Recuperare medicala in bolile neurologice

Hemiplegia

Hemiplegia este pierderea motilitatii voluntare cu alterarea tonusului motor pe o parte

a corpului.

Cauza este o leziune unilaterala neurologica a cailor corticospinale (piramidala la

nivelul creierului sau in segmentul superior medular rar), leziunea avand la baza o
etiologie vasculara (de obicei), una traumatica, sau o etiologie tumorala (ocupatoare
de spatiu).

A dupa o scurta faza de flacciditate (de obicei sub o saptamana) se instaleaza

spasticitatea care poate avea intensitati variabile, in general gradul spasticitatii tine
de localizarea si extensia leziunii neurologice, dar exista o serie de conditii
extralezionare care influenteaza gradul de spasticitate cum ar fi:

a) Pozitia corpului. In ortostatism spasticitatea membrului superior se

accentueaza, din pozitia culcat bolnavul poate mobiliza mult mai bine membrul
superior pe toata amplitudinea de miscare, motiv pentru care trebuie invatat
pacientul sa folosesca clinostatismul pentru a mentine prin exercitii libere
mobilitatea articulara a membrelor spastice
b) Orice stimuli nociceptivi sau dezagreabili pot marii spasticitatea, zone algice
de presiune, escare, infectii, distensia vezicii (retentia urinara), infectiile
urinare, frigul, starile emotionale, stresul etc.
c) Excitatiile pornite din teritoriul membrelor afectate pot creste vizibil
spasticitatea. In aceasta categorie intra si o serie de procedee fizicale aplicate
defectuos sau neindicat, electroterapia, masajul, recele sau caldura excesiva,
exercitiul sau postura care intinde rapid musculatura spastica

Vom lupta impotriva spasticitatii cu caldura moderata (baie calda, cataplasme cu

parafina sau sare calda, perna electrica etc.), masaj cu calup de gheata 10-12 minute
pe musculatura spastica

-exercitii speciale kinetice (tehnici de facilitate proprioceptiva

-posturarea in orteze de intindere prelungita a musculaturii spastice pe intreaga

durata a noptii

-medicatie decontracturanta

B dispraxia este o perturbare a miscarii voluntare in care pacientul nu poate initia o

miscare sau o activitate pe care o doreste desi dispune de forta adecvata, de
sensibilitate buna, de coordonare si intelegere in limite normale. Spontan bolnavul
este capabil sa faca o miscare, un gest in modul cel mai perfect, dar cand isi propune
sa faca acel gest este incapabil. Exista dispraxie oral-verbala, apraxie de imbracare,
dispraxie otorie sau chinetica ideationala sau constructionala.

Daca un membru al familiei acorda un scurt ajutor pentru demararea miscarii dorite
pacientul va putea apoi sa o execute cu toata precizis. Se vor executa repetate
exercitii de miscari complexe, diverse care vor fi initiate de persoana care asista
bolnavul si apoi continuate voluntar de acesta.

C incoordonarea. Absenta coordonarii miscarilor este aproape regula la hemiplegici.

Ea se datoreaza spasticitatii sau/si afectarii cerebelului, sau tractelor cerebeloase,
afecteaza mobilitatea controlata si abilitatea care insa pot fi recastigate cel putin
partial. Reeducarea coordonari incepe dupa ce pacientul are recastigat cele doua
elemente de baza (mobilitatea si stabilitatea). Pentru a antrena gestica uzuala
bolnavul trebuie sa performeze miscarea mainii pana la gura. De asemenea bolnavul
trebuie sa isi poata rasuci capul si corpul privind spre spate in timpul mersului. Sa
reusim la inceput ortostatismul si apoi mersul fara ajutor. Exercitiile specifice de
coordonare se invata in centre de recuperare si reprezinta gesturi simple, apoi mai
complexe, deschiderea si inchiderea unei cutii, innodarea unei sfori, lustruirea
mobilei, stergerea geamului, mersul in lateral, asezatul si ridicatul de pe un scaun
mai scund etc.

Nu trebuie sa se ajunga la oboseala bolnavului.

