Capitolul XVII

PATOLOGIA CHIRURGICAL A FICATULUI

Ficatul organ impar glandular, prezentat de o mas de celule parenchimatoase,
penetrant de sinusoide vasculare. La aduli masa ficatului este de 1200-1500 g.
aportul cantitativ de elementelor celulare de ficatului este urmtor! hepatocite
"#,2$, endoteliocite % 10,#$, celule &upffer % #,'$, endoteliocitele ducturilor
(iliare % 0,)$, celule de vaselor sangvine % 0,'$, celule ale esutului con*unctiv
0,2$.
+rganul este acoperit de peritoneu din toate prile, cu e,cepia feei sale
posterioare aderent cu diafragmul. -eose(im lo(ul hepatic drept .i cel st/ng. Linia
de limit interlo(ar trece prin parul vezicii (iliare, hilul hepatic .i se termin 0n locul
de confluere a venei hepatice de,tra cu cava inferioar.
La divizarea ficatului 0n " segmente se ea 0n consideraie principiile comune de
ramificaie a cilor (iliare intrahepatice, arterelor .i venelor portale. Lo(ul st/ng
anatomic este reprezentat de segmentele 1-# 1-es. 234, iar lo(ul drept de segmentele
5-". 5uprafaa ficatului este 0nvelit de strom con*unctiv diminuat capsula
6lisson, care este mai 0ngr.at spre hilul hepatic .i este denumit 7lam portal8.
9ascularizarea arterial a ficatului este realizat de a hepatic, ramur a trunchiului
celiac ce se 0ndreapt spre ficat 0n grosimea ligamentului hepatoduodenal .i care 0n
hilul hepatic se divizeaz 0n artera hepatic dreapt .i st/ng, asigur/nd aportul
sanguin arterial lo(ilor respectivi a ficatului. :rin artera hepatic este realizat doar
25$ din aportul sangvin spre ficat, celelalte 35$ revin venei port. 9ena port se
formeaz ca rezultat al confluierii venei lienale cu vena mezenteric superioar. :rin
vena port este asigurat reflu,ul s/ngelui spre ficat de la toate segmentele tu(ului
digestiv .i splin. ;n hilul hepatic vena port se (ifurc 0n ramul st/ng .i drept. 9enele
hepatice, formate din contopirea venelor lo(ulare cu cele segmentare, colecteaz
s/ngele venos din ficat. <,ist ' vene hepatice principale, care se vars 0n vena cava
inferioar! vena hepatic st/ng, vena hepatic median .i vena hepatic dreapt.
9ena hepatic st/ng corespunde scizurii porte st/ngi .i scizuri ficatul st/ng 0n dou
sectoare! anterior .i posterior. 9ena hepatic median este format din *onciune a
dou ramuri dreapt .i st/ng. ;n poriunea mi*locie a ficatului 0n planul hilului
hepatic.
25#
Des.97. 5egmentele ficatului.
9ena hepatic dreapt prezint un trunchi venos gros, uneori foarte sunt, care se
vars la nivelul marginii drepte a vanei cava inferior .i dreneaz sectorul anterior .i
posterior al ficatului drept. 9enele hepatice dorsale 0n numr de '-50 cuprind venele
posterioare, postero-laterale, postero-inferioare .i venele caudate.
=omunicri anastomotice porto-cavale naturale e,ist 0ntre segmentul gastric
cardial .i esofagul inferior, 0ntre segmentele distale ale rectului .i regiunea om(ilical
1(azinul venei om(ilicale4. ;n caz de reflu, dificil prin vena port 1ciroza hepatic,
sindromul >udd-=hiari4, s/ngele sistemului portal poate scurtcircuit prin aceste
anastomoze.
:e traiectul ramurilor venei porta sunt situate ducturile (iliare intrahepatice. ;n
regiunea hilului hepatic ductul (iliar hepatic st/ng .i drept se contopesc form/nd
ductul hepatic comun, care dup confluere cu ductul cistic de denume.te coledoc-
canalul (iliar comun, care se revars 0n duoden.
=irculaia limfatic se realizeaz prin 2 reele! superficial .i profund. eeaua
limfatic, superficial dreneaz limfa provenit din spaiile interlo(ulare superficiale
spre pedicolul hepatic ganglionii retro,ifoidieni supra diafragmici, ganglionii
retrocavi .i intraaorticai .i ganglionii celiaci. eeaua limfatic profund dreneaz
limfa fie spre pedicolul hepatic, urm/nd pedicolul portal 0n interiorul capsulei
6lisson, fie spre laterocavi supradiafragmatici, urmrind traiectul venelor hepatice.
La nivelul pediculului hepatic, e,ist dou canale limfatice paralele cu vena port.
=analul drept, satelit al cii (iliare principale str(ate ganglionul cistic, ganglionul
intercisticoheptic 1?uenu4 apoi prin ganglionii retroduodeno-pancreatici superior se
dreneaz 0n ganglionii paraaortici. =analul st/ng, satelit al arterei hepatice se
dreneaz 0n ganglionii celiaci.
@nervaa ficatului provine 0n cea mai mare parte din ple,ul ciliac c/t .i din
ganglionii semilunari .i trunchiul pneumogastricului. 5e desting dou ple,uri
nervoase! anterior 1periarterial4 .i posterior. @nervaie simpatic provine de ramuri
simpatice ale nervului splanhic drept, cea parasimpatic sunt ramificaiile hepatice ale
nervului vag st/ng.
Fiziologia ficatului. Aepatocitele sunt celule 0nalt difermiiate, prezent/nd
numeroase funcii! meta(olice, sintetice, de stocare, cata(olice .i e,cretorii.
Funcia meta(olic. Ficatul asigura homeostazia glucozei 1sinteza glucogenic %
acumularea, depozitarea .i meta(olismul glucidelor4.
Ficatul particip nemi*locit 0n meta(olismul lipidelor prin utilizarea lipidelor
e,ogene, sinteza fosfolipidelor, a acizilor gro.i. Funcia este sinteza este realizat prin
sinteza 0n ficat a ma*oritii proteinelor serice cu e,cepia imunoglo(ulinelor.
Bl(umina deine rolul primordial 0n meninerea presiunii oncotice plasmatice. ;n
insuficiena hepatic scderea nivelului protrom(inei .i a fi(rinogenului, sintetizate
de hepatocite, determin apariia unor hemoragii severe. =elulele endoteliale ale
ficatului produc, factorul 9@@@, fiind raportat o ameliorare a hemofiliei dup
transplantarea hepatic. =omplimentul .i ali reacii ai fazei acute sunt secreii de
ficat, c/t .i anumite proteine, cuprului .i vitaminei B.
Funcia de stocare. La nivelul ficatului sunt stocate glicogenul, trigliceridele, fierul,
cuprul .i vitaminele lipazolurie.
