BAZELE GENERALE ALE KINETOTERAPIEI

CURS III

c. Mobilizarea pasiv pur asistat este cea mai obinuit tehnic de mobilizare pasiv executat de minile kinetoterapeutului, n timp ce pacientul i relaxeaz voluntar musculatura.
Prin aceast tehnic se realizeaz totalitatea efectelor mobilizrii pasive, ea trebuie s respecte toate condiiile de realizare a micrii pasive. Parametrii acestei tehnici sunt: - poziia pacientului i a kinetoterapeutului; - prizele i contraprizele; - mobilizarea segmentelor; - fora i ritmul de mobilizare.

1.Poziia pacientului este important att pentru a permite confortul i relaxarea sa,ct i pentru o mai bun abordare a segmentului de mobilizat. Pacientul este poziionat n decubit dorsal, decubit ventral sau n aezat. Din decubit dorsal se mobilizeaz: - umrul (toate micrile, cu excepia retropulsiei); - cotul (toate micrile); - pumnul-mna (toate micrile); - oldul (toate micrile, cu excepia extensiei); - genunchiul (toate micrile, dac oldul e liber); - glezna degetele(toate micrile); - rahisul (flexie - nclinri laterale - rotaii). Din decubit ventral se mobilizeaz: - umrul (retropulsie); - oldul (extensie); - genunchiul (dac oldul este blocat); - glezna (cu genunchiul flectat la 90*); - rahisul(extensie).

Din aezat se mobilizeaz: - umrul (toate micrile); - cotul (toate micrile); - pumnul mna (toate micrile); - genunchiul (toate micrile); - rahisul (toate micrile). n ceea ce privete poziia kinetoterapeutului, ea se schimb n funcie de articulaie, pentru a nu fi modificat cea a bolnavului, dar trebuie s fie comod, neobositoare, pentru a permite un maximum de tehnicitate.

2.Prizele i contraprizele reprezint, poziia minii pe segmentul care va fi mobilizat i poziia celeilalte mini care va fixa segmentul imediat proximal acestuia. Priza, n general, este distanat de articulaia de mobilizat, pentru a crea un bra de prghie mai lung. Contrapriza se aplic ns ct mai aproape de articulaie, pentru o mai bun fixare; n cazul sprijinului pe un plan dur al segmentului proximal contrapriza poate fi abandonat sau fcut doar parial. Deoarece segmentul care urmeaz s fie mobilizat trebuie perfect relaxat i suspendat, priza cere destul for din partea kinetoterapeutului, mai ales pentru trunchi i segmentele grele. De aceea, se recomand suspendarea n chingi a segmentului i executarea mobilizrii pasive din aceast situaie. Prizele realizate de minile kinetoterapeutului pot s reprezinte ele nsele tehnici FNP (facilitare neuroproprioceptiv) fundamentale.

3.Mobilizarea segmentelor. De obicei, se recurge la micarea lent, progresiv, pe toate amplitudinile posibile, cu insistare i creterea presiunii la capetele excursiei de micare. Alteori, se lucreaz doar la nivelul de redoare, unde se execut mici, dar repetate forri pentru depirea acestui nivel. De multe ori, mai ales pentru articulaiile mai mici, se combin micarea pe diferite direcii cu traciunea n ax, care decoapteaz suprafeele articulare permind un nivel mai mare de micare. Traciunea n ax se poate asocia cu ncercarea de translatare sau rotare n ax n ambele sensuri. Un tip mai deosebit de mobilizare pasiv este scuturarea" cu scop de relaxare segmentar. Kinetoterapeutul prinde extremitatea distal a segmentului, imprimnd acestuia scuturturi de mic amplitudine, repetate. Uneori, se execut pe un membru suspendat n ching.

Fora aplicat de ctre kinetoterapeut la nivelul maxim de amplitudine este, de obicei, dozat n funcie de apariia durerii, dar i de experiena acestuia n cazurile unor pacieni cu praguri la durere fie prea nalte, fie prea coborte. Viteza imprimat micrii este n funcie i de scopul urmrit: micarea lent i insistent scade tonusul muscular, pe cnd micarea rapid crete acest tonus. Ritmul micrii poate fi simplu, pendular (n doi timpi) sau n 4 timpi, la capetele cursei meninndu-se ntinderea. Durata unei micri este de aproximativ 1-2 sec. iar meninerea ntinderii la captul excursiei, de 10-15 sec. O edin de mobilizare pasiv a unei articulaii dureaz maximum 10 minute, n funcie i de suportabilitatea bolnavului. edina este bine s se repete de 2-3 ori pe zi.

