KINETOTERAPIA N AFECIUNI

ORTOPEDICO-TRAUMATICE
CURS STUDII DE LICEN
IFR
Autor Manole Lcrmioara

Capitolul I. Complicaiile afeciunilor traumatice

Complicaii poteniale ale fracturilor deschise
Infecie
Osteit: Infectarea osului prin contaminare direct: traumatism septic datorat unei
fracturi deschise, broe infectate, fixator extern. Favorizat de teren (diabet,
politraumatisme), prezent la toate vrstele.
Semne clinice: febr + frison, durere osoas localizat, cldur local, creterea
sensibilitii, scurgere anormal, purulent la nivelul plgii. Tratament cu antibiotice.
Osteomielit: infectarea osului, contaminare hematogen (propagarea prin vasele
sanguine a stafilococului de ex.). Focarul infecios este la distan.
Semne clinice: sindrom dureros, acut, brutal, localizat adesea la nivelul unei
articulaii, care antreneaz o impoten funcional, febr foarte important cu frison,
tahicardie. Este o urgen medical care se trateaz cu antibiotice dup identificerea
germenului. Membrul se imobilizeaz n poziie antalgic pentru evitarea propagrii
germenului. Se complic cu abces subperiostal sau se cronicizeaz.
Anemie: urmrirea neutrofilelor segmentate, deoarece n fracturi, pierderea de snge
este important. n timpul operaiei se compenseaz pierderea se snge cu transfuzii.
Complicaii specifice
Luxaia oldului dup protez total
Aceasta survine n general n primele 10 zile i este datorat laxitii musculaturii
periarticulare coxo-femurale. Flexia-Rotaia-Abducia pot antrena o luxaie.
Semne clinice: durere acut, scurtarea cu rotarea extern a membrului afectat,
impoten funcional.
Embolia grsoas
Fragmente de mduv osoas eliberate n circulaia sanguin n cazul unei fracturi,
pot constitui un microagregat (acizi grai + eritrocite) susceptibil de obstruarea circulaiei
distale, cerebrale sau pulmonare.
Semne clinice: hipertermei (peste 40 grade), tahicardie, tahipnee, agitaie, confuzie
prin eliberarea de acizi grai la nivelul creierului, peteii la nivelul ochilor, toracelui, gtului,
axile. Tratament prin diluia sngelui.
Complicaii ale consolidrii osoase
Pseudartroza
Absena unei consolidri complete, definitive dup expirarea timpului obinuit de
consolidare. n ciuda imobilizrii, consolidarea rmne imposibil.
Pseudartroza hipertrofic: activitate osteogenetic intens dar incapacitate de sudare
a fragmentelor osoase.
Pseudartroza atrofic: fr activitate celular la nivelul fragmentelor osoase care sunt
devitalizate. Tratament prin ndeprtarea esutului necrozat i prin osteosintez.
Calus vicios
Calus hipertrofic inestetic care devine uneori compresiv pe esuturile vecine i poate
antrena tulburri vasculo-nervoase.
Sechele: redoare articular cu diminuarea amplitudinii de micare, obstacol la
mobilizare, durere.
Etiologie: deplasarea secundar sub gips, deformare iniial la nivelul fracturii,
plurifractur complex cu localizri dificile.
Fractur patologic
Fractur spontan sau risc datorat unui defect n structura osoas.

n afeciuni cum ar fi osteoporoza, maladia Paget (os de sticl), tumoare canceroas

(metastaz a unui cancer primitiv), dac imobilizarea este prelungit.
Algodistrofia
Tulburare a sistemului neurovegetativ: impoten funcional care se instaleaz.
Are trei stadii:
Inflamaia: Persoana este pus n repaus cu aplicaii de ghea. Pielea este cald,
lucioas, edemaiat cu transpiraie exagerat. La radiografie semn de osteoporoz cu
focare mici;
Distrofia: Redoare articular, absena edemului, pielea este livid, la radiografie,
osteoporoz n pete.
Atrofia: Impoten funcional cu atrofie muscular, os transparent la radiografie.
Tratament: ortez dinamic, mobilizare att ct este posibil.
Sechelele articulare
Sechelele articulare dup traumatismele care au interesat direct articulaia sunt,
n general cele mai redutabile. Ele cer recuperaionistului mult experien pentru alegerea
i dozarea exact a metodelor utilizate n recuperarea funcional articular; cer
pacientului perfect colaborare i nelegere n efortul repetat pe care trebuire s-l depun
n executarea exerciiilor prescrise; i, ambilor, mult rbdare, deoarece aceste sechele
articulare se las greu reduse.

Simptomele obinuite sunt: durerea, tumefierea articular i redoarea articular,

trepied care determin impotena funcional articular. Nu amintim aici i alte aspecte
clinice ca atrofia muscular sau algoneurodistrofia.
Durerea articular poate avea originea n oricare dintre elementele anatomice
constitutive articulare i periarticulare: os, periost, sinovial, capsul, ligamente, tendon,
burse, muchi, esut celular subcutanat, piele. Toate sunt bogate n corpusculi Vater
3

Paccini, Golgi Mazzoni, Ruffini i terminaii libere senzitive, care reprezint substratul
excitaiei extero i proprioceptive, ce transform energia de presiune intratisular n implus
dureros (durere somatic), condus apoi prin fibrele C amielinice (cu conducie lent), din
nervii periferici, prin fascicolul spinotalamic spre cortex. Mecanismul intim al durerii
structurilor proprii aparatului locomotor este nc destul de puin cunoscut. Existena unei
presiuni tisulare crescute prin edem, staz venoas, revrsat articular sau hematom n
cadrul procesului inflamator posttraumatic ar putea explica, n majoritatea cazurilor,
durerea. Modificrile biochimice tisulare locale ale procesului inflamator n sine (pH acid,
acumulare de metabolii, activarea proteazelor celulare, creterea histaminei etc.) toate
pot reprezenta excitani specifici pentru durere.
Uneori poate exista i o durere de tip visceral, cu punct de plecare interoceptori
perivasculari ( din adventicea arterelor i venelor) sau din mduva osoas. n practic,
foarte greu putem diferenia cu precizie care este principalul element anatomic articular
provocator de durere. Vorbim, n general, de durere cu caracter inflamator (apare i n
repaus, se exacerbeaz uneori nocturn, se amelioreaz la crioterapie, la mobilizri uoare,
la antiinflamatorii) sau de tip mecanic (apare la mobilizare sau n unele poziii, se
amelioreaz la repaus).
Combaterea durerii reprezint obiectivul principal n planul de recuperare, deoarece
durerea nsi poate creea impotena funcional sau mpiedic aplicarea Kinetoterapiei.
Tumefierea articular este expresia procesului inflamator local al artritei
posttraumatice, articulaia fiind cald, marit de volum, uneori cu culoarea tegumentelor
modificat (color-rubor-tumor). Hidratroza (uneori hemartroza) este dese ori o prezen
clinic n aceste artrite, persistena sau caracter recidivant, ntlnit i dup multe
sptmni de la traumatism. Prezena infeciei accentueaz aceste semne locale i
asociaz fenomene generale i de laborator caracteristice. Existena infeciei crete
considerabil riscul funcional al articulaiei prin distrucia cartilajului, pe care o provoac
enzimele condroliotice (existene mai ales n infecia stafilococic). Vindecarea procesului
inflamator a artritei subacute sau cronice posttraumatice necesit, ca orice proces
inflamator, repaus articular, care va contribui ns la accentuarea redoarei prin
organizarea colagenului. Adevarata art a recuperatorului const tocmai n modul n care
va tii s imbine repausului cu mobilizrea articulaiei. Dac este vorba de o articulaie
portant, problema este i mai dificil, cci ncrcarea n timpul ortostatismului i a
mersului articulaiei lezate va intreine oricum procesul inflamator.
Redoarea articular variabil ca intensitate, dar de cele mai multe ori foarte strns
n sechela leziunii articulare, reprezint cauza principal a impotenei funcionale. Este
determinat de organizarea fibroas a colagenului prin polimerizarea fibrelor acestuia,
proces ce fixeaz planurile de alunecare articulare i periarticulare (capsula-ligamente,
ligamente-septuri musculare sau periost, tendon-os, intermuscular, ect.).
Redoarea poate fi dat i de retracturile musculare sau cicatricele vicioase ale
tegumentelor juxtaarticulare.
Redorile articulare prin afectarea prilor moi sunt: n marea majoritatea cazurilor,
reversibile printr-o kinetoterapie adecvat.
Redorile prin cauze intaarticulare (calus voluminos, fragment osos, metaplazierea
fibroas a cartilajului, panus sinovial invadant, aderena sinovial la cartilaj, pensarea
spaiunlui articular, necroz septic epifizar,etc.) sunt redori greu sau imposibil de redus
prin metode fizicale recuperatorii, necesitnd de multe ori intervenie chirurgical.
Anchiloza articular (fibroas sau osoas) este forma extrem a acestor redori de
cauz intraarticular, unind prin puni fibroase sau osoase extremitile osoase articulare.
Severitatea unei redori, ca i rezistena la recuperare ine, bineneles, de leziunea
articular care a determinat-o, care este i dependent de articulaie. Astfel, articulaiile

strnse, cu spaii articulare mici, cu articulaiile degetelor, pumnului, cotului, gleznei,

dezvolt redori strnse i greu reductibile.
Laxitatea articular
Leziunile articulare traumatice, n special subluxaiiile, luxaiile i uneori entorsele
determin elongri sau rupturi ale capsule i ligamentelor articulare, ceea ce va determina
ca sechel o laxitate articular.
n funcie de gravitatea acestei laxiti, se poate ajunge pn la instabilitatea grav
articulare, care compromite statica i funcia articular, necesitnd intervenia operatorie
(mai ales cnd este vorba de genunchi).
Rupturile ligamentare se vindec cu o cicatrice, care nu mai confer soliditatea
iniial a ligamentului. Un astfel de ligament este mai lung dect normal i mai slab, ceea
ce determin o scdere mai mult sau mai puin marcat a stabilitii articulare. n rupturile
pariale de ligamente (i numai dac se asigur o imobilizare pentru a proteja vindecarea),
este posibil o refacere aproape perfect. Nu este necesar ntotdeauna imobilizarea
gipsat. Este suficient o imobilizare parial, cu band adeziv, pentru a limita micrile
nedorite.

Durata unei vindecri ligamentare normale este n funcie de mrimea ligamentului,

de forele la care el este supus n mod fiziologic. Astfel, pentru ligamentele degetelor poate
fi suficient o durat de 3 sptmni, n timp ce pentru marile ligamente ale genunchiului
s nu ajung nici 3 luni.
Vrsta poate fi, fr ndoial, un factor care influeneaz durata de vindecare a
ligamentelor rupte (n copilrie mai repede dect la batrnee), dar acest factor este mult
mai puin evident ca la vindecarea osului fracturat.
Semnele clinice ale unei laxiti sunt dominate de posibilitatea de a se executa activ
sau pasiv o anumit micare, ntr-un anumit plan, cu o amplitudine crescut fa de
normal. Uneori, apar micri imposibile n mod fiziologic (hiperextensia cotului, micrile
de lateralitate sau antero-posterioare ale genunchiului etc.). Aceste micri anormale sunt
puse n eviden fie prin manevre clinice speciale, caracteristice fiecrei articulaii, fie
devin vizibile n timpul micrilor sau staticii.
Laxitatea ligamentar predispune la noi dislocri, la uzura cartilajului articular cu
artroza consecutiv, la algoneurodistrofie.
5

Sechelele articulare dup traumatisme la distan de articulaii

Este vorba de traumatisme care au determinat leziuni severe fie de pari moi
(scalpuri ntinse, arsuri, pierderi de mas muscular etc.) fie fracturi diafizare, leziuni care
au necesitat o perioada mai lung de imobilizare a segmentului respectiv. Vindecarea
leziunii traumatice propriu-zise nu va nsemna i rectigarea capacitiii de munc,
deoarece imobilizarea prelungit a determinat ea insi sechele articulare (redoarea
articulaiilor imobilizate), sechele musculare (hipotrofiii, atrofii sau retracturi), sechele
osoase (osteoporoza de imobilizare), sechele generale (scderea capacitii
cardiopulmonare).
Exist traumatologie dou principii fundamentale perfect valabile fiecare, dei se
exclud unul pe cellalt. Primul este: Fracturile trebuie tratate prin imobilizare complet i
permanent pn la consolidare sigur. Nerespectarea acestui principiu va conduce la
ntrzieri ale consolidrii sau la pseudartroze.
Al doilea principiu este: Articulaia a crei imobilizare nu este necesar va fi
mobilizat chiar de a doua zi dup traumatism. Nerespectarea acestui principiu determin
sechela articular.
Sechela articular, care ne intereseaz aici, dei articulaia n sine nu a fost direct
lezat, poate fi, uneori, la fel de sever ca n cazul leziunilor directe articulare, prezentnd
semnele inflamaiei cronice,durerea, redoarea, tumefierea i impotena funcional.
Imobilizarea, prin staza venolimfatic pe care o determin i care crete presiunea
hidrostatic, induce edemul interstiial, care se organizeaz crend aderenele capsulare
i ale planurilor de alunecare periarticulare.
Imobilizarea articular determin proces inflamator sinovial, nsoit ulterior de
hipertrofie sinovial i de aderena sinoviei la cartilajul articular, acest din urm fenomen
contribuind la redoarea articular.
Studiiile experimentale au artat c imobilizarea prelungit duce la o invadare a
articulaiei cu un esut fibrogrsos care devine treptat fibros, blocnd micarea articular.
Pentru articulaiile unde exist contact direct ntre suprafeele cartilaginoase (de exemplu
rotula femur) apar eroziuni, necroze cu lichefiere cartilaginoas sau chisturi
intracartilaginoase. Dac remobilizarea articular se face n timp util, se reuete resorbia
esutului proliferativ intraarticular, cu refacerea morfologiei normale sinoviale.
La om, studii interesante au fcut Enneking i colaboratorii (1972) pe genunchiul
imobilizat 12 luni. Fenomenele sunt superpozabile cu cele observate la animal att n ce
privete leziunile cartilaginoase, ct i proliferarea esutului fibrogrsos intraarticular. Dup
un timp, cartilajul se resoarbe iar zona este invadat de esutul fibros, care atinge osul
subcondral. Organizarea esutului fibros determin anchiloza. Forarea flexiei determin
traciuni pe acest esut fibrogrsos, anternnd smulgeri de fragmente cartilaginoase.
Trebuie precizat ca leziuni cartilaginoase nu apar nainte de 12-18 luni de imobilizare i de
produc atunci cnd nutriia cartilajului devine precar ca rezultat al unei atrofii sinoviale.
Existena unor leziuni de cartilaj articular anterioare imobilizrii va determina o agravare
rapid a degenerrii cartilajului.
Imobilizarea articular afecteaz i hrana cartilajului prin perturbarea calitilor
reologice ale lichidului sinovial. Este tiut faptul c n timpul imobilizrii n aparat gipsat
(poziia de imobilizare are din acest punct de vedere mare importan) se creeaz o
presiune crescut i continu asupra cartilajului articular, mpiedicndu-se astfel
difuziunea normal a lichidului sinovial. Au fost ncriminate i o serie de relfexe nociceptive
determinnd modificri al circulaiei capilare articulare i perarticulare, care ar afecta
oxigenarea tisular cu proliferare celular i modificarea colagenului cu apariia fibrozrii
treptate a esuturilor conjunctive.
Aderenele capsuloligamentare, musculomusculare sau musculoosoase sunt
urmrile periarticulare ale imobilizrii, contribuind la redoarea articular. Uneori, aceste
redori (mai ales la cot, metacarp i articulaiile metatarsofalangiene i interfalangiene) pot

fi ireversibile, dar din fericire majoritatea lor pot fi bine recuperate i ntr-o perioad de timp
relativ scurt. Probleme mai dificile pot ridica celelalte consecine ale imobilizrii, expuse
la capitolele respective (sechele osoase, musculare, vasculare, generale etc.).
n instalarea redorilor de imobilizare, joac un rol favorizant o serie de condiii ca:
Vrsta. La copii redorile acestea sunt rare. Ele cresc ca importan cu vrsta.
Preexistena unei leziuni degenerative ariculare va detremina, cu siguran , o
redoare greu reductibil.
Durata imobilizrii este, desigur, un factor determinant.
Lipsa contraciilor musculare sub gips a tuturor grupelor musculare care
controleaz articulaia imobilizat agraveaz redoarea articular ulterioar.
Sechele articulare dup traumatisme determin incongruene articulare, care, mai
ales al articulaiile portante, dezvolt artroza. Aceste artroze declanate posttraumatic sunt
considerate artroze secundare, dei de multe ori traumatismul nu a fcut, prin distrugerea
cartilajului, dect s grbeasc procesul degenerativ care era instalat. Exist cazuri de
fracturi care se consolideaz cu defect de aliniament, determinnd pentru articulaiile
portante dezechilibre de presiune intraarticulare, respectiv repartiii de presiuni inegale de
suprafaa articular. Chiar mici defecte de aliniament diafizar, dar mai ales metafizar, pot
determina modificri mari de repartiie presional articular, care vor induce, chiar la ineri,
artroze secundare. Din acest motiv, refacerea operatorie a unei dezaxri osoase
postfractur trebuie s se fac precoce, ea insi, va trebui rezolvat operator, dar cu
beneficiul funcional uneori destul de modest.
Sechelele musculare
Ischemia muscular
Este cunoscut faptul c, traumatismul muscular afecteaz direct sau indirect
vascularizaia din zon. Ruptura vaselor, spasmul arterial i venos, tromboza, anevrismul,
fistula arteriovenoas sunt frecvent anatomoclinice ale traumatismului vascular care au o
influen direct asupra muchiului satelit, determinnd ischemia lui (sau a ntregului
segment de membru, n funcie de vasul lezat). Toate aceste forme anatomoclinice ale
leziunilor arteriovenoase posttraumatice reprezint preocupare major pentru chirurg sau
chirurgul ortoped. Pentru kinetoterapeut se pune problema sechelei tardive musculare, ca
rezultat al ischemiei determinate de leziunile menionate. Desigur c ntr-un segment
ischemist sufer toate structurile, dar n grade diferite, n funcie de nevoile de aport
sanguin (respectiv O2). Astfel, nervul ischemiat i pierde capacitatea de conducere a
influxului nervos dup 20-30 min, n timp ce pielea poate supravieui peste 24h, iar osul i
mai mult. Muchiul, datorit bogiei vascularizaiei, este extrem de sensibil la ischemie: n
6-8h, degradrile sunt avansate. Muchiul, ca urmare consumator de O 2 cnd este n
activitate, nu accept nici chiar reduceri moderate ale circulaiei nutritive.
Studiile lui Clark, Hughe, Horman au demonstrat experimental etapele succesive
ale degradrii fibrei musculare ca urmare a ischemiei. n primele 10h, nucleii dispar, fibrele
sufer un proces de fragmentare, esutul conjunctiv al endomisiului este de asemenea
distrus.
Evoluia muchiului (sau a zonei musculare) infarctizat este spre nlocuire cu esut
fibros retracturat. Exist ns i posibilitatea unei regenerri musculare limitate, care ar
ncepe cam dup a-7-11-a zi prin apariia de muguri de la periferia zonei infarctizate. n
cadrul esutului tnr fibroblastic, se remarc insule de fibre musculare cu diametrul pe
jumtate din cel normal, care se dezvolt treptat, n aa fel nct, n 3-4 sptmni de la
infarctizare, zona va fi remaniat fibros i cu elemente contractile. Este evident c un
astfel de muchi nu mai are capacitatea funcional iniial i, n plus, este i retracturat.
Din fericire, n practica clinic curent, o astfel de evoluie nu este regul, deoarece
posibilitile de suplere circulatorie prin colaterale sunt foarte mari n muchi. Este ns
7

absolut necesar ca aceast circulaie colateral s devin eficient n intervalul primelor

ore, 6-8 ore, n care caz vindecarea muchiului va fi total. n cazurile severe, ischemia
muchiului antreneaz un proces fibrotic cu retractur muscular, sindrom cunoscut sub
numele de retracie muscular ischemic Volkmann. n aceste cazuri, ischemia nu este
total.
O obstrucie vascular total de peste 24 ore conduce la necroz complet. Ocluzia
arterial incomplet este urmarea compresiei arterei de ctre vena destins de staz ntrun defileu fascial strmt. Din acest motiv, s-a considerat mult timp c retracia Volkmann
are la baz staza venoas i nu ischemia. Ocluzia este a arterelor profunde, cele
superficiale sunt indemne.
Teoretic, orice tip de leziune vascular traumatic, inclusiv compresie determinat
de ghips, poate fi cauza ischemiei Volkmann. Totui, aproape cazurile raportate la
retracie Volkmann au fost la membrul superior, fie prin interesarea arterei brahiale( de
obicei dup fractur supracondilian a humerusului), fie prin artera radial sau cubital
(dup fractura oaselor antebraului).
Retracia ischemic Volkmann este nsoit de multe ori de pareze sau paralizii
periferice, determinate fie direct de traumatismul care a generat i leziunea vascular, fie
ca rezultat al ischemiei trunchiului nervos.
Atrofia muscular.
Atrofia muscular apare prin deenervarea muchiului sau prin imobilizarea lui
determinat de:
aparat gipsat
anchiloz articular
durere intens
Atrofia muscular se deosebete fundamental de degenerarea muscular prin
absena alterrilor celulare intrinseci.
a. Atrofia de degenerare este datorat fie unor boli ale neuronului, rdcinii nervului
spinal, trunchiului nervos periferic sau terminaiilor nervului motor i aparatului neuromuscular (dup clasificarea lui Gardner-Medwin i Walton), fie traumatismelor la nivelurile
de mai sus.
Soarta muchiului atrofiat prin deenervare a fost obiect de studiu pentru muli
cercettori. Studiile la microscopul electronic (Pellegrino i Franzini, Muscatello i
Patriarca) au artat c, dup 2-3 luni de la deenervare, fibrele musculare se reduc n
diametru, dar alinierea elementelor contractile rmne regulat i normal. Reticulul
sarcoplastic i mitocondriile apar normale. Ceva mai trziu, scade numrul i dimensiunile
mitocondriilor, ncep s se contureze modificri n elementele contractile (iniial sunt
interesate liniile Z).
n lunile urmtoare, n zonele periferice ale celulelor musculare apar zone clare, iar
componentele contractile se pierd. n stadiul final, celulele musculare dispar, apare fibroza
i infiltraia gras. Acest final l au denervrile din bolile cu evoluie lung, de exemplu
poliomelita. Acelai tablou final se ntlnete (i de fapt este mai caracteristic) n toate
tipurile de degenerare muscular.
Atrofiile musculare postdenervare prin traumatisme nu ajung, n general, la distrucii
att de importante ale fibrei musculare, ceea ce creeaz premise favorabile pentru
recuperare, dac aceasta este abordat precoce, pentru a nu permite o evoluie lung a
atrofiei.
Dac recuperarea ntrzie, dup ani, se pot instala leziunile finale de mai sus.
b. Atrofia de imobilizare.Este bine cunoscut n traumatologie, aprnd vizibil
dup orice degipsare. Numai n prezena unei inervaii normale a muchiului, atrofia
acestuia trebuie considerat de imobilizare. Imobilizarea unui segment de membru, chiar

sntos, atrage dup sine reducerea volumului i forei musculare cu circa 3% (1,3-5,5%)
pe zi (Muler i Hettinger).
Substratul fiziopatologic, histologic i histochimic al atrofiei de imobilizare a
constituit o problem larg studiat n ultimul timp. Au existat trei modele principale pentru
aceste studii:
pe muchi detaat prin tenotomie( Sunderland, Lavarack).
pe muchi imobilizai n aparat gipsat (Booth, Kelso, Cardenas)
pe muchi antrenat n vederea hipertrofierii lui: concluiile pentru atrofie au fost
inverse(Goldberg, Etlinger)
S-a dovedit astfel c, un muchi atrofiat pierde 50-60% din greutatea sa, datorit nu
reducerii numrului de fibre musculare (cum se credea) ci atrofierii acestora, reducerii
diametrului lor.
Structura fibrei rmne aproape nemodificat cu striaiile conservate. Placa
motorie, fusul muscular, vasele nu prezint nimic anormal. esutul conjunctiv al
endomisiului i perimisiului apare mrit de volum, dar este o fals impresie, deoarece
cantitatea total este nemodificat, aprnd mrit doar n raport cu fibrele musculare
atrofiate. Foarte puine fibre ncep s sufere dup o perioad variabil de nefuncionare,
s prezinte elemente de degenerare cu vacuolizarea sarcoplasmei i cu apariia de celule
rotunde.
Atrofia determin i o schimbare a arhitecturii muchiului, respectiv a diagramei
spaiale pe care o realizeaz acesta mpreun cu aponevroza de origine i inseriile.
Aceast modificare de arhitectur ne explic de ce o serie de studii (de exemplu
Booth i Kelso) au gsit scderea numrului de fibre musculare n muchiul atrofiat, n
timp ce altele (de exemplu Karpati i Engel) au susinut existena unui numr crescut.
Totul a depins de zona unde se fcea seciunea pe care se numrau fibrele.
Biochimia muchiului atrofiat a fost studiat n relaie cu biochimia muchiului
hipertrofic, stare diametral opus primei. Se constat degradarea proteic a muchiului ce
se atrofiaz, scade sinteza de ADN i ARN nuclear, nu numai din celula muscular, ci i
din celulele interstiiale, fenomene ce explic scderea marcat a greutii i volumului
muscular, ca i a funciei contractile. Consumul de oxigen al muchiului scade i el
apreciabil.
n primele sptmni ns, putem asista la fenomene metabolice extrem de active
n muchiul atrofiat. Fluxul sanguin crete, ca i catabolismul hidrocarbonatelor i
proteinelor. Consumul de oxigen este crescut, glucoza se consum n exces. Eliminarea
de CO2 i acid lactic sunt i ele crescute. Mai adugm eliberarea accelerat de acizi grai
esterificai din depozitele de lipide ale muchiului.
Toate aceste modificri metabolice le ntlnim i la muchiul n activitate. Exist
ns o deosebire important. n contracia muchiului normal, doar circa 45% din O 2
consumat este utilizat pentru arderea glucozei, iar restul pentru ali compui. La muchiul
atrofic, peste 80% din consumul de O2 este utilizat pentru arderea glucozei.
Creterea paradoxal a metabolismului muchiului denervat sau imobilizat st
probabil la baza instalrii treptate a atrofiei (Ferdman). Este doar o prere.
Sunt deci relativ bine cunoscute aspectele morfologice i histochimice ale
muchiului atrofic. Rmne ns neclarificat complet mecanismul prin care imobilizarea
determin aceste aspecte.
Posibilitatea existenei unui reflex inhibitor, pornit de la articulaia adiacent
suferind, este luat n considerare de unii autori (R.Salter). Ceea ce ar ntreine acest
reflex inhibitor este durerea articular. Acest punct de vedere ar explica rapida hipotrofie
muscular n bolile articulare (independent de aspectele traumatice).
Studiile ultimilor ani (Sola, Gutmann, Schiaffino) au adus interesante clarificri n
aceast direcie, considernd c absena ntinderii muchiului (chiar pasiv) i a

contraciei active sunt elementele care induc modificrile metabolice cu atrofie

consecutiv.
Deci stretch reflex reflex de ntindere - ar reprezenta principalul stimul pentru
prevenirea atrofiei musculare, alturi de scurtarea muchiului n timpul contraciei sau
poate mai exact, traciunea pe inseria i pe originea muchiului.
n aceast concepie, lucrrile lui Martin i Sola sunt deosebit de interesante. Astfel,
ei au demonstrat c dac dup denervarea unui muchi acesta este tracionat (ntins)
continuu cu o for egal cu a segmentului pe care respectivul muchi l mobiliza, nu
numai c acel muchi se atrofiaz, ci chiar se hipertrofiaz (cel puin n primele 10 zile
dup denervare).
O serie de studii clinice i observaii practice ale lui Rosemeyer i Sturz vin s
confirme rolul reflexului de ntindere n prevenirea atrofiei. Reflexul de ntindere este un
semnal trofic, un inductor al tonusului muscular mai puternic dect contracia nsi.
Toate aceste date reprezint elemente deosebit de importante pentru abordarea
recuperrii forei musculare ntr-o concepie fiziopatologic modern.
Modificrile determinate de imobilizare se rsfrng, bineneles, nu numai asupra
celulei musculare, ci i asupra colagenului, esutului moale (ligamente, tendon, muchi).
Aa cum arat studiile lui R.Klein, M.Dawson, se produce o perturbare a turnoverului colagenului n sensul c, dup circa 8-10 sptmni de imobilizare se pierde ntre 1529% din colagenul vechi, dar refacerea este doar de 3-20%. Rezult o pierdere a masei
de colagen de 5-15%. Pierderea de colagen determin o scdere marcat a forei
biomecanice a esutului mai ales a ligamentului unde pierderea este cea mai mare i
tendonului. Pericolul unor rupturi ligamentare, tendinoase sau musculare dup perioadele
de imobilizare se explic i prin aceast deteriorare a forei biomecanice prin pierdere de
colagen.
c. Retractura muscular.Dei este un termen, ca i atrofia muscular, utilizat foarte
frecvent n limbajul clinic, nelesul exact al lui este o achiziie mai recent i nc
insuficient cunoscut. De la lucrrile lui Tardieu, retractura muscular este definit ca o
rezisten crescut a muchiului la ntinderea lui pasiv. Ca orice corp elastic i muchiul
normal opune orezisten la ntindere, pe care o sesizm cnd mobilizm pasiv o
articulaie. n cazul patologic al retracturii, unghiul articular la care sesizm rezistena
muchiului este mult diferit fa de unghiul articular unde normal apare rezistena.
Retractura unui muchi este cu att mai mare cu ct compliana lui este mai mic.
Scderea complianei muchiului, respectiv creterea rigiditii lui, poate s fie determinat
de cauze multiple de contractur, de cicatrice fibroas muscular, de hematom muscular,
de reacie colagenic postagresiv-dezvoltat nu numai n condiiile unui traumatism, dar
i n afeciuni neurologice (boli motorii cerebromedulare), de imobilizare prelungit (de
multe ori cu atrofie consecutive) sau doar prin simple posturi nefiziologice pentru muchi.
Dar cea mai important i cu consecinele cele mai grave rmne retractura ischemic a
muchiului.
Retractura muscular este una din cauzele frecvente care determin limitarea
mobilitii articulare.
O serie de observaii au artat c retractura i atrofia muscular sunt fenomene
concomitente. Imobilizarea determin nu numai scderea diametrului fibrei musculare, ci
i scurtarea ei, care alturi de modificrile esutului conjunctiv intramuscular, stau la baza
perturbrii nu numai a mobilitii active ci i pasive a articulaiei adiacente
Contractura muscular.
Exist o statornic confuzie ntre contractur i retractur. Nu numai n vorbirea
curent, dar chiar n denumirea unor sindroame clinice. Astfel, cel mai elocvent exemplu
este sindromul Volkmann, care este denumit cnd contractura Volkmann, cnd retractura
Volkmann, n funcie de ar sau autor. De fapt, nsi definiia acestor stri musculare
conine aceleai elemente:

-scurtarea muchiului
-creterea rezistenei lui la ntinderea pasiv i care nu este determinat de o
contracie activ muscular, EMG confirm absena contraciei active.
Nu exist nici studii morfologice care s diferenieze aceste dou noiuni. Dealtfel,
astfel de studii sunt foarte puine. J.C.Tabary n 1972, gsete o diminuare considerabil
a sarcomerelor n muchiul cu contractur miostatic (sau retractur!), dnd astfel un
substrat explicativ studiilor funcionale ale lui C.Tardieu, din 1969, care artase pierderea
propietilor elastice ale muchiului contracturat.
Mai exist i un al treilea termen care se suprapune peste acestea dou, i anume
spasticitatea muscular din afeciunile neurologice centrale i care este definit ca o
contractur muscular persistent i aprut pe baza hiperactivitii patologice a
motoneuronilor gama reprezentnd o activitate exagerat a reflexului miotatic (de
ntindere). De asemenea, spasitcitatea poate aprea i n hiperactivitatea motoneuronilor
alfa.
Indiferent de aceste dou mecanisme azi bine cunoscute- aceast spasticitate
este curent denumit i contractur. Sub aspect strict muscular, morfologic, nu exist
deosebiri ntre contractur i spasticitate. Dat fiind ns cunoaterea perfect a
patogeniei contracturii neurologice, ea s-a individualizat treptat sub numele de
spasticitate.
Definirea pe care o d Serratrice contracturii este o conturare clinic a acesteia:
scurtarea muchiului sau meninerea unei tensiuni musculare, dureroase sau nu,
reversibile sau fixate, paroxistice sau permanente .
Ar trebui poate s considerm contractura ca faza premonitorie a retracturii,
respectiv acea scurtare muscular paroxistic i reversibil, devenind retractur cnd se
permanentizeaz i se fixeaz. Care este momentul de trecere, de ce este el determinat,
prin ce mecanism se produce, care este substratul patomorfic de difereniere, etc, sunt o
serie de ntrebri la care nu se poate rspunde. Prerea noastr este c trebuie s
considerm contractura ca una din cauzele retracturii (probabil cea mai frecvent),
aceasta din urm putnd avea i alte cauze.
Tardieu a presupus existena unui mecanism reglator, care adapteaz lungimea
muchiului la lungimea impus acestuia. Dar deocamdat nu se cunoate nimic asupra
acestui eventual mecanism.
S-au propus mai multe clasificri ale contracturii. Pentru uzul n afeciunile
aparatului locomotor (cu excepia celor neurologice), urmtoarea clasificare pare s aib
adeziunea celor mai muli autori.
1.Contractura antalgic, de fapt secundar, apare ca mijloc de aprare pentru a
bloca o micare generatoare de durere. Este deci reacia unui reflex nociceptiv cu punct
de plecare articular i paraarticular i care are ci polisinaptice cu rspuns pe
motoneuronul alfa. Aceast contractur este variabil, disprnd dac articulaia afectat
este imobilizat. n traumatologie, putem ntlni deseori astfel de contracturi. N.Lupescu
denumete aceast form contractur cu finalitate antalgic, de cauz artrogen prin
feed-back negativ i care trebuie respectat. Tratamentul nu se adreseaz ei, ci articulaiei
afectate.
2.Contractura algic este o contractur primar, cci durerea este consecina
contracturii. Punctul de plecare este chiar muchiul, dar probabil se adaug uneori i un
factor central (hiperactivitatea sistemului gamma). Evoluia unei astfel de contracturi este
variabil n timp, cu apariia de partoxisme. Tendinozele sau miogelozele pot fi considerate
astfel de contracturi. Dup clasificarea lui N.Lupescu, aceste contracturi sunt fr finalitate
antalgic, sunt de cauz miogen prin reflex ischemic autontreinut prin feed-back pozitiv.
Putem lua n considerare astfel de contracturi ca sechele reale ale unor traumatisme
musculare. Tratamentul se va adresa direct muchiului, care este i cauz i substrat al
contracturii.
11

3.Contractura analgic, un grup mai neomogen, n care intr contractura miostatic

(Moll), contractura miotatic (suportul spasticitii neurologice) i contracturile congenitale.
Ne intereseaz prima, i anume contractura miostatic, ce apare atunci cnd un
segment de membru este imobilizat. Contractura se fixeaz la nivelul lungimii fibrei
musculare din momentul imobilizrii. Aceast contractur este reversibil la nceput, dar
devine dup cteva sptmni ireversibil (aceasta ar putea fi de fapt starea de
retractur). Este cea mai frecvent contractur cu care ne ntlnim n traumatologie,
reprezentnd adevrata sechel posttraumatic.
Tratamentul nu este dect fizical sau chirurgical. Exist contracturi miostatice care
nu pot fi reduse cu tratament conservator fizical (cldur, elongaie, masaj, ultrasunet).
Probabil c n aceste cazuri avem de-a face cu retracturi constituite. Chirurgia aduce
cretarea unghiului de mobilitate. Se pare c att terapia fizical ct i cu intervenia
operatorie obinem acelai lucru: lungiri de tendon sau a zonei de trecere de la tendon la
muchi n timp ce structura muchiului contracturat (sau poate numai a celui retracturat)
nu se modific.
4. Ruptura fibrelor musculare, care apare la sportivi, muncitori, dansatori, ntr-un
efort intens, aplicat brusc pe un muchi nenclzit se evideniaz prin durere i tumefiere
local, ca i prin incapacitatea total sau parial de contracie a muchiului respectiv.
Uneori, ruptura apare treptat, nu ca un accident acut la un efort intens. n aceste cazuri,
precizarea diagnosticului este destul de dificil, n prezena unei simptomatologii banale
(durere, uor edm, sensibilitate local la palpare). O variant a acestui gen de traumatism
este ruptura fasciei musculare prin care muchiul herniaz, nregistrnd clinic, n afar de
durere, o bombare mai mult sau mai puin accentuat.
Sub raport funcional, ruptura muscular determin incapacitatea de contracie
muscular, datorit mai ales durerii, deoarece rareori se pune problema rupturii ntregului
muchi sau a majoritii fibrelor ei. Sechela propriu-zis a unui astfel de traumatism se
traduce prin:
dureri n grade variabile la efortul muscular respectiv
incapacitatea de a mai performa eforturile deosebite cerute de unel micri (n
sport, munci grele); aceast incapacitate poate ine de durere, de hematomul
muscular organizat, de cicatricea fibroas care a compromis o parte a structurii
muchiului; aceast cicatrice care se formeaz la 2-3 luni de la ruptura fibrelor
musculare poate fi palpat ca o induraie localizat n masa muscular i
determin reducerea elasticitii muchiului, cu scderea amplitudinii micrii
pe care aceasta o produce; n general, n marea majoritate a cazurilor
muchiul rmne capabil de a rspunde normal la condiiile obinuite de
solicitare.
hematomul muscular
O form mult mai grav pentru funcia ulterioar a muchiului este ruptura
tendonului muscular, accident ce crete n frecven odat cu vrsta (datorit alterrilor
degenerative), dar putnd aprea i pe tendon sntos la un efort muscular de mare
intensitate sau mai ales prin traciune puternic exterioar. Locul de slab rezisten, unde
se produc ntinderile i rupturile n efortul fizic (clacajul) este jonciunea tendinomuscular.
Cele mai afectate sunt: tendonul lungii poriuni a bicepsului, tendonul (manonul)
rotatorilor scuri ai umrului. Ruptura tendonului atrage pierderea complet a micrii
executat de muchiul respectiv sau, n rupturi incomplete, o afectare parial a funciei
motorii. Muchiul dezinserat apare scurtat, rotunjit ca o boselur n loja respectiv.
Ulterior, masa muchiului se atrofiaz, urmnd aceleai modificri morfo-funcionale ca n
atrofia de imobilizare.
Slaba vascularizaie a tendonului face ca repararea spontan s nu refac
morfologia i nici funcia tendonului, atrofia muchiului accentundu-se. Intervenia
operatorie este, din acest motiv, de cele mai multe ori necesar.

Vindecarea rupturii sau dezinseriei tendonului prin imobilizarea segmentului

respectiv se face, de cele mai multe ori, cu preul retracturii muchiului, tendonul
prinzndu-se 2-4 cm mai proximal, prin hematomul care se organizeaz. Un tendon astfel
alungit mpiedic funcia normal a muchiului.
Din punct de vedere al recuperrii ulterioare, problema principal este atrofia
muscular, alturi de aceast retractur sau alungire de tendon. De asemenea, pot
rmne perturbri n procesul de alunecare a tendonului (indiferent dac tendonul prezint
teac sinovoal sau nu) determinate de mici hematoame organizate, noduli sau aderene
fibroase postinflamatorii n paratendon sau mezotendon, formaiuni ce se simt uneori i la
palpare sau sunt vuzibile i la inspecie.
Hematomul muscular
Hemoragia intramuscular este frecvent n lezarea muchiului, periostului sau
osului. Hemoragia poate fi difuz, decolnd fascia muscular, perimisiul, ca i fascicolele
musculare. Celulele reticulohistocitare de origine hematogen se transform n celule
colagenoformatoare, ce vor organiza sngele revrsat ntr-un adevrat adeziv al
planurilor de alunecare i septurilor musculare.
Alteori, sngele revrsat este localizat n masa muscular sub forma unui hematom
de mrimi variabile. n cazurile complicate, hematomul se va resorbi complet, fr a lsa
sechele. Alteori, se ncapsuleaz, se impregneaz cu calciu i va determina jen
dureroas, limitnd capacitatea de contracie a muchiului.
Nu se tie de ce, dar exist unele zone, prefereniale pentru depuneri calcare. n
zona respectiv, se palpeaz o duritate care la razele Rontgen apare opac. Preparatele
bioptice nu au artat n muchi osteoblati cu esut osos heterotrop, ci simple depuneri
amorfe de cristale de calciu. Acest hematom cu calcifieri se confund ca diagnostic cu
miozita osifiant traumatic, care de fapt, dup cum arat Watson-Jones, nu este nici
miozit i nici nu prezint vreo osificare a muchiului.
Aceast miozit este de fapt un hematom subperiostal de cauz traumatic,
hematom care va fi invadat de osteoblati i osificat. Este eronat s se considere c
osteoblatii ar migra n muchi, osificndu-i.
Infectarea hematomului complic starea funcional ulterioar a muchiului
deoarece se disting multe fibre musculare ce vor fi nlocuite de esut fibros cicatriceal.
La hemiplegici, hematoamele musculare sunt frecvente, chiar dup traumatisme
minore, ridicnd, alturi de hemartrozele repetate, probleme dificile de recuperare.

13

Capitolul II. Principiile recuperrii afeciunilor post-traumatice

n realizarea i desfurarea oricrui program de recuperare trebuie s se in
seama de anumite cerine obiective, reprezentate de cerinele generale specifice
kinetoterapiei. Acestea sunt considerate drept norme sau legi fundamentale ale
organizrii i desfurrii procesului recuperator i guverneaz att aciunea de profilaxie
ct i pe cea de terapie propriu-zis, n vederea realizrii scopului propus.
1.Principiul Primum non nocere.
Principiul de baza al oricrui tratament, vechi de cnd tiinele medicale, este acela
de a nu aplica un tratament dect cu sigurana de a nu face niciodat ru, ci de a
mbunti starea sntii pacientului.
Pentru ca baza tratamentului o constituie exerciiul fizic, condus si aplicat de
kinetoterapeut, acestuia i revine cea mai mare parte din responsabilitate. El este cel care:
- trebuie s aib temeinice cunotine privind efectele diverselor categorii de
exerciii asupra organismului i a diagnosticului bolnavului;
- trebuie s fie capabil s selecioneze cele mai bune mijloace de tratament, s le
dozeze ca volum i intensitate, n funcie de particularitile individului, sau cnd
este cazul s le schimbe n funcie de reaciile bolnavilor.
- trebuie s dea dovada de tact pedagogic, de nelegere i apropiere sufleteasc,
pentru a ctiga ncrederea bolnavului n efectele mijloacelor de tratament pe care
le execut.
2. Principiul necesitaii cunoaterii temeinice a diagnosticului, a strii generale
de sntate i a deficitului locomotor posttraumatic
La baza nceperii oricrui tratament medical st diagnosticul. n funcie de acesta i
de starea general a sntii celui n cauz se poate institui un plan de tratament cu
aplicarea celor mai potrivite mijloace.
Kinetoterapeutul trebuie ca pe lng diagnosticul clinic, fixat numai de ctre medic,
s fixeze un diagnostic funcional al segmentelor lezate, innd cont i de starea marilor
funciuni organice tiut fiind efectul exerciiului fizic asupra ntregului organism.
Tabloul datelor de investigaie se va completa cu o serie ntreaga de date referitoare
la segmentul traumatizat, la condiiile de producere, i natura traumatismului, la intervenia
chirurgical (daca s-a efectuat), i la durata imobilizrii.
3.Principiul precocitii tratamentului.
Tratamentul pentru recuperarea funcional a fracturilor de genunchi trebuie nceput
ct mai devreme.
Tratamentul postoperator trebuie nceput la cteva zile dup intervenie, chiar dac
bolnavul este imobilizat n aparat gipsat. Exerciiile indicate n aceast perioad se
adreseaz extremitilor segmentului lezat, dac acestea nu sunt imobilizate, segmentului
analog sntos i ntregului organism.
Pentru poriunea traumatizat exerciiile se vor limita la contracii statice, executate
cu pruden pentru a nu periclita vindecarea.
4. Principiul individualizrii tratamentului
Acest principiu pornete de la considerentul c nu avem de tratat boli i deficiene ci
bolnavi i deficieni. Diversitatea localizrii, varietatea accidentelor, simptomatologia i

multiplele reacii ale organismului la tratamentul prin mijloace Kineto, ne oblig la

individualizarea lui.
Instituirea tratamentului trebuie s in seama de o serie ntreag de factori, fiecare
dintre ei avnd importana lui. Acetia se pot mpri n trei categorii:
a) factori legai de cel accidentat;
b) factori generai de natura accidentului;
c) factori legai de calitatea tratamentului.
a) Factori legai de cel traumatizat
nainte de orice, bolnavul trebuie cunoscut temeinic, iar tratamentul individualizat pe
baza tuturor datelor care pot influena ntr-un fel sau altul evoluia lui.
Tratamentul prin mijloace kinetoterapeutice solicit organismul n totalitatea lui, chiar
dac exerciiile fizice sunt analitice. Efectul acestora se repercuteaz asupra tuturor
marilor funcii organice.
S-a constatat c un nivel intelectual mai ridicat al pacientului, cu minime cunotine
de anatomie i fiziologie, are un important n succesul recuperrii. De asemenea sexul
condiioneaz durata tratamentului, mobilitatea recptndu-se mai uor la femei, iar fora
la brbai.
Vrsta reprezint un alt factor tiut fiind faptul c la copii i la tineri consolidarea
osoas este mai rapid dect la vrstnici.
b) Factori legai de natura traumatismului
Evoluia tratamentului de recuperare este n strnsa relaie cu traumatismul propriuzis i cu o serie ntreag legate de el.
Gravitate traumatismului determin n mod firesc durata imobilizrii necesar
vindecrii anatomice i, implicit cea a recuperrii funcionale.
Localizarea traumatismului, asocierea sau nu cu diverse complicaii sau leziuni ale
prilor moi (ligamente, capsul, tendoane), influeneaz pozitiv sau negativ tratamentul
recuperator.
c) Factori legai de calitatea tratamentului
Calitatea tratamentului medical ortopedic aplicat este un factor determinant al duratei
tratamentului kinetoterapeutic. Tratamentul ortopedic poate scurta sau prelungi timpul
necesar recuperrii.
Tratamentul prin mijloace Kineto trebuie nceput la momentul potrivit, acesta fiind
deseori cheia succesului. ntrzierile mai mici sau mai mari sunt hotrtoare n
transformarea unui bolnav n purttorul unor sechele recuperabile prin intervenii
chirurgicale secundare, sau chiar irecuperabile.
Tratamentul poart, n general, amprenta calitilor personale i a capacitii de
conducere a kinetoterapeutului, care trebuie s ia n considerare particularitile
morfofuncionale i patologice ale bolnavului, s dea indicaiile metodice necesare, s
modifice i s completeze conduita de tratament ori de cte ori este nevoie, pentru a
scurta durata de reintegrare social a pacientului.
5. Principiul dozrii i gradrii efortului.
Efortul localizat la segmentul traumatizat trebuie s urmeze o curb uor
ascendent, att n cadrul unei edine, ct i de-a lungul ntregii perioade de recuperare.
Acesta curb trebuie s fie ct mai aproape de limita superioar a posibilitilor
funcionale, pentru a realiza recuperarea n timpul cel mai scurt. Trecerea de la uor la
greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la complex sunt reguli ce se impun n
recuperare. Se va ncepe cu exerciii elementare, realizate pasiv de ctre kinetoterapeut,
apoi pasivo-activ, active libere i active cu rezistent. Intensitatea efortului va crete prin
15

schimbarea poziiilor de execuie, a ritmului, a numrului de repetri, i a ncrcturii de

rezisten. Prin schimbarea mijloacelor de tratament se va evita obinuina i monotonia,
iar introducerea unor mijloace noi va trebui s se bazeze pe cunotinele obinute prin
folosirea mijloacelor anterioare.
6. Principiul participrii contiente i active
Tratamentul de recuperare corect i eficient pretinde o colaborare strns ntre
kinetoterapeut i pacient. Cunotinelor i experienei kinetoterapeutului n conducerea
tratamentului trebuie s i se adauge participarea contienta a pacientului.
Fiecare mijloc kinetoterapeutic, de la micrile pasive pn la exerciiile cu efort
maxim, trebuie executat contient i nu automat.
nainte de orice, bolnavul trebuie s fie convins de necesitatea tratamentului de
recuperare pentru urmrile lui favorabile, apoi trebuie s nvee modul de execuie al
exerciiilor i s participe activ la desfurarea programului de recuperare.
7. Principiul economiei terapiei in aplicare mijloacelor kinetoterapeutice
Aplicarea acestui principiu pornete de la considerentul c forele pacientului trebuie
utilizate ct mai economic, cu un randament ct mai mare. Consideram c ntre dou
categorii de mijloace cu aceeai valoare terapeutic trebuie s alegem totdeauna acele
mijloace care necesit o durat scurt, efort redus. Vom utiliza numai acele exerciii cu
valoare terapeutic recunoscut.
Kinetoterapeutul va nva pacientul s depun un efort continuu i egal, s-i
pstreze atenia concentrat o perioad ct mai lung de timp, s se fereasc s
foloseasc poziii incomode, obositoare, atunci cnd execut micri active libere sau cu
rezisten manual.
8. Principiul sistematizrii i continuitii tratamentului pn la recuperarea
integral.
Tratamentul prin kinetoterapie este de lung durat. ntr-o msur mai mare dect la
oricare alt tratament medical, ntreruperile nseamn nu numai oprirea evoluiei favorabile,
ci i un important regres, proporional cu durata ntreruperii.
Recuperarea nu poate fi socotit ncheiata n momentul obinerii unor procese
minore, ci trebuie continuat pn n momentul relurii activitii socio-profesionale, atunci
cnd activitatea individului poate fi efectuat n parametri normali.
9. Principiul asigurrii condiiilor de igien.
Efectuarea cu succes a tratamentului prin kinetoterapie presupune respectarea
tuturor condiiilor de igien. Ele se pot mpri n:
Igiena individual a traumatizatului;
Igiena slii n care se desfoar programul de recuperare;
Educaia sanitara privind aplicarea i respectarea regulilor de igien.
Obligaiile igienice ale bolnavilor privesc igiena general a corpului i a
mbrcmintei, regimul de munc i odihn, alimentaia.
Efortul mare pretins de tratamentul de recuperare cere o alternare
corespunztoare ntre munc i odihn i o alimentaie raionala. edina de recuperare va
fi plasat la cel puin dou ore dup mesele principale i se va ncheia cu cel puin o or
nainte de masa., recuperare se recomand s fie spaioas, curat, bine aerisit, iar
aparatele de gimnastic judicios amplasate, verificate periodic i ntreinute permanent n
condiii optime de funcionalitate.
ndeplinirea condiiilor de mai sus cade, n mod firesc, n grija kinetoterapeutului.
Igiena personal a acestuia trebuie s fie ireproabila, pentru a constitui un exemplu
personal convingtor.