Funcia cata(olic. Aormonii, proteinele serice de genez endogen sunt cata(olice
0n ficat, menion/nd o (alan 0ntre producia .i eliminarea acestora. Ficatului 0i
revine rolul principal 0n deto,ificarea organismului de su(stane ,eno(iotice cai
255
medicamente produse clinice, anumite su(stane ce provin din mediul 0ncon*urtor .i
pro(a(il produ.i ai meta(olismului (acteriilor intestinale.
Funcia e,cretorie. :rincipalul produs e,cretat de ficat este (ila, su( forma unei
mi,turi apoase a (iliru(inei con*urate, sarcinilor (iliare, fosfolipidelor, colesterolului
.i a electroliilor.
:e fondul mai multor afeciuni hepatice .i ale cilor (iliare are de suferit printre
primele funcia de reglare a pigmenilor, clini tradus prin apariia icterului. -in
aceste considerente este importan cunoa.terea ciclului fiziologic de meta(olismului
(iliru(inei.
Bpro,imativ "0$ din (iliru(ina necon*ugat provine din hemoglo(ina
descompus. -in 1 g de hemoglo(in se formeaz aproape '5 mg (iliru(in.
-escompunerea eritrocitelor 70m(tr/nite8 .i a hemoglo(inei lor este realizat 0n lien
1eritrocitele puin schim(ate4, mduva osoas .i ficat 1eritrocitele esenial schim(ate4.
olul principal 0n acest proces le revine macrofagelor.
-escompunerea hemoglo(inei include c/teva etape! hemoglo(in % verdoglo(in
1coleglo(in4 % (ileverdin % (iliru(in necon*ugat.
9erdoglo(ina mai conine fier. >iliverdina prezint un pigment ce nu mai conine
fier .i este nu altceva dec/t (iliru(in o,idat. -up reducere (ileverdina se
transform 0n (iliru(in li(er indirect necon*ugat.
-in hemul de alt origine 1eritro(laste, reticulocite, mioglo(in, citocrom, etc.4 se
sintetizeaz 20$ (iliru(in necon*ugat. <l este ata.at la a.a-numita (iliru(in de
.unt. ;n 2# de ore se sintetizeaz '00 mg (iliru(in.
>iliru(ina necon*ugat 1li(er, indirect4 nu se dizolv 0n ap .i se dizolv 0n
grsimi. <a nu poate trece (ariera renal, este to,ic pentru creier, 0n special la
diminuarea funciei (arierei hematoencefalice, de e,., la copii sugari. Cransportul
(iliru(inei necon*ugate 0n sistemul sangvin este realizat de al(umin 1al(umun-
ligandin4. La sporirea esenial a concentraiei (iliru(inei necon*ugate 0n serul
sangvin 1p/n la 131-25) mmoliDl4 o parte din pigment nu se leag cu al(umina.
Lipsa legturii (iliru(inei necon*ugate cu proteina este rezultatul realizrii
potenialului al(uminei. =onform datelor Eapovalenco <., &olosova @. 112334 o
molecul de al(umin relativ leag 10-'5 molecule de (iliru(in. =onform datelor
@ssel(acher &.5. 112"04, 1 mol al(umin leag 2 moli (iliru(in. =re.terea acestor
indici genereaz anumite dereglri 0n homeostaz. ;n afar de supra0ncarcarea
al(uminei, 0n concentraii sporite de (iliru(in se produc schim(ri patologice ale
acestei proteine % a.a-numita conformaie. 5porirea nivelului (iliru(inei conformate
mic.oreaz adugtor posi(ilitile de con*ugare a (iliru(inei. ;n ultimul timp rolul
principal 0n aceste procese se atri(uie glutationtransferazei. >iliru(ina necon*ugat cu
al(umin este deose(it de to,ic pentru creier. Bceast form a pigmentului este 0ntr-
o atenie deose(it a cercetrilor.
;n condiii normale hepatocitele capteaz practic (iliru(ina necon*ugat adus cu
s/ngele 0n ficat .i prin intermediul proteinelor citoplasmatice de transport F .i G
pigmentul se transport 0n interiorul celulei, nimerind 0n reeaua endoplasmatic
neted. :rin intermediul fermentului (iliru(inglicoziltransferaz are loc con*ugarea
1indirect, legat4. >iliru(ina se leag cu una sau dou molecule de acid glucuronic.
;n a.a mod se formeaz (iliru(inglucuronidul 1p/n la 15$4 .i (iliru(inglucuronidul
1p/n la "5$4. :rimul se formeaz parial e,trahepatic, al doilea este numai de
origine hepatic. >iliru(ina con*ugat 1direct4 este hidrosolu(il, dar nu se dizolv 0n
25)
grsimi, .i poate trece (ariera renal. Bcest pigment este relativ puin to,ic pentru
creier, dar mai sla( dec/t (iliru(ina necon*ugat, se leag cu al(umina seric.
>iliru(ina con*ugat format 0n reeaua endoplasmatic neted este trasportat
activ spre mem(ran (iliar a hepatocitului .i dup anumite pierderi energetice 1din
contul transformrii BCF4 se e,creteaz 0n capilarul (iliar.
5istemul de con*ugare a (iliru(inei 0n ficat folose.te p/n la 2$ din capacitatea
hepatocitului, sistemul de e,creie % 10$.
>iliru(inglucuronidul cu (ila este eliminat 0n intestin. <ste important s
menionm c (iliru(inglucuronidul poate fi eliminat din hepatocit 0n canaliculele
(iliare at/t prin secreie direct, c/t .i prin includere 0n micela (iliar. Hicro(ii
intestinali .i, 0n special cei din colon, realizeaz decon*ugarea acidului glucuronic cu
formarea mezo(iliru(inei .i a mezo(ilinogenului. Ilterior are loc resta(ilirea
mezo(iliru(inei .i a mezo(ilinogenului 1uro(ilinei4. + parte din mezo(ilinogen
1uro(ilinogen4 se a(soar(e 0n intestin .i, prin sistemul venei port, nimere.te 0n ficat,
unde se scindeaz p/n la piroli. La afectarea parenchimului hepatic procesul de
scindare a mezo(ilinogenului 1uro(ilinogenului4 se deregleaz .i acest pigment
nimere.te 0n flu,ul sangvin, de unde prin rinichi % 0n urin.
:artea cea mai important a mezo(ilinogenului din intestinul su(ire sterco(ilin.
Jumai o parte ne0nsemnat de sterco(ilionogen prin sistemul ple,ului venos
hemoroidal a*unge 0n sistemul venos caval .i, 0n fine, prin rinichi se elimin cu urina
1Fig. #)4.
