Sunteți pe pagina 1din 36

Evaluarea si recuperarea in paralizia de nerv

radial si nerv cubital

Realizator: Ciubuc Mariana, masterand anul II Fac de Ed Fizica si


Sport si Kinetoterapie
Doroi Anne-Marie, masterand anul II Fac de Ed Fizica
si Sport si Kinetoterapie
Introducere
Nervii periferici sunt nervi care asigura
transmiterea informatiilor de la centrii nervosi
medulari la organele efectoare, vase de sange,
viscere, glande, precum si invers, de la organele
efectoare la centrii nervosi medulari.
Paralizia constă în întreruperea totală sau
parţială a circulaţiei influxului nervos pe aceste
trasee, cu diminuarea sau abolirea funcţiilor
organelor la care se distribuie nervul afectat.
Nervul radial

Nervul radial se naşte din trunchiul secundar posterior şi din regiunea


axilară se îndreaptă în jos şi înafară, înconjoară humerusul şi ajunge în
lungul feţei posterioare a braţului, apoi trece în gutiera bicipitală externă, la
nivelul capului radiusului, împărţindu-se în două ramuri terminale:
-Anterioară (senzitivă)
-Posterioară (motorie)
Este nervul extensiei şi supinaţiei, inervand la braţ tricepsul, iar la
antebraţ muşchii din regiunea postero-externă.
Senzitiv inervează 1/3 mijlocie a feţei posterioare a braţului,
antebraţului, 2/3 laterale a feţei dorsale a mîinii, faţa posterioară a policelui
şi a primei falange a degetului II, III şi ½ a inelarului.
Deţine fibre vegetative.
Nervul ulnar (cubital)

Nervul ulnar (cubital) isi are originea C8- T1.


Inervatia senzitiva:
-partea interna a fetei palmare a mainii,
-degetul 5,
-partea interna a degetului 4.

Inervaţie motorie – muşchii:


