HIPERparaTIROIDISMUL PRIMAR

TIPURI DE EPIDEMIOLOGIE:
PRIMAR: Hiperproducerea de PTH ca urmare a unui adenom de Incidența 1/1 000 oameni
paratiroidă sau a hiperplaziei primare a paratiroidei Raportul femei/bărbați = 3:1
SECUNDAR: Apare ca rezultat a unei hipocalcemii persistente cum ar fi Incidența crește odată cu vîrsta (femeile în menopauză au o incidență
boala cronică renală, malabsorbția, deficit vit. D (BCR duce la de 5 ori mai mare deît populația generală)
hiperfosfatemie și reduce conversia 25 DHCC în 1, 25 DHCC. Astfel,
absorbția calciului la nivel de TGI este redusă provocînd hipocalcemie
cronică ce va stimula secreția de PTH și hiperplazie paratiroidiană)
TERȚIAR: Apare ca urmare a unei hiperplazii reactive autonome a
paratiroidelor, frecvent întîlnită după transplant renal, sau la bolnavii
care urmează dializă.

ETIOLOGIE:
Cauzele exacte ale patologiei nu se cunosc
I. Familială/genetică: Face parte din sindromului MEN – I și
MEN IA // hiperparatiroidism primar familial asociat cu
sindrom tumoral al articulației temporomandibulare
Ambele apar ca urmare a unei mutații genetice.

Primary HPT is the earliest and most common manifestation of MEN I

and develops in 80 to 100% ofthese patients by 40 years of age.

II. Radiația ionizantă în doze mici

III. Litiu ( !!! nu provoacă hipercalciuri și demineralizare
osoasă)
IV. Adenom paratiroidian (CEL MAI FRECVENT)
V. Hiperplazia paratiroidelor

FORMELE CLINICE: (50 % asimptomatică) INVESTIGAȚII:

1. OSOASĂ – durere osoasă It can be classified as follows:
CAUZA: PTH crescut duce la demineralizare osoasă
CONSECINȚE: durere osoasă; fracturi patologice; osteită fibroasă chistică (boala von I. To prove hyperparathyroidism
Recklinghausen); chisturi falangiene, mandibulare, craniene - pseudotumori; osteopenie; • Serum calcium, phosphate, albumin
osteoporoză; eroziuni subperiostale ale claviculei și falangelor medii; trahionichie(unghii de • Serum PTH assay
rachetă)-arată demineralizare osoasă, condrocalcinoză • Alkaline phosphatase
Lamina dura of tooth is the first bone to show changes. • X-ray of bones.

2. RENALĂ – litiază renală, nefrocalcinoză (calcifierea rinichilor) II. To localise parathyroid glands
CAUZA: Nivelul crescut de Ca reabsorbit de rinichi • Ultrasound of neck
CONSECINȚE: litiază renală, nefrocalcinoză, hipertensiune (Ca crește tonusul vascular), • Thallium and technetium substraction scan
 poliurie • Selective venous sampling with PTH assay.
Calculi are specialJy composed of calcium phosphate or oxalate. This is most reliable but more difficult.
• Sestamibi scanning.
3. ABDOMINALĂ
CAUZA:
Ca stimulează gastrina(stimulator puternic al HCl)  ulcer peptic  dureri abdominale;
Ca  atonie intestinala  constipatie
Ca  pancreatita  dureri abdominale cu iradiere in spate
CONSECINȚE: constipație, dureri abdominale, manifestări dispeptice, colelitiază(bilecalcium
bilirubinat)