253
Fig.4. 5chema meta(olismului (iliru(iei 0n condiii fiziologice
=olesterina, pigmenii .i acizii (iliari, cum .i fosfolipidele 10n special, lecitina4 sunt
eliminate activ din hepatocit 0n capilarul (iliar 0n form de comple, specific
macromolecular sau de micel (iliar. =omponena micelei (iliare 0n condiii
normale este destul de sta(il. =olesterina nu este salu(il 0n ap se dizolv sla( 0n
soluii de acizi (iliari, 0ns asocierea acizilor (iliari cu lecitin mre.te solu(ilitatea
colesterinei. Lezarea micelei cel mai frecvent este rezultat al dereglrilor hormonale
ale mediatori, amine (iogene4, e,ogeni 1nitrozamine, pesticide etc.4, precum .i a
multor preparate medicamentoase 1Lacin &.H., &r/lov@u.F., 12"1K 5ergheev :.9.,
12"#K Hi.in 9., Leahovici 9., 12"54.
:articularea important a citocromului :- #50 este capacitatea lui de a-.i schim(a
activitatea catalitic su( aciunea factorilor mediului e,tern .i 0n stri patologice
1B.irmetov B., &raLovsLii H., 12204. Bprecierea activitii fermenilor sistemului
monoo,idazic are valoare clinic deose(it.
=lasificarea patologilor chirurgical a ficatului
@. :atologii supurative! a(cesele ficatului!
- (acteriene 1microflora aero( .i anaero(4, dup etiologie 1solitare, multiple4K
- parazitare 1<ntamoe(a hMstolica, +pisthorchis felineus, Bscorides
lum(ricoides4.
@@. :atologii inflamatorii cronice specifice!
- tu(erculoza ficatuluiK
- actinomicoza ficatuluiK
- gumele sifilitice ale ficatului.
@@@. =histuri neparazitare ale ficatului!
- solitare - congenitale, retenionale, dermoid, cistadenom, pleuricomeralK false,
posttraumatice, postinflamatoriiK
- multiple 1polichistoza ficatului4.
Abcesul hepatic bacterial (piogene).
Noiuni. =olecie supurativ, purulent, limitat 0n parenchimul hepatic unic sau
multipl, de origine (acterial. Frecvena #,2-5,1 la 10.000 populaie. Blctuiesc
0,5$ din pacienii chirurgicali, 0n 5IB % 0,21$. Hai des se 0nt/lnesc la femei 0n
v/rsta de '0-)0 ani. Bgenii micro(ieni! aero(ii mai frecvent depistai 0n a(cese
hepatice sunt <scherichia coli, &le(siela, :roteus mira(ilis, 5tafilococul,
5treptococulK anaero(i nesporogeni .i din ei mai frecvent >.fragilis.
=ile de ptrunde a infeciei 0n ficat!
1. portal % ptrunderea infeciei prin sistemul portal de la un proces supurativ
a(dominal localizat la nivel de 1pelvis, colon, apendice vermicular, pancreas4,
2. arterial. Focar la distan 1endocradita (acterian, sepsis4,
'. prin continuitate % de la un proces supurativ din vecintate 1colecistita acut,
empiem toracic, a(cese su(hepatic, sau su(frenic4,
#. (iliar % 0n cazul unei angiocolite,
5. direct % prin plgi penetrante,
). cauz este neidectificat 0n 50$, aceste a(cese de denumesc a(cese criptogene.
Tabolul clinic. ;n ma*oritatea cazurilor este nespecific, 0n.eltor. -e(utul poate fi
(rusc, manifestat prin hipertermie hectic cu oscilaiile diurne a temperaturii 0n
limitele 2,5-',5
+
=, (olnavul este palid, astenizat se atesta transpiraie a(undent. -e
o(icei acuz la dureri surde permanente 0n re(ordul costal drept, care la 0nceputul
25"
(olii au un caracter nelocalizat. 5tarea general ca regul este foarte grav. ;n prim
plan se evideniaz semne de into,icaie % tahipnoe, tahicardie. <,amenul o(iectiv va
releva 0n caz de a(cese mari, hepatomegalie dureroas, iar 0n caz de a(cese
colangiogene - icter, stare septic. @cterul se poate instala .i 0n a(cesele solitare,
fisurate 0n cile (iliare. La palpaie .i percuie se determin zona de dureri ma,imale
su( re(ordul costal drept cu posi(il aprare muscular. La e,amenul fizic al
toracelui 0n unele cazuri se pot constat la e,amenul fizic al toracelui prezena de
lichidul pleural .i modificri stetacustice pulmonare 1raluri (ron.ice, frecturi
pleurale4. Bceste semne o(iective clinice sunt prezentate mai ales localizrile
a(cesului de pe diafragmatic a ficatului.
Localizrile a(ceselor hepatice ale feei posterioare pot determina la e,amenul
o(iectiv apariia durerii la palpare 0n zona costo-verte(ral dreapt, edem .i
tumefierea esuturilor moi din aceasta zon 1celulita retroperitoneal4, foarte rar se
atest hematuria, piuria.
Diagnosticul este efectuat 0n (aza % ta(loului clinic, a e,istenei 0n anamnez a
focarelor de osteomielit, endocardit, endocardit septic, sepsis, (oli inflamatorii
ale organelor a(dominale. La e,amenul de la(orator! hemograma marcheaz
leucocitoz cu devierea formulei spre st/ngaK indicele leucocitar de into,icaie &alf-
&alif dep.e.te o unitate, nivelul moleculelor medii, este mrit de c/teva ori fa de
normal este posi(il hiper(iliru(inemia, hiperfermentemia.
-iagnosticul paraclinic instrumental! adiografia spaiilor su(diafragmale %
nivelul ridicat al cupolei drepte a diafragmei .i lichid pleural la (aza plm/nului
dreptK ultrasonografia .i tomografia computerizat % investigaii, ce permit de a
localiza cavitatea a(cesului cu diametrul > 2 cmK scanarea radioizotopic cu leucocite
marcate % aglomerarea leucocitelor 0n focar va prezenta locul radiaiei ma,imale, deci
localizarea anatomic a a(cesuluiK uneori hemoculturile pot fi pozitive.
-iagnosticul pozitiv .i diferenial. La (aza diagnosticul pozitiv st triada linic
1fe(ra durere 0n a(domenul superior hepatomegalia4K 0n anamnez prezena infeciei
digestive 1(iliar sau e,tra(iliar, traumatism hepatic4K rezultatele e,plorririlor
paraclinice 1e,amenul radiologic al spaiilor su(diafragmal, ecografia, tomografia
computerizat, rezonana magnetic nuclear, =:64K puncia ecoghidat a a(cesului
cu o(inerea de puroi.
Complicaiile abcesului hepatic:
1. perforaie 0n cavitatea a(dominal cu dezvoltarea peritonitei,
2. erupie 0n cavitatea pleural cu formarea empiemului pleural,
'. erupie 0n cavitatea pericordului cu tamponada inimii,
#. perforaie 0n organ cavitar a(dominal % fistule digestive,
5. hemoragiile din vasele erodate hepatice,
). localizrile centrale ale a(ceselor hepatice fisurate 0n cile (iliare vor determin
angiocolita, iar erodarea lor 0n vasele portale arteriale pot determin hemo(ilie.
