RESUSCITAREA CARDIO RESPIRATORIE ( RCR )

RCR reprezint un sistem standardizat de manevre, tehnici i droguri, care se aplic n cazul stopului cardio circulator i/sau respirator i care au drept scop asigurarea transportului sngelui oxigenat la esuturi pentru protejarea funciei organelor vitale i pentru crearea condiiilor favorabile relurii circulaiei spontane. Stopul respirator (apneea) reprezint absena micrilor respiratorii. Stopul cardiac presupune ncetarea funciei de pomp a inimii, oprirea circulaiei, pierderea contienei (dup 10 20 sec.), apoi apnee (la 30 sec.), precedat uneori de respiraii agonice i instalarea midriazei (dup 60 90 sec.). Moartea clinic corespunde momentului n care s a produs stopul cardiac i respirator. Dac nu se ncepe resuscitarea n 3 5 minute survin leziuni ireversibile la nivelul celulelor care marcheaz momentul morii biologice, celulare. RCR se practic de 2000 de ani. Tehnica respiraiei gur la gur a fost descris n Biblie. 1892 MAASS descrie tehnica compresiunii toracice externe pentru resuscitarea stopului cardiac indus de clorofolm. 1899 Prevost demonstreaz c fibrilaia ventricular se poate reduce i se poate restabili ritmul sinusal prin aplicarea curentului alternativ pe cord. 1960 se folosesc toate aceste metode combinate (ventilaie, compresiune toracic extern i defibrilare ) pentru resuscitarea unui pacient de 45 ani cu Fi V. Acest moment marcheaz epoca resuscitrii moderne. Cauzele stopului cardiac : A. Stopul cardiac primar se instaleaz dup producerea unor tulburri de ritm i de conducere severe. Formele de stop cardiac primar sunt: Fibrilaia ventricular i tahicardia ventricular fr puls ; Asistolia; Activitatea electric fr puls (AEFP), care cuprinde disociaia electro mecanic (DEM) i pseudo DEM , ritmuri idioventriculare, ritmuri ventriculare de scpare. Mecanismul cel mai frecvent al stopului cardiac este Fi V (63 %) care se instaleaz pe fondul unui eveniment coronarian ischemic acut; apoi urmeaz bradi asistolia (30 %) i DEM.Cauzele cele mai frecvente ale DEM sunt: 1. Hipovolemia, 2. Pneumotorax; 3. Tamponada cardiac; 4. Embolia pulmonar; 5. Tulburri electrolitice severe (hipopotasemie sever, hipocalcemie, hipomagneziemie). 6. Acidoz 7. Supradozri de droguri (beta blocante, blocante ale canalelor de calciu, sulfat de magneziu ).

