Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

RECUPERAREA POSTOPERATORIE IMEDIAT DUP REINSERIA TENDONULUI DE FLEXOR PROFUND CU GREFON TENDINOS DIN FLEXORUL SUPERFICIAL AL DEGETELOR
I. opa, T. Stamate, L. Popa Spitalul Clinic de Urgene Iai - Clinica de Chirurgie Plastic i Reconstructiv
IMMEDIATE POST SURGICAL RECOVERY AFTER THE REINSERTION OF PROFOUND FLEXOR (Abstract): The hand- the most complicated limb in the body- is often the center of some accidents which suppose surgery of the tendons. The splints and the immediate post surgical recovery have proven better, the choice of immediate recovery techniques have changed in time according to the evolution of anatomy, mechanical and physiological effects of the cicatrisation of the tendons. We present in our paper the steps of immediate functional recovery used by the team of SOS Hand Center Iai when regarding the injury of the flexor tendons. The key to success depends mostly on the immediate treatment, the recovery techniques and the multi level utilization of needed splints. KEY WORDS: RECOVERY, SPLINT, TENDON, FLEXOR*

INTRODUCERE n paralel cu o reparare chirurgical de calitate, ortezarea i reeducarea funcional precoce constituie elemente importante ale unei evoluii pozitive postoperatorii. Evoluia dezbaterii dintre susintorii imobilizrii i cei ai mobilizrii precoce a tedoanelor flexorilor a urmat unui progres al cunotinelor n fiziologie [1] i cicatrizare i a condus la apariia posibilitile de ortezare adaptate fiecarei zone pe etape, a unor noi metode de tratament instituite imediat postoperator, cu rezultate de departe superioare celor obinute pn atunci. Pentru a putea vorbi ns despre o mobilizare precoce optim, trebuie sa fie ndeplinite trei condiii de baz: un chirurg specialist n chirugia minii, un kinetoterapeut specializat n ortezare i reeducarea minii precum i un pacient cooperant. MATERIAL I METODE Atitudinea recuperatorie imediat a echipei Centrului S.O.S. Mna Iai, n cazul reinseriei tendonului flexor profund cu grefon tendinos din flexorul superficial [2], cuprinde o asociere de tehnici selectate dup eficiena demonstrat de acestea n timp i de distana parcurs de la intervenia chirurgical, putnd s le grupm n tehnici de mobilizare pasiv (Duran, Cooney), pasivo-activ (Kleinert) precum i active (Cannon, Baudet), toate acestea nsoite de ortezarea necesar pe etape [3]. Dintre studiile efectuate utiliznd protocolul nostru postoperator reiese c ortezarea i reeducarea imediat postoperatorie aduce numai efecte favorabile reparrii tendinoase, enumernd aici pe cele mai importante: - se evit formarea aderenelor i se asigur tendonului o revascularizare intrinsec prin circulaia intratendinoas i lichidul sinovial evitndu-se interveniile chirurgicale secundare; - crete rezistena calusului tendinos mai ales dac acesta a fost supus unei alunecri n canalul sinovial i unei lejere tensiuni; - controlul edemului devine mai uor i va conduce la o mai bun reparare tendinoas; - se menin amplitudinile articulare prevenind astfel redoarea articular; - se pstreaz reprezentarea cortical a elementelor lezate.
*

received date: 10.12.2007 accepted date: 1.05.2007

253

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Noi am optat pentru un protocol pe zile ce cuprinde etapele urmatoare : I. Intervalul dintre zilele 221 n aceast perioad obiectivele noastre sunt reprezentate de: a. Asigurarea unei poziii de protecie a degetului interesat prin orteza necesar Aceasta presupune crearea unei orteze tip Kleinert modificat, avnd un scripete plasat la nivelul pliului palmar proximal pentru a crete flexia digital i astfel micarea de alunecare a tendonului interesat (Fig. 1). Orteza este conceput din dou module: unul ce se afl doar la nivelul metacarpienelor ntre pliul palmar distal i cel proximal (modul ce va avea unul sau doi scripei pentru a direciona elasticul pentru traciune) i un al doilea modul, dorsal, de la vrful degetelor pn la nivel dorsal cu rol de meninere a poziiei de protecie a suturii tendinoase i pe care se va fixa partea proximal a elasticului de traciune. Pumnul este plasat n flexie 35-40 grade, articulaiile metacarpofalangiene n flexie 50-60 grade iar articulaiile interfalangienele n poziie neutr. La nivelul unghiei se fixeaz un elastic tip Jokari ce va asigura o traciune ct mai mic pentru primele zile, suportabil de ctre pacient, mrindu-se ulterior. Direcia traciunii este orientat nspre scafoid.

