RECUPERAREA CARDIACA

RECUPERAREA RESPIRATORIE
RECUPERAREA CARDIACA
Scopul: de a reduce efectele mecanismelor
fiziopatologice si psihologice care au
determinat boala cardiaca.
Pacientii sunt stratificati pe factori de risc
mic, intermediar si ridicat de recurenta a
unor noi evenimente cardiace.
Cei cu factori de risc mic si intermediar
beneficiaza de recuperare precoce.
RECUPERAREA CARDIACA
Obiectivele :
1. Modificarea efectelor fiziopatologice si
psihlogice ale bolii cardiace
2. Reducerea riscului de reinfarct sau moarte
subita.
3. Reducerea simptomelor cardiace
4. Scaderea sau reversibilitatea aterosclerozei
prin programe de training la effort
5. Reintegrarea sociala si familiala a
bolnavilor cardiaci.
Definitia
Recuperarea cardiaca conform US
Public Health Service= program de
recuperare ce contine:
1. Evaluare medicala
2. Prescrierea de program
kinetoterapeutic
3. Educatie
4. Consiliere
Obiective
Pe termen scurt
-reconditionareapacientului pentru a-si relua activitatile
uzuale
-limitarea efectelor psihologice si fiziopatologice ale bolii
cardiace
-reducerea riscului de moarte subita sau reinfarct
-controlul simptomelor bolii
Pe termen lung
-identificarea si tratamentul factorilor de risc
-stabilizarea placii de aterom
-cresterea statusului psihologic al bolnavului
Cine beneficiaza de tratament?
MI recent
Bypass coronarian
Chirurgia valvulara
Trasplant cardiac
Angina
CHF compensata
Consiliere
Practicarea organizata a sportului are efect pe
scaderea lipidelor, reducerea simpt, scadere in
greutate, efect psihologic,reducerea stress, integrare
sociala,reducerea mortalitatii
Renuntare la fumat
Consiliere sexuala: probleme dat medicam, depresiei,
fricii de a precipita un even cardiac nou
-FC sex=120bpm ca in act de rutina din casa
Rasp hemodinamic e mai mare cu un partener nou sau
dupa o masa copioasa sau alcool
-pozitii mai usor de realizat: lateral
-pot incepe act sex la 2-3 sapt IM necomplicat
Contraindicatii
Angina reziduala severa
Insuf cardiaca decompensata
Aritmii necontrolate
Ischemie severa, disfunctia VS, aritmii in
cursul testului de effort
HTA necontrolata
HTA si hTA ca urmare a efortului
DZ necontrolat, febra, transplant rejectat
acut
Testul de efort
Submaximal
FC=70%(220-varsta)
Inainte de externare, urmat la 6-8 sapt
de effort maximal de effort (90% din
FCmax)
Limitat de simptome
-se efect precoce post IM
-depinde de aparitia anginei, dispneei
Programul de exercitii
10 minute incalzire: stretching, FC
creste
40 minute exercitiu aerobic: mers,
jogging, bicicleta
10 minute de stretching !!!!!!!!!!!!!!!!
Fazele recuperarii cardiace
Faza I-in spital
-24-48h exercitii izotonice
-cei cu factori de risc redus-sezand in scaun si act de autoingrijire
-ortostatism, mers in salon, hol(5-10 minute/zi-30 minute/zi)
Faza 1,5-acasa dupa externare
-se lucreaza cu familia
2-6 sapt acasa continua mersul , plimbarea , act de autoingrijire
usoare
Faza II
-de exercitiu supervizat
-3ori/sapt
-3-6 luni
Faza III
-3 ori/sapt
-mers, plimbare, bicicleta
Recuperarea post IM si
posttransplant cardiac
Antenamentul fizic
tipuri de exerciii:
-contracii statice: contraindicate pentru c
crete tensiunea arterial sistolic, solicit
ventricolul stng i arterele coronare
-contracii izokinetice: cele mai indicate n
special n faza 2 i 3 de recuperare pentru
c determin activarea circulaiei periferice
i cardiace cu creterea performanei lor.