Este indicat ca, nainte de nceperea mobilizrii pasive, regiunea de mobilizat s fie pregtit prin cldur, masaj, electroterapie antialgic,eventual prin infiltraii locale. De asemenea, n timpul executrii micrilor pasive poate fi continuat aplicarea de cldur i, din cnd n cnd, oprit micarea pentru un masaj de 1-2 min.

Figura nr. 9. Mobilizare pasiv pur asistat (Ionescu, A., 1994)

d. Mobilizarea autopasiv. Pacientul nsui poate fi instruit s-i mobilizeze un segment cu ajutorul altei pri a corpului, direct sau prin intermediul unor instalaii (de obicei cu scripei: scripetele reciproc). Aceast autoasisten este o bun metod de aplicat de ctre bolnav la domiciliu sau n intervalele dintre edinele organizate de kinetoterapie la sal.

sunt:

Modalitile de realizare a mobilizrilor autopasive - prin presiunea corpului (sau a unui segment al corpului) de exemplu: n redorile de genunchi se foreaz flexia prin genuflexiune; n cazul unui picior echin, prin apsarea cu greutatea corpului pe piciorul posterior etc.; - prin aciunea membrului sntos - de exemplu: ntr-o hemiplegie, pacientul, cu membrul superior sntos, va mobiliza membrul superior paralizat;

- prin intermediul unei instalaii scripete reciproc" de exemplu: mobilizarea membrului superior, n redori de umr, cu ajutorul membrului superior sntos, care trage de o coard legat la o ching i trecut peste un scripete; - prin intermediul unei instalaii de mecanoterapie mobilizat prin manivel, leviere sau roat de ctre nsui pacient. n cazul redorilor Durerea i mobilizarea autopasiv este mai uor de suportat de ctre pacient, putndu-se doza cu uurin n funcie de pragul durerii.

e. Mobilizarea pasiv mecanic. Utilizarea diverselor sisteme mecanice de mobilizare tip Zender, adaptate pentru fiecare articulaie i tip de micare n parte, este azi mai puin rspndit ca n trecut. Aceste aparate permit micarea autopasiv. n prezent, mobilizarea pasiv mecanic se efectueaz cu ajutorul unor atele motorizate numite artromotoare. Mobilizarea pasiv mecanic comport unele riscuri, n cazul n care programarea artromotorului nu este realizat corespunztor.

f. Mobilizarea pasivo - activ, este denumit i mobilizare pasiv asistat activ de bolnav , pentru a o diferenia de mobilizarea activ ajutat, sau mobilizarea activo-pasiv, care va fi prezentat n cadrul mobilizrii active. n cazul unei fore musculare sub valoarea 2, cnd muchiul se contract fr s poat deplasa segmentul, eventual doar n lipsa interveniei gravitaiei, mobilizarea pasivo-activ se indic pentru a ajuta efectuarea unei micri sau pentru a ntregi amplitudinea de micare, conservnd capacitatea de contracie pentru un numr mai mare de repetiii. Metoda este utilizat pentru reeducarea forei musculare, ca i pentru reeducarea unui muchi transplantat, n vederea perfecionrii noului rol pe care l va deine n lanul kinetic.

g. Manipularea, n principiu, este o form pasiv de mobilizare, dar prin particularitile de manevrare i de tehnic de execuie, este considerat ca fcnd parte din grupul tehnicilor kinetoterapeutice speciale.

II. Mobilizarea activ

Ceea ce definete acest tip de mobilizare este implicarea contraciei musculare proprii segmentului ce se mobilizeaz. Dar, deoarece contracia muscular poate fi reflex (involuntar) sau voluntar, se va deosebi o mobilizare activ reflex i o mobilizare activ voluntar.

a. Mobilizarea activ reflex este realizat prin contracii musculare reflexe, necontrolate i necomandate voluntar de ctre pacient, aprnd de fapt ca rspuns la un stimul senzorial n cadrul arcurilor reflexe motorii. Desigur c individul realizeaz c s-au produs n organismul lui aceste contracii, dei el nu le-a comandat. Aceast activitate motorie reflex poate fi stimulat n mod dirijat i utilizat n scop kinetoterapeutic, pentru facilitarea sau ameliorarea unei micri sau posturi.

Exist cteva modaliti de a provoca contracia reflex prin: - Declanarea reflexului de ntindere (stretchreflex-ului"): ntinderea brusc a unui muchi inervat determin contracia acestuia pentru echilibrarea forei de ntindere. Dac se aplic o for rezistiv contra efectului (micrii) acestei contracii, se realizeaz o tensiune crescut n muchi, o contracie de calitate mai bun. Concomitent, muchii antagoniti sunt inhibai, pentru a permite micarea determinat de contracie. Reflexul de ntindere se datoreaz stimulrii fusurilor musculare.