Capitolul III. Etapizarea unui program kinetoterapeutic ntr-o afectiune

ortopedico-traumatic

Prezervarea funciei
segmentului
respectiv

ETAPA I
perioada de
imobilizare
dup traumatism
sau dup
intervenia
chirurgical

Calmarea durerii

Relaxare general
i local

Combaterea atrofiei
locale

mobilizri i contracii izometrice la

nivelul segmentelor supra i
subiacente
executarea imaginativ a tuturor
micrilor la nivelul segmentului
lezat
La nivelul segmentelor supra i subiacente:
masaj decontracturant, circulator, cu
rol sedativ
masaj asociat cu contracii
progresive, prudente urmate de
relaxare (n scop de
decontracturare)
sau masaj asociat cu mobilizri pasive
Educarea relaxrii este foarte important
deoarece anxietatea duce la contractur !
destindere printr-o respiraie
abdomino-diafragmatic
relaxare local prin posturri n poziii
antalgice (tipul de imobilizare ales
ndeplinete acest obiectiv)
contracii izometrice la nivelul
segmentului lezat

Elementul predominant n aceast etap ( I-a) este DUREREA. Dac aceast faz
este neglijat (n special obiectivele de calmare a durerii i relaxare local), asistm la
retracii musculare progresive i blocaj articular, deci la instalarea progresiv a
REDORILOR ARTICULARE.

17

Calmarea durerii
atunci cnd exist i
lupta contra
inflamaiei acute

ETAPA a II-a
perioada
urmtoare
imobilizrii
Obiectiv de
baz:
Creterea
mobilitii
articulare

Rearmonizarea
mecanic a
articulaiei

Refacerea parial a
amplitudinii de
micare

ETAPA a III-a
Obiectiv de
baz:
Creterea
mobilitii
articulare

Recuperarea
mobilitii articulare
(regresia redorii)

Etapa a III-a este o trecere spre etapa a IV-a

masaj antalgic, decontracturant

(foarte important i n aceast faz)
pe segmentele supra i subiacente
masaj terapeutic propriu-zis,
adresndu-se zonelor profunde ale
muchilor, tendoanelor, capsulei
afectate (masaj transversal profund
- Cyriax)
aplicaii de ghea.
Obiectiv foarte important, care necesit
cunotine despre mecanica articular!!
posturi
traciuni axiale, decoaptri
balansri, pendulri (pentru umr ex.
de tip Codman)
mobilizri active
toate, asociate cu cldur, masaj,
electroterapie antalgic, decontracturant
mobilizri pasive analitice (pot fi
efectuate i n ap)
mobilizri activo-pasive dictate de
lipsa durerii!!!
mobilizri active ale articulaiilor
indemne ale membrului afectat din
posturi cu eliminare a gravitaiei
FNP: contracii izometrice ale
antagonitilor, IR, RR

repetarea micrilor pasive indolore

(autopasive, scripetele reciproc)
tehnici asuplizante (posturri,
ntinderi pasive) asociate cu
micri pendulare suspensoterapia
contracii izometrice - relaxri

Refacerea complet
a mobilitii
articulare

ETAPA a IV-a
Obiectiv de
baz:
Creterea forei
musculare i
refacerea
complet a
mobilitii
articulare

Creterea forei i
rezistenei
musculare,
creterea stabilitii

Recuperarea
gestual
a micrilor
Readaptarea i
antrenarea la efort

tehnici de ntindere capsuloligamentar

(traciuni axiale, decoaptri,
alunecri ale capului articular
craniale, caudale, ventrale sau
dorsale)
tehnici FNP ("hold-relax")
mobilizri autopasive la scripete
mobilizri active
tehnici FNP pentru creterea forei
musculare (MARO, CR, IL, ILO,
SR, SI, IA)
mobilizri active cu rezisten
manual la nceput analitice apoi
globale
tehnici FNP + diagonalele Kabat
mobilizri active cu rezisten:
scripetoterapie cu contragreuti,
benzi elastice, gantere,
mecanoterapie, ex. cu rezistena
apei
exerciii de control i echilibru, ex.
de propriocepie
exerciii de gestic uzual
exerciii de coordonare
elemente din sporturi: not, jocuri
sportive

n aceast etap (a IV-a), este foarte important pregtirea zonei pentru kinetoterapie cu
masaj, cldur, electroterapie antalgic.

ETAPA a V-a
Obiectiv de baz:
Rectigarea
profesionalismului

Reantrenarea la efort pentru cei

care lucreaz n efort fizic intens

Antrenamentul gesticii pentru cei

care au nevoie n profesiunea lor
de o nalt abilitate

19

Capitolul IV. Traumatismele membrelor inferioare

Clasificarea fracturilor cu localizare la nivelul membrului inferior
1. Fracturile femurului:
a. Fracturile epifizei proximale a femurului
- fracturile capului femural
- fractura parcelar a capului femural
- fractura cominutiv a capului femural
b. Fracturile colului femural
- fracturi cervicale - subcapitale
- transcervicale
- bazicervicale
- fracturi cervicotrohanteriene
- fracturi trohanteriene
c. Fracturile diafizare ale femurului
- fracturi subtrohanteriene
- fracturi diafizare propriu-zise
- fracturi supracondiliene
d. Fracturile extremitii distale femurale (adesea plurifragmentare)
- fracturi supra-intercondiliene
2. Fracturile patellei
- verticale
- transversale cu diastazis
- transversale fr diastazis
- ale vrfului
- ale bazei
- ale polilor superiori
- cominutive
3. Fracturile fibulei
a. Fracturile capului fibulei
b. Fracturile capului fibulei
c. Fracturile diafizei fibulei
4. Fracturile tibiei
a. Fracturile extremitii proximale (masivul tuberozitar: eminena intercondilian,
spinele)
- fracturile condiliene tibiale
- fracturile juxtaarticulare (subcondiliene)
- fracturile parcelare ale tuberozitii anterioare
b. Fracturile diafizei tibiale (oblic, spiroid, cominutiv)
- fractura supramaleolar
c. Fracturile epifizei distale (sau de "pilon")
- fracturile maleolare
- fracturile intraarticulare

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Cel mai des, fracturile tibiei se asociaz cu fractura fibulei (rareori cu luxaia acesteia
din articulaiile tibio-fibulare proximal sau distal, sugernd o similitudine cu fractura
Monteggia de la nivelul antebraului.
5. Fracturile gleznei
- fracturi maleolare - unimaleolare
- bimaleolare (tibiali fibular)
- fracturi juxtaarticulare (fracturile supramaleolare)
6. Fracturile tarsului
a. Fracturile talusului (astragalului)
- fracturi ale capului
- fracturi ale colului
- fracturi ale corpului
- fracturi ale cozii astragaliene (Shepherd)
- fracturi cominutive
b. Fracturile calcaneului
- fractura marii tuberoziti
- fractura apofizei anterioare
- fractura articular (cea mai grav)
- fractura cominutiv
c. Fracturile navicularului
d. Fracturile cuboidului (rare)
e. Fracturile restului oaselor tarsuluii metatarsului
- fractura procesului stiloid al metatarsului V
- fractura cu deplasare a diafizei metatarsianului II
f. Fracturile falangelor
B. Luxaiile cu localizare la nivelul membrului inferior
Localizate laold, genunchi, glezn sau degete pot determina algoneurodistrofie dar
cu o frecven mai mare dac sunt asocieri de tip fractur-luxaie.
1. Luxaia coxohemural
a. Luxaia iliac
b. Luxaia ischiadic
c. Luxaia obturatorie
d. Luxaie pubian
2. Luxaia genunchiului (mai rare)
3. Luxaia rotulei (patellei)
4. Luxaia tibio-fibular proximal
5. Luxaia gleznei (talo-crural este extrem de rar)
6. Luxaiile piciorului
a. Luxaia subtalar-peritalari luxaia talusului
(foarte rarei sunt asociate cu fractura colului talusului)
b. Luxaia tarso-metatarsian (n articulaia Lisfranc) - cea mai frecvent
c. Luxaii n linia de articulaie Chopart (rareori)
d. Luxaiile degetelor (metatarsofalangiene sau interfalangiene)

21

C. Leziunile de nervi perifecici - complicaii ale afeciunilor ortopedicotraumatice

Elongaiile sau compresiunile de diferite grade ale plexului brahial sau ale sciaticului
popliteu extern, strivirile sau seciunile de nervi (radial, cubital, median sau sciatic
popliteu), determin algoneurodistrofie n raport cu durata elongaiei, gravitatea strivirii,
celelalte leziuni traumatice asociatei alte condiii generale favorizante.
D. Traumatismele minore
Traumatismele de tip entorse, contuzii, ntinderi de tendoane , micri forate sunt din
ce n ce mai frecvent citate printre cauzele declanatoare.
Fracturile epifizei proximale a femurului
1. Fracturile capului femural sunt destul de rare cel mai frecvent cu ocazia luxaiilor
coxofemurale posterioare (accidente auto), cndmarginea dorsal a sprncenei
acetabulare taie o felie din capul femural. n cazurile de necroz aseptic incipient sau
avansat a capului femural, un traumatist poate provoca o fractur patologic a capului, cu
izolarea vizibil (clar sau nu) a fragmentului fracturat.
Varieti anatomo-patologice:
1. Eepifizioliza reprezint fractura capului la nivelul cartilagiului de cretere (la copilul
foarte mic) sau n zona de transformare osteoid a acestuia (la copilul de crsta colar).
Cauzele sunt traumatismele acute sau microtraumatismele repetate, tulburrile din yon
nefiind strine de fragilitatea acesteia. La adolesceni afesciunea este mai rar, dar nu
excepional. Evoluia acestor decolri, uneori tratate corect, este spre coxa vara sau spre
osteonecroz cu remaniere consecutiv, dar realizat necorespunztor din punctul de
vedere morfo-funcional (Legg-Calv-Perthes).
Tratamentul n varietile fr deplasare este conservator (mers cu crje fr sprijin
pe membrul bolnav, eventual susinut ntr-o earf cu genunchiul n flexie 900, timp de 45180-360 de zile) sau ortopedic (aparat gipsat pelvi-bifemuro-monopodal n uoar
abducie, dup eventual extensie transscheletic de reducere, pentru 45-90 zile, apoi
mers cu crje nc 3 luni, cu controale radiologice lunare).
Excepional, tratamentul chirurgical se impune (osteosintez cu urub sau simple
foraje trohantero-capitale pentru evitarea necrozei capului i accelerarea calusului).
2. Fractura parcelar a capului a fost prezentat mai sus. Se trateaz prin
imobilizarea gipsat sau mers cu crje 90-180 zile, fr spijin pe membrul bolnav, sau
chirurgical (astronomie cu excizia fragmentului fracturat, osteosintez cu urub sau
osteotomie pertrohanterian de reorientare a capului femural pentru sprijin pe o zon
sntoas).
3. Fractura cominutiv a capului, combinat sau nu cu fractura acetabului este foarte
rar i se trateaz prin extensie puternic, cu contra-extensie, pentru 21-90 zile, urmat de
mers cu crje fr sprijin i micri active, nc 90-120 zile.
Fracturile colului (gtului) femural
Sunt printre cele mai frecvente fracturi, cauzate de cderi pe old, n special iarna
sau pe pavimentul alunecos (sau n baie), ale vrstnicilor (n special femei) la care gradul
de osteoporoz este important.
Sunt destul de grave, evolund deseori spre pseudartroz, necroz de cap femural
sau coxartroz, din cauza afectrii vascularizaiei capului femural.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

S-a scris mult despre aceast fractur i s-au emis sumedenie de clasificri i
propuneri de tratament, dar problema rmne nc nerezolvat.
A. Cooper, Whitman, Koenig, Delbet, Dujarier, Trueta, Pauwells, Soeur, Judet,
Pintilie, Garden, etc., sunt doar cteva nume care au studiat amnunit aceast fractur n
ultimul secol.
Etiopatologinia presupune ca mecanism traumatismul indirect care are efect
distructiv pe o zon cu o arhitectur trabecular osoas i o vascularizaia speciale pentru
aceast regiune.
Prognosticul este rezervat, cu ct fractura este mai aproape de cap, vascularizaia
acestuia (predominant dinspre distal din arterele circumflexe femurale i foarte puin
prin artera ligamentului rotund, ram al art. oburatorii) fiind compromis. Cercetrile
angiografice, cu fluorescen, cu izotopi, cristalografie, histoenzimatice, oximetrice etc.,
completeaz constatrile clinice i radiologice care duc la aceast concluzie.
Clasificarea fracturilor de col femural presupune luarea n discuie a foarte
numeroase criterii:
a Mecanism prin adducie (Bhler, Soeur) prin abducie;
b Starea osului
- os sntos
- fracturi de oboseal (suprasolicitare)
- fracturi pe os patologic (osteoporoz, tumori);
c Dup mecanism
- directe
- indirecte
d Gravitatea local
- nchise
- deschise (foarte grave, cu plgi osteoarticulare, cu eventual interesare a
elementelor neuromusculare din trigonul femural).
e Localizarea i forma liniilor de fractur (Delbet)
- fracturi cervicale sbcapitale
- transcervicale
- bazicervicale
- fracturi cervicotrohanteriene
- fracturi trohanteriene intertrohanteriene
- pertrohanteriene.
f Unghiul liniei de fractur n raport de orizontal (Pauwels)
- gr. I nclinaie sub 300: prognostic bun;
- gr. II ntre 300 500, care presupune o instabilitate (alunecare a
fragmentelor), cu pognostic rezervat ;
- gr III nclinaie peste 500, care se deplaseaz aproape singur (forfecare)
i are prognostic prost.
g Numrul fragmentelor
- dou fragmente;
- trei fragmente;
- mai multe fragmente.
Numrul fragmentelor crete cu ct fractura este mai arpoape de masivul
trohanterian.
h Clasificarea lui Garden, mai recent, ia n discuie stabilirea fracturilor subcapitale
i cervicale la care factorul anatomopatologic (cominuia dorsal) joac un rol important,
gradele (I IV) ale acestei clasificri stabilind att indicaia terapeutic, ct i prognosticul
fracturii.
Simptomele specifice pot fi rezumate:

23

- Durerea localizat n trigonul femural (mai ales la palpare, acesta fiind i mpstat),
n regiunea trohanterian, sau obturatorie. Nu rareori, durearea are ca sediu genunchiul,
pretnd la confuzii (uneori se asociaz hidartroza).
Deformarea regiunii (old proeminent) i rotaia lateral a membrului (mai ales n
fracturile cu deplasare, cu ct sunt situate mai spre trohantere).
Scurtarea membrului, reductibil prin traciune n ax, apoi revenire la scurtare
(semnul Delbet).
Tumefacia trigonului femural, cu ct fractura este situat mai spre baza cotului
(semnul Langer).
Radiografia va cuprinde obligatoriu dou incidene (fa i profil);
rezultatul radiologic neconcludent, cu meninerea simptomelor clinice ne oblig la:
- examene imagistice complementare;
- repetarea radiografiilor la 7-10-21 zile;
- mers cu crje fr sprijin pe membrul afectat pn la precizarea
diagnosticului sau dispariia simptomelor.
Problema diagnosticului diferenial (luxaia coxofemural, afeciuni inlamatorii) este
relativ uoar, avnd n vedere ajutorul radiologiei.
Evoluie, prognostic, tratament
Fracturile angrenate pot fi tratate conservator (aparat gipsat
antiderotator 21-45 zile cu repaos la pat, apoi mers cu crje fr
sprijin pe membrul afectat
3-6 luni). Fracturile cu tendin la
varizare (subcapitale, chiar Garden I, sau cele distale cervicotrohanteriene, pertrohanteriane) se vor trata ortopedic (cizm
gipsat antirotatorie, cu membrul n abducie sau extensie
continu) dac starea bolnavului nu permite tratamentul operator,
sau chirurgical (osteosintez). Osteosinteza fracturilor subcapitale
sau cervicale se face cu cuie speciale (Sven-Johansen, Pintilie,
Smith-Petersen), uruburi (preferabil trei uruburi paralele,
imaginnd o prism triunghiular metod folosit din 1972 n
Spitalul Colentina), sau uruburi i gref osoas liber sau
pediculat trohantero-capital (din aceasta intertrohanterian R.
Judet). Cu ct fracturile se aproprie de masivul trohanterian, se
prefer osteosinteza cu tije Rush sau Ender introduse sub control
radioscopic prin regiunea supracondilian femural, sau cu cuiplac de diferite modele.

Dynamic hip screws (DHS)

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Prognosticul fracturilor acestei regiuni a femurului este cu att mai bun cu ct:
fractura este mai aproape de trohanter;
deplasarea este mai mic;
reducerea este mai stabil sau stabilizat (chirurgical-osteosintez);
tratamentul recuperator postoperator este mai bine condus (sprijin tardiv,
progresiv, micri active permanente, regim alimentar bogat n vegetale i
lactate, etc.);
pacientul este mai tnr i fr tare.
Modern,
fracturile
capitale
sau
subcapitale sunt tratate prin protezare (protez
cervico-cefalic).

Osteosinteza cu tije Ender

Complicaiile i sechelele (ireductibilitatea fracturii,
pseudartroze, necrozele de cap femural, coxartrozele
dureroase) se trateaz chirurgical (endoprotez total, protez
cervico-cefalic, osteosintez cu gref Judet, artroplastie cu
cup metalic Aufranc sau Smith-Petersen.....
Fracturile trohanterelor nu sunt grave, dar dureroase. Se
rezolv prin imobilizare gipsat 14-28 zile prin abducie
(trohanterul mare) sau n flexie i rotaie intern (trohanterul
mic). Dac deplasarea este mare se poate interveni chirurgical
(n general), doar pentru trohanterul mare sutura planurilor
musculotendinoase, osteosintez cu transplant osos, urub sau
srm).

CAUZELE ARTROZEI DE OLD

Exist cinci mari cauze ale degenerrii articulaiei oldului pentru care este
necesar artroplastia oldului:
1. Artroza. Aceasta este o boal degenerativ a oldului care rezult din uzarea
cartilajului suprafeei articulare. De-a lungul timpului, suprafeele articulare se erodeaz
ncet i rezult o articulaie dureroas n momentul n care pacientul se deplaseaz cu
sprijin pe oldul artrozic. Aceast uzare poate produce fixarea , blocarea oldului n flexie.
Durerea este localizat la nivelul oldului, dar poate cobor pn la nivelul genunchiului
sau poate iradia pn la nivelul coloanei lombare cu dureri de tip lombalgic. Durerea este
progresiv n durat i intensitate n timp i n final devine permanent. Mobilitatea oldului
este limitat progresiv iar pacientul devine destul de jenat atunci cnd nu se mai poate
ncla sau nu mai poate scoate ciorapii din picior.
25

2. Artrita reumatoid. Este o boal imunitar sistemic n care articulaia devine

inflamat i dup un anumit timp devine deformat i mobilitatea este limitat.
3. Necroza avasculara de cap femural. Reprezint o boal n care vascularizaia
capului femural este deficitar ceea ce duce la moartea unor celule situate sub suprafata
cartilaginoas cu deformarea capului femural si artroz. Cauzele frecvente ale necrozei de
cap femural sunt tratamentul cu corticosteroizi, consumul excesiv de alcool, tulburrile de
metabolism ale lipidelor, etc.
4. Cauze traumatice (fracturi). Traumatismele care produc luxaia oldului sau
fracturi articulare pot determina apariia secundar rapid a uzarii articulaiei genunchiului.
La pacienii tineri fracturile de preferin sunt tratate prin osteosintez, ncercnd s se
pstreze capul femural, pe cnd la pacienii vrstnici tratamentul de elecie este
artroplastia oldului.
5. Displazia de old reprezint o anomalie anatomic congenital care se
manifest la vrsta adult prin apariia artrozei de old. Exist o mare varietate a displaziei
de old, de la forme uoare pn la forme grave, cu luxaia oldului i scurtarea membrului
inferior.

EVOLUIA CONSTRUCIEI ARTROPROTEZELOR

Proteze cimentate
a) Protezele metal-metal
Ideea original de a nlocui ambele componente articulare alterate printr-o articulaie
artificial, aparine lui Mc Kee (1951).
Proteza este compus dintr-o cup acetabular, prevzut cu uruburi, ulterior cu
crampoane de fixare i dintr-o protez femural tip Thompson, cu diametrul capului de
41,5 mm, ambele din vitallium.

n 1961, mpreun cu W. Farrar, Mc.Kee a perfecionat proteza i a fixat-o la os prin

ciment acrilic. Ideea cimentrii a fost sugerat de Habousch, inspirat din practica
stomatologic. Prin fixarea cu ciment, procentul de rezultate bune n primii ani a ajuns la
90% fa de 50% din perioada anterioar cimentrii, eecurile fiind atribuite unei mobiliti
anormale, generatoare de dureri.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

n practica general, artroprotezele metal-metal au fost abandonate din cauza

inconvenientelor admise: 1) indice de frictiune mai ridicat dect la proteza metal-plastic
2) indice de uzur modest i 3) un procent important al
decimentrii cupei cotiloidiene. Totui, faptul c sunt
construite din aliaje de crom-cobalt n proporii optime,
protezele prezint o remarcabil inerie biologic i o
deosebit rezisten la solicitrile fiziologice ale oldului.
b) Pe continentul european, o alt variant a
protezei totale cimentate metal-plastic este cea
imaginat de Mller. Ea se deosebete de cea a lui
Charnley prin diametrul capului de 32 mm, printr-un bra
de prghie mai redus i prin prezena la gtul protezei a
unui guler de sprijin pe calcarul femural. Aceste
modificri, ca i fabricarea dintr-un aliaj foarte rezistent,
bine tolerat biologic, cu un coeficient mic de friciune a
suprafeelor portante, compus din crom, cobalt, molibden
i confer protezei o funcionare i o rezisten
superioar.
n toate cele trei tipuri descrise de Mc Kee-Farrar, Charnley i Mller au avut tij
femural de unic dimensiune i curbat n form de banan.

Rezultatele net superioare, datorate calitilor expuse mai sus, au impus protezele
metal-plastic, n special protezele Charnley i Mller, ca fiind de departe cele mai
performante.
Rezultatele, dup aplicarea protezelor cimentate, sunt foarte bune pe termen scurt i
mediu, datorate indolenei i recuperrii mobilitii articulare, cu minime complicaii pe o
perioad de cca. 10-15 ani.
Pe termen lung apare inexorabil mobilizarea protezei (decimentarea) ce se traduce
clinic prin reapariia durerilor i a chioptrii, ntr-un cuvnt, a infirmitii.
Proteze necimentate
Paralel cu perfecionarea constructiv a produselor cimentate ct i a tehnicii de
implantare a lor, n ultimii 20 ani s-au imaginat i s-au ameliorat protezele totale cu fixare
pretins biologic.
Prioritatea n acest domeniu o deine R.Judet, care n anul 1972 realizeaz o
protez total, zis din porometal cu suprafeele de implantare realizate din material
poros. Hydroxyapatita de calciu (HAC) ncastrat n microporii structurii metallice ai
protezei permite invadarea progresiv a porozitilor metalice cu esut de osificare
endostal.
Deasemenea, cupa cotiloidian, realizat din polietilen, este introdus ntr-o pies
metalic cu acelai nveli poros, care se poziioneaz n for ntr-un lca, n prealabil
forat, n cotil. n felul acesta nu mai este necesar cimentarea, fixarea protezei realizndu27

se n timp, dar prin mijloace biologice, dup expresia autorului, prin invadarea progresiv a
porozitilor metalice cu esut de osificare endostal.

Din 1988 ncep s fie abandonate protezele totale de old fixate cu ciment acrilic.
Cea mai raional clasificare a protezelor totale necimentate este bazat pe: felul
fixrii primare a protezei; apoi trebuie s lum n considerare principiul fixrii secundare,
materialele utilizate precum i caracteristicile constructive, att a tijei femurale ct i ale
cotilului.
BIOMECANICA PROTEZEI TOTALE
Proteza total de old este de fapt o articulaie mecanic
complicat, care trebuie s fac fa unor multiple cerine
biomecanice, n funcia pe care o ndeplinete.
Prin definiie, o bun protez trebuie s prezinte urmtoarele
caliti:
1- rezisten adecvat pentru a suporta stressurile repetate ale
greutii corpului;
2- frecare joas ntre suprafeele articulare;
3- rezisten la uzur;
4- fixare solid i durabil la nivelul osului;
5- rezisten la coroziune sau la degradare n mediul ostil al
corpului uman;
6- compatibilitate biologic bun.
Tipurile protezei totale de old s-au nmulit enorm, dup cum am vzut, fiecare tip
de protez prezentnd avantaje i dezavantaje. Problema este de a alege tipul de protez
ce se poate substitui mai bine biomecanicii complexe a articulaiei oldului i care se poate
adapta mai bine particularitilor morfo-funcionale a fiecrui caz n parte.
Principalele probleme biomecanice pe care le ridic utilizarea unei proteze totale de
old:
cinematica protezei;
forele la care este supus;
distribuia la nivelul interfaei os-metal;
frecarea;
uzura;
stabilitatea;
proprietile mecanice ale materialelor din care este alctuit.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Cinematica protezei
Proteza total ncearc s redea oldului o mobilitate ct mai apropiat de cea
normal. Astfel, capul protezei totale de old are o form sferic i se mic n cupa
acetabular realiznd o micare de rotaie n jurul unui punct fix (centrul capului).
Amstutz a stabilit cu ajutorul unui goniometru special performanele diferitelor tipuri
de protez total.
Miscarea
Charlney Charnley-Muller Mc Kee-Farrar Amstutz
Flexie
800
960
1050
1140
Rotatie interna in flexie
80
60
140
360
Abductie in extensie
420
570
480
600
0
0
0
Rotatie externa in
42
57
54
740
extensie
Construcia protezei, trebuie s permit o mare amplitudine de micri fr contact
ntre colul femural i marginea cupei acetabulare. Prin izbirea cupei acetabulare de colul
femural, n amplitudine maxim de micare, o bun parte din fora de impact se transmite
interfeei protez-os sau protez-ciment, cu pericol concomitent de dislocare dup
decimentare.
Stabilitatea i propritile mecanice ale materialelor protezei
Dou metode de fixare a protezei i disput actualmente superioritatea. Ambele
sunt mecanice i prevd o adaptare perfect a protezei la os cu sau fr folosirea
cimentului acrilic.
Fixarea cu ciment, este cel mai controversat aspect al protezei totale de old. n pofida
unor succese remarcabile a protezelor necimentate, fixarea cu ciment a constituit un
progres indiscutabil n cazurile cu osteoporoz sau pierdere de substan osoas.
Sunt cazuri cnd cimentarea devine indispensabil, ca n osteoporoz, lips osoas
sau dup o protez necimentat deteriorat, mobilizat. Dac soliditatea imediat a
protezei cimentate este nendoielnic problema rmne pentru viitorul ei ndeprtat.
Soarta implantului este dependent de fenomenele ce au loc n zona de grani, la nivelul
interfeei, ntre corpul strin, puin stabil din punct de vedere chimic i esutul viu n
continu remaniere. n acest sens, o serie de critici au fost aduse fixrii protezei cu ciment.
Fixarea rigid a dou componente, a cror modul de elasticitate este diferit, risc s
cedeze n timp, din cauza microrupturilor de oboseal, sub efectul sressurilor repetate.
Potenialul de septicizare se multiplic n cazul cimentului, prin crearea unui spaiu
protez-ciment i a unuia ciment os.
Eforturile unitare prea mari exercitate asupra interfeei protez ciment, pot antrena
fracturarea cimentului, mai ales dac el i-a pierdut prin mbtrnire, o parte din calitile
sale mecanice.
Charnley a ajuns la concluzia c reducerea stressurilor mecanice asupra cimentului,
scade incidena decimentrii. Aceast reducere se poate obine fie prin creterea
diametrului sau a modului de elasticitate a pivotului protezei, fie prin scderea modului de
elasticitate a cimentului.
Osul se poate resorbi la nivelul contactului cu cimentul din cauza unor presiuni
excesive, a unei reacii biologice legate de vrst (osteoporoza senil) sau a unei
agresiuni termice, alergice sau chimice specifice cimentului. La nivelul femurului trebuie s
se realizeze un ajustaj perfect ntre suprafaa protezei i canalul medular femural. n lipsa
acestei adaptri perfecte colonizarea osoas este imperfect i duce la mobilizarea
implantului n cazul fixrii directe os-protez.

29

Dac ajustajul este prezent numai la partea inferioar a tijei poate apare fractura
acesteia, prin oboseal. Cotilul este mai dificil de fixat, n plus exist riscul tasrii osului
spongios n zona de sprijin.
n final se poate sublinia c nici un tip de protez existent nu atinge performanele
articulaiei normale i nu se apropie de tipul ideal. Studiile biomecanice nu pot s dea n
stadiul actual, dect indicaii generale asupra alegerii tipului de protez.
n cazul protezei totale de old este necesar varietatea dimensiunii cotilului i
pieselor femurale pentru ca aceasta s se poat adapta diferitelor situaii locale i pentru a
realiza o anatomie ct mai aproape de normal. Desenul tijei trebuie s asigure piesei
femurale o rezisten suficient la oboseal i o adaptare ct mai perfect la canalul
medular.
Studierea biomecanicii oldului normal i patologic este n continu dezvoltare. Lipsa
unei proteze ideale de old, att ca material de construcie ct i ca form i posibiliti de
fixare necesit continuarea studiilor n acest domeniu.

COMPLICAIILE PROTEZEI DE OLD

Care sunt riscurile i inconvenientele precoce eventuale ale acestei intervenii
chirurgicale?
Orice act operatoriu presupune riscuri i prezena unor boli asociate poate majora
aceste riscuri. Principalele complicatii sunt:
Hematomul (Acumularea de snge in jurul articulaiei protezei i n esuturile din
jur). Aceast colecie de snge poate fi minimizat cu ajutorul mpachetrilor reci cu
ghea ale membrului operat. Dac hematomul este excesiv de abundant, poate fi
necesar o puncie sau o intervenie chirurgical de evacuare. Acest risc este minimalizat
de hemostaza minuioas din timpul interveniei chirurgicale i de efectuarea unei aspiraii
perioperatorii prin tuburi de dren aspirative, ca i de utilizarea unui bandaj compresiv al
oldului (spica). Aceast complicaie este totui destul de rar la nivelul oldului.
Echimoza tegumentelor este frecvent i fr gravitate. O hemoragie
intraoperatorie care s necesite mai multe transfuzii masive de snge i lezarea unui vas
mare de snge sunt mai rare.
Riscul infecios este o complicaie rar dar grav a artroplastiei de old care de
cele mai multe ori presupune reintervenia chirurgical (pentru a curi articulaia i uneori
pentru a schimba proteza). Infecia poate surveni precoce dupa intervenie i n acest caz
este datorat contaminrii microbiene de pe teritoriul cutanat. Riscul infecios este estimat
ca fiind la 1% - 5% din cazuri. Punerea unei proteze de old corespunde unei implantri a
unui material strin n corpul uman. Ea declaneaz multe reacii adverse. n cazul unei
multiplicri bacteriene la interfaa os-material i n funcie de rapiditatea lor i puterea lor
patogen infecia poate fi acut sau cronic. Atunci cnd implantul este fcut cu polietilen
sau cu metal o reacie inflamatorie cronic se instaleaz la interfaa tesuturilor n contact
cu materialul. Aceast reacie induce o deteriorare progresiv a materialului i o
sensibilitate osoas la infecie.
Luxaia protezei poate surveni n cursul unor gesturi inadaptate ( mai ales n
primele trei luni dup intervenia chirurgical) cnd muchii din jurul interveniei
chirurgicale sunt prea slabi. Rare, 1,6% din cazuri survin nainte de luna a doua de la
intervenie, n urma unei micri de rotaie intern. Pentru a preveni aceast complicaie
este important s se evite anumite micri n primele trei luni dupa operaie. Acesta este
motivul pentru care kinetoterapeuii i vor nvaa pacienii msurile de precauie necesare
pentru evitarea luxaiei protezei.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Complicaiile venoase. Flebita se poate complica cu tromboza venoas, i este

favorizat de imobilizarea prelungit a pacientului. Un fragment din cheag se poate
desprinde i migra ctre plmni constituind embolia pulmonar. Riscurile trombozei sunt
mici cu tehnicile actuale de mobilizare precoce a pacientului dupa operaie, cu tratamentul
anticoagulant (care fluidific sngele) i datorit ciorapilor elastici de contenie.
Probleme legate de cicatrizare. Necroza cutanat, ca i dehiscena plgii sunt
complicaii rare. Acestea pot necesita reintervenia chirurgical cu reluarea suturrii
planurilor anatomice, iar n unele cazuri poate necesita efectuarea unei plastii cutanate.
Aceast complicaie este mai mult sau mai puin grav n funcie de localizarea necrozei i
de dimensiunea necrozei. La nivelul articulaiilor superficiale necroza cutanat trebuie
tratat rapid pentru a impiedica infecia protezei.
Fractura osoasa. n timpul procedeului de implantare a protezei se poate produce
fractura accidental a osului datorat unei fragiliti crescute. Aceast complicaie poate
necesita schimbarea tehnicii chirurgicale i schimbarea conduitei dupa operaie.
Paralizia nervoas. Este vorba despre o complicaie extrem de rar, care
afecteaz nervii situai n proximitatea protezei, ce sufer n timpul manipulrii efectuate
pentru implantarea protezei. Frecvent, paralizia regreseaz spontan n timp de cteva luni.
Embolia grsoas este excepional. n timpul introducerii protezei sub presiune n
os, se produc micro-embolii , mici fragmente de grsime, de aer, sau mici cheaguri de
snge care se pot detaa sau migra. Aceste riscuri cresc semnificativ cnd exist un os
osteoportic. Emboliile pot uneori s se blocheze n circulaie i s determine complicaii
respiratorii, cardiace, neurologice.
Principalele inconveniente i riscuri tardive ale artroplastiei
Uzura protezei survine ntr-o manier ineluctabil pentru toate tipurile de proteze i
aceasta va determina dezancorarea protezei din os. Pierderea fixrii protezei la os se
manifest prin dureri i migrarea pieselor protezei, aceasta necesitnd o reintervenie
chirurgical cu schimbarea protezei (revizie).
Infecia tardiv survine fie pe cale sangvin cu plecare de la un focar infectios, fie
de la o contaminare intraoperatorie neobservat cu evoluie lent i care poate provoca o
dezancorare lent a protezei de natur septic.
Osificrile periprotetice. Este vorba despre formaiuni osoase care nconjoar
proteza total de old i care pot fi responsible de limitarea micrilor articulaiei. Ele sunt
evitate prin folosirea sistematic a antiinflamatoriilor nesteroidiene n timpul catorva zile
dupa intervenia chirurgical.
Algoneurodistofia. Este o dereglare a sistemului nervos care controleaz vasele
sangvine, fenomen responsabil de dureri, de tumefierea articulaiei i uneori de limitarea
micrilor. Aceast complicaie survine de o manier capricioas i imprevizibil.
Tratamentul presupune o asociaie de medicamente i reeducare specializat a
articulaiei. n anumite cazuri, pot persista dureri la nivelul articulaiei operate. Anumii
pacieni continu s sufere dei proteza este implantat corect i nu exist o explicaie
mecanic a durerilor. La nivelul oldului acestea se pot datora unor bursite sau tendinite
situate n jurul protezei. n anumite cazuri excepionale, chirurgul va poate propune
injectarea unui produs antiinflamator
cortizonic la nivelul zonei dureroase.
Tromboza venoas i embolia pulmonar pot surveni i la distan de intervenia
chirurgical, aa c dac apar simptome cum ar fi edemul membrului inferior sau o
respiraie greoaie nu trebuie ezitat contactarea medicalui curant.

31

Fracturile diafizare ale femurului

Etiopatogenie sunt provocate n general de
traumatisme directe, mai rar indirecte (torsiuni
forate).
Anatomie-patologic Clasificare:
- subtrohanteriene, care sunt instabile,
fragmentul proximal intrnd n flexie, iar cel
distal rotindu-se lateral;
- diafizare propriu zise, instabile, chiar dac n
prima faz examenul radiologic le arat
nedeplasate;
- supracondiliene, imediat deasupra condililor
femurali.
Pot fi cu dou fragmente, cu fragment
intermediar, multifragmentare (cominutive).
Bineneles, i aici avem n vedere variantele
de fracturi la acest nivel: nchis i deschis,
dintre acestea din urm cele prin arm de foc
sau schije fiind cele mai grave.
Simptomatologia este cea clasic: durere, angulaie, mobilitate, scurtare etc.
Radiografia este relevant.
Evoluie, prognostic, complicaii.
Bine tratate, consolideaz n 45-90 zile. Nu sunt rare pseudartrozele (interpoziie de pri
moi, infecie, imobilizare incorect, tare organice etc.). Complicaiile pot fi de ordin
vascular (rupturi, tromboze, fierbinte), nervos sau sceptic.
Fracturile cominutive (mai ales acelea asociate cu traumatisme craniene) consolideaz
mai rapid i, deseori, cu calus exuberant. Imobilizarea prelungit poate duce la redoare de
genunchi din cauza aderenei m. quadriceps la focar.
Tratamentul mbrac toat paleta mijloacelor terapeutice: - conservator(atel gipsat sau
aparat gipsat pelvi gambier n fisurile abia vizibile sau fracturi n lemn verde;
- extensie continu transcondilian femural sau tibial proximal 21-60 zile, apoi aparat
gipsat;
- chirurgical, care are indicaii n fracturile cu deplasare, cu interpoziie de pri moi, sau cu
alte complicaii. Se practic reducerea sngernd ct mai anatomic, urmat de
osteosintez cu tije centro-medulare (Kntscher, Rush, Pintilie, Ender, tije cu compresiune
n ax), plci i uruburi, fixatoare externe (fracturile deschise, pseudartrozele), etc.
Fracturile subtrohanteriene beneficeaz de cui-plac sau tijie Kntscher cu zvor
antiderotator proximal, iar cele supracondiliene de cui-plac sau plac mulat cu uruburi
lungi condili.
GENERALITI PRIVIND FRACTURILE DE GENUNCHI
Incidena mecanismelor de producere
n acest capitol includem fracturile extremitii inferioare a femurului, fracturile extremitii
superioare a tibiei, i fracturile rotulei. Dar nu vor fi excluse nici fracturile osteocondrale
sau smulgerile osoase, locuri de inserie a vreunui tendon sau ligament.
Toate aceste fracturi intereseaz direct articulaia iar tratamentul lor va influenta direct
funcia genunchiului.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Fracturile extremitii inferioare a femurului sunt datorate n special accidentelor de

circulaie, prin aciunea directa a traumatismului i mai rar prin aciunea indirecta: cderi n
picioare cu genunchiul prins n var sau n valg. Aceste fracturi influeneaz suprafaa de
sprijin cu interesarea cartilajului, uneori asociindu-se i rupturi ligamentare sau meniscale.
Multe dintre ele sunt cu deplasare, datorita muchilor care tracioneaz fragmentele pe
care se inser.
Printr-un mecanism indirect, micarea violent de traciune, hiperextensie sau lateralitate,
se produce frecvent o decolare epifizar. De obicei este vorba de o decolare fractur,
cci intereseaz i o mic parte din extremitatea inferioar a diafizei.
Fracturile extremitii superioare a tibiei sunt din ce n ce mai frecvente pe msura
creterii numrului accidentelor de circulaie. Mecanismul de producere n aceste fracturi
const ntr-o micare de accentuare a valgului sau varului, forata, care antreneaz
constrngeri brutale i excesive la nivelul unui compartiment femuro-tibial. Este provocat
astfel o fractura prin compresie, cu adncirea suprafeei articulare. De asemenea
asocierea abduciei cu rotaie extern n flexie duce la fractura platoului tibial extern
asociat cu ruptura meniscului i ligamentului colateral intern, iar asocierea adduciei cu
rotaie intern duce la fractura platoului tibial intern asociat cu lezarea menisco ligamentar extern.
Fracturile intraarticulare ale platoului tibial reprezint fracturile specifice adulilor i
btrnilor, care survin adesea prin accidente de circulaie, sport i cel mai frecvent prin
cderea de la nlime.
Dintre fracturile intercondiliene, cele care intereseaz condilul extern sunt n proporie de
80 datorit exagerrii valgului, iar cele prin exagerarea varului, care interfereaz condilul
intern, n proporie de 10 .
Smulgerea tendonului rotulian, fie n urma unei flexii bruce a genunchiului cu ntinderea
cvadricepsului, fie printr-o contracie brusc i brutal a muchiului pe un genunchi fixat n
extensie, reprezint alte tipuri de mecanisme de producere, ntlnite in special la tineri i
sportivi, n fracturile tuberozitii anterioare a tibiei.
Fracturile extremitii superioare a peroneului au ca mecanism de producere lovirea
direct, contracia brusc a bicepsului femural care smulge inseria osoas i, cel mai
frecvent flexia brusc a genunchiului asociat cu rotaia acestuia.
Fracturile rotulei se produc printr-o flexie exgerat, cnd rotula apsata pe condili se
poate fractura pe mijloc sau poate fi smuls
inseria
osoasa a cvadricepsului. n timpul
cderii pe genunchiul flectat ea se frnge sub
presiunea condililor femurali. Tipic este i socul
direct asupra rotulei n accidentele rutiere prin
lovirea de bordul automobilului.

Clasificarea fracturilor de genunchi

A) FRACTURILE
EXTREMITII
INFERIOARE FEMURULUI
n funcie de traseul fracturilor, avem urmtoarea
clasificare:
Fracturile unicondiliene. Aceste fracturi nu
intereseaz dect un singur condil femural, i n
special condilul extern. Ele sunt rare, dar cu mult
mai grave dac sunt deplasate, cci n absenta

Fig. 3
33

reducerii, ele intereseaz sever fiziologia articular, antrennd o redoare a genunchiului

prin limitarea flexiei, datorit unui decalaj al suprafeelor articulare.
Traiectul fracturii este n funcie de varietatea lor, oblic sau frontal. El desparte anul
intercondilian i provoac un mers de scar la nivelul
suprafeei articulare al unui condil (figura 3).

Fracturile suprainterconiliene i supracondiliene. Acestea sunt adesea fracturi foarte

grave. Exist forme simple, cu un traseu epifizar unic,
propagndu-se spre articulaie printr-o traiectorie de
despicare intercondilian n T sau n Y i aproape
totdeauna sunt cu deplasare datorit tracionrii
posterioare a gemenilor, iar cvadricepsul i
ischiogambierii antreneaz o scurtare de femur.
ntr-un mare numr de cazuri ns, fractura
epifizar este plurifragmentar, cominutiv, fcnd s
explodeze femurul pe 5-6 cm nlime i traiectoriile
articulare sunt complexe, detand numeroase
fragmente adesea foarte mici, cteodat pocnind din
toata 1/3 inferioara a femurului (figura 4).
Fig. 4
Fracturile epifizare. Sunt cele mai frecvente
decolri epifizare, fragmentele decolate rmnnd anterior fa de rotul, iar captul
diafizar deplasndu-se spre spaiul popliteu. Astfel poate fi lezat pachetul vasculo - nervos,
motiv pentru care aceste decolri sunt considerate foarte grave. Aceasta i datorita
faptului ca deseori sunt fracturi deschise, care se infecteaz repede i duc la anchiloze
sau la artroze severe.
B) FRACTURILE EXTREMITTII SUPERIOARE A TIBIEI
Urmrind aceeai clasificare, dup traiectul de fractura, vom avea urmtoarele tipuri:
Fracturile spinelor tibiale. Se produc de obicei la sportivi, fiind caracteristice pentru
schiori.
Acestea la rndul lor pot fi fracturi fr deplasare, cu
deplasare pariala anterioara si cu smulgerea completa a
masivului osos. Spina tibiala rmnnd legata de
ligamentul ncruciat, se poate reconsolida pe patul de
unde a fost smuls, continund s fie vascularizat (figura
5).
Fracturile intraarticulare ale platoului tibial. Sunt cele
mai frecvente dintre fracturile extremitii superioare a
tibiei, iar prin specificul leziunilor ocazioneaz cele mai
multe dificulti de tratament, legate de caracterul
Fig. 5
spongios friabil al epifizei tibiale, mai ales cnd
traiectoriile sunt multiple i produc o nfundare a esutului
osos subcartilaginos. Uneori fractura este cominutiv, cu multe fragmente, i nu se mai
poate obine o refacere anatomic bun.
Exist o serie de varieti ale fracturilor de platou tibial: orizontale, n castrona,
verticale, oblice, dar important funcional este limitarea traiectului de fractura n raport cu
ligamentul lateral. n fractura supracondilian, ligamentul se relaxeaz, iar dup
consolidarea fracturii va rmne o laxitate pe micarea de lateralitate. n fracturile

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

infraligamentare ns, ligamentul rmne ntins, nct consolidarea se face cu deviere

axiala axial lateral.
Fracturile juxtaarticulare. Sub aceast denumire se regsesc un grup variat de fracturi,
care au ca trstura comuna faptul ca nu intereseaz interlinia articulara. Sunt mai
benigne ca pronostic.
Fracturile tuberozitii anterioare a tibiei. Sunt cele mai rare leziuni traumatice,
ntlnite n special la tineri i sportivi. Dup Baciu i Russu Ardeleanu smulgerea
tuberozitii anterioare a tibiei este favorizat de existena unor tulburri trofice locale,
printr-o apofizit sau intervenie chirurgical.
Decolarea epifizei tibiale proximale este extrem de rar i survine adesea la
adolesceni.
C) FRACTURILE EXTREMITII SUPERIOARE A PERONEULUI
Sunt asociate de obicei cu fractura de platou tibial extern i /sau cu diastazisul
tibioperonier. Interesarea frecvent a sciaticului popliteu extern duce la tulburri de
sensibilitate pe faa extern a gambei i parez.
D) FRACTURILE ROTULEI
Traiectul fracturilor de rotul este n general simplu, transversal, de obicei la 1/3 de mijloc.
Dar poate de asemeni s fie mai sus sau mai jos, la baz sau la vrf, detand un
fragment osos, de mrime mic, care poart inseria tendonului cvadricipital, respectiv a
tendonului rotulian (figura 6,7,8)

Fig.

