SEMIOLOGIA COLECISTULUI I CILOR BILIARE CURS NR.10 EXPLORARI IMAGISTICE SI FUNCTIONALE 1.

Ecografia abdominal: -metod neinvaziv care permite vizualizarea cilor biliare intrahepatice,a colecistului, i coledocului -calculii biliari se pot vizualiza foarte bine n colecist (imagini hiperecogene cu con de umbr posterioar) (fig 50 ) -litiaza coledocian : mai greu de evideniat,dar se vizualizeaz coledocul dilatat deasupre obstacolului -hidrops vezicular: colecist dilatat,cu calcul inclavat n canalul cistic -colecistita cronic:perei ngroai,cu dublu contur -vezicula de porelan:perei ngroai,hiperecogeni (fig. 51) -malformaii ale colecistului:cudat,septat etc. 2.Metode radiologice: Radiografia abdominal simpl:poate evidenia: -calculi biliari -aer n cile biliare (aerobilie): prin fistule ntre colecist i intestin -calcificri ale colecistului (vezicula de porelan) Colecistografia: se administreaz acid iopanoic pe cale oral (tablete de Razebil) n seara precednd examinarea radiologic.Acidul iopanoic se absoarbe din intestin,se elimin pe cale biliar i se concentreaz n colecist,pe care-l opacifiaz.Astfel se pot evidenia calculii biliari din colecist,ca nite imagini lacunare(fig. 52 ) Pentru a explora contractilitatea colecistului,se administreaz prnz Boyden (ou sau ciocolat,cu efect colecistokinetic) i se repet expunerea radiologic dup 20-30 min.In condiii normale,colecistul trebuie s apar contractat i evacuat n proporie de 2/3. Exist situaii n care colecistul nu se evideniaz dup colecistografie: -acidul iopanoic nu s-a absorbit intestinal (diaree) -deficit hepato-celular de excreie biliar (cnd bilirubina este mai mare de 3 mg%) -colecistul este exclus datorit inclavrii unui calcul biliar n canalul cistic n aceste cazuri se recurge la colecisto-colangiografia intra-venoas. Colangiografia intravenoas: se efectueaz cu substan de contrast pe baz de iod (Pobilan), care se administreaz intra-venos,se elimin pe cale biliar i evideniaz colecistul i calea biliar principal (coledocul). -se utilizeaz mai ales la bolnavii colecistectomizai,pentru a evidenia coledocul -este negativ n caz de icter colestatic sau insuficien hepatocelular bilioexcretorie -are risc de oc anafilactic la substana iodat Colangiografia endoscopic retrograd: se utilizeaz pentru evidenierea cilor biliare i pancreatice,mai ales la bolnavii icterici. -se introduce un endoscop pn n poriunea a doua a duodenului, se canuleaz ampula lui Vater i se introduce substana de contrast att n coledoc ct i n ductul pancreatic.

Avantaje: -vizualizarea att a coledocului ct i a ductului pancreatic -permite extragerea endoscopic a calculilor -examen citologic dac exist suspiciune de neoplasm de ci biliare -drenarea sistemului biliar n caz de obstrucii pe coledoc (se las un tub de dren) Complicaii: -colangita: necesar protecia cu antibiotice -pancreatita Colangiografia percutan transhepatic: sub anestezie local cu xilin se puncioneaz ficatul cu un ac fin,flexibil i se injecteaz substana de contrast n arborele biliar. -principala indicaie o au bolnavii icterici cu dilatarea cilor biliare intrahepatice demonstrat ecografic,pentru a identifica sediul obstacolului. Se efectueaz pre-operator. Riscurile:aceleai cu ale punciei hepatice. Complicaii: -angiocolit,cu septicemie (necesar protecia cu antibiotice) -sngerarea n cile biliare (hemobilia) Colangiografia intra-operatorie: dup colecistectomie,se injecteaz printr-un tub de dren n T substana de contrast n coledoc ,pentru a verifica dac nu conine calculi (fig. 53) Metode radioizotopice: -scintigrafia cu tehneiu Tc -99 HIDA: izotopul este preluat de hepatocite i excretat rapid n cile biliare.Se utilizeaz n colecistita acut. -scintigrafia cu gallium Ga-67: se concentreaz n ariile inflamate.Se utilizeaz n dg. colecistitei i angiocolitei. 3.Tubajul duodenal: permite examenul macroscopic,microscopic,biochimic i bacteriologic al bilei Tehnica: -dimineaa a jeun se introduce sonda Einhorn n stomac (diviziunea 45-50 de la arcada dentar) i se evacueaz sucul gastric. Apoi bolnavul este culcat n decubit lateral drept i nghite n continuare sonda,pn la diviziunea 70,astfel nct sonda ajunge n poriunea a doua a duodenului (se controleaz radioscopic). -se recolteaz bila A = duodenal (amestec de bil coledocian,suc duodenal i suc pancreatic): de culoare galben deschis,cu pH alcalin sau neutru -se injecteaz pe sond 40 ml soluie cldu de sulfat de magneziu 25% (proba Meltzer-Lyon),cu rolul de a contracta colecistul.In continuare se recolteaz timp de 20 min bilaB=vezicular:de culoare brun,vscoas,n cantitate de 40 ml -dup evacuarea colecistului,ncepe s curg bila C=hepatic: de culoare galben deschis, mai puin vscoas Interpretare: -lipsa bilei A: blocaj al sfincterului Oddi (funcional-cedeaz la antispastice) sau organic -lipsa bilei B dup proba Meltzer-Lyon:obstacol pe canalul cistic (colecist exclus)

