TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE 145

5.3. TERAPIA NEUROEVOLUTIVĂ

METODA BOBATH ÎN TRATAMENTUL
HEMIPLGIEI ADULTULUI

Scopul final al terapiei ocupaţionale este dobândirea, de către

pacient, a unui grad cât mai mare de independenţă funcţională. În cazul
bolnavilor cu hemiplegie, terapia ocupaţională îşi propune stabilirea unui
program care să faciliteze învăţarea actelor motorii şi să favorizeze refacerea
funcţională. Una din modalităţile propuse pentru atingerea acestor obiective
este terapia neuroevolutivă. Noţiunea de terapie neuroevolutivă a fost
introdusă pentru prima dată de soţii Karell şi Bertha Bobath în 1940, care o
aplicau iniţial la copii cu IMC, extinzând-o mai târziu şi la adulţi.
În timpul perioadei de refacere, bolnavul hemiplegic foloseşte în
exces partea sănătoasă, pentru a suplini tulburările senzoriale şi deficitul
motor. Aceasta are ca rezultat tulburări privind balansul, aliniamentul,
postura, forţa, tonusul şi coordonarea. în terapia neuroevolutivă se urmăreşte
tocmai evitarea acestor scheme anormale de mişcare, promovând
reînvăţarea schemelor normale de mişcare, mai degrabă decât dezvoltarea
mişcărilor compensatorii. În timpul tratamentului, bolnavul este încurajat să
folosească ambele jumătăţi ale corpului. Unul din principiile de bază a
tratamentului neuroevolutiv este simetria şi aliniamentul trunchiului şi a
pelvisului care influenţează aliniamentul membrelor inferioare.
Echipamentele de asistare sunt folosite când sunt absolut necesare pentru
securitatea bolnavului, dar nu ca resort primar şi nici ca substitut al
tratamentului.
146 TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE

Evaluarea specifică

Evaluarea se axează în mod deosebit pe observarea pacientului, din

faţă, spate şi profil. Se va urmări simetria corpului, comparând tot timpul
partea sănătoasă cu cea paralizată.
– stând în picioare
static – şezând
– stând culcat
Bolnavul va fi observat sub aspect

dinamic – în timpul mişcării se vor

observa trunchiul, gâtul

A.) Evaluarea simetriei corpului şi extremităţilor superioare

Bolnavul va fi observat din stând în picioare (dacă nu îşi menţine
ortostatismul, va fi observat din culcat) urmărind liniile de simetrie ale
corpului:
Se vor nota
• deviaţiile de la linia mediană :
– centrarea capului şi gâtului
– simetria scapulelor (distanţa de la latura interioară la linia
mediană)
– înclinaţia trunchiului
• simetria în raport cu linia umerilor:
− înălţimea umerilor (comparativ dreptul-stângul)
TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE 147

• simetria în raport cu linia şoldurilor:

– dacă şoldurile se găsesc la aceeaşi înălţime
– dacă pacientul încarcă simetric ambele şolduri

B.) Evaluarea mobilităţii pasive pentru identificarea problemelor

ortopedice.

C.) Evaluarea dinamică

– mişcări voluntare ale părţii afectate
– mişcări asociate (vezi hemiplegia)
– mişcări compensatorii – reprezintă scheme anormale de mişcare
care se datorează mai multor factori:
• efortul crescut al părţii sănătoase ce determină
iradierea impulsului nervos spre partea paralizată
• efortul excesiv al părţii bolnave determină
producerea mişcărilor sinergice
Se vor analiza schemele anormale de mişcare pentru a le identifica
componentele. De ex: pentru ca bolnavul hemiplegic să ajungă cu mâna
paralizată la un obiect de pe masă, foloseşte următoarea schemă de mişcare:
– ridicarea şi retropulsia umărului
– cotul este menţinut în flexie
– antebraţul este în uşoară pronaţie
– mâna şi degetele sunt în flexie
– trunchiul este înclinat spre înainte pentru a poziţiona mâna cât
mai aproape de obiect
Prin comparaţie, scheme normală este:
148 TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE

– trunchiul este menţinut într-o poziţie de stabilitate

– umărul este cu scapula în antepulsie
– cotul execută extensie şi pronaţie
– articulaţia radiocarpiană este în extensie şi degetele în flexie.
Observare şi identificarea componentelor anormale poate permite
apoi, identificarea cauzelor ce trebuie combătute.