Fig. 1 Orteza Kleinert modificat

b. Combaterea edemului Este bine tiut faptul c distensia tisular va mpiedica n primul rnd mobilitatea pasiv i activ. Pacientul se gsete n cercul vicios durere-edem-imobilitate, ducnd inevitabil la fibroza prilor moi, formarea aderenelor, simfiza fundurilor de sac articulare i capsulit retractil, asociere de fenomene ce vor constitui redoarea articular [4]. Din acest motiv nainte de a utiliza tehnicile de mobilizare precoce este primordial s ndeprtm pe ct de mult posibil edemul, folosind n acest scop: crioterapia (efect vasoconstrictor arteriolar i capilar) de la 340C la 7-120C pentru 20 minute de 3 ori/zi utiliznd o pung ermetic ce contine un criogel ce va scdea temperatura pe zona aplicat; bandaj compresiv n uoar tensiune pe degetul interesat cu pornire din distal nspre proximal, iar dac este necesar, bandaj compresiv al minii; mna meninut ridicat deasupra nivelului inimii ct mai mult timp posibil; mobilizri pasive uoare i repetate ce vor asigura efectul de inim periferic. c. Evitarea formrii de aderene prin asigurarea alunecrii tendonului interesat, meninerea mobilitii pasive a articulaiilor afectate, efectuarea extensiei active complete a interfalangienelor, toate acestea realizate n poziii de protecie a suturii tendinoase [5]. Pentru atingerea acestor obiective am ales o mbinarea a tehnicilor de recuperare imediat postoperator n cadrul protocolului nostru n urmtoarea manier: - Tehnica Duran (Fig. 2) const ntr-o mobilizare analitic pasiv, n flexie i n extensie a articulaiilor interfalangiene sub protecia modului dorsal al ortezei sau alte poziii de protecie a suturii. Dup scderea edemului prin mijloacele specifice, ncepem cu 254

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

mobilizri pasive n urmtoarea ordine: flexie pasiv a tuturor degetelor; flexie pasiv a articulaiei interfalangiene distale (IFD) i proximale (IFP) pentru degetul interesat; flexie pasiv a articulaiilor IFD, IFP, metacarpofalangiene (MCF) pentru a asigura o alunecare simultan a celor dou tendoane flexoare i pentru a reduce aderenele cu structurile vecine; cu pumnul i articulaiile MCF flectate ct mai mult se fac extensii complete a articulaiilor interfalangiene (IF); cu degetele n flexie complet (MCF, IFP, IFD) se face extensia uoar a pumnului att ct permite sutura tendinoas, nclinri laterale radiale i cubitale, uoare circumducii.

Fig. 2 Tehnica Duran: mobilizri pasive degete

B Fig. 3: Tehnica Cooney A extensie pumn - flexie degete; B flexie pumn - extensie degete

Fig. 4: Tehnica Kleinert modificat

- Tehnica Cooney (Mayo Clinic) (Fig. 3) const n folosirea alunecrii pasive a tendonului, dat prin efect de tenodez de extensia sau flexia activ a pumnului. Aceste 255

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

micri sunt nti efectuate pe mna sntoas i apoi la cea afectat. Cu degetele relaxate, ducerea pumnului n uoar extensie antreneaz o flexie pasiv a degetelor, invers flexia activ a pumnului asigur extensia pasiv a degetelor. Aceste manevre se fac de ctre kinetoterapeut. - Tehnica Kleinert (Fig. 4) const ntr-o extensie activ a articulaiilor interfalangiene pn la contactul cu orteza i ntr-o flexie pasiv asigurat de o rezisten din elastic. Noi sftuim pacientul s fac aceste extensii active de 10 ori n fiecare or. Toate exerciiile sunt efectuate n cadrul a trei edine zilnice iar n funcie de cooperarea pacientului acesta va putea efectua i o parte din mobilizrile pasive din tehnica Duran.