Fracturile rotulei pot fi cu sau fr deplasare, cominutive sau nu. Cele mai frecvente sunt
cele cominutive, plurifragmentare, n stea produse prin lovirea direct de bordul
autoturismului.
SIMPTOMATOLOGIA FRACTURILOR DE GENUNCHI
n toate cazurile de fracturi ale genunchiului se constat o tumefacie global a regiunii, cu
deformarea ei antero-posterior, n cazul fracturilor unicondiliene, sau cu deplasri ale
rotulei, n cazul decolrii epifizei distale femurale.
Echimoza se poate ntinde uneori pe distante mari, ctre partea posterioar, n fracturile
supracondiliene, n sus pe coapsa, n fracturile juxtaarticulare, pe faa antero-intern a
gambei, n fracturile tuberozitii anterioare a tibiei, sau poate fi unilateral, bilaterala, sau
n inel, mai accentuata n spaiul popliteu, n cazul fracturrii condililor femurali.
Durerea poate fi spontan, iar la presiune i la orice tentativ de mobilizare a genunchiului
devine violent.
35

Impotenta funcional este total i orice tentativ de micare pasiv sau activ a
genunchiului, produce durere.
Se accentueaz micrile de lateralitate, care pot fi nsoite i de cracmente. Acestea
pot fi de rsucire sau de sertar, n funcie de ligamentele lezate. n cazul fracturilor
epifizei tibiale superioare putem ntlni i deplasri mai mici, asemntoare cu cele ale
unei entorse, sau mai mari, dnd aspectul de baioneta cu valgus sau varus.
Cldura locala este mai ridicata comparativ cu membrul sntos, iar uneori se poate
constata si o scurtare de civa cm a membrului inferior fracturat.
n cazul fracturilor supraunicondiliene, la examinarea sensibilitii gambei i piciorului,
precum i a circulaiei pedioas i tibial posterioar, de multe ori se constat pe partea
postero-externa o zona de anestezie care arata o compresiune sau chiar o vtmare a
nervului sciatic popliteu extern.
n traumatismele rotulei, genunchiul apare tumefiat si cu contururile terse din cauza
hemartrozei voluminoase. La nivelul ei se poate observa i o depresiune, la marginile
creia se pot palpa cele 2 fragmente. anul dintre fragmente poate fi pus n eviden prin
semnul creionului, numit aa deoarece n depresiunea format se poate plasa un creion.

Examenul clinic al genunchiului

Examenul clinic al genunchiului se realizeaz aeznd pacientul n decubit dorsal, cu
membrele inferioare n extensie i genunchii apropiai.
La inspecie, n fracturile bicondiliene ale extremitii inferioare a femurului, genunchiul
apare mult lrgit transversal. Tumefacia este evident, global, dar mai mult n sens
antero-posterior, prin umplerea spaiului popliteu.
La palpare se depisteaz cu delicatee punctele dureroase, apsnd cu pulpa indexului
sau a policelui n anumite zone de elecie. De exemplu punctele sau liniile fixe dureroase
de pe condilii femurali sau tibiali indic o fractur a acestora.
Prin msurtori, cu ajutorul unei bande metrice, se vor pune n evident date comparative
cu cele de la membrul sntos. Astfel se va msura perimetrul coapselor i gambelor la
jumtatea acestora pentru determinarea gradului de atrofie muscular, i perimetrul
genunchilor, la mijlocul rotulei, pentru determinarea gradului de tumefacie.
Se vor mai culege i anumite date palpatorii, de la distan, legate n special de controlul
tonicitii muchilor supra i subiaceni genunchiului.
Cnd durerea care nsoete afeciunea este foarte puternic, se observ i o contractur
reflex, antalgic a muchilor posteriori ai coapsei i foarte rapid cvadricepsul i apoi
muchii posteriori ai gambei ncep s-i piard tonicitatea, volumul i s devin hipotoni
sau chiar atoni.

Evoluia i sechelele ntlnite n fracturile de genunchi

n toate tipurile de fracturi, repararea osoas a focarului de fractur parcurge o serie de
etape care au ca final refacerea continuitii i rezistenei osului. Traumatismul, indicaia i
modul de realizare a actului terapeutic, terenul sau eventualele complicaii sunt tot attea
cauze care pot perturba ntr-un sens sau altul procesul de reparare osoasa i pot
determina apariia sechelelor osoase posttraumatice. Dintre acestea, cele mai des ntlnite
n cazul fracturilor de genunchi sunt :
Redoarea articular
Studii experimentale au artat c imobilizarea prelungit duce la o invadare a articulaiei
cu un esut fibrogrsos care devine treptat fibros, blocnd micarea articular. Aceasta
este de fapt prima sechel care se instaleaz n cazul fracturilor de genunchi, i mpotriva
creia trebuie s se lupte n timpul recuperrii.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Deficitul de extensie:
Aceast sechel se instaleaz foarte repede, i de aceea, nc din perioada de imobilizare
trebuie combtut orice poziie de flexie a genunchiului. Prima consecin a acestei
sechele este scurtarea aparent a membrului inferior, urmat de tulburri ale mersului, i
riscul apariiei unui sindrom rotulian dureros.
Pe lng sechelele prezentate anterior, n instituirea programului de recuperare
kinetoterapeutul trebuie s aib n vedere i eventualele complicaii legate de prezena
aparatului gipsat. n caz contrar ne putem ntlni cu diverse complicaii, dup cum
urmeaz:
Pseudartroza reprezint o sechel datorat lipsei de consolidare a unei fracturi, din
diverse cauze:
- o poziie imperfect a fragmentelor
- interpoziie de esuturi noi ntre fragmente
- distaarea prea mare a capetelor de fractur
- existena unei boli osoase locale
- infecia
- tulburri de vascularizaie ale unuia sau ambelor capete de fractur
smulgeri ale periostului (uneori determinate chiar de intervenia chirurgicala )
- osteoporoza accentuat
- reacie osteoblastic inhibitorie la prezena materialului de osteosintez
- absena hematomului dintre capetele de fractur
- imobilizarea insuficient sau imperfect.
Toate aceste condiii pot s ntrzie consolidarea, cu excepia ultimilor 2, care o mpiedic
efectiv.
Pentru kinetoterapeui problema consolidrii fracturii are o mare importan pentru c n
consolidarea lent sau ntrziata orice mobilizare poate duce la pseudartroz sau s
agraveze evoluia procesului de consolidare. Mobilizarea fragmentelor antreneaz o
hiperemie reacional, ce va determina resorbie osoas cu mrirea spaiului ntre
fragmente. Pseudartroza instalat nu mai poate fi recuperat dar nici agravat de
metodele de recuperare.
Imobilizarea unei pseudartroze este inutil, deoarece fr ndeprtarea chirurgicala a
esutului scleros i densificat al extremitilor osoase, procesul de granulaie nu poate
rencepe. Cu alte cuvinte trebuiesc restabilite condiiile anatomice ale unei fracturi recente,
dup care trebuie s se asigure o imobilizare perfect.
Calusul vicios este consecina consolidrii insuficiente a focarului de fractura, care
afecteaz regularitatea unei suprafee articulare sau axul global al membrului inferior,
ducnd n timp la instalarea artrozei genunchiului.
Calusul vicios are dimensiuni mai mari dect un calus normal. El poate prinde sau
compresa nervi, artere, sau tendoane, cu consecinele respective.
Calusul vicios este suspectat atunci cnd pacientul prezint dureri, edem, cnd se
reliefeaz o deformare osoas simita i la palpare, iar mobilitatea articular este limitat.
Aceast sechel apare de obicei cnd deplasrile suprafeei articulare sunt importante,
antrennd repercusiuni severe asupra jocului articular.
Cele mai importante sunt:
- calusurile vicioase ale rotulei sau ale trohleei femurale (aceasta din urm n cazul
fracturilor sub - i intercondiliene), care vor perturba grav articulaia femuro - patelar.
- sechelele unei fracturi unicondiliene sau consolidat cu ascensiune relativ a unui
condil femural, dezorganiznd complet mecanica articulaiei femuro-tibiale.
- nchiderea localizat a unui platou tibial anterior, mijlociu sau posterior. n aceste
condiii condilul femural corespunztor vine ntr-un anumit sector de amplitudine articular,
37

n care se pierde din substana lubrefiant, antrennd durere i instabilitate i

dezorganiznd grav mecanica articulaiei.
n formele grave, numai tratamentul chirurgical poate fi eficace. Consecinele acestei
sechele fac obiectul kinetoterapiei de recuperare, dar fr ndeprtarea calusului,
rezultatele n timp rmn insuficiente.
Defectele de ax ale membrului inferior se pot observa n flexum sau recurvatum, dar mai
ales n varus sau valgus. Ele sunt consecina insuficientei reducii a unei suprafee
articulare, femurale sau tibiale n totalitatea sa, sau a unei fracturi diafizo - epifizare.
Evoluia lor pe termen lung va duce n final la artroza femuro-tibial, perioada fiind
variabil n funcie de importana dezaxrii i de existena sau absena unui varus rezidual
al membrului inferior.
Osificarea subperiostal.
n timpul diferitelor fracturi se produce i o decolare periostal care conduce, inevitabil la
reacia intens osteoblastic cu osificare subperiostal. Acest proces se dezvolt n cadrul
hematomului format subperiostal n urma traumatismului. n cazul n care nu este evacuat
hematomul apar importante limitri de mobilitate articular prin stop osos, retractur
capsular sau aderene musculo - tendinoase.
Exceptnd bineneles fractura, decolarea periostului nu necesit imobilizare complet, iar
pentru reducerea redorii articulare nu vor fi folosite mobilizrile sau ntinderile pasive, care
agraveaz decolarea periostului, ci numai mobilizrile active.
Osteoporoza de imobilizare
Este tiut faptul c imobilizarea unui membru n aparat gipsat determin o osteoporoz, cu
evoluie rapid, determinat de dezechilibrul ntre cele 2 procese fundamentale de formare
i resorbie osoas.
Fenomenul devine vizibil dup a3a,a4a,saptaman de imobilizare, ajungndu-se la
pierdere considerabil a masei de trabecule osoase i a corticalei osoase.
Lipsa presiunilor exercitate asupra osului de contracia ritmic, muscular de micare i de
presiunile longitudinale din poziiile de sprijin, favorizeaz resorbia osoas - osteoporoza.
Necroza aseptica ischemica
Aceasta este o consecin de temut n traumatologie, care se traduce prin oprirea brusc
a circulaiei n anumite zone ale fracturii, de obicei epifizare. n acest proces de ischemie
este prins nu numai osul ci i cartilajul articular supraiacent (acesta urmnd s se
hrneasc doar prin lichidul sinovial)
In zona de infarct, celulele osoase mor, iar elementele medulare se transforma intr-un
reziduu grsos. Revascularea zonei se face prin burjoanele de granulaie din esutul
sntos vecin, care se hiperemiaz.
De asemenea un alt aspect de luat n considerare este atingerea cartilajului n procesul
necrotic. Acesta este nlocuit cu esut fibros i, dup o perioad lung, de fibrocartilaj.
ncrcarea articular distruge acest cartilaj deschiznd drumul artrozei.
Necroza aseptic este o sechel care contraindic orice ncercare terapeutica
conservatoare, intervenia chirurgical fiind obligatorie pentru a salva viitorul funcional
articular.
1. Complicaii cutanate.
Durerea este primul semn care alerteaz pacientul, mai ales dac aceasta apare ca o
senzaie de arsur permanent.
Leziunile cutanate se ntlnesc la marginile aparatului gipsat sau la nivelul punctelor de
presiune (clci, creasta tibial, capul peroneului sau maleole). Dac nu se intervine prin

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

capitonarea cu psla a marginilor gipsului sau prin schimbarea acestuia, se poate ajunge
la complicaii foarte grave cum sunt escarele sub gips.
2. Complicatule circulatorii
Cele mai grave sunt complicaiile nervoase i tromboembolice. ngreuierea circulaiei de
ntoarcere apare mai ales atunci cnd mersul cu crje este autorizat, crend astfel o surs
de conflict cu marginile gipsului.
Astfel apare edem distal, cu coloraia cianotic a degetelor. Dac apare ns durere la
nivelul gambei, durere la ncercarea de flexie dorsal a piciorului, decalaj termic sau
accelerarea pulsului nseamn c exist complicaii trombo - embolice i atunci
mobilizrile i mersul cu crje va trebui suspendat pentru o perioad.
3. Complicaiile neurologice
Acestea apar atunci cnd aparatul gipsat prinde strns membrul inferior, realiznd o
compresie a nervului sciatic popliteu extern la nivelul extremitii superioare a peroneului.
Se manifest prin durere local i tulburri senzitive i motorii a prii distale a membrului
i ca urmare trebuie fcut o fereastr la nivelul capului peroneului sau ablaia i refacerea
aparatului gipsat.
4. Complicaii viscerale
Complicaiile viscerale se manifest prin stazele vezicale, deshidratare, hipercalciurie,
alcalinizarea urinei, care favorizeaz apariia unei infecii urinare, prin staze intestinale i
ngreuierea defecatei, sau prin staze intestinale - decubitusul ducnd la diminuarea
peristaltismului intestinal i ngreuierea defecaiei, sau prin staze pulmonare datorate
scderii amplianei toracice.
Tratamentul ortopedico chirurgical al fracturilor de genunchi
Recuperarea funcional a genunchiului depinde n mare msur i de tipul de intervenie
chirurgical aplicat, sau de materialul de osteosintez.
Astfel, n fracturile supra i intercondiliene ale femurului tratamentul chirurgical
reprezint o metod la alegere, singura capabil s reduc cu exactitate suprafaa
articular i de a solidariza epifiza la extremitatea inferioar a diafizei.
Osteosinteza este realizat printr-un material diafizo - epifizar, lam, plac, sau plac cu
urub. Fixarea la nivelul diafizei trebuie fcut prin uruburi cu priza cortical, epifiza fiind
prins transversal (figura 9).

Fig. 9

39

Este o chirurgie dificil, expus complicaiilor septice din cauza lungimii sale, dificultilor
sale tehnice i al volumului materialului de osteosintez indispensabil.
Consolidarea focarului de fractur este obinut fr complicaii ntr-un interval cuprins
ntre 90- 120 de zile. n funcie de radiografiile de control se vor putea aplica mijloacele
kinetoterapeutice adecvate.
In fracturile unicondiliene, tratamentul ortopedic const ntr-o
genunchiera din ghips, pus n extensie, pentru o durata de 45
de zile, timp n care sprijinul este interzis. Dup reducie
osteosinteza este realizat cu ajutorul a 2 sau 3 uruburi
plasate perpendicular pe linia fracturii ceea ce presupune ca n
formele cele mai posterioare (fractura Hoffa) capetele
uruburilor s fie nfundate n cartilajul articular (figura 10).
Fig. 10
Este un montaj relativ uor impunnd precauii particulare n
perioada reeducrii: evitarea mobilizrilor auto-pasive i posturrilor efectuate cu
contrarezisten, aplicarea ntre edine a unei orteze care permite blocarea genunchiului
n flexie maxim, ncrcarea progresiv a membrului operat fiind posibil dup 60 de zile,
iar cea complet dup 3 luni.
n fracturile rotulei, dat fiind imposibilitatea unei reducii ortopedice i necesitatea
absolut de a regsi o suprafaa articular riguroas anatomic, se impune tratamentul
chirurgical i osteosinteza, cu excepia fracturilor fr deplasare. La acestea din urma se
practica tratamentul ortopedic cu genunchiul fixat n extensie pentru 45 de zile, sprijinul
fiind permis imediat.
Osteosinteza trebuie sa asigure o reconstituire exact a suprafeelor articulare i o
soliditate suficient pentru a autoriza mobilizarea imediat.
Tipurile de osteosintez folosite sunt cerclajul metalic simplu, n 8 prerotulian, urub sau
agraf, dup tipul fracturii.
In fracturile foarte cominutive se aplic patelectomie total dac exist o dislocare a
suprafeei articulare, dincolo de posibilitile conservatoare. Dup ablaia total a rotulei,
trebuie, oricare ar fi artificiul tehnic utilizat, restabilirea unei continuiti perfecte ntre
tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian, cu o tensiune suficient i posibil, pentru a
restabili o morfologie corect, evitndu-se astfel caracterul inestetic al unui genunchi fr
rotul.
Reeducarea este imediat dar trebuie s se in cont de faptul c n extensie presiunea
exercitat de rotul asupra trohleei femurale este nul i crete progresiv o dat cu flexia.
Astfel nu se va insista prea mult pe flexie n primele 3 sptmni i mai ales nu trebuie s
se lucreze cvadricepsul mpotriva rezistentei dect n primele grade ale extensiei, evitnd
cu scrupulozitate balansul articular mpotriva rezistenei. Din contra, protecia oferit de o
atel posterioar, ce menine genunchiul n extensie, va permite imediat sprijinul pe
membrul operat.
n fracturile platoului tibial tratamentul chirurgical const n rezecia suprafeei articulare
i realinierea sa prin osteosintez, grefon iliac sau ambele mpreun. Osteosinteza poate fi
realizat cu un singur urub sau, cel mai adesea cu o plac nurubat conformat n aa
fel ca ea s se aplice n jurul epifizei fracturate i de lungime variabil n funcie de tipul
fracturii. (figura 11).

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Fig. 11

Fig. 12

Tratamentul ortopedic nu se practic niciodat prin imobilizare gipsat care, nu poate avea
loc dect n fracturile strict fr deplasare, ci prin metoda de traciune suspensie.
Principiul este de a asigura o traciune n ax prin intermediul unei agrafe trans - tibiale
joase, mai mult trans - calcaneean, aparatura utilizat fiind un cadru de traciune suspensie adaptat patului pacientului. (figura 12)
Prin aceasta se acoper de un esut nou format restaurnd nivelul normal al suprafeei
articulare. Reducerea fracturii este asigurat pe de o parte prin traciunea n axul
membrului i pe de alta prin sistemul de suspensie care, n cazul particular al extremitii
inferioare a femurului trebuie s combat bascula posterioar a fragmentului epifizar. Ea
este dat de aciunea gemenilor i este indispensabila cnd genunchiul este flectat
aproximativ la 45 . Totodat trebuie realizat un contrasprijin posterior prin intermediul unei
chingi. (figura 13)
Greutile necesare traciunii - suspensiei sunt variabile,
depinznd de tipul de fracturii, de deplasarea sa i de
greutatea pacientului.
Mobilizarea trebuie s fie imediata, ea asigurnd pe de o
parte conservarea amplitudinilor articulare i, pe de alta
parte, rodajul esutului nou format .Aceasta traciune suspensie este meninuta de la 45 la 60 de zile i red
Fig. 13
aliniamentul global i remodelajul articular cu preul unei
imobilizri prelungi, dar asigurnd pacientului un confort
relativ, o bun indolen i o autonomie la pat.
.
Reeducarea prin aceast tehnic trebuie s comporte pe lng kinetoterapia membrului
afectat, i supravegherea aparaturii, de a crei instalare perfect depinde eficacitatea
tratamentului.
Pacientului trebuie s i se asigure o bun poziie a membrelor inferioare, alinierea lor i
meninerea picioarelor la 90 de grade. Este indispensabil verificarea efectului
tratamentului, dac acesta corespunde cu obiectivele necesare reduciei fracturii.
Eficacitatea metodei poate fi supravegheat i prin radiografiile de control, nainte de a
modifica, dup nevoi, un element sau altul al montajului.
RECUPERAREA FUNCIONAL
FRACTURILOR DE GENUNCHI

PRIN

MIJLOACE KINETOTERAPEUTICE

Obiectivele de recuperare
n realizarea oricrui program de recuperare trebuiesc stabilite obiectivele generale ale
tratamentului care ghideaz kinetoterapeutul n alegerea celor mai adecvate i eficiente
mijloace, innd cont i de particularitile individului i starea general de sntate a
acestuia.
41

Scopul principal al recuperrii genunchiului l reprezint refacerea calitativ i cantitativ a

grupului muscular extensor, aceasta ntru-ct atonia i atrofia de imobilizare se instaleaz
foarte repede.
Dup combaterea durerii i a inflamaiei, obiectivul primordial l reprezint refacerea
mobilitii articulare i nu a forei musculare. Aceasta deoarece dei genunchiul este o
articulaie care asigur stabilitatea, principala sechel care se instaleaz este redoarea i
nu instabilitatea.
mbuntirea circulaiei de ntoarcere este un obiectiv important deoarece limiteaz
staza venoas, contribuind la diminuarea ritmului edemului i mai ales a trombozei
venoase.
Lupta mpotriva tulburrilor trofice trebuie ntreprins devreme, neglijnd acest obiectiv
pot aprea sechele importante: edem maleolar, piele uscat, fragil i solzoas, sau chiar
sechele proprii flebitei.
ntreinerea mobilitii articulaiilor libere - oldul i articulaiile degetelor - este un
obiectiv care nu trebuie s lipseasc din nici un program de recuperare, insistndu-se pe
musculatura de ntreinere a evantaiului fesier i pe mobilizarea degetelor.
Meninerea tonusului musculaturii membrului afectat dar i a membrului sntos
este un obiectiv care ajut la creterea eficienei recuperrii.
Creterea forei musculare a trunchiului superior, i n special a membrelor
superioare, este deosebit de important pentru etapa de pregtire a mersului cu ajutorul
cadrului sau a crjelor, unde obiectivul principal este nvarea de ctre pacient a
mersului cu crje.
Imobilizarea prelungit determin nu numai complicaii cardio - vasculare, ci i pulmonare.
De aceea kinetoterapeutul trebuie s aib n vedere i obiectivul de combatere a stazelor
pulmonare.
Refacerea forei musculare a membrului afectat ct i a stabilitii acestuia att n
statica ct i n dinamica mersului orienteaz programul de recuperare spre obiectivul
final, acela de reintegrare socio-profesionala a pacientului.

Mijloacele kinetoterapeutice folosite n recuperarea fracturilor de genunchi.

Kinetoterapia utilizeaz n scop terapeutic i recuperator att mijloace proprii, ct i
mijloace asociate i combinate, care la rndul lor vor fi mprite dup tipul participrii
pacientului, n mijloace pasive i active.
Oricare ar fi focarul de fractura, exist mijloace comune i tehnici de baz care sunt mereu
aceleai. Aceste tehnici vor fi adaptate tipului de leziune i stadiului su evolutiv, dup
criterii specifice, ndeplinind obiectivele de mai sus.
Mijloacele kinetoterapeutice folosite pentru combaterea tulburrilor trofice, care n timp duc
la staz venoas i sechele importante, sunt:
Poziiile declive
Edemul distal este constant nc de cnd pacientul este verticalizat i la nceputul fazei de
sprijin. Diminuarea edemului se face prin aezarea pacientului n poziii declive a
membrelor inferioare, noaptea prin supraetajarea picioarelor patului, iar dimineaa, sau de
fiecare dat cnd e posibil s rmn aezat, membrul inferior afectat va fi aezat pe un
taburet.
Conteniile compresive
Conteniile compresive reprezint de asemenea un mijloc de lupt mpotriva stazei
venoase. Ele trebuie s fie utilizate pe larg. Constau dintr-un ciorap colant sau o band

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

elastic care trebuie plasat pe membrul inferior nainte de a-l ridica. Aceast band
elastic nu trebuie strnsa foarte tare i, trebuie s se opreasc deasupra genunchiului. n
cazul n care coboar pe coaps, ea va crea efectul garoului.
Masajul
Masajul este mijlocul principal al kinetoterapiei care const din prelucrarea metodic, sau
manual, a prilor moi ale corpului, prin diferite procedee sau manevre de masaj.
Masajul trebuie s se realizeze numai la distan de focarul fracturii i de leziunile prilor
moi asociate. El este foarte necesar pentru asuplizarea pielii i a muchilor, drenajul
edemelor, facilitarea contraciilor musculare, calmarea durerilor la nivelul inseriilor
ligamentare sau tendinoase, asuplizarea cicatricii.
Scopul masajului este de reintegrare a zonei respective n micrile n care este de obicei
antrenat.
Pacientul va fi instalat confortabil, n decubit dorsal, cu membrul inferior supraetajat, n
lejer flexie a oldului i genunchiului. La nceput se face efleuraj i presiuni alunecate
superficiale, pentru a da ncredere pacientului, dar i ca un prim contact al acestuia cu
kinetoterapeutul.
Presiunile alunecate i profunde vizeaz ameliorarea circulaiei de ntoarcere, i vor fi
aplicate, dup un masaj de apel abdominal, a nivelul coapsei, gambei, anurilor
maleolare i pe talp.
Petrisajul contribuie la ntreinerea troficitii maselor crnoase i va fi executat n cerc sau
brar i erpuit de-a lungul segmentelor membrului inferior. mpreuna cu presiunile
vibratile, petrisajul are ca scop decontracturarea util la nceputul edinei, dar se pot
repeta n cursul aceleiai edine, n funcie de reaciile pacientului.
Masajul de asuplizare efectuat cu alifii de hidrocortizon, asociat cu ultrasunete creste
tolerana pacientului la tehnicile de desprindere a aderenelor cicatriceale, uneori greu de
suportat. Se ncepe cu presiuni alunecate n lungul cicatricii, fr a o atinge, apoi se fac
friciuni cu pulpa policelui, superficial apoi profund, i din ce n ce mai aproape de cicatrice.
Se va ine cont n special de tolerana pacientului.
Cernutul i rulatul, tehnici realizate tot cu pulpele degetelor, permit eliberarea anumitor
alipiri a planurilor superficiale, tot n cazul unor cicatrici. Masajul reflex (Dicke)este utilizat
pentru efectul sau antalgic i circulator i se aplic atunci cnd nu se poate aciona direct
pe segmentul lezat. De aceea, procedeele de masaj vor fi executate pe regiunea opus,
efectele resimindu-se i n regiunea afectat, pe cale reflex.
Crioterapia este mult folosit n kinetoterapie datorit efectelor sale antalgice,
miorelaxante i de reducere a reaciilor inflamatorii. Aplicarea
masajului cu ghea poate fi fcuta n perioada de imobilizare, sau cnd apar reacii
inflamatorii, timp de 30 de secunde, de 3-5 ori pe zi.
Activitatea muscular
Contracia muscular particip ntr-o mare msur la lupta mpotriva tulburrilor trofice.
Ele favorizeaz circulaia local i trebuie s fie mereu ncurajat la maxim. Se tie, de
altfel, c imobilizarea i absena sprijinului sunt responsabile de tulburri majore asupra
vascularizrii i metabolismului osului, antrennd o "osteoporoz de descrcare", pe care
chiar i numai repunerea n greutate o poate face s dispar.
Mijloacele kinetoterapeutice folosite n recuperarea gradelor de amplitudine trebuie s in
cont de fenomenele dureroase, de nelinitea i comportamentul personal al pacientului,
care pot fi cauza unor reacii de aprare. De aceea, nainte de aplicarea lor, pacientul va
trebui linitit i instalat ntr-o poziie confortabil.
Mobilizrile pasive manuale

43

Mobilizrile pasive manuale sunt micri realizate de kinetoterapeut, care iniiaz,

conduce i ncheie micarea cu presiuni sau tensiuni lente, pentru a ajunge la limitele
reale ale mobilitii. Ele trebuie s fie analitice, ceea ce impun fixarea segmentelor n
poziie corect i ct mai puin dureroas.
Acestea sunt eseniale n cazul fracturilor supra i intercondiliene ale femurului, innd
cont de riscurile de aderen si de simfiz la nivelul capsulei sinoviale sub cvadriceps i de
toate spatiile de alunecare specifice acestor fracturi.
n cadrul acestor mobilizri includem mobilizrile rotulei n sens transversal i vertical,
efectuate regulat de 2-3 ori pe zi.
Cnd nu este vorba despre o fractura de rotul, aceste mobilizri se pot executa chiar i n
perioada de imobilizare n aparat gipsat, prin realizarea unei ferestre pe faa anterioar a
gipsului.
Mobilizarea rotulei transversal realizeaz ntinderea tendoanelor rotuliene i se
efectueaz printr-o presiune lateral cu pulpa degetelor. (figura 14)
Mobilizarea vertical a rotulei se realizeaz cu pacientul n decubit dorsal, cu
genunchiul n extensie i permite alungirea tendonului cvadricipital, a muchiului subcrural
i solicit spatiile de alunecare, n special fundtura sinovial subcvadricipital.
Tehnica cea mai simpl const n antrenarea rotulei n mod tangenial exersnd o
presiune la nivelul bazei sale, prin intermediul primului spaiu interosos, degetul mare i
arttorul plasndu-se sub margini. (figura 15).

Fig. 14
Fig. 15
Mobilizarea n flexie a genunchiului se face din diverse poziii:
n decubit dorsal: terapeutul realizeaz o flexie combinat a oldului i
genunchiului, fixnd o priz pe faa posterioar a coapsei i o alta la nivelul feei
anterioare a gleznei. (figura 16).
n decubit ventral: coapsa este meninut printr-o priz pe faa posterioar i flexia
este realizat cu cealalt mn plasat pe faa anterioar a gambei. Pentru
controlul pacientului este necesar de a amplasa o pern mica subrotulian, care
permite degajarea genunchiului de planul mesei. Trebuie menionat ca n decubit
ventral amplitudinea micrii poate fi limitat de dreptul anterior, care este ntins
prin extensia oldului. (figura 17)

Fig. 16

Fig. 17

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

n poziia aezat pe marginea mesei: genunchiul este

degajat de o perna subpoplitee; terapeutul menine
coapsa ntr-o mn i conduce cu cealalt flexia, printr-o
priz pe gamb. Pan la 90 este ajutat de gravitaie.
(figura 18)
Aceste mobilizri simple nu in cont de faptul c micarea
Fig. 18
de flexie se nsoete n mod fiziologic de o rotaie intern
i de o alunecare posterioar a tibiei sub femur.
Cu condiia de a fixa coapsa printr-o ching, pacientul fiind aezat,
kinetoterapeutul are o mn plasat sub protuberana tibiala anterioar, iar
cealalt la nivelul gleznei, controleaz rotaia intern, n micarea de flexie.
Mobilizarea n extensie a genunchiului este realizat de asemenea n diverse
poziii ale pacientului.
n decubit dorsal: kinetoterapeutul realizeaz o extensie combinat a oldului i a
genunchiului. Coapsa este fixat cu o mn plasat pe faa sa anterioar, n timp
ce cealalt mn trage segmentul gambier n sus. (figura 19). Este posibil n
aceeai msur, cu bazinul fixat, de a realiza extensia printr-o traciune pe
gamb.
n decubit ventral: o pern subrotulian degajeaz
genunchiul; kinetoterapeutul menine cu o mn
coapsa, iar cu cealalt mobilizeaz gamba n
extensie, micarea fiind ajutat de gravitaie.
n poziie aezat pe marginea mesei: se solicit
mai mult ischiogambierii, care sunt inui n poziia Fig. 19
de ntindere datorit flexiei oldului.
Mobilizarea pasiv n rotaie a genunchiului se face cu subiectul poziionat n
decubit dorsal, coapsa i genunchiul sunt meninute de kinetoterapeut n flexie de 90 de
grade. Micrile de rotaie intern i extern sunt realizate de
kinetoterapeut printr-o priz calcaneean sau submaleolar.
Mobilizarea auto-pasive a genunchiului
este
mobilizarea pasiv executat direct de subiect, cu ajutorul unei
pri a corpului segmentul gambier, sau indirect, prin
intermediul unor instalaii, de obicei circuite cu scripei. .Ele au
ca interes comun de a permite pacientului s controleze el
nsui mobilizarea segmentului, ceea ce diminueaz riscul
contracturilor reacionale legate de teama durerii.
Fig. 20
Mobilizarea n flexie urmrete aceleai poziii ca mai
sus.
n decubit dorsal: simpla flexie activ a oldului este suficient pentru a antrena
o flexie a genunchiului. Ea poate fi ajutat, sau chiar realizat pasiv, cu un
circuit cu scripei. nlimea coapsei regleaz amplitudinea flexiei genunchiului,
iar dac greutatea segmentului gambier este insuficient, putem plasa
ncrcaturi adiionale la glezn sau n treimea superioar a gambei, pentru a
favoriza alunecarea posterioar a tibiei. Pentru ultimile grade de flexie,
subiectul are posibilitatea de a se ajuta el nsui cu membrele superioare. (figura
20)
n decubit ventral; coapsa este fixat pe mas i genunchiul degajat printr-o
pern subrotulian; se instaleaz un circuit cu scripei care exercit o for de
flexie pe segmentul gambier. Poate fi controlat de membrul superior sau de
membrul inferior opus. (figura 21 a,b)
45

Fig. 21

n poziia aezat pe marginea masei: coapsa este nchingat pe mas, cu o

pern subpoplitee. Pacientul utilizeaz greutatea gambei sale i controleaz
micarea printr-un circuit cu scripei, n sensul extensiei. (figura 22)
Patrupedia utilizeaz greutatea corpului ca for mobilizatoare, prin mpingerea
membrelor superioare pe sol, antrennd astfel o flexie combinat a oldului i
genunchiului. (figura 23a)
Fandarea nainte utilizeaz de asemeni greutatea corpului ca for
mobilizatoare, controlat fiind de sprijinul pe membrele superioare. (figura 23b)

Fig. 23

Mobilizarea genunchiului n extensie

n decubit dorsal este realizat de membrul superior,
iar cnd deficitul este important, se poate stabiliza
Fig. 22
coapsa printr-un hobanaj lateral centrat pe articulaia
coxo-femural.
n decubit ventral extensia este realizat de greutatea segmentului gambier, sau
greuti adiionale, micarea fiind eventual controlat printr-un circuit auto pasiv de flexie.
n poziia aezat pe marginea mesei extensia este controlat de membrul
superior sau de cel inferior opus. (Figura 24,25)

Fig. 24

Fig. 25

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Mobilizarea genunchiului n rotaie se realizeaz cu pacientul aezat la marginea

mesei, cu genunchiul flectat la 90 de grade. Piciorul este lipit de un plan orizontal
putndu-se roti n jurul unei axe verticale, corespunznd axei de rotaie a genunchiului.
Mobilizrile mecanice
Mobilizrile mecanice sunt mijloace kinetoterapeutice realizate cu ajutorul atelelor
motorizate electric, unde amplitudinile de micare n flexie extensie pot fi reglate i se fac
n mod automatic i unic n sectorul autorizat
Exist de asemenea i o comand manual care permite pacientului s regleze el
nsui mobilizarea sa n funcie de gradul de toleran. Schimbrile de poziie se
efectueaz cu o vitez foarte lent ceea ce le fac i puin dureroase, iar reaciile de
aprare i fenomenele inflamatorii sunt mai puin de temut. edinele pot fi repetate de mai
multe ori pe parcursul zilei. Aparatul este instalat, dup caz, n patul pacientului, sau la
marginea fotoliului. (figura 26)
.
Aceste atele motorizate reprezint un progres decisiv n munca de ctigare a
amplitudinii articulare, avnd avantajul de a face s participe i pacientul la reeducarea
sa, n cazul comenzilor manuale.
Ele sunt n mod special indicate pacienilor temtori, lipsii de curaj i reprezint un
adjuvant esenial n munca terapeutic; mai ales n primele edine, realizate sub
supravegherea terapeutului.
Posturrile manuale:
Posturrile sunt mijloace kinetoterapeutice care nsoesc mobilitatea pasiv i
reprezint poziionri ale ntregului corp sau ale unor pri ale acestuia, impuse sau
meninute voluntar, pentru un anumit timp, n scop terapeutic. Urmresc
obinerea
unghiurilor maxime de mobilitate.
Posturrile segmentare.
Posturile segmentare sunt mijloace kinetoterapeutice folosite n repausul diurn dintre
proceduri i utilizeaz greutatea segmentului gambier pe o durat de la 1 la 3 ore. Cu ct
timpul de execuie este mai mic, cu att posturile trebuie s fie mai frecvente.
- Posturile n flexie se fac din decubit dorsal sau din eznd. n decubit dorsal
coapsa este meninut de o pern sau de un hobanaj i este frecvent uzitat cnd
flexia se apropie de 90 de grade.(figura 27). n poziie aezat, pe marginea mesei
postura este eficace mai ales n prima treime a sectorului de flexie.

Fig. 27
- Posturile de extensie sunt realizate din poziia de decubit ventral, coapsa
ncins cu o ching i o pern plasat subrotulian.

47

Posturile instumentale
Posturile instrumentale restabilesc mobilitatea articular utiliznd fie sculei cu nisip,
suluri, perne, fie diferite tipuri de orteze sau montaje cu scripei. Acestea vor solicita
intens articulaia, de aceea meninerea lor nu trebuie s depeasc 15-20 de minute.
- ncrcarea direct este realizat prin fora segmentului propriu, sau cu
greuti ajuttoare i trebuie s fie suportat cel puin 15 minute.
- Circuitele cu scripei sunt asemntoare circuitelor descrise la mobilizrile
auto - pasive. Controlul pacientului fiind nlocuit aici de o ncrctur stabilit de
kinetoterapeut.
- Ortezele statice seriate permit realizarea posturilor de lung durat, eventual
altenative. Ele sunt aezate n poziii extreme de flexie sau extensie obinute prin
reeducare, i necesit s fie schimbate treptat pe msura recuperrii gradelor de
amplitudine.
- Atelele cruro - gambiere nlcteaz articulaia genunchiului i prezint
avantajul de a urma ndeaproape evoluia gradelor de amplitudine i de a reda fr
eforturi posturile alternante. Ele pot fi confecionate din ghips sau material plastic
termoformabil i comport o nvelitoare crural i o pies gambier, reunite lateral
prin 2 balamale.
Mobilizrile active
Mobilizrile active reprezint mijloacele kinetoterapeutice cele mai sigure de
influenare a mobilitii articulare. Micarea se face liber, fr rezisten, executat lent, pe
toat amplitudinea de micare permis de redoare i de durere.
- Flexia extensia se pot realiza n decubit lateral, cu subiectul culcat pe partea
opus membrului inferior afectat. Segmentul crural este meninut n suspensie fix
i stabilizat de un hobanaj lateral, iar gamba este n suspensie axial. Micarea se
face deci orizontal, ceea ce elimin aciunea forei gravitaionale.
- Rotaiile nu prezint nici o dificultate n realizarea lor. Se plaseaz segmentul
gambier pe marginea mesei, atrnnd, i se efectueaz micri de rotaie intern i
extern.
n orice moment reeducarea poate fi mpiedicat de apariia durerii, a reaciilor
inflamatorii i a contracturilor de aprare. De aceea instalarea confortabila a pacientului,
sigurana pe care kinetoterapeutul ar trebui s i-o dea prin calmul i competenta sa i o
comunicare permanent sunt elemente de foarte mare important.
Mobilizarea activ asistat:
Mobilizarea activ asistat, numit i activo - pasiv, este cea mai uoar contracie
izotonic realizat de pacient cu fora proprie a segmentului afectat, ajutat de fore
externe reprezentate de: gravitaie, kinetoterapeut, montaje cu scripei, fr ca acestea s
se substituie forei musculare mobilizatoare.
Este considerat dup contracia izometric, al doilea timp al recuperrii forei
musculare dup imobilizri n aparat gipsat, cu condiia adoptrii unor poziii stabile.
Mobilizarea activ rezistiv:
Mobilizarea activ rezistiv (cu rezisten) se produce cu intervenia parial rezistiv a
unor fore externe, cu valori mai mici sau mai mari dect fora mobilizatoare.
Grupele musculare agoniste, care acioneaz mpotriva rezistenei externe depun un
efort de nvingere sau cedare, micarea devenind concentrica dac agonitii nving
rezistena extern, sau micare excentric dac agonitii sunt nvini de rezistena
extern.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Elecroterapia
Electroterapia, un alt mijloc kinetoterapeutic foarte util n recuperarea amplitudinilor
articulare, folosete curenii de joas frecven, bidirecionali, mai ales dac exist i un
material de osteosintez.
Balneoterapia
Balneoterapia este un mijloc opional dar foarte util, cu rol antalgic, reduce senzaia
de apsare i red pacientului sentimentul de binefacere dat de apa cald.
Imobilizarea, chiar relativ i provizorie n cazul unei osteosinteze, antreneaz o
atrofie a tuturor muchilor genunchiului: cvadricepsul, ischiogambierii, dreptul intern,
croitorul i tricepsul sural al crui rol de extensor al genunchiului n timpul mersului nu
trebuie ignorat. Astfel, mijloacele kinetoterapeutice folosite pentru recuperarea forei
musculare vor fi adaptate la rezultatele testingului muscular vor mbina toate tehnicile
cunoscute, de la facilitarea proprioceptiv pn la exerciiile de maximalizare a forei, de
tip DeLorme.
Tehnicile de facilitare
Obinerea extensiei genunchiului, realizat de cvadriceps n primul rnd, dar i de
tensorul fasciei lata, poate fi realizat din diferite poziii:
n decubit dorsal, oldul i genunchiul uor ndoii; kinetoterapeutul alunec o mn
sub plica poplitee i cere pacientului s nving rezistena minii sale, prin micarea de
extensie, dezlipind genunchiul de planul patului. Cealalt mn controleaz rspunsul
cvadricepsului i poate chiar s opun o rezistena la baza rotulei.
Exist de asemenea posibilitatea de a declana un rspuns al cvadricepsului prin
solicitri de la distan: din aceeai poziie ne imaginm c dorim s obinem un rspuns
al cvadricepsului membrului inferior drept. Membrul inferior drept este uor flectat, iar
piciorul este sprijinit pe o plac plantar. Membrul inferior stng este solicitat n sensul
unei triple flexii mpotriva rezistenei opuse de terapeut.
Pentru a evita deplasarea trunchiului, pacientul se sprijin pe plac, mpingnd n
aceasta. Deci vom obine astfel o extensie a membrului inferior drept.
Acest tip de exerciiu nu poate fi practicat dect dac sprijinul este autorizat n caz
contrar, exerciiul va fi realizat din poziia eznd la marginea mesei n timp ce
kinetoterapeutul i imprim un dezechilibru posterior. Pentru a compensa deprtarea
necesar centrului de greutate, pacientul va extinde ambele gambe n mod reflex.
Pentru obinerea flexiei genunchiului, muchii vizai sunt n principal ischiogambierii,
dar i dreptul intern i croitorul.
- n decubit dorsal, pentru obinerea unui rspuns al flexorilor membrului
inferior drept, se flecteaz coapsa i genunchiul la 90 de grade. Kinetoterapeutul
opune o rezisten la micarea de extensie a oldului. Pentru a nu antrena o flexie
a trunchiului, pacientul va flecta n mod reflex membrul inferior drept. Tot n aceast
poziie se va cere pacientului s execute o flexie a trunchiului atunci cnd
kinetoterapeutul realizeaz o meninere calcaneean. Pentru realizarea micrii,
pacientul va realiza o contracie a ischiogambierilor.
- n decubit ventral, pacientul poziionat cu oldul n uoar flexie i genunchiul
n extensie maxim Kinetoterapeutul opune o rezisten la micarea de extensie a
oldului printr-o mn plasat pe faa posterioar a coapsei, cealalt mn
controlnd piciorul. n cursul efortului de extensie a oldului, pacientul va solicita o
cretere a rezistenei distale a piciorului i genunchiului prin contracia
ischiogambierilor.

49

Electrostimularea
Electrostimularea poate fi un mijloc tranzitoriu, completnd munca tehnicilor de
facilitare. Ea utilizeaz cureni excitomotori, cernd pacientului, n timpul stimulrii, o
participare activ.
Electrostimularea se realizeaz mai ales cu cureni alternativi de frecven medie, n
modalitate interferenial.
Stimulrile vibratorii
Vibraiile mecanice aplicate la nivelul unui tendon sunt susceptibile de a provoca
apariia unui rspuns contractil al
muchilor opui, asociat senzaiei micrii
corespunztoare, dac segmentul de membru este imobilizat, sau cu micarea
segmentului nsui.
Pentru a fi eficace, vibraia trebuie s fie sinusoidal, de o frecven cuprins ntre 60
i 80 hz i de o amplitudine ntre 0,2 si 0,5 mm.
Astfel o vibraie a tendonului rotulian antreneaz un rspuns al ischiogambierilor,
tehnic justificat prin faptul c:
- n perioada de imobilizare stimulrile vibratorii permit obinerea contraciilor evocate
i ntrein activitile senzorio-motrice ale genunchiului;
- dup imobilizare, faciliteaz gradul de amplitudine, nu numai prin aciunea sa pe
muchi, ci n egal msur prin efectul su antalgic.
Exerciiile analitice
Exerciiile analitice, mijlocul principal al refacerii forei musculare, fac apel la 2 tipuri
de contracii: dinamice i statice. Vor fi luate n considerare micri de flexie i extensie,
dar i participarea muchilor rotatori, pentru c ei sunt n acelai timp sau extensori sau
flexori.
Contraciile dinamice prezint inconvenientul major de a impune o risipire
important de energie n ceea ce privete munca n extensie n caz de patologie femuro patelar.
Protocoalele sunt multiple, cel mai vechi i cel mai cunoscut fiind cel descris de
DeLorme i Watkins. La nceput se folosete 10RM adic greutatea maxim pe care
pacientul poate s o mobilizeze de 10 ori la rnd n contracie concentric pe amplitudinea
maxim a micrii, dup care se fac cte 10 micri contra rezistenei de 1/2 din 10RM,
apoi din 10RM
Contraciile statice au avantajul de a evita frecarea articular, surs frecvent a
reaciilor inflamatorii, i de a permite alegerea exact a mijlocului care reduce cel mai mult
constrngerile articulare. Importana acestei munci statice a fost pus n eviden de
Hettinger i Muller care propuneau utilizarea unei contracii de la 3 la 6 sec, repetate de 3
ori pe zi, contra unei rezistene echivalente cu jumtate din fora izometric maximal.
Pentru determinarea acesteia se va folosi un dinamometru mecanic sau electronic
(statergometru), un circuit cu scripei, sau greutate segmentului.
Fora maximal msurat la care se adaug 25%, d valoarea probabil a forei
maximale teoretice. edina conine 50 de contracii, fiecare de 6 sec., urmat de un
repaus echivalent.
Contraciile musculare statice pot fi executate i n timpul imobilizrii n aparat gipsat
prin realizarea unei ferestre care elibereaz rotula.
nvarea contraciilor statice ale cvadricepsului diminueaz riscul atrofiei, menine
circulaia sanguin i tonusul acestui muchi n perioada de imobilizare.
Munca static n extensie se realizeaz cu pacientul aezat, cu o pern subpoplitee
degajnd genunchiul. Coapsa este fixat. O greutate direct este plasat pe glezn.
Datorit unui circuit cu scripei, gamba este n extensie complet prin fora membrului
superior, apoi poziia de extensie va fi meninut 6 sec. numai prin fora cvadricepsului. La

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

sfrit circuitul de scripei reia controlul pentru a mpiedica rentoarcerea la poziia de

repaus n flexie.
Greutatea poate fi nlocuit de statergometru, unde semnele vizuale i sonore permit
pacientului verificarea cu exactitate a forei pe care o dezvolt i timpul de lucru.
Munca static n flexie folosete acelai circuit cu scripei. Poziia de lucru este tot
aezat, dar greutatea este fixat pe mijlocul feei dorsale a piciorului, ceea ce permite o
munc echilibrat a ischiogambierilor. Muli autori consider c acetia realizeaz cea mai
mare fora la 30 40 de grade de flexie a genunchiului.
Dac greutatea este pus pe faa lateral intern a piciorului, vom avea i o rotaie
intern i deci vor fi solicitai semitendinosul i semimembranosul. Dac greutatea este
fixat pe faa lateral extern, gamba va fi n rotaie extern i atunci va fi mai solicitat
bicepsul crural.
ncrcturile directe
ncrcturile directe reprezint un mijloc foarte util n
recuperarea forei musculare fiind utilizate att n extensie ct i
n flexie.
- Extensia se realizeaz cu pacientul n poziia aezat la
marginea mesei, coapsa fixat cu o ching, o pern n regiunea
subpoplitee, iar ncrctura este fixat la nivelul gleznei.
Aciunea este nul atunci cnd gamba este vertical i este
maxim cnd gamba este orizontala, cernd atunci pacientului o
contracie maxim a cvadricepsului. (figura 28)

Fig. 28

- Flexia se realizeaz cu pacientul n decubit ventral, coapsa este fixata, iar o pern
subrotulian degajeaz genunchiul. Greutatea este la nceput maximal, cernd o
contracie complet a ischiogambierilor, apoi ea diminueaz, nainte de a se anula, atunci
cnd gamba este la 90 de grade.