D tulburarile de sensibilitate; Aproximativ 10/15% dintre pacienti care au suferit un AVC,

prezinta si tulburari de sensibilitate. Reeducarea sensibilitati va incepe cu antrenarea
sensibilitati la presiune, durere. Pacientul priveste la inceput locul unde presam tegumentul
sau intepam, cautand sasi refaca receptia, pentru comparare se va exercita o excitatie
similara in zona corespondenta a membrului sanatos. Dupa un timp acelea-si exerciti
periferice se vor executa, pacientul avand ochi inchisi, trebuind sa explice ce si unde a simtit.

O atentie deosebita se acorda reeducari, sensibilitati termice, la inceput la rece, apoi la cald,
se incepe cu temperaturi extreme (gheata, eprubeta cu apa fierbinte) ca treptat pacientul sa
poata distinge diferente termice tot mai mici. Recastigarea stereognioziei (identificarea prin
palpare a unui obiect sau a calitatilor fizice, forma, volum, greutate, consistenta,
material,etc) ale acestuia, ramane pentru mult timp problema de baza a ceia ce inseamna
reeducarea sensibilitati. Ea se realizeaza utilizand o gama variata de obiecte pe care cu ochi
inchisi, pacientul incearca sa le descrie si sa le recunoasca in 60sec, apoi deschizand ochi sa-
si verifice senzatia. Exista o gradare de obiecte grosolane, volumul mare, grele, aspre, etc...
spre obiecte mici, usoare, fine, moi,etc...

Metotologia propriuzisa cuprinde cateva reguli:

-exercitiul este scurt 5/10min, ca cere concentrare maxima si devine obositor, dar se repeta
de cateva ori pe zi.
-stimularea simultana sau succesiva, simetrica, a membrului sanatos ()mai ales in refacerea
stereognoziei).

-progresivitatea valori excitantului sensitiv.

-controlul vizual inaintea stimulului sensitiv apoi pentru stimul similar, ochii vor fi inchisi si
dupa circa 1min se verifica vizual senzatia.

e) Paralizia; periplegia este caracterizata prin instalarea paraliziei, a pierderi functiei

motori, a unei jumatati a corpului, intensitatea acestei paralizi este foarte diferita de la un
bolnav la altul, ca si a membrului superior fata de cel inferior.

1.Pozitia in pat, partea paralizata va fi la marginea de acces a patului, patul va fi asezat intro
latura a camerei in asa fel incat pacientul sa vada activitatea din camera, sau a urmari
televizorul, etc....

2.Exercitiile la pat, au doua obiective: sa constientizeze jumatatea afectata si sa antreneze

miscarile.

-schimbarea pozitiei in fata bolnavului se face la circa 3ore, intervalul evita aparitia escalelor,
durerilor de presiune, aceste schimbari sunt la inceput pasive, apoi activo pasive, iar din cele
din urma se fac de pacienti singuri cu utilizarea cat mai inegzistenta a membrelor paralizate.

-de cateva ori pe zi cu ajutorul unui membru din familie, se vor executa toate miscarile
fiziologice pe toata amplitudinea lor, in toate articulatiile membrelor paralizate, mentinand
asfel supletea acestora si provocand stimuli proprioceptivi spre SNC.

-bolnavului ise va alcatui un program kineto, pentru mentinerea si tonifierea maselor

musculare ale membrelor sanatoase (exerciti cu greutati, arcuri,etc....) care vor avea un rol
crescut de compensare a jumatati paralizate.

-exercitiile de respiratie repetate de cateva ori pe zi, vor consta in respirati profunde,
ritmate, cu expir mai prelungit, cu antrenarea abdomenului dinposturi variate.

-exerciti de facilitare proprioceptive.