-lipsa tuturor tipurilor de bil,proba Meltzer-Lyon negativ:obstacol pe coledoc Examen macroscopic al bilei: -bila A tulbure,cu flocoane-coledocit;cu snge-litiaz biliar sau neoplasm al ampulei Vater -bila B tulbure,cu flocoane-colecistit acut; abundent i concentratcolecistatonie; cantitate normal sau redus i slab concentrat-colecistit cronic. -bila C tulbure,cu flocoane:angiocolit. Examen microscopic al bilei:normal-rare celule epiteliale,leucocite,hematii -frecvente leucocite:infecie -frecvente hematii-litiaz biliar sau neoplasm de ci biliare -celule atipice-neoplasm (ci biliare,hepatic sau pancreatic) -cristale de colesterin,bilirubinat de calciu-litiaza biliar. Examen parazitologic i bacteriologic: normal-bila steril -parazii (de obicei Giardia lamblia-n sedimentul biliar) -infecii bacteriene:E.coli,stafilococ,enterococ,bacili tifici etc. PATOLOGIA COLECISTULUI SI A CILOR BILIARE DISKINEZIILE BILIARE DEFINITIE: afeciuni ale cilor biliare caracterizate prin tulburri de contractilitate i tonus ale acestora. COLECISTATONIA: dilatare variabil a colecistului,prin deficit de contractilitate,fr obstacol mecanic n evacuare -mai frecvent la persoane slabe,longiline,cu ptoz visceral CLINIC:dispepsie biliar (simptome digestive i generale) EXAMEN OBIECTIV:punct cistic sensibil;cnd colecistul este plin,se poate palpa. PARACLINIC: 1.Ecografia:colecist dilatat,ca o par 2.Tubajul duodenal:bila B apare greu dup stimulare,este n cantitate mare (>60 ml) i concentrat 3.Colecistografia: colecist dilatat,opacifiat omogen,se contract puin dup prnzul Boyden EVOLUTIA este capricioas.Simptomele se accentueaz premenstrual,dup alimente greu digerabile,n condiii de stress. COMPLICATII: 1.litiaza biliar 2.colecistita cronic nelitiazic (prin staza biliar) VEZICULA HIPERKINETICA (HIPER-REACTIVA,IRITABILA)

