Boala ulceroasa

SUA : 4-5 mln populație anual

20% infecție cu H piloți la tineri10% , frecventa creste cu virsta
Incidența UD s-au redus ultimile 3 -4 decade era H2 blocatorilor inhib a pompelor de proton
Rata UG complicated situation spitalizările cu UDG rămîne stabila
Spitalizare: 30 pacienți la 100000
Complicațiile 30% din UG
Sezoniera: Sf august și Sf februarie se tratează
Prevalenta,: 11-14%la bărbați și 8-11%la femei
Virsta: scade rata la bărbați tineri și creste rata la femei bătrîne ( femei durata de viață mai mare
Factori:
● Infecția cu H. Pylori
● Consumul AINS
Stomacul organ cavitar de la esofag pinal duoden
Părți componente:
● Fundus ( secretary mucus - remediu de protecție)
● Corp ( celule parietale- HCl)
● Antrum ( gastrina - cel G care se activează în pancreatita acuta –ACTIVAREA SERETIE
PAncreasului-actveaza sectretia cel G- hipersecreție –pe sonda nazogastrica montam pe
decompresie dar si reducem din aciditatea gastric provocata de cel g.Cu cit componenta
sond ii hemoragica ne gindim la ulceratii acute pe fond de activare a cel g pancreati
fulminanta )cel GGastrina productia de HCl gastric, motilitatea antrala, secretia de p
factor intrinsec.
● Pilor (v. Mayo, controlează evacuarea din stomac in duoden și în ulcerul piloric = că ulcer
gastric)
Părți distinctive:
● Perete anterior
● Perete posterior spre pancreas
● Curbura mica ( mai des ulcere)
● Curbura mare( mai des malignizării)
● Orificiul cardiac
● Orificiul piloric
.Straturi celulare ale peretelui gastric
1. Seroasă- reprezentată de peritoneul visceral-rezistent la
sutura
2. Sub seroasa- Submucoasa este alcătuită din ţesut conjunctiv lax şi conţine o reţea vascul
importantă, limfatice şi plexul nervos Meissner. Acest strat este slab aderent la musculoa
intim aderent la mucoasă
3. Muscular
● Fibrele oblice ale str. Muscular
● Muschiul circular
● Muschiul longitudinal
4. Mucoasă (proprietăți în dependenta de sediul glandeicelule cilindricesecreta mucus
A nivel de fund 4 tipuriprincipale –secreta pro enzimipepsninogen; parietaeHCl+
acesorii nediferentiate mucus;
!!! In stenoze cînd are loc obstruare la nivelul de bulb duodenal stomacul propulsează distal conti
hipertrofia muschilor ( stenoza decompensata) și în chirurgie cînd facem bont gastroduodenal
parte musculoasă și cealaltă atrofica -- trebuie de adaptat mușchii
Mucoasă stomacului :
 In leziune pliurile conveargă spre leziune
 În reg corpului sunt mai voluminos -- la endoscopie introducem aer sa vizualizăm
mucoasă mai bine : vedem hipertrofia mucoasei gastrice-ca niste stinci boala
Menetrier – stare precanceroasa –manifestat prin mucus+ luam biopsie
 În reg antrum : mucoasă mai neteda
Topografic: ! Atent la chirurgia stomacului : splin( care are lig gastrolienal si daca il fortam o
decapsulam), ligamentul hepatoduodenal ce îl putem leza sau angaja într-o structură - hemoragi

