Leziuni ale nervilor periferici

Implicarea nervilor periferici n cazul unor traumatisme ale membrelor confer de la

nceput un grad crescut de gravitate pentru viitorul funcional al segmentelor respective.
n cadrul leziunilor complexe postraumatice, interesarea nervilor este aproape regul. Este
ntlnit destul de frecvent i n traumatisme cu fracturi nchise.
Paraliziile izolate ale nervilor periferici sunt datorate unor cauze locale. Nervii periferici
pot suferi diferite traumatisme, intoxicaii sau infecii sau pot fi interesai ntr-un proces
alergic.
Lezarea nervului periferic , din punct de vedere al momentului producerii este:
1.primar leziunea apare odatr cu traumatismul i este determinat de agentul
traumatizant
2.secundar determinat de tratemntul sau transportul intempestiv al traumatizatului
3.tardiv apare prin prinderea nervului n cicatricea esutului , n calus ; se manifest la luni
sau ani de la traumatism .
Clasificarea clinicoanatomopatologic a leziunilor nervului periferic
1.Neurotmesis
-este leziunea cea mai grav
-const ntr-o seciune total a nervului
-nu exist nicio ans spontan de vindecare
-sutura chirurgical cap la cap poate da uneori rezultate
Clinic se exteriorizeaz prin
-apariia imediat a paraliziei complete a muchilor tributari nervului respectiv
-dispariia tonusului muscular
-apariia tulburrilor de sensibilitate
-reflexul osteotendinos este abolit
-tulburri trofice i vasomotorii se instaleaz treptat
2.Axonotmesis
-leziune caracterizat prin distrugerea axonului , dar esutul conjunctiv al nervului rmne
intact
-apare degenerare wallerian (proces degenerativ la nivelul unei fibre nervoase rupte, insotit
de degenerarea cilindraxului distal de locul afectat ) , dar i regenerare spontan .
-la locul traumatismului nervul apare tumefiat
-unele dintre fibrele nervoase i pot pstra integritatea n interiorul nervului lezat
3.Neuropraxia
-leziune caracteristic n compresiile de nerv
-conducerea influxului nervos este blocat datorit lezrii tecii de mielin
-vindecarea spontan este regula
-st la baza aanumitelor paralizii medicale de origine traumatic , la care tratamentul este
exclusiv conservator
Clinic
-parez care nu duce la atrofie
-apare hipotrofie de nefuncionare reversibil
-tulburri senzitive parestezii , sau hipoestezie parial
-nu apar tulburri trofice i vasomotorii
-retrocedarea fenomenelor ncepe n 2-3 sptmni
-n 2-3 luni vindecarea este complet

Modificri la nivelul axonilor i nervilor

-n ziua 3 dup traumatism teaca de mielin s-a degradat i fragmentat , i continu procesul
de degenerare wallerian
-apar modificri degenerative i la captul proximal al n.lezat , dar de mai mic intensitate
-n 2-3 sptmni de la traumatism celula prezint maximul de degradare
Tipul traumatismului i rolul n determinarea lezional
1.Contuzia n zona lateral a 1/3 mijlocii a humerusului
-intereseaz n.radial
-se instaleaz parez dup cteva ore de la traumatism
-n zona cotului paralizia cubitalului
- genunchi ,faa latero-extern n.peroneu
Contuzia determin neurapraxia sau axonotmesis ( rar )
2.Compresia ( presiune intermitent sau continu)
- determin neurapraxia sau axonotmesis pe nervii periferici ai membrelor ; apar de obicei
la sportivi
-n.radial compresat ntre triceps i humerus
-cubitalul n zona citului n timpul somnului sau la masa de scris parez de scurt durat
-n.peroneu comprimat la muncitorii care lucreaz n poziia pe vine
numrul fibrelor nervului care se blocheaz prin compresiune este cu att mai mare cu ct
durata compresiei este mai lung
-fibrele nervoase groase , aferente sunt mai vulnerabile dect cele subiri ; odat lezate se
refac mai greu
-compresiile pot determina i paralizii definitive dac intensitatea i durata dep esc anumite
limite ( 100 mmHg timp de 6 ore). Peste 500 mmHg n 40 min.determin paralizie
ireversibil nsoit de degenerescen
-tipul lezional este mixt neurotmesis i axonotmesis la care se adaug ischemia nervului prin
comprimarea vasa nervorum.
Etiologia leziunilor
1.Lixaii i fracturi determin cele mai severe leziuni (ruptur, striviri , smulgeri ,
ntinderi )
2.Traumatisme iatrogene gipsuri, badaje, manete strnse fr atenia de a nu produce
compresii nervoase , nesupravegeerea poziiilor membrelor unor pacieni , injec ii incorect
efectuate
Aspecte clinice generale
Nevrita, oricare ar fi cauza ei, realizeaz o ntrerupere parial sau total a influxului
nervos n nervul periferic, provocnd tulburri motorii, senzitive sau senzitivomotorii n
teritoriul corespunztor.
La aceste tulburri se asociaz fenomene trofice i vasomotorii, precum i manifestri
dureroase, de un anumit tip, care traduc lezarea fibrelor vegetative.
n cadrul paraliziilor periferice intr paralizia rdcinilor, plexurilor, a trunchiurilor
nervoase i a ramurilor periferice.