3.Verticalizarea hemiplegicului, trecerea bolnavului la statiunea ortostatica si apoi la mers,

uneori este deosebit de dificil, trecerea se va face treptat, trecand obligatoriu prin pozitiile
de sezand in pat (sezand alungit), apoi la marginea patului (sezand scurtat), pe care bolnavul
le va mentine progresiv de la 2/3min pana la 20/30min sau mai mult, apoi va fi ridicat in
picioare langa pat tot progresiv. Pozitia sezand si cea ortostatica ridica o problema,
capacitatea dea realiza un balans normala a corpului (echilibru, senzatia de simetrie). Pentru
balans bolnavul va executa exerciti de trecere a greutati corpului de pe jumatatea sanatoasa
pe cea paralizata, atat din pozitie sezand alungit, sezand scurtat si in picioare. Balansul se
face cu si fara sprijin lateral pe brate, din sezand cu bratele in spate spr
Jinite pe bancheta se balanseaza in lateral cu incarcare cand pe o parte cand pe cealalta,
apoi balans anteroposterior incalcand cand bratele cand bazinul, treptat se va face
concomitent cu rotarea trunchiului, privirea spre tavan in timpul balansului, mareste
capacitatea de echilibru.

4.Reeducarea mersului, pentru un hmiplegic mersul este considerat principalul obiectiv

al recuperarii. In general antrenamentul la mers se incepe cand bolnavul poate sta in
ortostatism fara sa oboseasca pe o durata de 10-15minute. Progresia spre un mers
functional se face treptat tracand prin urmatoarele etape:

a) Pacientul invata simetria,

b) echilibrul ortostatic stand intre bare sau intr-un suport stabil.
c) Dupa castigarea echilibrului pacientul este antrenat sa-si transfere greutatea
corpului pe membrul pelvin afectat, apoi va realiza alternanta acestui transfer
de pe o parte pe alta si va invata miscarea de forare (apasare cu usoara
rasucire), in dusumea cu piciorul paretic stand pe loc
d) cand toate etapele de mai sus sunt realizate iar soldul, genunchiul si glezna
se dovedesc stabile se poate incepe pasitul intre bare uramarind obtinerea
unei segventialitati reciproce a pasilor cat mai optimala.
e) Urmatoarea etapa este mersul cu ajutorul bastonului, cu 4puncte de sprijin
f) Se poate trece apoi la mersul cu sprijin in baston cu un singur varf, dar nu
inainte sa fi disparut diferenta de pasire intre cele doua picioare
g) Dupa ce mersul pe teren plat este reeducat se trece la mersul pe scara dupa
principiul (urca cu piciorul sanatos, coboara cu piciorul bolnav)

5 Reeducarea membrului superior

a) Prevenirea sau tratarea durerilor si blocarii mobilitatii umarului prin

pozitionarea corecta a bratului in abductie cu ajutorul uei perne, cat si tinerea
mainii sub cap, termoterapie locala (parafina, perna electrica), mobilizari
pasive sau pasivo-active ale umarului (daca se poate) repetate de cateva ori
pe zi in caz de subluxatie, purtarea unei chinghi de sustinere, se adauga
mobilizarea autopasiva cu ajutorul mainii sanatoase care prinde mana bolnava
a intregului membru superior pe flexie simpla sau combinari (felxie abductie si
flexie adductie).
b) Combaterea spasticitatii. Se combate prin atela simpla de extensie, caldura
locala, tehnici kinetice
c) Evitarea edemului prin posturarea antidecliva a antebratului si mainii, este
mijlocul cel mai simplu de combatere a edemului. In pat se va postura intregul
membru superior pe o perna mai ridicata, in fotoliu pe un suport, antebratul si
mana fiind mai ridicate sau o esarfa legata dupa gat.
d) Antrenarea capacitatii de sprijin in membrul brahial plegic, mobilizarea corpului
din decubit in orto si invers a stabilitatii in timpul miscarilor din decubit sau
sezand ca si a unor miscari globale ale intregului membru. Se vor executa
exercitii simple zilnic ajutat de un membrul al familiei.
 Tulburari de comunicatie

Reeducarea vorbitului trebuie sa faca parte din programul reabilitarii hemiplegicului,

este facuta de specialistul ortofonist.

Tulburarile emotionale si mentale

Colaborarea unui psihiatru si a unui psiholog este absolut necesara.

Tulburarile sfincteriene

Incontinenta urinara este aproape regula imediat dupa AVC, peristaltismul ramane
neafectat. In prima faza este fixata sonda urinara, apoi reeducarea vezicii printr-un
program special pentru a renunta la sonda vezicala.