Scripetoterapia
Scripetoterapia este un mijloc kinetoterapeutic care
folosete scripeii i greutile n scopul transmiterii unor
fore asupra segmentului dorit. Direcia de micare este
aleas n funcie de cursa n care dorim ca muchii s
munceasc.
- Extensia este realizat n decubit ventral, bazinul i
coapsa sunt fixe, iar o pern subrotulian degajeaz
genunchiul; greutatea este fixat la glezn. Aceast poziie
favorizeaz participarea dreptului anterior la extensia
genunchiului. (figura 30)

Fig. 30

- Flexia se realizeaz cu pacientul n aezat pe marginea

mesei, coapsa fixat i o pern subpoplitee. Greutatea este fixat
tot la glezn, poziia favoriznd de data aceasta aciunea
ischiogambierilor. (figura 31)
Munca izocinetic
Munca izocinetic face parte din cele mai moderne i
recente mijloace kinetoterapeutice i este eficace n contextul
recuperrii forei musculare.

Fig. 31

51

Micarea izocinetic folosete un aparat care permite controlul vitezei, n limite

constante, iar rezistena este adaptat la fora pacientului.
Reeducare prin acest mijloc este individualizat n funcie de patologia pacientului,
desfurat n condiii de siguran i fr durere, reechilibreaz contracia muchilor
agoniti /antagoniti i reface fora muscular specific.
De mijloacele kinetoterapeutice folosite, de tipul i gravitatea fracturii, dar mai ales de
competena i interesul kinetoterapeutului depinde reducerea timpului de imobilizare i
grbirea verticalizrii i repunerii n greutate.
n toate cazurile, momentul repunerii n greutate nu poate fi fixat dect de chirurg n
funcie de tratamentul i radiografiile de control.
Se va folosi o trecere succesiv la verticalizare a pacientului, apoi la mersul fr
ajutor, cu ajutor parial, i sprijinul complet.
Verticalizarea
Verticalizarea antreneaz un aflux de snge n sistemul venos al prilor nclinate ale
corpului; rspunsul baroreceptorilor fiind insuficient, se produce o hipotensiune care poate
fi sursa lipotimiilor, mrind astfel pericolul n cazul unei fracturi.
De aceea vor fi luate msuri preventive nc din perioada de decubit, utiliznd
poziia aezat. Aceasta reprezint o faz intermediar obligatorie, precednd
Verticalizarea complet, cu sprijin pe membrul sntos, care nu va fi fcut dect dup
dispariia total a senzaiilor de vertij.
Mersul fr sprijin
Mersul fr sprijin este autorizat dup o prealabil verificare a forei musculare a
membrelor superioare, dar trebuie s in cont i de vrsta pacientului, fora sa fizic,
complexitatea sau imposibilitatea nvrii mersului cu crje, fr ajutor, la anumii
pacieni.
nvarea mersului fr sprijin este uurat prin introducerea n nclminte a unei
talonete, de partea membrului sntos.
Daca este autorizat de chirurg, mersul sprijin - contact are avantajul de a fi mai uor
i de a solicita automatismele mersului: extensia oldului n afara pasului posterior.
Mijlocul cel mai des folosit n nvarea mersului l reprezint susinerile, utilizate mai
nti cu cadrul de mers sau ntre barele paralele. Aceasta ntr-o prim faz, apoi se vor
folosi crjele canadiene, care necesit o nvare riguroas pentru a evita tendina
meninerii membrului afectat n tripl flexie permanent. Trebuie simulat mersul normal
prin ducerea membrului traumatizat nainte, atac cu talonul, apoi rularea piciorului i
extensia genunchiului. Sprijinul pe sol este doar virtual, greutatea corpului fiind preluat de
crje. Se impune o supraveghere atent pentru a evita pierderile de echilibru accidentale,
sau sprijinul pe membrul afectat.
Reluarea sprijinului are un efect benefic, ameliornd circulaia local, favoriznd
reconstituirea calusului osos, diminund riscul osteoporozei
i luptnd mpotriva
tulburrilor trofice.
n funcie de vrsta pacientului, de abilitile sale, de tipul fracturii i de consolidarea
traiectului, sprijinul progresiv va fi reluat folosind urmtoarele mijloace:
- Planul nclinat ofer avantajul evitrii fenomenelor ortostatismului i permite
un veritabil dozaj pentru rencrcare. Tehnica este foarte util pentru persoanele n
vrst i pentru subiecii care au tendina s reia prea repede mersul.
Greutatea subiectului fiind cunoscut i forele de frecare considerate neglijabile,
este uor de a calcula presiunea pe membrul afectat, n funcie de nclinarea planului.
Daca P este greutatea corpului, F este fora de sprijin, i L este unghiul planului
nclinat vom avea: F =P sinL

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Greutatea presiunii pe membrul inferior va fi jumtate din fora, n cazul sprijinului

bipodal, i egal cu fora n cazul sprijinului unipodal. (figura 32)

Fig. 32
ncrcarea progresiv va permite desfurarea programului n limitele durerii i va
reda pacientului ncrederea.
- Barele paralele sunt adesea folosite pentru a liniti pacientul, pentru a evita
cderea i pentru c exist o delimitare precis a traseului de parcurs. Pentru a
obine un mers simetric, edinele vor fi efectuate n faa unei oglinzi cadrilate.
- Scufundarea n ap, utiliznd principiul lui Arhimede, permite nu numai o
repunere n greutate pariala ci n egal msur reluarea mersului, care poate fi
controlat de kinetoterapeut.
Se admite c n cufundarea sternal greutatea la nivelul membrelor inferioare
reprezint 10% din greutatea corpului, contra 40% n cufundarea toracic, i 80 % n
cufundarea pelvin.
Mersul cu ajutor parial
n afara reeducrii mersului n piscin, se va nva pacientul s utilizeze punctele de
sprijin pentru buna desfurare a mersului i evoluia punerii n greutate a segmentului
lezat, de care pacientul trebuie s fie contient.
Acest sprijin cantitativ poate fi ajutat de folosirea unui areometru (cntar de baie)
pentru msurarea greutii personale. Pe acest cntar, pacientul va realiza sprijinul parial
dorit, pe membrul lezat, integrnd informaiile senzitive resimite pentru a le autoriza n
timpul mersului.
nc din acest stadiu trebuie s se insiste pe buna desfurare a pasului, i mai ales
pe utilizarea amplitudinii libere a genunchiului.
Este important de reinut faptul c sprijinul, att n mers ct i pe planul nclinat nu
trebuie s provoace durere la nivelul focarului de fractur.
n anumite circumstane reluarea sprijinului poate fi facilitat, sau poate necesita,
utilizarea protezei cruro - gambiere, de siguran articular n cazul dezaxrii genunchiului
n plan frontal.
Sprijinul parial are interesul de a realiza o presiune pe talp, participnd astfel la
lupta mpotriva tulburrilor venoase i a riscurilor de tromboz.
n mod progresiv, n funcie de posibilitile pacientului i de autorizaia chirurgului,
dup evoluia calusului osos, sprijinul este din ce n ce mai sigur, pentru a deveni complet
i pentru a permite abandonul crjelor. Dar acesta nu trebuie permis dect atunci cnd
calitatea mersului i sigurana sa sunt suficiente.
Reeducarea neuromusculara proprioceptiv
Reeducarea neuromusculara proprioceptiv are rolul de a reda genunchiului o
vigilena normal a sistemului su de stabilizare activ, i folosete tehnici diferite
caracteristice obiectivelor ce trebuie ndeplinite.
Astfel, pentru iniierea micrii se folosesc: iniierea ritmic( IR), micarea activ de
relaxare opunere (MARO) i contracii repetate (CR); pentru creterea amplitudinii de
53

micare se folosesc: IR, relaxare-opunere (RO), stabilizare ritmica (SR) i relaxare contracie (RC). Pentru obinerea stabilitii
se folosete inversarea lent cu
opunere(ILO), izometria alternant (IzA) i stabilizarea ritmic (SR).
Tehnicile globale sunt foarte utile datorit componentei rotatorii i decurg dup
schemele Kabat, realizate in cele mai diverse modaliti :
- contraciile izometrice repetate constau ntr-o contracie static contra unei
rezistene maximale a kinetoterapeutului, care tinde s deplaseze segmentul
respectiv.
- contraciile izotonice repetate constau n scheme de micare alese pentru
segmentul lezat, executate de pacient mpotriva unei rezistene a
kinetoterapeutului.
- inversarea lent presupune executarea unei scheme de micare
corespunznd antagonitilor pe care dorim ca pacientul s-i lucreze, apoi fr timp
de relaxare, aceeai schem de micare va fi executat de agoniti. n aceeai
msur este posibil de a cere pacientului o contracie izometric imediat dup
munca izotonic agonist.
- stabilizarea ritmic reprezint echivalentul izometric al inversrii lente. n plus
aceast tehnic se caracterizeaz prin faptul c pacientul nu cunoate gestul
execuiei i este ghidat de vocea i de dispoziia rezistentei manuale.
Trebuie menionat faptul c aceste exerciii realizndu-se mpotriva forelor externe,
deseori maximale, nu pot fi luate n vedere dect dup ce focarul fracturii este consolidat.
Pentru extensori pacientul va fi aezat n decubit dorsal, segmentul gambier va fi
liber, i n extensie de 30 de grade. Kinetoterapeutul exercit o rezisten la nivelul feei
dorsale a piciorului i a feei anterioare a gambei, cernd pacientului o flexie dorsala a
piciorului i o extensie a genunchiului.
Pentru flexori pacientul va fi aezat n decubit ventral cu genunchiul flectat ntre 30
60 de grade. Kinetoterapeutul exercit o presiune la nivelul feei plantare a piciorului i a
feei posterioare a gambei i cere pacientului o extensie a piciorului i o flexie a
genunchiului.
Pentru rotatori pacientul va fi aezat, cu genunchii n flexie de 30-60 de grade.
Rotaia intern este solicitat printr-o rezisten pe care kinetoterapeutul o exercit pe faa
intern a genunchiului i la marginea intern a piciorului, mpotriva micrii de adducie a
oldului i rotaie intern a genunchiului i piciorului, executate de pacient. Pentru rotaia
extern rezistenele se aplic pe faa extern a genunchiului i marginea extern a
piciorului. Se cere pacientului o abducie a oldului i o rotaie extern a genunchiului i
piciorului.
Reeducarea neuromotorie n lan cinetic nchis:
Micarea analitic presupune lucru n toate sectoarele de micare care pot fi
solicitate direct sau n asociaie cu o micare n plan sagital. Poziia de lucru a pacientului
este aezat, caz n care muchii genunchiului lucreaz singuri, sau ridicat n sprijin
unipodal pe partea sntoasa, cnd presiunile
antreneaz reacia
lanurilor musculare care
privesc n aceeai msur oldul.
Avem posibilitatea de a crete cantitatea
muncii prin adugarea de greuti.
Aceeai micare, executat contra unei
rezistene antreneaz o munc de stabilizare, care
Fig. 33
este mai ales efectul lanului anterior, adic al
cvadricepsului. (figura 33)
Reeducarea neuromotorie n lan nchis, sau
n sprijin.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Reeducarea n lan cinetic nchis este modul de lucru cel mai important din punct de
vedere funcional, cci corespunde condiiilor obinuite ale genunchiului. Se caut
solicitarea stabilizrii active n situaii extreme de stabilitate a genunchiului, cum sunt:
Valgus Flexie Rotaie Extern (VFE) i Varus Rotaie Intern (VRI)

Tabloul clinic al Algoneurodistrofiei (ADS - "Algodystrophy syndrom")

A fost descris de Sudeck, n 1900, sub numele de "atrofia osoas inflamatorie
acut", ca o sechel postraumatic bine conturat clinic. Dei Sudeck a lansat i prerea
unor reflexe vasomotorii patologice, pentru el procesul inflamator este totui predominant.
Mai trziu, Leriche, denumind-o "osteoporoza algic posttraumatic", a interpretat-o
ca o dereglare local a sistemului neurovegetativ i, deoarece simpaticul joac rolul
principal, anglo-saxonii o denumesc "distrofia simpatic reflex".
Mai trziu, s-a vzut c acest sindrom poate aprea i independent de traumatism,
n diverse condiii etiologice (infecii ale esutului conjunctiv, infarct miocardic, neoplasm
pulmonar, hemiplegie sechele de poliomielit, diabet, dup unele medicamente ca
hidrazida, fenobarbitalul), fr ns ca unii autori s prseasc ideea c i n aceste
situaii traumatismul, chiar minor, rmne elementul declanator.
Simptomatologia algoneurodistrofiei a fost stadializat de Drucker i colaboratorii si
n trei stadii clinicoevolutive.
Intensitatea sau gravitatea traumatismului nu au legtur cu instalarea sau gravitatea
algoneurodistrofiei. Fracturile, luxaiile, entorsele sau simple contuzii pot declana
sindromul. Imobilizarea segmentului n aparat gipsat nu este un factor favorizant. Este mai
mult dect probabil ca osteoporoza, redoarea articulari unele tulburri trofice
determinate de imobilizarea gipsat s fie greit interpretate ca algoneurodistrofice, motiv
pentru care unii au considerat fracturile drept prima cauz a algoneurodistrofiei
posttraumatice.
Patogenia sindromului nu este bine precizat. Se accept n continuare, ipoteza lui
Leriche, care a considerat c traumatismul (sau alt cauz declanatoare) determin, n
anumite condiii (terenul "distonic"), un reflex vegetativ cu scparea controlului
vasomotricitii locale, respectiv cu instalarea unei vasoconstricii urmat imediat de o
hiperemie pasiv, proces fundamental care st la baza modificrilor ulterioare ale tuturor
esuturilor din zon (mai puin cartilajul, care se pare c nu este afectat n
algoneurodistrofie. Hiperemia poate explica, ntr-adevr, osteoporoza, edemul esuturilor
moi (cu tot ce-i determin organizarea colagenc), dar nu poate explica suficient durerea
i nici atrofia i scleroza din stadiul al treilea.
Fenomenul dureros - factor determinant al apariiei manifestrilor
algoneurodistrofice
Ducker i colaboratorii au artat c durerea este condus prin fibrele nervoase
somatice cu diametru mare i prin fibrele C nemielinizate, subiri, prin care se declaneaz
o cretere a activitii neuronilor intercalari din mduv. Aceti neuroni sunt releu (sinaps)
pentru fibrele simpatice preganglionare, ceea ce va determina i o cretere a fluxului
simpatic eferent. Fibrele postganglionare simpatice, fiind i ele fibre de tip C,
nemielinizate, merg alturi de fibrele C somatice n nervii somatici. Descrcrile primelor,
influennd fibrele C subiri somatice nemielinizate , vor aferenta din nou neuronii
intercalari nchiznd circuitul.
Deci, durerea este persistent n algoneurodistrofie deoarece ar avea un caracter
autontreinut. n acelai timp, excitaia continu a fibrelor postganglionare simpatice
explic tulburrile vasomotorii - hiperemia prin blocarea tonusului simpatic vasoconstrictor.
55

Deci nu vasodilataia determin durerea. Blocada simpaticului regional (ganglion stelat sau
lombar) cu novocain amelioreaz durerea, fapt ce reprezint o dovad a teoriei de mai
sus, deoarece dispar impulsurile dureroase produse reflex n n fibrele C somatice de ctre
excitaia fibrelor postganglionare simpatice adiacente. n acest mod, aferentaia patologic
spre neuronii intercalari este ntrerupt (sau redus), ceea ce reduce starea de activitate a
acestor neuroni.
Dar blocada novocainic nu suspend complet durerea, cci impulsurile dureroase
continu s fie declanate din zona de hiperemie a articulaiilor afectate, i sunt conduse
prin fibrele groase somatice obinuite spre tractul spinotalamic.
Teoria "arcului reflex vegetativ" are i corespondente terapeutice. Faptul c azi
acceptm aceast teorie nu nseamn c teoria "inflamaiei" a lui Sudeck (reluat de
autorii germani) nu se bazeaz pe realiti. n fond, n algoneurodistrofie exist un proces
inflamator local cu evoluie trenant, care antreneaz perturbri metabolice severe, ce
determin distrofia final a sindromului. Tocmai acest proces inflamator cu tendin
fibrozant justific i explic utilizarea cu bune rezultate a corticoterapiei n cur
prelungit.

Clinica manifestrilor algoneurodistrofiei n funcie de stadii

Simptomatologia algoneurodistrofiei este foarte variat n funcie de localizarea
topografic, de stadiul evolutiv n care se prezint pacientul la medic sau la recuperator,
Este un sindrom care afecteaz capacitatea de terenul neuropsihic pe care se
constituie sindromul. de munc, uneori n mod profund. Afecteaz esutul nervos, muchii,
vasele, sistemul osos. Caracteristic este ns la toi pacienii durerea, celelalte simptome
fiind variabile i des schimbtoare.
S-au conturat astfel trei stadii clinice, care n proporie variabil i schimbtoare
conin urmtoarele semne i modificri clinice:
- durere n extremiti: constant i sever.
- edem: infiltrat n zona lezional.
- scderea funciei motorii (pot apare distrofii i/sau atrofii musculare).
- spasm muscular: moderat pn la sever.
- modificri tegumentare: atrofie, uscciune, cderea prului, modificri ale
unghiilor, modificri de temperatur.
- instabilitate vasomotorie: fenomene Raynaud, vasoconstriie, eritem,
hiperhidroz.
- modificri osoase: osteoporoza locoregional ptat.
- redori articulare de diferite grade: picior-glezn, genunchi, old.
- durata durerii: luni, civa ani sau indefinit.
Stadiul I
Se evideniaz imediat sau uneori la cteva sptmni de la traumatism.
Durerea vie, constant, exacerbat la orice tentativ de micare n segmentul
respectiv este semnul cel mai caracteristic i alarmant pentru bolnav. Durerea este
continu, adesea nocturn, care determin agitaii psihomotorii. Repausul diminu n
general intensitatea durerii dar nu o suprim.
Edemul este difuz, relativ ferm, nefiind centrat pe articulaie. El cuprinde piciorul n
ntregime realiznd aspectul unei tumefacii difuze cu diametrul maxim la nivelul oaselor
metatarsiene a gambei.
Tulburrile vasomotorii realizeaz aspectul de piele cald, lucioas, ntins, roieviolacee. Instabilitatea vasomotorie d.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Edemul se pierde difuz spre treimea inferioar etermin un aspect palid al pielii
infiltrat de edem.
Impotena funcional a membrului inferior, fiind cauzat de durere i de edemul care
cuprinde zone ntinse. Redoarea matinal este att de marcat nct se poate confunda
cu reumatismul inflamator.
n formele foarte algice se ntlnesc i simptome generale ca: insomnia, anxietatea,
agitaii psihomotorii.
Stadiul II
Se dezvolt n urmtoarele trei luni.
Redoarea articular i tulburrile trofice domin n acest stadiu. Redoarea nu
privete o articulaie ci ntreg ansamblul articular al piciorului, fiind determinat de infiltraia
edematoas i de proliferarea conjunctiv n sinovie i capsul.
Degetele au tendina de retracie n flexie, excepional n extensie, i se datoreaz
contracturii musculare, a infiltrrii subcutanate i tegumentare.
Exist o simptomatologie proprie neuromuscular, care const n contractura
musculaturii intrinseci a piciorului, asociat cu hiperexcitabilitate muscular, responsabil
de spasmele musculare care apar la tendine mici de mobilizare sau uneori spontan.
Hipotrofia intereseaz muchii lombricali, interosoi, flexori plantari i mai puin
grupele mari musculare sau a centurilor.
Pielea regiunii devine subire, foarte fin, palid, lucioas, transparent pentru vasele
din tegumente. Elasticitatea tegumenteloreste foarte redus, dispare aspectul catifelat,
pielea devine foarte uscat.
Pilozitatea de pe faa dorsal a piciorului i degetelor dispare pn n treimea medie
a gambei. Firele de pr suntsubiri, implantate superficial i se desprind cu mare uurin.
Durerea trece pe plan secund, apare numai la mobilizarea regiunii afectate. poate
apare i spontan dar este de intensitate medie i pasager.
Impotena funcional mbrac diferita grade de la total, pn la psudo-Lederhose
(picior ecvin).
Intensitatea tulburrilor trofice i funcionale este n funcie de cauza declanat, dar
este foarte mult influenat de intervenia terapeutic mai ales n momentul nceperii
acesteia.
Durata acestui stadiu este de 3-6 lunin funcie de nceput i de rspunsul la terapie.
Stadiul III
Trebuie precizat de la nceput c evoluia spre acest stadiu nu este obligatorie, i
chiar a devenit rar n condiiile n care diagnosticul corect i precoce de
algoneurodistrofie i a unei terapii mai eficiente introdus n practic n ultimul deceniu.
Stadiul III este considerat n general ireversibil.
Simptomatologia acestui stadiu este dominat de atrofie. Aceasta intereseaz
tegumentul, esutul subcutanat, esutul conjunctiv i muchii. Degetele devin subiri, palide
acoperite cu un tegument foarte subire, transparent fr pilozitate. Pielea este rigid,
aderent la planurile profunde. Unghiile sunt friabile, subiri, receptive la parazitri
micotice.
Apare un fenomen de fibroz materializat prin apariia de noduli ce se palpeaz de-a
lungul tecilor i tendoanelor flexorilor i n aponevroza plantar.
Durata definitiv a acestui stadiu este de ordinul lunilor, anilor, iar unele disfuncii
sunt definitive.
n afara simptomelor de afectare a aparatului locomotor, majoritatea bolnavilor
prezint semne generale de suferin, n principal din partea sistemului neuro-psihic,
endocrin sau nervos autonom. Aceti bolnavi sunt anxioi, cu accese depresive, insomnii.

57

Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv n algoneurodistrofie este relativ uor n formele comune, cu
debut prin sindrom pseudoinflamator localizat.
Anamneza evideniaz n antecedentele bolnavului de ordinul sptmnilor sau
zilelor, a unui traumatism al aparatului locomotor care a necesitat intervenie ortopedic
sau chirurgical, a unei afeciuni neurologice sau a unei afeciuni viscerale.
Examenul clinic obinuit, general i local se completeaz cu examenul
interdisciplinar, cu bilanurile articulare, cu teste musculare, perimetria n zona maxim de
edem, dinamometrie, termometrie cutanat i restul explorrilor paraclinice.
Hotrtor pentru diagnosticul n algoneurodistrofie sunt examenul radiologic i
scintigrafia osoas.
Diagnosticul pozitiv al algoneurodistrofiei se bazeaz pe trepiedul:
aspectul
clinic caracteristic: hiperemie local, hiperemie, tumefiere i
impotena funcional determinat de durere accentuat.
aspectul biologic: teste de inflamaie, infecie; elementele metabolismului
fosfocalcic normale.
aspectul radiologic caracteristic: osteoporoz tigrat i/sau geodic.

Diagnosticul n stadiul I
Clinic
Debut n plin sntate, n mod acut, subacut sau insiduos, dup un interval de timp
liber de sptmni sau luni de la un traumatism, intervenie chirurgical sau alte afeciuni:
Durerea este intens, permanent, exacerbat de orice mobilizare. Este localizat
i n extremitatea sau articulaia afectat.
Impotena funcional marcat sau total a articulaiei membrului afectat.
Mobilitatea extremitii este foarte redus, dureroas.
Edem difuz, durere a prilor moi.
Hiperestezie cutanat marcat.
Hiperemie cutanat pasager, cianoz accentuat n decliv.
Hiperhidroz.
Testele de inflamaie i infecie sunt negative. Indicatorii metabolismului fosfocalcic
sunt normali.
Temperatura cutanat indic valori crescute cu 1,5 - 30 n zona afectat fa de zona
simetric.
Radiografia standard indic osteoporoz difuz a extremitilor osoase, interesnd n
special zona epifiz
o-metafizar cu trabecule osoase rrite i foarte bine vizibile. Osteoporoza este mai
net vizibil n acest stadiu la oasele mici (tarsiene, metatarsiene).
Diagnosticul n stadiul II
Clinic
Simptomatologia se caracterizeaz prin atenuarea unor simptome din stadiul I i
apariia altora. Trecerea n stadiul II este lin nct nu i se poate delimita momentul:
Durerea spontan dispare, apar dureri numai la mobilizare articular sau a
ntregului segment afectat (picior).

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Impotena funcional nu mai este total. Mersul este posibil dar dificil pri
contracturi, discret edem i durere la compresia pe sol.
Coloraia extremitii respective este mai ales cianotic, ndeosebi la membrele
inferioare, i se accentueaz n ortostatism; alteori alterneaz perioade de cianoz cu
perioade de paloare.
Hiperhidroza este constant i trenant.
Edemul prilor moi este discret, durere.
Redorile articulare sunt prezente, importante n acest stadiu, nu prin elementul
algic ci prin organizarea edemului n esutul conjunctiv.
Testele de inflamaie-infecie sunt n continuare negative. Indicatorii metabolismului
fosfocalcic sunt normali. Termometria cutanat n zona afectat arat valori sczute cu 130 C fa de zona de referin la 70% din pacieni.
Radiografia standard prezint aspectul tipic de "osteoporoz ptat" sau de
"osteoporoz tigrat". Imaginea caracteristic este ntlnit att la oasele mici, ct i la
extremitile oaselor mari din zona afectat.
Diagnosticul de algoneurodistrofie n stadiul III
Stadiul III este azi foarte rar ntlnit, datorit posibilitilor de diagnostic de care
dispunem i posibilitile terapeutice eficiente.
Bolnavii provin din cazuri neglijate, mai ales cu leziuni traumatice severe; striviri largi
de esuturi cu infecii ulterioare, plgi complexe ale minii sau piciorului cu leziuni de nervi,
arsuri grave, etc.
Clinic
Impotena funcional total, nedureroas a extremitii afectate sau a articulaiei
respective prin retracii de capsul, tendoane, fascii, aponevroze, etc.
Modificrile trofice severe ale tegumentului (atrofie cu aderene la esuturi
profunde).
Contracturi musculare, retracturi i atrofii musculare severe.
Retracii aponevrotice i tendinoase.
Testele de inflamaie nu sunt modificate. Temperaturile cutanate n zona afectat
sunt sczute.
Radiografia standard prezint modificri severe de osteoporoz ptat cu
numeroase geode i chiar zone de liz osoas. Pe alocuri ncep chiar procese de
remaniere osoas.
Algoneurodistrofia oldului
Traumatisme ale oldului sau ale genunchiului pot determina, dup o perioad liber
variabil, un sindrom dureros al oldului, cu contractur muscular periarticular, care
limiteaz aparent mobilitatea articular. Mersul este dificil datorit durerilor, dar nici
repausul nu aduce uurarea lor. n absena unei radiografii revelatoare, de obicei se pune
diagnosticul de periartrit, iar dup 2-3 sptmni radiografia arat osteoporoz a capului
i colului, ptat sau cu aspect fibrilar. {i cotilul poate fi interesat Procesele vasculotrofice,
obinuite n algoneurodistrofia minii sau piciorului, lipsesc n localizarea la old a acestui
sindrom.
n general, algoneurodistrofia oldului este rar diagnosticat ca atare. Probabil c n
multe cazuri de "coxoze", care beneficiind de diverse tratamente au devenit "curabile", sau ascuns i algoneurodistrofii de old. Acelai lucru pentru periartritele trenante. De
59

aceea, este bine ca n faa unui sindrom dureros de old, postraumatic, s ne gndim i la
posibilitatea algoneurodistrofiei, sindrom mult mai dificil de diagnosticat comparativ cu
localizarea acestuia la extremiti.
Algoneurodistrofia genunchiului
Este mai puin rar dect se consider. Diagnosticul este dificil de precizat, mai ales
pentru c se "uit" c poate exista acest sindrom i la genunchi, nu numai la mn sau
picior.
Clinic, suntem n faa unei artropatii cu debut acut (mai rar) sau progresiv, care se
prezint astfel:
- o form dureroas simpl fr semne clinice obiective. Durerea determin
impoten funcional;
- o form pseudoinflamatorie, cu hidartroz, tumefiere, redoare articular, hipotrofia
cvadricepsului;
- o form atrofic, cu dureri, piele cianotic atrofic, redoare accentuat articular,
atrofia cvadricepsului.
Radiologia va elucida diagnosticul (osteoporoza ptat sau cu aspect fibrilar).
Evoluia este mai scurt dect la picior, dar depete ase luni (uneori un an). n
aproape jumtate de cazuri, algoneurodistrofia se poate extinde la picior sau la
genunchiului controlateral.
Algoneurodistrofia piciorului
Este cea mai frecvent localizare a algoneurodistrofiei posttraumatice (alturi de
mn). Contuzii, entorse, luxaii, fracturi ale gleznei i piciorului se pot complica cu acest
sindrom. Uneori, traumatisme ale genunchiului, homolateral i chiar heterolateral sau
traumatisme ale celuilalt picior, declaneaz o algoneurodistrofie reflex simpatic pe
piciorul care aparent nu a suferit nici un traumatism. Mecanismul este reflex, dar trebuie
luate n considerare i microtraumatismele repetate ale piciorului respectiv, suprasolicitat
de lezarea celuilalt picior sau a genunchiului etc.
Nu exist un raport ntre intensitatea traumatismului, instalarea i gravitatea
sindromului.
Algoneurodistrofia piciorului evolueaz, chiar sub un tratament coreact, aproximativ
1-2 ani, bineneles cu estomparea treptat, n ultima perioad, a fenomenelor clinice.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Capitolul V. Traumatismele membrelor superioare

A. Fracturile humerusului
1. Fractura extremitii superioare a humerusului:
compromite funcia articulaiei scapulo-humerale;
tratamentul este n general ortopedic, completat de fizioterapie;
Fractura poate fi:
cu deplasare:
fractura tuberozitilor (n special a trohanterului);
fractura colului chirurgical.
fr deplasare.
2. Fractura diafizei humerale:
impotena funcional este total;
mijloacele terapeutice sunt:
ortopedice - prin aparat gipsat toraco-brahial;
chirurgical.
B. Traumatismele cotului
1. Fracturile epifizei distale a humerusului:
a) fracturile supracondiliene:
n fracturile prin hiperextensie cotul este deformat i dureros; micrile sunt
mposibile;
n fracturile prin hiperflexie observm o proeminen posterioar a fragmentului
diafizar al humerusului, cel mai adesea deasupra epitrohleei, adesea fractura este
deschis la acest nivel;
tratamentul este - chirurgical printr-un material de osteosintez;
- ortopedic.
b) fracturile intercondiliene pot fi:
supra i intercondiliene;
bicondiliene n "T", "V" sau "Y";
cominutive;
cotul este inflamat;
mobilitatea anormal i crepitaii;
n cazul acestora prognosticul funcional incert;
tratamentul este chirurgical.
2. Fracturile extremitii superioare a radiusului
fracturile cotului - observate mai ales la copii;
fracturile capului radial - cu sau fr deplasare;
tratamentul - ortopedic - imobilizarea gipsat ce poate determina redori la nivelul
cotului sau sechele dureroase ndelungate.
- chirurgical - osteosinteza capului sau rezecia acestuia cnd
neoconstrucia este dificil
3. Luxaiile cotului
Sunt celel mai frecvente dup cele ale umrului. Servim la toate vrstele i sunt
datorate: accidentelor sportive i cderilor. Forma cea mai frecvent ntlnit intereseaz
simultan cele dou oase: radiusul i cubitusul.
61

C. Traumatismele antebraului
1. Fracturile celor dou oase ale antebraului
Mecanismul de producere este fie direct printr-o lovire cutanat, fie indirect n timpul
cderii pe mn. Tipul de tratament confirm n general tipul traumatismului.
Tratamentul trebuie n orice caz s vizeze corectarea deformaiilor, angulaiilor i
"nclecarea" oaselor.
Calea de abordare este ntotdeauna dubl. De regul se ncepe osteosinteza
radiusului cea a cubitusului fiind astfel facilitat.
Reducerea trebuie s fie de asemeni analitic, ct mai precis astfel nct s nu fie
lezat funcia de pronosupinaie. Fixarea extern nu trebuie folosit dect n anumite
cazuri.
2. Fractura izolat a unui os
a) fractura izolat de radius - corespunde unui oc longitudinal la nivelul antebraului
n supinaie;
b) fractura radiusului asociat unei luxaii a extremitii inferioare a cubitusului.
Luxaia cubital inferioar este datorat unei leziuni a elementelor de stabilitate a
articulaiei radio-cubitale inferioare. Tratamentul cuprinde osteosinteza prin plac Muller a
radiusului i sutura elementelor de stabilitate a articulaiei radio-cubitale inferoare .
c) fractura cubitusului asociat unei leziuni a capului radial (fractura lui Monteggia) este vorba despre o luxaie a capului radial asociat unei fracturi a cubitusului, mijloacele
de unire a articulaiei radio-cubitale superioare fiind rupte.
Clinic: pronosupinaia i flexia sunt diminuate i dureroase.
Tratamentul "non sanglant" este insuficient pentru a menine reducerea luxaiei
radiusului i a evita angularea cubital.
Singurul tratament fidel n reprezint osteosinteza cubitusului prin plac Muller cu
cotul n flexie.
D. Traumatisme ale pumnului
1. Fractura extremitii inferioare a radiusului - cea mai frecvent (50% dintre
fracturile n general). Survine la toate vrstele, dar mai ales dup 60 de ani prin fragilitate
osoas asociat unei cderi cu pumnul n extensie. Putem distinge:
a) fracturi juxta-articulare;
b) fracturi articulare
a) Fracturile juxta-articulare
Cea mai frecvent este fractura lui Pouteau-Colles, fractura prin compresie - extensie
cu angrenarea i bascularea n spate a fragmentului distal care poate fi: posterioar (18%)
sau postero-intern (35%); compresie - flexie (2,5%), simple (2%), complexe (2,8)
n primele ore dup traumatism i nainte de apariia edemului care mascheaz
simptomele constatm:
o deformaie n "furculi";
o ascensiune a stiloidei radiale;
absena crepitaiilor oasoase la palpare.
b) Fracturile articulare
fracturi pariale - fractura stiloidei radiale (fractura Hutchinson);
fracturi totale - n "V", "Y" sau "T".
Tratamentul:
- ortopedic cuprinde 3 tipuri:
dsengrner - prin manipulare prudent a pumnului, sub anestezie
general;
reducerea deplasrii prin traciuni n axul antebraului nchinnd mna ctre
bordul cubital;
imobilizare n aparat gipsat.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

- chirurgical: cu broe sau plac i uruburi, fracturile cominutive sau cu deplasare

mare, reductibil.
2. Fracturile oaselor carpiene
Principalele leziuni ntlnite sunt:
fracura scafoidului;
luxaia oaselor carpiene.
a) Fractura scafoidului - dup Trajan, distingem:
fractura oblic - orizontal;
fractura transversal;
fractura oblic - vertical.
Ca simptome distingem:
durere ce iradiaz de-a lungul antebraelor i exacerbarea acesteia prin
micri de nclinare radial;
durere la presiuni n "tabachera anatomic" care este tumefiat;
durere la compresiunea longitudional a celui de-al 3-lea metacarpian n
nclinare radial (semnul Hirsch)
Tratamentul este:
- ortopedic - imobilizare n aparat gipsat brahio-palmar care s cuprind i falanga
proximal a policelui, acesta fiind la zenit pentru 45 - 120 zile.
- chirurgical - osteosintez cu urub sau grefon osos cortical, sau cu urub i grefon
osos. Foarte rar, n cazurile neglijabile, cnd poate s apar o artroz dureroas a
pumnului este indicat artroza pumnului.
b) Luxaiile carpiene
Este vorba despre leziuni mai puin frecvente dect fracturile de scafoid, dar care
antreneaz incapaciti funcionale importante. Simptomatologia cuprinde durere i
impoten funcional, dup o cdere pe mini, n hiperextensie.
Tratamentul trebuie aplicat de urgen pentru c ireductibilitatea se stabilete rapid.
Exist dou tehnici:
Watson Sanes: presiunea cu policele pe semilunar i micri de flexie a
pumnului sau de extensie transosoas (tehnic ineficient i complicat).
Bhler - traciunea minii sub anestezie general efectuat de chirurg.
E. Traumatismele degetelor i ale minii
Leziuni osteoarticulare
1. Fracturile metacarpienelor - 90% survin la brbai.
a) fractura bazei mecarpianului I - produs prin cdere pe mn prin fixarea n flexie
forat a policelui pe faa palmar a minii.
Exist trei tipuri de fracturi:
Fracturi extra-articular;
Luxaia - fractur (fractura Bennett);
Fracturi cominutive mecarpiene epifizare (Kolando).
Fractura extra-articular se trateaz prin traciunea policelui asociat
cu o compresie a focarului de fractur pentru redresarea angular i se face
fizioterapie precoce a celorlalte degete.
Luxaia-fractur limiteaz micarea de adducie a policelui, cea ce
determin o incapacitate funcional a minii. Este datorat factorilor osoi,
articulari, musculari.
Tratamentul ortopedic este compus din imobilizare gipsat dup reducerea manual
iar tratamentul chirurgical din osteosintez indirect i direct.
b) fractura diafizei metacarienelor - sechelele fracturilor diafizare sunt reprezentate
de redori la nivelul degetelor, fiind rezultatul unei imobilizri prelungite. Fracturile cele mai
instabile sunt cele ale metacarpienelor 2 i 5.
63

Fracturile spiroide - sunt fracturi frecvente ce survin n cazul accidentelor de

ski. Se produc prin cdere pe bordul cubital al minii, urmate de o micare
de torsiune;
- Fractrurile transversale - mai frecvente la nivelul metacarpienelor 2 i 5
rezultnd din aciunea lombricalilor i interosoilor.
Tratamentul ortopedic const din imobilizare n atel (tip Zimmer) iar cel chirurgical,
osteosintez. O imobilizare prea lung poate bloca n mod definitiv mna i degetele.
c) fracturile de col ale metacarpienelor - cea mai frecvent este cea a metacarpului 5
(80%). Tratamentul ortopedic const n reducere i imobilizare prin atel digital cu durat
de 3 sptmni. Tratamentul chirurgical: osteosintez prin broe extraarticulare.
-

2. Entorsa articulaiei metacarpofalangian a policelui.

Este vorba cel mai adesea de un traumatism n abducie forat a policelui (ski).
Tratamentul chirurgical const n incizie i o fixare printr-un fir metalic.
3. Luxaia articulaiei metacarpofaslangian a policelui.
Este produs printr-o micare de hiperextensie a falangei pe metacarpul
corespunztor.
4. Fractura falangelor
a) fracturile falangei proximale produse prin oc direct, hiperflexie, torsiune.
Tratamentul este compus din imobilizare prin atel digital dup reducere. Fracturile cu
deplasare sau instabile trebuie reduse sub anestezie i imobilizate prin broe Kirschuer.
b) fracturile falangei distale - aceste leziuni trebuie tratate cu foarte mare atenie,
dac nu este redus sau corect imobilizat duce la deformarea definitiv a degetelor
(degetele "n ciocan", falanga distal fixat n flexie).
Tratamentul ortopedic const n imobilizare articular interfalangiene distale n
hiperextensie cu ajutorul unei atele palmare sau dorsale, timp de 4-6 sptmni.
Tratamentul chirurgical este indicat n cazul n care reducerea este insufient.

FRACTURILE HUMERUSULUI
Fracurile extremitii superioare ale humerusului
Sunt destul de frecvente i le ntlnim la toate vrstele cu o coinciden mai mare la
aduli i btrni.
Ele se produc printr-un mecanism direct, dar mai ales printr-un mecanism indirect, de
flexiune sau torsiune brutal a braului.

Fig. 1 Fractur prin adducia gtului humeral

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Traiectul de fractur poate fi situat la nivelul gtului anatomic i fractura este

intraarticular, sau la nivelul gtului chirurgical, cnd fractura este extraarticular. n unele
cazuri, tuberozitile humerusului pot fi fracturate parial sau smulse, constituind unica
leziune sau complicnd o luxaie de umr sau o fractur a gtului chirurgical. n acest caz
vorbim de o fractur cominutiv a epifizei humerale.
Cnd traumatismul nu a fost prea mare, fragmentele rmn n contact. De cele mai
multe ori, fragmentele sunt dislocate n raport cu violena traumatismului i aciunea
grupelor musculare, care se inser pe fiecare din ele.
n fracturile gtului anatomic, fracturi care survin de obicei la btrni, fragmentul
distal este tras n sus i nainte de ctre deltoid i pectoral, n vreme ce fragmentul cefalic,
detaat de orice legtur, este mpins n jos ca o bil i nainte sau chiar rsturnat cu 180 0
privind cu faa articular ctre fragmentul diafizar. n unele cazuri, capul poate fi expulzat
din articulaie printr-o bre capsular, gsindu-se sub coracoid sau n axil, sub glen.
n fracturile gtului chirurgical, fragmentele pot fi angrenate, ns cu o unghiulare
ntre ele. Cnd axul fragmentului proximal face cu cel diafizar un unghi deschis, nuntru
avem o fractur prin adducie i, n acest caz, fragmentele sunt impactate pe partea lor
intern.
Cnd unghiul descris de axul fragmentelor este deschis n afar avem o fractur
prin abducie i fragmentele sunt impactate pe partea extern.
Fractur prin abducie a gtului humeral
ntr-un mare numr de cazuri, aceste fracturi prin abducie sunt nc neangrenate.
Fragmentul superior aezat n abducie i rotaie extern, prin contracia rotatorilor scuri ai
umrului (supraspinosul, subspinosul i micul rotund ) este deplasat posterior, n vreme ce
fragmentul inferior este deplasat n sus, nainte i nuntru i rotat intern, prin contracia
marelui pectoral marelui dorsal i deltoidului.

Fig. 2

Fig. 3

Fractur prin abducie a gtului

humeral

Dislocarea fragmentelor prin abducie n

fractura gtului chirurgical al
humerusului

n deplasarea sa, fragmentul diafizar poate ajunge sub coracoid, fiind astfel n
vecintatea imediat a pachetului vasculo-nervos.
n fracturile tuberozitilor, cnd i esutul fibro-periostic este distrus, fragmentul
tuberozitar smuls este deplasat n sus i napoi de muchi rotatori, interpunndu-se ntre
capul humeral i acromion, constituind o piedic n micrile braului.
Clasificarea fracturilor proximale de humerus dup C.S. Neer
65

1. colul anatomic, 2. trohiter, 3. trohin, 4.

col chirurgical

Fig. 4

Muchii coifului rotatorilor deplaseaz

capul i tuberozitile, n timp ce diafiza
este trasa anterior de marele pectoral

Fig. 5
Acestea sunt fracturi situate n zona metafizo-epifizara, delimitate distal de marginea
inferioara a tendonului marelui pectoral. Sunt foarte frecvente i afecteaz preponderent
persoanele n vrst.Humerusul face parte dintr-un complex musculo-articular care
permite micri ale braului ntr-un sector de sfer foarte vast. Este evident c fracturile
care afecteaz mobilitatea articulaiei umrului reduc i acest sector. Extremitatea
superioar este format dintr-un segment articular, capul humeral reprezentnd 1/3 de
sfer, separat de metafiz prin colul anatomic pe care se inser capsula articular. Capul
humeral privete posterior, formnd un unghi de retroversie de 30 de grade cu planul
frontal.
Partea extraarticular cuprinde cele dou tuberoziti (apofize): trohiterul n afar i
trohinul anterior, desprite de anul bicipital, n care alunec lunga poriune a bicepsului.
Pe aceste tuberoziti se inser muchii scuri ai umrului, pe trohin subscapularul, iar pe
trohiter supraspinosul, subspinosul i micul rotund.
Clasificarea fracturilor extremitii superioare a humerusului
Pentru uzul curent vom folosi o clasificare mai veche a lui Malgaigne, n fracturi extra
i intraarticulare.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Fig. 6
Clasificarea fracturilor extremitii superioare ale humerusului
Fracturi parcelare izolate ale tuberozitilor (fig 12. A1). Acestea intereseaz cel mai
adesea trohiterul. Ele se datoreaz de obicei unei smulgeri prin contracia muchilor scuri,
sau unui soc pe bolta acromial. Cnd fragmentul este deplasat n sus prin contracia
supra i subspinosului, umrul are aspect pseudo-paralitic, echivalnd cu o ruptur a
coafei rotatorilor prin imposibilitatea abduciei. Tratamentul fracturilor cu deplasare este
chirurgical.
Fracturile extraarticulare (fig12. A2, A3) sunt cele mai frecvente i se datoreaz unui
mecanism indirect: cdere pe cot sau pe podul palmei. Traiectul de fractur se afl sub
cele dou tuberoziti (fractura subtuberozitar sau a colului chirurgical). Cnd
fragmentele sunt deplasate, (fractura neangrenat) ele pot nepa pediculul vasculo-nervos
axilar, muchiul deltoid sau chiar pielea. Uneori, la traiectul metafizar se poate asocia
fractura marii tuberoziti.(fig 12. B1, B2, B3). Fracturile deplasate ale colului chirurgical
sunt foarte instabile, adica odat reduse, dac nu sunt fixate chirurgical se redeplaseaz.
Fracturi articulare (fig 12. C1, C2, C3) asociaz o fractur a colului anatomic a
humerusului cu o fractur a tuberozitilor. Aceste fracturi articulare cefalo-tuberozitare au
un prognostic nefavorabil, iar tratamentul lor este dificil.