• cubital anterior
• flexor profund al degetelor
• interososii dorsali
• flexor scurt al halucelui (1/2 medială)
• abductorul degetului 5
• adductorul policelui
Nervul ulnar → flexia şi adducţia mainii, flexia primelor falange ale degetelor 2-5,
adducţia policelui, abducţia şi adducţia degetelor.
Cauzele paraliziilor de nerv radial
Cauze locale:
1. Traumatisme directe - sunt cauzele cel mai des întîlnite în paralizia de nerv radial .
Traumatismele pot antrena paralizii imediate sau tardive.
-paraliziile imediate se pot produce prin plăgi cu leziuni de nerv, strivire sau elongatie
acută a nervului.
-paraliziile tardive sunt progresive şi pot rezulta din înglobarea nervului într-un calus
vicios sau într-un ţesut cicatricial sau poate fi urmarea unei elongaţii progresive în
cursul unei atitudini vicioase posttraumatice.
Fracturile diafizei humerale sunt foarte frecvent cauza unor paralizii a nervului radial, fie indirect
prin elongaţie în timpul manevrelor de reducere a focarului de fractură, fie direct prin contuzia
sau secţionarea nervului în timpul fracturii.
În cazul reducerii focarului de fractură prin osteosinteza cu placă, riscul paraliziei de nerv radial
este mai mare la scoaterea montajului decît la aplicarea lui.
2. Compresiunea prelungită - acţionează acolo unde nervul este în imediata apropiere a unei
suprafete osoase, în circumstanţe favorizante cum ar fi scăderea nivelului de vigilenţă
musculară (somn, anestezie, comă), consumul exesiv de alcool..
3. Paralizii posturale - pot să apară în cadrul neuropatiilor recurenţiale familiale. Diagnosticul va
fi pus pe baza biopsiei care evidenţiază leziuni de demielinizare.
4. Factori iatrogeni - apar datorită aplicării de garou, compresiunii pe marginea mesei de operaţie,
injecţii intraarticulare în regiunea posterioară a braţului.
Cauze generale - toate mononeuropatiile a căror cauza locală nu poate fi precizată trebuie să
impună un examen clinic şi paraclinic minuţios pentru depistarea unei afecţiuni generale:
diabet, periartrita nodoasă, boli infecţioase sau intoxicaţii.
Anatomie patologica
La ora actuală există, şi este acceptată, clasificarea în 5 grade de traumatism al
nervului periferic, bazată pe modificările histologice ale structurilor fibrelor nervoase
şi ale trunchiului nervos:
a) gradul I - dă naştere la o blocare a conducerii pentru fasciculul nervului periferic, ceea
ce corespunde neuropraxiei. Este vorba de un blocaj de conducere strict localizat,
niciodată extins proximal sau distal traumatismului. După o perioadă de "linişte"
blocajul dispare, iar funcţia este complet restabilită.
b). gradul II - se caracterizează prin discontinuitate axonală, dar nu şi a tubului
endoneural. Este un traumatism intrafascicular care după o perioadă ceva mai lungă
de "linişte" începe regenerarea axonală. Recuperarea va fi completă.
c). gradul III - este mai serios, existand o ruptura nu numai a axonului, ci şi a peretelui
endoneural, în această situaţie dand naştere la adevaratul traumatism intrafascicular.
d). gradul IV - este vorba de un traumatism cu ruptură fasciculară şi a ţesutului de
susţinere al perimerului.
e). gradul V - îl constituie completa separare în două bonturi terminale ale nervului
periferic.
În raport cu topografia, leziunea de nerv radial poate fi:
 paralizia totală a nervului, rară, datorită leziunii acestuia în regiunea axilară
 în 1/3 medie a braţului (respectă tricepsul)
 în 1/3 inferioară (respectă tricepsul şi lungul supinator)
 sub arcada fibroasă, între cele două capete ale scurtului supinator
Simptomatologie
Leziunile unui nerv periferic se traduce printr-un tablou clinic care cuprinde
in general:
 un deficit senzitiv cutanat, izolat, cu limite precise
 un deficit motor, interesand muşchii dependenţi de nervul radial, acompaniat de
hipoflexie şi atrofie musculară.
 tulburări vegetative şi trofice, a căror intensitate variază mult.
În paralizia totală sunt abolite sau diminuate mişcările de extensie ale:
 cotului (triceps)
 mîinii (radiali şi extensor ulnar al capului),
 a primei falange a degetelor (extensor comun şi extensor propriu al degetelor II şi
V),
 mişcările de supinaţie ale antebraţului (scurt şi lung supinator)
 abducţie a policelui (lung, scurt extensor şi lung abductor police)
Hipotonia şi amiotrofia dezvoltate tardiv afectează muşchii posteriori ai
braţului şi antebraţului.
Reflexele osteotendinoase tricipital şi stiloradial sunt abolite.
Distribuţia tulburărilor motorii induce o atitudine caracteristică a membrului
superior cu antebraţul în semiflexie şi pronaţie, cu mîna cazută în hiperflexie, " gît
de lebadă" şi degetele semiflectate.
Criterii pentru sustinerea diagnosticului

Semne clinice
În cazul paraliziei de nerv radial, examinarea pentru punerea
unui diagnostic corect se bazează pe existenţa unei paralizii
flasce cu abolirea reflexelor osteo-tendinoase şi atrofie
musculară. La acestea se adaugă:
 absenţa evidenţierii tendoanelor extensorilor de pe faţa dorsală a
mainii în mişcarea de abducţie forţată a degetelor.
 absenţa corzii lungului supinator în mişcarea de flexie forţată a
antebraţului, contra rezistenţă.
 imposibilitatea de a extinde mana în gestul salutului militar
 imposibilitatea de a aşeza marginea medială a mainii pe
cusătura laterală (semnul vipuştii)
Semne paraclinice
Acestea trebuie să vizeze două obiective:
 demonstrarea naturii neurogene a leziunii
 precizarea cauzei care a produs leziunea
Se vor face:
 examenul electric (electromiografia) ce arată dacă denervarea este parţială
sau totală (se va traduce prin absenţa în totalitate a potenţialului de unitate).
Apariţia de fibrilaţii musculare în repaus, semn că atingerea axenală există,
permite un prognostic rezervat cu recuperare lentă şi eventual incompletă.
 examenul de stimulodetecţie cu măsurarea vitezei de conducere în fibrele
senzitive şi motorii.
 examenul radiologic, (standard), computer tomografia, etc., sunt uneori
necesare pentru diagnosticul etiologic.
 Examenele biologice uzuale (VSH-ul, hemoleucograma, glicemia, etc) vor
fi orientate de la caz la caz.
Tratament