Dificultati in asistenta de recuperare a hemiplegicilor

Bolnavii hemiplegici pot prezenta o serie de stari patologice care creaza dificultati in
recuperarea lor.

a) Procese lezionare preexistente musculo-scheletale (coxoza, discopatie cu

sciatalgie, umarul blocat, proteze, poliartrita etc.)
b) Prezenta ueni cardiopati sau bronhipneumoptii care limiteaza kinetoterapia si
efortul
c) Crizele comitiale (pierderea cunostintei) dupa AVC prin embolie
d) Tromboflebitele membrului inferior avand oricand posibilitatea unei emboli
e) Aparitia sindromului umar-mana la nivelul membrului superior paralizat
f) Fracturile cele mai diverse datorate frecventelor caderi.

Paraplegiile

Paraplegia se defineste ca deficit de forta musculara a membrelor inferioare la care

se poate asocia deficitul partial sau total al trunchiului. Cand in procesul paretic sunt
cuprinse si membrele superioare vorbim de tetraplegie.

In programul de recuperare al unui paraplegic sunt descrise 4 stagii:

1 in perioada de soc medular, se pun mai ales probleme de ingrijire a bolnavului

pentru evitarea escarelor, a tromboflebitelor, asigurarea drenajului bronsic,
posturarea membrelor etc.

2 Perioada de independenta la pat cand se incepe intensiv programul kinetic la pat

pentru a se abtine pozitia sezand, moment cu care incepe stadiul 3.

3 Perioada scaunului cu rotile, a transferului in si din acest scaun si inceperea

pregatirii ortostatismului.
 4 Ridicarea in ortostatism, reeducarea mersului (protezat apoi eventual liber).

Stadiile 1 si 2 se desfasoara in spital.

I) Reeducarea paraplegicului la pat:

1 pozitionarea are doua obiective (evitarea escarelor datorita presiunilor prelungite

pe aceleasi zone (calcaie, fesieri, sacru, spate etc), se vor evita cutele ciarsafului, se
va masa talca pielea, evitarea retracturilor cu instalarea pozitiilor vicioase)

2 mobilizarile pasive in toate articulatiilesi pe toata amplitudinea de miscare urmaresc

evitarea retracturilor tesuturilor moi si redorile articulare, mentinerea unei bune
circulatii in membrele paralizate. Mobilizarile se fac lent, amplu, articulatie dupa
articulatie incepand cu cele distale, de doua ori pe zi cate 15-30 de minute.

3 mobilizarile active si cresterea fortei pentru membrele superioare si trunchi sunt

absolut necesare pentru a compensa jumatatea inferioara paralizate. Se vor executa
exercitii active, ample ale membrelor superioare libere cu baston, cu minge
medicinala etc. Musculatura se tonifiaza prin exercitii izometrice cu rezistenta
utilizand gantere, extensoare, elastice etc.

4 gimnastica respiratorie inseamna de fapt educarea respiratiei abdomino-

diafragmatice si usurarea evacuarii secretiilor bronsice prin posturile de drenaj atunci
cand este cazul

5 asistarea tulburarilor sfincteriene

6 autoposturarile in pat, antrenarea paacientului in a-si schimba singur, fara ajutor

pozitia in pat, rebuiesc luate masuri pentru a limita intensitatea spasticitatii:

a) Evitarea excitarii tegumentelor (prezenta escarelor, procese algice, maini reci

si aspre, frigul, evitarea starilor de enervare, stresurilor, escarelor, infectiilor
urinar
b) Incalzirea usoara a tegumentelor jumatatii inferioare a corpului

II) Reeducarea paraplegicului in sezut:

1.Prima pozitie va fi sezand alungit, membrele inferioare intinse, genunchii in

extensie. Din aceasta pozitie bolnavul va fi ajutat sa execute un program kinetic
cormat in principal din mobilizari pasive ale segmentelor membrelor inferioare
paralizate.

