Recuperarea functionala a genunchiului traumatic Genunchiul e cea mai mare articulatie a corpului avand un rol important in biomecanica statica

si mecanica a mem inf. Este slab acoperit de tesuturile tisulare si de aceea este vulnerabil la diferite traumatisme. Afectiunile traumatice prin sechelele lor pot influenta atat stabilitatea cat si mobilitatea genunchiului. In recuperare se pune accent pe refacerea stabilitatii si apoi a mobilitatii. 1. Combaterea fenomenelor dureroase. - este un prim obiectiv deoarece durerea in sine determina aparitia unui genunchi nefunctional si impiedica programul de terapie. - repaosul articular se recomanda in fazele acute cand genunchiul este flectat 25-30 grade, pozitie pe care pacientii o adopta si in mod spontan (scade presiunea intra articulara si relaxeaza structurile capsuloligamentare). Aceasta postura de flexor de genunchi tre evitata pe perioade f lungi de timp pt ca exista riscul redorii de genunchi in flexie. In ortostatism repaosul articular se asigura prin descarcarea articulara, cu mers cu sprijin in carje sau in baston, se mai recomanda crioterapia in fazele subacute, termoterapia in fazele cronice, electroterapia indiferent de faze si medicatia antialgica. 2. Asigurarea stabilitatii genunchiului Aceasta se asigura pasiv prin integritatea capsulo ligamentara si activ prin aparatul musculo tendinos. a) stabilitatea pasiva: este asigurata de structurile capsulo ligamentare (intern-extern, anterior-posterior), de forma suprafetelor articulare ( in special de meniscuri si cartilaj), de axele anatomice femuro tibiale. In extensie maxima continuitatea axelor si fortele musculare active asigura stabilitatea care nu este afectata in mod evident de leziunile capsulo ligamentare. In flexie si rotatie, axele de sprijin se modifica si aparatul capsulo ligamentarasigura stabilitatea. Exista 2 pozitii extreme de stabilitate: - pozitia de flexie -valg, rotatie externa (rot ext blocheaza amplitudinea valgului si valgul limiteaza rot externa) - pozitia de flexie-var-rot interna (varul este blocat de rot interna si invers). In mod schematic: - la 0 grade flexie de genunchi, rot de 10 grade este controlata de ligamentele incrucisate pt rot interna si de ligamentele laterale si colaterale pt rotatia externa; - la 30 grade flexie, rotatia de 15 grade a gambei este controlata de cvadriceps, gemeni, ligamente; - la 60 grade flex rot genunchiului devine max la 30 grade si de aceea instabilitatea genunchiului la aceasta pozitie este maxima (elementele pasive sunt scoase din joc si intervine numai controlul activ muscular, prin muschiul croitor si prin muschii ischiogambieri); - la 90 grade rot este de 20 grade si stabilitatea este asigurata de cvadriceps. Ruptrile izolate de ligament incrucisat si de lateral, nu determina laxitate, deoarece intervine actiunea compensatorie a celorlalte structuri. De obicei rupturile izolate de ligament incrucisat posterior sau ligament lateral se pot reface prin cicatrizare spontana. In schimb rupturile de ligament incrucisat anterior si rupturile de corn posterior ale meniscului intern nu se cicatrizeaza niciodata spontan. Primul semn al laxitatii este reprezentat de pierderea controlului reciproc, rot ext-valg si rot int-var. Refacerea stabilitatii pasive se face fie ortopedic pt leziunile simple, fie chirurgical in leziunile complexe. In instabilitatile pasive nerezolvate operator sau in cazurile inoperabile se recomanda: tonizarea musculaturii stabilizatoare si cresterea rezistentei ligamentare prin tractiuni blande pe ligamentele interne. Deasemenea se reecomanda respectarea regulilor de igiena ale genunchiului: scaderea ponderala, evitarea ortostatismului si mersului prelungit, evitarea mersului pe teren accidentat, mers cu sprijin in baston, corectarea piciorului plat prin sustinatoare plantara, evitarea pozitiilor de flexie extrema si utilizarea de orteze in special pt stabilitatea laterala sau posterioara. b) stabilitatea activa: - e asigurata de musculatura periarticulara, respectiv cvadriceps, ischiogambieri, triceps sural. - cvadricepsul- asigura fenomenul de inlacatare sau de blocare a genunchiului in special peultimele 15-20 grade extensie, pt asigurarea momentului de sprijin unipodal; in aceasta actiune vastul intern are un rol primordial prin actiunea opusa fata de vastul extern, dreptul anterior si vastul intermediar sau crural,