Cratament % e,clusiv chirurgical. 5e va recurge la laparotomie cu deschiderea .i
drenarea a(cesului. Bnestezie % general. =alea de a(ord intra(adominal %
laparotomie su( re(ordul costal drept sau median superior. -up localizarea vizual
a a(cesului 0n ficat, ultimul se penetreaz cu acul se aspira ma,imal puroiul .i numai
apoi, dup orientarea acului 1sonde4, se face incizia a(cesului , o(ligatoriu se va
realiza revizia cavitii a(cesului cu evacuarea rm.iele de puroi .i detrit hepatic.
252
=avitatea a(cesului se dreneaz
cu dren 1-es. 2"4 (iluminar pentru
lava* local .i aspiraie 0n perioada
postoperatorie.
;n caz de a(cese multiple
colangiogene se dreneaz cile
(iliare e,trahepatice cu el de
sanaie a ar(orelui (iliar. ;n caz de
a(cese multiple mici
colangiogene, drenarea lor este
imposi(il % tratament conservativ
N drenarea =>: cu sonda
nazo(iliar instalat endoscopic.
<ste raional cateterizarea
superselectiv a a. hepatice pentru
0ntroducerea intraarterial a
anti(ioticelor. Letalitatea 0n aceste
cazuri atinge 20$.
-e perspectiv este procedeul
miniinvaziv de puncie .i drenare
ecoghidat a a(ceselor hepatice
1-es. 224.
2)0
Des.99. :uncia .i drenarea ecoghidat a a(cesului hepatic.
transductor ecograficK
puncia a(cesuluiK
monitor.
a % punciaK
( % drenarea.
Des.9!. -renarea activ a a(cesului hepatic.
tu( (iluminarK
sistem de irigareK
sistem de aspiraie
Abcesele parazitare hepatice.
5unt reprezentate de a(cese a parenchimului hepatic, av/nd ca etiologie %
<ntamoe(a histolMtica, <ntamoe(a dizenterie, mai rar +pistorhius felineus .i foarte
rar Bscaridis lim(ricoideus. 5unt caracteristice riloe tropicale, se 0nt/lnesc Bsia
Hi*locie, 5i(eria Bpusean.
;n 50$ cazuri sunt com(inate - invazie concomitent cu parazii .i micro(i. 5e
localizeaz 0n segmenii superiori .i posteriori ai lo(ului drept. aportul
(r(aiDfemei! 2!1. -in a(cesele parazitare hepatice cel mai frecvent se 0nt/lne.te
a(cesul ame(ian. @nfectarea omului este realizate pe cale oral, cu afectarea ulceroas
a colonului, de unde pe cale portal a*unge 0n ficat .i o(streaz capilareze .i
sinusoidele hepatice. >locul microcurculator la r/nd cu enzimele histolitice duc la
necroza parenchimului hepatic cu formarea microa(ceselor, care la r/ndul lor
conflueaza 0n a(cese mari. 9olumul a(ceselor este de la c/teva ml p/n la litri. ;n
25$ cazuri a(cesele ame(iene sunt multiple. 5e consider c e,ist o grupa de risc
pentru a(ces ame(ian % indivizii ce cltoresc mult, alcoolici, homose,ualii.
Patomorfologie. =a orice a(ces are perei, coninut. :eretele este su(ire .i format
din parenchimul hepatic, detrit necrotic, multe euzinofile. Hicroscopic se ateste o
delimitare clar de parenchimul intact. =oninutul este puroi de culoarea 7crem de
ciocolat8, ca rezultat al formrii lui din s/nge, esut necrotic, polimorfonucleare .i
fr micro(i. Localizarea cea mai frecvent este lo(ul drept, datorat reelui (ogate
portale.
Tabolul clinic % 0n anamneza ultimele 10 zile, p/n la 5 luni se atest epizod
dizenteric, ca apoi s apar dureri 0n epigastriul drept, fe(ra hectic p/n la #0
+
= cu
traspiraie a(undentK hepatomegalie cu ficat dureros la palpareK diaree cu scaun
sanguinolent la copii.
<,amenul clinic o(iectiv va testa acela.i semne clinice ca la a(cesul piogeni.
-iagnosticul clinic de o(icei este dificil, cauzat de simptomatologie comun cu
a(cesul piogen.
<,amenul de la(orator va preciza dereglarea funciei hepatice % (iliru(inemie,
cre.terea BLC, B5C .i a FBL. Leucocitoza se va marca la superinfecie este posi(il
euzinofilia. 5erodiagnostica prin reacia de hemoglutinare, precipitaie, late,-test,
reacia de fi,are a complimentului. @munofluoriscena .i tesutul <L@5B au
specificitate de 15$. ;n coprograma se va aprecia <.histolMtic. Localizarea a(cesului
se precizeaz la e,amenul paraclinic ultrasonografie, tomografie computerizat,
rezonan magnetic nuclear prin prezena leziunilor parenchimului hepatic.
Tratamentul a(ceselor ame(iene este medio-chirurgical. =el medial su(remediilor
0nelege administrarea antiparazitare cum ar fi ometina, hingamin, metronidazolul,
chlorochina, cel chirurgical va fi identic ca .i 0n a(cesul (acterian, dar se va aplica 0n
caz de e.ec al terapiei medicamentoase. Bnti(ioticoterapia % este aplicat la asocierea
(acteriilor piogene. :uncia ecoghidata a a(cesului se aplic la insucces 0n
farmacoterapie timp de 2-' zile .i va consta 0n evacuarea puroiului cu introducerea
preparatelor farmacoterapeutice. Cratamentul chirurgical al a(cesului ame(ian
hepatic .i se va realiza cu tehnica chirurgical identic a a(cesului (acterial.
Complicaii cele mai frecvente sunt! perforaia 0n cavitatea a(dominal 1)-2$4K
rsp/ndire 0n organele cavitare vecine .i foarte rar 0n cavitatea pericardului.
Cratamentul complicaiilor este chirurgical.
2)1
Chistul hiatic hepatic.
Aidatidoza uman 1(oala hidatic, echinococcoz4 este o zoonoz cauzat de
stadiul larvar de dezvoltare al Caeniei <chinococcus granulozus 1genul <chinococcus,
familia Caenia, clasa =estodia4 .i paraziteaz intestinul su(ire al animalelor
carnivore. +ule acestor tenii, e,cretate de carnivore, pot infecta gazde intermediare
naturale, printre care .i omul.
-up frecvena rsp/ndirii 1AI4 0n lume sunt sta(ilite urmtoarele zone endemice!
1. Bmerica de 5udK
2. Bustralia .i Joua OelandaK
'. Bfrica de JordK
#. Prile litoralului Hrii Hediiterane .i Prile >alcane 1inclusiv Holdova4.
@ncidena anual a chistului hidatic poate varia de la Q 1 p/n la 220 la 100000
locuitori 0n diverse regiuni endemice. -e e,emplu 0n unele ri ale <uropei este
urmtoarea!