Fig. 5 Tehnica place and hold Cannon

Fig. 6 Tehnica Baudet

Fig. 7: Hook, Fist, Straight

II. Intervalul dintre zilele 22-45 n aceasta etap se respect obiectivele i exerciiile din prima perioad, adugnd la acestea dou noi tehnici: 256

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

- Tehnica plasez i menine (place and hold) a lui Cannon (Fig. 5) utilizeaz contracia izometric pentru mobilizarea tendonului suturat fr a utiliza fora maxim necesar antrenrii degetului n flexie. Pacienii nva mai inti pe mna neafectat. Utilizarea informaiei senzoriale prin mio-feedback s-a dovedit un bun mijloc de reeducare. Cu pumnul n uoar extensie se pun degetele pasiv n diferite poziii de flexie i se cere pacientului meninerea poziiei pentru 5 secunde. - Tehnica Baudet de flexie activ protejat (Fig. 6). Sub protecia ortezei Kleinert modificat sau cu pumnul n poziie de protecie se poziioneaz de ctre kinetoterapeut degetele sntoase n flexie maxim pentru a diminua rezistena aparatului extensor i se execut flexii activo-pasive ale degetului operat. Se pleac de la cinci micri ajungnduse la 10 micri de 3 ori/zi. Exerciiul se efectueaz numai cu kinetoterapeutul.

B Fig. 8 Stimulare electric cu mna poziionat pe planeta canadian A faza iniial; B faza de contracie

B Fig. 9 Ortez Colditz A extensie pasiv; B flexie activ

III. Intervalul dintre zilele 46-60 Aceast perioad corespunde cu reluarea flexiei active, n acest stadiu calusul tendinos permind micarea activ a tendonului flexorului profund fr rezisten [6]. Obiectivele acestei etape sunt reprezentate de: suprimarea ortezei Kleinert i a rezistenei elastice; nceperea flexiei active la nivelul articulatiilor interfalangiene fr rezisten; asuplizarea cicatricilor; reintegrarea degetului interesat n funcia minii; asuplizarea pumnului. Pentru ndeplinirea obiectivelor acestei etape noi optm pentru urmtoarele mijloace: respectarea exerciiilor precedente; exerciii uoare de flexie activ, precedate de flexii pasivo-active ncepute n primele zile cu pumnul n poziie neutr i articulaiile metacarpofalangiene fixate n uoar flexie; exerciii active de flexie a pumnului; exerciii 257

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

specifice de alunecare tendinoas difereniat: Hook, Fist, Straight (Fig. 7); stimulare electric funcional a muchilor flexor profund, flexor superficial al degetelor cu mna poziionat pe planeta canadian. Aceast stimulare se aplic de asemenea i pentru muchiul extensor comun al degetelor n poziie protejat (Fig. 8); exerciii de flexie i extensie global; masaj cicatriceal, vibromasaj i ultrasunet cu efect fibrolitic (0,8-1w/cm). IV. Perioada peste 60 de zile Fiind perioada n care calusul tendinos permite o solicitare mai mare, aceasta implic urmtoarele obiective: crearea unei orteze tip Colditz, Outrigger i dac este necesar Capener; mobilizarea activ contra rezistenei; recuperarea amplitudinilor articulare fiziologice. Mijloacele folosite sunt reprezentate de: - Orteza tip Colditz (Fig. 9) asigur o traciune permanent n extensie i o flexie activ contra rezistenei a degetului interesat. Orteza pstreaz ctigul de amplitudine articular din cadrul edinelor de kinetoterapie i permite flexia activ a articulaiilor metacarpofalangiene i interfalangiene. Aceast ortez poate fi nlocuit mai trziu printro ortez mai discret tip Capener pe care pacientul accept mai uor s o poarte n timpul activitilor cotidiene (Fig. 10). - Stimulare electric funcional a muchilor flexor profund, flexor superficial al degetelor i pentru muchiul extensorul comun al degetelor. - Exerciii contra rezistenei efectuate cu diverse obiecte - Masaj asuplizant.

