Vezica

neurologică
DR. CRISTIAN PERSU
Vezica neurologică
 Vezică disfuncțională la un pacient cu patologie neurologică

 Traumatism vertebro-medular

 Scleroză multiplă

 Spina bifida

 Leziune dobândită – chirurgie, boală neoplazică

 Criterii neclare de diagnostic

 Multe boli neurologice asociază inconstant tulburări urinare

 Posibilitatea unei concomitențe fără corelație

Vezica neurologică

 Indicație de elecție pentru examen urodinamic:

 Datorită diversității problemelor ce pot exista

 Pentru obiectivarea parametrilor funcționali ai aparatului urinar

 Pentru monitorizarea evoluției

 Pentru ajustarea/schimbarea tratamentului

Obiective de management

 Prevenirea deteriorării aparatului urinar înalt

 Tratamentul ITU simptomatic – uneori este imposibil

 Tratamentul bolii litiazice

 Managementul incontineței

 Screening pentru tumori

 Obiectiv major: menținerea unei presiuni de stocare reduse

Ce folosim ?

 Autosondaj intermitent – cine poate / cine recomandă

 De evitat sondajul permanent

 Tratament antimuscarinic / toxină botulinică

 DLPP peste 40 cm apă – nu funcționează, nu știm altceva

 Rezolvare chirurgicală a problemelor de complianță (?)

 Ritmicitatea controalelor

Mcguire E 1981 & 1984

Lapides J 1972
Flood H 1995.
Ce ar trebui sa reconsiderăm ?
 Deteriorarea rinichilor

 Putem anticipa momentul când încep problemele ?

 Cel mai bun tratament profilactic ?

 ITU complicate

 Bacteriurie cronică – strategie de diagnostic/tratament neclară în

prezent

 Rezistența la antibiotice este în creștere

 Care este cel mai bun tratament ? – nu prea se vindecă cu AB

 Senzația de micțiune – o putem obiectiva ?

Ce ar trebui sa reconsiderăm ?

 Bladder management
 Există ghiduri clare ?
 Se poate standardiza ?
 Multiple opinii pe aceeași situație
 Cum evaluăm eficiența managementului vezical
 Tumori
 Screening ? Cât de des*
 Profilaxie ?
 Evoluție ? Mai agresive decât la cei fără patologie neurologică ?
 Medicamente
multe studii – puține comparații între agenți
 Acidifierea urinii
 Acid ascorbic – 2 studii, nu a modificat pH urinar
 Methanamine - idem
 Golire vezicală
 Toți agenții scad rezistența subvezicală, cresc QoL (pe chestionare, în special IPSS)
 Desmopresin
 Studiile nu susțin nici o indicație la pacienții cu vezică neurologică
 Gabapentin
 Idem ca mai sus
 Receptori vaniloizi
 Capsaicin, resiniferatoxin – cresc volumul vezical, scad presiunea, simptomele
 Toxina botulinică
 Eficiență dovedită, tehnică nestandardizată. Se poate asocia cu antimuscarinice
 Profilaxia ITU

 Ciprofloxacin – eficient, dar multe date arată rezistență bacteriană în creștere

 Nitrofurantoin – nu e eficient pe bacteriurie, crește rezistența la AB

 Berries – rezultate neclare din studii, totuși sunt recomandate de ghiduri

 Alternarea agentului pe parcursul tratamentului este eficientă în reducerea episoadelor

spimptomatice
 Paraplegia 10
 Stare caracterizată prin abolirea
senzitivităţii şi paralizie a
musculaturii scheletice*.
 Descriereaparaplegiei trebuie să includă
nivelul medular afectat şi cauza care a
indus această stare.

