L.P: KT.

ÎN AFECȚIUNI REUMATICE

EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI REUMATIC

Etapele examenului clinic al bolnavului reumatic sunt:

I. Anamneza reprezintă etapa premergătoare examenului clinic, în urma căreia se pot identifica
anumite simptome frecvente în bolile reumatice. Aceste simptome sunt: du
rerea, redoarea articulară, tumefierea articulară, astenia musculară.

Durerea: reprezintă simptomul subiectiv, cel mai frecvent, care poate afecta una sau mai multe
articulații. În cazul durerii, aspectele urmărite sunt:
- modul debutului (brutal sau insidios);
- durata durerii;
- intensitatea durerii (variația intensității pe 24 de ore);
- iradierea/migrarea durerii;
- caracterul durerii (durerea pulsatilă sugerează existența unei infecții, durerea fulgurantă
apărută după un efort sugerează existența unei hernii de disc, durerea apărută la debutul unei
mișcări care dispare după un timp de funcționare sugerează existența unei artroze, durerea care
cuprinde progresiv mai multe articulații sugerează existența reumatismului poliarticular);
- factorii de agravare sau de ameliorare ai durerii.
Durerea poate fi strict localizată la nivelul părții sau organului afectat și deseori poate fi
iradiată (fie pe traiect muscular, fie pe traiect nervos), adică să se manifeste la distanță de
focarul bolii (durere la nivelul genunchiului în cazul unei afecțiuni a șoldului).

Redoarea articulară: este al doilea simptom caracteristic bolilor reumatice, care poate apărea
și evolua independent de durere.
În general, redoarea articulară este matinală și s-ar putea explica prin creșterea frecării
intraarticulare care determină degradarea cartilajului articular.
Aceasta mai poate fi pasageră, definitivă, progresivă, staționară sau recesivă și poate interesa un
singur segment de membru sau un membru în totalitate.
Redoarea articulară reprezintă mobilitatea anormală, manifestată prin lipsă de ampiltudine.
Limitarea amplitudinii de mișcare poate ajunge progresiv până la blocarea completă a
articulației, determinând apariția anchilozei.
Anchiloza poate fi:
- fibroasă: când între cele două suprarefețe articulare apare țesut fibros, dens;
- osoasă: când între cele două suprarefețe articulare apare țesut osos.
Durata redorii articulare, este mai mică (minute) în cazul afecțiunilor degenerative și mai
mare (ore) în cazul afecțiunilor inflamatorii cronice.

Tumefierea articulară: reprezintă un semn de inflamație și se asociază cu creșterea

temperaturii locale și roșeață tegumentară. Aceasta poate fi însoțită de durere și parestezii și
poate dura ore sau perioade lungi de timp.

Astenia musculară: este frecventă și proporțională cu gravitatea bolii, astfel că poate determina
reducerea sau pierderea capacității funcționale articulare.

II. Examenul clinic general presupune:

Examenul tegumentelor. Acesta poate evidenția:

- alopacie difuză sau insulară (în LES);

- leziuni psoriazice pe pielea capului, coate, genunchi, etc.;
- eritem facial sau al tegumentelor expuse la soare (în LES);
- ulcerații ale pielii organelor genitale externe la bărbat;
- noduli subcutanați (în poliartrita reumatoidă).

Examenul mucoaselor. Acesta poate evidenția:

- uscăciunea conjunctivelor (sdr.Sjorgen) sau uscăciunea mucoasei orale (sclerodermie);

- irită, uveită (sdr. Reiter);
- ulcerații ale mucoaselor.

Examenul sistemului ganglionar limfatic. Acesta poate evidenția (în special în bolile
reumatice cu patogenie imună):

- adenopatii,
- splenomegalie.

Examenul aparatului respirator. Acesta poate evidenția:

- semne de serozită (în poliartrita reumatoidă, LES); - semne de patologie respiratorie neoplazică
(sdr. reumatoid paraneoplazic).
 Examenul aparatului digestiv. Acesta poate evidenția:

- splenomegalie;
- hepatomegalie.

Examenul sistemului nervos. Acesta poate evidenția:

- semne de polinevrită (vasculite);

- semne de suferință a SNC.

III. Examenul aparatului locomotor

1. Examenul coloanei vertebrale se pretează la inspecție, palpare și percuție. Acesta se

efectuează în ortostatism, decubit ventral și mobilizare. Ca repere anatomice se folosesc:

- foseta suboccipitală (corespunzătoare atlasului);

- apofizele spinoase C4 și C5 (care sunt mai retrase) și C7 (cea mai proeminentă);
- spinele omoplatului (care se află la nivelul vertebrei D2);
- crestele iliace (orizontala care le unește trece prin dreptul vertebrei L4).