Paralizia este diminuarea sau abolirea functiei unuia sau mai multor nervi motori sau
micsti pe teritoriul lor de distributie.
!!! Existena sau lipsa durerii este un semn preios
-n leziunile importante de nerv nu exist durere
-durerile cnd exist indic un proces iritativ traumatic
Frecvent la traumatizai exist crize dureroase intense musculare ( aemntoare crampelor
musculare ) care apar n repaus sau numai n activitate
Scaderea sau disparitia functiei motorii a nervului paralizat se datoreaza ntreruperii
partiale sau totale a influxului nervos, provocata de leziunile traumatice, degenerative sau
inflamatorii localizate la nivelul radacinilor, trunchiului sau terminatiilor periferice ale
nervului.
Paralizia este nsotita de tulburari vasomotorii si trofice n interiorul nervului lezat.
Paralizia (pareza) poate fi definitiva sau tranzitorie
Apar tulburri de sensibilitate
- Nu sunt absolut obligatorii pentru n.periferici , mai ales pentru cei motori care nu au
fibre senzitive
- Hipo sau anestezia este o problem de interpretare subiectiv
Tulburri vasculare i trofice
-dup lezare n.periferici n zona distal de inervare ,pielea este mai roiatic sau cianotic ,
datorit ncetinirii circulaiei n vasele mici
-tegumentul este mai rece
-uneori tulburrile trofice pot cuprinde i esuturile profunde : muchi, ligamente , os
-tulburrile vasculotrofice sunt mai frecvente n paraliziile de median , cubital i sciatic ;
devin regul n leziune combinat de median i cubital
-modificrile vasculare i trofice care apar n zona denervat au la baz o serie de
mecanisme : paralizia vasomotorilor , paralizia senzorial , imobilizarea , insuficiena
circulatorie , influene hormonale , iritaia nervului .

Clasificare
Dupa zonele pe care le afecteaza, paraliziile se mpart n:
. monoplegie (paralizia unui membru);
. hemiplegie (fie a membrelor superioare, fie a membrelor inferioare);
. tetraplegie (paralizia tuturor membrelor).
Leziunea unui nerv periferic se traduce printr-un tablou clinic care cuprinde n general:
Un deficit senzitiv cutanat, izolat, cu limite precise dup teritoriul de inervaie a
nervului considerat, toate modalitile senzitive fiind interesate:
Un deficit motor interesnd muchii dependeni de nervul respectiv, acompaniat de
hipo sau areflexie osteotendinoase , hipotonie i atrofie muscular.
Tulburri vegetative i trofice au o intensitate i aspect care variaz mult de la un nerv la
altul.
Tulburri vegetative i trofice sunt importante: modificri vasomotorii (edem, hipotermie
local) i sudorale, modificri ale fanerelor, pielii, ulcere trofice.
Evoluia leziunii nervului periferic
-dup cteva zile sensibilitatea de la periferia zonei denervate ncepe s se refac , pe baza
prelurii acesteia de ctre nervii din teritoriul vecin

-din axoni captului proximal al n.lezat apar muguri care se ndreapt prin neurotropism spre
tubii captului distal formai din membrana bazal a celulelor Schwann
-viteza de regenerare este variabil n funcie de nerv
- medianul 2-4,5mm/zi
-cubitalul 1,5mm/zi
-radialul 4-5 m/zi
-ntre reinervare i refacerea clinico-funcional exist o perioad de ntrziere de 2-21 zile
-reajustarea micrii voluntare este mai bun la mn dect la picior i mai rapid la copil
dect la btrn.
-regenerarea unui nerv este anunat de reapariia sensibilitii , a unor modificri
vasomotorii : sudoraie
-refacerea muchiului ca organ efector al micrii trebuie s dureze ct mai puin .n maxim
30 zile apare atrofia muscular .
-atrofia are potenial de reversibilitate n 12-14 luni .Placa motorie a mu chiului persist 17
luni.
-dac reinervarea s-a fcut sub 3-4 luni nu vor exista nici un fel de complicaii

