Cancerele genitale

Simona Mihutiu
2014
Cancerul de endometru
cea mai frecvent tumor malign a tractului
genital feminin in tarile dezvoltate din punct
de vedere economic,
la nivel mondial fiind pe locul 4 din punct de
vedere al incidentei, dupa cancerul mamar
,bronhopulmonar si colorectal.
Cancerul de endometru
Etiologie. Factori de risc
exces de estrogen endogen:
- virsta inaintata
- menarha precoce
- menopauza tardiv
- sterilitate
- nuliparitate
- obezitate
- rezistenta la insulina/ diabetul zaharat
exces de estrogeni exogeni:
- tratamnt cu tamoxifen
- terapie hormonala de substitutie
- alte cauze:tumori ovariene , polipoza ereditara colorectala
Varsta medie de aparitie: 63 ani
Cancerul de endometru
Histologie
Cea mai frecvent form anatomopatologica
- adenocarcinomul endometroid (80%)
- Tipuri histopatologice agresive:
a) carcinomul papilar seros
b) carcinomul cu celule clare.
Cancerul de endometru
Diagnostic:
Simptomele cel mai frecvente sunt: hemoragia n
post menopauz si/sau meno-metroragia n
perioada premenopauzal.
Triada clinica: obezitate ,HTA , diabet zaharat
trebuie luata in considerare (2/3 din cazuri).
Diagnosticul de certitudine este dat de examenul
histopatologic - chiuretajul bioptic fractionat al
endometrului
Cancerul de endometru
Bilan preterapeutic
1. examen clinic (cu valve, tueu vaginal, tueu rectal)
2. laborator: hemoleucograma , probe hepatice ,renale , examen sumar de urina ,
3. marker CA 125 se coreleaza doar in cazurile avansate locoregional si cu status
ganglionar pozitiv
4. chiuretaj uterin i endocervical fracionat
5. radiografie pulmonar
6. Investigatii imagistice
- tomografie abdominopelvina cu substanta de contrast, (mai ales in cazul
functiilor hepatice modificate ,hepatomegaliei ,ascitei ,G3 si sau carcinoame
nonendometroide).
- rezonanta magnetica nucleara abdominopelvina: preoperator /postoperator
informatii utile asupra invaziei miometriale ,evaluarii status ganglionar
- PET a fost folosit recent preoperator in detectarea leziunilor extrauterine,dar
valoare limitata ,datorita imposibilitatii detectarii ganglionilor limfatici
subcentimetrici.
Stadializarea este chirurgicala si se foloseste sistemul FIGO ,coroborind datele
postoperatorii dar si examenul histopatologic , incadrarea cancerului de
endometru in grupe de risc redus si ridicat.
Cancerul de endometru - sumar
Tratamentul primar
CH: histerectomie totala cu anexectomie
bilaterala,citologie peritoneala, limfadenectomie.
Indicaiile terapeutice postoperatorii controversata:
In functie de grupe de risc:
radioterapie externa si sau brahiterapie
chimioterapie adjuvanta in formele cu risc crescut
studii
Tratamentul recidivelor sau al stadiilor metastazate
la prezentare:
hormonoterapie paliativa Megesin - in prezenta
receptorilor estrogenici/progesteronici pozitivi pentru
stadiile avansate si recurente ,
chimioterapie paliativa in prezenta metastazelor
metastaze .
Cancerul de endometru - tratament
Std 0:
CH = HT + AB
Std I:
a) CH = HT + AB
b) RTE adj daca:
- adenocc. G3
- inv. Miometriala 50 %
- N pelvini +
Obs: daca sunt contraindicatii medicale pt. CH: RTE
ext. + brahiterapie
Cancerul de endometru - tratament
Std II:
a) CH = HT + AB
b) RTE neoadj (daca inv macroscopica a colului uterin)
sau adj
Std. III
Operabil: CH + RTE adj
Inoperabil: RTE exclusiv +/- CH (cazuri selectate)
Std IV
Std IVA RTE pal
Std IV B PCT pal: Paclitaxel + Cisplatin, HT:
Progestative (daca HR+)
Cancerul colului uterin - epidemiologie