Inspecția
În ortostatism coloana vertebrală are o proiecție rectilinie în plan frontal. În plan sagital,
aceasta prezintă trei curburi fiziologice (lordoză cervicală, cifoză dorsală și lordoză
lombară). De asemenea, coloana vertebrală poate prezenta deviații în toate planurile:

- sagital:cifoze, lordoze;
- frontal: scolioze;
- transversal: scolioze.
Deviațiile colanei vertebrale se măsoară în grade.

Palparea
Palparea coloanei vertebrale se realizează în condiții de relaxare musculară. Astfel:

- coloana vertebrală cervicală și lombară se palpează în decubit ventral;

- coloana vertebrală dorsală se palpează după ce subiectul a fost așezat pe un scaun (cu fața
spre spătar), cu brațele pe spătar și capul sprijinit pe antebrațe.
Prin palparea ligamentelor interspinoase și paravertebrale se pot evidenția contracturi sau
retracturi musculare, edem, colecții inflamatorii, etc.
Percuția
Se realizează vertebral sau paravertebral și poate declanșa durerea în punct fix sau la mai
multe nivele ale coloanei vertebrale (în lombosciatică, percuția coloanei vertebrale la nivelul
L4-L5 declanșază durerea în membrul inferior afectat - semnul soneriei).
Mobilitatea coloanei vertebrale se apreciază mai întâi global și apoi pe segmente.

Segmentul cervical
- flexia: indicele menton-stern (N=0);
- extensia: indicele occiput-perete (N=0);
- flexia laterală: distanța acromion-tragus.

Segmentul toracal/dorsal
- expansiunea toracică: indicele cirtometric (N=6 cm);
- flexia: indicele Schober dorsal (N= + 3-4 cm);
- indicele Tomayer/degete-sol (N=0), acestă testare mobilizează și coloana vertebrală lombară;
-extensia: metoda Klapp (N=2-3 cm), acestă testare mobilizează și coloana vertebrală cervicală;
- înclinarea laterală: determinarea unghiului dintre linia biacromiala și linia bicretă;
- rotația: mobilizarea bazinului și a toracelui în direcții opuse (din decubit lateral).

Segmentul lombar
- flexia: indicele Schober lombar (N= + 5cm);
- extensia: indicele Schober lombar inversat (N= - 3cm).

Articulația sacroiliacă

Aceasta prezintă o mobilitate foarte redusă, însă sensibilitatea dureroasă la mișcările de

flexie și extensie poate fi testată prin:

Semnul Gaenslen (pentru flexie): decubit dorsal, cu fesele la marginea mesei, cu un membru
inferior în afara suprafeței de sprijin, iar celălalt hiperflectat din articulația coxofemurală.
Această testare determină apariția durerii în articulația sacroiliacă de partea membrului inferior
flectat (în afectarea inflamatorie).
Semnul Menell (pentru extensie): decubit lateral, cu membrul homolateral flectat (pentru
stabilizarea poziției), se efectuează hiperextensie cu membrul inferior testat. Această mișcare
determină apariția durerii în articulația sacroiliacă de partea membrului inferior testat.
Semnul trepiedului: subiectul este așezat în decubit dorsal, iar examinatorul apasă (încearcă
să depărteze) spinele iliace antero-superioare ale acestuia. Manevra determină apariția durerii
prin punerea în tensiune a articulațiilor sacroiliace.
 Examinări privind evidențierea afectării vertebrale

Apariția durerii la nivelul membrului inferior este detreminată de modificările de tensiune dintre
dura mater și discul intervertebral.

Semnul Neri/Leri: din decubit dorsal, aşezat sau ortostatism se realizează flexia capului,
astfel dura mater este tracţionată ascendent şi determină apariţia durerii în membrul inferior
afectat.
Semnul Lasegue: din decubit dorsal se realizează ridicarea membrului inferior extins, astfel
nervul sciatic este tracţionat şi apare durerea la nivelul membrului inferior afectat.
Semnul Bragard: este o manevră de tip Lasegue combinată cu dorsoflexia piciorului la unghi
maxim nedureros, astfel că prin întinderea ischiogambierilor apare durerea.
Semnul Lasegue inversat: din decubit ventral se realizează flexia gambei pe coapsă, astfel
nervul crural este pus în tensiune şi apare durerea pe faţa anterioară a coapsei.
Semnul echerului: din decubit dorsal se ridică concomitent trunchiul şi membrele inferioare
extinse, astfel în cazul afectării vertebrale apare durerea sau imposibilitatea realizării mişcării.