- Declanarea reaciilor de echilibrare.

Reaciile de echilibrare se produc n vederea restabilirii echilibrului corpului, cnd acesta este ameninat prin intervenia unei fore exterioare. Pentru a evita cderea corpului, se produc o serie de micri complexe, menite s-l readuc n stare de echilibru. Aceste micri sunt reflexe, involuntare.

- Declanarea reflexelor de poziie. Poziia ortostatic este meninut prin jocul continuu de contracii musculare declanate involuntar pe baza unor reflexe cu punct de plecare n muchi, structuri articulare, ca i n percepia cutanat (a tlpilor). n procesul de dezvoltare neuromotorie a copilului, un rol esenial l joac aceste reflexe de postur, cum ar fi: - reflexul cervical tonic simetric i asimetric, - reflexul labirintic tonic simetric i asimetric, - reaciile de ndreptare (aliniere) etc. Toate aceste reflexe declaneaz contracii musculare i micri involuntare, concomitent cu relaxri ale grupelor musculare antagoniste. Pe aceste reflexe posturale se bazeaz o serie de metode de recuperare neuro-muscular, cum ar fi spre exemplu metoda Bobath.

Mobilizarea activ reflex reprezint un mijloc de stimulare neuro-muscular n cazurile n care efortul voluntar (mobilizarea activ voluntar) este imposibil. Realizarea, n cazul parezelor, a acestui gen de micare va ntreine extensibilitatea muchilor, vascularizaia i troficitatea lor, va reduce spasticitatea pe baza inervaiei reciproce i va dezvolta stereotipuri.

b. Mobilizarea activ voluntar reprezint fondul oricrui program kinetoterapeutic (profilactic, terapeutic sau de recuperare) i st la baza existenei noastre. Caracteristica acestei tehnici este micarea voluntar, comandat, ce se realizeaz prin contracie muscular i prin consum energetic. n micarea activ voluntar contracia este izoton, dinamic, muchiul modificndu-i lungimea, capetele de inserie apropiindu-se sau deprtndu-se i realiznd deplasarea segmentului. n micarea voluntar muchii acioneaz ca agoniti, antagoniti, sinergiti i fixatori. Agonitii sunt muchii care iniiaz i produc micarea, de aceia se mai numesc motorul primar. Antagonitii se opun micrii produse de agoniti; au deci rol frenator, reprezentnd frna elastic muscular, care intervine de obicei naintea celei ligamentare sau osoase.

Muchii agoniti i antagoniti acioneaz totdeauna simultan, ns rolul lor este opus: - cnd agonitii lucreaz, tensiunea lor de contracie este egalat de relaxarea antagonitilor, care controleaz efectuarea uniform i lin a micrii, prin reglarea vitezei, amplitudinii i direciei; - cnd tensiunea antagonitilor crete, micarea iniial produs de agonisti nceteaz. Astfel, prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agoniti i antagoniti rezult o micare precis, coordonat. Interaciunea dintre agoniti i antagoniti mrete precizia micrii, cu att mai mult cu ct este angrenat un numr mai mare de muchi. n cazul unui muchi agonist normal, cu ct relaxarea antagonitilor este mai mare, cu att micarea agonistului este mai rapid i mai puternic.

Sinergitii sunt muchii prin a cror contracie se ntrete aciunea agonitilor. Acest lucru se poate observa n cazul agonitilor bisau poliarticulari. Sinergitii confer i ei, precizie micrii, prevenind apariia micrilor adiionale, simultan cu aciunile lor principale.
Fixatorii acioneaz ca i sinergitii, tot involuntar i au rolul de a fixa aciunea agonitilor, antagonitilor i sinergitilor. Fixarea nu se realizeaz continuu, pe ntreaga curs de micare a unui muchi.

Efectele mobilizrii active voluntare se suprapun, de fapt, peste cele descrise la mobilizarea pasiv cu meniunea ns c rezultatele obinute sunt mult mai importante i apar ntr-un interval de timp mai scurt.

Efectele tehnicilor dinamice

se repercuteaz: -asupra tegumentului, contribuind la: - favorizarea resorbiei edemelor (datorate transudrii plasmei n prile moi), prin facilitarea ntoarcerii venoase; - ntinderea tegumentului; - creterea afluxul de snge ctre esuturi.