În cazul paraliziilor de nervi periferici, şi deci şi în cazul paraliziei


nervului radial, tratamentul trebuie să fie profilactic, curativ şi recuperator.

Tratamentul profilactic trebuie să aibă în vedere prevenirea


cauzelor locale sau generale care pot să traduca suferinţa trunchiurilor
nervoase.
 Local se previne atitudinea vicioasă, în special în actul profesional, cat şi
prevenirea accidentelor prin injecţie, aplicări de garou sau fixarea pe masa
de operaţie în poziţii greşite. De asemenea, presupune şi o cunoastere
corectă a structurilor anatomice în efectuarea actului chirurgical, cat şi
efectuarea unor manevre blande în reducerea luxaţiilor.
 Cauzele generale se referă la tratamentul corect al bolilor metabolice, al
celor infecţioase, dar şi supravegherea corectă a tratamentelor cu potenţial
toxic asupra fibrei nervoase.
Tratamentul curativ este mai complex şi cuprinde :
 tratamentul igeno-dietetic presupune o alimentatie ratională şi evitarea
abuzului de alcool sau de alte substante toxice.
 ca şi în cazul oricarei alte afecţiuni, indiferent de natura ei, corecţia stării
psihice a pacientului are deosebită importanţă. Bolnavul trebuie convins că
participarea la programul recuperator are o deosebită importanţă în
recaştigarea capacităţii funcţionale a mainii, că afecţiunea sa nu-l face
inferior faţă de cei din jur şi că, respectand programul de recuperare şi
indicaţiile medicului se poate reface într-un interval de timp mai scurt sau
mai lung. Bolnavul trebuie caştigat ca prieten în întreg programul
recuperator.
 repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile
declanşate de cele mai mici mişcări sau presiuni. Lupta contra edemului
nu trebuie neglijată: pozitionarea antideclină a antebraţului şi mainii,
alături de masaj şi celelalte metode luptă împotriva instalării edemului la
nivelul acestor segmente.
Tratamentul medicamentos vizează:
 folosirea în doze mari de vitamina B1, B6, B12.
 stricnina în doze progresive pîna la 18-20 mg\zi în mai multe prize.
 regeneratoare nervoase, cum ar fi acidul adenozin trifosforic.
 antiinflamatoare nesteriodiene: fenilbutazonă, indometacin, ibuprofen.
 în cazul aparitiei de redori articulare şi contracturi musculare se prescriu
decontracturante de tip midocalm, clorzoxazonă, diazepam.
 se pot folosi de asemenea, pentru combaterea durerii, substanţe anestezice
locale cum ar fi: procaina, xilina ce sunt utilizate în special sub formă de
infiltraţii locale.
 pentru combaterea hipotoniei se administrează stricnină 1-4 mg\zi injectată
subcutanat.
Tratamentul ortopedic presupune prevenirea retracturilor
antagoniştilor musculaturii paralizate, care obligă la reposturarea în poziţie
neutră cu ajutorul atelelor fixe (lemn, sarma, plastic, gips). Aceste atele
sunt destul de incomode şi, în plus, blochează orice manevră recuperatorie.
Din acest motiv se preferă utilizarea "atelelor active" care nu numai că
previn deviaţiile, dar permit şi o oarecare functionalitate a mainii.
Ortezarea mainii în paralizia nervului radial trebuie privită cu
maximă prudenţa, preferabil fiind să fie utilizată numai cu scop functional
şi cu intermitenţă. Aceasta orteza are menirea de a menţine pumnul şi
articulaţia meta-carpo-falangiană în rectitudine, policele în abducţie, lăsand
liberă faţa palmară a mainii şi a degetelor.
Tratamentul chirurgical este indicat în neuropatiile de cauză compresivă, unde
trebuie îndepărtat factorul compresiv prin intervenţie chirurgicală.
Scopul interventiei microchirurgice este de a restaura continuitatea
anatomica. Se practica grefa de nerv sau transplantul de tendon.
Dupa o suturare chirurgicală a nervului radial sau chiar şi acolo unde nu s-a
intervenit chirurgical, dar paralizia unui segment de membru este totală, se pune
problema pentru o perioadă scurtă de timp a imobilizării acelui segment sau a
membrului superior în totalitate.
În general imobilizarea are 3 indicaţii principale :
a. protejarea unei suturi sau a unei grefe a nervului;
b. tratamentul simultan al unei leziuni asociate traumatismului nervului radial
(fractură, luxatie, entorsă).
c. prevenirea dezvoltării unor poziţii vicioase datorate dezechilibrărilor musculare
provocate de leziunea nervului postoperator.
Tratamentul fizical-kinetic cuprinde: kinetoterapia,termoterapia,
electoterapia, masajul