Romania - pe primul loc in Europa ca incidenta si
mortalitate prin cancerul de col uterin
preventia acestei forme de cancer reprezinta o
problema nationala, screening-ul cancerului de col
uterin devenind obligatoriu si gratuit din 2011.
De mentionat existenta unor programe de screening
oportunist de a lungul anilor , inclusiv in judetul
Bihor.
Varsta medie de aparitie a cancerului de col uterin
este de 51,5 ani cu doua cresteri in perioada 30-39
ani si 60-69 ani

Cancerul colului uterin etiologie, factori de
risc

Etiologia:
Virusul papiloma uman(HPV) este incriminat in 80 - 90% din cazuri.
Din cele 100 tipuri tulpini, tulpini cu risc oncogen crescut:16, 18, 31,
45, 56.
Infectia HPV se contacteaza la debutul vietii sexuale:
80% din femei vor avea tranzitor viremie urmata de eliminarea
virusului.
20% din femeile infectate vor dezvolta leziuni de tip displazic, din care
in timp se pot dezvolta leziunile neoplazice.
Factorii de risc:
activitate sexuala precoce
promiscuitate sexuala ,parteneri multipli ,asocierea bolilor cu
transmitere sexuala ,
statusul scazut socio economic redus,
fumatul
Cancerul colului uterin Istoria naturala

Cancerul de col uterin se dezvolta de la nivelul jonctiunii exo-
endocol, intr-o perioada de timp indelungata, motiv pentru care
se pot efectua programele de preventie si screening in vederea
depistarii formelor preinvazive sau chiar al stadiilor incipiente de
boala.
Screeningul cancerului de col uterin se efectueaza prin
intermediul examenului citologic: Babes PapaNicolau dar si al
sistemului Bethesda: din 2011 exista reglementari nationale in
acest sens .
Vaccinarea antivirus HPV ,gratuita ,de la virsta de 12 ani ,pina la
debutul vietii sexuale , reprezinta in Romania ,implicarea
factorilor decizionali in reducerea , pe cit posibil ,eradicarea
acestei boli ,un rol deosebit in acest sens il are si intensificarea
mijloacelor de educatie sanitara

Cancerul colului uterin

Histologie:
Carcinomul scuamos reprezinta 80-90% din
formele de cancer de col uterin grade de
diferentiere:G1 G3

Cancerul colului uterin - diagnostic
1. Clinic
Simptomele de boala cele mai frecvente sunt:
- singerari vaginale ,inter/post menstruale sau dupa contact sexual
- dureri abdominale difuze - iradiere in regiunea dorsala sau in membrele
inferioare
- tulburari de mictiune ,hematurie ,incontinenta/invazie vezicala
- tenesme ,rectoragii/invazie rectala
Examenul clinic, ginecologic, poate da detalii asupra
- formei de cancer:vegetanta ,necrotica ,infiltrative
- invaziei organelor vecine
2. Examinarile paraclinice:
Laborator: hemoleucograma, probe renale, hepatice
Radiografia pulmonara
RMI abdominopelvina este superioara tomografiei in extensia bolii si pentru
statusul ganglionar .
PET nu este introdus obligatoriu la bilantul preterapeutic fiind util in statusul
ganglionar,desi confirmarea invaziei ganlionare este data doar de rezltatele
histopatologice ,post laparoscopies au si laparatomie.
Diagnosticul de certitudine este dat de examenul histopatologic din
tumora
Cancerul colului uterin
Stadializare:
In present in cancerul
de col uterin se
foloseste stadializarea
FIGO, corelata cu TNM.

std SG 5
0 100 %
I 90 85 %
II 80 60 %
III 50 30 %
IV 20 0 %
Cancerul colului uterin-tratament
Carcinom in situ
1. Criocoagulare sau laser-terapie daca:
intreaga zona se vizualizeaza colposcopic
chiuretaj endocervical negativ
fara suspiciune de invazie oculta
2. Conizatie
3. Histerectomie daca exista si alte afectiuni
ginecologice asociate
Cancerul colului uterin - tratament
Carcinom microinvaziv std. IA
1) CH: Histerectomie totala = standard
2) Radioterapie exclusiv numai in cazurile cu contraindicatii med. pt CH
Carcinomul invaziv incipient: std IB IIA
1) a) CH: Histerectomie radicala + limfadenectomie pelvina
+
b) Radioterapie adj: 44 46 Gy daca:
- tu 4 cm
- Npelvini +
- Inv. Parametriala
- MR+
2) Radioterapie exclusiva daca CH e contraindicata de cauze medicale
Externa + brahiterapie