Fracturile diafizare ale humerusului

Reprezint numai 1,29% din fracturile membrelor. Evoluia lor este de obicei fr
complicaii, cu excepia paraliziei de nerv radial.Se ntlnesc mai frecvent la aduli dect la
btrni sau copii i sunt produse fie printr-un mecanism direct (lovitur de b, trecerea
unei roi peste bra), fie printr-un mecanism indirect, prin torsiunea braului sau n cderile
pe cot. Fracturile prin contracie muscular sunt frecvente la acest nivel i survin la
arunctorii de greuti sau la unii gimnati. Cu excepia fracturilor subperiostice, restul
fracturilor au de obicei fragmente deplasate, formnd un unghi ntre ele i, mai rar, sunt
nclecate. Fragmentul proximal, sub aciunea muchilor scapulo-humerali i ai deltoidului,
se aeaz n abducie, n vreme ce fragmentul distal, sub aciunea greutii membrului
rmne vertical, determinnd astfel o unghiulare cu vrful extern. n fracturile diafizare
joase, efectul contraciei deltoidului este mai puin resimit i unghiularea fragmentelor este
determinat de aciunea traumatismului.
Datorit faptului c musculatura braului este mai slab n comparaie cu cea a
coapsei, rareori se constat o nclecare a fragmentelor osoase. Mai frecvent ns
67

ntlnim un decalaj n sensul c fragmentul distal este rotat intern fa de cel proximal care
este n rotaie indiferent.
Acestea sunt fracturi situate n zona metafizo-epifizara, delimitate distal de marginea
inferioara a tendonului marelui pectoral. Sunt foarte frecvente i afecteaz preponderent
persoanele n vrst. Humerusul face parte dintr-un complex musculo-articular care
permite micri ale braului ntr-un sector de sfer foarte vast. Este evident c fracturile
care afecteaz mobilitatea articulaiei umrului reduc i acest sector. Extremitatea
superioar este format dintr-un segment articular, capul humeral reprezentnd 1/3 de
sfer, separat de metafiz prin colul anatomic pe care se inser capsula articular. Capul
humeral privete posterior, formnd un unghi de retroversie de 30 de grade cu planul
frontal. Partea extraarticular cuprinde cele dou tuberoziti (apofize): trohiterul n afar i
trohinul anterior, desprite de anul bicipital, n care alunec lunga poriune a bicepsului.
Pe aceste tuberoziti se inser muchii scuri ai umrului, pe trohin subscapularul, iar pe
trohiter supraspinosul, subspinosul i micul rotund.Colul chirurgical se afl sub masivul
epifizar format din cap i tuberozitate i separ epifiza de diafiz. Capul humeral are raport
medial cu glena omoplatului, iar superior cu faa inferioar a acromionului i ligamentul
acromio-coracoidian, ce formeaz bolta acromial.
Mobilitatea umrului nu depinde numai de articulaia gleno-humeral, ci i de aceste
spaii de alunecare subacromio-deltoidiene. O alterare anatomic a acestor spaii are
drept consecin o redoare a umrului.
Diafiza are o forma de cilindru n treimea sa superioar, pentru a lua o form
triunghiular pe seciune n treimea medie i latita, cu doua margini mai ascuite n treimea
distal.
Particularitatea anatomic este reprezentat de raporturile sale cu nervul radial.
Acesta ncrucieaz faa sa posterioar de sus n jos i dinuntru n afar, aflndu-se n
contact intim cu diafiza n anul radial al humerusului sau anul de torsiune.
Mecanisme de producere
Pot fi:
indirect prin cdere pe antebra sau cot, cnd apare o fractur transversal sau
oblic scurt.
direct recunoate un traumatism printr-un impact violent sau un obiect
contondent.
Traiectele de fractur sunt superpozabile cu ale altor fracturi diafizare (fig.13): fracturi
oblice, spiroide, transverse, cele mai frecvente ( A1,A2,A3), cu al treilea fragment (B1,B3)
sau complexe (C1,C3).
Sediul cel mai frecvent este n treimea medie (50% din cazuri), unde configuraia
diafizei se schimb. Deplasarea fragmentelor este constant i complex, asociind o
translaie lateral cu nclecare sau chiar rotaie.
Complicaii:
Complicaiile locale sunt reprezentate de: lezarea nervului radial (10-20% din cazuri),
leziuni vasculare (1-2% din cazuri) i deschiderea focarului (6,5-10% din cazuri), ultima
fiind datorat unui oc direct violent. Cnd braul este prins de o pres n rotaie (val),
mecanismul de elongaie poate determina o lezare global a plexului brahial.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Clasificarea fracturilor
diafizei humerale

Fig. 7
Fracturile necomplicate vor beneficia mai ales de tratament ortopedic, deoarece este
vorba de un segment care nu lucreaz n sprijin si astfel mici defeciuni ale axului sau
lungimii sunt bine tolerate. Indicaiile fracturilor complicate sunt mai nuanate.
Scopul tratamentului nu este neaprat reprezentat de reducerea anatomic, ci n
primul rnd de a asigura o funcie ct mai aproape de normal a membrului superior.
Fracturi asociate cu luxaii. Toate fracturile descrise mai sus pot fi asociate cu o
luxatie a umrului, considerat secundar fracturii. Fractura colului anatomic este foarte
frecvent asociat cu o luxaie a capului humeral.
Luxaiile scapulo-humerale
Luxaiile scapulo-humerale sunt cele mai frecvent ntlnite n practic, ele
reprezentnd 50-60% din totalul luxaiilor. Se ntlnesc de obicei la aduli cci, la copii,
acelai traumatism produce mai curnd o decolare epifizar sau fractura claviculei, iar la
btrni fractura epifizei humerale.
Rareori, luxaiile sunt produse prin aciunea direct a traumatismului asupra prii
posterioare a umrului. Cel mai adesea traumatismul acioneaz indirect, ca n cazul
cderilor pe mn, cu braul n extensiune, sau pe spate, cnd cotul este napoia corpului.
n aceste situaii, capul humeral este mpins naintea glenei omoplatului. Alteori, o micare
forat de abducie i rotaie extern a braului, ca la aruncarea greutii, poate produce
luxaia.
Dup poziia pe care o are capul humeral fa de cavitatea glenoid, luxaiile
scapulo-humerale pot fi anterioare, posterioare, inferioare sau superioare.
n luxaiile anterioare, capul humeral luxat se gsete de obicei sub coracoid i,
rareori, el poate fi intracoracoidian sau extracoracoidian. Situaia subclavicular a capului
humeral este excepional de rar ntlnit.
n luxaia posterioar, un semn important este proeminena excesiv a apofizei
coracoide. Pe umrul vzut din profil, capul humeral se gsete foarte mult napoia
apofizei coracoide, sub marginea extern a acromionului sau sub spina omoplatului.
Luxaiile scapulo-humerale pot fi complicate prin asocierea unei fracturi, fie a marii
tuberoziti, fie a gtului humerusului. n mai bine de 25% din cazuri, luxaia se nsoete
de fractura marii tuberoziti care se izbete de marginea anterioar a glenei.
a) Luxaia recidivant a umrului
Apare, de cele mai multe ori datorit unei imobilizri insuficiente ca timp dup prima
luxaie sau atunci cnd se asociaz leziuni ale marginii anterioare a cavitii glenoide.
b) Luxaia acromio-clavicular
Se produce n cderile pe umr sau prin contracia violenta a muchiului trapez, cum
se ntmpl la sportivi. Ligamentele acromio-claviculare se rup i omoplatul este tras n jos
de greutatea membrului, astfel c acromionul se gsete la un nivel mai jos dect
clavicula. Cnd traumatismul rupe, pe lng ligamentele acromio-claviculare i pe cele
coraco-claviculare (ligamentele coracoid i trapezoid), deplasarea dintre acromion i
69

clavicula este i mai important. n primul caz ne confruntm cu o subluxaie, n al doilea

caz cu o luxaie acromio-clavicular.

Luxaie acromio-clavicular

Fig. 8
Complicaii imediate
Leziunile cutanate influeneaz negativ prognosticul fracturii, deoarece conduce la
apariia infeciei focarului.Deschiderea focarului de fractur reprezint leziunea cea mai
grav. Contuzia cutanat este dificil de recunoscut din punct de vedere clinic i poate
evolua ctre o escar secundar. Decolarea tegumentar (avulsia) creeaz un hematom
subcutanat cu risc de necroza ischemic cutanata i de deschidere secundar a focarului
de fractur.
Leziunile musculo-periostale sunt variabile i pot conduce, n funcie de gravitate, la
ischemie osoas cu compromiterea consolidrii, ischemie cutanat sau a membrelor prin
suprimarea circulaiei colaterale.
Leziunile vasculare grave sunt reprezentate de secionarea complet sau ruptura
subadventicial a arterei cu tromboza secundar, care necesit restabilirea de urgen a
continuitii vasculare, dup stabilizarea focarului de fractur.
Leziunile nervoase nsoesc frecvent leziunile vasculare, iar nervul poate fi supus
unei compresii, contuzii, rupturi sau elongaii. Sutura nervului trebuie realizat numai dup
stabilizarea chirurgical a focarului de fractur.
Complicaii secundare
Infecia secundar poate fi acut i n acest caz tratamentul trebuie instituit precoce
(debridare, excizie larg a esuturilor infectate i necrozate, drenaj aspirativ i
antibioterapie) sau poate fi torpid, datorit unei antibioterapii necorespunztoare.
Sindroamele ischemice ale lojelor sunt descrise la membrele superioare (sindromul
Volkmann) si inferioare, avnd ca sediu de elecie antebratul i gamba. Lojele musculare
de la acest nivel sunt inextensibile i de aceea apariia edemului va antrena rapid o
diminuare pn la dispariia vascularizaiei nervilor i fibrei musculare. Dac apar semnele
clinice ale acestui sindrom (durere, induraie, deficit senzitivo-motor), se va msura
presiunea tisular (interstiial) i se vor efectua de urgen aponevrotomii largi de
decomprimare a lojelor musculare.
Complicaiile embolice sunt mai frecvente n cazul fracturilor diafizare ale oaselor
lungi ale membrelor inferioare. Riscul trombozei venoase i a emboliei pulmonare justific
tratamentul anticoagulant preventiv n cazul pacienilor care prezint risc trombo-embolic
(obezitate, prezena varicelor, imobilizarea prelungit la pat).Embolia gras este mai rar
i apare n cazul pacienilor cu fracturi de femur i tibie, dac acetia sunt imobilizai
intempestiv.
Deplasrile secundare apar n cazul fracturilor instabile, tratate incorect ortopedic
sau chirurgical.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Necroza cutanat poate apare n zonele cu contuzii sau decolri ale tegumentului
sau n cazul unei deplasri secundare sub gips cu apariia ulterioar a escarelor. In aceste
cazuri este necesar un tratament chirurgical de acoperire cu lambouri cutanate.
Complicaiile neurologice sunt reprezentate de compresiunea sau de nglobarea
unui trunchi nervos ntr-un calus voluminos i apar frecvent n teritoriul nervului radial,
dup o fractur diafizar humeral.
Complicaii tardive
ntrzierile de consolidare sunt datorate unei imobilizri insuficiente a focarului de
fractur. Din punct de vedere clinic remarcm mobilitatea focarului de fractur, apariia
durerilor la imobilizare i prezena semnelor inflamatorii locale, iar din punct de vedere
radiologic calusul este slab vizibil.
Pseudartrozele aseptice reprezint absena definitiv a consolidrii, ceea ce duce
la crearea unei articulaii false (pseudoarticulaie). La nivelul focarului de fractur exist o
mobilitate persistent, dureroas, dar semnele inflamatorii locale lipsesc. Din punct de
vedere radiologic, remarcm prezena unui spaiu interfragmentar, traiectul de fractur
fiind nc vizibil. Pseudartrozele apar in cazul fracturilor multifragmentare, cominutive, cu
mare deplasare sau n cazul unei erori terapeutice (manipulri repetate n cursul
tratamentului ortopedic, deperiostri excesive, reduceri insuficiente).
Calusul vicios apare n fracturile care s-au consolidat n poziie vicioas datorit
unei reduceri incomplete sau unei deplasri secundare. Dac localizarea calusului vicios
este la nivelul antebratului, este limitat prono-supinaia, iar la nivelul membrelor inferioare
este modificat axul mecanic, ceea ce poate conduce la apariia artrozei la nivelul
articulaiilor nvecinate.
Infecia tardiv Pseudartrozele infectate asociaz dou complicaii evolutive majore
(infecia i neconsolidarea) i sunt tratate prin stabilizarea focarului de pseudartroz,
dublat de asanarea focarului osteitic.
Osteitele reprezint infecii osoase cronice care evolueaz la nivelul unui focar de
fractura deja consolidat. Tratamentul are drept scop eradicarea procesului septic.
Obiectivele prevenirii complicaiilor fracturilor proximale de humerus:
combaterea durerii locale, inflamaiei reziduale, tulburrilor vasculo-trofice i hipotoniei
musculare.
relaxarea general i segmentar, la nivelul articulaiei umrului, prin detensionarea
aparatului musculo-ligamentar folosind tehnici de relaxare psihosomatic, masajul
relaxator i crioterapie;
refacerea amplitudinii totale a micrilor ce se realizeaz din centura-scapulo-humeral,
creterea mobilitii articulare la nivelul articulaiilor umrului, deoarece tulburrile de
micare de la acest nivelul produc dezechilibre la nivelul coloanei vertebrale i a
ntregului membru superior afectat;
reeducarea coordonrii, controlului i echilibrului la nivelul membrului superior,
deoarece umrul este articulaie proximal i are mobilitate important n trei planuri de
micare, ce creeaz disfuncinaliti n funcionare;
creterea forei musculare a muchilor umrului i toracelui, utiliznd metode de
rezisten progresiv i de ncrcare submaximal, tiut fiind faptul c muchii acestei
zone sunt muchi cu predominan fazic;
restabilirea forei, volumului i a rezistenei musculare care s asigure pe lng mobilitate
i o bun stabilitate a umrului.
corectarea posturii i aliniamentului corpului n general, la nivelul coloanei vertebrale i
a centurilor, iar n particular corectarea posturii n articulaia umrului prin metode de
reechilibrare i reeducare a schemelor de stabilitate funcional fiziologic;
reantrenarea la efort i reintegrarea n actvitatea social este o component vital
pentru reintegrarea pacientului n procesul de munc i de via.
71

SCORUL CONSTANT - BILAN FUNCIONAL AL UMRULUI

DREAPTA

STNGA

.................

.................

.................

.................

.................
.................

.................
.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................
.................

.................
.................

.................

.................

.................

.................

D FORA Abductori (25 puncte pentru 12 kg )

.................

.................

E - TOTAL (100 puncte)

.................

................

A. DURERE (15 puncte) = 1 + 2

1

Durerile umrului n viaa de zi cu zi

Sensibilitate la modif. temp = 15 puncte ;
n timpul unui efort important = 10 puncte ;
n timpul unui efort minor
= 5 puncte ;
n permanen
= 0 puncte .

2Gradul durerii
ntre 0 i 15 (durere foarte sever = 0).
B ACTIVITATE COTIDIAN (20 points)
1 Handicap n timpul activitii profesionale sau activitilor
zilnice
De la 0 la 4 puncte (0 = limitare sever).
Profesie
2Handicap n timpul activitii de loisir sau sportiv
De la 0 la 4 puncte (0 = limitare sever).
Sporturi
3Perturbarea somnului datorit durerii de la nivelul umrului
De la 0 la 2 puncte (0 = perturbare sever).
4Nivel de utilizare rezonabil a braului
De la 2 la 10 puncte
centur
2 puncte cap
8 puncte
apendice xifoid 4puncte
deasupra capului 10 puncte
gt
6puncte
C - MOBILITATE ACTIV (40 puncte)
1Flexie

0-30 = 0 puncte
31-60 = 2 puncte
61-90 = 4 puncte

91-120 = 6 puncte
121-150 = 8 puncte
> 150 = 10 puncte

2 Abducie (aceeai cotaie ca la flexie)

3 Rotaie extern
Mna la ceaf, cotul n fa = 2 puncte ;
Mna la ceaf, cotul n spate = 4puncte ;
Mna pe cap, cotul n fa = 6 puncte ;
Mna pe cap, cotul n spate = 8 puncte ;
Ridicare complet pe cap = 10 puncte
4 Rotaie intern
Faa dorsal minii:
nivelul coapsei
Nivelul fesei
Nivelul sacrumului

=
=
=

0 puncte
2 puncte
4 puncte

Nivel L3
Nivel T12
Nivel T7

=
=
=

6 puncte
8 puncte
10 puncte

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

n afara bilanului articular i a testrii musculare manuale, care permit o cuantificare a

funcionalitii structurii membrului superior, de o mare utilitate clinic pentru depistarea strii
lezionale a articulaiilor, este aprecierea aa-numitei senzaii finale (,,end -feel"), resimit de
mna testatorului, cnd articulaia a parcurs ntreaga amplitudine posibil, ajungnd la limita
ei. Aici se pot aprecia 3 tipuri de senzaii:
senzaie de duritate, ca de blocare os pe os - ,,end-feel" dur - care denot existena
unor leziuni osoase, deplasarea unor fragmente osoase n articulaie etc ;
o senzaie de rezisten moale care cedeaz civa milimetrii -,, end-feel " moale
denot existena unor leziuni capsulo-ligamentare;
o senzaie intermediar ntre cele 2 caracteristici ca form - end-feel" ferm mai
ales n existena unor contracturi musculare asociate.
O a treia etap n examinare va fi examinarea global a centurii scapulare i folosirea
unor teste de provocare a durerii sau altor senzaii, comunicate de pacient i resimite,
prin palpare, de ctre terapeut.
Testele izometrice, contra rezistenei manuale, pun n eviden durerea n mod
selectiv, constituind cheia diagnosticrii, cu condiia de a fi efectuate la diferite grade de
tensiune ale muchilor i la diferite grade de amplitudine articular (fig.15):

Test izometric pentru muchiul supraspinos n plan funcional. Manevra JOBE

Fig. 15
Subiectul poziioneaz membrele sale superioare n abducie i flexie de 30, n planul
omoplatului, cu policele orientate n jos (pronaie accentuat).
Situaii ntlnite:
prezena durerii trdeaz un conflict antero-superior; ,
dac pacientul rezist bine, tendonul supra-spinosului nu este rupt;
dac nu poate rezista presiunii examinatorului, n lipsa un deficit de for,
aceasta este o dovad a unei eventuale rupturi de tendon.

Test izometric pentru muchiul supraspinos n plan frontal

Fig.16
73

Testul YOKUM, test izometric pentru

diagnosticarea afectrii muchiului supraspinos, n poziie de ntindere parial

Fig. 17
Subiectul poziioneaz membrul superior n flexie de 90 cu cotul flectat i mna
sprijinit pe umrul opus.

Testul PATTE, test izometric pentru

diagnosticarea afectrii muchiul subspinos (i micul rotund) : n abducie se
rezist micrii de rotaie extern.
Fig. 18

Test izometric pentru subspinos i micul

rotund

Fig. 19
Subiectul poziionat cu braele pe lng trunchi efectueaz rotaie extern cu
rezisten (sgeile indic direcia de opunere a rezistenei din partea kinetoterapeutului).

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Test izometric pentru subscapular

Fig. 20
Subiectul poziionat cu braele pe lng trunchi efectueaz rotaie intern cu rezisten
(sgeile indic direcia de opunere a rezistenei din partea kinetoterapeutului).

Fig. 21
Muchiul subscapular este evaluat prin testul GERBER
Subiectul n eznd sau n ortostatism duce mna la spate i ncearc s menin mna
desprins de planul spatelui. Examinatorul menine mna n rotaie intern forat (A).
Testul este pozitiv cnd:
Subiectul nu poate s menin poziia
Mna subiectului pleac din mna examinatorului ca un resort (B).
Testul este negativ cnd:
Subiectul poate menine poziia (C).
Mijloace kinetoterapeutice utilizate n recuperarea umrului posttraumatic

Suspensoterapie pentru
suprimarea gravitaiei

Mobilizri cu traciune n ax

Mobilizri pasive i autopasive

75

Mobilizri active

Diagonale Kabat: Flexie+Abducie+Rotaie extern

Extensie+Adducie+Rotaie intern

Mobilizri cu greuti mici

Mobilizri cu compresie n ax

Elementele patologice ale umrului dureros

Umrul dureros simplu
Umrul dureros simplu reprezint una dintre cele 5 forme clinico-anatomofuncionale ale periartritei scapulo-humerale (P.S.H.). Celelalte 4 forme sunt: umrul acut
hiperalgic, umrul mixt, umrul blocat i umrul pseudo-paralitic.
P.S.H. nu este o boal ci un sindrom dureros nsoit de limitarea micrilor datorit
afectrii structurilor periarticulare (ligamente, capsul, tendoane, burs, muchi). Afectarea
articular propriu-zis se limiteaz mai ales la articulaia acromio-clavicular i stenoclavicular, pentru c articulaia scapulo-humeral are cea mai imperfect coaptare, deci
nu poate provoca singur disfuncionaliti.
Are la baza tendinita, bursita sau teno-sinovita;
Este o forma clinic particular, cunoscut i sub numele de periartrit dureroas
simpl neanchilozant. Aceasta form de PSH este consecina leziunilor degenerative ale
tendoanelor celei de-a doua articulaii, mai ales tendoanele supraspinosului i bicepsului.
Este forma clinic cea mai frecvent. Bolnavul acuz dureri moderate n umr cnd
se imbrac, se piaptan, sau cnd solicit membrul superior respectiv prin purtatea unor
greutati. Durerile pot stnjeni bolnavul n timpul somnului, intensificndu-se n anumite
pozitii.
Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilitii, rareori existnd o
impoten funcional datorit durerii.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

La examenul clinic apreciem mobilitatea activ i pasiv a articulaiei umrului i

localizm zonele dureroase.
Bolnavul este pus s efectueze micri de abductie, rotaie intern i extern.
Practic bolnavul efectueaz o abducie a braului i cu antebraul flectat n unghi drept
duce mana la ceaf i la spate.
n cazul localirii leziunilor n tendonul supraspinosului micarea se face iniial cu
uurin, apoi ntre 450 i 900 apare durerea ce stnjenete micarea; dup 90 grade
micarea putnd fi continuat fr durere. Este semnul resortului datorat dificultii
trecerii supraspinosului prin defileul interacromio-tuberozitar.
La palpare, n cazul leziunilor de supraspinos se indentific n timpul abductiei, n
zona antero-extern, un punct subacromial foarte sensibil (la inseria supraspinosului pe
marea tuberozitate humeral).
n cazul leziunilor lungii poriuni a bicepsului durerea se intensific prin rotaia
extern forat a minii, braul atrnnd pe lang corp. Se limiteaz dureros rotaia extern
i abducia, i apare durere n flexia contrat.
La palpare se deceleaz durere pe faa anterioar a umrului, corespunzatoare
tendonului bicepsului.
Evoluia umrului dureros simplu este n general favorabil trecnd din stadiul acut,
in stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea se produce n cteva
sptmni (cel mult cateva luni), fie spontan, fie n urma tratamentului. Uneori ns
durerea se poate agrava, umarul dureros simplu devenind umar dureros acut hiperalgic.
a) Stadiul acut imobilizare n poziie de repaus pentru a detensiona tendonul afectat.
Braul se poziioneaz n abducie (35 -450) cu o pernu sub axil i susinut de o
earf. Se asociaz rotaia extern pentru a diminua durerile. Nu se fac micri cu
umrul afectat n stadiu acut, ci doar cu umrul sntos. n umrul afectat se pot
executa F.N.P. -uri bazate pe izometrie (hold-relax: R.O., S.R.). Priza se face distal
pe antebra sau pe mn.
b) Stadiul sub-acut este stadiul n care n articulaia scapulo-humeral se pot ncepe
mobilizrile pasive, pasivo-active, active asistate. Se fac traciuni i decoaptri,
exerciii auto-pasive de tip Codman. Se poate introduce Kabatul: D1F, apoi D2F,
micrile afectate fiind flexia , abducia i rotaia extern (micrile pe care se
executa D2F).
c) Stadiul terminal exerciii active cu rezisten pentru for, stabilitate, micare
controlat. Coiful rotatorilor este cel ce d stabilitate umrului, deci trebuie avut n
vedere reantrenarea lui.
Se recomand n acest stadiu hidrokinetoterapia i notul terapeutic.
Umrul acut hiperalgic
- are ca substrat o tendinit calcifiant n puseu inflamator sau o migrare de elemente
calcifiate n bursa subacromio-deltoidian;
0
- atitudinea kinetoterapeutic este imobilizarea n abducie 70 i uoar flexie;
- programul de recuperare este asemntor cu cel pentru umrul dureros simplu.
Umrul mixt
este o asociere ntre umrul dureros de origine tendinoas, tenosinovitic sau
bursitic i o limitare a micrii prin contractur muscular antalgic n rotatori,
flexori sau/i abductorii umrului;
limitarea micrii n umrul mixt nu se datoreaz doar durerii, ci e i o redoare real,
structural, ce nu dispare sub anestezie locala;
hidrokinetoterapia este larg indicat n umrul mixt i poate fi aplicat chiar n fazele
iniiale dureroase. Apa cald are un bun efect calmant, antalgic, permind
desfurarea mobilizrilor umrului.
Umrul blocat

77

are ca substrat capsulita retractil, caracterizat n primul rnd de limitarea marcant

a mobilitii umrului, de unde i denumirea de umr ngheat;
durerea este in general prezenta la instalarea afeciunii, putnd s persiste cu o
intensitate sczut sau s reapar intermitent pe parcursul bolii.
Umrul pseudo-paralitic
are la baz perforarea, ruptura de diverse grade a manonului rotatorilor, aprut de
obicei pe un fond degenerativ (tendinoze), dar i dup traumatisme;
ruptura pariala implica o dificultate in executarea micrilor active;
ruptura total corespunde abolirii micrilor active. Micrile pasive se pot executa
normal dac nu s-au instalat contracturi musculare reflexe datorate durerii.
Capsulita retractil a umrului
Capsulita retractil a umrului (periartrita anchilozant) intr n categoria
algoneurodistrofiilor (artropatii), care se traduce printr-un sindrom vasomotor algic datorit
unei perturbri a sistemului neurovegetativ, rezultnd o agresiune a articulaiei.
Capsulita retractil corespondent unui sindrom umr-mn Steinbrocker fr mn, se
traduce printr-o ngreuiere dureroas progresiv cu retracia capsular i fibrozare a crei
patogenie este des imprecis (ea este posibil aliniat unei alterri degenerative a lichidelor
sinoviale i a tendoanelor umrului).

Os Muchi
Vase
Vasoconstricie

Hipoxie

Nerv
Durere

Viscere

Contracturi

Imobilizare

ngreuinarea ntoarcerii venoase

Vasoconstricie
secundar

Inutilizare

Congestie

Reacii fibrozante

Impoten funcional

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Etapele ce conduc la impotena funcional a umrului

Formele idiopatice sau primitive sunt mai degrab rare i reprezint numai din
cazuri. n cea mai mare parte a cazurilor, capsulita este secundar diferitelor afeciuni care
constituie un teren favorabil dezvoltrii sale.
Toate eventualele origini ale bolii trebuiesc tratate pentru a ameliora prognosticul i
pentru a permite o evoluie favorabil.
Frecvena capsulitei este mai ridicat ntre 40 i 70 de ani. Se noteaz o
predominan la femei pe membrul superior dominant.
Cteodat, aceast afeciune se manifest mai trziu pe umrul controlateral, deci
este rar s se instaleze n acelai loc i a doua oar.

Traumatisme osteo-articulare, atingerea prilor moi

(arsuri), intervenii chirurgicale, contuzii, imobilizare
gipsat ndelungat, afeciuni vasculare (arterit,
flebit), infecii (extremiti).
Afeciuni viscerale regionale Cardio-vasculare: infarctul de miocard sau angor sever,
aortit, pericardit, sechele ale chirurgiei cardiace,
flebite.
Pulmonare: tuberculoz pulmonar, cancer pulmonar.
Afeciuni neurologice
Centrale: hemiplegie, traumatisme craniene, tumori
cerebrale, boala Parkinson, crize comiiale.
Medulare: scleroz, compresie.
Periferice: cervico-brahiale cu cervicalgie, zona cervicobrahial.
Afeciuni viscerale generale Hipertiroidie, diabet, gut.
Boal de natur iatrogen
Legat de administrarea de Fenobarbital i
tuberculostatice (Izoniazid R, Etionamid).
Afeciuni psihice
Etilism,
comportament
anxio-depresiv,
distonie
neurovegetativ.
Lovituri directe asupra
membrului superior

Tablou : terenuri predisponibile

Criterii diagnostice
n urma primei faze, cum redorile nu au fost nc prezentate, diagnosticul este dificil.
Putem vorbi de o capsulit retractil n cazul n care:
- articulaia a pierdut 50% din mobilitate n urma abduciei pasive;
- redoarea persit mai mult de 2 luni; pe termen lung, redoarea dispare deseori
spontan, dar incomplet;
- umrul este dureros cu o topografie neurologic sau pseudo-nevralgic;
- uneroi notm cteva semne indirecte (inconstante): o calcifiere periarticular sau o
ascensiune a capului humeral.
Capsulita este deci caracterizat prin dou simptome principale:
redoare;
durere.
Singur, kinetoterapia acioneaz doar asupra durerii.

79

Etapele evolutive ale capsulitei retractile

Evoluia se ealoneaz pe 3 sau 4 faze succesive:
1. O faz iniial (simptomatic), inconstant putnd dura mai multe luni, caracterizat
printr-o durere fr limit de amplitudine.
2. Prima faz (de debut) este o perioad algic, cu dureri nocturne ntre 10-36
sptmni pentru Ballner i Sabourin, 2-3 luni dup Troisier. Aceste dureri de
repaus devin rapid intense, iradiind pn la pumn i adesea mai mult sau mai puin
pn la nivelul dermatoamelor C5 sau C6. n cazul unei capsulite secundare unei
probleme neurologice, aceast etap este srit. Amplitudinea articular descrete
(precum a confirmat De Sze), retracia capsular crete. Agravarea simultan a
durerii i a redorii marcheaz debutul bolii. Dificultile la mbrcat i toalet ncep
s se fac simite.
3. A doua faz se caracterizeaz prin meninerea limitelor de mobilitate i o diminuare
progresiv a durerii. Este faza de anchilozare (instalarea redorii) cu instalarea
schemei capsulare care se ealoneaz pe 4-12 luni. Limitrile ating n principal
flexia, rotaia extern i n sfrit abducia.
4. O ultim etap (faza sechelar) dureaz 5-26 luni. Se observ regresia durerilor i
creterea amplitudinii, care tind s ating valorile normale.
Recuperarea este deseori lent i incomplet. n genere, se consider c ea
intervine la 30 de luni dup debutul durerilor. Perioada cea mai greu de suportat este
din luna 2 spre luna 4 a evoluiei.
Tratamentul medical i chirurgical
Tratamentul medical
Se ataeaz patologiilor ce constituie un teren predisponibil bolii (Tablou 1), dar n
mod egal i un teren psihologic (prin asocierea anxioliticelor).
Algoneurodistrofia este tratat timp de 3 sptmni prin calcitonin (Calcitar sau
Calsyn sau Miacalcic) printr-un dozaj forte la nceput i prin betablocante (Propanolol sau
Pindolol).
Antiinflamatoriile sunt n mod egal injectate intraarticular, ca i antialgicele prin
utilizarea lor precoce este important notnd astfel kinetoterapia preventiv.
O infiltrare reuit implic 12-15 zile. Corticosteroizii (fr efect ntrziat), ca i deltacortizonii, par a fi cei mai eficaci.
Unii practic n mod egal injectarea stiloradicular (zona ganglionilor stelai) de
Xylocain sau realizeaz blocuri ale plexurilor (plexului brahial) prin injectare axial.
Artrografia opac cu dilatarea intra-articular
Mobilizarea sub anestezie general
O perioad lung a fost singurul tratament chirurgical al capsulitei retractile. Scopul
lui este de a provoca ruptura deseori total a prilor interne i inferioare a capsulei.
Manipularea tinde s plaseze braul pacientului n abducie asociat uneori cu
micarea de rotaie extern sau n flexie, apoi abducie i n final rotaie extern i rotaie
intern.
Mobilizarea se face humerus pe omoplat sau invers. Deblocajul se produce n mod
lent i ncet (moale), mai nti cu o micare de flexie, apoi abducie i n final rotaie.
Dup intervenie, membrul superior este plasat pe o atel toraco-brahial, glenohumerala fiind poziionat n abducie i rotaie extern. Atela se poart 2 ore, este
ndeprtat 2 ore de mai multe ori pe zi.
Membrul superior n ansamblu i complexul umr, n particular, trebuiesc mobilizate
de minim 2 ori pe zi.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

A doua zi dup manipulare, este bine de determinat pacientul s participe la

reeducare, ncredinndu-i micri autopasive (membrul sntos l mobilizeaz pe cellalt,
manual sau prin scripetoterapie) (fig. )
n general, spitalizarea dureaz 3-5 zile.

Montaj ce permite mobilizarea autopasiv i postura

n abducie a gleno-humeralei drepte
Aceast tehnic nu a fost aplicat n cadrul
experimentului, ea fiind aplicat n cazurile extreme i mai
rar.
Obiectivele recuperrii capsulitei retractile a umrului:
relaxarea general i segmentar, la nivelul articulaiei umrului, prin
detensionarea aparatului musculo-ligamentar folosind tehnici de relaxare
psihosomatic, masajul relaxator i reflexoterapie plantar;
corectarea posturii i aliniamentului corpului n general, la nivelul coloanei
vertebrale i a centurilor, iar n particular corectarea posturii n articulaia umrului prin
metode de reechilibrare i reeducare a schemelor de stabilitate funcional fiziologic;
creterea mobilitii articulare la nivelul articulaiilor umrului, deoarece
tulburrile de micare de la acest nivelul produc dezechilibre la nivelul coloanei
vertebrale i a ntregului membru superior afectat;
creterea forei musculare a muchilor umrului i toracelui, utiliznd metode
de rezisten progresiv i de ncrcare submaximal, tiut fiind faptul c muchii
acestei zone sunt muchi cu predominan fazic;
creterea rezistenei musculare, ca i component a automatismului funcional,
dobndit de-a lungul evoluiei persoanei, n privina scheme economice de micare
(crat, ridicat);
reeducarea coordonrii, controlului i echilibrului la nivelul membrului superior,
deoarece umrul este articulaie proximal i are mobilitate important n trei planuri de
micare, ce creeaz disfuncinaliti n funcionare;
reantrenarea la efort i reintegrarea n actvitatea social este o component
vital pentru reintegrarea pacientului n procesul de munc i de via, mai ales c
aceast afeciune a umrului poate fi prevenit i tratat.
Fracturile radiusului
Acestea sunt mai grave, dat fiind importana acestuia n econimia funcional a
membrului toracic (orientarea minii, prehensiune, efectuarea unor manevre).
1. Capul i colul radial. Mecanismul fracturii este, aproape exclusiv, indirect (cdere
pe cot, pe mn, cu cotul n extensie).
Anatomopatologic poate fi vorba de fracturile capului (intra-articulare) cu sau fr
deplasare sau ale colului (imediat sub circumferina articular a capului). Rareori, la acest
nivel, poate fi afectat ramul motor al nervului radial. Fractura capului poate mbrca
aspectul unei simple fisuri abia vizibile radiologic, pn la adevrate explozii n unele
fracturi cominutive.
Simptomele au ca particulariti durerea localizat subepicondilian lateral, la palpare
i flexie-extensie sau pronosupinaia antebraului. Radiografia este revelatoare.

81

Tratamentul este conservator (imobilizare cu recuperare activ precoce), cu ct

vrsta este mai tnr. Imobilizarea gipsat (7-28 zile) poate duce la redori de cot sau
sechele dureroase ndelungate pe care chiar balneo-kinetoterapia bine condus nu le
rezolv dect foarte greu.
Tratamentul chirurgical const n osteosinteza capului sau rezecia acestuia, cnd
reconstrucia este dificil. O sistematizare a indicaiilor terapeutice a fost ncercat de unii
autori (Judet):
- tipul I de fractur (fr deplasare sau deplasare foarte mic a capului): imobilizare
n aparat gipsat 10-15 zile cu cot n flexie i palma n supinaie, sau police la zenit;
- tipul II (nclinaia capului fa de axul osului, pn la 300); idem 15-21 de zile
- tipul III (nclinaie peste 300 + translaie lateral uoar): reducerea sub anestezie
(local sau general), cu cotul flectat la 1450, forat uor n varus i cu presiune pe capul
radial nspre medial i dorsal. Apoi aparat gipsat n aceeai poziie 21-28 de zile;
- tipul IV, cu deplasare mare: reducere sngernd, cu osteosintez consecutiv;
- fracturile cominutive: rezecie.
Artroplastia cu protez (vitaliu, silicon etc.) nu a dat rezultate. n fracturile ntinse la
colul radial se va controla i reface (eventual) ligamentul inelar.
2. Diafiza radial se fractureaz prin traumatism direct (clasicul retur de manivel),
sau indirect (flexie, extensie, torsiune). Fracturile pot fi transversale, oblice, spirale,
cominutive. Deplasarea fragmentelor este dat sediul fracturii (proximal sau distal de
inseria muchiului rotund pronator). Fractura proximal de inserie face ca muchiul
biceps i muchiul scurt supinator s trag fragmentul proximal n flexie i supinaie, iar
cea situat distal s fie pronat puternic. Dac fractura este n treimea distal a radiusului,
ptrattul pronator trage fragmentul distal dinspre medial i antrenor.
Tratamentul este, n general chirurgical, mai ales la fracturile cu deplasare sau
potenial instabile (osteosintez). Tratamentul ortopedic presupune reducerea sub
anestezie. Aceasta urmez aciunea invers a agentului vulnerant i presupune reducerea
sub anestezie. Aceasta urmeaz aciunea invers a agentului vulnerant i presupune
manipularea fragmentelor care nu sunt deplasate de muchii mai sus amintii, n aa fel
nct ele s se alinieze la cele fixate n poziiile descrise mai sus. Fractura ambelor oase
ale antebraului (fr deplasare) se trateaz cu aparat gipsat brahiopalmar 45-60 de zile,
iar celelalte (mult mai frecvente), chirurgical (osteosintez cu plci i uruburi).
Abordul chirurgical al oaselor se face separat, cu atenie s nu avem o comunicare
ntre cele dou focare, ceea ce ar putea antrena mai trziu o sinostaz radio-ulnar.

Etiologia principal a paraliziei nervului radial o

constituie traumatismele (rniri, fracturi de humerus sau
radius) dat fiind situaia relativ superficial i raporturile
strnse cu oasele respective ceea ce-l face s fie uor
vulnerabil.
Printre etiologiile traumatice, fractura diafizei humerale
ocup un loc aparte. n literatura de specialitate, paraliziile
de nerv radial se observ n 10 - 15 % dintre fracturile
Ruptura nervului radial n
unei fracturi a diafizei humerale

timpul

diafizei humerale, cu 80% recuperare spontan n cazul

leziunilor de gradul I i II (Sunderland), dar recuperarea este
de obicei de lung durat. Este vorba cel mai des de fractura transversal cu
deplasare.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Alte fracturi care pot afecta nervul radial sunt: fractura treimii superioare a
radiusului, fractura-luxaie Monteggia sau luxaia cotului.
Dup sediul leziunii ntlnim trei forme clinice:
- paralizia total de radial;
- paralizia parial de radial;
- paraliziile disociate.
Paralizia total de radial se manifest prin incapacitatea extensiei degetelor, minii
i antebraului, ca i prin mari dificulti de supinaie. Mna apare "czut" (n "gt de
lebd") i n pronaie, poziie caracteristic pentru paralizia de radial. Supinaia se poate
executa doar dac antebraul este flectat, cnd intr n joc bicepsul (i el supinator),
inervat de nervul musculocutanat.
Fora de prehensiune - flexia degetelor - este slab, dei flexorii nu sunt atini.
Aceasta se datoreaz imposibilitii de a se fixa pumnul n extensie cnd se flecteaz
degetele. Dac se fixeaz pasiv pumnul, se constat c flexorii au for normal.
Reflexul tricipital i cel stiloradial sunt abolite.
Musculatura extensoare se atrofiaz trziu. Primul muchi afectat este scurtul
supinator.
Paralizia parial de radial apare n funcie de nivelul lezional, fiind respectai unii
dintre muchii inervai de acest nerv.
De exemplu: o leziune n treimea medie a braului respect tricepsul i anconeul,
deci extensia cotului este posibil, iar reflexul tricipital este normal; ntr-o leziune la cot,
este respectat i supinatorul; o leziune la gtul radiusului va permite, n plus, i extensia
minii, deficitul fiind doar de extensie a degetelor (inclusiv policele).
Paraliziile disociate intereseaz doar ramuri nervoase izolate, care inerveaz
fascicule ale extensorului comun al degetelor.
Obiectivele recuperrii sechelelor postraumatice n paralizia de nerv radial
Lezarea nervilor periferici determin, aa cum s-a vzut, n funcie de patomorfismul
lezional, 3 sindroame clinico-funcionale:
A. Sindromul motor
B. Sindromul senzitiv
C. Sindromul vasculo-nutritiv.
Acestea reprezint i cele trei mari obiective ale asistenei recuperatorii, care trebuie
urmrite pe o perioad lung de timp, cci recuperarea acestor sechele cere ntr-adevr
mult timp.
A. Recuperarea sindromului motor
Acest obiectiv pune cteva probleme care trebuie rezolvate concomitent.
1. Evitarea apariiei deformrilor i atitudinilor vicioase. Paralizia unor grupe
musculare atrage dup sine un dezechilibru al forelor aplicate asupra unui segment.
Musculatura intact (antagonist) va determina deviaii mai mult sau mai puin severe,
care vor deveni ele nsele cauza disfuncional. Ceva mai mult, cu timpul instalndu-se
retracturile musculotendinoase ale antagonitilor, reluarea activitii agonitilor care au fost
paralizai i apoi reinervai va fi ineficient, neputnd contracara fora retracturii. Este deci
absolut necesar s se conserve segmentul de membru paralizat ntr-o poziie funcional.
n prezent se utilizeaz "atelele active" ("lively splints"), numite i "orteze dinamice",
care nu numai c previn deformrile dar permit i chiar faciliteaz o funcionalitate a
minii. Ortezele dinamice se confecioneaz pentru fiecare pacient n parte.

83

Tip de atel pentru "mna czut" (flectat din pumn)

Orteza pentru "mna czut" menine pumnul n extensie moderat, permind flexia
activ cu revenire mecanic. Aceast ortez creaz premiza antrenrii flexorilor minii i
n acelai timp permite o activitate curant, chiar de munc.
2. Creterea funciei i forei musculaturii neafectate
Este vorba, pe de o parte de exerciiile pentru musculatura i articulaiile membrului
superior n general, iar pe de alt parte de mna propriu-zis.
- Creterea funciei umrului i cotului, umrul avnd deseori tendina s se
blocheze n cadrul unui sindrom bipolar (mn-umr). Aceast tendin trebuie prevenit
sau tratat energic de la nceput. Se va urmri de asemenea, prin metodologia cunoscut,
meninerea sau creterea forei musculare.
- ncurajarea micrilor neafectate ale pumnului i minii. Paralizia unui nerv nu
compromite toate micrile. Aceste micri restante trebuie inventariate, alctuindu-se
programe speciale pentru performarea lor i tonifierea musculaturii respective. Nu
ntotdeauna aceste micri se pot executa, deoarece un muchi poate realiza micarea
respectiv numai n cazul activitii stabilizatoare. Nu se va exagera ns cu tonifierea
flexorilor (antagonitii musculaturii paralizate), mrind astfel dezechilibrul funcional. Se
urmrete mai ales meninerea forei flexorilor degetelor.
3. Evitarea atrofiei muchilor paralizai. Apariia atrofiei de denervare n muchii
paralizai este un proces sigur, dar din fericire relativ lent. n ateptarea reinervrii trebuie
meninut o bun troficitate a muchiului i, n acelai timp, pstrat intact imaginea
motorie a micrii.
4. Reeducarea motorie a muchilor paralizai este obiectivul principal. n leziunile de
tip neurotmesis, la circa trei sptmni dup suturarea nervului, se ncepe reeducarea
muchilor paralizai.
n reeducarea propriu-zis a micrilor, muchii pot fi reeducai fie abordndu-i
direct, fie prin ajutorul sinergitilor.
5. Rectigarea coordonrii micrilor. Rectigarea total a activitii motorii a
segmentului nseamn recuperarea coordonrii acestei activiti. Coordonarea este un
proces complex, care implic integritatea perfect a cilor motorii i senzitive. Pe linie
motorie, nseamn n esen un perfect control voliional i reflex al agonitilor,
sinergitilor, stabilizatorilr i antagonitilor unei micri. Pe linie senzitiv, sunt implicate
senzaiile tactil, stereognozic, proprioceptiv.
Recuperarea coordonrii micrilor se face de obicei n cadrul exerciiilor uzuale i al
celor profesionale. Trebuie ns reinut c numai prin reprtiii de scheme de micare
practicate sptmni ntregi putem reobine coordonrile normale.
B. Recuperarea sindromului senzitiv
Refacerea sensibilitii este o problem secundar n cazul paraliziei de nerv radial,
deoarece deficitul de sensibilitate nu este constant, nici sever i nu afecteaz
funcionalitatea minii (tulburrile de sensibilitate se instaleaz doar pe faa dorsal a
minii, n primul spaiu interosos).

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

C. Recuperarea sindromului vasculotrofic

n paralizia de nerv radial i acest obiectiv pune probleme mai puin importante
datorit srciei fibrelor vegetative din componena radialului; nu trebuie neglijat totui
lupta contra edemului.

TRAUMATISMELE COTULUI
a. CONTUZIILE I ENTORSELE COTULUI
Contuzia simpl a cotului, fr fractur, este rar i ea survine dup lovituri directe,
n special pe faa extern. n cderile pe cot cu antebraul sub corp, contuzia condilului
extern se nsoete de deirarea aponevrozei antebrahiale i a lungului supinator.
Entorsa cotului se produce dup o cdere pe mn cu antebraul n pronaie i cotul
n extensie. n aceast poziie, datorit tensiunii ligamentului anterior i poziiei normale de
valgus a cotului, se produce o accentuare a abduciei cu ntinderea ligamentului lateral
intern. Aceast abducie forat produce ruperea fascicolului mijlociu a ligamentului lateral
intern, aproape de inseria sa epicondilian.
b. LUXAIILE COTULUI
Sunt leziuni care se produc cu o frecven mai mic dect fracturile paletei
humerale i se ntlnesc la toate vrstele. Dup direcia n care se deplaseaz oasele
antebraului, avem luxaia posterioar, cu varietile de luxaie postero-extern sau
postero-intern, i luxaia anterioar.
n cazuri mai rare, luxaia oaselor antebraului poate fi divergent, cubitusul
luxndu-se nuntru, iar radiusul nafar.
Luxaia posterioar este varietatea cea mai frecvent ntlnit. Ea se produce de
obicei prin hiperextensia cotului, cnd olecranul, ca o prghie, mpinge nainte paleta
humeral. Dup ce capsula anterioar este rupt, oasele antebraului se deplaseaz
posterior.

Fig. 22
Fig. 23
Fig. 22 Luxaia posterioar a cotului
Fig. 23 Poziia de extensie a cotului, vrful olecranului depete linia epicondilian
Luxaia anterioar este foarte rar i adesea este asociat cu fractura olecranului
sau a epitrohleei. n cea din urm se produce mai nti o luxaie postero-intern i apoi
fractura epitrohleei permite cubitusului s treac nainte. n luxaia anterioar incomplet,
vrful olecranului este n contact cu partea inferioar a trohleei, iar n luxaia complet, faa
posterioar a olecranului se gsete nainte n foseta supracondilian.