tragand de rotula in interior cu o forta egala fata de acestia. Rotula centralizeaza fortele divergente ale cvadricepsului si le transmite tendonului rotulian. - ischiogambierii- se contracta concomitent cu cvadricepsul pe ultimele 15-20 grade de extensie si tragand inapoi genunchiul contribuie la blocarea acestuia. Tot ei au un rol stabilizator al tibiei pe femur la o flexie mai mare de 60 grade, opunandu-se alunecarii anterioare a tibiei. - muschii labei de gasca- (croitorul, semitendinosul si dreptul intern), controleaza rot externa a genunchiului la o flexie de peste 60 grade. - tricepsul sural- este compus din gemeni si solear: gemenii cand iau punct fix pe calcaneu trag inapoi condilii femurali iar solearul cand ia punct fix pe calcaneu trage inapoi tibia. In ortostatism, chiar in absenta cvadricepsului stabilitatea este asigurata de tricepsul sural. Tonizarea cvadricepsului- muschiul sufera un proces rapid de atrofiere chiar pe perioade scurte de mobilizare. La un MI imobilizat in aparat gipsat chiar daca se executa contractii izometrice, vastul intern nu poate fi antrenat, doar ceilalti muschi mai ales dr anterior. Pt tonizare se recomanda exercitii izometrice si ex cu incarcare progresiva numite De Lorme. Dupa tehnica eusiz, exercitiile sunt unice, scurte, izometrice zilnic si consta intr-o contractie de 6 sec/zi. Eusiz se refera la ex repetitive scurte care constau la 20 de contractii 6 sec fiecare. Vastul intern se hipotrofiaza rapid si nu poate fi antrenat in exercitiile izometrice din extensie completa, de aceea se fac exercitii izometrice succesive, cu genunchiul in unghiuri variabile de flexie de 0-20 grade. In tonizarea cvadricepsului are rol nu numai unghiul de flexie al genunchiului cat si unghiul de flexie al soldului: dreptul anterior are capacitatea extensoare maxima a genunchiului cand soldul este la 180 grade si isi scade aceasta capacitate la 90 grade flexie coxo-femurala. Vastul intern actioneaza invers fata de dr anterior, deci vastii se antreneaza cel mai bine in pozitie sezanda cu soldul la 90 grade. Atat ex izometrice cat si cele rezistive cresc forta musculara a cvadricepsului. Pt cresterea rezistentei se recomanda ex rezistive multiple, ex bicicleta ergometrica, mers pe tzogla pe teren in panta, alergari pe teren variat, urcat si coborat scari, si genu flexiuni. Tonizarea ischiogambierilor: se recomanda ex izometrice dupa tehnicile mentionate deja la cvadriceps, si ex rezistive la orice unghi de flexie al genunchiului, deoarece gradul lor de tonifiere nu variaza cu unghiul in care se executa izometria. Tonizarea tricepsului sural: acesta se hipotrofiaza cu aceasi rapiditate ca si cvadricepsul iar izometria efectuata sub aparat gipsat nu salveaza muschiul. Tonizarea tensorului fasciei late, se face prin ex din decubit hetero lateral, initial fara incarcare apoi cu incarcare progresiva (se pun greutati la nivelul gleznei si se introduc flexii si extensii la nivelul genunchiului). 3. Asigurarea mobilitatii: - in comparatie cu lipsa de stabilitate, limitarea mobilitatii este mai putin grava si invalidanta, genunchiul instabil fiind nefunctional si producand tulburari de ortostatism si mers. - genunchiul are unghiuri fiziologice (sau de lux) si unghiuri util, cele din urma sunt folosite in mod curent si de aceea ele trebuie sa fie atinse in programul de recuperare. Flezia activa a genunchiului este 120 grade cu soldul intins, 140 grade cu soldul flectat si cea pasiva este de 160 grade. - pt un mers fiziologic pe un teren plan, un unghi de flexie de 45-75 grade este suficient sa permita un mers relativ fiziologic. - recuperarea mobilitatii consta in recastigarea unei extensii complete (deci reducerea flexumului daca exista) si recanstigarea unei flexii cat mai aproape de normal. Reeducarea extensiei - implica reducerea flexumului cu saci de nisip, utilizarea ortezelor sau posturarea mem inferior pt extensie. Si miscarile active, pasive si autovfacilitare pot fi folosite pt recuperarea extensiei. Reeducarea sau recuperarea extensiei - poate fi obtinut prin kt daca in interiorul genunchiului nu exista stopuri osoase. Pt reeducarea flexiei se folosesc mob pasive ale gen pe uscat sau in apa, mob ale rotulei apoi active. Exercitii gestice uzuale - mersul, urcarea si coborarea scarilor, pasitul peste un obstacol, saritul peste, si aplecatul.