Examenul articular

În cadrul acestuia se urmăresc următoarele elemente clinice:

- tumefiere;
- căldură locală;
- durere la presiune;
- deformare osteoarticulară;
- crepitaţii;
- modificarea mobilităţii articulare (aceasta se poate produce prin limitare de mobilitate sau prin
exces – hipermobilitate/laxitate articulară);
- mişcări posibile în alte planuri decât cele fiziologice (determinând instabilitatea articulară);
- scăderea forţei musculare.

2. Articulaţia şoldului

Examinarea şoldului este complexă şi cuprinde:

1. Evaluarea celor două membre inferioare

2. Examenul mobilităţii
3. Examenul mersului
Evaluarea celor două membre inferioare presupune:

inspecţia prin care se analizează:

- poziţia reperelor osoase ale membrului inferior;
- orizontala care uneşte cele două spine iliace;
- existenţa unei eventuale lateroversii;
- existenţa unei eventuale basculări a bazinului de o parte sau de alta;
- existenţa poziţiilor vicioase ale şoldului (şold în flexum apărut compensator în cazul unei
hiperlordoze lombare sau şold în flexum şi rotat extern în cazul unei coxartroze);
- simetria pliurilor fesiere;
- eventualele discrepanţe între aspectul feselor (inflamaţii, tumori, abcese);
- modificări ale proeminenţelor osoase (la nivelul trohanterului mare);
- existenţa eventualei hipotrofii musculare;

palpare prin care se evidenţiază eventualele infiltrate inflamatorii, hipotonii musculare,

contracturi sau retracturi musculare;

măsurarea celor două membre inferioare – lungimea şi circumferinţa coapselor (măsurarea

membrelor inferioare se face obligatoriu simetric, între spina iliacă antero-superioară sau mare
trohanter şi maleola tibială. Aceasta se poate efectua şi pe segmente, determinând lungimea
coapsei şi lungimea gambei).

Examenul mobilităţii

Mişcările posibile în articulaţia şoldului sunt flexia, etensia, abducţia, adducţia, rotaţia
intenă şi rotaţia externă. Mobilizarea şoldului se realizează pasiv, activ şi activ cu rezistenţă
(mişcările active cu rezistenţă pot evidenţia puncte dureroase sugestive pentru diagnostic).
Examenul articular al şoldului se completează cu examenul muscular.

Examenul mersului

Acesta poate evidenţia:

- un mers legănat (în cazul unei luxaţii congenitale de şold);
- un mers schiopătat (în cazul unei coxartroze);
- un mers cu baza de susţinere lărgită, etc.
3. Articulaţia genunchiului

Examinarea genunchiului se bazează pe inspecţie, palpare şi examenul mobilităţii.

Inspecţia genunchilor se realizează în decubit dorsal cu genunchii apropiaţi, astfel observându-se
eventualele poziţii vicioase ale acestora.

Poziţiile vicioase întâlnite la nivelul genunchilor sunt:

- flexumul de genunchi;
- genunchi recurvatum;
- genunchi plaţi (anomalie congenitală prin lipsă de rotulă);
- genunchi în var sau în valg (cel mai frecvent, aceste situaţii apar în gonartroză, ca urmare a
distrucţiei cartilaginoase articulare şi a modificării staticii genunchiului).

Tot în cadrul inspecţiei (în ortostatism) pot fi identificate modificări de părţi moi:
- depunerea de ţesut adipos în jurul articulaţiei genunchiului („genunchi în trifoi”);
- tumefierea anterioară a genunchiului prin bursită de rotulă („bursita lustruitorilor de parchet”).

Prin inspecţie şi palpare se mai pot identifica: chisturile Becker (pe tendoanele muşchilor
gemeni), prezenţa excesivă de lichid sinovial în articulaţia genunchiului (tumefacţie şi flotarea
rotulei), modificarea musculaturii satelite (cea mai frecventă modificare este hipotrofia de
cvadriceps) sau afectarea burselor (prepatelară, infrapatelară, anserine).

Examenul mobilităţii

Mişcările posibile în articulaţia genunchiului sunt flexia şi extensia. Mobilizarea genunchiului

se realizează pasiv, activ şi activ cu rezistenţă.
Examenul articular al genunchiului (gonionetria) se completează cu examenul mulcular.