Cauze:
• traumatism medular – cel mai frecvent
• patologie a S.N. – creier, MS, nervi periferici
• congenital – spina bifida, sindrom motor central
• afecţiune vasculară
* Spinal Cord Injury Resources, 2002
“Handicapul” paraplegicului 11

 Mobilitate limitată:
 Îmbrăcat
 Conducerea autoturismului
 Practicarea unor sporturi

 Modificarea psihologiei:
 Scăderea auto-respectului
 “pierderea motivaţiei de a trăi”

 Poziţie specială în societate:

 “adaptări”: domiciliu, scară, toaletă, autobuz
 Necesitatea unor condiţii speciale de
muncă/educaţie:
 Schimbarea meseriei
 Loc de muncă/educaţie adaptat
Probleme medicale ale paraplegicului 12

 Traumatologie/Neurochirurgie

 Chirurgie plastică:

 Leziuni de decubit - escare

 Urologie:

 Tulburări de micţiune

 Infecţii urinare recurente

 Incontinenţă urinară

 Litiază vezicală

 Patologii ale aparatului urinar înalt

 Patologie generală
Particularităţi de îngrijire generală 13

1. Cunoaşterea opţiunii micţionale:

1. Autosondaj intermitent
2. Sondă fixă
3. Micţiune cu mecanism reflexogen
4. Incontinenţă permanentă / condom
2. Prevenirea escarelor
3. Absenţa sensibilităţii cutanate:
1. Arsuri la duş
2. Traumatisme minore – înţepături, ...
4. Asistenţă la defecaţie:
1. Tuşeu rectal
2. Clismă
Traumatismul vertebro-medular 14

1) Șocul spinal:
➢ Paralizie flască
➢ Absenţa activităţii reflexe sublezional
➢ 2 săptămîni- 1 an Glob vezical
➢ Vezică areflexă, retenţie de urină
2) Faza de recuperare:
➢ Revenirea activităţii reflexe
➢ Dissinergie vezico sfincteriană
➢ Detrusor hiperactiv(lez înalte) sau areflexiv (lez
sacrată)
3) Faza stabilă:
➢ Nu se mai produc modificări neurologice
Fiziologia căii urinare

 Automatismul vezico-sfincterian*

 Neurovezica de tip periferic

 Neurovezica de tip central

* Amarenco G., Explorations urodynamiques et troubles de la miction, Agence 3C, 2001 15

Tipul de automatism vezical în 16
funcţie de nivelul leziunii
 Neurovezica de tip central:
 Detrusor hiperactiv
 Incontinenţă prin imperiozitate
 Dissinergie vezico sfincteriană
 Reflux vezico ureteral
 Risc de disreflexie autonomă
 Neurovezica de tip periferic:
 Vezică acontractilă
 Rezidiu vezical, incontinenţă prin prea plin
 Dissinergie vezico sfincteriană
 Risc pentru aparatul urinar înalt
 Infecţia urinară 17

 Cauze frecvente:  Semne clinice:

 Diureză redusă  Puţine, dar bine
(re)cunoscute de pacient
 Sondă fixă
 Modificari de culoare şi
 Igiena perineală insuficientă miros
 Modificarea LUTS
 Golire vezicală incompletă
 Litiaza vezicală
 Reflux ureteral
 Troficitate modificata a detrusorului
 Scăderea imunităţii pacientului
Incontinenţa urinară 18
 Nu este cea mai severă afecţiune, totuşi
poate fi singura simptomatologie care
aduce pacientul la spital.
 Frecvent, pacienţii cu incontinenţă poartă
condom urinar sau sondă fixă
 În spital se impun măsuri speciale de igienă
Litiaza urinară 19