B.Stopul cardiac secundar: rapid indus, apare n caz de asfixie prin obstrucie a cilor aeriene, electrocutare, nec. Stopul cardiac lent indus apare prin insuficien pulmonar, leziuni cerebrale acute,etc. Elemente clinice n stopul cardiac: Absena pulsului la arterele mari (carotid, femural); Pierderea strii de contiin n 10sec, traseu EEG plat n 15 30 de secunde. Respiraii agonice i apnee n 10 30 sec. Midriaz n 60 90 sec. Absena pulsului la carotid i pierderea contienei sunt suficiente pentru un diagnostic rapid n primele 15 sec de la oprirea cordului i nceperea RCR; midriaza este un semn tardiv, care reduce semnificativ intervalul util pentru aplicarea RCR. Stopul respirator: Inima i plmnii vor continua livrarea sngelui oxigenat la esuturi timp de cteva minute, pn se epuizeaz rezerva alveolar de oxigen, permind n acest timp pstrarea funciei creierului i a celorlalte organe vitale. De obicei aceti bolnavi au puls arterial prezent iniial; necorectat la timp, stopul respirator determin stop cardiac secundar prin hipoxie n 5 10 minute. Cauze de stop respirator: Obstrucia cilor aeriene superioare (la pacientul n com prin cderea bazei limbii i obstruarea orofaringelui, prin aspirarea de corpi strini sau vrstur, snge sau laringo spasm ; Obstrucia cilor aeriene inferioare: bronhospam sever. Fiziopatologie: Stopul cardio circulator implic o reducere marcant a perfuziei tisulare i hipoxie celular urmate de moarte celular, dac nu se ntrerupe RCR n timp util. Hipoxemia determin o scdere rapid a nivelului de ATP i alterarea transportului ionic transmembranar activ de sodiu i potasiu, acumularea de ioni de calciu n celul, care activeaz o cascad de reacii biochimice ce produc leziuni celulare ireversibile. Sensibilitatea celulelor la hipoxie este variabil. Cel mai vulnerabil organ este creierul ale crui rezerve de oxigen sunt epuizate n 10 secunde, iar rezervele de ATP i glucoz n 5 minute, iar n 8 minute PH ul neuronal ajunge la 6,2 fiind incompatibil cu supravieuirea. n celula miocardic epuizarea rezervelor de ATP apare dup 20 minute. Se citeaz cazuri n care pacienii au fost resuscitai i fr leziuni cerebrale semnificative dup 20 minute de la stopul cardiac i chiar dup 40 minute n condiii de hipotermie. ansele supravieuirii cresc la 43 % dac RCR ncepe n primele 4 minute, cu aplicarea msurilor de suport vital bazal (masaj cardiac extern i ventilaie gur la gur ) i n primele 8 minute cu aplicarea suportului vital avansat. Elementul esenial este deci aplicarea prompt i corect a manevrelor de resuscitare ce asigur reluarea circulaiei spontane i a unei funcii neurologice adecvate post resuscitare. The American Heart Association utilizeaz metafora "lanul supravieuirii" pentru descrierea succesiunii de evenimente care trebuie aplicate de urgen:

1. 2. 3. 4. Principii:

Acces precoce; RCR precoce (suport vital bazal); Defibrilare precoce; Suport vital avansat precoce ; Dac unul din elemente este inadecvat rata supravieuirii scade; Dei toate elementele sunt importante defibrilarea rapid este cel mai important factor.

Tratamentul RCR faze i obiective: A. Suportul vital bazal prima faz a resuscitrii asigur restabilirea artificial a circulaiei i ventilaiei. B. Suportul vital avansat a doua faz a RCR urmrete reluarea activitii spontane a cordului i a ventilaiei prin aplicarea de droguri i echipamente adecvate. C. Suportul vital i meninerea funciilor vitale post resuscitare realizeaz suportul vital prelungit. Algoritmul de RCR propus de Peter Safar n 1981 cuprinde: A(airway control): asigurarea libertii cilor aeriene. B ( breathing): asigurarea ventilaiei. C (circulation): asigurarea circulaiei. D (drugs and fluids): medicaie i perfuzie intravenoase. E (electrocardioscopy): monitorizarea ECG. F (fibrilation tratament): tratamentul fibrilaiei ventriculare. G (gauging): diagnosticarea i tratarea cauzei i evaluarea anselor de supravieuire. H ( human mentation): protecia cerebral. I ( intensiv care): terapia intensiv post resuscitare. A. n prima faz, suportul vital bazal SVB, trebuie asigurate A, B, C,avnd la dispoziie doar minile libere, meninnd ventilaia i circulaia artificiale pn la sosirea serviciului de ambulan. Indicaii pentru SVA: Stopul respirator primar, n care inima i plmnul continu s primeasc snge oxigenat cteva minute dup producerea stopului respirator; de obicei n acest caz pacientul are puls. Cauze mai frecvente de stop respirator: 1. Aspiraia de corpi strini n cile respiratorii; 2. necul; 3. Accidentul vascular cerebral; 4. Epiglotite; 5. Sufocare ; 6. Electrocutare; 7. Infarctul miocardic acut; 8. Coma de orice cauz.

Stopul cardiac primar care produce oprirea circulaiei i ntreruperea aportului de oxigen la organele vitale. Cauzele stopului cardiac: 1. Fibrilaia ventricular; 2. Asistolia; 3. Activitatea electric fr puls.