85

Fig. 24
Luxaia anterioar a cotului
n cursul luxaiei cotului pot surveni o serie de complicaii imediate i altele tardive.
Luxaia deschis, prin producerea unei plgi la partea anterioar a cotului prin care
iese paleta humeral, se ntlnete foarte rar i se evideniaz mai ales la tineri.
Leziunile vasculare se ntlnesc n cursul luxaiei posterioare a cotului i sunt
determinate de paleta humeral deplasat, care poate s comprime sau chiar s rup
artera humeral.
Leziunile nervoase pot fi singure sau s se asocieze celor vasculare. Nervul median
i cubital pot fi elongai n momentul producerii luxaiei.
Fracturile asociate ale olecranului, apofizei coronoide, ale epitrohleei sau ale
capului radial pot coexista cu luxaia cotului complicnd evoluia i tratamentul.
Complicaiile tardive cele mai frecvente sunt osteomul posttraumatic, care survine
mai ales la copii, dar care apare i ca urmare a unui tratament fizioterapic
necorespunztor micri pasive, masaj, mobilizri excesive, precum i artroza traumatic
cu limitarea micrilor, ce se ntlnete cu deosebire la persoanele n vrst.
c. FRACTURILE PALETEI HUMERALE
Sunt deosebit de frecvente la copii, n vreme ce la adult, acelai traumatism
produce mai curnd o luxaie dect fractur.
Ele se produc adesea printr-un mecanism indirect cderi pe mn cu antebraul
ntins sau flectat. Fracturile prin lovitur direct sunt mai rare i se ntlnesc mai frecvent
la aduli.
Traiectul de fractur poate fi foarte variat i dup situaia acestuia avem mai multe
varieti de fractur. Dintre acestea, cele mai obinuite sunt: fractura supracondilian,
fractura intercondilian, fractura epitrohleei i fractura condilului extern. Celelalte varieti
(printre care fractura diacondilian Kocher, fractura condilului intern, a epicondilului) sunt
foarte rare.
1.Fractura supracondilian a humerusului.
Este cea mai frecvent dintre toate fracturile paletei humerale la copil. Traiectul de
fractur n majoritatea cazurilor este oblic, ndreptat din partea anterioar a osului ctre n
sus i napoi.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Fig. 25 Fractura supracondilian

Deplasarea fragmentelor osoase este constant. Fragmentul epifizar se
deplaseaz napoi, n vreme ce fragmentul diafizar ascuit se deplaseaz nainte,
proeminnd sub muchiul brahial anterior.

Fig. 26

Fig. 27

Fig. 26 - Fractura supracondilian prin hiperextensie

Fig. 27- Fractura supracondilian prin hiperflexie
Adesea fragmentul inferior prezint pe lng deplasarea posterioar i una intern.
Mai rar, n fracturile prin hiperflexie, traiectul de fractur este invers, dinapoi ctre nainte
i n sus. n aceste cazuri, fragmentul epifizar este deplasat nainte.
2.Fractura condilului extern.
Se ntlnete i la adult i la copil, iar traiectul de fractur, oblic dinafar-nuntru i n
jos, separ epicondilul, condilul i baza extern a trohleei humerale ntr-un fragment unic
pe care contracia muchilor epicondilieni l rstoarn cu suprafaa fracturat ctre afar.

Fig. 28

Fig. 29
87

Fig. 28 Fractura condilului extern cu dislocarea fragmentului

Fig. 29 Fractura parcelar a condilului extern
n aceste condiii, suprafeele fracturate nefiind n contact, consolidarea nu se poate
face. Din cauza dislocrii fragmentului extern, cotul este deplasat n valgus.
3.Fractura intercondilian a humerusului.
Se ntlnete mai frecvent la aduli dect la copii. Cu ocazia cderilor pe cot, ciocul
olecranului se izbete ntre condili, care sunt dislocai, uor rotai i deplasai anterior.
4.Fractura epitrohleei.
Este frecvent pn la 18 ani i excepional la adult. Ea se produce n mod indirect,
prin smulgerea n cderile pe mn cu antebraul n abducie. Deplasarea fragmentului
epitrohlean se face n jos i n afar.

Fig. 30
Fig. 30 Fractura epitroheei cu deplasarea intraarticular a fragmentelor
n cazurile n care valgusul antebraului, n momentul traumatismului, a fost
important, articulaia cotului se deschide pe partea sa intern pentru un moment i
fragmentul osos, detaat de ctre ligament i musculatura epitrohlean, este interpus n
partea intern a articulaiei. O dat cu deplasarea fragmentului, structurile de pe faa
intern a cotului sunt elongate i, mpreun cu ele, i nervul cubital.

Fig. 31
Fig. 31 Reducerea fracturii prin hiperflexie

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Complicaiile fracturilor paletei humerale sunt destul de frecvent ntlnite. Dintre

acestea, cele mai grave sunt complicaiile nervoase i vasculare.
Complicaiile vasculare se ntlnesc, de obicei, n fracturile supracondiliene, cnd
fragmentul diafizar contizioneaz sau rupe artera humeral. n aceste cazuri, dup
gravitatea leziunii, constatm dispariia sau diminuarea pulsului, paloarea membrului,
edem i tulburri de sensibilitate i motilitate, prin deficien n vascularizarea nervilor.
n urma tulburrilor vasculare se poate instala sindromul de retracie ischemic a
musculaturii antebraului, descris de Volkmann, caracterizat prin dureri, edem, cianoz,
rceal i impoten funcional a degetelor. Acestea sunt simptome de alarm care nu
trebuie trecute cu vederea de ctre medic i care indic o terapeutic de extrem urgen.
Complicaiile nervoase se ntlnesc att n fracturile supracondiliene, cnd radialul
i medianul pot fi elongai, nepai sau secionai de fragmentul osos deplasat, ct i n
fracturile cu dislocare ale epitrohleei, cnd nervul cubital este de obicei lezat
d. FRACTURILE EXTREMITII SUPERIOARE A CUBITUSULUI
n raport cu fracturile paletei humerale, sunt relativ rar ntlnite n practic. Ele sunt
fracturi articulare i i au sediul la nivelul olecranului sau la baza coronoidei.
e. FRACTURILE OLECRANULUI
Dei rare, se ntlnesc de obicei la brbaii aduli sau btrni, i, excepional, la
copii.
Ele se produc prin aciunea direct a traumatismului ca n cderile pe cot, lovire cu
un b i mai rar printr-un mecanism indirect ca n cderile pe mn cu antebraul n
hiperextensie. n aceast situaie, cnd ligamentele anterioare i paleta humeral rezist,
olecranul se fractureaz.
Linia de fractur se gsete pe poriunea mijlocie a olecranului sau la baza
acestuia. Uneori, fractura detaeaz un fragment din vrful apofizei.

Fig. 32
Fig. 32 Fractura olecranului cu deplasarea fragmentului superior
Fragmentele osoase sunt de obicei deplasate i numai n rare cazuri de fracturi
incomplete ele pot rmne n contact. Aceast dislocare a fragmentelor osoase este n
strns legtur cu ruptura sau pstrarea integritii aparatului fibro-tendinos de la nivelul
cotului, reprezentat de tendonul bicepsului i expansiunilor fibroase ale vatilor care se
prelungesc pe feele posterioare i laterale ale olecranului i cubitusului, ntocmai ca la
genunchi. Cnd acest aparat fibros este rupt, fragmentul olecranian superior este deplasat
de contracia tricepsului, iar cnd expansiunile fibroase rmn intacte, fragmentul osos
este reinut i nu se deplaseaz.

89

Fig. 33
Fig. 33 Osteosintez cu fir metalic n fractura olecranului
Complicaiile care pot fi ntlnite n fracturile olecranului sunt fracturile deschise,
leziunea nervului cubital, de obicei sub forma unei contuzii sau elongaii i mai rar sub
forma seciunii pariale sau totale, precum i luxaia anterioar a cubitusului.
f. FRACTURILE EXTREMITII SUPERIOARE A RADIUSULUI
FRACTURA CAPULUI RADIAL
Este o leziune care se ntlnete mai frecvent dect se credea altdat i se
produce de obicei printr-un mecanism indirect. n cderile pe mn cu cotul n extensie, o
exagerare a abduciei face ca marginea extern a condilului humeral s izbeasc capul
radial i s disloce un fragment marginal extern, n vreme ce poriunea central a capului
radial este zdrobit.

Fig. 34
Fig. 34 Fractura capului radial
n general, lezrile capului radial sunt mai importante dect apar pe radiografie, i
n afara fragmentului marginal detaat, poriunea central a capului este sfrmat,
prbuit cu denivelri importante ale suprafeei cartilaginoase. Aceste distrugeri justific
sechelele, uneori serioase , pe care le las aceste fracturi.
La copii, prin acelai mecanism, se produce decolarea epifizei radiale superioare
sau fractura n lemn verde a gtului radiusului, cum este denumit. Fragmentul deplasat
cuprinde epifiza i un mic fragment din diafiza osului. Capul este deplasat extern i uor
anterior nct suprafaa articular privete n afar. O uoar unghiulare a fragmentelor,
ns cu pstrarea paralelismului suprafeelor articulare, nu are mare importan, cci, cu

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

creterea, aceasta dispare. Cnd ns capul radiusului este basculat i paralelismul

articular este disprut, creterea osoas nu va putea corecta unghiulara fragmentelor i va
antrena o limitare permanent a micrii, dac fractura nu este redus.
5. TRAUMATISMELE ANTEBRAULUI
a. FRACTURILE OSOASE ALE ANTEBRAULUI
Sunt foarte obinuite, fiind dintre cele mai frecvente fracturi ale membrului superior.
Particularitatea acestor fracturi, din punctul de vedere al traumatismului i prognosticului
funcional, o constituie dificultatea reducerii acestor fracturi i frecvena mare a
consolidrilor vicioase, cu pierderea total sau parial a micrilor de pronaie i
supinaie, care sunt fundamentale pentru funcia antebraului.
Cele dou oase, radius i cubitus, articulate ntre ele proximal i distal, sunt
separate printr-un spaiu format mai ales prin curbura radiusului.

Fig. 35 Axa de rotaie a radiusului n pronaie i supinaie

n micarea de pronaie i supinaie, radiusul se rotete n jurul cubitusului dup o
ax de micare care nu corespunde axului antebraului, ci trece prin capul radiusului i
capul cubitusului. n acest fel, radiusul ncrucieaz n X cubitusul, iar n micarea lor, cele
dou articulaii radio-cubitale se gsesc n planuri paralele, ca roile unei crue. De aceea,
orice unghiulare ct de mic a diafizei radiale sau cubitale duce la limitarea micrilor de
pronaie i supinaie. Aceste micri pot fi de asemenea limitate prin deplasrile pe care le
pot suferi fragmentele osoase, chiar dac acestea rmn n ax, datorit aciunii muchilor
care iau inserii pe oasele antebraului. Astfel, bicepsul i scurtul supinator, care sunt
muchi supinatori ai antebraului se inser n poriunea superioar a diafizei radiale,
rotundul pronator n poriunea mijlocie, iar ptratul pronator n poriunea inferioar.
n cazul fracturilor radiusului, cnd traiectul de fractur se gsete deasupra
inseriei rotundului pronator, fragmentul proximal va fi rotat n supinaie de ctre scurtul
supinator, n vreme ce fragmentul distal cu mna se va plasa n pronaie, prin aciunea
muchilor pronatori.
Exist astfel o rotaie a fragmentelor de 90-1800. Cnd fractura este treimea medie
sau inferioar, sub inseria rotundului pronator, fragmentul superior este ntr-o poziie
intermediar, ntre supinaie i pronaie, iar fragmentul inferior n pronaie

91

Din aceste date rezult clar c, n fracturile antebraului, limitarea micrilor de

pronaie i supinaie sunt determinate de unghiularea capetelor fracturate i de rsucirea
fragmentelor aceluiai os.
Tratamentul va trebui s corecteze nu numai unghiulara fragmentelor, restabilind
forma osului, ci rsucirea lor, reconstituind astfel spaiul interosos normal.
b.FRACTURILE DIAFIZARE ALE CUBITUSULUI
Pot fi simple sau asociate cu luxaia capului radial (fractur-luxaie).
Diafiza cubital se fractureaz adesea sub aciunea direct a traumatismului
reprezentat prin cderi pe antebra sau lovituri de baston. Alteori, osul se fractureaz
printr-un mecanism indirect, de accentuare a curburii, ca n cderile pe mn, cum se
observ mai ales la copii.
n fractura simpl a cubitusului, dislocarea fragmentelor adesea lipsete. n alte
cazuri, fragmentul inferior, care este cel mai mobil, se unghiuleaz cu vrful privind extern
i n acelai timp se roteaz de aproximativ 90 fa de fragmentul superior, prin aciunea
ptratului pronator.
c. FRACTURILE DIAFIZEI CUBITALE CU LUXAIA CAPULUI RADIAL
Fracturile diafizare ale cubitusului, cu nclecarea i unghiularea fragmentelor, dar
fr fractura radiusului, sunt de regul asociate cu luxaia capului radial. Acest fapt este cu
att mai evident cu ct fractura diafizar este mai sus situat. Pe acest considerent,
fractura se definete ca una a poriunii superioare a diafizei cubitale asociat cu luxaia
capului radiusului.
Aceast fractur-luxaie o gsim mai frecvent la copii i adolesceni, dar leziunile
pot fi adesea ntlnite i la aduli.
Fractura este situat de obicei pe diafiza cubital, la unirea treimii superioare cu
cea medie, i n cazuri mult mai rare poate fi situat n treimea inferioar. Fragmentele
osoase sunt deplasate, formnd un unghi care se potrivete de obicei anterior, mai rar
posterior. Aceast orientare a unghiulrii fragmentelor ine de mecanismul de producere al
fracturii, de faptul c fractura se datoreaz forelor de flexiune sau extensiune.

Fig. 36
Fig. 36 - Fractura-luxaie prin flexie
Fig. 37 - Fractura-luxaie prin extensie

Fig. 37

n fractura-luxaie prin flexie, care este mult mai rar (10-15%), unghiul fragmentelor
cubitusului este orientat posterior, iar capul radial este luxat napoi
n fractura-luxaie prin extensie, unghiul fragmentelor cubitale privete nainte i
extern, iar capul radiusului este deplasat nainte i nafar
Mecanismul de producere a acestei fracturi este adesea direct, aa cum se
ntmpl n cazurile de ridicare a antebraului n scop de aprare, cnd cubitusul se
fractureaz primul, iar apoi se luxeaz capul radial sub aciunea traumatismului. Alteori,

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

fractura se produce printr-un mecanism indirect. n cderile pe mn, cubitusul se

fractureaz prin accentuarea curburii, iar apoi radiusul se luxeaz, deoarece rmne
singur s suporte violena traumatismului
n cursul acestor fracturi se pot ntlni unele complicaii care agraveaz i mai mult
prognosticul funcional. Astfel, fractura deschis, datorit situaiei superficiale a
cubitusului, poate fi adesea ntlnit.
Capul radial poate perfora tegumentele i, ca urmare, s se produc o artrit
supurat. Leziunea ramurii posterioare a nervului radial, care nconjur gtul radiusului
pentru a trece n loja posterioar, poate fi ntlnit, ca urmare a elongrii lui de ctre
radiusul luxat.
d. FRACTURILE DIAFIZEI RADIALE
Diafiza radial se fractureaz n urma aciunii directe a traumatismului lovitur de
b, cdere pe faa extern a antebraului dar n alte cazuri traumatismul acioneaz
indirect, prin exagerarea curburii osului care este comprimat ntre paleta humeral i corp,
ca n cazul cderilor pe mn
Fractura poate fi incomplet sau subperiostal, i n aceste cazuri, deplasarea
fragmentelor poate lipsi. Cnd fractura este complet, dislocarea fragmentelor osoase
este constant. Aceast dislocare se produce n sensul lungimii osului i determin o
unghiulare a fragmentelor osoase cu vrful intern, ctre spaiul interosos, prin deplasarea
fragmentului distal ctre diafiza cubital. Cnd fractura diafizei radiusului este sus situat,
fragmentul proximal este deplasat nainte, prin contractura bicepsului i rotat n supinaie.
Deplasarea fragmentelor osoase nu se petrece numai n sensul lungimii, ci
fragmentele sunt rotate unul fa de altul prin aciunea muchilor supinatori i pronatori.
Cnd fractura este deasupra inseriei rotundului pronator, fragmentul proximal se roteaz
n supinaie. Cnd linia de fractur este sub inseria rotundului pronator, fragmentul
proximal este ntr-o poziie intermediar ntre supinaie i pronaie, iar fragmentul distal cu
mna se aeaz n pronaie.

Fig. 38 Fractur diafizar inferioar a radiusului cu luxaia cubitusului

Ca i n cazul fracturilor diafizare ale cubitusului, care sunt frecvent asociate cu
luxaia capului radial, fracturile diafizare ale radiusului se pot nsoi de luxaia extremitii
distale a cubitusului. nclecarea i unghiularea fragmentelor fac ca fragmentul distal al
radiusului s fug n sus, iar extremitatea distal a cubitusului proemin n jos i nuntru
sau n jos i nainte.

93

e. FRACTURILE AMBELOR OASE ALE ANTEBRAULUI

Este cea mai grav i cel mai greu de tratat. Este frecvent ntlnit la copii i
adolesceni i mai rar la aduli, la care n schimb este mai obinuit fractura epifizei
distale a radiusului.
n producerea fracturii, traumatismul direct este mai rar ntlnit. Fractura indirect,
prin accentuarea curburilor oaselor, n cderile pe mn, este cea mai frecvent observat.
nti se fractureaz radiusul, prin intermediul cruia se transmite greutatea corpului i
dup aceea i cubitusul.
Cnd fractura este produs prin aciunea direct a traumatismului, oasele se
fractureaz la acelai nivel care corespunde locului loviturii, pe cnd la fracturile indirecte,
oasele se fractureaz n treimea medie sau inferioar i la niveluri diferite de la un os la
cellalt.
n fracturile incomplete sau subperiostice, cum se observ la copii, sau n fracturile
ndinate, deplasarea fragmentelor poate lipsi sau se reduce la o unghiulare uoar, cu
vrful ndreptat anterior sau posterior.
Deobicei ns, fragmentele osose rmn mobile i se deplaseaz n toate direciile
sub aciunea traumatismului i a contracturii grupelor musculare. Astfel, cele patru
fragmente pot fi unghiulate n plan frontal sau sagital, sau nclecate, ceea ce duce la
deformarea n baionet a antebraului. Deosebit de aceste deplasri, ntlnim constant
decalarea (rotarea) fragmentelor sub forma pronaiei ntregului segment antibrahial distal,
sau numai a fragmentului distal radial. n acelai timp, fragmentul proximal se deplaseaz
n supinaie, atunci cnd fractura este deasupra inseriei rotundului pronator, sau n poziie
intermediar atunci cnd fractura este sub inseria rotundului pronator.
Complicaiile imediate ale acestor fracturi sunt:
- fractura deschis, se produce prin perforarea dinuntru a tegumentelor de ctre
fragmentele osoase sau prin aciunea dinafar a agentului traumatic.
- Interpoziia muscular.
- Sindromul de retracie ischemic Volkmann, complicaia major a acestor fracturi
6. TRAUMATISMELE PUMNULUI
a. ENTORSA PUMNULUI
n micrile forate de hiperextensie, mna fiind fixat n adducie, poate avea loc o
diastoz scafo-lunar sau o subluxaie a scafoidului. De asemenea se poate produce o
diastoz a articulaiei radio-cubitale inferioare, singura sau asociat altor leziuni osteoarticulare.
b. LUXAIILE PUMNULUI
Luxaia radio-carpian
Se produce n cderile pe mn cnd condilul carpian, rupnd ligamentele i
capsula, se poate deplasa posterior i mai rar anterior.
n luxaia capian posterioar, cea mai frecvent, deformaia pumnului este
asemntoare cu cea din fractura epifizei radiale inferioare (Pouteau-Colles). n luxaie
ns, deformaia este mai mare i ocup toat lungimea pumnului. Mna i degetele sunt
n semiflexie i pot fi micate.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Fig. 39 Mecanismul de producere a luxaiei carpiene posterioare

n luxaia radio-carpian anterioar, mult mai rar, extremitatea distal a oaselor
antebraului bombeaz pe faa dorsal, iar condilui carpian se simte anterior sub
tendoanele muchilor flexori ai degetelor. Mna este n extensie i degetele semiflectate.
Luxaiile pumnului se pot complica cu fracturi.
Luxaia semilunarului
Se ntlnete mai ales la adulii care efectueaz munci grele i, excepional, la
btrni i copii.

Fig 40 Reducerea luxaiei semilunarului

Semilunarul fiind un os aproape cuneiform, cu baza mare anterior, este ferit n
general de deplasri posterioare. n schimb, o cdere cu mna n hiperextensie, care rupe
ligamentul anterior, face ca osul mare s alunece napoia semilunarului i s-l expuzeze
nainte, ca pe un smbure de cirea, mai ales dup ce ligamentul posterior se rupe. Cnd
mna revine la poziie normal, osul mare revine sub epifiza radial, iar semilunarul
rmne luxat anterior, cu suprafaa sa concav privind inainte.
Fracturile extremitii inferioare a radiusului
Sunt foarte frecvente la aduli i mai ales la btrni, n timp ce la copii acelai
traumatism produce mai curnd o decolare epifizar.
Aceste fracturi sunt produse de obicei printr-un mecanism indirect. n cderile pe
mn cu mna in hiperextensie, epifiza inferioar a radiusului se fractureaz prin zdrobire,
compacta diafizei ptrunznd n spongioasa epifizar.
Dintre fracturile extremitii inferioare a radiusului cea mai obinuit este fractura
Pouteau-Colles. Traiectul de fractur este la aproximativ doi centimetri deasupra
articulaiei i are o direcie transversal. Uneori, traiectul este mai jos situat, la un
centimetru de articulaie i n acest caz se complic cu traiecte secundare care ptrund n
articulaie. Fagmentele osoase sunt constant deplasate ntre ele. Fragmentul inferior este
deplasat i totodat rsturnat dorsal, nct axul epifizar i cel diafizar formeaz un unghi
95

deschis posterior, realiznd aspectul clinic cunoscut sub numele de deformare n dos de
furculi. Concomitent cu dislocarea posterioar, fragmentul epifizar este deplasat nafar,
ceea ce duce la fracturarea stiloidei cubitale i la producerea luxatiei radio-cubitale
inferioare, cu deformarea n baionet a minii. Deplasarea fragmentelor este de obicei
fixat prin ptrunderea fragmentului diafizar compact n spongioasa fragmentului epifizar.
n cazuri mult mai rare, deplasarea fragmentului epifizar se poate face n sens
invers, ca n fractura de tip Goyron-Smith, cnd epifiza de deplaseaz i se rstoarn
anterior.
Ptrunderea fragmentului diafizar n epifiz poate duce la sfrmarea acesteia, dnd
natere fracturilor cominutive.
Decolarea epifizei inferioare a radiusului
La copii, cderile pe mn pot produce o fractur metafizar asemntoare fracturii
Pouteau-Colles de la adult, fr a atinge sau leza cartilajul de conjugare, sau decolare
epifizar.

Fig. 41 Fractura epifizei radiale inferioare cu deplasarea fragmentelor i nclinarea

liniei bistiloidiene (din profil i din fa)
Decolarea epifizar este o fractur adiacent cartilajului de conjugare, deoarece
traiectul de fractur este metafizar, detand o dat cu epifiza i un fragment osos. Epifiza
se deplaseaz napoi i uor nafar, ntocmai ca n fractura Pouteau-Colles. Cnd
deplasarea este mare, exist o dislocare a articulaiei radio-cubitale inferioare i adesea o
fractur a stiloidei cubitale.
Fractura scafoidului
Ansamblul celor opt oscioare carpiene, formnd un condil care se articuleaz cu
radiusul, poate suferi leziuni variate, cnd traumatismul acioneaz asupra lui n mod
direct sau indirect, ceea ce este mai frecvent. Acest masiv osos cuprins ntre radius i
mn i, dup mprejurri, poate s lezeze radiusul, s cedeze el, sau s fractureze i
radiusul i carpul.

Fig. 42 Fractura scafoidului

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Dintre oasele carpiene, cel mai frecvent fracturat este scafoidul. n cursul cderilor
pe mn, n flexie dorsal, osul se fractureaz de obicei n poriunea sa mijlocie.
7. Traumatismele minii i degetelor
a. Entorsele degetelor
Entorsele metacarpo-falangiene
Se poduc printr-o micare forat de hiperextensie, cnd ligamentul anterior se
smulge de pe baza falangei, sau de rsucire cu nclinare lateral a degetului, cnd
ligametul lateral sau cel metacarpo-sesamoidian extern (cnd este vorba de police) se
rupe.
Entorsele interfalangiene
Nu sunt mai puin frecvente dect cele metacarpo-falangiene. Prin acelai
macanism de hiperextensie sau torsiune i nclinare lateral, ligamentele laterale se pot
rupe, ciocnindu-se uneori cu mici smulgeri osoase.
b.Luxaiile degetelor
Luxaia metacarpo-falangian a policei
n cderile pe police extins i n abducie, cai loviturile directe pe faa volar a
acestuia, pot produce luxaia dorsal a policelui. n luxaiile complete, falanga i chinga
sesamoidelor se gsesc pe faa dorsal a metacarpianului.
c. Fracturile oaselor minii i degetelor
Fracturile metacarpienelor
Sunt ntlnite n practic mai cu seam la brbai i de obicei unul din metacarpieni
este fracturat, mai rar doi sau mai muli; n general, metacarpienele mrginae, fiind mai
expuse, se fractureaz mai frecvent.

Fig. 43 Fractur luxaie Bennett

Fracturile se produc n urma aciunii directe a traumatismului, cum se ntmpl n
cazul strivirii minii sau izbirii cu un corp solid, sau n mod indirect, fie prin extragerea
curburii osului (cderi pe mn cu pumnul stns), fie prin redresarea acestei curburi
(cderile pe mn cu palma ntins). Osul se fractureaz la nivelul bazei sale i traiectul
de fractur poate fi intra sau juxta-articular, la nivelul diafizei matacarpianului, traiectul fiind
oblic sau transversal sau la nivelul gtului osului unde rezistena sa este sczut.

97

Fig. 44 Fractura gtului metacarpianului cu deplasarea fragmentelor i cu

reducerea fracturii
n fracturile complete, deplasarea fragmentului distal este frecvent. Sub aciunea
muchilor flexori, interosoilor i lumbricalilor, fragmentul distal ncalec pe cel proximal i
n acelai timp, se inclin palmar, determinnd o unghiulare cu vrful spre faa dorsal a
minii.
Fracturile falangelor
Sunt cele mai frecvente fracturi la nivelul minii, multe dintre ele fiind fracturi
deschise. Ele sunt produse prin aciunea direct a traumatismului i mai rar prin torsiune,
flexie sau smulgere.
n fracturile complete ale primei falange, fragmentele sunt totdeauna deplasate,
formnd un unghi cu vrful palmar, determinat de aciunea muchilor interosoi i
lumbricali pe de o parte i a aparatului extensor pe de alt parte.

Fig. 45 Fractura falangei cu deplasarea fragmentelor

n fracturile falangei a II-a deplasarea fragmentelor se face n raport cu punctul de
inserie al tendonului flexor superficial. Cnd linia de fractur este situat proximal de
aceast inserie, fragmentul bazal se deplaseaz n extensie, iar cel distal n flexie; cnd
fractura este distal de inseria flexorului superficial fragmentul proximal se aaz n flexie.

Fig. 46 Extensiune continu, transpulpar n cazul fracturilor falangei cu

deplasarea fragmentelor
Complicaia cea mai frecvent n fracturile falangelor o constituie deschiderea
focarului ca urmare a aciunii directe a traumatismului.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

3. Extremitatea distal este supus cel mai frecvent fracturilor (cderi de mn). Este
apanajul vrstnicilor (femei n special) n sezonul rece (alunecri pe ghea ). n proporie
covritoare, mecanismul este, deci, indirect. Reprezint circa 15-25 % din totalul
fracturilor.
a. Teorii asupra etiopatogeniei sunt multiple (flexie, smulgere, zdrobire cortical
diafizar groas etc.), dar variantele anatomice ale fracturilor la acest nivel rmn
aceleai:
- fractura prin extensie duce la variantele Rha Barton (fractura marginal
posterioar a epifizei distale radiale) sau Pouteau Colles (fractur diafizo-epifizar
angulat dorsal).
Aceste fracturi pot fi incomplete (doar corticala posterioar) sau complete, cu sau
fr deplasare, necooptate (telescopate);
- fractura prin flexie forat, angulat anterior (Gozrand-Smith sau n dos de
furculi). n ambele aceste fracturi, epifiza distal radial se ascensioneaz i se
deprteaz de capul ulnei (diastazisul radio-ulnar distal);
- fracturile prin flexie lateral duce la angularea lateral a epifizei (Grard-Marchand),
ceea ce confer regiunii o imagine de baionet;
- fracturile cu traiect articular (n T) care nu exist angulaie, fragmentele
ntreptrunzndu-se;
- fracturile cominutive, multifragmentare;
- fracturile parcelare (proces stiloid, marginal anterioar, faa articular ulnar etc.).
b. Simptomele clinice sunt importante n diagnostic. n afara celor clasice, anumite
semne se pot cuta la inspecie i palpare:
- Nlaton Velpeau (dosul de furculi din fractura Pouteau-Colles), datorat
deplasrii dorsale a pumnului i minii, odat cu epifiza distal radial;
- Forgue fora flexorilor degetelor scade;
- Velpeau proeminarea ca nite corzi dorsale a tendoanelor muchilor extensori
radiali ai carpului, n deplasrile mari dorsale ale fragmentului distal;
- Langier n mod normal, vrful procesului stiloid radial este situat cu circa 10 mm
mai distal dect cel ulnar; n fracturi se ascensioneaz;
- Tillaux Capul ulnei proemin dorsal i medial;
- n fractura Goyrand Smith, din cauza flexiei palmare a fragmentului radial distal,
planul metacarpienilor este situat palmar fa de planul antebraului (semnul Destot),
realiznd o deformaie n baionet.
Diagnosticul este clinic, i mai ales, radiologic. Diagnosticul diferenial nu pune mari
probleme. Entorsa sau contuzia simpl nu dau deformarea regiunii sau impoten
funcional mare, chiar dac durerea n punct fix poate exista. Dac examenul radiologic
nu este posibil, o atel palmar de la nivelul degetelor pn la efectuarea radiografiei.
c. Evoluie, prognostic sunt favorabile dac reducerea i imobilizarea sunt
corecte. n caz de reducere i imobilizare necorespunztoare, calusurile vicioase ajung la
intervenia chirurgical, iar recuperarea funcional este lent (Schnepp, Hennequin,
Crezssel).
d. Tratamentul este ortopedic: reducere sub anestezie local sau general (traciune
de police) n abducie i la zenit i de index i medius, n axul antebraului, cu uoar
nclinaie ulnar i palmar sau dorsal, cu cotul flectat la 90 0 i contraextensie pe bra i
imobilizare n aparat gipsat de la nivelul articulaiilor metacarpo-falangiene pn deasupra
corpului. Aparatul gipsat va fi fcut, de la nceput, dintr-o atel gipsat legat cu fa
(Hennequin), pentru ca edemul post-fracturar s nu duc la compresiune sub gips. Va fi
pstrat 21 zile, apoi va fi instalat un nou gips nc 21 de zile, sub cot. n tot timpul
imobilizrii pacientul va mica degetele, umrul, cotul i va face contacii izometrice,
evitnd pe ct posibil micrile de pronosupinaie care provoac dureri n focar.

99

Manevrele clasice de reducere descrise mai sus (Bhler, Volkmann) pot fi

completate de manevre de dezangrenare a fragmentelor n vederea reducerii (Picher
hiperextensie dorsal a fragmentului distal, cu ajutorul policelui, apoi flexia focarului; sau
Destot n fracturile vechi de 10-20 zile, traciune n ax cu o pens cu ghiare special).
Reducerile sunt uneori imposibile. n aceste cazuri se
poate recurge la traciunea transscheletic (broe
Kirschner prin metacarpienele 2-5 i olecran), dup
coaptarea i alinierea fragmentelor fixndu-se broele n
aparatul gipsat, sau la tratamentul chirurgical (osteosintez
cu broe sau plac i uruburi, n fracturile cominutive sau
cu deplasare mare, ireductibil).
Calusurile vicioase de rezolv chirurgical dac
tratamentul recuperator nu d rezultate (rezecia
subperiostic a capului ulnar Moore i Darrach,
osteotomia de reaxare a radiusului Bazy, Sauve-Kapandji
etc.)
4. Fracturile articulare ale epifizei radiale distale (proces stiloid Hutchinson,
marginale, cuneiforme etc.) se rezolv prin imobilizare gipsat, extirparea sau
osteosinteza fragmentelor.
Complicaiile sunt relativ rare:
- tulburri nervoase sindrom de canal carpian, care d tulburri pe traiectul nervului
median;
- deschiderea fracturilor;
- artrita post-traumatic a pumnului;
- luxaia radio-ulnar distal;
- calusul vicios i pseudartroza(rar);
- ruptura unor tendoane (lung extensor al policelui) pe crestele focarului de fractur.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Capitolul VI. Clasificarea fracturilor i metodele de tratament

chirurgical n funcie de clasificarea AO (Association de
l' ostheosynthese)

Analiza focarului de fractur la nivelul oaselor lungi presupune:

- studiul localizrii leziunii (treimea superioar, medie, inferioar)
- studiul naturii traiectului fracturii (orizontal, oblic scurt sau lung, spiroid scurt sau
lung, bifocal, cominutiv)
- deplasarea (uoar sau important)
Clasificarea fracturilor de ctre AO (Association de l'osteosynthese):

Fractur cu Fractur cu
traiect
traiect oblic
orizontal
(scurt)
(transversal)

Fractur cu Fractur cu
traiect oblic traiect spiroid
(lung)
(lung)

Fractur
bifocal

Fractur cu
detaare
trei fragmente
(aripa de
fluture)

Toate clasificrile subliniaz importana cominuiei corticalei interne, numrului de

fragmente, mrimea lor, localizarea i deplasarea n raport cu extremitile fracturii dup
reducere.
De obicei se descriu fracturi n treimea superioar, medie sau inferioar:
- simple cu traiect transversal, oblic sau spiroid;
- mai complexe care asociaz traiectului principal, o cominuie minor, un
al treilea fragment;
- cominutive, bifocale cu cominuie sever.
Clasificarea AO
tip A - simple (dup reducere exist un
contact total ntre fragmentul proximal i
distal; pot fi spiroide, oblice sau transversale)
tip B - n ic (exist un contact parial ntre
fragmentul proximal i cel distal i unul sau
mai multe fragmente intermediare)
tip C - complexe (fr contact ntre
fragmentul proximal i distal; (pot fi
segmentare sau cu cominuie segmentar)

101

Fracturile deschise - clasificarea Gustilo-Anderson.

tip I: plag curat, punctiform (mai mic de 1 cm)
tip II: plag mare, fr lambouri sau strivire a prilor moi
tip III
-

tip III A: lambouri sau strivire a prilor moi, dar cu osul acoperit de pri
moi;traumatism de mare energie, indiferent de aspectul plgii.
tip III B: lambouri sau strivire a prilor moi cu deperiostare extins a osului;
contaminare masiv.
tip III C: asociere cu leziunea unui ax vascular major care impune
sutur/plastie vascular.

Metodele de tratament chirurgical n funcie de clasificarea AO (Association de

l'ostheosynthese)
metode de tratament chirurgical:
osteosintez centromedular:
- cu tije Kuntscher
- cu tije blocate proximal i/sau distal; conceptul de "compresie"
i"dinamizare"
- cu tije elastice Ender
- cu tije Rush
- osteosintez cu uruburi (!) sau plac i uruburi, preferabil cu compresiune n focar
- osteosintez cu fixator extern
Indicaii de tratament
fracturile fr deplasare: atel gipsat 2-3 sptmni aparat gipsat circular
fracturile cu deplasare, la pacieni inoperabili:
extensie transosoas gips circular
fracturile de tip A (clasificarea AO)
tije centromedulare (Kuntscher, Ender, etc.)
fracturile de tip B (clasificarea AO)
tije centromedulare, simple sau blocate
fracturile de tip C (clasificarea AO)
tije centromedulare, blocate static dinamizare
Fracturile deschise:
toalet chimic i chirurgical, profilaxie antibiotic i antitetanic
fracturile deschise tip I, II, III a - tije centromedulare Kuntscher, Ender,etc.
fracturile deschise tip III b i III c fixator extern

Capitolul VII. Fixatori externi ai membrelor

Definiie: Este vorba de un sistem de stabilizare a unui focar de fractur asigurat la
distan de acesta. Este utilizat de fiecare dat atunci cnd riscul infecios est major: n
caz de fracturi deschise la care nchiderea este problematic (fracturi deschise tip III II)
i n caz de reintervenie chirurgical dup pseudortroze infectate. Durata meninerii
fixatorului extern poate fi de mai multe luni (n jur de 6 sptmni 2 luni n caz de fracturi
ale extremitilor distale ale celor 2 oase ale antebraului i 3-4 luni n caz de fracturi ale

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

gambei; dar perioada de spitalizare va fi redus n funcie de parametrii deschii mai

departe.

a. Faza iniial:
ngrijiri de scurt durat:
Tratamentul const n ngrijiri locale zilnice, adesea, o antibioterapie, o urmrire
biologic i radioclinic i foarte puin kinetoterapie (controlul tulburrilor trofice,
mobilizarea articulaiilor supra i subiacente, redarea autonomiei pentru activitile zilnice,
cotidiene, verticalizare progresiv.
Medicul de medicin fizic i de recuperare are rolul:
- de a organiza prevenirea complicaiilor de decubit sau cele datorate leziunilor
pacientului;
- de a evalua problemele puse de prin adugarea de deficiene, printre altele,
cercetarea complicaiilor nervoase;
- de a participa la elaborarea ortezelor (exemplu, atele anti-equin sau ridictor al
piciorului);
- de a contribui la orientarea pacientului.
Kinetoterapeutul elaboreaz programul de reeducare mpreun cu medicul
recuperator.
Orientarea dup faza de ngrijire de scurt durat este n funcie de starea
pacientului. Aceasta poate fi ctre domiciliul pacientului unde va interveni kinetoterapeutul
liberal, dac mediul nconjurtor uman i arhitectural permite acest lucru, i n caz de
ngrijiri de reeducare simple, sau ctre o structur de medicin fizic i de recuperare.
Aceast a doua orientare se justific pentru repunerea n ncrcare, dac plgile sunt
cicatrizate sau nu, dac pacientul este dependent i/sau ngrijirile medicale sunt
importante, n caz de ngrijiri de reeducare complexe cu coordonare specializat a
ngrijirilor, de kinetoterapie intensiv, terapie ocupaional i ortezare, i/sau n caz de
leziuni asociate.

103

Data de ncepere a recuperrii trebuie stabilit dup ndeplinirea urmtoarelor

condiii:
- bilanul lezional este terminat;
- schema terapeutic este definit i iniiat;
- n caz de indicaie chirurgical, intervenia chirurgical a fost realizat (fr ablaia
broelor, excepie);
- starea medical a pacientului este stabilizat.
b. Faza secundar:
Ea se poate derula n seerviciile de recuperare, totdeauna sub responsabilitatea
medicului de medicin fizic i de recuperare. Acesta are rolul de a:
- evalua periodic deficienele, incapacitile i handicapul;
- de a elabora un proiect prgram terapeutic recuperator individualizat mpreun cu
kinetoterapeutul;
- de a coordona tratamentele medicamentoase (antitrombotic, antibiotic, antalgic,
etc.), ngrijirile infirmierilor i cele de reeducare.
Obiectivele tratamentului sunt:
- urmrirea leziunilor i a strii generale innd cont de riscurile infecioase i
tromboembolice;
- lupta contra durerii;
- recuperarea amplitudinilor articulare i a forei musculare n funcie de leziunile
iniiale i a tratamentelor alese, punerea n ncrcare progresiv i prudent dac fractura
este suficient consolidat, reluarea mersului, reantrenarea la efort n funcie de
decondiionarea global;
- redarea autonomiei ct mai precoce posibil, cu ajutor tehnic dac este nevoie,
chiar i orteze (ex. orteze pentru descrcare, atele de repaus).
Mijloacele puse n aciune:
- echipa medical: asigur urmrirea clinic i paraclinic, urmrirea consolidrii,
cicatricelor, a tratamentului durerii, urmrirea evoluiei deficienelor, tratamentul
complicaiilor nervoase asociate;
- echipa de ngrijire: pentru ngrijirea complicaiilor de decubit i a leziunilor
necicatrizate;
- kinetoterapeuii: asigur mobilizrile, lucrul muscular, electrostimularea trofic n
funcie de bilanul neurologic i verticalizare din momentul n care este posibil;
- ortoprotezitii: pot interveni pentru a ajuta la redarea autonomiei i la
confecionarea de orteze pentru prezervarea amplitudinilor articulare mai ales atunci cnd
sunt afectai nervii periferici.
n caz de eec al acestei strategii terapeutice (stare septic cronic) cu
pseudartroz persistent i tulburri neurologice complexe i invalidante), o amputaie
secundar poate s se impun.
c. Faza teriar:
Criterii de externare:
- autonomie pentru transfer i deplasri, mediu uman nconjurtor i arhitectural
favorabil;
- posibiliti tehnice i economice de efectuare a tratamentelor ambulator;
- supravegherea pacientului la domiciliu; ntreaga echip de medici, plus medicul
curant i cel de medicina muncii colaboreaz pentru:
- evaluarea sechelelor i capacitilor;
- adaptarea locului de munc i orientare profesional;
- participarea la evaluarea medico-legal.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Capitolul VIII. Politraumatismele

Leziunile aparatului locomotor i n special fracturile membrelor sunt foarte
frecvente n cadrul politraumatismelor. Ele particip n proporii diferite la agravarea
tabloului clinic i pot interfera punnd n joc viaa accidentatului.
Diagnosticul precis, detaliat i precoce al leziunilor osteo-articulare constituie o
etap decisiv n examinarea unui politraumatizat i n ierarhizarea gesturilor terapeutice.
Cu excepia leziunilor viscerale care compromit imediat prognosticul vital,
tratamentul rapid i pe ct posibil complet i definitiv al acestor diferite leziuni este cel mai
bun garant al prognosticului funcional i uneori al supravieuirii pacientului.
Bilanul lezional i conduita de urgen
La locul accidentului: la politraumatizai, recunoaterea i tratamentul leziunilor
aparatului locomotor debuteaz de la locul accidentului. Totdeauna politraumatizatul este
suspect de o fractur a coloanei vertebrale pn la proba contrarie. Aproape tot timpul
accidentatul este incontient, de unde regula mobilizrii ct mai puin posibil a rnitului i
respectarea axului cap-gt-trunchi. Pacientul este urmrit pe toat perioada transportului
de o echip medical.
Imobilizarea cu atele i jgheaburi a membrelor suspecte de fracturi, constituie un
prim factor de lupt mpotriva strii de oc i un gest de prevenire a complicaiilor
postfractur.
La spital: Un bilan sistematic i repetitiv pe ct posibil de complet al celor 4
membre, a centurilor i rahisului, ghidat de examenele radiografice bine orientate,
constituie o prim prioritate a medicului de urgen.
n afara leziunilor viscerale, cranio-cerebrale i toraco-abdominale care pun n joc
prognosticul vital imediat, bilanul trebuie s pun n eviden i complicaiile cauzate de
leziunile aparatului locomotor, deci tratamentul acestora constituie o urgen n aceeai
msur ca i tratamentul leziunilor viscerale.
Complicaiile vasculare
Ele nu sunt excepionale n cadrul politraumatismelor. Nerecunoaterea lor n
special la accidentaii incontieni sau la cei diagnosticai trziu, dup mai multe ore, risc
s fie o problem att pentru membrul interesat ct i pentru viaa celui rnit, de unde
necesitatea depistrii lor.
Adesea leziunile vasculare acompaniaz leziunile osteo-articulare, cum ar fi:
luxaiile, fracturile deschise sau nchise ale membrelor.
n aceste condiii, reducerea unei luxaii, alinierea i fixarea definitiv, pe ct posibil,
a fracturilor constituie primele gesturi terapeutice urgente. Aceste gesturi, adesea rapide i
simple au un efect benefic asupra echilibrului hemodinamic, pulsul care era abolit putnd
reaprea. n caz de plag vascular, deschis, repararea prin gref sau sutur trebuie
acompaniat sau urmat imediat de stabilizarea leziunilor osteo-articulare a membrelor
interesate.
n acelai mod, n prezena leziunilor nchise ale membrelor, absena persistent a
pulsului periferic dup stabilizarea acestor leziuni impune o explorare mai aprofundat
(prin arteriografie sau echodoppler de extrem urgen) urmat eventual de un gest
reparator imediat.
Tratamentul chirurgical
105

Tratamentul chirurgical ntr-un singur timp al politraumatizailor cu leziuni

osteo-articulare
Acest tip de tratament este din ce n ce mai mult rspndit.
El este posibil datorit ameliorrii metodelor de tratament pre i post operatorii
precum i punerii la dispoziia chirurgilor ortopezi de materiale de osteosintez din ce n ce
mai performante. Acest tip de tratament a dus la mbuntirea prognosticului marilor
traumatizai.
Avantajele acestui tip de tratament:
- Diminuarea riscurilor complicaiilor evolutive, n particular embolia gras. Aceasta
este o complicaie a fracturilor netratate ale membrelor inferioare i ndeosebi ale
fracturilor femurului. Aceast complicaie poate fi mortal.
- Facilitarea ngrijirilor pacientului, cu posibilitatea de mobilizare a acestuia i deci
diminuarea riscurilor de tromboflebit, escare i redori articulare.
- Lupta contra strii de oc. Fixarea precoce a diferitelor fracturi contribuie la
stabilizarea strii hemodinamice i ameliorarea confortului accidentatului, acestuia
diminundu-i-se durerile.
- Permite deasemenea depistarea mai uor a unor complicaii viscerale secundare.
- Tratamentul ntr-un singur timp contribuie la ameliorarea prognosticului vital i
funcional cu o mai bun reinserie socio-profesional.
Inconveniente i limite
- Prelungirea anesteziei impus de multiplele leziuni i durata prelungit a actuluio
operator.
- Schimbrile de poziii n timpul operaiei, n particular poziia de decubit ventral
este periculoas la un pacient cu stare hemodinamic instabil, prezentnd leziuni
intraabdominale. Aceast poziie este indispensabil pentru unele leziuni traumatice cum
ar fi fractura de cotil i rahis.
- Riscul infecios este mai mare ndeosebi atunci cnd sunt asociate fracturi nchise
cu fracturi larg deschise.
- Stare hemodinamic precar a pacientului din cauza leziunilor vitale viscerale.
Tratamentul chirurgical n doi timpi al politraumatizailor cu leziuni osteoarticulare
Aceast atitudine va fi adoptat de fiecare dat cnd starea accidentatului nu
permite tratamentul tuturor leziunilor n aceeai edin operatorie, sau n absena
materialului adecvat sau a echipei multidisciplinare competente i disponibile.
O a doua edin operatorie este adesea necesar. n aceste condiii, ea va fi
programat n prima zi, altfel, complicaiile practic ireductibile, n particular cele pulmonare
i renale, nu vor ntrzia s apar. Aceasta va face s se ntrzie tratamentul leziunilor
post-fractur cu mai multe sptmni, dificultile terapeutice fiind crescute iar rezultatele
anatomice i funcionale adesea mediocre.
Concluzii: Preluarea n tratament a unui politraumatizat necesit o colaborare
multidisciplinar strns. Osteosinteza stabil, precoce sau chiar imediat a fracturilor
trebuie s constituie unul din obiectivele principale ale echipei care trateaz. De calitatea
tratamentului leziunilor aparatului locomotor depinde ntr-o larg msur prognosticul
funcional i socio-profesional i uneori chiar prognosticul vital al accidentatului.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Etapizarea tratamentului postoperator al politraumatismelor

a. Faza iniial:
Pacientul este primit la urgen, unde tratamentul este uneori pluridisciplinar: chirurgie
visceral, chirurgie ortopedic, neurochirurgie, reanimare n scopul meninerii funciilor
vitale, tratamentul leziunilor viscerale urgente, tratamentul fracturilor.
Medicul de medicin fizic i recuoperatorie intervine pentru: prevenirea complicaiilor de
decubit sau datorate leziunilor, evaluarea dificultilor puse de apariia unor deficiene (de
exemplu deficit neurologic sau/i ortopedic, justificnd o ortezare.
Criteriile principale de orientare sunt:
1. Medicale:
- afectare neurologic periferic sau central asociat , motric sau senzitiv;
- tulburri asociate de deglutiie, de comportament;
- urmrire medical pluricotidian;
- risc de escare;
- afectarea mai mult de o articulaie;
- afectarea a dou membre sau mai mult.
2. Funcionale:
- dependena pentru transfer i deplasare;
3. Psihologice:
- tratament psihiatric asociat;
4. Tehnice:
- ngrijiri de reeducare complexe, mai mult de o or pe zi i pluridisciplinare;
5. Sociale:
- mediu nconjurtor nefavorabil.
Orientarea se poate schematiza astfel:
- n serviciul de medicin fizic i recuperare, cel mai adesea: necesitatea de
ngrijiri de reeducare complexe (mai mult de o or pe zi), de urmrire medical adesea
pluridisciplinar;
- la domiciliu, fr urmrire medical, n cazul autonomiei pentru transfer i
deplasare, mediu nconjurtor favorabil, reeducare simpl.
n toate cazurile, coordonarea de ctre chirurgul ortoped i medicul de medicin
fizic i recuperare este necesar.
Perioada (data) de ncepere a recuperrii este fixat ct mai repede posibil, din
momentul n care ngrijirile de scurt durat au fost terminate: funciile vitale stabilite,
leziuni viscerale tratate, leziuni ortopedice stabilizate.
b. Faza secundar:
Obiectivele tratamentului sunt:
- urmrirea evoluiei leziunilor viscerale;
- recuperarea amplitudinilor articulare i a forei musculare n funcie de leziunile
iniiale i tratamentul ales;
- autonomizarea ct mai precoce posibil uurat de reantrenarea la efort sub
control cu ajutor tehnic necesar (orteze, crje).
Mijloacele puse n aciune:
- echipa medical care asigur urmrirea clinic i paraclinic a funciilor vitale iniial
afectate: respiraie, circulaie, alimentaie, funcii renale, calea de relaie;
- echipa de ngrijire (asisteni, infirmieri) asigur ngrijirile dac poziia de decubit o
impune i urmrirea strii cutanate, a cicatrizrii;
107