A. Leziunile tendo musculare, sunt cele mai fregvente la nivelul genunchiului: 1. Ruptura aparatului extensor cvadricipital: poate afecta atat corpul muscular cat si jonctiunea tendo musculara la nivelul tendonului rotulian sau la locul de insertie al acestiua pe tuberozitatea tibiala, tratamentul este chirurgical, sutura chirurgicala si recuperarea in perioada de imobilizare ce consta in: izometrie, stimulare electrica, diapuls, masaj. Obs. Mobilizarile pasive brutale pot fi periculoase pt ca pot determina ruptura suturii. Reluarea progresiva a mersului se face cu sprijin in baston, initial fara urcat si coborat de scari. Ruptura ischiogambierilor (semitendinosul, semi membranosul si bicepsul femural) este mai rara. Dintre acesti muschi se rupe bicepsul femural cu sa fara smulgere osoasa. Cu smulgere osoasa se opereaza si fara smulgere se imobilizeaza in aparat gipsat. Miozita calcara, este o depunere calcara in masa musculara ce apare in urma unui hematom intra muscular, ce se impregneaza ulterior cu calciu, la cvadriceps este al 2lea loc de electie alaturi de cot unde apar aceste miozite. Aparitia lor se datoreaza: - masaje brutale pe muschi, neevacuare la timp a hematomului constituit, agresiuni musculare repetate, nerespectarea repausului articular. Atrofia cvadricepsului: Este cea mai fregventa sechela a oricarui traumatism care obliga la imobilizare, cvadricepsul este hipoton si forta de contractie scade rar sub 3; sub 3 scade numai in cazurile neurologice. Retractura cvadricepsului: - este la fel de fregventa ca si atrofia musculara. Leziunile de menisc: - meniscurile sunt formatiuni fibro cartilaginoase cu rol de a mentine o buna congruenta intre condilii femurali si tibie, cu rol de a creea o buna repartitie a presiunilor intra articulari si cu rolul de a asigura o buna alunecare a capetelor osoase articulare. In 80 % din cazuri meniscul intern este lezat datorita fixitatii la structurile de vecinatate si datorita presiunilor mari la care este supus. Se poate interveni sau nu chirurgical, se poate efectua meniscectomie totala sau partiala. Postoperator genunchiul este imobilizat timp de 10 zile cu atela, etc. Recuperarea incepe imediat postoperator in serviciile de ortopedie si consta din: ex izometrice cvadriceps din ora in ora, mobilizari ale piciorului (pompaje), ridicari pasive ale MI cu gen intins dupa 3-4 zile post operator, mersul cu carje fara sprijin se poate incepe in ziua 4 postoperator, mersul cu sprijin in baston dupa ziua 10. Incarcarea MI cu urcatul-coboratul scarilor sunt permise din sapt 4 postoperator. Leziunile ligamentare: - sunt determinate de miscarile anormale ale genunchiului si sub substratul asa ziselor entorse de genunchi intalnite fregvent in practica. - entorsele stabile se impart in 2 categorii: usoare si medii. Cele usoare apar in intinderile ligamentare cu ruperea catorva fibre, cele medii sunt determinate de ruperea unui numai mai mare de fibre ligamentgare, care scad functia ligamentara dar nu afecteaza stabilitatea genunchiul, se trateaza conservativ ortopedic. Obs. Pt tonizarea musculara, metodologia este diferita: in entorsele externe se lucreaza pe tensorul fascuei lata si bicepsului femural, in entorsele interne se lucreaza pe semimembranos, tendinos, dr intern, croitor si vastul intern. - in entorsele de LIA se lucreaza pe ischiogambieri si in cele de LIP se lucreaza pe tricepsul sural. - tonizarea cvadricepsului completeaza aceste ex. Luxatiile genunchiului: - femuro-tibiale sunt f rare, pot fi anterioare, posterioare, laterale, usoare sau grave. Luxatiile usoare sunt anterioare si tbia trece inaintea condililor femurali. Luxatiile latero externe, gamba este abdusa fata de femur. Aceste luxatii se reduc usor. Luxatiile rotulei sunt fregvente, favorizate de factori predispozanti: - tendon rotulian prea lung, genu valg, vastul intern hipoton, hipoplazie de condil femural extern, trohlee femurala putin profunda, displazie patelara. Luxatiile pot fi recidivante, cele mai multe sunt externe, pot fi incomplete cand suprafata articulara rotuliana nu paraseste complect trohlea si pot fi complete cu sau fara