Cancerul colului uterin -tratament
Carcinom col uterin avansat loco-regional std. IIB IVA
1) a) RTE externa + brahiterapie (64 Gy/pelvis +14 Gy/utero-
vaginal)
+
b) CT concom. cu Cisplatin
Obs: CH cazuri selectate, dupa RTE
Carcinom col uterin std. IV B (M+la distanta)
PCT paliativ: Hycamptin + Cisplatin, Paclitaxel + Cisplatin
Bevacizumab: SV (inclus in panoplia terapeutica / 2013)
RTE paliativ
Tratament simptomatic
Cancerul ovarian
Epidemiologia a cancerului
ovarian
reprezint 4 % din totalul
cancerelor diagnosticate i 5
% din decesele prin cancer;
exist un risc de a dezvolta n
timpul vieii un cancer ovarian
de aproximativ 1.7 % i un
risc de deces prin cancer
ovarian de 1 la 60 de femei.
Cancerul ovarian reprezint a
asea localizare neoplazic n
Statele Unite ale Americii.
Cancerul ovarian este i a
cincea cauz de deces prin
cancer n SUA, fiind
considerat cea mai mare
cauz de deces prin cancere
ginecologice la feme


34.3
24.2
14.1
7.5
7.2
5.6
3.3
0 5 10 15 20 25 30 35 40
cancer bronfopulmonar
san
colo-rectal
ovarian
pancreatic
linfom Hodchin
uterin
Cancerul ovarian
Cancerul ovarian mai frecvent n rile industrializate (incidena cea
mai mare n rile scandinave n cea mai mare parte a rilor
dezvoltate, incidena cancerului ovarian a rmas relativ constant n
ultimele decade.
Cancerul ovarian - vrsta perimenopauzale i postmenopauzale:
80 - 90 % din cazuri aprnd la vrsta de peste 40 de ani.
Vrsta median la diagnostic este de 63 de ani.
Cancerul ovarian ereditar apare la o vrst median cu 10 ani mai
devreme.
5 - 10% din cancerele ovariene sunt familiale, restul fiind sporadice,
Ameliorarea ratei de SG 5: 37 % n 1976, 41 % n 1985 i 53% n 1998.
Mai probabil, aceast ameliorare n supravieuire se datoreaz
eficientizrii schemelor de chimioterapie i a ameliorrii tehnice
chirurgicale
Cancerul ovarian - etiologie

ncrcarea familial - 7 % din cazuri.
5 -10% din cancerele ovariene sunt ereditare.
Pacientele cu mutaii ale BRCA1 (cromozom 17) sunt la risc maxim pentru
cancerul ovarian seros.
Un mai mic procent din cazuri este asociat cu mutaii BRCA2 (cromozom 13)
sau cu defecte ale genelor de reparare a leziunilor, unele n relaie cu
cancerul colonic non-polipos, ereditar.
Nuliparitatea pare s fie mai puternic asociat cu cancerul ovarian familial i
mai puin cu cel sporadic. Numrul crescut de cicluri anovulatorii este asociat
cu o supraexpresie p53
Inactivarea genei tumor supresoare PTEN este frecvent ntlnit n tumorile
endometrioide sau cu celule clare.
Oncogenele pot fi i ele supraexprimate sau mutate. Ex: supraexpresia
HER2/neu n esutul ovarian este asociat ca factor predictiv al unui rspuns
terapeutic sczut i cu o supravieuire mai proast
Paritatea crescut i utilizarea de contraceptive orale au fost asociate cu
reducerea riscului de cancer ovarian
Factor protectiv este o corelaie consistent cu numrul redus de ovulaii
Cancerul ovarian - patogeneza