=ipru 12," la 100000 16.Harandos, 122'4K
>ulgaria ),3 la 100000 1Codorov, 12"'4K
6ermania 5,0 la 100000 1J. avc, 12224K
om/nia % 5,0 D100000 1@. 6herman, 122#4K
Holdova #,) la 10000 1=. P/(/rn, 122)4 av/nd o tendin de cre.tere
anual.
!tiopatogenie. Iltim proglotid
a Caeniei echinococcus 1-es. 1004,
parazit entozoar din clasa cestodelor,
este e,pulzat din intestinul su(ire
al c/inelui 0n e,terior, contamin/nd
mediul 0ncon*urtor cu oule mature
pe care le conine. 9ehiculate de ape
.i ingerate accidental de om,
er(ivore 1oi, (ovine4 sau porc prin
intermediul alimentar realizeaz
infectare oral. ;n stomac, su(
aciunea A=l .i a pepsinei, oule se
eli(ereaz de cuticula proteic,
transform/ndu-se 0n oncosfer 1-es.
1014, care se implanteaz 0n
mucoasa gastric, intestinal .i prin
sistemul portal nimere.te 0n ficat,
unde ca regul se sedimenteaz 0n
30$ cazuri cu dezvoltarea ulterioar
a chistului hidatic. ;n '0$ oncosfer
dep.e.te (ariera hepatic .i prin
compartimentele drepte ale inimii
a*unge 0n circuitul mic sanguin .i mai departe 0n plm/ni. Bici se sedimenteaz 0n 15-
20$ cazuri cu dezvoltarea chistului hidatic pulmonar. -ac oncosfer dep.e.te .i
(ariera pulmonar % 5-10$ cazuri, atunci se dezvolt chisturi hidatice ai creerului,
mu.chilor, oaselor etc.
2)2
Des."##. :arazit adult. 1schem4.
Des."#". +ncosfera. 1schem4.
Harele ciclu echinococi se realizeaz 0n
cazul ingerrii de ctre c/ine a viscerelor
animale parazitare 1oi, porci4 acesta se
contamineaz, scolec.ii gener/nd 0n intestin
peste 5-) sptm/ni taeniile adulte 1-es. 1024.
Hicul ciclu echinococic 1echinococoza
secundar4 se realizeaz prin ruperea chistului
primitiv .i eli(erarea coninutului su
parazitifer, capa(il s reproduc chisturi
hidatice 0n alte organe, la acela.i individ.
Anatomia patologic". =histul hidatic 1=A4
este format din urmtoarele elemente!
1. :eretele chistului format din 2
mem(rane!
a. e,tern % cuticular % al( gal(en, elastic cu
grosimea 1 mm, este impermia(il pentru
micro(i .i semipermia(il pentru lichidul
hidaticK
(. mem(rana germentativ 1proliger4 este un
invelis intern al mem(ranei cuticulare cu
grosimea 10-25 microni, sarcina creia este
formarea prin 0nmugurire a veziculelor
proligere apoi a veziculelor fiice .i a lichidului
hidatic. ;n primele sale 5-) luni de via
mem(rana germentativ este nefertil,
acefalocistic 1-es. 10'4K
2. 9ezicule proligere 1250-500 microni4 sunt
rezultatul procesului de 0nmugurire a
mem(raanei proligereK
'. :rotoscolec.i 1scolec.i4 #0-50 microni %
eli(erai 0n lichidul hidatic, comun cu vezicule
proligere formeaz nisipul hidatic, care 0n 1 cm
'
poate s conin #00 mii de protoscolec.i
1-es. 10#4.
#. Lichidul hidatic % umple interiorul chistului,
este limpede, incolor, clar ca 7apa de st/nc8,
conine sruri minerale, glucide, fermeni
glicolitici, rm/ne steril at/t timp c/t cuticula este
intact .i fiind un mediu (un de cultur se
infecteaz dup alterarea mem(ranelor chistuluiK
5. 9ezicule fiice apar prin vezicularea proscolec.ilor
sau din vezicule proligere. Bnume ele 0mpreun cu
protoscolec.ii pot genera apariia hidatidozei
secundare.
2)'
Des."#$. =hist % acefalocist.
1schem4.
Des."#%. =iclul de evolutie a chistului
hidatic
Des."#&. 5tructura chistului hidatic.
Des."#4. :rotoscole,. 1schem4.
=u timpul chistul hidatic devine 0ncon*urat de capsul con*unctiv 1fi(roas4 %
perichistul % reacia organismului la prezena parazitului 1-es. 1054.
;n evoluia chistului hidatic se pot destinge trei etape succesive!
1. =A viu % conine lichid hidatic transparent, vezicule fiice lipsesc, mem(rana
cuticular este (ine difereniat.
2. =A mort, cu schim(ri precoce % prezena veziculelor fiice, mem(rana
cuticular lezat, lichid hidatic tul(ureK schim(ri tardive % distrugerea
mem(ranei cuticulare, germenativ .i a veziculelor fiice, coninutul devine
7m/los8, 0n capsula fi(roas apar zone de calcificare.
'. :erioada complicaiilor % infectarea chistului cu erupia 0n cile (iliare,
cavitatea a(dominal, cavitatea pleural, organele cavitare.
=ele e,puse privind etapele de evoluie a parazitului determin .i tabloul clinic#
care se evideniaz de asemenea prin trei perioade 1faze4 ale (olii, privind chistul
hidatic hepatic 1=AA4!
1. Perioaa asimptomatic". -in momentul infectrii p/n la apariia primelor
semne clinice, de o(icei pe parcurs de mai muli ani persoanele infectate se
socot sntoase, =AA se apreciaz ocazional, efectu/nd un e,amen profilactic
sau 0n legtur cu alt patologie.
2. Perioaa manifest"rilor clinice se 0ncepe c/nd hidatid atinge dimensiuni mari.
=linic pot aprea dureri surde su( re(ordul costal drept, epigastriu, hemitoracele
drept. La e,amenul clinic se poate aprecia hepatomegalie, prezena unei
formaiuni elastice 0n hipocondru drept .i epigastriu. 5unt posi(ile manifestri
alergice! urticarii, prurit cutanat.
'. Perioaa complicaiilor care apare la 20-30$ pacieni, poate fi prezentat prin
urmtoarele variante! supuraiaK erupia =AA 0n cavitatea a(dominalK cile
(iliareK cavitatea pleuralK organele cavitareK calcificareK compresia cilor (iliare
.i vaselor magistrale.
5upuraia hidatidei, cea mai frecvent complicaie 1'0-)0$4 este cauzat de
fisurarea perichistului cu formarea fistulelor (iliare, prin care agenii
micro(ieni ptrund 0n cavitatea chistului provoc/nd infectarea lui. =linic pot
fi prezente semne generale de into,icaie % fe(r, frisoane, tahicardie,
dispnee, 0n unele cazuri % clinica de a(domen acut.