Tratament
1. Tratament profilactic.
Trebuie s aib n vedere prevenirea cauzelor locale sau generale care pot s induc
suferina trunchiurilor nervoase:
Local: prevenirea atitudinilor vicioase, n special n actul profesional, prevenirea
accidentelor iatrogene prin injecii, aplicri de garou, fixarea pe masa de operaie, etc. n
poziii greite, cunoaterea corect a structurilor anatomice, n efectuarea actului chirurgical,
manevre blnde n reducerea luxaiilor.
General: tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor infecioase (preventiv prin
vaccinare i curativ), supravegherea corect a tratamentelor cu potenial toxic asupra fibrei
nervoase, alimentaie raional, evitarea abuzului de alcool sau altor substane toxice.
2. Tratamentul igieno-dietetic.
n recuperarea paraliziilor de nervi periferici este foarte important repausul la pat. Acesta
trebuie s fie totui unul activ, bolnavul ncercnd s fac contracii voluntare ale muchiilor
membrelor inferioare, pentru a se evita atrofia muscular.
Tratamentul dietetic const n regim alimentar hiposodat atunci cnd bolnavului i se
administreaz AINS. Scopul este de a evita retenia hidro-salin care poate duce la creterea
tensiunii arteriale.
3. Tratament medicamentos (curativ)
Poate fi etiopatogenic i simptomatic.
Tratamentul etiopatogenic: n paraliziile de nervi periferici de cauz compresiv
tratamentul trebuie s ndeprteze factorul compresiv prin intervenie chirurgical, reducerea
unei luxaii, radioterapie sau medicaie citostatic.
n paraliziile de nervi periferici de cauz general este necesar tratamentul afeciunii de
baz: reechilibrarea diabetului, antibioterapie i seroterapie n boli infecioase, corticoterapie
n colagenoze.
Asociat prescripiilor de mai sus se va stimula procesul de regenerare a nervului prin
administrarea de vitamine grupul B indiferent de sediul leziuni sau natura cauzei.
Tratamentul simptomatic vizeaz combaterea:
Durerii, prin substane analgezice ,neuroleptice cu efect analgezic
Cloropromazina, Levomepromazina, antiepileptice cu efect analgezic

Carbamazepina i substane anestezice locale (procain, xilin utilizate n special

sub form de infiltraii locale);
Hipotoniei- cu stricnin 1-4 mg/zi injectabil subcutanat;
Amiotrofiilor prin utilizarea anabolizantelor (Naposimn Decanofort, Nerobolin),
Vitamina E, Glicocol, Uteplex, Fosfobion.
4.Tratamentul recuperator
- se aplic metode de recuperare a sindromului motor
-sindromului senzitiv
-sindromului vasculo-nutritiv
Recuperarea sindromului motor
1.evitarea apariiei deformrilor i atitudinilor vicoase
-atele simple
-masaj , cldur i ntindere muscular pe muchii antagoniti pentru a preveni
retractura
acestora
-ultrasunet n zona de trecere muchi-tendon ( zon de elecie a retracturii)
2.evitarea atrofiei muchilor paralizai
-stimulare electric tehnica bipolar , de 3-4 ori pe sptmn
-nainte de stimulare se aplic curent galvanic continuu 5-8 min ,
cu electrodul ngativ pe muchi
-stimulrile elctrice nu grbesc inervarea muchiului ci doar l
apr de atrofie
-mobilizri pasive de ntindere a muchiului paralizat
-masaj
-cureni de medie frecven
3.creterea funciei fibrelor musculare restante , rmase sntoase i rectigarea imaginii
kinestezice
-stimulare electric reapare mobilitatea segmentului dup 3-4sptmni de stimulri
-mobilizare pasiv , apoi pasiv-activ se va evita utilizarea de ctre pacien i a
muchilor
sinergiti
-mobilizare activ i activ cu rezisten
-aplicarea tehnicilor de facilitare proprioceptiv prin
a)reflexoterapie-ntinderea muchiului
-reflexul de flexie
-reflexele de postur din poziie ortostatic
-moblizarea simpl articular
-efect vizual urmrirea micrii
-excitaia pielii deasupra muchiului
b)-iradierea excitaiei stimulare de grupe vecine de mm.
c)-inducia succesiv o contracie maxim a unui segment aduce facilitarea
agonistului( de exemplu pentru a ntri flexorii pumnului se
creaz o activitate maxim n extensori)
d)-rezistena maxim - contraia voluntar maxim contrat de asistent ,
meninut
pn la anularea ei
e)scheme de reeducare pe diagonal sau n spiral ( particip multe grupe

musculare i contribuie la recuperare mai rapid)

f)terapia ocupaional reface imaginea kinestezic i ntrete capacitatea
funcional a muchiului
g)rectigarea coordonrii micrilor se face n cadrul defurrii exerciiilor
uzuale i profesionale
h)recuperarae mobilitii i forei segmentelor neafectate de paralizie
Recuperarea sindromului senzitiv
-fr o sensibilitate normal nici fora , nici precizia micrilor nu pot fi normale
-refacerea spontan este un proces lung i necontrolat
-n timpul regenerrii nervului apar i pe linie senzitiv aberaii de reinervare zone hipo sau
anestezice ,altele care genereaz false senzaii de localizare sau determin disocieri senzitive
-prima disociere este durere arsur
-senzaia de rece apare naintea celei de cald
-sensibilitatae discriminativ se reantreneaz prin utilizarea unui mare numr de obiecte
uzuale ( monede , creioane , chei ) pe care pacientul fr s le vad trebuie s le recunoasc
prin pipit
-refacerea sterognozic se face pornind de la obiecte mari .
-exerciiile pentru recuperarea sensibilitii nu trebuie s depeasc 5-10min.