Hormonii steroizi
Citokinele
Factorii de cretere:
supraexpresia EGFR a fost corelat cu un prognostic mai prost
Beta-TGF FGF
Oncogenele
HER-2/neu - supraexprimat n 30 % din cazuri - asociaz un
prognostic prost
supraexpresia sau deleia P 53 in 30% - 50 % din cancerele
ovariene.
Cancerul ovarian istorie naturala
Cile de diseminare a cancerului ovarian
Diseminarea peritoneal
Diseminarea limfatic
Diseminarea sanguin
Extensia direct a tumorii
Calea transdiafragmatic
Cancerul ovarian - diagnostic
1. Examenul clinic
mult timp asimptomatice, sau prezint simptome i semne nespecifice
n 95 % din cazuri, pacientele avnd de cele mai multe ori o boala
deja extins la prezentare
- Studiile arat c 70 % din pacientele cu cancer ovarian epitelial
sunt n stadiul III - IV.
Simptome si semne - progresive
- balonare i disconfort abdominal
- simptome urinare
- sngerri vaginale,
- simptome gastro-intestinale mai zgomotoase,
- sindrom ascitic
la toate pacientele care prezint un disconfort abdominal inferior -
examen pelvin i rectovaginal
- n unele situaii se poate palpa o mas tumoral anexial
ferm, dur, uneori fixat prin numeroase aderene, sau nodulariti la
nivelul fundului de sac
Examenul pelvin poate detecta, ns, doar 1 caz de cancer ovarian la
10000 de femei
Cancerul ovarian - diagnostic
2. Markerul tumoral CA 125 nu este un marker specific.
- n stadiile precoce, doar 50% - 70% din cazuri prezint CA 125
crescut, astfel nct are o utilitate diagnostic relativ, dei utilitatea
sa n aprecierea rspunsului terapeutic este indiscutabil.
3. Explorri imagistice
1) Radiografia toracic - de rutin: n 10 % din cazuri poate detecta
diseminarea toracic a bolii (efuzii pleurale maligne sau metastaze
pulmonare)
2) Ultrasonografia transvaginal + ultrasonografia abdominal Doppler,
sunt cele mai utile examinri de diagnostic a unei mase pelvine:
chisturile ovariene cu margini neregulate, intruziuni solide
intrachistice, excrescene papilare, bilateralizarea, aspectul
multilocular, prezena ascitei = caracteristici us care orienteaz spre
etiologia tumoral malign la nivel anexial
3) Tomografia computerizat (TC) i rezonana magnetic (RMI) pot fi
utile n identificarea invaziei limfatice, a metastazelor hepatice, a
implantelor peritoneale, a invaziei omentale, a mezenterului.
4) FDG-PET
FDG PET-CT pentru documentarea leziunilor
recurente de cancer ovarian
Cancerul ovarian - diagnostic
4. Laparatomia i laparoscopia
La pacientele aflate n post-menopauz: orice mas
ovarian necesit o evaluare prompt prin
laparatomie exploratorie, ntruct la aceast
categorie de paciente nu pot s apar chiste
funcionale.
Inspectia intregii cavitati peritoneale, N pelvin si
lombo-aortici, biopsii din toate regiunile peritoneale
pt. stadializare corecta, chiar in absenta evidentei
macroscopice a leziunilor
Cancerul ovarian factori de prognostic
1 Stadiul bolii
Stadiul clinic Supravieuirea la 5 ani
I 73 80 %
II 46 60 %
III a 31 40 %
III b 25 32 %
III c 14 23 %
IV 5 10 %
Global 35 52 %
Cancerul ovarian factori de prognostic
Metode de stadializare
Laparotomia este considerat cea mai
corect metod de stadializare
Laparoscopia
Evaluarea imagistic TC
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
Cancerul ovarian factori de prognostic
a) Factori prognostici pentru stadiul
incipient
1) Ruptura capsular
2) Gradingul tumoral
3) Subtipul histopatologic
4) Prezena celulelor tumorale n lichidul de
splare peritoneal.
5) Vrsta
6) Factori moleculari asociai cu
diseminarea tumoral