 Faţa anterioară se află în contact direct

cu peretele toracic corespunzător
spaţiului semilunar Traube (zonă de
sonoritate timpanică la percuţie),
● Partea posterioara: pancreasului
( perforație in capul și corpul
pancreasului)
● Partea superioara : omentul mic
● Partea stingă: splina
● Partea inferioara mezoul colonului
● Partea dreapta liga hepatoduodenal
Bursa omentala : comunica cu cavitatea abdominala.
Prin Winslow dac nu exista aderente. Dar în boala
ulceroasa exista periduodenita-- e închisă bursa -- daca
ulcer posterior a stomacului sau a pilor si bulb cu
perforare in BO- tablou atipic.
Vascularizatie
Pe curbura mica
● Artera gastrica stingă ( trunchi celiac)
● Artera gastrica dreapta( a. Hepatica comuna)
Anastomozează intre ele pe peretele anterior și posterior fa o coroana
Dar in. Unghiul gastric pe curb. Mica - Locul minorii rezistenți e mai puțin vascularizat apar ulc
Pe Curbura mare
 Gastroepiploic a stingă( a.lienala)
 Gastroepiploic dreapta ( a . Hepatica de la pancreatduodenal)
Anstomozeaza ant și post . Dar au niste ramuri transversale care corespunde punctu lu salov 2/3
stomac
Venele cu aceleaşi denumiri sunt afluente a v.portă. În regiunea cardiei are loc anastomoza porto-ca
dintre venele stomacului şi cele ale esofagului, care capătă mare valoare în ciroza hepatică. Anastom
arterio-venoase sunt situate, în principal, în submucoasă şi secundar în mucoasă.
Limfaticele stomacului sunt organizate de asemenea dintr-un plex submucos şi comunică cu li
esofagului inferior şi mai puţin cu limfaticele duodenului.
Se disting 4 zone gastrice de drenaj limfatic:
a) zona I – cuprinde regiunea superioară a micii curburi, limfa fiind drenată în ganglionii din jur
gastrice stângi;
b) zona II – regiunea distală, antrală a micii curburi este drenată în ganglionii suprapiloric
a.gastrice dreaptă;
c) zona III – cuprinde porţiunea proximală a marii curburi cu drenaj în ganglionii grupaţi în jur
gastro-epiploice stângă şi a arterei lienale;
zona IV – cuprinde regiunea antrală a marii curburi, cu drenaj în ganglionii gastro-epiploici drepţi şi c
subpilorici
Inervație:
 Inervaţia simpaticămedulare T5-T10. Fibrele simpatice părăsesc rădăcina nervului spin
corespunzător prin ramurile comunicante cenuşii ajungând în ganglionii prevertebrali. De
fibrele presinaptice ajung prin intermediul nervului mare splanchnic la plexul celiac unde
sinapsă cu al 2-lea neuron simpatic. Fibrele postsinaptice ajung la stomac însoţind
vaselesimpaticul este inhibitor al motricităţii şi al secreţiei gastrice; el este deasemenea
vazoconstrictor şi deschide şunturile arterio-venoase din submucoasa gastrică.
 N. Vargus : stimuleaza secretie/motilitatea/vasocontrictie-dilatare
Daca rezectie ,el devie un sac ,atonic, nu evacueaza tot ce are in stomac vomita, sarac
vascularizarea.

Are 2 ramuri ant si posterioara

 Trunchiul vagal are ramuri mai jos care pleaca la ficat s vizica biiara-face dereglari de staza cu for
calculi.Daca efectuam vagotomie de urgent asteptam staz pe ficat duoden, cai biiare trebu sa
descarcam.
● Anterioară
Ramuri secretorii pe fundul stomacului + corp pina la talpa gistii –Nervul letarje.
Cele secretorii care se duc la fundul gastric secretind mucus isCriminale Graisi.Restu is secreto
nume (daca vrem la bolnav sa reducem secretia-incizam aestea)Pastrind trunchiu si letarge care
de motilitatea antrului de deschiderea si inchiderea pilorului.
Ramurile hepatice secretorie mai jos care inervează ficatul-- in vagotomie- staza și calculi (! Aten
vagotomie- reacții adverse)
Ramuri motorii: Letarje
● Posterioara
Functiile n. Vag:
1. stimulează secreția
2. Motilitatea stomacului ( stomacul devine atonic care se duce pina in bazin , nu evacueaza
al pilorului)
3. Vasodilatator ( nu vascularizează)
Secretia gastric are 4 feze
Factorul peptic:
1. Faza cefalică - depinde de vagus 30% din secreția gastrică ( miros , vaz)depinde de vag
depinde de regimul alimentar.
2. Faza hormonala-60% - depinde de secreția glandelor gastrice provocată de bolul alime
care a nimerit in stomacdaca mai mare bol se extind pereții se stimulează mult acid(uti
eces functia de neutralizare) fara daca bolul puțin se excreta doar acid atîta cît e neces
pentru neutralizare
3. Faza intestinala10% - cînd chimul nimerește in duoden la neutralizare.
Porțiunile duodenului-12 cm
1. D1 Porțiunea superioară(5cm)-bulbul duodenalintraabdominalorciacare
perforatiecontinut vin cavit peritoneal liberaabdomen de lemn
incepe de lapilor și trece sub ficat+colul v biliare
2. D2 Porțiunea descendentă
3. D3 Porțiunea orizontala (5-8cm)-trece peste CV
4. D4 Porțiunea ascendentă-2-3 cm-incepe de la cv pin la lig treiz,face unghi de trec
jejun
Daca perforatia ii postbulbarpotcoava retroperitonealD2,D3,D4ca sa vizualizam trebu sa mib
dupa coherabdominzam peritoneul posterior
Mucoasa*cel exocrine+cel endocrine-G(gastrina)+S(secretin)+I(colecistochinina)
Etiologie Dezechilibrul intre:

Factori de agresie:
H. Pylori
A gastric
Pepsina/ Nesteroidieni
Factori de protectie:
Bicarbonatul(neutralizeaza acid dar atrofia mucoasei poate aprea
Mucus(protective de pe fund)
Refluxul sangvin ( odată cu virsta creste in frecventa- au ateroscleroza)

Factori etiologici:
● Infecția cu H pylori (61% cu UD și 63% cu ulcer gastric)
● Droguri (AINS)
● Stres psihologic
● Status hipersecreție( gastronomie Zollinger- Elisson, neoplazii endocrine, Hiperplazia celu
antrale G ,sindrom de intestin scurt, Hiperparatiroidism)
● Factori genetici
 Ulcer peptic
O leziune a mucoasei ce tinde sa progreseze spre staru muscular pina la inaintare ,perforare
După localizare:
Ulcer gastric - stomac
Ulcer duodenal- duoden
Ulcer al anastomozei GJ stare dupa operare unde a suportat o anostomoza
Dupa evoluție:
Acuta<1 cm ( hipersecreție de la fumat, stres, operatie laborioasă) margini supple –fundu de mus
seroasa
Cronice>2-5cm ( acutizări remisii, complicații in trecut, o hemoragie suportat)-duce la o leziune c
dimensiuni mai mari dar margini caloase, dure cu convergente spre pliuri ,poate patrunde si pes
peretele organului
După etiologie:
Condiții de stres : arsuri, TCC, intervenții laborioasă-rezectie pancreas gastrica, morbidități severe
severe
---Stresu prin vag/glucocorticoizi
Maladiile sistemice severe: sepsis, hipotensiune , insuficienta respiratorie, leziuni traumatice ,
Ulcere Cushing: tumori sau leziuni cerebrale , tipic solitare, ulcere adînci predispuse la perforație
localizare in duoden sau stomac, hipersecreție.
Arsurile extinse: provoaca ulcere Curling
Sindromul Zollinger-Ellison

Ulcer Incidența: Frecventa de 4 ori mai mare decât gastric

duodenal Virsta medie: apogeul 30-50 ani
Raport B:F - 4:1
Legături genetice: de 3 ori mai frecvent la rudele de gradul I
Mai frecvent la pacienții cu O(I)
Asociat cu creșterea pepsinogenului seric
Infecția H pylori in Mai mult de 95%
La fumători - de 2 ori mai frecvent
Localizare :
1. 93% -in bulb pe peretele: anterior, posterior, medial și lateral
2. 25% ulcer in oglinda kissing ulcer-paralelr
3. Semicircular 3 pereți
4. 5-7% postbulbar( la nivelul genunchiului duodenal superior supravaterian)
Duoden e fixat intim de capul pancreasului.
1. Daca ulcerui ii pe semicircumferinta anterioara—tot ce o sa se in
sa duca la perforare—revarsa
2. DAca ii pe posterioar la penetrare in cap pancreas si hemorAg

Ulcer gastric Incidența:

● Creste cu virsta
● Se mărește rata femeilor
● 80% se menține prezenta Helicobacterului
● La cei cu grupa II
● Alta particularitate Malignizează - atent, daca e ulcer gastric cronic,trebu confirmam p
biopsie și urmărim in dinamica ( daca e negativ : ne gândim că am luat din locul greșit -- i
tratament , după 1 luna gastroscopie și vedem ce am dobindita cu tratament: cicatrizare
și iar facem biopsie)
● 10-20% concomitent cu ulcer duodenal

Clasificarea după Johnson

● Tip I: ulcer in corp g. Mai frecvent pe mica curbură in incizura angulară( locul minorii resi
– mijlocl intre esofag- si pilor
● TipII: ulcer gastric corporeal și duodenal , asociat cu hipersecreție
 ● Tip III: ulcer antral sau al canalului piloric asociat cu hipersecreție
Clasificarea după Csendes 1987
● Tip IV: ulcer juxtacardial ( in joncțiunea esofagian-gastirca)
● TipV: ulcere acute ( secundare unui stres, arsuri,intervenție,AINS) pot fi multiple și localiz
orice regiune

Investigatii
 Faza cefalică: Testul cu insulina( Hollander)
-2 UA de insulina Sc la 10kg Corp (10-12UA)-
- Se face dimineata pina la ora 7 cînd nu s-au trezit vagusul.Punem o sonda nazogastrica/orogas
aspiram tot continutu din noapte si provocam sau excitam vagusul prin testu cu insulinpeste
luam esantioane din stoma laboratorhipoglicemie excita vagu și declanșează secreția gast
HCl(peste 30 min- 4h eșantioane 2 pina si 8 dupa.
Răspunsul hipacid la omul normal este în limitele de 40 mEq/l pentru HCl liber şi 60 mEq/l aciditate

 Faza gastrica : testul cu histamina Kay(16:13)-examen atent asculta Ulcer 4

1. extragerea completă a stazei
2. 0,04 mg/kg de histamină i/m sau în transfuzie continuă cu ser fiziologic şi, care p
hiperaciditate maximă la 30-60 de min. de la injectare, dând relaţii directe asupra
celule secretante şi a tipului de secreţie umorală.
3. se prelevează cel puţin 2 eşantioane, la 15 minute, înainte de injectare şi 6-8 eşanti
la 15 minute, după injectare
4. dozându-se HCl liber, total, cantitatea secreţiei uneori şi enzimele gastrice
5. . Valorile normale ale debitului clorhidric sunt în medie de 20-40 mEq/oră pentru
16-18 mEq/oră pentru femei.
Si vedem ce predomina faza cefalica sau gastrica(hipersecretor vagal sau gastric)ori ambe
(iantrvagal) a 3 nu se examineaza. Daca ii vagal(operam vagussul-alegem si procedeul gas
daca 2inhibam pompa de protoni.

Radioscopia cu contrast( suspensii de bariu per os)

Vedem geografia stomacului, forma pozitia,cit e de lung cit e de mare ce relief are,forma
cascad
● Convergenta pliurilor către leziunii
● Golirea stomacului-acelera/incetinita
● Nisa: depou de bariu
● Supapa gubarev este sau nu (Reflux gastroesofagian)-pozitia tredelenburg
● Hernie hiatala
Dar 30% rezultate fals negative.
Dar stabilirea gradului de stenoza piluro-duodenala o stabilim doar la Rx
FEGDS-camera/sursa de lumin/canal pentru dif pense/
 Metoda precisa si directa
● Sediu dimensiuni suprafață margini
Moment curativ
● Polipectomie
● Biopsia
● Hemostaza endoscopic
CT
Tratamentul bolii ulceroase
1. Tratamentul chirurgical
Indicații absolute:
1. ulcer perforante să-l salvăm de peritonita
2. Ulcer perforante cu stenoza decompensata
3. Ulcer penetrant/ perforația oarba
4. Ulcerul hemoragic care nu cedează la tratamentul medical
5. Ulcer gastric suspect al malignizare
Indicatii majore:
1. Ulcer rebel la tratamentul medical (6-8 săptămâni,daca nui ameliorare-interventie)