 Mobilizarea masivă de calciu după fracturi,

sau prin demineralizarea scheletului
 Staza urinii în vezica ± infecţia

Tratamentul se impune, chiar dacă

calculii vezicali sunt asimptomatici
Cancerul vezical 20

 Factori favorizanţi:
 Iritaţie cronică datorată sondei fixe
 Litiaza

 Infecţia urinară

Groah S. – The risk of bladder cancer in patients

with indwelling catheters 2002
Calitatea vieţii pacientului cu TVM 21

 Reabilitare psiho-socială

 Tratament urologic adecvat pacientului

 Reinserţie socială

 Asigurarea complianţei pacientului cu TVM faţă de

tratamentul medical
Priorităţile tratamentului urologic 22

1. Prezervarea funcţiei renale

2. Prevenirea infecţiilor urinare

3. Evacuarea completă a vezicii

4. Eliminarea sondei uretrovezicale fixe

5. Asigurarea continenţei

6. Îmbunătăţirea sexualităţii pacientului

Leriche G, Traitement urologique des blesees medullaires, 2001

Două opţiuni terapeutice moderne 23
 Echilibre urodinamice diametral opuse

• evacuarea vezicii prin

mijloace naturale,
exploatând reflexivitatea
vezicală existentă : presă
abdominală, percuţie
suprapubiană
• Impune existenţa unor
presiuni uretrale scăzute
• necesită monitorizarea
rezidiului vezical
• este mai sigură, nefiind
necesară monitorizare
• se impune pentru vezicile
areflexe, sau la pacienţi cu
rezistenţă uretrală mare
• impune instruirea atentă a
pacientului
Reeducarea convenţională 24
Creşterea extrinsecă Declanşarea unei contracţii
a presiunii vezicale vezicale reflexe

• Crédé • percuţii suprapubiene

• Valsalva repetate
• creează presiuni vezicale • bazată pe exacerbarea
mari, potenţial periculoase activităţii reflexe
• indicaţii limitate sublezional

➢ nu asigură golirea completă a vezicii urinare

/ necesită monitorizare
➢ se poate asocia tratament alfa blocant sau
antispastic
➢ sfincterotomia externă amelirează net golirea
vezicală în 80% cazuri*
*Petros, P.E. and U. Ulmsten, Urethral and bladder neck closure mechanisms.
Am J Obstet Gynecol, 1995. 173(1): p. 346-8.
Autosondajul intermitent 25

1972 – Jack Lapides, părintele autosondajului intermitent curat:

➢ orice bacterie introdusă este neutralizată de un ţesut

vezical sănătos
➢ frecvenţa sondajelor este mai importantă decât
sterilitatea lor

❖ se asociază tratament anticolinergic

Este cea mai eficientă opţiune de golire vezicală !

Cateterismul suprapubian 26

❖ morbiditate mai redusă decât sonda uretrovezicală

❖ nu reduce riscul de litiază vezicală

Indicat atunci când nici unul din echilibrele

urodinamice nu poate fi obţinut
Elementele urmăririi pe termen lung a
paraplegicului
 Infecţia urinară
 Funcţia renală
 Citologie urinară, examen
uretrocistoscopic
 Profilul urodinamic:
 Reflexivitatea detrusoriană
 Dissinergia vezico-sfincteriană
 Complianşa vezicală
 Rezidiul vezical
 Factori “auxiliari”
 Complianţa pacientului la tratament
 Apariţia complicaţiilor
Vezica neurologică la pacientul 28

cu paraplegie / tetraplegie
1. Manifestările clinice ale paraplegiei nu sunt
influenţate de nivelul lezional, sex, vîrstă sau timpul
scurs de la traumatism.

2. Îngrijirea pacientului cu TVM impune o colaborare

interdisciplinară strânsă.

3. Asistenta medicală joacă un rol important în

îngrijirea pacientului cu paraplegie.
Scleroza multiplă
 Profil funcțional foarte variabil – trebuie urodinamică

 b. Aprox 95% au NgB (poate fi NDO, DSD)

 c. Este necesar ca medicul să fie obiectiv asupra simptomelor - unreliable

patients

 d. Chiar daca se simt mai bine uneori, leziunea neuro nu dispare

 e. Botox in sfincter merge f bine, retentia va reveni;

 e bine sa stie CIC deja

 f. Pot avea presiuni mari, reflux

Boala Parkinson

 Vezica normală

 BOO – poate fi sfincter leneș (bradikinezie) sau BPH

 Fără DSD – relaxarea lenta a sfincterului poate mima DSD

 Daca pacientul este in retenție, apomorfina relaxează sfincterul

si se rezolva!