Cancerul ovarian factori de prognostic
b) Factorii de prognostic pentru stadiile avansate
1) Factori predictivi ai supravieuirii, pre-chimioterapici:
stadiul IV
masa tumoral rezidual > 1 cm, calitatea actului chirurgical, echipa
operatorie
indicele de performan 0, 1 versus 3 , 4
vrsta naintat
prezena ascitei
numrul de peste 20 de leziuni
tip histopatologic: cu celule clare versus mucinoase
ploidia ADN
2) Factorii predictivi ai timpului pn la progresia bolii, apreciai la
momentul reutei
reut la < 180 zile de la administrarea ultimei doze de chimioterapie
indice de performan prost
tipul histopatologic mucinos
numrul de leziuni
nivelul CA-125
rspunsul terapeutic la chimioterapie
Cancerul ovarian factori de prognostic
2. Volumul bolii reziduale i calitatea citoreduciei
Citoreducia primar
Debulking intercalat
3. Subtipul histopatologic
4. Tip H-P
Clasificarea histopatologica clasic a tumorilor ovariene
Carcinoamele seroase, mucinoase, endometrioide, cu celule
clare i nedifereniate
Gradingul histopatologic
Factori moleculari
Cancerul ovarian factori de prognostic
2 Impactul prognostic al tratamentului chimioterapic
1) Tratamentul chimioterapic n cancerele ovariene
incipiente
a) Tratamentul chimioterapic n cancerele ovariene
incipiente cu factori de prognostic favorabili
Pacienii cu cancer ovarian stadiu I A i I B cu tumori
grading 1 sau 2 au un prognostic bun, chiar n absena
chimioterapiei adjuvante, cu o rat de supravieuire la
5 ani de 90 %
Conditie: stadializare optimala
Cancerul ovarian factori de prognostic
b) Tratamentul optim al cancerului ovarian stadiu
precoce cu prognostic nefavorabil
FIGO include n aceast categorie stadiul IC i II, tipul
histopatologic cu celule clare i gradingul 3.
Chimioterapia adjuvant pe baz de platin
administrat la pacientele cu cancer ovarian incipient
cu risc nalt, crete rata de supravieuire i de
supravieuire fr boal.
Schema: Paclitaxel (175 mg/mp) + Carboplatin AUC
6, 6 cicluri, la 3 sapt.
Cancerul ovarian factori de prognostic
b) Tratamentul chimioterapic n cancerele ovariene avansate
Polichimioterapia este superioar n termenii supravieuirii
monochimioterapiei.
Scheme cu platin sunt superioare schemelor fr Cisplatin sau
Carboplatin (demonstrat de metaanaliza a 45 de trialuri
randomizate)
- eficiena superioar a schemelor care conin Cisplatin
- un avantaj, ce-i drept, modest, n supravieuire pentru
polichimioterapie cu Cisplatin fa de monochimioterapie cu
Cisplatin.
Cancerul ovarian tratament primar
1. Tratamentul cancerului ovarian incipient
1) Intervenia chirurgical
histerectomiei totale abdominale, salpingo-ooforectomiei
bilaterale, omentectomie, biopsii peritoneale, cu includerea
recesurilor paracolice i minim biopsierea ganglionilor
pelvini/paraaortici.
2) Chimioterapia adjuvant
Pentru stadiu Ia i Ib cu grading 2 sau 3, cu histologie cu
celule clare i pentru stadiile Ic i IIa, b, c - oricare grad de
difereniere i oricare histologie, dup stadializarea chirurgical
optimal, se indic chimioterapie adjuvant
6 cicluri Paclitaxel + Carboplatin AUC 6
Cancerul ovarian tratament primar
2. Tratamentul cancerelor ovariene avansate
1a) Intervenia chirurgical citoreductiva
primara
histerectomia abdominal total, salpingo-
ooforectomia bilateral, omentectomia,
biopsii de stadializare
o corelaie clar ntre citoreducia maximal
i supravieuirea median
Cancerul ovarian tratament primar
Citoreducia optimal are definiii variate, actual fiind cel mai larg
acceptat definiia ca citoreducie optimal - boala rezidual de
maxim 1 centimetru
Limfadenectomia retroperitoneal sau ndeprtarea ganglionilor
aparent invadai, este necesar pentru o citoreducie optimal
Volum tumoral rezidual:
optimal: < 1 - 2 centimetri n diametrul maxim
Sm = 25 - 40 luni,
suboptimal:
Sm = 10 - 18 luni.