rasturnarea rotulei. Luxatia se reduce ortopedic apoi se aplica un aparat gipsau sau un bandaj compresiv. Uneori se intervine chirurgical si se poate ajunge pana la patelectomie. Fracturile de genunchi: - extremitatii inferioare ale femurului (unicondiliene, supracondiliene si fracturile epifizare). - fracturile extremitatii superioare a tibiei (de spine tibiale, de platou intern si extern, cominutive, jucsta articulare (nu intereseaza interlinia art si sunt mai putin grave) - fracturile extremitatii sup ale peroneului, se produc prin loviri directe, prin contractia brusca a bicepsului femural care smulge insertia osoasa si prin flexia brusca a gen asociata cu rotatia. Cea mai fregventa complicatie este paralizia de sciatico extern. - fracturile rotulei, pot fi simple sau cominutive cu sau fara deplasare sau pot fi fracturi exact la mijlocul rotulei care apar in flexiile exagerate de genunchi. Tratamentul este fie ortopedic in fracturile simple fara deplasare sau chirurgical in formele complicate. Recuperarea functionala a gen fracturat: - cuprinde 2 perioade bine distincte: perioada de imobilizare in timpul extensiei si perioada de dupa degipsare. 1. Recuperarea din perioada de imobilizare: - combaterea inflamatiei art: gheata, punctie, electroterapie, medicamente. - combaterea edemului: pozitie ridicata a piciorului, pompajul piciorului, masajul centriped, gimnastica respiratorie abdominala care asigura aspiratia toracica venoasa. - mentinerea tonusului muscular: izometrie si stimulari electrice mai ales pt vastul intern si tricepsul sural, a caror izometrie este relativa. - combaterea redorilor art: mibilizari de toate felurile, mob soldului, flexia trunchiului pe bazin, mobilizarea gleznei. - alte masuri generale: gimn resp, tonizarea musc MS si gimnastica generala a segmentelor corpului. 2. Recuperarea din perioada de suspendare a imobilizarii: - exercitii de antrenament pt ortostatism si mers: invatarea mersului in carje fara sprijin apoi cu incarcare progresiva a membrului inferior - ex izm. - refacerea mobilitatii articulare Tipuri de interventii chirurgicale: - osteotomiile: au ca principui reaxarea femurului cu tibia, prin scoaterea unei portiuni osoase (ic), din tibie mai fregvent sau de la femur avand ca rezultat corectarea tulburarii de statica a gen. (refacerea valgului sau varului). - emondajul articular: reprezinta curatirea chirurgicala a elementelor anatomice patologice (= toaleta articulara). Ea cuprinde sinovectomia, patelectomia, meniscectomia, ablatia corpilor straini, sectionarea osteofitelor, indepartarea cartilajului degenerat, ablatia lig incrucisate. - patelectomia: este inca o metoda chirurgicala controversata deoarece scade forta de contractie a cvadricepsului, rezistenta la efort si apare un anumit grad de instabilitate. - artrodeza: fixare chirurgicala a gen in extensie cu scop terapeutic, se sacrifica mobilitatea in favoarea stabilitatii genunchiului. - artroplastia: poate fi partiala sau totala. Exista fie implante cu conservarea ligamentelor si a celei mai mari parti a epifizelor, sunt proteze de alunecare. Proteza balama, infipta centro medular femural si tibial