1) 2) 3)

4)

Secvenele resuscitrii n faza SVB: Evaluarea strii de contien prin stimulare verbal i stimulare blnd, dar ferm, aplicnd mna pe umrul victimei; Anunarea serviciului de ambulan, n cazul adultului - " call first " , iar n cazul copilului nti se ncepe RCR i apoi se anun ambulana - " call fast". Poziionarea victimei: Dac se suspicioneaz c subiectul are fractur de coloan cervical (n cazul unui accident de circulaie cu accelerare sau decelerare n care este riscul hiperextensiei sau hiperflexiei capului sau prin cdere de la nlime ) mobilizarea se produce n bloc, evitnd deplasarea lateral a capului. Victima se poziioneaz n decubit dorsal pe un plan dur (dac este un pat se plaseaz jos); Pentru situaia de posibil fractur de coloan cervical se plaseaz n jurul gtului sculei cu nisip pentru a fixa capul (trebuie s evitm lezarea mduvei). Salvatorul se plaseaz n partea dreapt a victimei la nivelul extremitii cefalice, poziie ce i permite deplasarea cu uurin ntre cap i torace n cursul manevrelor de resuscitare. Asigurarea libertii cilor aeriene: cel mai frecvent cile aeriene sunt obstruate prin cderea bazei limbii pe peretele posterior al faringelui ( la persoanele n stare de incontien apare hipotonia musculaturiice susine baza limbii). Se realizeaz manevre de eliberarea a cilor aeriene: Hiperextensia capului este cea mai simpl manevr; se execut aplicnd o mn pe fruntea bolnavului i cealalt n regiunea occipital; NU se face dac se suspecteaz o fractur cervical. Ridicarea mandibulei prin aplicarea a dou degete (index i medius de la mna dreapt) pe poriunea mijlocie a mandibulei (sub menton) i exercitarea unei micri de traciune n sus spre zenit pn cnd arcada dentar inferioar o depete pe cea superioar; Tripla manevr de eliberare a cilor aeriene Safar: salvatorul se poziioneaz la capul victimei, plaseaz coatele de o parte i de alta a capului, aplic podul palmei (regiunea tenar) pe arcada zigomatic iar degetele pe mandibul astfel: degetul mic i inelarul pe gonion, iar mediusul i indexul pe ramul mandibulei, policele se aplic pe menton i se realizeaz o traciune a mandibulei n sus producndu se astfel o subluxaie anterioar a mandibulei n cazul suspiciunii de fractur de coloan cervical se realizeaz o stabilizare a capului n axul coloanei, capul este meninut n poziie neutr,