- kinetoterapeuii care realizeaz mobilizri manuale, electroterapie, verticalizare din

momentul n care este posibil, balneoterapie evenzual, kinetoterapie respiratorie apoi
reantrenare la efort cnd inima este sntoas;
- terapie ocupaional, folosete ajutoare tehnice pentru reducerea
incapacitii i asigurnd o munc specific membrului superior:
- tehnicieni ortopediti (ortoproteziti), pot fi solicitai n funcie de leziunile osoase i
a leziunilor neurologice periferice asociate;
- serviciul social intervine n scopul reinseriei profesionale.
Modul de preluare n tratament:
Programul se poate derula n mai muli timpi, alternnd perioade de spitalizare cu ngrijiri
ambulatorii.
De exemplu:
- Primul timp de nvare a transferului, folosirea fotoliului rulant, mijloacelor de
ajutor tehnic n scopul autonomizrii (n serviciul de medicin fizic i de recuperare)
- Al doilea timp: ngrijiri la domiciliu n ateptarea autorizrii intensificrii reeducrii.
- Al treilea timp: spitalizare pentru reluarea sprijinului.
Criterii de externare din spital:
- nu necesit urmrire cotidian pluricotidian;
- riscul escarelor slab sau nul;
- autonomie pentru deplasare i transfer;
- mediu nconjurtor favorabil.
Pregtirea externrii (reinserie precoce):
Ea poate fi foarte mult facilitat de participarea celor din anturajul pacientului.
c. Faza teriar:
Pacientul este cel mai adesea la domiciliu. Este faza de readaptare.
Obiectivele sunt:
- reinseria profesional;
- evaluarea medico-legal a sechelelor;
- amenajarea domiciliului;
Mijloacele de realizare:
- realizarea bilanurilor pluridisciplinare;
- vizita la domiciliu a unui terapeut ocupaional;
- studiu ergonomic al postului de lucru;
- asisten juridic eventual;
- finanarea eventual a amenajrilor la domiciliu sau a locului de munc;
- expertiz medical.
Urmrirea din punct de vedere medical i reeducativ este propus n funcie de
sechele pentru o durat care poate ajunge la mai muli ani.
O respitalizare poate fi indicat pentru tratamentul unor sechele: intervenie
funcional corectoare sau paliativ urmat de reeducare, ortezare.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Capitolul IX. Leziunile cutanate i reeducarea leziunilor traumatice sau

chirurgicale ale pielii
Pielea reacioneaz la agresiunile datorate agenilor patogeni chimici, microbieni
mecanici sau termici. Vascularizaia st la originea acestei reacii.
Pe plan anatomic, agresiunea cutanat determin una din leziunile urmtoare:
contuzie, plag, pierderea de substan cutanat.
Tipuri de leziuni cutanate
Contuzia
Contuzia este caracterizat printr-o suferin celular fr distrugere imediat. Ea
evolueaz spre vindecare, necroz sau fibroz. Aspectul pielii este foarte apropiat de cel
al pielii sntoase. Trebuie cercetat prezena unui edem, echimoze lineare sau a unei
plgi i de asemenea trebuie testat sensibilitatea care este diminuat.
Originea contuziei este totdeauna mecanic.
Plaga
Plaga este caracterizat printr-o deschidere cutanat linear, fr pierdere de
substan. Aspectul unei plgi este variabil. Trebuie precizat:
- caracterul su unic sau multiplu;
- orientarea n plan orizontal (rectilinie, curbilinie, sinusoidal), n plan
vertical (perpendicular, oblic, tangenial);
- profunzimea sa (dermic, sub-cutanat sau profund);
- aspectul marginilor sale (nete, neregulate).
Originea plgii este totdeauna mecanic.
Pierderea de substan cutanat
Pierderea de substan cutanat (PDSC) este caracterizat printr-o distrugere
celular, interesnd o anumit suprafa a crei eliminare imediat sau secundar atrage
o pierdere de substan cutanat care evolueaz spre formarea unei plgi cicatriceale.
Pentru a descrie o PDSC trebuie precizat:
- limitele sale nete sau neregulate;
- ntinderea sa;
- profunzimea sa (epidermic, dermic, sub-cutanat sau profund);
- aspectul su (necrotic de ex.)
Etiologia unei PDSC este foarte variabil (ea poate fi de origine mecanic, termic,
chimic sau caustic, electric).
Cicatrizarea
Cicatrizarea este ansamblul proceselor biologice puse n joc de organism pentru
repararea distruciei celulare. Este vorba de un proces general care intereseaz toate
esuturile i n mod particular esutul cutanat care n toate traumatismele este primul
afectat. Aceast reparare tinde spre un ideal rareori atins: restutio ad integrum. Rezultatul
este cel mai adesea o cicatrice care difer de original datorit prezenei esutului fibros.
Cicatrizarea unei contuzii
Evoluie simpl Atunci cnd evoluia este simpl, semnele clinice ale contuziei
dispar progresiv. Edemul apare n 48 ore, echimozele dispar n 15 zile, 3 sptmni.
109

Sensibilitatea redevine normal n luna care urmeaz. Dou luni dup accident nu mai
poate fi identificat zona contuz. Aceast evoluie traduce o absen a necrozei celulare
i a unei reorganizri intracelulare complete.
Evoluie complicat: n cazul evoluiei complicate, semnele clinice se agraveaz,
edemul crete n volum i depete limitele zonei contuze. Echimozele se transform n
plgi necrotice. Sensibilitatea dispare total. Aceast evoluie traduce o suferin celular
ireversibil imediat sau secundar.
n unele cazuri, o evoluie intermediar se produce; ea se caracterizeaz prin
prelungirea edemului peste o sptmn, apariia unor mici plci de necroz superficial a
cror eliminare este urmat de o epidermizare normal nelsnd nici o urm cicatriceal.
n grosimea dermului i a esutului subcutanat, edemul cedeaz locul unei fibroze
interstiiale care duce la pierderea unei pri din calitile pielii (plasticitate, elasticitate i
glisare).
Cicatrizarera unei plgi
Evoluie simpl: Cele dou margini ale plgii puse n contact prin sutur n orele
care urmeaz accidentului, determin o linie de sutur. Timp de 48 de ore un edem va
tumefia uor marginile plgii i va crea o mic depresiune n punctele de penetraie a
firelor de sutur. Dup ablaia firelor, linia de sutur devine roie, uor proeminent i
pruriginoas. Acest aspect atinge maximul evoluiei spre a 30-45 a zi. n urmtoarele trei
luni, linia se nlbete i se aplatizeaz. Trebuie ateptat aproape 6 luni pentru ca ea s se
prezinte sub aspectul su definitiv. n acest caz, plaga suturat poate fi umezit, deci
splat de a doua zi dup ndeprtarea firelor. Mobilizarea segmentului lezat este posibil
din a treia zi. Masajul local este autorizat dup o sptmn de la ndeprtarea firelor.
Evoluie complicat: Slbirea suturii, desprinderea marginilor, cicatrice patologic
poate complica aceast evoluie. Slbirea suturii se prezint n dou moduri: fie prin
ruperea firului sau slbirea nodului, caz n care reintervenia chirurgical precoce asigur o
evoluie simpl; fie secionarea marginilor de ctre firele de sutur prea strnse, deci
ischemiante, necrozante. Desprinderea marginilor se traduce prin deprtarea marginilor
dup ndeprtarea firelor i este secundar unei supuraii locale sau unei absene a
cicatrizrii. Cicatricea patologic se traduce printr-o exagerare a tumefierii liniei de sutur
cu intensificarea pruritului pn la formarea unui burelet care poate atinge 5-10 mm
grosime. Aceast evoluie are loc pe parcursul mai multor luni, dup care ncetinete, se
oprete i retrocedeaz, determinnd n unul, doi sau trei ani, uneori mai mult, o cicatrice
alb, plat dar lat. Este vorba, n acest caz, de o cicatrice hipertrofic. n unele cazuri,
sutura nu nceteaz s cresc n volum, devenind monstruoas care poate s degenereze
secundar. Este vorba n acest caz de o cicatrice cheloid care se vede cu predilecie pe
pielea pigmentat.
Cicatrizarea unei pierderi de substan cutanat
Cicatrizarea unei plgi suturate se deruleaz pe parcursul mai multor faze.
Evoluie simpl: Pe plan clinic, evoluia diferitelor faze se deruleaz n absena
complicaiilor n urmtorul mod:
1. Prima faz corespunde primelor 24 de ore. n jurul leziunii, apar n esutul
sntos semne ale inflamaiei: roea, cldur i edem.
2. Faza a doua: o secreie abundent mbib compresele i le coloreaz n galben
pal. Plajele necrotice sunt fragmentate de ctre elemente roiatice, granuloase,
care sngereaz uor la contact. Zonele de necroz apar uor n relief i sunt
accesibile exciziei mecanice instrumentale.
3. Faza a treia, de proliferare conjunctiv; fiecare zon de esut necrotic eliminat
este nlocuit cu esut conjunctiv. Ea dureaz mult timp deoarece nlocuiete
pierderea de substan i pregtete refacerea epidermei. esutul conjunctiv

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

devine din ce n ce mai granulos i rou aprins. Refacerea epidermei se traduce

prin apariia la periferia zonei de PDSC a unei poriuni de culoare roz pal, neted,
subire i fragil care progreseaz de manier concentric peste esutul
conjunctiv care umple zona de PDSC.
4. Faza a patra, de remodelaj, se caracterizeaz prin creterea densitii esutului
epidermic care devine mai puin transparent. esutul conjunctiv subiacent se
ntrete cteva sptmni dup care se asuplizeaz progresiv, permind
prinderea i ridicarea zonei cicatriceale. I se asociaz un prurit local mai mult sau
mai puin intens.
Evoluie complicat:
Trei tipuri de complicaii pot modifica aceast evoluie: oprirea cicatrizrii, distrugerea
esutului regenerat i cicatricea hipertrofic.
Cicatrizarea unei grefe cutanate
Grefa cutanat este un fragment de piele cu suprafaa variabil de la civa cm 2 la
mai multe sute de cm2, prelevat de pe o zon donatoare de care a fost n ntregime
separat. Acest grefon este aplicat pe zona primitoare, acesta fiind vascularizat de ctre
capilarele acestei zone. Proliferarea capilarelor i ptrunderea n partea dermic a
grefonului se va efectua n opt, zece zile n funcie de grosimea grefonului. n ateptarea
acestei revascularizaii grefonul va fi hrnit prin imbibiie.
Acest mecanism explic necesitatea contactului strns ntre grefon i zona
primitoare. Imobilitatea grefonului este absolut indispensabil pentru evitarea ruperii
capilarelor deja formate. Acest mecanism explic formarea obligatorie a aderenelor;
fiecare capilar care penetreaz grefonul crend o aderen.
Exist variaii importante n funcie de starea esutului subiacent i grosimea
grefonului. Cu ct grefonul este mai gros, cu att este necesar un esut subiacent mai
bogat n capilare. Evoluia secundar a grefonului revascularizat depinde de grosimea sa;
dac el este subire, se va retracta. Un grefon suficient de gros nu se va retracta, i va
pstra supleea i va regsi o secreie fiziologic dei persist aderene importante ntre el
i esuturile subiacente.
Cicatrizarea plastiilor cutanate
Mecanism: Plastia reprezint o suprafa cutanat care este deplasat de pe o zon
donatoare pe o zon primitoare conservnd o vascularizaie i uneori o inervaie proprie
prin intermediul unui pedicul care conine fie foarte multe capilare, fie un element venos i
un element arterial macroscopic.
Cicatrizarea unei plastii depinde doar de valoarea pediculului i nu de cea a esutului
subiacent.
Este indispensabil protejarea absolut i permanent pe parcursul a 15 zile sau trei
sptmni a zonei pediculului vascular. Trebuie evitat compresia la acest nivel, ceea ce
face s fie interzis orice presiune chiar i cu un pansament lejer sau cu o regiune vecin
a corpului; rezult c plastia trebuie pus la adpost sub un gips. Dup cicatrizarea
marginilor, plastia nu va avea nici o tendin de retractare, nu vor fi aderene ntre plastie
i esuturile subiacente, secreia cutanat va fi conservat. Supleea i rezistena
mecanic a plastiei sunt aceleai cu cele ale zonei donatoare, fr modificri.
Resensibilizarea
Resensibilizarea cutanat este vizat n dou circumstane: secionarea nervoas
troncular i pierderea de substan cutanat.
n caz de seciune nervoas prin plag
Evoluie simpl: n caz de seciune nervoas reparat printr-o sutur de excelent
calitate, resensibilizarea evolueaz n modul urmtor: rnitul resimte n aval de zona de
111

sutur multiple furnicturi sau nepturi de ac la un contact lejer. Examinatorul constat o

progresie a semnului Tinnel (obinerea de furnicturi prin percuia pe traiectul nervului).
Apare imediat o sensibilitate numit de protecie deoarece contactul cu un element cald
declaneaz un reflex de retragere. Sensibilitatea normal fin, epicritic, este rezultatul
unei resensibilizri totale. Viteza de reinervare este de 1 mm pe zi (zona de sutur
necesitnd 30-45 de zile).
Evoluie complicat: Evoluia poate fi complicat fie prin absena revenirii
sensibilitii, fie prin formarea unui nevrom care se traduce printr-o senzaie de corentare
la fiecare contact cu zona de sutur, ceea ce duce la nefuncionarea acestei zone.
Palparea uoar permite perceperea unei tumefacii sub-cutanate care este consecina
proliferrii axonilor, determinnd nevromul.
n caz de pierdere de substan cutanat
Evoluie simpl: n caz de pierdere de substan cutanat, tratat prin gref sau
plastie, sensibilitatea proprie esuturilor subiacente este perceput, este vorba de o
sensibilitate de transmisie. La periferie reapare progresiv o sensibilitate direct care,
nainte s fie normal, trece prin stadiul de furnicturi. Aceast resensibilizare poate
progresa pe parcursul a 12-18 luni.
Evoluie complicat: n unele cazuri, resensibilizarea nu are loc, fie pentru c ntre
esutul profund i gref sau plastie este interpus un esut fibros, fie pentru c cicatricea
periferic determin un baraj pentru reinervare.
Reeducarea n leziunile traumatice sau chirurgicale ale pielii
Reeducare i cicatrizare cutanat
Cicatricea cutanat este un esut conjunctiv fibros insuficient vascularizat i inervat.
Elasticitatea sa este adesea diminuat datorit adereneleor care se formeaz cu planurile
sub-cutanate.
Duratele medii de cicatrizare sunt de 12 zile i se acompaniz de fenomene
inflamatorii. Pe parcursul evoluiei n urmtoarele luni exist riscul de hipertrofiere a ei i
de transformare n cicatrice cheloid. Aceste elemente pun problema precocitii
interveniei reeducatorului.
Masajul
Observaiile clinice arat c masajul are efecte mecanice asupra pielii asupliznd-o
i efecte circulatorii provocnd o vaso-dilataie capilar. La nceput, chiar i cnd avem
pansament, tehnicile de masaj sunt aplicate superficial i la periferia cicatricei. Neteziri
uoare, indolore se aplic n scopul refacerii sensibilitii i a elasticitii cutanate.
Asupra cicatricelor vechi care prezint aderene la planurile sub-cutanate i dup ce
a trecut perioada inflamatorie, tehnicile de masaj folosite pot fi mai profunde. Friciunile i
frmntatul sunt executate la nceput cu vrfurile degetelor, acionnd asupra pielii.
Masajul se efectueaz transversal fa de linia cicatriceal n scopul ndeprtrii
aderenelor i facilitrii regenerrii capilarelor i a filetelor nervoase. Vibraiile manuale au
acelai efect trofic i mecanic ca i frmntatul. Ele sunt n general asociate ntinderilor n
sensul liniilor de tensiune ale pielii.
Fizioterapia
Cteva tehnici de fizioterapie permit asuplizarea i diminuarea redorii cicatricelor
hipertrofice sau retractile.
a. Dielectroliz: ionizrile cu iodur de potasiu 1% (polaritate negativ). Aceast
tehnic este aplicat longitudinal n raport cu cicatricea timp de 20-30 min.;
b. Ultra-sunete: efectele vasodilatatoare i mecanice ale ultrasunetelor asupra
pielii i esuturilor subcutanate completeaz efectele masajului asupra
cicatricelor aderente. Ele sunt aplicate de preferin prin contact direct cu
regiunea tratat;

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

c. Du filiform: duurile filiforme sunt indicate n cicatricele ntinse i hipertofice.

Reeducare i sensibilitate cutanat
Deficitele senzitive au ca origine principal leziunile nervoase periferice.
Reeducarea permite dezvoltarea percepiilor restante i crearea substituiilor la nivel
central. Reeducarea este ghidat de o explorare precis care poate fi utilizat i ca
tratament. Examenul clinic studiaz sensibilitatea elementar (durerea, sensibilitatea
termic, tactil, percepia vibraiilor i simul kinestezic) sensibilitatea discriminativ i
recunoaterea tactil.
Reeducarea sensibilitii primare
n prima faz, reeducarea reia diversele forme ale sensibilitii i le antreneaz cu
materialul de examinare prin repetiie i recunoaterea vizual sau compararea cu partea
sntoas. Se antreneaz succesiv:
- senzaia dureroas cu un ac;
- sensibilitatea termic cu eprubete umplute cu ap cald i rece;
- contactul localizat sau deplasarea unui obiect, cerndu-i-se pacientului s
precizeze poziia sau direcia de deplasare a obiectului.
Reeducare gnosic
n a doua faz, reeducarea caut s antreneze integrarea senzori-motric care
permite n absena vederii, adaptarea prehensiunii la forma i materialul obiectului:
- forma obiectelor: reeducarea se face cu jucrii pentru copii, i anume, forme
geometrice plane la nceput (triunghi, cerc, ptrat, dreptunghi, semicerc etc.); progresiv se
introduc formele geometrice tridimensionale de mrimi diferite;
- recunoaterea materialelor: se utilizeaz obiecte din lemn, metal, hrtie, sau
plastic. n aceast reeducare, compensaiile sunt foarte iportante; astfel, dac obiectul
este prea voluminos, pacientul poate recunoate materialul cu o regiune sntoas a pielii
sau el poate s testeze sonoritatea obiectului manipulndu-l. edinele sunt scurte i
repetate de mai multe ori pe zi i trebuie s fim ateni la reaciile i concentrarea
subiectului pentru a nu-i propune acestuia exerciii prea uoare.
Concluzii: Pielea este o barier supl i elastic care acoper organismul i l
separ pentru a-l proteja mai bine de mediul nconjurtor, constituind poarta de intrare
pentru reperaia chirurgical n leziunile traumatice. Ea reprezint de asemenea inta
ngrijirilor reeducatorului (masaj, prehensiune, fizioterapie...).

113

Capitolul X. Complexul lombo-pelvi-femural - Topografie

Sector lombo-pelvin posterior
Regiunea posterioar lombo-pelvin
Regiunea retrorahidian lombar
Situat n continuarea regiunii dorsale, ea se gsete napoia abdomenului i
coloanei lombare.
Limita superioar - liniile oblice care merg de-a lungul coastelor XII;
Limita inferioar - planul orizontal care trece ntre vertebra L5 i baza sacrului, adic
planul orizontal dus la un cm sub linia bicret (care unete punctele cele mai nalte ale
crestelor iliace);
Limite laterale - verticalele duse prin marginea lateral a muchilor proprii ai
coloanei vertebrale.
Astfel delimitat, regiunea este neregulat patrulater, ncadrat de cele dou
regiuni costoiliace posterioare.
Regiunea lombar este concav n sens longitudinal (lordoza lombar fiziologic).
Forma regiunii poate fi modificat prin procese patologice ale coloanei (accentuarea
lordozei- deviaie n plan sagital, scolioz- deviaie n plan frontal, gibozitate lombar).
Regiunea retrorahidian sacro-coccigian
Este median i nepereche. Ea cuprinde prile moi situate posterior de sacru i
coccis. Este n continuarea reginii retrorahidiene lombare. Apectul exterior al regiunii este
aproape plan sau uor convex n parte superioar pentru ca n partea sa inferioar s se
adnceasc ntre cele dou regini gluteale formnd anul interfesier.

Sector lombo-pelvin anterior

Regiunea anterioar lombo-pelvin (abdomenul)
Este partea trunchiului interpus ntre torace i pelvis, fiind situat naintea poriunii
lombare a regiunii rahidiene. Coloana lombar nu ia parte, din punct de vedere topografic,
la alctuirea acestor perei, ea fiind o poriune a regiunii rahidiene.
Limita superioar - merge de la baza procesului xifoid pn la discul intervertebral
T12- L1, trece prin arcul costal pn la coasta a X a, vrful coastelor XI i XII i marginea
inferioar a acesteia.
Extremitatea superioar - este nchis spre cavitatea toracic prin bolta diafragmei,
concav n jos, mrind astfel diamterul vertical al cavitii abdominale.
Limita inferioar - pornete de la marginea superioar a simfizei pubiene, urc de-a lungul
plicei inghinale, urmeaz creasta iliac i ajunge la orizontala care trece prin discul
intervertebral L5- S1.
n partea inferioar , cavitatea abdominal este larg deschis, continundu-se cu
cavitatea pelvian, mpreun cu care formeaz cavitatea abdomino- pelvian.
Sector pelvi-femural posterior
Regiunea posterioar pelvi-femural
oldul prezint n poriunea sa posterioar regiunea fesier, aezat
retrotrohanterian i separat de cea opus prin anul interfesier, iar de coaps prin pliul
fesier.
Regiunea este convex i rotunjit aproape n toat mntinderea sa, datorit
muchiului mare fesier, care ia o dezvoltare specific la om, n legtur cu staiunea
vertical (biped).

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Limita superioar : creasta iliac;

Limita inferioar : pliul fesier;
Limita anterioar: marginea posterioar a tensorului fasciei lata;
Limita posterioar: marginea lateral a coloanei sacro-coccigiene.
Regiunea femural posterioar : Este constituit de prile moi situate posterior
diafizei femurale i are aceleai limite ca i regiunea femural anterioar.
Sector pelvi-femural anterior
Regiunea anterioar pelvi-femural
Pelvisul - regiunea caudal a cavitii trunchiului. Bazinul comunic larg cu
abdomenul.
Membrele inferioare, numite nc i membrele pelvine, se desprind de pe prile
laterale ale bazinului
oldul - reprezint rdcina membrului inferior, ce realizeaz legtura acestuia cu
trunchiul
Limita superioar : creasta iliac i pliul inghinal,
Limita inferioar : plan orizontal dus prin pliul fesier.
Coapsa: este segmentul membrului inferior care se gsete situat ntre old i
genunchi.
Limita superioar a coapsei este dat posterior de pliul fesier, iar anterior i intern
de acea linie convenional care trece prin vrful triunghiului lui Scarpa i care o separ de
regiunea inghino-crural i regiunea obturatorie;
Limita inferioar este o linie circular dus la 2 laturi de deget (4 cm) deasupra
bazei rotulei.
Regiunea femural anterioar : este constituit din totalitatea prilor moi ce se
gsesc dispuse naintea femurului.
Limitele superioare i inferioare ale regiunii sunt aceleai ca ale coapsei, iar cele
laterale sunt reprezentate de dou linii verticale, una extern cobort de la marele
trohanter la condilul extern i alta intern, de la simfiza pubian la condilul intern.
MICRILE COLOANEI VERTEBRALE
Limitele micrii sunt stabilite de ntinderea ligamentelor, a capsulelor articulare i a
esuturilor fasciale:
- Discurile intervertebrale permit compresia, favoriznd flexia, extensia, nclinarea
lateral i rotaia. Ultimele dou, nclinarea lateral i rotaia, apar simultan,
capacitatea de micare fiindu-le limitat de elasticitatea fibrelor anulare
colagenoase.
- Nucleul pulpos al discului intervertebral se deformeaz pentru a permite aceste
micri dar se menine n spaiul delimitat de inelele fibroase.
- Faetele articulare alunec una peste alta n plan sagital permind flexia i
extensia, limitnd n acelai timp n mod marcant micarea lateral i rotativ. Ele
contribuie la susinerea a 15-24% din masa coloanei vertebrale.
- Extensia este limitat de apropierea arcurilor vertebrale i a prii posterioare a
corpurilor vertebrale, n timp ce flexia este limitat de extensibilitatea ligamentelor
longitudinale posterioare, de ligamentele intervertebrale i de fascia muchiului
erector spinal.

115

Ritmul lombo-pelvin
n timp ce o persoan ncearc s se ncline nainte sau s se aplece pentru a
atinge solul, toat coloana se curbeaz ntr-un mod specific numit ritm lombo-pelvin
(Cailliet, 1988).
Cele cinci uniti funcionale lombare se nclin anterior cu aproximativ 45 0, fiecare
unitate funcional nclinndu-se cu aproximativ 90. Aceasta este de fapt, tergerea
lordozei lombare i inversarea ei n cifoz lombar.
Pentru o flexie maxim lombo-pelvin este necesar n plus, o rotaie simultan a
pelvisului. Odat ce amndou au avut loc, att inversia lordozei lombare ct i rotaia
complet a pelvisului, persoana se apleac n fa pn la limita maxim admis de
esuturile fasciale, ligamente i capsulele articulare ale coloanei i pelvisului.
Flexia coloanei vertebrale
n timp ce o persoan se apleac spre nainte ncercnd s ating solul cu minile,
are loc urmtoarea serie de procese n cadrul unitilor funcionale ce comprim coloana
lombosacral.
1. n poziia ortostatic muchii extensori sunt relaxai i axul celor trei curburi
fiziologice trece prin centrul de greutate.
2. Din momentul deciziei de a ncerca o flexie a trunchiului, capul se deplaseaz n faa
centrului de greutate, iniiind contracia muchilor erectori ai coloanei. Floyd i Silver
(1955), au artat c din punct de vedere electromiografic, muchii erectori ai
coloanei lombare, n poziia ortostatic erau inactivi, dar au fost activai imediat de
nclinarea capului n faa centrului de greutate.
3. Prin flexie suplimentar, coloana lombosacrat ncepe s-i inverseze curbura
lordotic. Sistemul fusal al muchiului extensor posterior este astfel ntins i
transmite reflex un impuls prin fibrele gamma ctre materia cenuie a mduvei care
la rndul ei transmite reflex un stimul excitant prin fibrele alfa ctre fibrele
extrafusale, rezultnd o contracie a muchiului extensor.
4. Muchii extensori se ntind gradual pentru a permite treptat i uor coloanei
lombosacrale s adopte o poziie cifotic (fig. 22b). Viteza i durata acestui proces
neuromuscular depind de aciunea intenionat i dorit.
5. Muchii erectori ai coloanei acioneaz n sensul decelerrii, realiznd o contracie
excentric. Fiecare unitate funcional se nclin aproximativ 90 n timpul acestui
proces.
6. n aceast faz lombar a flexiei, pelvisul se mic foarte puin, iar muchii extensori
ai pelvisului se menin n contracie izometric.
7. Coloana lombar se nclin pn ce este oprit de fascia muchiului spinal, de
ligamentele posterioare superioare i longitudinale i de faetele capsulare. Atunci
cnd muchii sunt complet ntini i ligamentele sunt extinse total (fig. 22c), este
mpiedicat flexia suplimentar a coloanei lombare, activitatea muscular fiind
ntrerupt. Afost atins punctul maxim de cifoz lombar.
8. Pe parcursul ultimei pri din flexia lombar, pelvisul i ncepe rotaia (anteversie)
(fig. 22c) prin ntinderea extensorilor oldului (fesieri) i a muchilor ischiogambieri.
Flexia lombar are loc prima i se termin nainte s aib loc o rotaie semnificativ
a pelvisului.
9. n punctul de flexie maxim, pelvisul este oprit de esuturile ligamentare i fasciale
ale muchilor gluteal i ischiogambieri.
10. Acum, dup flexie complet, nu mai exist activitate muscular. Doar fascia i
ligamentele mai sunt active.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Fig. 22 (a, b, c) Ritm lombo-pelvin normal Flexie

(dup Cailliet, 1988)

Fig. 23 (a, b, c, d) Ritm lombo-pelvin normal Extensie

(dup Cailliet, 1988)

Revenirea la poziia ortostatic

Odat flexia efectuat n ntregime, pn ce coloana lombar este arcuit la maxim i e
meninut n aceast poziie de ligamente fr s existe activitate muscular, iar pelvisul
este rotat complet pn n punctul n care e oprit de ntinderea ligamentelor, persoana
respectiv trebuie s revin n poziia ortostatic.
n timp ce coloana revine n poziie ortostatic din stadiul de flexie, sunt acceptate
urmtoarele aspecte fiziologice ale modului ei de funcionare:
1. Pelvisul trebuie s fac rotaia (retroversia) nainte ca zona lombar a coloanei s
ajung n poziie de lordoz (fig. 23b).
2. oldurile i genunchii trebuie s fie n flexie uoar.
3. Coloana trebuie s ajung n poziia iniial fr rotaii sau micri brute.
Muchii gluteali i ischiogambieri sunt cei care rotesc pelvisul i pentru aceasta ei vor iniia
i susine o contracie gradual uoar.
Pelvisul va reveni din flexie complet (anteversie) pn cnd ntre coloana lombar i
centrul de greutate se formeaz un unghi de 45 0. Doar din acel moment coloana lombar
poate reveni n poziia de lordoz (fig. 23 c,d).
Atunci cnd flexia atinge unghiul de 450 (cifoz lombar) lordoza lombar poate fi uor
atins.
Ritm lombo-pelvin normal:
1. Flexie lombar: inversarea lordozei lombare
2. Anteversie pelvin
3. Retroversie pelvin (450)
4. Extensie lombar: lordoz lombar
Amplitudinile de micare ale complexului lombo-pelvi-femural sunt foarte variate de la un
individ la altul i n funcie de vrst.
n tabelele i figurile de mai jos sunt redate aceste amplitudini dup diferii autori:

117

Tabelul 1 - Valori normale pentru mobilitatea coloanei lombare i pelvin (Mayer i

Gatchel, 1988)
Micarea
Flexie total (lombo-pelvin)
Extensie total (lombo-pelvin)
Flexie pelvin
Extensie pelvin
Flexie lombar (T12-S1)
Extensie lombar (T12-S1)
SLR (Straight leg rais/Lasegue)

Valori normale
Brbai
118,60
40,40
53,60
13,70
65,00
26,60
73,60

Femei
123,20
41,40
58,90
14,10
64,40
27,30
82,90

Exist o unitate funcional care poate fi comparat cu o jonciune ntre dou etaje (etajul
lombo-pelvin i etajul pelvi-femural) care se influeneaz reciproc, astfel:
- n plan sagital, att n flexie ct i extensie, exist la subiectul normal o mprire a
mobilitii ntre structura supra-pelvin i cea sub-pelvin (proporia de utilizare ntre
sectorul supra-pelvin i cel sub-pelvin este de 50%).
- Mobilitatea coloanei dorso-lombare: deplasarea centurii scapulare n plan frontal i
transvers este echivalent cu deplasarea n plan sagital (Badelon, 1992).
Bilan rahimetric normal (Badelon B., 1995, Susan L., 2004)
Flexia lombar = Flexia pelvin
Extensia lombar = Extensia pelvin
Extensia total (Dorsal+Lombar+Pelvin) =
Flexia total (Dorsal+Lombar+Pelvin)
Un test adiional pentru validarea flexiei lombare:
SLR/Lasegue (Flexia pelvin + Extensia pelvin) 100
Evaluarea fortei musculaturii anterioare i posterioare a trunchiului
(onrek.com)
Evaluarea flexorilor se realizeaz prin aplicarea testului Shirado - ITO:
Acesta const n evaluarea izometric a planului anterior i posterior a trunchiului printr-o
prob de anduran cronometrat, realizat n decubit dorsal.
Proba este realizat pentru flexorii trunchiului. Subiectul st n decubit dorsal cu
articulatiile coxo-femurale si genunchii, n flexie de 900 i minile ncruciate pe piept.
Cnd se simte pregtit, subiectul ridic trunchiul de pe sol pn la nivelul unghiurilor
inferioare ale omoplailor. Din acest moment terapeutul cronometreaz timpul ct subiectul
poate menine aceast poziie.
Valori normale pentru testul Shirado-ITO :
pentru barbati : 183 s
pentru femei : 85 s.
Evaluarea extensorilor se realizeaz prin aplicarea testului Sorensen modificat.
Pentru extensorii trunchiului, subiectul este n decubit ventral, cu o pern n zona
abdominal inferioar. Cnd este pregtit, subiectul realizeaz extensia trunchiului cu

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

membrele superioare pe lng trunchi. Din acest moment terapeutul msoar timpul ct
subiectul menine aceasta poziie.
Valorile normale:
pentru barbati : 208 s
pentru femei : 128 s.

LOMBALGIA CRONIC
Lombalgia cronic este o durere surd, persistent, median sau paravertebral
(unilateral), iradiind uneori ctre fese. La muli bolnavi durerea este mai suprtoare
dimineaa, la trezire, cnd se nsoete i de o redoare mai pronunat, ce diminu sau
dispare dup micare, n 10-20 minute; durerea reapare dup oboseal, mai ales dup
mers ndelungat, ortostatism prelungit, transport de obiecte grele, lucru cu coloana
flectat.
Aceast durere, ca i celelalte dureri articulare de tip mecanic, diminu n decubit
dorsal sau chiar dispar. Ritmul acesta zilnic al durerii este evocator pentru o suferin
discal. Examenul obiectiv evideniaz unele semne de suferin vertebral: dispariia
lordozei fiziologice, scolioz antalgic, oarecare redoare vertebral; de asemenea,
mobiliznd coloana vertebral, se remarc o diminuare moderat a flexiei lombare,
aceast micare fiind nsoit de dureri.
Palpnd coloana lombar, ca i regiunea paravertebral, putem gsi puncte
sensibile.
n producerea lombalgiei cronice au rol: artroza lombar (discartroza, osteofitoza
difuz, artroza posterioar), tulburrile de static (scolioz, hiperlordoz), unele
malformaii congenitale (spina bifida, anomalii tranziionale, bloc vertebral), sechelele
epifizitei Scheuermann.
Noiunea de sindrom de decondiionare funcional la nivelul coloanei vertebrale
lombare
Sindromul de deconditionare (descris de T. Mayer, 1988) asociaz:
o pierdere a flexibilitii;
o scdere a forei musculare;
o reducere a capacitii funcionale i cardio-vasculare n momentul
greutilor.

ridicrii

a) Pierderea flexibilitii
Flexibilitatea este msurat cu ajutorul goniometrului sau prin aplicarea diferitelor
teste de flexibilitate care disting amplitudinile globale ale trunchiului cu genunchii ntini ,de
amplitudinea care revine n mod special trunchiului i basculrii bazinului.
Aceast pierdere a flexiei este legat de fibroza epidural, de redoarea articular,
de inelasticitatea ligamentar, de diminuarea extensibilitii musculo-tendinoase
esuturilor cicatriciale.
Frecvent, bascularea anterioar a bazinului (anteversie pelvin) este diminuat prin
lipsa extensibilitii musculo-tendinoase a ischio-gambierilor, rezultat din neutilizarea lor.
De fapt, ei sunt afectai de proiectiile dureroase sciatice reziduale.
b) Scderea forei musculare
119

Metodele de msurare a parametrilor musculari, aplicate la nivelul trunchiului,

definesc valorile globale ale forei musculare n flexie, extensie i rotaie. n ciuda
caracterului lor global, s-a permis caracterizarea profilului persoanelor care sufer de
lombalgie, raportndu-se la subiecii sanatoi.
La persoanele normale, fora extensorilor trunchiului este superioar flexorilor.
n urma executrii micrilor rapide, exist o uoar diminuare a forei musculare.
La persoanele care sufer de lombalgie, din contra, fora extensorilor trunchiului
este foarte diminuat, devenind inferioar flexorilor trunchiului.
n urma executrii micrilor rapide, persoana ce sufer de lombalgie, prezint o
diminuare a forei musculare a extensorilor i a rotatorilor, aadar aceast diminuare este
mai puin sesizabil la nivelul flexorilor trunchiului.
c) Reducerea capacitilor funcionale
Este vorba de deficite de anduran la eforturile obinuite, care se masoar prin
teste de efort cardiac, pe bicicleta ergometric.
d) Inhibarea neuro-muscular
Inhibarea neuro-muscular este la fel de important, ca i pierderea calitii
musculare n cadrul sindromului de decondiionare.
Impulsurile nociceptive, stress-ul i anxietatea bolnavului datorate durerii i situaiei
sale, frica de durere ntreine o real inhibiie, o oprire a dezvoltarii unei bune fore
musculare explozive i coordonat.
Cauzele care conduc la apariia sindromului de decondiionare funcional la nivel
lombar
Sindromul de decondiionare funcional se instaleaz n urma lombalgiei cronice .
Cauzele care duc la apariia lombalgiei cronice sunt de natur diferit i ele trebuie
eliminate, pentru a putea evita apariia durerii lombare.
Durerea cronic lombar poate avea mai multe cauze.
a) Mecanice
Tensiunea muscular, devenit cronic n lombalgie, poate fi cauzat de: obezitate,
graviditate, sau o meserie n care este necesar aplecarea trunchiului sau meninerea
unei posturi stressante.
b) Spondilita anchilozant este o form de artrit, care produce durere cronic n
zona lombar. Durerea se agraveaz atunci cnd pacientul st n poziie eznd sau
ntins i devine mai puternic cnd pacientul se ridic. Se intlnete frecvent la brbaii cu
vrsta cuprins ntre 15 si 35 ani. Spondilita anchilozant este confundat cu durerea de
spate mecanic n stadiile iniiale.
c) Hernia de disc
Hernierea discului este o afeciune n care discul intervertebral ncepe s ias
printre vertebre. Discul herniat sau rupt este o cauz des intlnit n lombalgia cronic.
d) Psihogenic
O durere lombar prelungit sau care nu este cauza unei afciuni majore, poate fi
asociat cu o afeciune somatic sau o alt tulburare psihiatric.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Durerea lombar este o suferin frecvent, greu tolerat de pacient. Dup date
actuale, durerea este localizat n ligamentul posterior, ligamentul interspinos, articulaia
faetelor, muchii profunzi ai anurilor vertebrale, rdcinile nervoase, nveliurile
mduvei.
Vertebra 5 lombar este punctul unde micarea de flexie extensie a coloanei are
amplitudinea cea mai mare. n micarea de flexie lombar, vertebra 5 se inclin nainte,
pensnd discul anterior, n timp ce posterior produce o deschidere discal. Bascularea lui
L5 este oprit de cele dou ligamente puternice ilio-lombare. n cazul n care aceste
ligamente nu-i ndeplinesc bine funcia, se produce o deschidere prea mare a parii
posterioare a discului i prin ea nucleul pulpos este proiectat n mpletitura discal.
Nucleul pulpos poate produce rupturi ale inelului fibros, inel care are rol n
meninerea nucleului n interiorul discului.
n cazul unei discopatii lombare, de exemplu, corespunzator gradului de
dezorganizare a inelului fibros i migrarea materialului nuclear degenerat, se produc
urmtoarele stadii evolutive:
a) o herniere anterioar favorizat de curbura lardotic a acestei regiuni. Hernia
nu produce dureri, deoarece nu preseaz pe nervii rahidieni i este limitat de
osteofitele platourilor vertebrale.
b) o herniere posterioar cu pensarea rdcinii nervoase; aici exist mai multe
stadii de discopatie:
- lombalgie cronic;
- lumbago acut;
- lombosciatica;
- sciatica paralizant;
c) o herniere retromarginal anterioar, oblic inainte, fr a produce contracii
musculare doar o mic redoare.
d) o herniere intraspongioas n care nucleul pulpos herniaz n platoul vertebral
superior sau mai des n cel inferior, formnd nodulii schmorl, ca n epifizita
Scheuermann, ns n acest caz este vorba de regiunea lombar, aadar nu
produce dureri sciatice.
n cazul
lombalgiilor cronice, nucleul pulpos este angajat progresiv n fisurile ce se
produc n disc. n aceast situaie discul se turtete i devine dureros. Odat cu
executarea unei micri greit centrate sau a unei flexii de trunchi, o bucat din nucleul
pulpos se fixeaz ntr-un nceput de culoar prin fisurarea inelului fibros i apas posterior
pe ligamente.
Reflex, muchii din zona lombar se contract pentru a limita durerea.
Dup o intervenie chirurgical (hernie de disc operat), chiar dac nu apar dureri,
capacitile funcionale musculare ale pacientului sunt inferioare subiectului normal. n
aceste cazuri, apare o diminuare a capacitii funcionale.
MIJLOACE TERAPEUTICE UTILIZATE N LOMBALGIA CRONIC
ntinderile nu se realizeaz, dect dac n prealabil a fost realizat o nclzire general
(pe bicicleta ergometric sau covor rulant).
Pacientul realizeaz ntinderi, dar care s nu fie brutale. ntinderile se realizeaz pe toate
grupele musculare, dar se insist pe ntinderea lanului posterior de extensie.
ntinderile, care sunt practicate n mod regulat de pacienii ce beneficiaz de tratamentul
de reeducare funcional sunt:
din poziia decubit dorsal:
a) ntinderea planului anterior;
121

b) ntinderea psoasului;
c) ntinderea planului posterior;
din poziia decubit ventral:
a) ntinderea ischio-gambierilor;
din poziia eznd:
a) ntinderea planului posterior;
b) ntinderea adductorilor;
din poziia stnd:
a) ntinderea planului posterior;
b) ntinderea musculaturii membrelor inferioare (drept anterior, triceps sural
etc.).
ntinderile trebuie meninute 6-10 secunde, cu o perioad egal de relaxare progresiv.
Avantajele tehnicii :
ntinderile descrise sunt tehnici active (sunt autointinderi);
se poate diferenia, n funcie de posibilitaile subiectului, o ntindere localizat
de o ntindere global;
ntinderea particip la stimularea sensibilitii profunde proprioceptive. Ea
previne apariia accidentelor musculare i articulare;
este un repaus activ.
Lucrul muscular. Segmentul dorso-lombo-pelvin permite o mobilizare a corpului n cele
trei planuri ale spaiului. Mobilitatea, asociat cu o musculatur puternic, rezistent i
reactiv, permite realizarea activitilor cotidiene, profesionale i petrecerea timpului liber.
Coloana vertebral este strns legat, din punct de vedere funcional, de centuri.
Aadar, n cazul unei probleme, este afectat ntregul lan funcional (membre superioare trunchi - membre inferioare) i nu un singur segment.
Astfel, lucrul muscular se bazeaz pe antrenarea forei musculaturii trunchiului,
membrelor superioare i membrelor inferioare cu rezisten manual i la aparate.
Avantajele lucrului muscular sunt:
are efect asupra articulaiilor coloanei vertebrale, contribuind la nutriia lor prin
alunecri intercartilaginoase;
are efect asupra discurilor intervertebrale, antrennd hidratarea lor prin
fenomenele de presiune depresiune;
are efect asupra tuturor structurilor musculotendinoase i capsuloligamentare;
determin creterea forei musculare i creeaz o mai bun stabilitate a
coloanei vertebrale.
Ergoterapia. n cazul ergoterapiei, trebuie respectat principiul concordanei ocupaie
incapacitate. Astfel, n cazul acestei cercetri, dizabilitatea este reprezentat de lombalgia
cronic, care duce la apariia sindromului de decondiionare funcional, n zona lombar,
iar ocupaia cea mai eficient, care ajut la tratarea lombalgiei este micarea simpl de
ridicare a unei greutai aflat pe sol i aezarea ei pe rafturi situate la diferite niveluri.
La nceputul tratamentului se va ncerca catigarea mobilitii lombopelvine,
aadar se va lucra cu greuti mici, iar spre sfrit se va crete greutatea ce urmeaz a fi
ridicat n funcie de suportabilitatea pacientului.
Ridicarea se va face att n plan sagital, ct i pe diagonal.
Avantajele ergoterapiei sunt :

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

adaptarea pacientului cu micarea pe care ncetase s o mai utilizeze n viaa

cotidian (flexia trunchiului);
adaptarea pacientului la ridicarea de greuti.
Relaxarea este plasat n partea final a edinei de tratament, deoarece are rolul de a
diminua tensiunea muscular, acumulat n timpul edinei i contribuie la ameliorarea
schemei corporale a pacientului.
ETAPIZAREA PROGRAMULUI DE RECUPERARE I OBIECTIVELE RECUPERRII
LOMBALGIEI CRONICE
Etapa I (cuprinde prima saptamn).
Obiectivele etapei :
educarea pacientului privind importana controlului postural;
acomodarea cu exerciiile;
dezvoltarea capacitii fizice ale pacientului: suplee, creterea forei musculare i
reantrenarea la efort.
Kinetoterapeutul trebuie s-l nvee pe pacient s se relaxeze i s respire corect.
Relaxarea va avea rolul de a-l face pe pacient s-i descopere propriul corp, de a-i
accepta corpul i de a-i ntelege i cunoate modul de funcionare. Ea determin n acelai
timp o relaxare muscular i mental, un control al respiraiei, o stare de bine.
Un lucru foarte important n realizarea programului este motivaia pacientului. Motivaia,
uneori poate s diminue datorit durerii sau dificultii unor tehnici, ns kinetoterapeutul
trebuie s gseasc modalitatea adecvat pentru a-i reda pacientului ncrederea n sine i
curajul.
Dezvoltarea capacitilor fizice ale pacientului se realizeaz prin diferite mijloace de
cretere a flexibilitii i a forei grupelor musculare de la nivelul spatelui, membrelor
superioare i inferioare.
ncalzirea se va efectua la nceputul edintei de tratament n toate etapele programului de
recuperare. nclzirea pacienilor se realizeaz pe bicicleta ergometric sau covorul rulant,
pe o durat de 10 minute, cu o ngreuiere care s-i permit pacientului s respire normal i
s poat vorbi cu uurint cu kinetoterapeutul. Dup nclzire urmeaz o perioad de 5
minute, n care pacientul face civa pai naintea nceperii ntinderilor.
ntinderile sunt efectuate de asemenea pe tot parcursul programului, ns la fiecare etap
acestea vor fi diversificate. Poziia maxim de ntindere se menine 6-10 secunde, urmat
de o perioad egal de ralaxare, i se repet de 3 ori.
toate ntinderile sunt fcute n timpul expiraiei. Se ncepe cu ntinderile din
poziia eznd.
din poziia eznd alungit, pentru ntinderea lanului posterior, pacientul ncearc
s ating degetele picioarelor cu minile, capul este n prelungirea trunchiului,
genunchii ntini i picioarele n flexie plantar.
din poziia eznd alungit cu membrele inferioare n abducie pn la apariia
durerii, pentru ntinderea adductorilor, se realizeaz o flexie a trunchiului spre
nainte cu minile i capul n prelungirea trunchiului.
din poziia decubit, pentru ntinderea ischio-gambierilor, cu oldul drept n flexie,
cu genunchiul extins, piciorul n flexie dorsal i cu banda inextensibil (inut de
capete cu ajutorul minilor) situat la nivelul boltei plantare. Pacientul trebuie sa
123

flecteze ct mai mult coatele pentru a a crete amplitudinea n flexie a oldului

(aceeai ntindere se realizeaz i pentru membrul inferior stng).
din poziia decubit pe o masa joas, cu fesele la marginea mesei, pentru
ntinderea psoasului-iliac, pacientul prinde cu ambele mini genunchiul drept,
care este n flexie i trebuie s ating cu toat talpa membrului inferior stng
solul i incearc s extind ct mai mult genunchiul (aceeai ntindere a fost
realizat i pentru membrul inferior drept).
din pozitia ortostatic cu o palm sprijinit pe un perete vertical, cotul ntins,
pentru ntinderea dreptului anterior, pacientul prinde piciorul lui drept (genunchiul
in flexie) cu mna dreapt i incearc s realizeze o extensie a oldului drept
(aceeai ntindere se realizeaz i pentru membrul inferior drept).
din poziia de fant nainte cu faa spre un perete vertical, umerii i bazinul
paraleli cu peretele i palmele sprijinite pe acesta, genunchii i degetele
membrului inferior drept ating peretele. Membrul inferior stng extins cu
genunchiul ntins i talpa pe sol, pentru ntinderea tricepsului sural, pacientul
trebuie sa poziioneze talpa stnga ct mai n spate, dar s ating mereu cu
toata suprafaa solul (aceeai poziie de ntindere se realizeaz i pentru
membrul inferior drept).
Program de tonifiere pentru cuplul muscular abdominali-fesieri:

Exerciiul 1

Exerciiul 2

Decontracturare : decubit dorsal cu delordozare, picioarele

sprijinite pe un perete, gambele formeaz cu coapsele un
unghi drept. Se exercit uoare presiuni cu picioarele pe
perete n timp ce cu coloana se mpinge n sol (retroversii
ale bazinului). Pacientul trebuie s simt cum contracia
se propag n ntreg corpul. Apoi relaxare lent.
Tonifiere: Cu braele pe lng corp, genunchii uor flectai,
se ridic vrful piciorului (poantele), se apas cu clciele
n sol (taloanele), se contract muchii abdomenului i
fesele n timp ce cu coloana lombar se preseaz n sol.
(retroversii ale bazinului)

Se ridic uor capul i umerii. Se ridic braul flectat i

mpingei o rezisten imaginar. Genunchii se flecteaz
uor i se fac flexii-extensii ale picioarelor. (retroversii ale
bazinului)
Exerciiul 3
Se atinge genunchiul drept cu mna stng Se menine
contracia 5-10 sec.! Apoi se face acelai exerciiu de
partea opus.
Exerciiul 4

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Se aps cu membrul superior drept i membrul inferior

stng solul, se flecteaz genunchiul drept, capul i umerii
se ridic uor n timp ce se apas cu mna stng pe
genunchi se realizeaz o contracie a ntregului corp.
Apoi se repet exerciiul de partea opus.
Exerciiul 5

Exerciiul 6

Genunchii uor flectai, picioarele aezate pe sol la

aceeai distan cu umerii. Se ridic lent bazinul n aa fel
nct vertebrele lombare s se decoleze unele dup altele
de pe sol. Se contract muchii abdominali i fesieri
astfel nct trunchiul s formeze o linie dreapt cu
coapsele.
Se prinde genunchiul drept cu cele dou mini i se trage
spre piept. Se ntind apoi braele i cu genunchii se
mpinge puternic contra rezistenei minilor. Apoi se repet
acelai lucru cu membrul inferior stng.