hTA
ridicarea n ortostatism din decubit i
eznd :lent, n trepte cu pauze ntre ele
fei elastice pe membrele inferioare sau
ciorapi elastici
stimularea sinusului carotidian din
patrupedie
mobilizri generale active cu reszisten
din decubit din eznd din ortostatism
reacii de echilibrare reeducarea mersului
pe teren variat i a activitilor zilnice
Recuperarea stadializata
Faza 1 ( intraspitaliceasc, primele 21-30 zile n serviciile de cardiologie, cu 7 trepte teraputice a cte 2-3 zile)
se urmrete:
1. evitarea efectelor nefavorabile ale imobilizrii la pat
2. evitarea decondiionrii fizice a pacientului
3. creterea performanei miocardului n condiiile necrozei acute
antrenamentul fizic efectuat de 2x/zi:
1. etapa 1 (z1-3):exerciii pasive de mobilizare n decubit, flexii, extensii de degete, pumn, genunchi,
micri profunde de respiraie.
2. etapa 2 (z4-8):aceleai tipuri de mobilizri se execut cu caracter activ n ezut n pat cu i fr
sprijin.
3. etapa 3 (z8-11):aceleai tipuri de micri la marginea patului, se insist pe gimnastica respiratorie
4. etapa 4 (z11-18):bolnavul n ortostatism- primele micri n jurul patului putndu-se aeza n fotolii
5. etapa 5 (z18-21):bolnavul este scos pe coridor- se urc chiar scrile
6. etapa 6 (z21-30):bolnavul ajunge n curte
7. etapa 7 (z30):bolnavul n haine de strad iese n curte i pe strad
n cadrul antrenamentului fizic sunt permise n:
-spt.1: alimentaie n pat i n eznd, splat pe fa i mini, brbierit n pat
-spt.2: ridicat din pat, ezut n fotolii (z14=cicatrizarea zonei de infarct)
-spt.3: iese pe coridor urcnd 1 etaj
-spt.4: plimbarea n curte
HTA
de stadiul I
metoda Schultz
antenament progresiv la efort cu caracter general:mers pe teren plat i n pant, hidrokinetoterapie
general, jocuri sportive
de stadiul II
metoda Schultz
antenament progresiv la efort cu caracter specific:
hipertensiunea arterial fr cardiopatie ischemic: antrenamentul fizic n trepte la efort submaximal de 60-
70%:
-la bicicleta ergometric (cea mai bun): primele 3 min. pedaleaz fr ncrcareapoi pedaleaz cu
ncrcare 3-25W,3min. 50W,3min.75W i la un moment dat atinge state in state-ul ( capacitatea
maxim de efort cnd frecvena cardiac nu mai crete) pedaleaz fr ncrcare pn cnd
frecvena cardiac ajunge la valoarea de repaus dup test capacitatea maxim de efort se folosete
60-70% din valoarea sa.
-la covor rulant (mai puin folosit datorit faptului c pe EKG apar muli parazii).
hipertensiunea arterial cu angor:antrenamentul fizic cu intervale: pedaleaz 3 min. la W=0 se crete
n trepte W pn la apariia durerii pedaleaz 2 min. la pragul dureros (nu exist durere pentru c ea
apare la 3 min. de pedalaj) cobornd 3 min. sub pragul dureros reluarea ciclului.
hipertensiunea arterial cu obliterri periferice: antrenament fizic astfel nct s nu apar durere n molet:
-ncrcare progresiv la efort submaximal: ncrcare continu cu intensitate sczut=30W, timp de 15-
30 min.
-mers cu intervale Schlussel: bolnavul parcurge o distan la frecven-120 pai/min. i distana se
msoar pn la apariia durerii-=capacitatea de mers antrenament fizic cu 75% din capacitatea de
mers plus pauze de 2-3 min. n ortostatism, durata edinei-30 min.x3-4/ zi.
antenament progresiv la efort cu caracter general:mers pe teren plat, kinetoterapie general, jocuri
sportive.
Insuficienta venoasa cronica
1.masajul membrului inferior n sens centripet, cu evitarea
traiectelor venoase proeminente.
2.kinetpterapie specific
iniial
posturare n poziie antidecliv: MI la 20-30 deasupra
orizontalei pe supori care s nu tracioneze musculatura
moletului (sprijin n regiunea calcanean).
mobilizri pasive i active precoce din momentul instituirii
repausului
exerciii de gimnastic respiratorie din 1 h n 1 h.
ridicarea bolnavului din pat din ziua 2 postoperator +
aplicare de benzi sau fei elastice rulate de la degete spre
rdcina membrului afectat +/- aplicarea bandajului
abdominal
ulterior: mers n limita posibilitilor.