nu se face hiperextensia capului, nu se fac micri laterale ale capului. Salvatorul st la capul victimei, realizeaz o uoar traciune n exul coloanei cu palmele ambelor mini aplicate pe tmple, apoi coatele de o parte i de alta a capului cu palmele pe arcada zigomatic i degetele pe ramul montant al mandibulei, mpingnd mandibula anterior subluxnd o . Pentru a ndeprta corpii strini din cavitatea bucal se introduce degetul fcut crlig n gur i se scot, iar pentru eliminarea lichidului de vrstur se ntoarce capul n lateral (nu se face dac exist suspiciunea de fractur de coloan cervical). 5) Evaluarea respiraiei:se evalueaz prin aplicarea obrazului i urechii la gura bolnavului pentru a simi i auzi fluxul de aer expirat de victim, privind din aceast poziie toracele pentru a observa expansiunea acestuia (privete ascult simte ). Dac victima respir, se menine libertatea cilor aeriene i se aeaz n poziie de siguran (n decubit lateral cu membrul inferior n contact cu solul n extensie, iar cel de deasupra flectat la 90 n articulaia genunchiului, iar membrul superior de deasupra flectat la 90 n articulaia cotului cu palma pe sol sub obrazul victimei; astfel, trunchiul este aplecat spre sol, limba nu mai cade pe peretele posterior al faringelui, iar eventualele secreii sau lichid de vrstur nu mai pot fi aspirate). Dac persoana respir, se ncepe ventilaia artificial gur la gur sau gur la nas . Aezndu-ne n partea dreapt, la nivelul capului, se menine o mn pe frunte ( se menine extensia capului libertatea cilor aeriene) i se penseaz nasul, iar cu indexul i mediusul de la cealalt mn se ine mandibula ridicat, apoi, dup un inspir amplu, se aplic etan gura peste gura victimei (sau peste nasul victimei, dac nu poate deschide gura exemplu n caz de trismus meninnd gura nchis); se realizeaz o insuflaie cu un volum de 800 1000 ml (dublul volumului curent) cu durata de 1,5 2 sec. Expirul este pasiv i dureaz 2 4 sec. Se ncepe ntotdeauna cu dou insuflaii deoarece rezistena cilor respiratorii scade la a doua insuflaie. Insuflaiile se realizeaz blnd pentru a evita creterea presiunii intragastrice (rezistena cii digestive este mai mic dect a celei respiratorii i aerul insuflat cu putere va trece mai rapid n stomac fiind posibil producerea vrsturii i aspiraiei n cile respiratorii = sdr. Mendelson.). Se ncepe resuscitarea cu realizarea respiraiei artificiale pentru c asigur un aport de oxigen la nivel pulmonar favoriznd oxigenarea sngelui pulmonar, care ajunge la cord i este trimis la organe prin activitatea cardiac spontan sau prin masaj cardiac extern. Frecvena insuflaiilor este 10 12 pe minut. Evaluarea eficacitii: n inspir : urmrirea expansiunii toracice. Dac nu se destinde exist 2 cauze mai frecvente: cile aeriene nu sunt libere (se repoziioneaz capul i se verific prezena corpilor strini) sau lipsa etanietii. n expir :micarea toracelui, ascultarea i simirea fluxului de aer. Dac acestea nu se produc cea mai frecvent cauz este aceea c palatul moale se
5

comport ca o valv i obstrueaz nrile; de aceea se va menine gura deschis n expir. 6) Evaluarea circulaiei se face prin verificarea prezenei pulsului la arterele mari, carotid sau artera femural; pentru artera carotid se aplic indexul i mediusul de la mna dreapt pe cartilajul tiroid de unde alunec n anul dintre cartilajul tiroid i muchiul sternocleidomastoidian; se palpeaz timp de 3 5 sec; dac pulsul este absent se ncepe masajul cardiac extern. 7) Masajul cardiac extern: Poziia salvatorului: la dreapta victimei, n dreptul toracelui: cu dou degete parcurge rebordul costal inferior pn la vrful apendicelui xifoid, apoi indexul i mediusul de la mna stng se aplic pe apendicele xifoid, iar deasupra lor se poziioneaz palma minii drepte pe jumtatea inferioar a sternului; peste ea se suprapune mna stng, degetele sunt inute n extensie i nu se aplic pe peretele toracic; braele sunt meninute perfect ntinse (nu se ndoaie din articulaia cotului) perpendicular pe torace; micarea se execut din articulaia coxo femural ( nu din umeri); Se execut compresiuni toracice ritmice numrnd 1 i 2 etc. (1 reprezint compresiunea iar i decompresiunea sistola i diastola ); pentru a realiza o presiune arterial eficient compresiunea trebuie s aib o durat de 50 % din ciclul compresiune decompresiune . Depresiunea sternului trebuie s fie de 4,5 6 cm la adult .( la copil 2 cm; la nou nscut 1 cm) Frecvena compresiunilor trebuie s fie 80 100 /min la aduli. Explicarea mecanismului de aciune al masajului cardiac extern: a) Teoria de pomp cardiac: prin compresiunea sternal se produce o comprimare a cordului ntre stern i coloana vertebral; astfel cordul devine o cavitate nchis, valvele atrio ventriculare sunt nchise, iar cele sigmoide se deschid i sngele trece din cord n aort i asigur perfuzia tisular; b) Teoria de pomp toracic (este mai acceptat):se bazeaz pe observaia c, n momentul compresiunii presiunea intratoracic crete i se transmite structurilor vasculare; venele se vor colaba mpiedicnd refluxul sangvin dinspre cord spre vene, retrograd (venele prezint i un sistem de valve care mpiedic acest reflux); arterele au o rezisten mai mare i nu se colabeaz, ci rmn deschise permind trecerea fluxului sangvin; se realizeaz astfel o diferen de presiune arterio venoas extratoracic care asigur circulaia sngelui spre esuturi. Moduri de resuscitare stabilite standard: 1. Dac sunt doi resuscitatori se fac 5 compresiuni i o ventilaie (5:1); resuscitarea este condus de cel care face masajul cardiac: dup ce a efectuat insuflaiile, al doilea salvator verific eficiena masajului prin palparea pulsului la artera carotid trebuie s simt unda pulsatil sincron cu masajul cardiac; 2. Dac este un singur salvator, acesta face 15 compresiuni i dou insuflaii (15:2).