DEFINITIE:se caracterizeaz prin creterea activitii contractile a colecistului Apare n condiii de : -traume psihice,emoii -boli digestive:ulcer peptic,colon iritabil,hepatit cronic,pancreatit cronic -boli endocrine:hipertiroidie CLINIC:dispepsie biliar i colici biliare de scurt durat,mai ales dup alimente colecistokine- tice.Colicile apar imediat post-prandial (la trecerea chimului gastric n duoden,care declaneaz reflex contracia colecistului,cu evacuarea brutal a bilei n intestin).Pot apare debacluri diareice cu scaune abundente,de culoare brun,uneori verzuie. EXAMEN OBIECTIV: punct cistic sensibil. PARACLINIC: 1.Ecografia: colecist mic,contractat. 2.Colecistografia:la 20min dup prnzul Boyden,vezica biliar este puternic contractat i evacuat aproape complet,uneori cu dispariia imaginii radiologice. 3.Tubajul duodenal:imediat dup ptrunderea sondei Einhorn n duoden sa constat apariia bilei B,de volum i aspect normal. EVOLUTIA: cronic,ntretiat de colici biliare violente. VEZICA HIPERTONA (SIFOPATIA) DEFINITIE:tulburare de evacuare a colecistului datorit unor obstacole organofuncionale la nivelul sifonului vezicular (al regiunii infundibulo-cervico-cistice) -factor organic:ngustare congenital sau dobndit (post-inflamatorie) -factor funcional:spasm CLINIC: dispepsie biliar i colici biliare EXAMEN OBIECTIV: punct cistic sensibil PARACLINIC: 1.Ecografia abdominal:ngustarea regiunii cervico-cistice 2.Colecistografia: vezica de efort: evacuare lent i ineficient dup prnzul Boyden. -colecistul apare puternic contractat (sferic),dar cu evacuare < 2/3. -cudura canalului cistic: apare foarte evident -nitroglicerina sublingual :poate relaxa sfincterul canalului cistic i evacuarea se face normal 3.Tubajul duodenal:apariia bilei B este lent i dificil,necesitnd stimulare repetat, uneori instilaii cu novocain. EVOLUTIA: cronic,cu acutizri (colici biliare) COMPLICATII:

1.litiaza biliar 2.colecistita cronic nelitiazic LITIAZA BILIARA DEFINITIE:afeciune caracterizat prin formarea de calculi,datorit precipitrii unor constitueni ai bilei. FACTORI FAVORIZANTI: 1.vrsta (incidena litiazei biliare crete odat cu vrsta) 2.sexul feminin 3.predispozria ereditar 4.factori alimentari:abuz de grsimi animale,produse zaharoase,dieta srac n vegetale 5.factori metabolici:obezitatea,diabetul zaharat,hipercolesterolemia,hiperuricemia 6.factori endocrini:hipotiroidia,sarcina 7.factori medicamentoi:tratamente cu progesteron,corticoizi,colestiramin (scade absorbia intestinal a colesterolului i srurilor biliare) FORME CLINICE: 1.DUPA STRUCTURA CALCULILOR BILIARI: -colesterolici -pigmentari (bilirubinat de calciu-n anemii hemolitice) -micti 2.DUPA LOCALIZAREA CALCULILIOR: -litiaza vezicular -litiaza coledocian (de obicei secundar) -litiaza intrahepatic (rar-se ntlnete n Asia-infestare cu Clonorchis) 3.DUPA NUMARUL CALCULILOR: -calculi unici -calculi multipli LITIAZA VEZICULARA CLINIC: -forma latent: asimptomatic,este descoperit la un examen ecografic de rutin -forma dispeptic: dispepsie biliar -forma colicativ:colica biliar declanat de obstrucia brusc a cisticului,de ctre un calcul inclavat.Colica poate fi frust,rapid tranzitorie (calculul cade napoi n vezica biliar) sau sever (complicat cu hidrops vezicular sau colecistit acut litiazic). -caracterele colicii biliare: vezi simptome funcionale -uneori,dup 8-24 ore de la colica biliar,apare un subicter tranzitor ,care isclete diagnosticul de colic biliar.Dac icterul este franc i persitentsugereaz litiaza coledocian prin migrarea calculului n coledoc. EXAMEN OBIECTIV:vezi examen obiectiv n afeciuni biliare -n afara colicii biliare

-n colica biliar PROBE BIOLOGICE: -normale:n hidropsul,vezicular -alterate n colecistita acut: -sd. inflamator prezent (VSH crescut,leucocitoz) -sd. hepatocitolitic moderat (hepatit reactiv) -sd. colestatic:uor i tranzitor PARACLINIC: In colic: -ecografia abdominal -radiografia abdominal simpl -scintigrana cu Tc-99 In afara colicii se pot efectua n plus: colecistografia i colecistocolangiografia.: COMPLICATII: Mecanice: 1.Hidropsul vezicular: prin inclavarea unui calcul n canalul cistic -precedat de o colic biliar -la examenul obiectiv se constat colecistul palpabil ca o formaiune tumoral ,elastic, sensibil,mobil cu respiraia i cu poziia bolnavului n limb de clopot. -evoluie:dispare dup mobilizarea calculului (cade n colecist) sau se complic cu infecie:piocolecist,care poate perfora i da peritonit biliar.. 2.Litiaza coledocian:apare prin migrarea calculului din vezica biliar. -calculul coledocian poate fi evacuat n duoden i apoi,dac este voluminos,s obstrueze valva ileo-cecal (ileus biliar) -calculul biliar poate rmne n coledoc i obstrua fluxul biliar: icter obstructiv, ciroz biliar secundar 3.Fistula biliar:prin erodarea pereilor vezicii biliare,poate apare o comunicare anormal cu un organ cavitar vecin: -fistula bilio-digestiv:ntre colecist i stomac,duoden sau colon (aerobilie) -fistula bilio-biliar:ntre colecist i alt cale biliar (de ex. coledoc) 4.Hemobilia: sngerare n cile biliare 5.Pancreatita acut: prin refluarea bilei n ductul pancreatic Infecioase: 1.Colecistita acut: inflamaie acut a colecistului CLINIC:-debuteaz de obicei cu colic biliar,urmat de febr i de durere intens i constant n hipocondrul drept i epigastru -durerea este prelungit (> 24 ore) -iradiaz spre spate i umrul drept -poate fi nsoit de greuri i vrsturi