Fig. 10 Ortez Capener

REZULTATE Evoluia unui lot de 30 de pacienti, dintre care 20 au urmat tratamentul de recuperare imediat, a demonstrat o mbuntire cu 40% a rezultatelor funcionale finale, beneficiile obinute fiind marcante (Fig. 11). DISCUII Aflndu-ne n faa unei reparri chirurgicale primare a tendoanelor flexoare, multe atitudini pot fi adoptate ntre cele dou extreme: pe de o parte, imobilizarea complet fr o recuperare precoce, nc destul de des ntlnit, este sursa redorilor digitale i a aderenelor tendinoase; pe de alt parte , pentru o recuperare imediat postoperatorie trebuie s cunoatem complicaiile ce pot aprea (alungirea calusului, ruptur secundar) dac se efectueaz fr nicio restricie i neinnd cont de tipul de sutur [7].

258

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Cutnd n literatura de specialitate vom gsi rezultatele mai multor protocoale utilizate, astfel difereniind tehnici de recuperare pasive, fr mobilizare activ a tendoanelor flexoare i protocoale active ce propun o mobilizare activ din primele zile postoperator. Din punctul nostru de vedere, mbinarea celor dou tipuri de protocoale ar fi o soluie optim de tratament, beneficiind n prima perioad de o alunecare pasiv a suturii (0-21 zile) [8], continund cu o mobilizare pasivo-activ (21-45 zile) [9] i cu tehnici de antrenare activ a calusului tendinos n perioada cnd cresc posibilitile de solicitare a acestuia [10]. ntr-un studiu publicat n 1993 [9] s-au notat 74% rezultate foarte bune, 20% bune i 6% slabe. Dintre statisticile efectuate de noi pe lotul de 30 de pacieni luat n studiu, rezultatele sunt mult mai ncurajatoare: 83% foarte bune, 13% bune i 4% slabe, ceea ce denot o mai bun alegere i mbinare a tehnicilor de reeducare imediat postoperatorie.

Fig. 11 Rezultat funcional dup programul de recuperare imediat

CONCLUZII Progresul n chirurgia i reeducarea imediat a tendoanelor flexorilor au permis ameliorarea rezultatelor, recurgerea la teno-artrolize reducndu-se semnificativ. Reeducarea rmne n acelai timp un domeniu delicat care se bazeaz pe un numr mare de tehnici. Faza cea mai important a acestei reeducri are loc n primele sptmni postoperator, iar rezultatele finale depind de cooperarea strns dintre chirurg, kinetoterapeut i pacient.
BIBLIOGRAFIE Litter JW. The physiology and dynamic function of the hand. Surg Clin North Am. 1960; 40: 259-266. Tubiana R. Trait de chirurgie de la main. Paris: Ed. Masson; 1984, 166-132 Hunter J, Schneider L, Mackin E, Callahan A. Rehabilitation of the hand: Surgery and Therapy. Missouri: Mosby; 1990. 315-316 4. Tubiana R. The hand. Philadelphia: WB Saunders; 1985. 114-118 5. Wulle C. Flexor tendon suture in zone 1 and distal zone 2 by Mantero technique. Ann Chir Main Memb Super. 1992; 11(3): 200-206. 6. Mantero R, Bertolotti P, Badoino C. Il pull-out in no mans land e al canale digitale nelle lesioni dei flessori. Revista di Chirurgia della Mano, 1974; 14(3): 915-199 7. Trail A, Powell ES, Noble J. The mechanical strength of various suture techniques. J Hand Surg. 1977; 23(3): 137-141. 8. Duran RJ, Houser RG, Coleman CL, Stover MG. Management of flexor tendon lacerations in zone 2 using controlled passive motion postoperatively. Rehabilitation of the hand. 1948: 235-238. 9. Alnot JY, Azzi A, Lericolais A, Ovieve JM. Sections recentes des tendons flechisseurs des doigts et du pouce. Ann Chir Main. 1993; 14(3): 315-319. 10. Kleinert HE, Kutz JE, Atasoy E, Stormo A. Primary repair of flexor tendons. Orthop Clin North Am. 1973; 203-208. 1. 2. 3.

259