Cnd putem verifica dac victima i a reluat sau nu activitatea cardiac spontan? Dup efectuarea unui ciclu de 4 serii de masaje i insuflaii n ritmul adecvat (5:1 sau 15:2) se verific prezena pulsului la artera carotid i reluarea respiraiei spontane (privete ascult simte ). Dac pulsul i respiraia nu sunt prezente se continu resuscitarea pn la sosirea ambulanei, cnd va fi posibil defibrilarea, oxigenarea, administrarea de droguri, monitorizare ECG cu scopul de a asigura reluarea activitii cardiace spontane. B. Suportul vital avansat (medicalizarea ). Cuprinde utilizarea de tehnici i ehipament special pentru stabilirea i meninerea ventilaiei i circulaiei adecvate, precum i aplicarea terapiilor menite s induc reluarea funciei cardio respiratorii spontane. I. Meninerea libertii cilor aeriene: Pipe oro - i naso faringiene Guedel; verificai eficiena prin simirea fluxului expirator la nivelul captului distal al pipei ; dac sunt prea scurte nu susin baza limbii, dac sunt prea lungi captul proximal se poziioneaz n esofag. Sunt considerate intervenii terapeutice clasa I i vor fi utilizate ntotdeauna cnd pacientul nu poate fi intubat. Intubaia traheal este cea mai eficient, de aceea va fi practicat ct mai curnd posibil. Ofer multiple avantaje: Menine libertatea cilor aeriene; Previne aspirarea coninutului gastric; Permite ventilarea cu O2 100 %; Aspirarea secreiilor traheo bronice Administrarea de medicaii Elimin necesitatea sincronizrii insuflaiilor cu masajul cardiac. Intubaia va fi efectuat numai de personal antrenat i nu trebuie s dureze mai mult de 7 10 secunde, altfel se transform din manevr terapeutic clasa I n manevr terapeutic clasa a I I I a . Dac o prim tentativ eueaz, se continu asigurarea ventilaiei printr o alt metod, timp de 2 minute i apoi se ncearc din nou. Alternative pentru meninerea libertii cilor aeriene : obturatorul esofagian Combitub ( combinaie ntre un tub esofagian i unul traheal), etc. Cnd niciuna din precedentele metode nu dau rezultate, se poate recurge la cricotirotomie ( secionarea membranei crico tiroidiene i introducerea unei canule) sau insuflarea trans laringian cu oxigen n jet ( pe un ac cu diametrul 12 16 ,introdus prin membrana crico tiroidian ). Aceste manevre trebuiesc executate numai de ctre persoane cu experien. Surse de aspiraie, mobile sau fixe, care s asigure presiuni negative de peste 300 mm Hg, dotate cu sonde de aspiraie cu deschidere lateral (pentru a evita crearea vidului ) vor fi ntotdeauna prezente n zona n care se desfoar o resuscitare.