Tromboflebita
. n stadiul acut :
1. imobilizare + crioterapie i/sau comprese reci;
2. mobilizri precoce dup ziua 3-4 n pat prin sisteme de pedalare
b. n stadiul de convalescen (dup ziua 7-10 cnd are loc fixarea cheagului i remanierea lui, nemaiexistnd riscul de
trombembolii):
1. kinetoterapia
pasiv
-posturare antidecliv
-compresoterapia: fei (ciorapi) elastice sau cizme elastice, ce susin sistemul superficial care preia din sarcinile sistemului
profund
activ
-ce vizeaz pompa musculo-valvular: contracii musculare ritmice ( flexii- extensii degete, tibio-tarsiene, genunchi); contracii
musculare statice ale musculaturii gambei i coapsei; bicicleta ergometric (50W,50-60 pedalri/min., durata=15-30min.x
3/sptmn).
-ce vizeaz pompa toraco-diafragmatic: exerciii respiratorii
2. notul terapeutic de preferat n ape minerale srate
c. Tratamentul strilor reziduale
1. status postoperator
ziua 5-12
-masaj superficial (efloraj) cu evitarea colciteralelor
-contracii statice ale musculaturi gambei i coapsei
-micri active ale tuturor articulaiilor- reprize de mers normal
ziua12 (rezorbia hematomului)
-masaj: efloraj + apsri profunde
-nmol pn la gambei
-contracii statice + exerciii rezistive din aezat
-exerciii rezistive pentru abdominali i respiratori
dup rezorbia hematomului
-parafin i nmol cald pe trunchi i rdcina membrului afectat
-masaj i vibromasaj
-exerciii cu rezisten
-not terapeutic
2. ulcer cronic de gamb: ca la tratamentul curativ dup faza acut (ziua 7-10) +
radiaii n zon: IR, UV,
mofete pariale i generale,
termoterapie pe trunchi i rdcina membrului: parafin i nmol, bi de lumin.
kinetoterapie progresiv n limitele toleranei
Limfedemul cronic al membrului
inferior
tehnica Leduc i Godard tehnica van der
Mohlen;
hidrokinetoterapie cu ape minerale;
kinetoterapie
pasiv:ciorapi i fei elastice n ortostatism
+ tratament postural (planuri declive la
20-25) toat noaptea.
activ: mobilizri active i tonifieri
musculare cu rezisten maximal
Arteriopatii periferice
Neoperate
protecie cortical (scderea stresului): tehnici i metode de realxare
activarea ciclului enterohepatic : crenoterapia cu ape minerale alcaline , sulfuroase, iodurate
creterea presiunii amonte + presiune constant n aval = creterea gradientul de presiune:
mers: dozat cu intervale Schlussel, continuu Schoop independent de apariia claudicaiei (creterea lactaiei cu
creterea circulaiei colaterale).
gimnastica medical Burger:
postural: picioarele n sus 2 min. coboar sub nivelul patului (atrnnd) pn ce se realizeaz eritroza i
umplerea venoas reluare ,durata=20-30min.x3-4/zi
cu efort: picioarele n sus + 1 rotaie/sec. din articulaia tibio-tarsian/1 sec. flexie plantar i 1 sec. flexie
dorsal (pn la 80-90% din capacitatea max. de efort 5 min. repaus pe planul patului reluare,durata =20-
30min.x3-4/zi
scderea presiunii n aval + presiune constant n amonte ( nu se scade ns presiunea n aval sub 1mmHg
pentru c apare hematokinezia = furt sanguin):
1. antrenament fizic intens cu efect mecanic de contracie muscular, creterea metaboliilor cu vasodilataie,
aciune pe simpatic adrenelgic
2. hidrokinetoterapie blnd, progresiv
scderea rezistenei periferice:
1.hidrokinetoterapie blnd, progresiv
2. antrenament fizic
paturi oscilante
gimnastic postural Burger
kinetoterapie :
ncrcare progresiv la efort submaximal ;
mers dozat cu intervale Schlussel.
gimnastic muscular intit pe musculatura de la nivelul obstruciei;
mers pe teren plat sau n pant, alergare;
jocuri sportive: volei, tenis, canotaj.