<rupia chistului 0n cile (iliare 15-15$4 .i compresia lor 13-1"$4 determin
apariia icterului mecanic de origine hidatic. ;n cazul erupiei =A 0n cile
(iliare .i o(strucia lumenului cu elemente hidatice, este prezent clinica de
angiocolit acut cu semne de into,icaie, dezvoltarea insuficienei
funcionale a ficatului .i sensi(ilizare alergic.
<rupia hidatidei 0n cavitatea a(dominal li(er 1#-"$4 clinic este
manifestat prin a(domen acut cauzat de dezvoltare peritonitei difuze .i
reaciilor ma*ore alergice 1.oc anafilactic4.
<rupia =A 0n cavitatea pleural 1'-12$4 genereaz hidrotora,ul hidatic .i
formarea fistulelor (ilio-(ron.ice.
=A prin compresie mecanic poate aduce la apariia tul(urrilor circulatorii
vasculare la nivelul vaselor portale, venelor suprahepatice, vene cava
inferioare % instal/nd hipertensia portal hidatic 12-5$4 .i pseudosindrom
>udd-=hiari.
2)#
<rupia 0n organele cavitare 11-2$4 mai frecvent sunt implicate organele
vecine 1stomacul, duodenul, colonul transvers4.
=alcificarea =AA se 0nt/lne.te 0n 15-1'$4 .i 0n unele cazuri poate fi tratat
drept 0nsnto.ire clinic.
=histul hidatic 0n apro,imativ )0-30$ afecteaz lo(ul drept al ficatului, 0n '0$
cazuri sunt apreciate localizri multiple, de asemenea este posi(il asocierea
hidatidozei hepatice cu hidatidoza altor organe.
Diagnostic. @ndicii de la(orator nu sunt specifici pentru patologie dat. ;n cazuri
complicaiilor enumerate caracterizeaz nivelul into,icaiei 1leucocitoza, 95A
mrit4, efectul colestatic 1(iliru(inemia, hiperfosfatazemia4, citolitic
1hiperfermentemia4 .i dereglrilor funcionale a hepatocitelor 1hipoptrom(inemia,
hipoproteinemia4, de asemenea prezena componentului alergic 0n unele cazuri
1eozinofilia4.
$tuiul imunologic modern este semnificativ .i face parte din investigaiile
o(ligatorii 1@F % reacia de imunofluorescent, AB@ % reacia hemaglutinaiei
indirecte, LA % reacia de late, aglutinaie4.
!%amin"ri paraclinice:
1. <cografia hepatic informativ la 20-2#$ ofer posi(ilitatea de apreciere a
localizrii, numrului, dimensiunilor =A, prezena hipertensiei (iliare 0n cazul
unor complicaii, .i starea parazitului 1etapa de dezvoltare4. <cografia
intraoperatorie necesar 0n cazurile localizrilor centrale .i afeciunii multiple a
ficatului, permite determinarea corelaiei =A cu cile (iliare .i vasele
magistrale1Fig. #34.
2. Co
mo
gra
fia
2)5
Fig.47. <cografia ficatului.
B % chist solitarK
> % chist multiplu
Fig.4!. Comadensitometria. =hist hidatic hepatic. Fig.49. HJ. =hist hidatic hepatic
computerizat 1C=4 1Fig. #"4 .i rezonana
magnetic nuclear 1HJ4 1Fig. #24 ofer
detalii de localizare topografic a hidatidei,
dimensiuni, relaii cu elementele anatomice .i
organele adiacente.
'. adiografia toracelui % metoda o(ligatorie 0n
cazul hidatidozei hepatice, necesar pentru a
e,clude afeciunea hidatic pulmonar.
#. =:6<- indicat 0n cazul icterului mecanic,
uneori devine .i metoda curativ preopratorie de
decompresie a cilor (iliare prin efectuarea
:5C<.
In .ir de alte investigaii 1scintigrafia ficatului,
radiografia ficatului 1Fig. 504, laparoscopia
diagnostic, splenoporto- .i angiografia4 poarta
caracter suplimentar de informaie.
Tratamentul comple, al hidatidozei hepatice
urmre.te soluionarea urmtoarelor pro(leme! 0nlturarea parazituluiK rezolvarea
cavitii restante, terapia complicaiei 10n cazul prezentei ultimei4 .i profila,ia
hidatidozei reziduale 1secundare4.
;n prezent unica cale terapeutic este cea chirurgical 0n asociere cu terapia
antiparazitar specific. 5unt ela(orate .i se efectueaz din ce 0n ce mai larg diferite
metode miniinvazive! intervenii laparoscopice 1cu etapele asemntoare interveniei
deschise4 .i metoda :B@.
;n tratamentul chirurgical tre(uie avute 0n vedere dou aspecte de interes practic!
1. 5colec.ii au proprietatea de grefare .i veziculare pe diferite esuturi, provoc/nd
hidatidoza rezidual, ce este determinat 0n principal de insuficiena tehnicii
aseptice 1izolarea c/mpului operator, aspiraia minuioas a coninutului =A,
fr ai permite revrsarea 0n cavitatea a(dominal4.
2. ;n dezvoltarea sa =A 0mpinge la periferie elementele vasculare .i (iliare ale
parenchimului hepatic, fc/nd dificil .i riscant direcia ei .i chiar suturarea.
<,ist c/teva variante de intervenii chirurgicale alegerea celei necesare va depinde
de localizarea, dimensiunile numrul parazitului de prezen .i formele
complicaiilor.
1. =histectomie!
a. -eschisK
(. ;nchisK
c. com(inat.
2. :erichistectomie.
'. Aepatectomie
#. =histectomie cu anastomoze perichisto-
digestive
=histectomie 1-es. 10).4 este modalitatea
practic cea mai frecvent .i mai facil 0n
tratamentul chirurgical al =AA. <a are
urmtoarele etape! puncia .i evacuarea
coninutului =AK deschiderea perichistului cu
2))
Fig.&#. adiogram. =hist hidatic
calcificat
Des."#. =histectomie.
eliminarea tuturor elementelor hidaticeK prelucrarea cavitii restante folosind
su(stane protoscolicide 1Ja=l 20$K Blcool 25$K 6licerin "0$K BgJ+
'
0.5$4 cu
e,poziia necesar. Irmeaz cercetarea e,istenei fistulelor (iliare .i 0nchiderea lor
10n cazuri posi(ile4. Iltima etap este rezolvarea cavitii restante ce poate fi realizat
prin urmtoarele feluri!
1. Hetoda deschis % drenarea e,tern sau a(domenizarea.
2. Hetoda 0nchis % capitona*ul cavitii 1cu invaginarea pereilor perichistului,
sutura R , suturi circulare dup -el(et4 sau omentoplastie.
'. Hetoda com(inat % capitona* sau omentoplastie cu drenarea e,tern a cavitii
restante.
:erichistectomia 1-es. 1034 prevede
0nlturarea =AA 0n (loc cu perichistul
1capsula fi(roas4, c/nd ultimul este (ine
difereniat, adic 0n faza @@ % @@@ de evoluie a
parazitului.