II. Ventilaia artificial: Se pot utiliza baloane autogonflabile care permit adaptarea la o surs de O 2 i ventilarea cu O2 100 %. Ele pot fi cuplate la masc sau la sonda de intubaie . Aparate de ventilaie artificial portabile se cupleaz la sonda de intubaie. Mtile - uureaz manevrele de susinere a ventilaiei. Ele trebuie s fie de diferite mrimi, confecionate din material transparent ( se poate observa vrstura, coloraia buzelor ), s poat fi aplicate etan pe faa pacientului. Ventilaia pe masc se poate face cu gura sau cu balonul autogonflabil. Resuscitatorul trebuie s stea la capul victimei, deci sunt necesari doi resuscitatori. O2 100% trebuie administrat ct mai precoce n cursul RCR, el fiind cotat ca medicaie clasa I. Administrarea de O 2 100 % va corecta hipoxemia i hipoxia sever nstalate n cursul stopului cardio respirator i a ventilaiei gur la gur, cu aer expirator care conine 16 17 % O2. III. Metode alternative de suport circulator: Dispoztive mecanice de masaj cardiac pot fi manuale sau automate; nu i-au dovedit superioritatea fa de compresiunile manuale. Masajul cardiac intern presupune necesitatea unei echipe multidisciplinare. Determin presiuni de perfuzie aproape normale la nivelul cordului i creierului i amelioreaz rata de supravieuire, cu condiia s fie aplicat precoce, nu mai trziu de 25 de minute de la stopul cardio - r espirator. Dup toracotomie i pericardotomie, ventriculul stng va fi cuprins de palma minii drepte a resuscitatorului, cu policele plasat deasupra i celelalte patru degete dedesuptul acestuia. ntruct manevra poate genera, ea nsi, multiple complicaii, va fi aplicat doar n cazuri speciale: pacient aflat n cursul unor intervenii chirurgicale pe abdomen sau torace sau care necesit oricum o astfel de intervenie ( traumatisme penetrante). n cursul laparotomiei se poate tenta masajul cardiac trans diafragmatic. Bypass cardio pulmonar de urgen se poate aplica la nivelul venei i arterei femurale. Crete rata de supravieuire. IV. Monitorizarea EKG i defibrilarea Dei erau prezentate n algoritmul lui Safar abia la punctele E i F, tind astzi s fie asociate cu suportul vital bazal. Determinarea formei electrice de oprire cardio circulatorie i defibrilarea imediat, nainte de nceperea RCR, poate fi salvatoare n caz de fibrilaie ventricular i tahicardie ventricular fr puls. Monitorizarea EKG are drept scop recunoaterea formelor de oprire cardio circulatorie, a tulburrilor de ritm n context clinic ( puls,TA, respiraii, stare de contien), recunoaterea artefactelor. TRATAI PACIENTUL I NU TULBURAREA DE RITM DE PE MONITOR ! ea va fi iniiat ct mai rapid , de preferin prin intermediul padelelor defibrilatorului. Padelele pentru defibrilare extern trebuie s aib la adult diametrul de 8 12 cm i vor fi plasate astfel nct s genereze un flux adecvat de curent transmiocardic: una subclavicular drept, laterosternal, cealalt n spaiul V i.c. pe linia medio - axilar .
8

Pentru a reduce impedana transtoracic ( rezistena la curgere a curentului electric) padelele vor fi unse cu gel / crem sau nvelite n comprese mbibate n ser fiziologic ( scade impedana cutanat) i vor fi aplicate ferm pe torace ( scade distana pe care o are de parcurs curentul electric). n cazul FV/ TV fr puls se vor aplica pn la 3 ocuri electrice cu energii progresiv crescnde (200 J; 200 300 J; 300 J ). Primul oc scade impedana transtoracic, de aceea un al doilea oc cu aceeai energie are anse mai mari de reuit. Defibrilarea este cea mai important intervenie n urgenele cardiace la adult. Totui, defibrilarea este ineficient dac nu se asigur o ventilaie corect. Majoritatea succeselor n RCR la adult depind de defibrilarea precoce, deoarece n peste 80 90% din situaiile de stop cardiac nontraumatic la adult,sunt produse de tahiaritmii. Scopul defibrilrii precoce este de a administra ocul electric nainte de apariia unui ritm cardiac nonviabil ( care are loc n cteva minute ). Prezena pe monitor a Fb.V / TV impune aplicarea ocurilor electrice ( unu pn la trei ocuri n caz de persisten sau recurena aritmiilor). Fb. V/TV absent pe monitor/ defibrilator ? Intubaie Confirmarea plasrii sondei Confirmarea ventilaiei Determinarea ritmului cardiac i a cauzei