Înainte de începerea tratamentului de recuperare se va evalua funcţia


motorie astfel :
1. m0 = paralizie completă
2. m1 = contracţie vizibilă
3. m2 = musculatura antebraţului capabilă să se contracte împotriva
gravitaţiei (abia vizibil)
4. m3 = contracţie împotriva gravitaţiei
5. m4 = contracţie împotriva unei rezistenţe
6. m5 = contracţie cu forţa normală.
Cele mai importante efecte ale electroterapiei sunt:
 stimularea electrică eficientă a muşchilor denervaţi, cu
scopul menţinerii tonusului şi metabolismului lor pe
perioada necesară pînă la reinervarea eficientă şi reluarea
funcţiei.
 stimularea electrică a muşchilor cu inervaţie păstrată, cu
efecte de creştere a forţei de contracţie
 stimularea cu frecvenţe adecvate pentru modularea durerilor
acute şi cronice
 realizarea prin curenţi unidirecţionali (galvanic, curenţi de
joasă frecvenţă) a unor efecte de pătrundere transcutană a
unor substanţe farmacologice în formă ionizată (ionoforeză)
 stimularea cu parametrii adecvaţi a musculaturii netede
 efecte termice obţinute cu unde electromagnetice de înaltă
frecvenţă (unde scurte şi microunde).
Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvoltă o mare cantitate de căldură.
Efectele de bază ale termoterapiei sunt:
 analgezia,
 hiperemia,
 hipertermia locală şi sistemică,
 reducerea tonusului muscular,
 cresterea elasticitatii tesutului conjunctiv
Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicaţii:
-căldură profundă, produsă de diatermie şi ultrasunete
-căldură superficială, produsă de celelalte tehnici, în care efectul de
penetraţie este mai redus, de numai cîţiva centimetri de la tegument.
Masajul în paralizia nervului radial
Reprezintă totalitatea mişcărilor, a manevrelor manuale sau mecanice care
mobilizează un ţesut sau un segment al corpului în scop terapeutic. Aceste mişcari
manuale sau mecanice sunt efectuate pe tegumente, fascicule, tendoane şi muşchi,
acţionand şi asupra circulaţiei locale, nervilor periferici şi receptorilor.
Efectele masajului sunt:
 diminuarea durerii
 relaxarea musculară şi generală
 stimularea activităţii şi troficităţii musculare.
Kinetoterapia se aplică cu succes în medicina sportivă şi
recuperatorie, asigurand prevenirea instalării unor deficite, tratand
disfuncţiile instalate şi asigurand în final o recuperare cat mai completă.
Kinetoterapia se va aplica dupa efectuarea bilanţului deficitului
motor, a bilanţului articular, tonigen şi trofic, urmand a se stabili folosirea
unor tehnici anakinetice şi kinetice.
Obiectivele kinetoterapiei sunt:
 prevenirea şi corectarea deviaţiilor
 menţinerea forţei musculaturii inafectate
 prevenirea redorilor articulare
 tratarea tulburărilor vasculotrofice
 reeducarea motorie a muşchilor paralizaţi
 refacerea abilităţii de mişcare a mainii
În general, programul de recuperare se începe folosindu-se mişcările
pasive. Acestea sunt realizate de kinetoterapeut în sensul mobilizării
fiziologice .Aceleaşi mişcări pot fi produse şi prin intermediul unor aparate
specializate în mobilizarea activă, mecanică.
Kinetoterapia activă presupune existenţa unei contracţii musculare
voluntare. Mobilizarea activă poate fi liberă, completată cu cea pasivă şi cu
rezistentă, în funcţie de scopul urmărit şi de restantul functional.
Tehnicile kinetice statice pot realiza contracţia izometrică şi relaxarea
musculară.
În faza de paralizie se vor executa mişcări pasive în amplitudinea
maximă permisă de articulaţie. Poziţionarea pentru mişcările pasive este cu
antebraţul în semipronaţie şi mana sprijinită pe masă cu marginea cubitală,