Exerciiul 7

Exerciiul 8

Exerciiul 9

n decubit ventral (culcat ventral): Pentru a evita

hiperlordozarea coloanei, se aeaz o pernu tare, un sul
sau o ptur pliat sub abdomen. Fruntea se sprijin pe
sol, minile sunt aezate pe fese. Se contract fesierii i
abdominalii, se trage de vrfurile picioarelor mpingnd n
spate taloanele, capul se ridic uor i se mpinge spre
nainte. Se desprind minile de pe fese i se menin pentru
scurt timp n aer.
Scop : Contracia i ntinderea musculaturii corpului.
Stabilizarea musculaturii spatelui.
Aceeai poziie ca mai sus: Se aeaz braele n form de
U de fiecare parte a capului. Se realizeaz contracia
ridicnd n acelai timp cele dou brae i apropiind
omoplaii de coloan. Se pot face micri de bras cu
braele.
Scop : Dezvoltarea tonusului ntregii musculaturi dorsale,
ntinderea muchilor pectorali.
Din aceeai poziie de decubit ventral: membrele
superioare uor flectate pe sol. Se realizeaz o contracie
ridicnd uor braele i trunchiul i deplasndu-le lent,
alternativ, spre stnga i spre dreapta relaxare.

Exerciiul 10

Exerciiul 11

Poziia de patrupedie: Sprijin pe palme i genunchi se

menine spatele drept contactnd muchii abdominali i
fesieri. Se ridic un membru inferior apoi cellalt n spate
i capul se impinge spre nainte, (nu se ridic membrul
inferior mai sus de orizontal). Creterea dificultii
exerciiului: Odat cu ridicarea membrului inferior stng
ntinderea n acelai timp a membrului superior drept
nainte i invers.
125

Se flecteaz capul i se cifozeaz spatele expirnd. Apoi

se ridic capul i se lordozeaz spatele inspirnd.
Variant : n timp ce se cifozeaz spatele se apropie
fesele de taloane.
Exerciiul 12
Relaxarea n aceast prim etap s-a realizat cu ajutorul kinetoterapeutului (pentru
nvaarea exerciiilor de respiraie). Pacientul a nvaat cum s respire predominant
abdominal i toracal: cu o mn situat pe torace i cealalt pe abdomen, pacientul inspir
simultan cu apsarea abdomenului cu o mn, urmat de relaxarea abdomenului i
ridicarea minii de pe abdomen (pentru respiraia predominant toracal) i invers, pentru
respiraia abdominal.
Etapa aIIa
Etapa aIIa cuprinde urmatoarele dou sptmni ale programului (sptmna 2 si
3). Spre deosebire de etapa precedent, n aceast etap se adaug noi tehnici, bazate n
principal pe antrenarea rotaiei trunchiului (att n ceea ce privete amplitudinea ct i fora
muscular).
Obiectivele etapei a II- a :
fIxarea exerciiilor de ntindere i nvaarea noilor tehnici;
dezvoltarea forelor musculare a grupelor musculare principale (membre
inferioare, trunchi, membre superioare);
dezvolatarea capacitii de a ridica greuti n plan sagital.
ncalzirea se realizeaz la fel ca n etapa precedent (timp de 10 minute pe
bicicleta ergometric sau covorul rulant).
ntinderile, se continu cu ntinderile efectuate n etapa precedent fr a modifica
dozarea lor.
Program de exerciii pentru ntinderea muchilor de pe partea posterioar a
membrului inferior
Antrenamentul pentru suplee se face printr-un program de stretching realizat n 2
edine a 30 minute/sptmn.
Bob Anderson recomand meninerea ntinderilor timp de 30 et 60 secunde, cu o
respiraie calm i regulat pentru inducerea relaxrii. ntinderea se face pe durata
expirului foarte lent. Revenirea la poziia iniial se face foarte lent

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

3 x 30 sec

Exerciiul 13

Durata total : aproximativ 12 minute

3 x 30 sec

3 x 30 sec

Exerciiul 14

Exerciiul 15

Pentru ntinderea muchilor posteriori ai coapsei i moletului :

Se apleac uor trunchiul fr s se flecteze genunchiul membrul inferior bine ntins n
timp ce spatele se pstreaz drept

2 x 1-3 min.

Exerciiul 16

2 x 1-3 min.

2 x 1-3

Exerciiul 17

min.
Exerciiul 18

Pentru ntinderea musculaturii posterioare a corpului :

Culcat pe spate, membrele inferioare ntinse (cu excepia exerciiului din stnga unde
membrele sunt aezate pe un scaun atunci cnd sunt dureri mari de spate), braele ntinse
pe lng corp, palmele privesc n sus, se caut tergerea curburilor lombar i cervical
pstrnd bazinul i capul n contact cu solul.
Ridicarea de pe sol trebuie s fie prudent, n caz de sensibilitate lombar sau
sciatic : ntoarcere pe o parte, sprijin intermediar, respiraie blocat i muchii
abdominali contractai n momentul ridicrii.
Lucrul muscular Se antreneaz n principal muchii trunchiului, ischio-gambierii i
cvadricepsul.

127

Etapa aIIIa
Aceast etap, se bazeaz pe antrenarea forei muscular.
Obiectivele etapei a III a
tonifierea musculaturii trunchiului, membrelor superioare si inferioare;
dezvoltarea capacitii de a ridica greuti att n plan sagital ct i n plan
frontal;
Se folosesc exact tehnicile utilizate n etapele anterioare, dar se crete rezistena i
se realizeaz exerciii de ridicare de greutti, att n plan sagital ct i n plan frontal.
Exerciiile cu gimball-ul permit o mbuntire a stabilitii i echilibrului.
Antrenamentul efectuat pe suprafee instabile solicit un nivel ridicat de activitate
muscular i optimizeaz colaborarea dintre muchii motori i cei stabilizatori.
Exerciiile cu gimnball-ul, care fac parte din programul de recuperare al
lombalgicilor i care sunt prezentate n paginile urmtoare, folosesc greutatea propriului
corp n poziii mai mult sau mai puin stabile.
Aceste exerciii sunt interesante pentru c pot fi folosite att pentru dezvoltarea
coordonrii /propriocepiei precum i pentru creterea forei musculare.

Acelai exerciiu (precedentul) dar

cu efectuarea de flexii-extensii i
abducii-adducii rapide ale
membrelor superioare,
acompaniate sau nu de micri ale
membrelor inferioare.Putem
complica exerciiul prin nclinarea
uoar a trunchiului nainte sau
napoi.

Conservnd lordoza n zon neutr,

ridicarea bazinului i meninere
(muchii abdominali se contract
izometric). lombalgie

Conservnd lordoza n zon neutr

Acelai exerciiu (precedentul) la (abdomenul se contract
izometric), ridicarea bazinului i
care se adaug lucrului static al
meninere. Putem crete efortul
abdomenului lucrul dinamic al
muscular al fesierilor i
membrelor superioare i
dificultatea de
inferioare, alternativ sau
coordonare/propriocepie prin
concomitent.lombalgie
ridicarea unui membru inferior de
pe minge. lombalgie

Cele dou mini pe sol, conservnd

lordoza n zon neutr (abdomenul
se contract izometric), ridicarea
unuia sau a ambelor membre
inferioare. Pentru a face exerciiul
mai dificil, ridicarea inclusiv a unui
membru superior i meninerea
acestuia n aceast poziie. lombalgie

eznd pe un gimn-ball,
conservarea lordozei ntr-o poziie
neutr i contracia izometric a
abdomenului. Exerciiul poate fi
mai dificil prin ridicarea minilor
sau a unui membru inferior.
Acest exerciiu poate fi
deasemenea efectuat i pe un
scaun pentru a fi mai uor. lombalgi

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Conservnd lordoza n zon

neutr (abdomenul se contract
izometric), extensia trunchiului i
n ortostatism, mingea la spate i
membrelor inferioare pstrnd
n sprijin pe un perete. Flexia
echilibrul.
genunchilor de la 30 la 90o apoi
redresare pn ce acetia ajung la
30o. lombalgie

Regiunea dorsal i cervical n

spijin pe un balon, se pstreaz
lordoza n zon neutr pe tot
parcursul exerciiului (abdomenul
se contract izometric).
Deplasarea lent a corpului de la
dreapta spre stnga fr s se
piard contactul dintre minge i
capul i spatele pacientului.

n timp ce exerciiile anterioare solicitau stabilitatea n special sub aspect anticipator,

exerciiile de echilibru pe un plan instabil (plci de echilibru, trambulin, etc.) amelioreaz
aspectul coordonare/propriocepie necesar eforturilor neateptate, neprevzute. Exerciiile
prezentate mai jos se realizeaz din ortostatism, dar ele pot fi efectuate de asemenea din
eznd, patrupedie, pe genunchi sau veriante ale acestor poziii.

n ortostatism n sprijin pe vrfuri.

Conservarea lordozei ntr-o poziie neutr i
contracia izometric a abdomenului.

n ortostatism, n echilibru pe un picior.

Conservarea lordozei ntr-o poziie neutr i
contracia izometric a abdomenului. Pentru a face
exerciiul mai dificil putei desena forme
geometrice, litere sau cifre cu genunchiul ridicat.

129

n ortostatism pe o plac de echilibru. Meninerea

n ortostatism pe o mini-tambulin. Srituri.
ecilibrului ncercnd s pstrm n contracie
La fiecare aterizare, trebuie pstrat n contracie muchiul transvers i conservat lordoza ntr-o
muchiul transvers i conservat lordoza ntr-o poziie neutr. lombalgie
poziie neutr. lombalgie
Scheme de kinetoterapie aplicabile n perioada subacut
a) Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea liber a
trunchiului, care implic:
- continuarea, cu rezisten mai crescut, a izometriei n cadrul metodei "inerelaxeaz" - prin schemele de mai sus.
- trecerea la executarea exerciiilor pe ntregul parcurs al diagonalei Kabat
(contracie izoton), kinetoterapeutul realiznd o contrarezistena uoar pe ntreaga
diagonal.
Ordinea de lucru ine, de asemenea, seama de principiul abordului indirect spre cel
direct, realiznd deci o succesiune a schemelor identic celei de mai sus.
Aceste exerciii fac trecerea spre:
b) Asuplizarea trunchiului inferior prin exerciii de remobilizare a coloanei lombare,
basculri de bazin, ntinderea musculaturii paravertebrale i a psoasiliacului (care este i
un extensor al coloanei lombare).
Faza I a programului Williams cuprinde urmtoarele exerciii:
1. Decubit dorsal: se flecteaz i se extind genunchii;
2. Decubit dorsal: se trage cu minile un genunchi la piept, ncercnd atingerea lui cu
fruntea, se procedeaz apoi la fel cu cellalt genunchi;
3. Ca la exerciiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi;
4. Decubit dorsal: cu minile sub cap; se trage un genunchi la piept ct mai mult, apoi
cellalt, apoi ambii concomitent;
5. Decubit dorsal; cu braele ridicate pe lng cap n sus, genunchii flectai la 90, tlpile
pe pat: se mpinge lomba spre pat, se contract abdominalii, se salt uor sacrul de pe
pat; se revine, apoi se repet;
6. eznd pe un scaun, cu genunchii mult ndeprtai: se apleac cu minile nainte, astfel
nct s ating solul de sub scaun; se menine aceast aplecare 4-5 secunde; se revine,
apoi se repet.
Fiecare exerciiu al fazei I se execut de 3-5 ori, programul repetndu-se de 2-3 ori
pe zi.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Dup circa 2 sptmni, n partea a doua a stadiului subacut, exerciiile devin mai
complexe, adugndu-i-se cele din:
Faza a II-a a programului Williams:
7. Decubit dorsal, cu genunchii flectai, tlpile pe pat: se apleac ambii genunchi spre
dreapta, apoi spre stnga pn ating patul;
8. Decubit dorsal, clciul drept se aaz pe genunchiul stng; se execut o abducie ct
mai intern a oldului drept, pn se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inverseaz;
9. Decubit dorsal - se ridic alternativ cte un membru inferior ct mai sus, cu genunchiul
perfect ntins;
10. n ortostatism: genunchii cu minile n sprijin pe sptarul scaunului, spatele perfect
drept, clciele rmnnd pe sol.
11. Poziia de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicat la 90, sprijin i pe sol
cu minile: se ntinde genunchiul de sprijin, executnd i o balansare care trebuie s
ntind psoasiliacul.
n aceast perioad se fac examene din atrnat:
a) cu spatele la spalier, minile deasupra capului prind bara cu palmele nainte;
- ridicarea genunchilor la piept;
- rotaii la stnga-dreapta a genunchilor flectai;
- basculare stnga-dreapta a membrelor inferioare ntinse (ca un pendul),
- semisuspendare, sprijin i pe picioare la sol (coxofemural i genunchii la 90) se
face bascularea nainte-napoi i n lateral a bazinului;
b) Cu faa la spalier,minile prind bara cu palmele spre zid:
- redresarea bazinului;
- pendularea bazinului i a membrelor inferioare spre stnga-dreapta;
- cu picioarele pe o bar, se execut cifozri lombare.
C. Scheme de kinetoterapie aplicabile n perioada cronic
Acestea au dou obiective principale:
a) Continuarea asuplizrii lombare
b) Tonifierea musculaturii slabe
a) Asuplizarea lombar se realizeaz prin urmrirea obinerii acelorai efecte
artate mai sus, la perioada subacut:
l. Bascularea pelvisului - pe care se pune accentul - prin executarea exerciiilor din cea
de-a III-a faza a programului Williams:
12. Decubit dorsal, cu genunchii flectai: se mpinge lomba spre pat, se basculeaz n sus
sacrul (lomba rmne mereu n contact cu patul), se contract peretele abdominal.
Treptat se execut aceleai micri lombare i cele ale bazinului, dar cu genunchii
tot mai puin flectai, pn ajung s fie complet ntini;
13. n ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm. De acesta: se aplic sacrul i lomba
(aplatizate) pe perete; se apropie treptat clciele de perete, meninnd contactul lombei
cu acesta;
14. Decubit dorsal: se execut bicicleta, cu pelvisul mult basculat nainte.
2. ntinderea flexorilor oldului - sunt muchi ce lordozeaz coloana lombar i
retractura lor (frecvent) limiteaz mobilitatea lombar - conform schemelor Kabat:
schema D1F: membrele inferioare n "poziie alungit", adic de pornire a
diagonalei, genunchii uor flectai la marginea mesei, gamba fiind sub nivelul acesteia;
priz pe faa dorsal a piciorului, priz peste genunchi; se realizeaz o contrarezisten de
izometrie, apoi o relaxare n cadrul tehnicii "hold-relax".
131

 Decubit lateral pe partea opus oldului de lucrat: oldul i genunchiul

homolateral sunt puternic flectai (ceea ce basculeaz nainte pelvisul), oldul de
deasupra, hiperextins: priz sub genunchi (care i susine n aer membrul inferior
respectiv), priz pe old; contrarezisten la tendina de flexie a coxofemuralei pacientului;
contracie izometric, apoi relaxare;
Schema D2F: membrul inferior n "poziie alungit" (de pornire), genunchiul
ntins; contrarezisten peste priz pe faa anterolateral a coapsei i priza pe faa dorsal
a antepiciorului.
Schema realizeaz ntinderea tensorului fasciei lata prin tehnica "hold-relax".
3. ntinderea extensorilor lombari, care se realizeaz mai bine executnd "holdrelax"-ul pe antagoniti (musculatura flexoare), dect pe agoniti (musculatura
paravertebral) - fapt de observaie practic.
decubit dorsal, coxofemurala i genunchii flectai la 90: priz peste genunchi,
priz sub taloane (9-20); pacientul trage genunchii spre piept, micare contrat de
asistent; n acelai timp se opune ncercrii de rezisten (asistentul ncearc s mite
gambele, ca pe nite leviere, ntr-o parte i alta). Izometria astfel realizat (pe flexie i
rotaie old) tonific flexorii, dar n special relaxeaz extensorii trunchiului;
eznd, cu membrele inferioare ntinse, se execut micarea de "despicare":
mna dreapt a bolnavului prinde 1/3 inferioar a propriului antebra opus; cuplul celor
dou membre superioare astfel realizat se plaseaz lateral, nspre coapsa stng,
concomitent corpul se flecteaz, asistentul contreaz prin priz pe frunte flexia corpului i
prin priz, pe mna stng opunndu-se ncercrii de ridicare a "securii" - se execut
"hold-relax".
b) Tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale i
extensoare lombare. Scopul este ca trunchiul inferior n ortostatism s realizeze, n primul
rnd, meninerea unei poziii neutre a pelvisului i, n al doilea rnd, s creeze o presiune
abdominal de preluare a unei pri din presiunea transmis discurilor.
Am vzut c obinerea unei poziii neutre (intermediare, delordozante) a lombei ine
de ntinderea musculaturii extensoare lombare (extensorii parevertebrali i psoasiliacul),
dar i de tonifierea abdominalilor (care trag n sus de pube) i a fesierilor mari (care trag n
jos de faa posterioar a bazinului) - deci muchii care vor realiza bascularea bazinului cu
delordozare.
Exerciii:
1. Decubit dorsal, genunchii flectai la 90 i lipii unul de altul, tlpile pe pat. Se ncearc
ridicarea lor spre tavan, dar kinetoterapeutul contreaz tot timpul exerciiului lomba trebuie
s fie n contact cu patul. Este exerciiul care determin cea mai bun contracie
(musculatura lombar i cea abdominal).
Pe msur ce fora i flexibilitatea trunchiului inferior se.amelioreaz exerciiul de
mai sus se va executa cu genunchii tot mai ntini, dar avnd grij ca delordozarea s fie
pstrat.
2. Decubit dorsal, genunchii la 90, tlpile pe pat: se ridic corpul - umerii - trunchiul
(braele ntinse), pn cnd palmele ajung deasupra genunchilor la circa 10 cm.; se
revine, aperi se repet. Exerciiul tonific drepii abdominali.
n continuare, ridicarea se face ducnd minile prin lateral de genunchi (stngul,
apoi dreptul). Exerciiul tonific muchii oblici abdominali.
3.
Poziia
"patruped",
pentru
corijarea
lordozei:
se
suge
puternic
peretele abdominal; se menine 5-6 sec., se repet. Exerciiul tonific transversul

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

abdominal.
4. Este cel mai complex, determinnd concomitent cea mai bun contracie muscular a
tuturor muchilor interesai. Se desfoar n patru timpi, din decubit dorsal, cu genunchii
la 90 i tlpile pe pat:
se duce lomba n jos, presnd planul patului; kinetoterapeutul controleaz, cu
mna sub lomb, execuia corect.
se basculeaz sacrul i coccisul n sus, lomba rmnnd ns presat pe pat: se
contract izometric fesierii mari.
se ridic capul - trunchiul cu braele nainte spre coapse
n mini un cordon elastic relativ dur, de care se trage nspre lateral (minile cu
palmele n sus).
Se menine aa 5-6 sec., apoi se revine.
5. Decubit dorsal, cu genunchii flectai la 90: pacientul duce ambii genunchi unii spre
planul patului, la excursia maxim a micrii se execut izometria (kinetoterapeutul se
opune micrii).
6. Decubit dorsal, cu coxofemurala i genunchii la 90; bolnavul trage la piept genunchii,
dar kinetoterapeutul se opune; concomitent, acesta caut s roteze gambele ca pe nite
leviere, dar bolnavul se opune.
7. Decubit dorsal, cu minile ntinse (dar se menine delordozarea): kinetoterapeutul, cu
antebraul sub 1/3 distal a coapselor, ncearc s le ridice, dar bolnavul se opune;
concomitent cu cealalt mn, apuc picioarele i le trage spre el, dar bolnavul se opune.
Exerciiile 5, 6, 7 tonific i musculatura rotatoare a trunchiului inferior.
8 Decubit lateral, cu coapsele uor flectate; kinetoterapeutul face priz pe faa anterioar a
umrului, trgnd napoi de el, iar cu cealalt mn, concomitent aplic o priz pe pelvisul
superior, faa posterioar, mpingnd nainte, pacientul se opune acestor fore; imediat,
fr pauz, kinetoterapeutul inverseaz prizele (umr - posterior i pelvis - anterior) i apoi
pacientul se relaxeaz.
Decubitul lateral este poziia din care se poate activa musculatura abdominal
izolat, fr s intre n joc i flexia coxofemuralei.
9. Executarea "podului": din decubit dorsal cu genunchii flectai, sprijin n umeri-spate i
picioare, se ridic bazinul i lomba (fr lordozare); kinetoterapeutul se opune acestei
micri apsnd pe crestele iliace. Exerciiul tonific musculatura extensoare lombar.
10. Din poziia de "pod", pacientul ncearc o rotare a bazinului, la care se opune
asistentul (la sfritul rotarii): se roteaz spre stnga, apoi spre dreapta.
11. Din poziia de "pod" se face translarea lateral a bazinului, la captul micrii,
kinetoterapeutul contreaz.
Exerciiile 10 i 11 - exerciii n lan kinetic nchis - sunt importante pentru mers.
12. Ortosatism, lng o mas, bolnavul n sprijin cu minile pe ea face o uoar flexie din
olduri, meninnd, delordozarea; kinetoterapeutul cu o mn pe scapul i cealalt
anterior pe creasta iliac opus, mpinge, respectiv trage ndrt; pacientul se opune; se
schimb apoi poziia minilor - tot timpul se controleaz poziia de delordozare.
13. Pentru tonifierea musculaturii trunchiului superior se utilizeaz tehnica "despicatului" i
"ridicarea".
a) "Despicatul" din poziie eznd, cu contrarezisten pe frunte pentru flexia
capului i pe mn pentru extensia cuplului de "secure".
b) "Ridicarea"("lifting"-ul) se execut din decubit dorsal, cu contrarezisten pe
occiput pentru extensia capului i pe mn pentru flexia cuplului de "secure".
D. Scheme de kinetoterapie aplicabile n perioada de remisiune complet

133

Dup trecerea complet (sau aproape) a suferinelor lombosacrate, kinetoterapia

trebuie s lase locul programului de kinetoterapie secundar, de prevenire a recidivelor.
Acest program poart denumirea de "coala spatelui"("school back") i a fost introdus
pentru prima oar de suedeza Marianne Zachrisson.
Kinetoprofilaxia lombasacralgiei se bazeaz pe trei obiective:
a) Contientizarea poziiei corecte a coloanei lombare i bazinului prin realizarea n
permanen a inutei corijate, neutre, a coloanei lombare, indiferent de poziia corpului sau
de activitile desfurate.
1. Adoptarea unor posturi corectoare:
n decubit dorsal, cu genunchii flectai i umerii uor ridicai;
n decubit lateral, cu coapsele i genunchii flectai;
n ortostatism, cu: pantofi fr tocuri; un picior pe un scunel; scurtarea distanei
pube-apendice xifoid; presarea lombei pe un zid; urmrirea din profil, n faa oglinzii, a
retragerii peretelui abdominal i delordozrii lombei.
n eznd, cu: linia genunchilor deasupra liniei oldurilor cu 8-10 cm.; picior
peste picior; lipirea spatelui de sptar (nu se st pe marginea scaunului); tragerea nspre
volan a scaunului oferului.
2. Exerciii de delordozare prin bascularea bazinului
n decubit dorsal, cu genunchii flectai, apoi treptat genunchii ntini;
n ortostatism la perete, cu clciele la 25-30 distan de zid, apoi apropiindu-le
treptat;
n ortostatism: o mn, cu palma n sus, la nivelul pubelui; a Il-a, cu palma n
jos, la nivelul xifoidului - se exerseaz scurtarea i mrirea distanei dintre cele dou
mini;
din eznd, cu sprijin pe mini la spate: se execut lordozri i delordozri;
din poziia "patruped" se execut lordozri, delordozri.
3. Exerciii uzuale cu delordozare:
aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaz, cellalt membru
inferior rmnnd ntins ndrt - corpul ia aspectul de "cumpn"; n acest fel se pot lua
obiecte uoare de pe podea;
genuflexiune cu flexia i din coxofemural pentru a ridica cu ambele mini o
greutate, purtndu-se apoi greutatea la nivelul bazinului, cu braele ntinse (nu la nivelul
pieptului);
aplecare n fa (la chiuvet, la mas), nu din coloan, ci prin flectarea
oldurilor, coloana lombar n poziie neutr;
b) "nzvorrea" (nlctarea) coloanei lombare, avnd ca scopuri blocarea n
timpul efortului a segmentului afectat, nvarea meninerii poziiei neutre i nvarea
mobilizrii cu totul independente a membrelor fa de trunchi. Tehnica "nzvorrii"
parcurge patru stadii:
Stadiul I: "nzvorrea" rahisului lombar n poziie neutr concomitent cu
imobilizarea membrelor.
Concret, se adopt poziii imobile din ortostatism, eznd i decubit, respirnd lent
i profund, urmrind alungirea corpului - gtului n ax, fr mobilizarea membrelor i
rahisului. Imobilitatea "de bloc" a ntregului corp trebuie contientizat.
Stadiul II: meninnd n continuare trunchiul "nzvort", se mobilizeaz complet
independent membrele - lomba delordozat.
n decubit dorsal: se flecteaz i deflecteaz genunchii, se abduc- adduc braele;
n eznd: ridicarea braelor spre orizontal, apoi spre zenit, ridicarea coapselor,
abducia lor;

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

n ortostatism: flectarea la 90 a oldurilor, alternativ, mobilizarea braelor; (se

pot imagina nc multe alte exerciii n acelai scop);
Stadiul III: mobilizarea trunchiului "nzvort", ca pe o "pies unic".
n decubit: ridicarea din pat prin rostogolire lateral, apoi cu mpingere n brae i
coborrea concomitent din pat a membrelor inferioare;
n eznd: oscilaii antero-posterioare i laterale prin rularea pe ischioane;
ridicri i aezri pe scaun;
n ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea "cumpenei",
genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioar, alergare
uoar.
Stadiul IV: n care cele nvate n primele trei stadii se aplic, difereniat, n
activitatea zilnic de la domiciliu sau profesional. Spre exemplu: modul n care se ridic o
greutate i se transport, modul n care se mpinge o mobil, un vagonet; modul n care
se lucreaz la o band rulant, la un fierstru.
c) Meninerea forei musculare (musculatura trunchului inferior i fesierii) - exerciiile
destinate acestui obiectiv au fost deja expuse.

Metoda Mc Kenzie
Aceast metod este folosit n tratarea lombalgiilor.
Robin Mc Kenzie este un osteopat american care a elaborat un program de exerciii
mai "neortodox" dup unii autori, deoarece folosete extensia mai mult dect flexia.
Metoda Mc Kenzie s-a dovedit a fi deosebit de preioas prin utilizarea unor principii
mecanice simple i prin obinerea unor bune rezultate n tratamentul durerilor de spate
O statistic arat c 60-70% din bolnavii care acuz dureri de spate au episoade
recidivante care devin chiar mai grave dect puseele anterioare. Mc Kenzie se adreseaz
tocmai prevenirii viitoarelor episoade.
Programul Mc Kenzie de exerciii pleac de la principiul durerii cauzate de
ntindere.
Lombalgia se caracterizeaz prin trei sindroame principale:
A.
Postural;
B.
Disfuncional;
C.
De deranjament.
A. n cazul sindromului postural (fr substrat patologic), durerea lombar (low back
pain) este dat de o anumit postur; poate apare la ntinderea sau tensionarea
muchilor.
Criteriile lui Mc Kenzie legate de distribuia durerii i caracteristicile ei:
durerea este local pe linia median, simetric, niciodat referit;
durerea este estompat, monoton, cu debut gradat, sau intermitent ce se
agraveaz n anumite poziii monotone (orto, eznd, aplecat);
durerea nu apare n timpul micrii; se amelioreaz odat cu micarea;
La examenul clinic:
nu exist deformare lombar, coloana vertebral este n ax;
sindromul rahidian dinamic-normal (testarea const n flexie de trunchi cu
sugerea abdomenului, se msoar distana degete-sol, care este discret la 10 cm de sol,
uor n 1/3 inferioar a gambei, mediu cnd indicele degete-sol este la 1/2 gambei, sever
135

cnd indicele degete-sol este la 1/3 superior gambei, grav cnd indicele degete-sol este la
nivel rotulian);
sindromul de hiperlaxitate ligamentar;
micrile repetate nu determin durere, aceasta apare doar dac menii o
anumit postur;
durerea poate apare la finalul amplitudinii de micare.
Factori asociai: tinerii sub 35 ani, sedentari, cu poziii monotone, prelungite,
incorecte; cervicodorsalgii, persoane cu hiperlaxitate ligamentar.
B. Sindromul disfuncional. Disfuncia const n reducerea mobilitii determinat de
scurtarea esuturilor moi prin contractur adaptativ sau postural. Mecanismele de
apariie:
sindrom postural durere imediat;
la btrni poate apare cu sau fr durere;
Criterii de distribuie i calitatea durerii:
durerea este local i adiacent liniei mediane, nu exist durere referit; este
descris ca o jen la ntindere, existena durerii este n funcie de gradul ntinderii.
Sindromul disfuncional se instaleaz brusc dup un traumatism (ntindere), alteori
apare ca o continuare a unui sindrom postural.
durerea este intermitent se agraveaz odat cu micarea, i n micrile mai
ample la finele cursei de micare;
durerea se amelioreaz ntr-o poziie pn-la nivelul ntinderii; se amelioreaz n
mica micare din cursa liber i n mers.
La examenul clinic apar modificri n SRD (sindromul rahidian dinamic), simetrice i
asimetrice.
simetrice - limitare de inflexiune lateral dreapta, stnga.
asimetrice - limitare de inflexiune lateral dreapta-stnga liber.
Pierderea mobilitii se instaleaz treptat, pacientul limitndu-i micarea pentru a
prentmplina durerea (exist o mobilizare voluntar); repetarea micrii nu agraveaz
durerea, aceasta crescnd dac se menine deposturarea.
Factorii asociai:
persoane peste 30-35 ani;
apariia unui sindrom de deranjament lombar;
posturi cotidiene incorecte.
C. Sindromul de deranjament, se adreseaz lombalgiilor fr sciatic i care nu au
iradiere periferic pe o anumit rdcin; exist cazuri de lombalgii cu durere periferic la
care la examenul clinic nu exist modificri neurologice (sindrom radicular, sindrom durai),
cazuri n care se aplic programul Mc Kenzie.
Criterii de definire:
o durerea - central sau unilateral simetric sau asimetric;
o poate fi referit n fes sau coaps, gamb - pn la
talon;
o variaz rapid.
Caracterul durerii:
profund, estompat, monoton cu acutizri intermitente;
debut brusc, dup un efort iar dup un timp scurt se intensific;
este constant dar cu exacerbri.
Se agraveaz:
a)ntr-un deranjament posterior:
la aplecare;

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

n eznd;
n ortostatism;
la ridicarea de pe un scaun;
dac se asociaz i o scoliozare durerea apare i n mers;
b.ntr-un deranjament anterior:
n orto prelungit;

n mers;
la trecerea din lordoz n cifoz;
n decubit (la dormit);
crete matinal.
Durerea se amelioreaz - n cazul deranjamentului posterior: n poziia culcat, iar n
deranjament anterior: n eznd, n lordoz.
Clinic:
apar modificri ale sindromului rahidian static (scolioz, cifoz, hiperlordoz,
rectitudinea segmentului lombar);
exist o pierdere de mobilitate asimetric n sindromul rahidian dinamic;
unele micri cresc durerea i o periferizeaz;
dac se insist pe aceste micri durerea crete;
anumite micri centralizeaz durerea;
n deranjamente mari exist o blocare lombar (nlctare) (indicele Schober
este 10/10 - valoare normal = 10/15).
Factori asociai:
apare de la 22 >55 ani, frecvent la brbai.
Mc Kenzie descrie 7 tipuri de deranjamente: Posterior
1. durere central - simetric la nivelul L4, L5, rar cu durere n fes sau coaps,
rar cu deformitate;
2. durere central, simetric iradiere pe fes, coaps, cu deformitate (cifoz sau
rectitudine lombar);
3. durere unilateral sau asimetric iradiere pe fes, iradiere pe
coaps, fr deformitate;
4. durere unilateral sau asimetric iradiere pe fes, iradiere pe
coaps cu deformitate;
5. durere unilateral sau asimetric durere referit pe fes, durere
n i sub nivelul genunchiului, fr deformare;
6. durere unilateral sau asimetric durere referit pe fes, durere n membrele
inferioare sub nivelul genunchiului, cu deformitate (scolioz);
Anterior
7. durere simetric sau asimetric cu iradiere n fes sau coaps i cu deformitate
(hiperlordoz sau rectitudine lombar).
Exerciiile Mc Kenzie nu se ncep dac:
exist durere i sub genunchi;
se asociaz i parestezii;
pacientul acuz scderea forei musculare;
durerea lombosacral a aprut dup un traumatism sever;
bolnavul prezint fenomene urinare.
Profilaxia suferinei, are ca obiective principale:
a) scderea stresului lombar;
137

b) meninerea unei posturi corecte;

Const n:
1. Corectarea poziiei eznde - indicat - lordozarea coloanei;
pe un taburet n poziie eznd - se execut cifozri i lordozri alternative cu
contientizarea micrii;
se face un rulou care se prinde ntre cureaua pantalonului i spate (situaii: la
birou, ofat, n pat).
2. ntreruperea regulat a poziiei eznd prelungit:
la aproximativ 50 minute se ridic i se fac 5-6 "exerciii de lordozare;
3. Renvtarea activitilor n poziii aplecate;
4. Ridicarea greutilor se va executa cu flexia genunchilor i cu spatele nlctat
sau hiperlordozat.
Exerciiile Mc Kenzie ncep cu cele de extensie, n numr de 4-6 exerciii; cu
picioarele ndeprtate i cu control mental al coloanei vertebrale aflat n lordoz sau
nlctat, s ridice obiecte cu dou mini.
5. Relaxarea dup activiti grele: dup efort fizic mare se fac 5-6 exerciii de
extensie a coloanei vertebrale cu contientizarea lordozei.
6. La pacienii care stau n orto prelungit: se ndeprteaz picioarele i
contientizeaz poziia n hiperlordoz - se fac exerciii de extensie; bolnavul trebuie s
aib controlul permanent asupra distanei xifoombilicale.
7. Odihn - n poziia culcat pe o saltea relaxa sau un rulou aezat n dreptul
regiunii lombare.
Programul Mc Kenzie de exerciii
Are ca obiectiv ameliorarea durerii sau modificarea durerii n sensul centralizrii ei,
chiar dac intensitatea durerii crete.
Mc Kenzie precizeaz c "orice periferizare a durerii impune oprirea exerciiilor".
Dac durerea crete de la nceputul exerciiilor i se menine crescut, se amn
programul de exerciii, ns n cazul n care dispare n timpul efecturii lor, se continu.
Cnd este efectuat programul Mc Kenzie, este sistat orice alt program de
kinetoterapie.
Exerciii n extensie:
1. Decubit ventral, brae lng cap, picioare n sprijin pe pat, capul ntr-o parte,
bolnavul s contientizeze o poziie de relaxare i s respire amplu de cteva ori (4-5
minute), treptat, dup 2-3 edine se cere un efort pentru a contientiza poziia de
relaxare. Acest exerciiu se face n faza acut, fiind un exerciiu de debut i se repet din
2 n 2 ore de 8 ori pe zi.
2. Decubit ventral, membrele inferioare pe pat, sprijin pe antebra, ridic capul i
trunchiul superior, iar pelvisul i membrele inferioare pstreaz contactul cu patul; este
indicat s respire profund de cteva ori, se caut o poziie de relaxare, lombar (4-5
minute) - se execut o dat;
3. Decubit ventral, brbia pe saltea, palme pe podea la nivelul umerilor, se cere s
fac extensia trunchiului cu ntinderea coatelor pn la apariia durerii - poziia de extensie
o menine 2 secunde, apoi revine n poziia iniial, se repet exerciiul i de fiecare dat
se crete amplitudinea extensiei astfel nct coatele s fie tot mai ntinse;
dac durerea se centralizeaz, se continu exerciiul;
este un exerciiu bun i n faza acut a lombalgiei dar i n redorile lombare i n
profilaxie;
exerciiul se repet de 10 ori ntr-o edin (8 edine pe zi).

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

4. Ortostatism, cu picioarele ndeprtate, mini n lomb, bolnavul face extensia

maxim a trunchiului pn apare durerea, menine aceast postur 2-4 secunde, cu
genunchii perfect ntini; se repet exerciiul, este un exerciiu bun n profilaxie.
Exerciii n flexie:
5. Decubit dorsal, cu genunchii flectai, picioare n sprijin pe sol, se aduc cu
minile genunchii la piept, att ct permite durerea, se menine 2 secunde, apoi revine
(genunchii rmn flectai cu picioarele sprijinite pe sol); se crete amplitudinea de flectare
a genunchilor ct mai lipii de piept; se fac 3-4 edine pe zi - acest exerciiu se continu
obligatoriu cu exerciiul 3.
6. eznd pe scaun, cu picioarele desfcute, minile ntre picioare, se apleac
trunchiul pn se sprijin palmele pe sol, nu rmne n aceast poziie, ci revine n cea
iniial.
se repet de 3-4 ori ntr-o edin (4-5 edine pe zi).
obligatoriu se continu cu exerciiul 3.
Programul Mc Kenzie se ncepe cnd bolnavul poate sta n decubit ventral o
perioad relativ scurt; dac acesta nu poate sta n decubit ventral prezentnd o durere
unilateral se ia cu mna bazinul i se roteaz puin pe partea opus, din aceast poziie
executndu-se exerciiile.
Legile preventive ale lombosacralgiei (dup Mc Kenzie):
1. S menin lordoza;
2. S-i planifice exerciiile dinainte;
3. S solicite ajutor la efort,
4. S evite poziiile monotone;
5. n ortostatism s-i menin o baz de susinere larg (la fel i atunci cnd ridic
o greutate);
6. S pivoteze picioarele i s nu fac torsiunea lor, cnd are de ridicat o greutate.

Program de recuperare pentru fractura cervical cu pareza membrelor superioare

ETAPA I
1. Poziii antideclive ale membrului superior pe timpul nopii.
2. Masajul
de drenaj limfatic:
manevre de apel efectuate pe zonele proximale (antebra bra);
manevre de resorbie efectuate pe zona edemului respectiv mn.
3. Kinetoterapie pasiv
a) mobilizri pasive:
cu segmentele neafectate pe toate direciile de micare :
flexii i extensii;
abducii i adducii;
cu membrul superior afectat suspendat se mobilizeaz cotul, umrul

139

a) Mobilizri pasive:
eznd, cu cotul i antebraul sprijinite pe mas, mna n afara mesei, antebraul
supinat, sau n poziie neutr, se efectueaz extensia pumnului cu degetele flectate;
b) mobilizri pasivo active ale articulaiei pumnului i articulaiei minii
metacarpofalangiene, interfalangiene proximale i distale (figurile 15 i 16).

ETAPA II
Obiective:
meninerea mobilitii articulare;
refacerea forei musculare;
ntreinerea troficitii segmentului afectat.
Programul de recuperare
1. Masajul:
stimulativ al segmentelor neafectate (antebra, bra, umr);
relaxator la nivelul minii i pumnului; se execut blnd, efleuraj i uoare friciuni.
2. Kinetoterapie activ
A. Refacerea mobilitii articulare
Pentru musculatura flexoare
a) Mobilizri active:
din stnd se execut flexia din umr i cot cu un baston inut n mini ;
din decubit dorsal se efectueaz pe diagonalele Kabat D1F i D2E micri de flexie.
Pentru musculatura extensoare
b) Mobilizri active:

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

din aceeai poziie se efectueaz activ extensia pumnului;

din eznd, se ruleaz o minge, insistnd pe extensia pumnului;
B. Refacerea forei musculare
Tonifierea musculaturii flexoare
din decubit dorsal, cu braul pe lng trunchi, cotul extins, antebraul supinat; o
priz pe faa palmar i una n treimea inferioar a antebraului: pcientul efectueaz flexia;
rezistena fiind moderat. Dac pacientul nu acuz dureri rezistena crete treptat;
din decubit dorsal, se efectueaz micarea de flexie pe diagonalele Kabat D1F i
D2E, asociate cu tehnicile de facilitare neuroproprioceptiv, inversare lent i inversare
lent cu opunere; rezistena n funcie de posibilitile pacientului;

din eznd cu antebraul sprijinit pe mas i supinat, mna n afara suprafeei de

sprijin, cu pumnul n extensie i nclinare radial, cu rezistena opus la nivelul
metacarpianului V, se efectueaz flexie i nclinare cubital.
Tonifierea musculaturii extensoare
n eznd cu cotul pe mas, antebraul vertical, pumnul flectat: prize pe antebra
pe partea dorsal i pe faa dorsal a dedetelor; subiectul extinde simultan pumnul i
degetele;
din eznd cu antebraul sprijinit pe mas i supinat, mna n afara suprafeei de
sprijin i nclinat cubital: o priz la nivelul feei laterale a indexului i una pe marginea
radial a antebraului: pacientul execut nclinare radial cu extensie;
din decubit dorsal se execut micarea de extensie pe diagonalele Kabat D1F i
D1E a ntregului membru superior asociat cu tehnicile de facilitare neuroproprioceptiv,
inversare lent i inversare lent cu opunere ; rezistena crete progresiv n funcie de
posibilitile pacientului.

141

ETAPA a-III-a
Obiective:
tonifierea musculaturii, n special cea flexoare;
refacerea funcional a minii;
Program de recuperare
1. Masajul - stimulativ al ntregului membru superior
2. Kinetoterapie activ
A. Tonifierea musculaturii flexoare
din decubit dorsal, cu braul pe lng trunchi, antebraul supinat, cu o ganter n
mn, se execut flexia pumnului;
acelai exerciiu se execut cu pacientul n poziie eznd;
din decubit dorsal aplicarea tehnicilor de facilitare neuroproprioceptiv, inversare
lent i inversare lent cu opunere pe diagonalele Kabat de flexie D1F i D2E ale
membrului superior. Rezistena este crescut.;
la spalier cu o band elastic, se execut micarea de flexie a ntregului membru
superior pe diagonalele Kabat D1F i D2E.
B. Tonifierea musculaturii extensoare
eznd, cu antebraul pronat i sprijinit pe mas, mna n afara suprafeei de
sprijin, pumnul flectat i cu o ganter n mn se execut extensia;
din decubit dorsal pe diagonalele Kabat, pe micrile de extensie D2F i D1E se
execut inversare lent i inversare lent cu opunere ale membrului superior;
la spalier cu banda elastic se efectueaz de aceast dat extensie pe diagonalele
Kabat.

Kinetoterapia n afeciuni ortopedico-traumatice

Bibliografie
1. ARSENI C. i POPOVICIU L., Semiologie neurologic, Ed. Med., i Pedag.,
Buc. 1977;
2. ARSENI C., Tratat de neurologie, vol. I, Ed. Med.,Buc.,1979;
3. BORGI, R., PLAS, F., Traumatologie et rducation-Biomecanique, principes
thrapeutiques, Ed.MASSON, Paris, 1982;
4. DOVTRELOUX, J-P., MASSEGLIA M., ROBERT P., Le muscle
Musculation, stretching de lentretien la performance, Collection sport et
Connaissance, Ed. Amphora, 1999;
5. NEIGER, H., GOSSELIN, P., Les etirements musculaires analytiques manuels
Techniques passifes, Ed. Maloine, 1998;
6. PASZTAI, Z., Kinetoterapia n recuperarea funcional posttraumatic a
aparatului locomotor, Ed. Univ. Oradea, Oradea, 2001;
7. SBENGHE, T., Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Ed. Medical,
Bucureti, 1999;
8. SBENGHE,

T., Kinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed.

Medical, Bucureti, 1987;

9. SBENGHE, T., Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale
membrelor, Ed. Medical, Bucureti, 1981;
10.ZAHARIA C., "Elemente de patologie a aparatului locomotor", Ed. Paideia,
Bucureti, 1994;
11.ICHIM M., "Fiziokinetoterapia n tratamentul algoneurodistrofiei membrului
superior", Ed. "Grigore Tbcaru", Bacu, 1999;
12.NICA Adriana, "Studiu asupra posibilitilor de recuperare a sechelelor
algofuncionale",Ed. Med., Bucureti, 1988;

143