Principiile tratamentului neuroevolutiv

Informaţiile culese prin observarea statică şi dinamică a pacientului

vor fi folosite pentru a identifica problemele ce trebuie rezolvate cu ajutorul
tratamentului. Principalul obiectiv ale tratamentului neuroevolutiv este
reînvăţarea schemelor normale de mişcare. Metoda Bobath trataează
bolnavul ca un întreg, încurajând folosirea ambelor părţi ale corpului în
activităţile ocupaţionale.

Fluctuaţiile tonusului muscular

Tonusul muscular poate fi crescut sau scăzut la bolnavii cu
hemiplegie. Unul dintre obiectivele tratamentului Bobath este normalizarea
tonusului muscular. Creşterea tonusului muscular este numită facilitare iar
scăderea sa este numită inhibiţie.
Terapia neuroevolutivă foloseşte scheme de mişcare opuse
schemelor pe care se instalează spasticitatea şi ghidate de către terapeut prin
punctele “cheie” de control.
Tehnicile de normalizare a tonusului muscular propuse de Bobath
sunt:
TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE 149

1.- Încărcarea părţii paralizate ale corpului

2.- Rotaţia trunchiului
3.- Antepulsia scapulară
4.- Înclinaţia spre înainte a pelvisului
5.- Facilitarea mişcărilor lente, controlate
6.- Poziţionarea corectă

1.) Încărcarea părţii paralizate este cea mai eficientă modalitate de

normalizare a tonusului, având efect facilitator în caz de flaciditate şi
inhibitor în caz de spasticitate. De asemenea, asigură un aport de informaţie
senzorială prin intermediul propriocepţiei. Ca urmare are efect în
îmbunătăţirea conştientizării părţii afectate diminuând “neglijarea” şi
crescând încrederea bolnavului în forţele proprii.
Încărcarea se va face prin:
– posturarea bolnavului în decubit lateral pe partea afectată, în timpul
repausului la pat;
– încurajarea fazei de sprijin pe membrul inferior paralizat în timpul
antrenării mersului;
– încărcarea membrului superior paralizat, din stând, în timp ce bolnavul
desfăşoară activităţi ocupaţionale în cursul tratamentului;
– înainte de încărcarea membrului superior, trebuie să pregătim centura
scapulară poziţionând scapula în antepulsie, elevaţie şi rotaţie spre
înainte. După mobilizarea scapulei, mâna pacientului va fi plasată cu
palma pe suprafaţa băncii, la câţiva centimetri în faţa şoldului, articulaţia
radiocarpiană fiind în extensie. Humerusul este în rotaţie externă iar cotul
în extensie. În timp ce bolnavul îşi transferă greutatea spre partea
paralizată, trebuie evitată rotaţia internă a humerusului şi flexia cotului,
150 TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE

care poate face ca membrul superior de sprijin să cedeze. Acest tip de

încărcare se va evita dacă pacientul prezintă dureri şi edem al membrului
superior afectat.

2.) Rotaţia trunchiului, sau disociaţia trunchiului superior în raport cu cel

inferior, are, de asemenea, efect de normalizare a tonusului muscular.
Pacienţii cu hemiplegie au adesea tendinţa de a-şi mişca corpul “în bloc”,
nedisociind mişcarea centurii scapulare de cea a centurii pelviene.
Activităţile terapeutice trebuie grupate astfel încât să favorizeze rotaţia
trunchiului din şezând sau din ortostatism. Folosirea unor astfel de activităţi
vor avea o serie de alte efecte pozitive în afara normalizării tonusului
muscular:
• creşterea aportului de informaţii senzitive din partea paralizată
• îmbunătăţirea procesului de conştientizare a părţii paralizate
• antrenarea compensării pentru deficitul câmpului vizual

3.) Antepulsia scapulară (protracţia sau proiecţia anterioară a

scapulei)este eficientă mai ales la bolnavii care prezintă sinergie de flexie.
La aceştia se va respecta principiul lucrului în sens proximodistal. Nu se vor
întinde degetele spastice înainte de a pune scapula în antepulsie. În loc să
tragem pacientul de braţ înainte, îl vom legăna blând cu o mână, în timp ce
cu cealaltă vom trage scapula anterior, apucând-o de marginea sa medială.
Se va evita forţarea membrului superior cu scapula în retropulsie.
TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE 151