Arteriopatii periferice
Faza 2 (de recuperare propriu-zis, de convalescen : sptmnile 4-12=lunile
2-3);
b)faza 2-n luna 2-3,
urmrindu-se:
- creterea capacitii fizice a bolnavului astfel ca n sptmna 10 de la
externare s poat munci
-asigurarea unui suport psihic al bolnavului;
se detrmin capacitatea maxim la efort i se folosete n luna 2=30-40%
din ea iar n luna 3=60% din ea.
anrenamentul fizic:
1.mers pe teren plat: luna2=2x10min. apoi 1-2km/zi n 2 ed.;
luna3=2x10min. apoi3-6km/zi n 2 ed.
2.mers n pant= urcatul scrilor: luna2=1-2 etaje, 1dat/zi; luna3=1-2
etaje,2-3x/zi
3.exerciii progresive de for: vslit n sal, ciclism, exerciii cu haltere n
aer liber
4.ncrcare la efort: exerciiile din faza 1+ exerciii intercalate (ciclism,
haltere, vslit, spat grdina), 30min.x1/zi30min.x2/zi.
5.bicicleta ergometric
Arteriopatii periferice
Faza 3 (de promovare sau cretere continu a capacitii de efort :
sptmna 12=luna 4toat viaa).
se urmrete:
1. meninerea capacitii de efort ctigate n faza 2 i sporirea ei
dac este posibil
2. reintegrarea n familie, societate, profesiune
antrenamentul fizic:
1. bicicleta ergometric:60% din capacitatea maxim de efort
2. exerciii fizice individuale i n grup (de preferat): gimnastic
suedez cu haltere, mers pe jos alternnd cu alergat ( 6-7km n 2
ed.), not, tenis de cmp, vslit, volei; 30min.x3/spt.
3. ergoterapia , continu i completeaz exerciiile fizice nainte de
reinseria n producie i avnd ca efecte: scderea senzaiei de
insecuritate n timpul prestaiei i meninerea performanei
cardiace (frecven, tensiune arterial) la valori utile.
Recuperarea n interveniile practicate pentru arteriopatii
(din ziua 3 postoperatorie):

masaj: efleuraj + glisri cu presiune la nivelul

abdomenului asupra extremitilor conform
tehnicii Leduc
mobilizri pasive i active ale membrelor
gimnastic diafragmatic,
tonifierea musculaturii extremitii inferioare
(din ziua 7 postoperator)
trecerea n poziia eznd, apoi trecerea n
ortostatism.
Recuperarea respiratorie
Tehnici de posturare
-aplecare trunchiului reduce dispneea(continutul
abdominal ridica diafragmul)
pursed-lip breathing (creste presiunea expiratorie a
cailor aeriene, prevenind colabarea dinamica a cailor
aeriene in expir)
-respiratia devine controlata corticala si se realizeaza mai
incet
-reduce munca diafragmului si implica muschii intercostali
mai mult
Respiratie diafragmatica
-contractia muschilor abdominali in expir
-contractia diafragmului in inspir
DISFUNCTIA VENTILATORIE
OBSTRUCTIVA
Obstrucia cronic a fluxului aerian
Forma sever cu spitalizare :
repaus i posturarea corect a bolnavului n pat, alternnd cu exerciii limitate prin micri simple n
articulaii, schimbarea treptat a poziiei corpului, respiraii profunde
vibraia toracelui + drenaj postural 2-4 zile;
tusea controlat: tuea cu glota i gura deschis, nednd atenie inspirului suflatul pe lentilele
ochelarilor
respiraie abdominal
dirijarea aerului cu inspir pe nas i expir cu buzele strnse
reeducarea respiraiei costale regionale dup tehnica contra rezisten
readaptarea la efort
reluarea mersului numai cnd ortostatismul poate fi meninut cu uurin
antrenamentul bolnavului la efortul activitilor zilnice: mbrcat, splat, aranjatul patului
Forma medie de boal:
masaj mecanic vibrator: ultrasunet conform metodei Steine (paravertebral D1-D12, 2W/cm2, 3 + 3
intercostal 6-7 i 7-8, 0,4W/ cm2, 2/hemitorace subclavicular 0,2W/ cm2, 30 secunde/fiecare
parte);
drenaj de postur +vibraia toracic+ controlul tusei
postur relaxant relaxare psihosomatic general Jacobson
gimnastic corectoare Heckscher
reeducarea respiratorie
antrenamentul la efort dozat: mersul dozat
DISFUNCTIE VENTILATORIE
OBSTRUCTIVA
Obstrucia acut a fluxului aerian postcriz
n criz