- asupra elementelor pasive (oase, articulaii, tendoane, ligamente) i active (muchi) ale micrii, contribuind la: - ntreinerea suprafeele articulare de alunecare; - prevenirea sau reducerea aderenelor i fibrozelor periarticulare i intraarticulare; - meninerea sau creterea mobilitii articulare; - alungirea progresiv a elementelor periarticulare, cu att mai mult cu ct acestea se gsesc n stare de contractur; - conservarea sau refacerea elasticitii musculare, meninnd mobilitatea articular; - mbuntirea forei i duratei contraciei musculare; - reglarea funcionalitii antagonitilor micrii; - creterea forei i rezistenei musculare.

- asupra aparatului circulator, contribuind la: - facilitarea ntoarcerii venoase; - creterea tonusul simpatic, cu adaptarea circulaiei la solicitrile de efort; -creterea debitului cardiac. - asupra sferei neuro-psihice, contribuind la: - facilitarea contientizrii schemei corporale i spaiale; - creterea motivaiei; - mbuntirea coordonrii musculare.

Obiectivele urmrite prin mobilizarea activ voluntar sunt: - Creterea sau meninerea amplitudinii de micare la nivel articular; - Creterea sau meninerea forei musculare; - Recuperarea sau dezvoltarea coordonrii neuromusculare; - Meninerea unei circulaii normale sau creterea fluxului circulator; - Meninerea sau creterea ventilaiei pulmonare; - Ameliorarea condiiei psihice; - Meninerea echilibrului neuroendocrin, etc.

Modalitile tehnice de realizare a mobilizrii active voluntare sunt: b1. Mobilizarea activ liber (activ pur)

n cadrul acestui tip de mobilizare activ micarea este executat fr nici o intervenie facilitatoare sau opozant exterioar, n afara, eventual, a gravitaiei. Micarea se desfoar dup o serie de reguli dictate de scopul urmrit, avnd ca parametri:
direcia de micare, amplitudinea, ritmul, fora, durata, poziia n care se execut.

b2. Mobilizarea activo-pasiv (activ asistat)

Cnd fora muscular are o valoare ntre coeficienii 2-3, micarea activ va fi ajutat. Acest ajutor poate s fie acordat pentru protejarea forei musculare a pacientului necesar unui exerciiu dat, pentru o corect direcionare pe toat amplitudinea unei micri, pentru a susine i poziiona segmentul mobilizat sau pentru a realiza concomitent o micare combinat, complex. Aceast tehnic mai este utilizat i cnd se urmrete refacerea complet a mobilitii unei articulaii, nu numai n condiiile unei fore musculare slabe.

Mobilizarea activ asistat are unele cerine de baz:

- Fora exterioar, indiferent cum este aplicat, s nu se substituie forei proprii, ci doar s o ajute; n caz contrar micarea devine pasiv. - Fora exterioar va fi aplicat pe direcia de aciune a muchiului asistat. - De obicei, fora de asistare nu este aceeai pe toat amplitudinea micrii, ci este mai mare la nceputul (pentru nvingerea ineriei) i la sfritul excursiei (pentru a mri aceast amplitudine). - Asistarea micrii active trebuie s elimine orice alt travaliu muscular, n afar de cel necesar realizrii micrii dorite.

Fora exterioar din mobilizarea activ asistat poate fi realizat prin: - corzi elastice sau contragreutile instalaiilor cu scripei; este o modalitate practic, utilizat mai ales la patul bolnavului sau la domiciliu, putnd fi frecvent repetat, dar greu de adaptat tuturor necesitilor pacientului; - autoasistare, utiliznd o instalaie cu scripete, un baston sau chiar membrul sntos pentru mobilizarea membrului afectat; aceast tehnic este folosit pentru ameliorarea redorilor articulare i mai puin pentru ameliorarea forei musculare; - suspendarea n chingi a unui membru (n acest caz elementul de asistare este reprezentat de anihilarea gravitaiei); - executarea n ap a micrii active, n sens ascendent, n aa fel, nct s sebeneficieze de fora de facilitare a apei (mpingerea de jos n sus pe baza

Mobilizarea activ asistat, indiferent de modul de realizare, necesit sub raport tehnic o bun stabilitate a corpului, o bun poziie de pornire, neangrennd musculatura antagonist i, de asemenea, sprijinind segmentul n micare pe toat amplitudinea acestei micri. Executarea unei mobilizri active asistate se face lent, cu micare continu, fr bruscri, de obicei la comand, cu repetiii frecvente sau nu, dup cum se dorete obinerea sau evitarea instalrii oboselii musculare.