-mobilizari active:

A exercitii de crestere a fortei pentru membre si trunchiul superior

B exercitii de deplasare a bazinului si membrelor inferioare din pozitia sezand alungit,

tarare prin impingerea bazinului inainte sau inapoi cu sprijin pe mana
C exercitii de crestere a echilibrului utilizandu-se activitati cu mainile, aruncatul si
prinderea unei mingi si elemente de terapie ocupationala din aceiasi pozitie:

2.Pozitia sezand scurtat (pe scaun), se va antrena cu toata atentia deoarece va fi

pozitia din scaunul cu rotile cu care se va deplasa pacientul. Este recomandat ca
picioarele pacientului sa se sprijine pe podea. O data aotinut un echilibru din pozitia
sezand scurtat se incep exercitiile de transfer din pat pe scaun si invers, din pat sau
scaun in scaunul cu rotile si invers, din scaunul cu rotile pe WC si invers etc. Instalat
in scaunul cu rotile, paraplegicul va relua exercitiile descrise la pozitiile sezande pe
care le va completa cu invatarea conducerii scaunului, precum si cu tot felul de
activitati caznice (gatit, spalat vase etc.)

III) Reeducarea paraplegicului pentru ortostatism si mers:

Pentru a realiza acest obiectiv exista cateva preliminarii:

A patrupedia este o pozitie care antreneaza stabilitatea bazinului pe solduri. Dupa

castigarea echilibrului vor incepe exercitiile de tarare, pacientul se lasa pe o parte in
sprijin pe cot in timp ce membrul superior opus este intins tragand hemicorpul si
antrenand astfel membrul inferior respectiv, apoi se inverseaza)

B refacerea controlului vasomotor in verticalitate este necesar deoarece dupa o

perioada lunga de decubit incercarea de verticalitate determina ameteli si lipotimii

C obisnuirea cu formele flasce, cu ortezele de verticalitate care solidarizeaza

membrele inferioare cu bazinul, avand la nivelul genunchiului o balama care sa
permita lectarea gamebi pentru a se realiza statul pe scaun si in scaunul rulant.
Ridicarea in ortostatism si mersul paraplegicului se incepe in momentul in care
pacientul se mentine in echilibru din stand in sezut scutat cu bratele intinse inainte si
cu ochii inchisi. Mersul va fi mai dificil si va avea necoie de o asistare calificata
deoarece cere un effort mare cu sau fara orteze, mersul va fi ajutat de doua carje si
trebuie facut de un kinetoterapeut. O problema importanta este si recuperarea starii
psihosociale a acestuia. Parapelgicii vor ramane paraplegici toata viata dar pot
ajunge la performante de autoingrijire, activitati caznice, invata sa se ajute singuri si
vor urmarii programele de reeducare perSonala date de un medic.

Parchinsonismul (Parkinson)

Definitie: este un sindron clinic, conturat de patru semne cardinale:

1.Tremuraturile la extremitati, neintentionale, apar la repaus (apsente in somn), dispar la

miscare, exagerata de stare emotionala, oboseala, etc....
2. Bradichinezia, hipochinezia: miscarile sunt initiate cu dificultate, se fac lent, incomplet,
mersul cu pasi mici, bratele nu balanseaza in mers.

3.Rigiditate, cresterea uniforma a tonusului muscular, in toate grupele musculare, se resimte

pe toata amplitudinea de miscare a unui segment.

4.Instabilitatea posturala, determinata de peturbari ale reflexelor posturale (fixatia

posturala, reflexe de redresare si rectitudine), dar din fericire cu conservarea mecanismelor
antigravitationale.

Primele doua semne cardinale, care stabilesc diagnosticul sant definitori pentru a imparti
boala parkinson in doua subtipuri:

a) subtipuri cu tremmuraturi (boala debuteaza mai devreme, nu afecteaza starea mentala,

are progresie lenta).

b) subtipuri cu bradichinezie (instalare fregventa a dementei si evolutie rapida).

tabloul clinic:

-hipomimia sau masca faciala imobila a parkinsonismului, cu clipitul ploapelor foarte rar, fara
miscari oculare si faciale.

-disartria hipochinetica si hipofonica.

-disfagia.

-vorbitul monoton.

-scrisul marunt (micrografia).

-amplitudini respiratori mici.

-constipatie, deficit sexual, dureri difuze ale membrelor inferioare, parestezii, oboseala,
scadere in greutate.