posturarea pacientului: semieznd sau eznd cu trunchiul aplecat n fa i minile sprijinite pe
genunchi pern pe abdomen i minile pacientului perseaz n expir perna
controlul i reeducarea respiraiei
inspiruri lente profunde cu apneei scurte postinspiratoriiexpir perlungit fr efort i cu aerul dirijat
printre buzele strnse
amplificarea respiraiei diafragmatice
post criz
tratament desensibilizant specific
ecoterapia (scoaterea din mediul ambiant): desprinderea total din mediul obinuit pentru cel puin 1
an, n localiti climaterice de munte sau litoral
metode de relaxare, n special Schultz
reeducare respiratorie
controlul i coordonarea ritmului i amplitudinii respiratorii.ritm rar cu amplitudine crescut, inspir
lent pe nas cu nrile lrgite, expir pe gur fr efort i cu pronunarea unor consoane uiertoare
respiraie abdominocostal inferioar
tonifierea musculaturii respiratorii
corectarea diferitelor deficite musculoscheletale
gimnastica corectoare Heckscher
hidrokinetoterapie
antrenamentul la efort
testarea nivelului de efort care declaneaz criza de dispnee sau wheezing reantrenarea cu 60-70%
din intensitatea care declaneaz criza
sport adaptat: not, alpinism
DISFUNCTIE VENTILATORIE
RESTRICTIVA
Boli cu suprancrcare mecanic a sistemului toraco-pulmonar (
obezitate, deficiene posturale )
a. tratamentul cauzei suprancrcrii mecanice
precocitatea instalrii acestui tratament ca profilaxie a DVR;
ameliorarea bolii de baz n cazul instalrii sale
cifoscolioz: gimnastic corectoare corecie operatorie
spondilita anchilozant: gimnastic de asuplizare i corectare a poziiei coloanei vertebrale
obezitatea: regim strict de slbire+efort fizic
b. ameliorarea ventilaiei alveolare
tratarea cauzelor sindromului restrictiv
creterea expansiunii localizate
tehnici de promovare a ventilaiei diferitelor segmente pulmonare n cifoscolioze, spondilit, pahipleurite
exerciii de respiraie abdominal n obezitate
scderea travaliului ventilator
ameliorarea costului respiraiei: ameliorarea bolii de baz + respiraii la volume mici i cu frecven crescut
respiraie n presiune pozitiv intermitent
creterea randamentului pompei musculare respiratorii
corectarea hipoxemiei: administrarea de oxigen
ameliorarea raportului dintre lungimea muchiului i tensiunea lui prin translarea nivelului ventilator spre
volumul expirator de rezerv cu scderea capacitii reziduale funcionale: realizarea unui expir ct mai complet
cu mpingerea napoi a peretelui abdominal, reglarea armoniei micrilor toracelui prin presiunea minii
kinetoterapeutului sau cu ajutorul unei chingi n jurul toracelui n expir
ntrirea capacitii metabolice a muchiului: tehnici de crtere a forei musculaturii respiratorii, tonifirea
muchiului transvers abdominal prin suciunea abdomenului
metode de protezare respiratorie: patul basculant
DISFUNCTIE VENTILATORIE
RESTRICTIVA
antrenamentul la efort
la bolnavii care chiar sub administrare de oxigen desatureaz la efort: contraindicarea
oricrui efort pn cnd diverse tratamente vor ameliora eventual starea clinico-
funcional
la bolnavii care suport bine efortul sub administrare de oxigen, chiar la eforturi >
60W: efort dozat n trepte ncepnd cu 30-40W la bicicleta ergometric sau covor rulant
sau scri, terapie ocupaional cu intensitate crescut i fr administrare de oxigen
la bolnavii care pot atinge cu uurin 60W fr desaturare i fr administrare de
oxigen: kinetoterapia obinuit, not, sport
corectarea gazelor sangiune i restabilirea excitabilitii centrului respirator
repaus la pat i regim alimentar
medicaie
oxigenoterapie
creterea ventilaiei prin:
gimnastic respiratorie i n special respiraie abdominotoracal inferioar
respiraie n presiune pozitiv intermitent
metode de protezare respiratorie: pat basculant, cuiras respiratorie, plmn de oel