 Demența dat diabetului – polakiurie (din creier, greu de tratat)

Diabet
 In formele ușoare (fără insulina) fără mari probleme

 Cam 18% din cei dependenți de insulina au probleme serioase

 Debut: vezica iritabila, după aprox 1-2 ani dispar senzațiile

 Absenta completa a senzațiilor. Util de întrebat daca senzația de micțiune pe

care o au acum (if any) seamănă cu ce era in urma cu 5-10 ani. Probabil
acum simt iritația peritoneala data de vezica destinsă excesiv.

 Daca vin in retenție, TURP nu este f util, detrusorul nu face presiune

 Presiune mica, vezica flasca (foarte), hipercomplianță

Spina bifida, mielomeningocel

 F tineri, copii

 Se recomanda urodinamică de rutina (urmărește complianța) –

NDO prezent, evoluează. Sub 10 ani (vârsta) urodinamica se face
anual – SN încă se dezvolta

 CIC poate începe f devreme (de la momentul dg) sau aștepți sa

crească rezidiul

 5% nu au DSD

 După aprox 25 ani (vârsta) nu mai evoluează (neuro sau uro)

AVC

 NDO, de obicei fara DSD

 Dacă este la nivel pontin, are si DSD

 Tratamentul anticoagulant poate da probleme

 Puține opțiuni eficiente de tratament

Deficitul de Vit B12

 Subacute combined degeneration of the spinal cord

 Dispare senzația din vezică (proces lent) – retenție – CIC

 Nu se recupereaza, dar corectarea deficitului previne

evolutia in continuare

 Test de singe: anemie, multe macrocite, scade

hematocritul si hemoglobina

 4 stage Schilling test – pentru dg anemiei prin def Vit B12

Neuropatii perifierice

 După operații în pelvis

 Parametrii foarte variabili – se impune urodinamică

 Cel mai frecvent se identifică vezică acontractilă, fără

senzații

 CIC este tratamentul cel mai eficient pentru cei mai mulți

 Stimularea electrică poate da rezultate bune

Hidrocefalie cu presiune normală

 NDO cu presiune mare

 Incontinenta si polakiurie foarte intense

 Greu de tratat, simptomatic

Sindromul Fowler

 Diagnostic urodinamic
 EMG confirmă diagnosticul
 50% asociază sdr ovar polichistic (femei
tinere)
 Cel mai frecvent: retenție prin DSD
 Eliminarea chirurgicală a chisturilor nu
rezolvă problema – probabil există leziuni
nervoase ireversibile
 Răspund bine la electrostimulare -
Interstim
Herpes simplex genital
 Cind leziunile herpetice sunt prezente, apar episoade

intermitente de retenție – CIC, dar f dureros dat leziunilor pe

uretra

 Recuperare lentă când leziunile dispar

 Vezică acontractilă, mecanism incomplet explicat

 Antiviralele dau rezultate bune

Medicamente
 a. Antipsihotice, antidepresive:
 1. diabet insipid nefrogen. Nu se vindeca dar poate fi controlat

 2. Insuf Renala – merge la nefro – water deprivation test

 3. Se poate face derivație

 4. incontinenta:

 prin prea-plin

 Depresia îi împiedica să meargă la WC

 Diuretice: nu trebuie luate seara, la culcare - logic

 Sedative: golire reflexă, incontinenta pentru ca nu se trezesc

 Aprox 300 medicamente cu efect anticolinergic – dau retenție

 Infirmitate motorie centrală:

 Numai 10% au tulburări vezicale – trebuie urodinamică

 Frontal dementia:

 Polakiuria – de regulă nu este o problemă reală (se pling ca urineaza la

fiec 5 min dar pot sta 3 ore de vorba cu tine fara sa ii deranjeze nimic)

 Traumatismul lobului frontal stâng (hematom):

 Detrusor acontractil – retenție - CIC

 Poliomielita:

 Vezică acontractilă, senzații normale

 DSD – CIC

 Incidența 1:1000