Sunt descrise 5 stadi:

1.Atingere minima, adesea unilaterala, determina doar o usoara jena functionala,

pentru activitati de abilitate, activitate profesionala posibila.
2.Atingere bilaterala predominenta uneori la trunchi, dar cu tulburari de echilibru,
minime, are o buna autonomie a vieti curente, activitatea profesionala cu un anumit
efort este posibila.
3.Tulburari de postura si echilibru, tremuraturi afectand activitatea zilnica,
deplasarile sunt dificile necesita ajutor.
4.Daca ortostatismul este posibil mersul se face doar asistat de cineva, ca dealtfel
toate activitatile uzuale; comunicarea cu lumea exterioara este compromisa.
 5.Pacientul este imobilizat la pat si prezinta deseori tulburari psihice.
Asistenta de recuperare:
1.Ameliorarea mobilitati;
a) masaj decontracturant, care este bine sa preceada ori ce program kinetic.
b) baie calda cu efect bun de despasticizare (bolnavul parchinsonian suporta mai
bine recele decat caldura, totusi aceasta caracteristica nu contraindica baia calda de
15/20min, pentru relaxare).
c) rotati cervicale si ale trunchiului.
d) intinderile (strecing) musculaturi flexoare.
e) tehnici de facilitare proprioceptiva (rotatia ritmica, initierea ritmica).
f) mobilizari libere, active, pe care pacientul le va executa pe toata amplitudinea,
din decubit, sezand, ortostatism. O parrte din aceste exerciti este indicat sa se
execute in fata oglinzi.

G) prevenirea sau respectiv corectarea posturilor vicioase, caracteristice parkinsonismului

(cap si gat inclinate inainte, cifoza dorsolombara, soldul si genunchi flectati), importante sunt
posturile de decubit ventral, pentru prevenirea sau corectarea tendintei la flexum de sold.

h) utilizarea stimurilor senzoriale (strigatul, fluieratul, batutul din palme, metronomul,

muzica ritmica), stimuli tactili pot avea acelas efect.

2.Ameliorarea coordonari;

a) asocierea rotatiei trunchiului cu pasi de mers, sau miscari ale bratelor in ritmuri variate.

b) mers cu pasiri variate (mers incrucisat, lateral, inapoi, pasit peste obstacole), Sau cu
dezechilibrari voite (mers pe varfuri, mers cu aruncarea unui brat inainte sau abd, cules de
obiecte mici de pe jos in timpul mersului).

c) exerciti de aruncat la tinta cu mingea, joc de popice, mentinere in echilibru a unui obiect.

d) terapia ocupationala selectata din activitatile casnice si eventual din diverse jocuri de
agrement.

3 Ameliorarea mimici; figura de ceara este rezultatul rigiditati fetei, exercitiile de mimica
trebuie incepute cat mai rapid, se vor executa in fata oglinzi de 2/3 ori pe zi, la inceput fiind
analitice (miscari izolate ale frunti, sprancenelor, ploapelor, obrazului, guri), apoi globale ale
(frunti, sprancenelor, ploapelor, obrazului, guri), apoi globale de expresie (de ras, de plans,
de mirare, furie, veselie).

4.Ameliorarea respiratiei; se bazeaza pe exercitiul de relaxare generala si locale, toracica,

exerciti respiratori toracale apoi abdominale si in final abdomino-toracal inferioare.
Tulburarile psihice se vor trata cu antidepresive,se recomanda o intensificare a activitati
fizice si-a exercitiiilor de recuperare motorie. Pacientul trebuie sa respecte anumite reguli:
1.Ori ce intrerupere de activitate nu este folositoare.

2.Starea de rigiditate dimineata, nu trebuie sa-l tina in pat.

3.Imbracamintea trebuie imprastiata prin camera, pentru al forta sa se roteasca si sa se

aplece.

4.Sa nu paraseasca patul sau fotoliu, inainte de-a a face cateva rotari ale trunchiului.

5.Hainele sa aive sisteme de inchidere simple.

6.In timpul zilei sa schimbe de mai multe ori tipul de activitate.

7.In casa, in timpul mersului sa-si balanseze bratele pe langa corp.

8.Familia nu trebuie sa-l menajeze, preluand din activitatea lui obisnuita.