EXAMEN OBIECTIV: semne de iritaie peritoneal n hipocondrul drept (hiperestezie cutanat,aprare muscular,plastron,colecist palpabil sensibil) PROBE BIOLOGICE:sd. inflamator intens,hepatocitolitic i colestatic discrete. In forme cu reacie pancreatic-amilazele serice crecute. PARACLINIC: ecografie abdominal,radiografie abdominal simpl,scintigrama cu Tc-99 HIDA (blocarea canalului cistic) DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: apendicita acut,ulcer peptic perforat,pancreatita acut,infarct miocardic acut,pneumonia bazal dreapt. COMPLICATII: a.empiemul vezicular (piocolecist):bila purulent b.perforaie- n marea cavitate peritoneal (peritonita biliar) -acoperit:plastron pericolecistic,care poate evolua spre abces pericolecistic,intrahepatic sau subfrenic. c.angiocolita acut: inflamaia cilor biliare intra-hepatice d.septicemie 2.Colecistita cronic: modificri inflamatorii cronice i degenerative ale peretelui vezicular -depuneri de colesterol n perete: vezicula frag,colesteroloza -calcificri de perete: vezicula de porelan -vezicula mic retractat:sclero-atrofic -vezicula deformat,tracionat-prin pericolecistit CLINIC:dispepsie biliar,cu episoade de colici biliare i de colecistit acut EXAMEN OBIECTIV: de obicei colecist mic,nepalpabil.Manevra Murphy pozitiv. EXAMEN LABORATOR: nespecific. PARACLINIC: ecografie,radiografie abdominal simpl,colecistografie (colecist mic,perei ngroai,cu calculi n interior) Degenerative:neoplasmul de ci biliare (colecist) LITIAZA COLEDOCIANA: n peste 90% din cazuri,calculul este migrat din colecist; rar calculii se formeaz n coledoc sau provin din cile biliare intrahepatice (infestri cu Clonorchis) CLINIC: triada CHARCOT: colic biliar-febr cu frison-icter -colica biliar este determinat de migrarea calculului n coledoc i de creterea presiunii deasupra obstacolului -febra de tip septic i frisonul: semn de angiocolit acut obstructiv -icterul:este de tip obstructiv (colestatic)-verzui,cu urini hipercrome i scaune hipocolice. EXAMEN OBIECTIV: -durerea la palpare nu apare n punctul cistic,ci n zona pancreatico-duodenal (ntre liniile care unesc ombilicul cu vrful axilei,respectiv cu apendicele xifoid,la 5 cm de ombilic)

-ficatul poate fi moderat mrit de volum,de consisten ferm,sensibil (datorit colestazei).In obstrucii coledociene vechi-ficat dur (ciroz biliar secundar) PROBE BIOLOGICE: 1.sd. inflamator prezent 2.sd. hepatocitolitic moderat 3.sd. colestatic prezent 4.indicele de protrombin alterat se corecteaz dup testul Koller (deficitul de sruri biliare n intestin scade absorbia de vitamin K) PARACLINIC: ecografie abdominal,colangiografie (I-V,endoscopic retrograd sau transhepatic),scintigrafia cu Ga-67(angiocolite.abcese) COMPLICATII: 1.colangita 2.angiocolita supurat obstructiv 3.ciroza biliar secundar 4ileusul biliar i fistula bilio-enteric 5.pancreatita 6..carcinomul coledocian