4.) Poziţionarea pelvisului în înclinaţie anterioară

Adesea bolnavul hemiplegic are tendinţa să stea în şezut ţinând pelvisul
înclinat posterior. Din această cauză se întâmplă ca bolnavul să alunece din
scaunul rulant. Această postură incorectă:
– favorizează sinergia de extensie a membrului inferior
– afectează capacitatea de înghiţire a alimentelor
– tulbură aliniamentul trunchiului şi a membrelor
– favorizează sinergia de flexie a membrului superior.
Pentru a combate toate aceste efecte negative, terapeutul va postura
pelvisul în înclinaţie anterioară, în timp ce picioarele se sprijină cu toată
talpa pe sol. Din această posură, terapeutul aşezat pe partea paralizată,
ghidează mâinile pacientului spre pantofi, mişcare cu efect benefic în
inhibarea sinergiei flexorilor la membrul superior şi care încarcă simetric
pelvisul şi aduce scapulele spre înainte, în mod simetric, sub efectul
gravitaţiei.
5.)Facilitarea mişcărilor lente controlate
Mişcările lente au efect benefic la bolnavii cu hipertonie musculară. Dacă
bolnavii cu spasticitate execută mişcări rapide, bruşte, în cursul activităţilor
ocupaţionale, efectul lor este de creştere a tonusului muscular şi de a
declanşa sinergia flexorilor la membrul superior. Un alt principiu important
este acela ca terapeutul să facă aprecieri asupra modului în care pacientul
răspunde la tratament. O mişcare corectă trebuie încurajată, subliniindu-se
că a fost făcută corespunzător. În acest mod pacientul va reînvăţa mişcările
corecte, reuşind să le deosebească de cele compensatorii.
152 TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE

5.) Poziţionarea adecvată în culcat (în decubit dorsal, ventral sau lateral),
şezând sau în ortostatism, facilitează mişcările normale în locul celor
compensatorii.

Poziţionarea corectă în pat este foarte importantă mai ales în faza acută, dar
trebuie aplicată pe tot parcursul bolii.

Poziţia şezândă → picioarele cu toată talpa sprijinită pe sol

→ şoldurile în flexie de 90o şi rotaţie indiferentă (se va evita
RE)
→ genunchii şi gleznele în flexie mai mică de 90o
→ trunchiul în extensie (a se evita flexia trunchiului şi
înclinaţia posterioară a pelvisului)
→ capul pe linia mediană
→ braţele sprijinite atunci când se desfăşoară activităţi la
masă
În ortostatism → capul pe linia mediană
→ trunchiul simetric
→ greutatea corpului uniform distribuită pe cele două
membre inferioare.

Antrenarea membrului superior în activităţile ocupaţionale

Există 3 modalităţi de a încorpora membrul superior în activitatea

funcţională:
TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE 153

– încărcarea pe membrul superior plegic în timpul desfăşurării activităţii

– activităţi bilaterale
– ghidarea membrul superior paralizat de către kinetoterapeut
Activităţile bilaterale cu mâinile împreunate se folosesc pentru:
– a îmbunăţi conştientizarea părţii afectate
– creşterea aportului de informaţie senzitivă
– aducerea membrului superior plegic în câmpul vizual
– iniţierea mişcărilor din cadrul activităţii ocupaţionale
– inhibarea sinergiei de flexie prin antepulsia scapulei, extensia cotului şi
articulaţiei radiocarpiene, abducţia degetelor şi policelui
Ghidarea membrului superior plegic în cadrul activităţilor pentru a
promova schemele normale de mişcare, se vor face de către kinetoterapeut,
care îl va dirija cu mişcări ferme, dar nu brutale .

Selectarea activităţilor terapeutice

Pentru a încorpora mişcările pe care vrem să le promovăm în

activităţile terapeutice, vom căuta acele activităţi care implică mişcările
dorite.

Exemple de activităţi terapeutice

– clădirea conurilor
– aranjarea unui mozaic de cuburi
– adunarea unor boabe de fasole
154 TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE

Acestea sunt adesea percepute ca inutile şi lipsite de semnificaţie

pentru pacient de aceea se vor prefera activităţile care să-l atragă, să-l
motiveze pe pacient, cum sunt activităţi din viaţa cotidiană. Cu cât
activităţile respective îi captează mai mult interesul pacientului, cu atât îi
creşte concentrarea şi rezultatul este mai bun (schema de mişcare este mai
aproape de normal). Pentru eficienţa terapiei ocupaţionale, activităţile
selectate trebuie să fie:
– atractive, semnificative pentru pacient
– să solicite capacitatea de rezolvare a problemelor
– pacientul să fie conştient de finalitatea activităţii învăţate şi de
utilitatea sa.

Terapia neuroevolutivă în îngrijirea permanentă a

bolnavului hemiplegic

Principiile terapiei neuroevolutive trebuie aplicate nu numai în

timpul şedinţei de kinetoterapie, ci în întregul proces de îngrijire a
bolnavului.