1. Operatii organomenajante: de păstrare a organului-operam doar in regiunea ulce

● Vagotomie-: tronculara, selectivă gastrică ( nu dăunează ficatului), supraselectiva-cele ce
secretie
● Operații de drenaj gastric: excizia ulcerului , piloroplastie
2. Procedee rezecții –toate is distal-rezactam partea hotmonala
● RG distală: antrumectomie (RG economia)
● RG ½, ⅔ , ¾ (subtotala)
● RG proximală –jonson 4,ulcerpe esofag
● Gastrectomie totală ( cu pilor , ganglioni,omentu mare si mic splina, coada pantofi)-cance

Vagotomiile: doar pentru ulcere duodenale

● Tronculara -daca incizam trunchiul vagal, Superior de ramura hepatica
Vasoconstrictie ( argumentat in hemoragii, hipoaciditate+reducem din faza vagal,- hipomotilitate
asociem pentru prevenirea stazei cu piloroplastie) cînd e urgență și noi nu știm de care hipersecr
el )
Efecte nedorite: stomac aton, spasm,
● Selectivă
Rezectoa ramurilor gastrice asociate cu piloroplastia(drenaj gastric)+pastram hepatica
● Supraselectiva
Suoraselectam ramurile Gresi creminale și ramurile secretorii pina la talpa gistii- n. Letarje care ră
de motilitate
Acum nu se folosesc: 30% au recidive de ulcer + complicații: gastrostostaza, litiaza biliara
Intervenții chirurgicale:
Metode principale de OOM operații organomenajante:
1. Piloroplastie Heineke-Mokulicz
I: stenoza benigna de ulger GD(la batrini,tineri cu dereglarhifroelectrolitice)-stenoz fara ulcer acti
formă de clepsidra cauzat de demisii cu cicatrici
Mecanism: incizie longitudinal pe axa stomacului si duodenului---+suture transversa

2. Excizia ulcerului și piloroplastia Supraselectiva Judd-des

Mecanism:
Excizam in romb cu proces patologic lărgim de la colturi și facem piloroplastie
transversală
Indicatii:
perforația ulcerului duodenal anterior
Stenoza ulceroasa
Dimensiuni mici și medii ale ulcerului
3. Piloroplastia Supraselectiva Finney-rar
Mecanism: mai puțin se folosește =
Indicații: REgiunea anrului si duodenului mobilizat dupa Cohe-abdominizam
D2-D3-retroperitonial-aplicam suturedupa care incizie in form de
potcoava+suturarea buzei posterioare+anterioare-lumen cu supapa care nu
permite evacuarea rapida
Indicatii-Ulcer hemoragic și stenoza
 4. PiloroplastiaSupraselectiva Burlui
Mecanism : hemipilorectomie = Judd
Indicatii: ulcer pilor
5. Anastomoza gastroduodenala Jaboulay
Inizie in antru si D2 ANASTOMOZ gastroduodenala
I: cînd e stenoza decompensata cu ulcer neactiv la bătrîni
Mecanism: mai rar întâlnită p-u că la niv de D2 trebuie sa ai sigurata in anastomoza
6. Operații de drenaj gastric :
cînd avem o problema de evacuare stomac
duoden
Cind starea nu permite rezecti
__LUam o ansa si facem o cale gastro-
jejunsucu gastric +pancreas bila se
intilneste in intesti
1Gastrojejunala anicolica pe ansa lunga
2retrocolica

2. Rezecția gastrica tip Billroth II/ Hofmeister-(gastrostostaza)Fisterier

● Închiderea bontului duodenal
● Anastomoza gastro jejunal pe ansa scurta retrocolica de la liga treizeci mai mic de 10-15
aantecolicaolica in dependenta de situație
Atent anastomoza este retrocolica printr-o breșă în porțiunea avasculara(gaura)
Modificare 2 : Balfour
● Anastomoza gastro-jejunala antecolica pe ansa lunga 40 cm de la liga treizeci pentru a dr
bontul gastric cu anastomoza jejuno-jejunala latero-cervicala (pentru drenarea bontului
duodenal)
Modificare 3: Rechel-Polya
● La bătrîni in urgență aplicam o anastomoza mai largă
● Anastomoza gastro-jejunala terminologie fals ante sau retrocolica
Modificare 4: a la Roux
● Transferăm intestinul subțire
● Anastomoza gastro jejunala retrocolica a la Roux (in Y)