@ntervenia dat se socoate varianta ideal
1de alegere4 din urmtoarele motive. ;n cazul
fisurrii perichistului este posi(il migrarea 0n
el .i prin el a protoscolec.ilor cu dezvoltarea
lor ulterioar, de asemenea prezena 0n
capsula fi(roas a fistulelor (iliare cu
infectarea .i rsp/ndirea microflorei patogene,
momentele ce favorizeaz apariia =AA
rezidual 1secundar4, .i a unor complicaii
dificile postoperatorii 1supuraia cavitilor
restante, fistule (ilio-purulente s.a.4.
:erichistectomia nu poate fi realiza(il 0n toate
cazurile necesare datorit aderenei vasculare .i
(iliare la esutul perichistic .i localizrii
centrale a =A.
Aepatectomia 1-es. 10"4 reglat sau atipic
se practic 0n cazul leziunii totale sau multiple a
unui sector anatomic 0n 0ntregime
.i atunci c/nd nu necesit
leziunea a(undent de parenchim
hepatic sntos 1Fig. 514.
:entru diferite forme de
complicaii prezente pot fi
realizate urmtoarele feluri de
gesturi chirurgicale!
S ;n cazul fistulelor (iliare
deschise 0n cavitatea
restant - plastia lor prin
suturare. <rupia =A 0n
cile (iliare indic
efectuarea coledocotomiei,
e,tragerea elementelor
2)3
Des."#7. :erichistectomie.
Des."#!. Aepatectomie.
Fig.&". =histul hidatic. 1pies operatorie4.
hidatice din cile (iliare, lava*ul
minutros retro- .i antegrad (iliar .i
drenarea =>: 1Aolsted, &her sau
o(son4, asociat cu plastia prin
suturare a fistulei (iliare.
S ;n cazurile erupiei =A 0n cile (iliare
lo(are sau chiar =>:, cu o suprafa
de leziune mare, c/nd plastia prin
suturare este imposi(il sau va
produce stenozare, iar drenarea va
aduce la formarea unei fistule (iliare
e,terne permanente % se pot aplic
anastomoze perichisto-digestive 1-es.
1024.
S :entru supuraia =AA, 0n unele cazuri, 0n cavitatea restant se aplic dren
(iluminar pentru microirigare cu soluii antiseptice .i aspiraie activ.
S =alcificarea =A necesit efectuarea perichistectomiei.
S <rupia =A 0n cavitatea a(dominal li(er pe l/ng rezolvarea =AA indic
lava*ul .i sanarea minuioas a cavitii peritoneale.
S ;n cazul erupiei =A 0n organele cavitare intervenia este asociat cu rezecia
segmentar 1marginal4 a organului, urmate de suturarea defectului sau
aplicarea anastomozelor primare.
S <rupia 0n cavitatea pleural .i organele ei necesit sanarea .i drenarea, cavitii
pleurale, plastia diafragmei, evidenierea .i suturarea fistulelor (ron.ice.
La pacieni operai pentru =AA necomplicat evoluia postoperatorie este de o(icei
favora(il .i invers =AA complicat genereaz complicaii postoperatorii de ordin
general .i mai frecvent local 1fistule (iliopurulente, cavitii restante supurate, (iliom
s.a.4.
Letalitatea postoperatorie la pacieni cu hidatidoz hepatic constituie 0.5 % 3.2$
cazuri.
Bpariia hidatidtozei reziduale 1secundare4 se 0nt/lne.te la 2.# % 12."$ pacieni.
-in 12") 0n practic clinic este introdus o variant miniinvaziv de rezolvare a
=AA - a.a numit metoda :B@ care cuprinde urmtoarele! puncia percutan a =AA
su( ghida* ecograficK aspiraia lichidului hidaticK in*ectarea su(stanelor
protoscolicide cu e,poziie apro,imativ 15 minK reaspiraia coninutului cu sau fr
ulterioara drenare a cavitii restante.
:B@ este indicat la pacieni inopera(ili .i la cei care refuz intervenie
chirurgical. :entru aceast metod sunt selecionate chisturile cu diametru T 5 cm,
accesi(ile pentru puncii. iscurile cuprind cele asociate cu puncie 1hemoragie,
(ilioragie, lezarea mecanic a altor esuturi, infecii, .oc anafilactic sau alte reacii
alergice provocate de rsp/ndirea lichidului hidatic 0n cavitate a(dominal4.
=um a fost menionat, terapia comple, a hidatidozei umane este asocierea
metodelor chirurgicale cu terapia medicamentoas antiparazitar specific.
=himioterapia este indicat la pacienii inopera(ili, cu hidatidoza primar
pulmonar sau hepatic, precum .i la pacieni cu chisturi multiple 0n dou sau mai
multe organe, .i hidatidoza peritoneal. =histurile localizate 0n oase sunt mai puin
2)"
Des."#9. Bnastomoz perichisto % digestiv.
B % =hist erupt 0n cale (iliarK
> % Bnastomoz perichisto % *e*unal pe
ansa ou,.
sensi(ile la chimioterapie. + alt important indicaie este prevenirea hidatidozei
secundare 0n perioada postoperatorie.
:reparatele folosite cu acest scop sunt derivai ai (enzimidazolei!
- He(endazol 19ermo, 500 mg, Uanssen Farmaceutica >elgia4K
- Bl(endazol 1<scazol 500 mg 65&, Harea >ritanie4.
5e efectueaz terapia 0n perioadele pre- .i postoperatorie administr/nd urmtoarele
doze, care pot varia 0n dependen de caz!
He(endazol % #0-50 mgDLgDzi cure repetate 1'-#4 anual c/te 2" zile .i perioade de
repaos o lun intre ele.
Bl(endazol - 10-15 mgDLgDzi cicluri repetate 12-' anual4 c/te 2" zile urmate de
perioade de repaus 1# zile.
iscurile tratamentului (enzimidazolic sunt prezentate de efectele adverse ale
preparatelor! hepatoto,icitate, neutropenie, trom(ocitopenie, alopeie ..a. 5pitalizarea
pacienilor nu este necesar 0ns este o(ligatorie supravegherea clinic .i de
la(orator.
Chisturile hepatice neparazitare.
5e divizeaz 0n!
@. =ongenitale!
a. =histul solitar 1se dezvolt din canalele (iliare aderente sau prin o(strucie
congenital a acestora4K
(. >oala polichistic a ficatuluiK
c. >oala =aroli % dilataia multichistic a =>:.
@@. -o(/ndite!
a. traumatice 1pseudochisturi, chisturi false4
(. secundare litiazei intrahepatice.
=histurile pot fi unice sau multiple. Hem(rana chistului are aspect epitelial sau
fi(ros iar coninutul poate fi seros, gelatinos, s/nge, (il sau puroi.
Diagnostic poziti& % ecografia, =C, scanarea hepatic.
Complicaiile % hemoragie, perforaie, supuraie.
Tratament % enucleaia, fenestraia drena*ul chistului supurat, rezecia hepatic
1polichistoza4, anastomoze chist digestive.