deoarece, în principal paralizia de nerv radial înseamnă deficit de extensie
a degetelor şi a mainii, precum şi deficit de supinaţie, se vor executa prin
aceste mişcări.
Un alt exercitiu pasiv este acela cand, asistentul menţine în extensie
pumnul pacientului, iar acesta apuca mana asistentului pe care o va strange
intermitent. De asemenea, asistentul cu aceeaşi mană ca cea paralizată, va
apuca mana pacientului (ca atunci cand se strange mana) şi îi va cere
pacientului să flecteze deget după deget peste mana asistentului. Din
aceeaşi pozitie se vor face pronaţii.
Pacientul va executa şi miscări de flexie ale degetelor şi mainii în
timp ce asistentul va opune rezistenta. O dată cu intrarea în faza de refacere
a inervaţiei, se va lucra cu fiecare muşchi in parte prin miscari active astfel:
1. Pentru brahioradial se vor face urmatoarele exercitii:
- cu antebraţul în semipronaţie, se cere pacientului să ridice pumnul de pe
masă, iar apoi se flecteaza cotul. Aceste mişcări sunt la inceput libere, iar
apoi cu rezistenţă crescută progresiv
2. Pentru primul şi al doilea radial (extensorii mîinii) se vor executa
următoarele mişcări :
-cu mana sustinută de asistent, pacientul executa latero-deviaţia radiala a
mainii. Apoi pacientul se opune încercării blande a asistentului de a-i
aduce mana în laterodeviaţie cubitală.
-din aceeasi poziţie, se mentine pumnul in extensie si se executa miscari de
deschidere a pumnului.
-din pozitia de extensie maxima a pumnului sustinuta se executa contractii
izometrice.
-cu antebraţul in semipronatie pe masa si pumnul extins se realizeaza flexia
pumnului. Apoi, fara intrerupere se va incerca executarea extensiei inapoi.
3. Pentru cubitalul posterior se vor executa:
-cu mana sustinuta de asistent,pacientul executa laterodeviatie cubitala.
-cu degetul mic flectat din interfalangiene,se executa abductia lui.
4. Pentru extensorul comun al degetelor se vor executa urmatoarele miscari:
-cu mana cu palma in jos si sprijinita pe masa si cu degetele flectate,
pacientul extinde degetele incercand sa desfasoare pe masa palma si
degetele ;asistentul ajuta la inceput aceasta miscare.
-cu mana sanatoasa tinand pumnul in extensie ,se fac extensii ale degetelor.
-cu mana cu palma in jos si intinsa,se incearca ridicarea in aer a degetelor
(hiperextensie).
5. Pentru extensorul lung si scurt al policelui se vor face urmatoarele
exercitii:
-cu artculatia interfalangiana flectata si cu cea meta-carpo-falangiana
extinsa,se extinde liber falanga distala, iar apoi contra unei rezistente
-se executa pense de tip "o" intre police si fiecare deget in parte, asistentul
incercand sa rupa pensa.
-cu mana in semipronatie si sprijinita cu partea cubitala pe masa ,se extinde
policele din articulatia carpometacarpointerfalangiana,la inceput ,apoi din
meta-carpo-falangiana si in final din interfalangiana,la inceput,aceasta
miscare va fi libera iar apoi cu rezistenta.
6. Pentru abductorul lung al policelui se vor executa urmatoarele miscari:
-asistentul prinde mana pacientului (police pe police) si simte cum se
contracta tendonul abductorului.
-cu fata dorsala a mainii pe masa se executa abductia policelui,ce va fi la
inceput libera,iar apoi cu rezistenta -cu palma pe masa se ridica mana cu
toate articulatiile in extensie (pumn, degete police),mentinandu-se paralela
cu masa .nu se permite flexia in nici o articulatie. Acest exrcitiu pune in
actiune toti extensorii afectati de leziunea nervului radial.
Paralizia nervului ulnar (cubital)