psihoterapie
DISFUNCTIE VENTILATORIE
RESTRICTIVA
Boli care scad fora motrice a sistemului toraco-pulmonar ( boli neuro-musculare )
Paralizia de origine central:
autonomie ventilatorie nul sau aproape nul
ventilaie mecanic
reeducare respiratorie
bolnavul nva s contientizeze resoraia pe care i-o declaneaz aparatul
oprirea aparatului pe perioade scurte i antrenarea musculaturii respiratorii indemne a altor
grupe musculare pe msur ce paralizia regreseaz
antrenarea diafragmului pe msur ce apare spasticitatea inercostalilor i a abdominalilor:
patul basculant Maccagno, patul oscilant (balans de 30-45 fa de orizontal n ritm de 14-
24 oscilaii/minut)
spirometrie stimulativ
la unii bolnavi trebuie s ne mulumim cu o respiraie glosofaringian, ce este precedat de
nite exerciii pregtitoare
pe msur ce apare controlul musculaturii respiratorii: respiraii ample i rare respiraie
abdominotoracic inferioar
sevrajul de respiratorul de corp
drenajul secreiilor bronice:
posturare pentru drenaj+percuii toracice
tusea asistat
utilizarea reapiraiilor rare i profunde, a celor de tip oftat
aerosoloterapie
aspiraie bronic la nevoie
prevenirea redorii toracelui ( toracele ngheat ):
masaj cu ghea al toracelui,
masajul cefei, umerilor, toracelui compresiuni i decompresiuni ale toracelui;
mobilizri pasive i pasivo-active ale capului, umerilor, braelor
DISFUNCTIE VENTILATORIE
RESTRICTIVA
autonomie ventilatorie parial:
pat oscilant Maccagno n timpul zilei i ventilaie mecanic n timpul nopii;
tonifierea musculaturii respiratorii;
derigidizarea toracelui;
vibraii i percuii toracale pentru eliminarea secreiilor;
masajul organelor respiratorii
asigurarea drenajului bronic
reeducare respiratorie
reeducarea analitic a fiecrui muchi eliberat de paralizie
autonomie ventilatorie total
patul basculant
reeducare ventilatorie
tonifiere muscular
eliminarea secreiilor
educarea tusei
derigidizarea toracelui.
Poliomielita
1.cu paralizia diafragmului, n stadiul acut: protezare respiratorie
2.cu paralizia diafragmului, n stadiul cronic:
mrirea activitii diafragmului:
patul baculant
posturare n poziie eznd
excitarea electric a nervului frenic
creterea forei diafragmului prin exerciii analitice de tip inspir i expir
dezvolatarea supleerii respiraiei diafragmatice prin antrenarea respiraiei toracale
tonifierera musculaturii inspiratorii: scaleni, sternocleido-mastoidieni, intercostali, marele dinat
asuplizarea toracelui i coloanei prin masaj+gimnastica centurii scapulare i coloanei.
3.cu paralizia musculaturii abdominale:
ncercarea de substituire a forei transversului (diafragmul expirului);
purtarea unei centuri abdominale elastice sau pneumatice
electroterapie stimulativ i masaj abdominal excitator;
antrenarea activ a musculaturii abdominale pe msur ce paralizia retrocedeaz
evacuarea secreiilor bronice
posturi de drenaj
umidificare bronic
aerosoloterapie
educarea tusei prin purtarea unei centuri abdominale rigide
pat oscilant pentru compensarea hipoventilaiei
facilitarea expirului i evacuarea secreiilor bronice: expir n presiune negativ i inspir n
presiune atmosferic.
Poliomielita
4.cu paralizia intercostalilor i a ridictorilor coastelor:
antrenarea respiraiei diafragmatice
prevenirea sau tratarea deformaiilor rahisului;
recuperarea specific a intercostalilor prin:
posturri alternative n cele 4 decubite
compresii i decompresii toracale de ctre minile
kinetoterapeutului sau printr-o ching n 8 aezat n
jurul toracelui,
exerciii de respiraie toracal alternativ pe cte un
hemitorace cu micarea ampl a membrului superior
masaj toracal i n special al spaiilor intercostale
tonifierea musculaturii prin tehnica contrarezistenei
cnd paralizia a retrocedat.