4. NEUROLOGICĂ – plîngeri (moans)

Depresie, fatigabilitate, anxietate, psihoză, comă
5. ALTE MANIFESTĂRI:
Necroză tegumentară, ulcerații corneale, keratopatie, pseudogută, mialgie, dureri articulare,
dureri de spate, poliurie, polidipsie, glicozurie, miopatie proximală, atrofie musculară
Clinical vignette of hyperparathyroidism: “Bones, stones, abdominal grains and
psychiatric moans’.
1. Analiza biochimică a sîngelui 1. USG a gîtului –identificarea adenomului paratiroidian
 Valorile Ca seric total (N – 2,2 -2,6 mmol) peste 10mg% și Ca (sensibilitate 75%)
ionizat(N – 1,12-1,3 mmol)crescute < 0.5 cm.
 Albumina serică (este principala proteină plasmatică de 2. Scintigrafia cu isotop Taliu-tecnețiu
legare a calciului ) N 3,5- 5 g/dL Inițial se administrează Tc 99 care este absorbit doar de tiroidă, după
 Fosfații serici scăzuți (în hiperparatiroidism secundar aceștia care se administrează Taliu clorid care este absorbit de ambele glande
vor fi crescuți) N- 3 – 4,5 mg/dL (tiroidă și paratiroidă).Adenomul paratiroidian apare ca zone fierbinți.
 Fosfataza alcalină – normală/crescută în cazul implicării 3. SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography în
oaselor (N – 21-92 U/L) combinație cu sestamibi este folosit pentru identificarea
2. Calciu urinar crescut > 250mg/24h adenoamelor ectopice cu localizare profundă la nivel de gît
3. PTH – crescut > 0.5 sau mediastin.
4. Radiografia scheletului osos 4. Technetium-99m labelled Sestamibi isotope scan
X-ray mîinii: chisturi de decalcifiere la nivel de falange Radionuclidul sestamibi este concentrate în țesuturile bogate în
X-ray craniu: eroziuni subperiostale, margini voalate and pepper pot mitocondrii:
appearance • Heart
• Salivary glands
• Thyroid glands
• Parathyroid glands
As it is very expensive, it is used in parathyroid re-exploration. It is
often combined with single photon emission computerised tomography
(SPECT)

5. Urinary cAMP level increases in 90% cases.

6. Angiography, venous sampling
7. , USG-guided biopsy are
other methods
8. CT scan, PET scan, MRI are not indicated prior to first time
surgery.

Explararea cervicala facuta de un chirurg cu experienta in chiurgia

paratiroidelor + confirmarea patologica prin biopsie extemporanee
cand persista dubii, ramane cea mai sigura modalitate de identificare a
glandelor paratiroide.

Mai rar, in cazurile in care explorarea chirurgicala esueaza, este

necesar cateterismul venos selectiv sau se recurge la angiografia cu
substractie digitala.
DDx
 Secretia ectopica de PTH (de ex. Cancer pulmonar cu celule
mici)
 Metastaze osoase
 Sarcoidoza
 Mielom multiplu
 Hipervitaminoza D
 Sindrom lapte-alcaline
INDICAȚII PENTRU TRATAMENTUL CHIRURGICAL:  Imobilizare indelungata
1. Symptomatic HPT
 Tratement cu diuretice tiazidice
2. Asymptomatic HPT with—Criteria (2002) for surgical
intervention
are: COMPICAȚIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL:
a) Creșterea valorilor calciului seric cu mai mult de 1 mg/dl fata  Hemoragii
de limita superioara  Leziuni ale nervului laringean recurrent
b) Calciul urinar mai mult de 400 mg/24 h;  Hipocalcemie
c) Clearance-ul creatininei mai putin de 30%;  Sindromul Hungry bone
d) Densitatea osoasa mai mult de 2.5 deviatii standart la nivel de  HPT persistent (serum calcium does not normalise
coloana vertebrala lombara/sold/capatul inferior al radiusului immediately after surgery leading to total failure)
e) Varsta mai mare de 50 ani  HPT recurent (serum calcium after surgery becomes normal
f) Terapia medicamentoasa ineficienta but in 6-12 months, it again increases)
 Migrația/incapacitatea de a identifica paratiroida