Paralizia nervului cubital se caracterizeaza prin aspectul mâinii - "în


gheara cubitala"; miscarile de lateralitate ale degetelor sunt imposibile.
Flexia primei falange si extensia ultimelor doua falange sunt imposibile la
inelar si auricular.
Etiologie
• Fracturi la nivelul cotului sau ulnei
• Lezare la nivelul şanţului cubital al epicondiului medial:
– traumatisme prin ibjunghiere
– purtare de carje
– anestezie generală
– utilizatori de calculatoare
• Compresiune la nivelul canalului carpian
Tablou clinic

Atitudine particulară: grifa cubitală


Sindrom motor:
• afectarea mişcărilor de abducţie şi adducţie a degetelor cu atrofia spaţiilor
interosoase (m. interosoşi)
• afectarea flexiei falangei I şi a extensiei falangelor II şi III la nivelul
degetelor 4 şi 5 → grifa cubitală
• afectarea adducţiei policelui
• afectarea mişcărilor degetului 5
• deficit de flexie a falangelor III pe II la nivelul degetelor 4 şi 5 (partea
medială a flexorului profund al degetelor)
Sindrom senzitiv - hipo/anestezie la nivelul:
• părţii mediale a feţei palmare a mainii
• degetului 5
• feţei interne a degetului 4.
Paralizia totală:
 Mana “gheară cubitală” – extensie primelor falange,
flexia ultimelor 2
 Police depărtat de index
 Mană subţire – eminenta hipotenară şi spaţii
interosoase atrofiate (tardiv)
Paralizii uşoare:
 Semn Fromment (paralizie adductor police – afectare
pensa cubital)
 Bolnav nu poate zgaria masa cu deget mic
 Mainile cu degete răsfirate nu se suprapun
Obiectivele recuperarii

• Prevenirea si corectarea pozitiilor vicioase


• Mentinerea fortelor musculare restante
• Prevenirea redorilor articulare
• Reeducarea motorie a musculaturii paralizate
• Refacera musculaturii in perioada de reinervare
• Refacera abilitatii de miscare a mainii
Tratamentul paraliziei nervului cubital

Tratamentul respecta aceleasi obiective prezentate anterior dar cu anumite


particularitati:
-pentru grupul hipotenar se sustin metacartienele 4 si 5, mana sprijinita pe fata dorsala,
se solicita frectia metacarpofalangiala 4 si 5.
-pentru adductorul policelui se recomanda doua tipuri de exercitii:
a) Mentinerea unui obiect intre police (care este in adductie) si index, obiect pe
care teraputul incearca sa il traga in afara. Treptat se folosesc obiecte din ce in
ce mai subtiri.
b) Se pozitioneaza articulatiile interfalangiene in flexie si se solicita extensia
exploziva a articulatiilor interfalangiene si metacarpofalangiene
-pentru lombicari-palma se sprijina, iar articulatia metacarpofalangiene sunt in flexie la
90 de grade, pozitie din care se fac extensii cu sau fara rezistenta.
Miscarile de opozabilitate a policelui si de rasfirare a degetelor se fac folosind o minge
care se strange prin pensare.