Traumatismele ficatului.
5e 0mpart 0n plgi .i contuzii. :lgile se clasific dup natura agentului vulnerant!
plgi prin arme de foc, prin arme al(e, plgi 0nepate.
Jotm!
1. Craumatismele ficatului sunt o gravitate deose(ita, mortalitatea variaz 0ntre 10
.i '5$.
2. In traumatism al ficatului poate s se complicate de hemoperitoneum, .oc
hemoragic, ficat de .oc, hemo(ilie, (iloragie, hematom intrahepatic, a(cese
posttraumatice.
=lasificarea leziunilor ficatului
Ca(elul 2"
6rad -escrierea
@
Leziuni superficiale, capsulare.
Aemoragia se opre.te spontan
@@ Leziuni Q 5 cm.
2)2
Leziuni parenchimale limitate.
Aemoragia este u.or controla(il
@@@
Leziuni parenchimale ad/nci, s/ngeroase.
Aemoragia controla(il cu manevra :ringele.
@9
Leziuni comple,e cu deistrucie parenchimal 1fracturi largi cu
destrucie segmentar % lo(ar4.
Leziuni ale vaselor mari intraparenchimale.
Leziunea nu este controla(il cu manevra :ringle.
9
-istrugeri parenchimale e,tinse asociate cu leziuni ale venei cave,
retrohepatice sau ale venelor suprahepatice
Diagnosticul poziti&: anamneza, a(domen (alonat, pareza intestinal progresiv,
su(icter, semnele unei hemoragii interne.
5unt foarte utile radiografia toracelui .i a(domenului.
+ importana valoare diagnostic o are triada simptomatic a lui Finsterer!
(radicardia parado,ala 1starea de .oc cu hipertensiune4, asociat cu hipertermie .i
icter.
Tratamentul chirurgical: are scop hemostatic .i de profila,ie a complicaiilor.
=alea de a(ord! median supraom(ilical cu sau fr sternotomie,
toracofrenicolaparotomie, etc.
Cipuri de intervenie! tamponamentul simplu, hemostaza directa cu clamparea
temporar a pedicului hepatic, rezecie hepatic 1segment, sector, hemihepatectomie4.
Complicaiile plgilor .i contuziilor vechi! hemotora,ul, hemoragia secundar,
necroza parenchimului, hemo(ilia traumatic, anevrismul arterio-venos.
Tumorile hepatice (T').
=lasificare!
B. Cumori % (enigne!
1. epiteliale! hepatoma 1adenoma4,
colangioma, colangiohepatomaK
2. mezenhimale! hemangioma,
hemangioendoteliomaK
'. a esutului con*unctiv! mi,oma, lipoma.
>. Cumori % maligne!
1. primare! hepatoma, colangioma, colangio-
hepatoma, sarcome 1alveolare, fuzicelulere
1VWXWYWZ[\]WY[^Z_W4, din celule rotunde
1\X`a][\]WY[^Z_W4, angiosarcome.
2. secundare! metastaze ale cancerului primar
de! stomac, colon, ovar, rinichi, uter.
Cumorile hepatice (enigne sunt rare, adesea
asimptomatice descoperite accidental. Aemangiomul
cavernos apare la aduli 0ntre '0 .i 30 de ani, atinge
dimensiuni foarte mari. Aiperplazia nodular .i
adenomul apar la femei de v/rst reproductiv .i sunt
asociate cu consumul de contraceptive orale.
Diagnosticul % I56 1Fig. 524, C= 1Fig. 5'4 .i
(iopsie.
230
Fig.&%. I56. Aepatom. 1caz propriu4.
Fig.&$. C=. Aepatom. 1caz propriu4.
Tratament % tumorile (enigne voluminoase pot avea indicaie de rezecie, iar cele
de dimensiuni mici pot fi tratate conservator.
Tumorile hepatice maligne % notm, c apro,imativ 50$ din tumorile maligne ale
viscerelor a(dominale 0.i 0n dreapta metastazele ctre ficat, 0n timp ce tumorile
primitive sunt mult mai rare 11!20 fa de metastaze4.
=arcinomul hepatocelular primitiv 1hepatom4 apare mai frecvent la se,ul masculin
1'!14 este puternic asociat at/t cu hepatita viral cronic de tip > c/t .i cu ciroza de
diverse etiologi.
=olangiocarcinomul 1carcinom primitiv a ductelor (iliare4 % mai frecvent la se,ul
masculin, dup )0 de ani, 0n asociere cu (oala =aroli .i colangita sclerozant.
Diagnosticul clinic. ;n originea frecvenei .i importanei consemnm!
hepatomegalie, durerea 0n hipocondrul drept, scdere ponderal masiv .i rapid 1'0-
35$4, astenie, icter, fe(r 1#0-"0$4, ascit carcinomatoas 1#0-50$4.
Diagnosticul paraclinic include ecografue .i =C, scintigrafie hepatic, atreriografie
celiac, colaniografie endoscopic sau transhepatic, (iopsia percutan ghidat prin
=C, marLerii 7specifici8 alfa-fetoproteina .i antigenul carcinoem(rionar.
Tratament: rezecie 1hemihepatectomie st/ng sau dreapt4K trisegmenectomie
dreaptK transplant hepaticK operaii paliative asociate cu chimioterapie local.
(ibliografie.
1. Blferi 5., badical surgerM for liver hidatid diseas8, 1223K
2. Fgr.anu @., b =hirurgia ficatului .i a cilor (iliare8, 12)3K
'. 6herman @., bCrihiniloza .i chistul hidatic8, 122#K
#. 6iordano 6., bChe rational in surgerM of hepatic echinococcosis! total
pericistectomM and resection8, 1225K
5. 6rupul neoficial de lucru al +H5 0n pro(lemele hidatidozei umane % b-irective
privind tratamentul hidatidozei cistice .i alveolare la +m8, 122#K
). Aaring ., b=hirurgie der Le(er8, 1223, p. ))3 % )30K
3. Airam =., :olL @r., >ernard 6ardner, A. Aarlan 5tone, b>asic 5urgerM8, ?ualitM
Hedical :u(lishing, @nc. 5t. Louis, Hissouri, 122'K
". Aotineanu 9., =araga O., bFuncia ficatului 0n peritonitele grave8, =hiinu,
2000K
2. &aridaLis B., b5urgical treatment of ruptures of hMdatic cist of the liver8, 1225K
10. HarLs U., bLaparoscopic liver surgerM in hepatic hidtidosis8, 122"K
11. 5chcartz 5., 5hires 6., 5pencer F., b:rinciples of 5urgerM8, 5i,th <dition, Jec
ForL, 122#K
12. 9lad L., b=hirurgia hepatic8, 122'K
1'. dWeZW\f g., hijkZ[\[\\[l ^W][VW\fm, 12)"K
1#. nWYX[Vo\ke p., hqkX`Xakr sjkZ[\[\\[lfm, 12"5.
231