TEHNICA CHIRURGICALĂ
---La pacientii cu adenom se face extrparea tumorii.
---In hiperplazia paratiroidiana se face paratiroidectomia subtotala,
care consta in extirparea a trei paratiroide si a unei jumatati din a patra,
impreuna cu extirparea portiunii cervicale a timusului care poate
contine resturi paratiroidiene.
RECENT ADVANCES IN PARATHYROID SURGERY
CERVICOSCOPIE
1. Minimally invasive endoscopic parathyroidectomyMIP
2. Video-assisted parathyroidectomy-minimally invasive
3. Totally endoscopic parathyroidectomy by lateral
approach
Preoperative Preparation
Vocal cords should be assessed by preoperative indirect laryngoscopy.
High calcium levels preoperatively may require treatment with:
a) hydration;
b) diuresis;
c) steroids (prednisolone 20 mg TID for 5 days before surgery);
d) 100 mmol phosphate infusion in 6 hours;
e) 200 units calcitonin subcutaneous injection for 5 days twice
daily before surgery;
f) diphosphanate—etiodronate disodium 7.5 mg/kg daily as
slow IV infusion for 3 days;
g) mithramycin 25 μg/kg as single dose.
transplantată
Hungry bone syndrome
a. Hypocalcaemia, hypophosphataemia, hypomagnesemia and
hyperkalaemia.
b. Bone-specific alkaline phosphatase (ALP) continues to rise in
the first few weeks indicating increased bone reconstruction.
c. Supplementation of vitamin D and elemental calcium is
needed during discharge for 6 months.
d. Postoperatively they need calcitriol (gradually increased to 16
mg in 1 month, then gradually reduced) with 2 gm calcium
supplement.
e. Monitoring is done by evaluating serum calcium, albumin,
magnesium, phosphorus and bone specific alkaline phosphatase.
CRIZA HIPERCALCEMICĂ:
Manifestări clinice: durere abdominală severă, vomă abundentă,
deshidratare, oligurie, insuficiență renală, comă, stop cardiac
Biochimic: Ca++ seric > 12 mg% (3.5 mmol/L)
Cauze: hiperparatiroidism(hemoragii spontane la nivel de tumori
paratiroidiene, ruptura de chist paratiroidian); deshidratare severă;
cancer mamar cu metastaze în oase
Tratament:
1. Rehidratare cu soluții saline 300 ml/h
2. Diureză forțată: 3-5 L NaCl + Furosemid
3. Bifosfonat-disodium pamidronat 15-60 mg infuzie i/v încet, în
4 ore (oprire mobilizare calciu din oase)
4. Steroizi în caz de intoxicație cu vit. D (sarcoidoză) 400 mg/zi
i/v -5 zile
5. Medicamente care reduc nivelul Ca++ seric mitramicină,
calcitonină, prednisolone, bifosfonați: gallium nitrate inhibă
activitatea osteoclastelor (200 mg/m2/zit imp de 5 zile)
Mithramycin rapidly controls the hypercalcaemia of malignant disease
but temporarily.
Cinacalcet is calcium receptor agonist which reduces the serum
calcium level.
Hypercalcaemia frequently responds to hydration and moderate
doses of corticoids.
 MEN SYNDROME (MEA SYNDROME)
x Cel mai des moștenit genetic AUTOSOMAL DOMINANT
x Celulele implicate au caracteristici asemănătoare sistemului celular APUD (Apudoame)

Note:
• APUD—Amine Precursor Uptake Decarboxylation.
• MEN—Multiple Endocrine Neoplasia; MEA—Multiple Endocrine Adenomatosis.

NOTE: Uptake = absorbție

Tipuri:
x Tip—I:
1. CUPRINDE: Hiperplazie paratidoidiană sau adenoame(90%); tumori sau adenoame pituitare; tumori pancreatice
[Insulinoame, gastrinoame(40%), glugagonom, vipom]; tumori carcinoide; tumori suprarenaliene + tumori non-
edocrine associate: facial angiofibromas (85%), collagenomas (70%), lipoma(s) (30%), meningiomas (~8%),
ependymomas (1%), leiomyomas and pheochromocytomas
2. Mai este numit sindromul WERNER
3. Defect la nivel de cromozom 11
4. Manifestări clinice specific patologiilor în cauză:
Tumori paratiroidiene: hipercalcemie
Tumori hipofizare(prolactinom): oligo-/amenoree, galactoree, disfuncție sexuală, ginecomastie
Tumori TGI: Sdr. Zollinger-Ellison(gastrinom), hiperinsulinism(insulinom), hiperglicemie, anorexie, glosită,
anemie, diaree, tromboză venoasă, eritem necrotic migrator, rash cutanat
(glucagonom), diaree apoasă, hipocalemie, aclorhidrie
(VIPom), diabet, diaree/steatoree, patologii ale vezicii biliare, hipoclorhidrie, pierderi ponderale
(somatostatinom)

NOTE: Recently, a novel combination of tumors was found in a 68 year-old female with MEN1 that included a cystic
pancreatic endocrine neoplasm and multifocal cholesterol granulomas in the breast, pleura and the extremities

x Tip—II: Numit și boala Sipple.