Studiu Vol. tu rezidual - cm Sm - luni
Griffiths (1975) 0
0 0.5
0.6-1.5
>1.5
39
29
18
11
Hacker et al. (1983) <0.5
0.6-1.5
>1.5
40
18
6
Vogl et al. (1983)

<2
>2
>40
16
Pohl et al. (1984) <2
>2
45
16
Delgado et al. (1984) <2
>2
45
16
Redman et al. (1986) <3
>3
38
26
Conte et al. (1986)

<2
>2
>40
16
Neijt et al. (1991) <1
>1
40
21
Piver et al. (1988) <2
>2
48
21
Total 36.7 (optimal)
16.6 (suboptimal)
Cancerul ovarian tratament primar
1b) Intervenia chirurgical citoreductiva intercalata
Dac citoreducia maximal nu se poate obine n
prim timp, va fi luat n considerare chirurgia de
citoreducie intercalat - interval debulking surgery -
la pacientele care rspund la chimioterapie sau
nregistreaz boal staionar, realizat dup trei
cicluri de chimioterapie cu schema Paclitaxel (175
mg/mp) - Carboplatin AUC 6, i apoi urmat de alte
trei cicluri, post-operator
beneficiul n supravieuire pare a fi inferior,
comparnd cu supravieuirea obinut prin debulking
optimal obinut iniial
Cancerul ovarian tratament primar
2) Tratamentul chimioterapic
Chimioterapia standard recomandat pentru
cancerul ovarian avansat, const n
administrarea a 6 cicluri de chimioterapie, cu
schema Paclitaxel 175 mg/mp i Carboplatin
AUC 5 - 7, la un interval de trei sptmni
Cancerul ovarian tratament secundar
Recurenele se clasific n funcie de intervalul liber de boal
a) Chimiosensibile (peste 12 luni)
90% din paciente raspund la retratament cu PTX + Carbo pentru un
interval liber de 12-24 luni, cel mai bine rspunznd cele cu interval
liber de boal de peste 24 de luni
b) Partial rezistente la chimioterapie (6 12 luni)
60% din paciente rspund la tratamentul cu platin dac intervalul este
de 6-12 luni,
c) Boala rezistenta ( sub 6 luni)
Topotecanul RO: 5- 18%.
Doxorubicina lipozomal RO: 26%
Gemcitabina RO: 14% - 19%
Etoposidul RO: 26%.
Docetaxelul este activ n boala care manifest rezisten la paclitaxel.
Mediana de supravieuire este de 9.5 luni.
Irinotecanul RO: 14% - 21%.
Oxalipatinul RO: 17%
Capecitabina RO: 22 %
Cancerul ovarian CH secundara
Chirurgia second-look = efort chirurgical destinat s citoreduc din nou
tumorile, dup ce pacienta a mai suferit o prim linie de intervenie
chirurgical i chimioterapie.
Factorii care joac un rol n maximizarea beneficiului citoreduciei
secundare:
- interval liber de boal lung i
- capacitatea de a citoreduce tumorile din nou cu o boal rezidual
minim.
- chimiosensibila
- are ca scop principal paliaia: pentru a atenua simptomele, jucnd un
rol important i n mbuntirea calitii vieii.
Citoreducia paliativ pentru boala rezidual
cancerul ovarian poate provoca frecvent obstacole mecanice intestinale
ileus, datorit diseminrii difuze pe suprafaa intestinal i mezenteric.
Cel mai frecvent ntlnite sunt; obstruciile intestinului subire (44-81%),
urmate de intestinul gros (8-30%) i o combinaie a celor dou (11-22%).
Frecvent se impun intervenii chirurgicale cum ar fi; colostomia, ileostomia,
by-passul intestinal sau rezecia, urmat de re-anastomoz.
Cancerul ovarian Tratamentul molecular intit
Bevacizumab
datele provenind din trialuri de faz III:
SFB pentru pacientele tratate cu
Bevacizumab de ntreinere, in linia 1, dupa
secventa de PCT cu PTX + Carbo AUC 6
SFB pentru pacientele cu cc. ovarian
recurent