Obiectivele terapiei neuroevolutive sunt:

– creşterea gradului de conştientizare asupra părţii paralizate
– o mai bună integrare a ambelor părţi ale corpului
– creşterea stimulării senzoriale pe partea hemiplegică

Mijloacele de realizare a acestor obiective ar fi:

TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE 155

1.) Rearanjarea locuinţei

Pacientul trebuie astfel aşezat încât partea plegică să fie expusă stimulilor
din mediu: spre uşă, spre telefon, spre televizor, etc., pentru a determina
bolnavul să se întoarcă spre acea parte. În acest mod se realizează o mai
bună integrare a hemicorpului paralizat în ansamblul organismului.

2.) Abordarea pacientului se va face tot dinspre partea paralizată pentru a

facilita contactul vizual. Dacă pacientul are dificultăţi în întoarcerea capului,
terapeutul îl va ajuta, cu blândeţe, să întoarcă capul pentru a permite
contactul vizual. Familia va fi încurajată să ţină pacientul de mâna paralizată
sau să-l bată uşor pe umăr pentru a creşte stimularea senzorială.

3.) ADL
Antrenamentul pentru ADL începe cu activităţi în care terapeutul
asistă, dirijând manual partea bolnavă pentru a reface senzaţia kinestezică a
mişcării corecte.

4.) Poziţia în pat

Poziţionarea corectă în pat are efecte favorabile:
→ încărcarea normalizează tonusul muscular
→ încărcarea creşte conştientizarea părţii afectate
→ încărcarea părţii paralizate creşte aferenţele senzoriale din partea
afectată
→ încărcarea scade teama bolnavului
→ alungirea hemicorpului paralizat scade spasticitatea
156 TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE

Există 3 poziţii de bază (poziţia va fi schimbată cât mai des – la

aproximativ 2 ore – pentru prevenirea efectului imobilizării prelungite) care,
în ordinea valorii lor terapeutice, sunt:

(1) Decubit lateral pe partea paralizată. Se vor recomanda următoarele:

– spatele paralel cu marginea patului
– capul se plasează simetric pe pernă (se va evita hiperextensia coloanei
cervicale)
– umărul în antepulsie completă şi în flexie de minimum 90o ( flexia mai
mică de 90o încurajează sinergia de flexie a membrului superior) şi în RE
– antebraţul în supianţie cu cotul flectat
– mâna plasată sub pernă
Alternativă:
– cotul extins, cu articulaţia radiocarpiană în sprijin la marginea patului şi
mâna uşor în afara patului pentru a încuraja extensia pumnului
– membrul inferior sănătos flectat, în sprijin pe o pernă
– membrul inferior paralizat cu şoldul în extensie şi genunchiul în uşoară
flexie

(2) Decubit lateral pe partea sănătoasă – asemenea cu anterioara, dar:

– membrul superior paralizat sprijinit pe o pernă
– membrul inferior paralizat cu şoldul în flexie, genunchiul în flexie, în
sprijin pe pernă
– glezna şi piciorul susţinute pentru a nu favoriza inversia

(3) Decubit dorsal

– capul aşezat simetric pe pernă
TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE 157

– tot corpul aşezat simetric în raport cu linia mediană pentru a evita

scurtarea muşchilor paralizaţi
– o pernă sub umărul paralizat pentru a nu fi mai sus decât cel sănătos
– braţul paralizat în sprijin pe pernă, cu cotul extins şi antebraţul în
supinaţie
– o mică pernă se poate plasa sub şold pentru a reduce retractura
muşchilor pelvieni
– nu se recomandă pernă sub genunchi pentru a nu favoriza scurtarea
flexorilor la genunchi şi sinergia de extensie

Pregătirea pacientului pentru întoarcerea acasă include:

q prescrierea unui program de exerciţii la domiciliu;

q educarea familiei privind posibilităţile şi limitele funcţionale ale
pacientului cât şi nevoile sale afective.

• Programul de exerciţii are ca scop menţinerea mobilităţii. Se vor alege

exerciţii simple pe care bolnavul le poate executa singur fără a solicita
efort execesiv şi fără a reprezenta un stress ce ar avea ca urmare creşterea
spasticităţii. Eventual se vor instrui membrii familei privind programul
de exerciţii şi modul în care trebuie efectuate.

• Informarea familiei privind:

→ modul în care bolnavul îşi poate desfăşura ADL: îmbrăcarea, igiena şi
toaleta personală, baia transferurile, alimentaţia, gătitul.
→ posturarea adecvată: în şezut, culcat, ortostatism
158 TERAPIE OCUPAŢIONALĂ PENTRU DEFICIENŢE FIZICE

→ folosirea corectă a echipamentelor de asistenţă (orteze, etc.)