1. IIa include: cancer tiroidian + feocromacitom + hiperplazie paratiroidiana(50%). Cauzata de defect la nivel de
cromozom 10.
2. IIb include: carcinom medular tiroidian + feocromacitom+ neurom mucos al buzelor și pleoapelor cu leziuni
bumpy-lumpy, +față marfanoidă (ca în sindromul Marfan),+ megacolon.

NOTE: bumpy-lumpy = zdrențuit

Evaluare și management în Sindromul MEN:

1. Istoric familial
2. Screening biochimic pentru: parathormone, serum calcium, prolactin, growth hormone, blood sugar, insulin,
proinsulin, pancreatic polypeptide, glucagons, gastrin levels, calcitonin, urinary catecholamines estimation
3. Screening genetic AND izolat din cellulele albe din sîngele periferic pentru RET-proto-oncogene.

TRATAMENT chirurgical specific fiecărei patologii în parte.

CANCERUL TIROIDIAN:
CARCINOMUL PAPILAR CARCINOMUL FOLICULAR:
EPIDEMIOLOGIE: EPIDEMIOLOGIE:
~ 80 % din cancerele tiroidiene ~ 10 % din cancerele tiroidiene
~ Predominant la copii (75%) și la persoanele care au fost ~ Ratio femei : barbati = 3:1
iradiate anterior în regiunea gtului ~ Varsta medie: 50 ani
~ Ratio femei : bărbați = 2:1 ~ Apare mai des in zonele cu deficienta de iod
~ Vîrsta medie: 30-40 ani ~ Afectrea genei supresoare Pen

CLASIFICARE MACROSCOPICĂ: CLASIFICARE:

1. Microcarcinoamele/tumorile minimale sau oculte 1. Cu invazivitate minima – semne de invazie capsulara dar fara
Tumori cu dimensiuni pana la 1 cm depasirea acesteia
Fără semne de invazie 2. Franc invazive – invazie vasculara/tumorala prin capsula
Fără metastazare în ganglionii limfatici tiroidiana
2. Tumori intratiroidiene
Tumori mai mari de 1 cm PATOLOGIE:
Limitate la glanda tiroidă MACRO: Solitar, inconjurat de o capsula tumorala
3. Tumori extratiroidiene In stadiile tardive: invazie vasculara, diseminare hematogena spre oase,
Invazie prin capsula tiroidiană în structurile adiacente
Alte tipuri de carcinoame papilare: sclerozant difuz, cu celule Hurthle,
cu celule clare, trabecular, slab diferențiate
PATOLOGIE:
MACRO: dur, albicios, rămîn aplatizate după secționare, calcificări,
necroză, modificări chistice(uneori în chisturi pot fi tumori mai mici)
MICRO:
Celule Orphan Annie - celule cuboidale, citoplasmă abundentă, palidă,
nuclee compacte și incluziuni citoplasmatice intranucleare
Corpii psammoma – depozite de calciu în stroma fibrovasculară
METASTAZARE:
~ Limfatic
~ Invazie (trahee, esofag, nervii laringeali recurenți)
~ Sanguin (semn tardiv de afectare)
TABLOUL CLINIC:
- Eutiroidieni
- Formațiune nedureroasă, creștere lentă
- Simptome de INVAZIE LOCALĂ: disfagie, dispnee, răgușeală
- Mărirea în volum a ganglionilor cervicali ipsilaterali
- METASTAZE la distanță: pulmonare(20%)
- CARCINOMUL MEDULAR
DIAGNOSTIC POZITIV:
1. Anamneza + examenul fizic
2. FNAC – fine needle aspiration cytology
3. Scintigrafia cu iod radioagtiv – neobligator pentru evaluare
preoperatorie
4. CT, RMN – boala cu extensie locală
TRATAMENT:
1. Lobectomie tiroidiană unilaterală + istmectomie + rezecție
lob piramidal + ganglioni limfatici adiacenți – carcinom
tiroidian minimal, fără angioinvazie, fără tumoră pozitivă la
marginile rezecției; cancer incapsulat
2. Tiroidectomia totală – boală multifocală – DE
ELECTIETiroidectomia aproape totală(lobectomie totală +
rezecție subtotală a lobului contralateral)
+ ~ Durere locala
3. Control cu iod radioactiv pentru depistare metastaze
4. Prezența metastazelor laterocervicale: disecție cervicală
radicală, disecție în bloc a ț fibro-grăsos și ț limfatic,
prezervare m. SCM, vena jugulară internă, n. spinal accesor
5. Timp de 6 săptămâni(dupa tiroidectomie totala):
tiroidectomie izotopică 100 Ci iod radioactiv – T3,T4 (TNM)
+/- T1,T2  distrugere micrometastaze
6. Substituitiv: L-tiroxina> 150microg/zi – se administreaza dupa
terminarea RAI (6-12 saptamani de la interventie)
7. Cand nu este raspuns la RAI: chemoterapie, terapie tinta
(SORAFENIB, LORATINIB – inhibitori ai kinazei), radioterapie
externa
O dată îndepărtatt țesutul tiroidian, nivelurile tireoglobulinei ar trebui
să rămînă sub 3 ng/mL (cînd ea crește este prezentă boala recurentă și
trebuie realizat screening cu iod radioactiv)
palamn, ficat
MICRO: foliculi prezenti, lumen lipsit de coloid
TABLOUL CLINIC:
~ Noduli solitari
~ Istoric de crestere rapida in dimensiuni
~ Gusa cu evolutie indelungata
DIAGNOSTIC PREOPERATOR: nu este (FNAC nu deosebeste celulele
foliculare din adenoamele benigne de cele maligne)
TRATAMENT:
1. Tiroidectomie totala
2. Se recomanda disectia cervicala terapeutica
3. Timp de 6 săptămâni(dupa tiroidectomie totala):
tiroidectomie izotopică 100 Ci iod radioactiv – T3,T4
(TNM) +/- T1,T2  distrugere micrometastaze
4. Substituitiv: L-tiroxina> 150microg/zi – se administreaza
dupa terminarea RAI (6-12 saptamani de la interventie)
5. Cand nu este raspuns la RAI: chemoterapie, terapie tinta
(SORAFENIB, LORATINIB – inhibitori ai kinazei),
radioterapie externa
EPIDEMIOLOGIE:
~ 5 % din tumorile tiroidiene
~ Parte componenta a MEN-urilor
~ Celulelc c(calcitonina)
PATOLOGIE:
~ Unilaterale/bilaterale
~ Hiperplazia celulelor C si multicentricitatea acestora
~ MICRO: straturi de celule neoplasmice infiltrative, separate
prin colagen si amiloid; heterogenitate celulara
METASTAZE: ganglionii limfatici locali ai gatului si mediastinului
superior; metastaze sanguine in evolutie indelungata
TABLOUL CLINIC:
~ Disfagie, disfonie, dispnee
~ Diaree debilitanta (la cei cu metastaze)
~ 2-4% - sdr. Cushing: producerea ectopica de ACTH
DIAGNOSTIC:
1. Anamneza
2. Examenul clinic
3. Imunohistochimic: calcitonina
4. CEA, histaminaza, calcitonin gene related peptide CGRP
5. FNAC
6. Mutatii pentru Ret punctiforme si feocromacitom (acid vanilin
mandelic, catecolamine, metanefrine)
TRATAMENT:
1. Tiroidectomia totala
2. Disectia ganglionilor cervicali centrali
3. Disectie cervicala radicala modificata bilateral (in ganglioni
palpabili, gangl cervicali centrali invadati)
Radio/chimio – ineficiente
In caz de asociere a feocromacitomului sau hiperparatiroidism:
inlaturare mai intai feocromacitom pentru prevenire criza hipertensiva