de o deosebit importan n tratamentul afeciunilor nervilor periferici este

fiziobalneoterapia cuprinznd hidrotermoterapia, electroterapia, chinetoterapia (pasiv i
activ) i balneoterapia i masajul..
Recuperarea sindromului vasculo-nutritiv
-leziunea unui nerv periferic este de multe ori nsoit de tulburri circulatorii periferice
( staz arteriocapilar , edem , hipotrofia i atrofia pielii , fanerelor , esutului subcutanat ,
muchilor)
- se utilizeaz pe segmentul paralizat kinetoterapia
-poziionri corecte ale segmentului afectat
-utilizarea de mnui elastice, ciorapi,fee elastice
-masaj cu ulei cldu
-bi cldu e cu vrtejuri de ap ( procedura dureaz
2030min i se repet de 1-2 ori/zi)
-mofete pariale de 30 min , de 2ori/zi
-bi pariale cu CO2
-hidroterapie alternant , terapiapenumatic , terapia reflex
PRINCIPIILE I OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BFT -SINTEZ

Obiective urmrite de tratamentul B.F.T. sunt urmtoarele:

Combaterea dureri,
Refacerea echilibrului muscular,
Tonifierea musculaturi,
Refacerea mobilitii articulare,
Refacerea staticii piciorului .
Lezarea nervilor periferici determin, aa cum am vzut, n funcie de patomorfismul
lezional, 3 sindroame clinico funcionale:
A. Sindromul motor-se urmrete:
1. Evitarea apariiei deformrilor i atitudinilor vicioase;
Aplicaii de parafin,
Unde scurte, ultrasunetul,
Exerciii pasive.
2. Evitarea artofiei muchilor paralizai-aici se vor face:
Mobilizri pasive,
Curenii de medie frecven, curenii interfereniali,
Masajul.
3. Creterea funciei fibrelor musculare restante sntoase i rectigarea imaginii
kinestezice:
Mobilizri pasive, pasive-active, active i active cu rezisten
Terapia ocupaional.
4. Rectigarea coordonrii micrilor:
Terapie ocupaional
5. Recuperarea mobilitii i forei segmentelor neafectate de paralizie:
Exerciii active , exerciii izometrice.
B.Sindromul senzitiv
Terapia ocupaional.
C. Sindromul vasculo-nutritiv
Posturile antideclive,
Mobilizrile pasive, active, ale musculaturii rmase indemne sau parial paralizate., contracii
izometrice;
Gimnastica general, exerciii de respiraie;
Bile pariale de CO2;
Hidrotermoterapia alternant;
Ultrasunetul etc;
Masajul executat pe planurile superficiale i profunde.
Obiectivele recuperrii n urma unui traumatism cu interesare de nerv sunt reprezentate de
tratarea acestor trei sindroame.
In cazuri de pareze sau paralizii, masajul reflexoterapeutic poate fi adjuvant tratamentului
chirurgical sau/si medicamentos, iar uneori poate deveni singurul tratament eficient. Masajul
reflexoterapeutic va fi facut n raport cu zonele paralizate.
n paralizia membrului superior se vor masa zonele:
. zona reflexa cap - 5 minute de partea inversa a membrului afectat;
. zona reflexa cervicala - 5 minute ;
. zona reflexa umar - 5 minute de partea afectata;
. zona corespondenta membrului afectat - 5-10 minute;
. zona limfatica corp superior - 3 minute de fiecare punct.
n paralizia membrului inferior vor fi masate zonele:
. zona reflexa cap - 5 minute de partea inversa a membrului afectat;

.
.
.
.
.

zona reflexa coloana lombara si sacrala - 3 minute de fiecare parte;

zona reflexa sold interior si exterior - 3 minute fiecare;
zona reflexa umar de partea membrului paralizat 3minute;
zona corespondenta membrului afectat - 5-10 minute ;
zona limfatica corp inferior - 3 minute de punct.
n hemiplegie se vor masa zonele indicate pentru ambele membre
superioare UHU inferioare, dupa caz. Masajele vor fi facute zilnic, timp de 30-40 de
zile, llpoi se va continua cu 2 sedinte/saptamna, timp de 2-3 luni.