n absena Fb. V/TV, reanimatorul trebuie s continuie s se concentreze asupra ABC ului: intubaie,confirmarea poziiei sondei, a excursiilor toracice adecvate i a ventilaiei, determinarea ritmului cardiac i a cauzei. Algoritmul universal nu se refer la accesul venos pentru pacienii fr puls,deoarece reanimatorul trebuie s considere medicaia ca fiind secundar ABC ului i defibrilrii. Determinarea cauzei oblig la evaluarea pacientului i situaiei clinice n ansamblu. Clinicianul trebuie s determine dac pacientul a luat o supradoz de medicament, ce tratament urmeaz, dac prezint insuficien renal sau dac are un istoric care s sugereze severe deficiene hidroelectrolitice sau acido bazice. De asemeni, trebuie verificat existena unor situaii ca: hipovolemie, IMA masiv, embolie pulmonar masiv, tamponad cardiac, pneumotorax sufocant, anevrism disecant de aort. n final, clinicianul va verifica din nou poziia sondei endotraheale. Afiarea unei linii izoelectrice pe monitor, impune diagnosticul diferenial: Pierderea unei derivaii; Pacient neconectat la monitor/ defibrilator; Inexistena curentului electric; Fb. V /TV izoelectric; Asistolie adevrat. Rareori, Fb. V / TV pot avea un vector al Fb. V care produce o fals asistolie n una din derivaii. Acest fenomen poate fi detectat prin verificarea a mai mult de dou derivaii sau prin reorientarea axelor padelelor la un unghi de 90.

Studiile au demonstrat totui, c erorile de utilizare ale echipamentului sunt o cauz mult mai comun de fals asistolie dect un vector izoelectric al Fb. V. V. algoritmul A.E.P. dac exist activitate electric. V. algoritmul asistoliei dac nu exist activitate electric. Dac n acest punct al resuscitrii, monitorul afieaz asistolie adevrat, se va trece la algoritmul respectiv. n schimb, dac exist activitate electric se verific pulsul, i dac acesta este absent, se trece la algoritmul corepunztor. V. Medicaii i fluide utilizate n RCR Ci de administrare: 1. Intra venoas : SVB , defibrilarea i meninerea libertii cilor aeriene sunt eseniale i nu vor fi ntrziate pentru a obine accesul venos; accesul venos va fi obinut dup efectuarea acestor manevre sau concomitent, dac exist membrii disponibili ai echipei de resuscitare. Se poate apela la: Abordul venos periferic: Avantaje: uor de obinut, complicaii reduse. Dezavantaje:medicaia ajunge n circulaia central dup 1 2 minute, de aceea va fi urmat de un bolus de 20 ml de ser fiziologic i ridicarea membrului superior. Abordul venos central: Avantaje: medicaia ajunge rapid n circulaia central. Dezavantaje: necesit personal antrenat, consum timp, impune oprirea temporar a RCR, poate determina complicaii grave. Este descurajat la nivelul capitalului venos al membrului inferior la nivelul cruia fluxul sangvin n cursul RCR este foarte redus. 2. Calea endo traheal util la pacientul intubat. Se pot administra adrenalin, atropin, xilin n doze de 2 2,5 ori mai mari dect cele intra venoase, diluate n 10 ml ap distilat i urmate de cteva insuflri rapide care s aerosonizeze medicaia i s I grbeasc absorbia,. 3. Calea intra osoas - util la copil, cnd nu exist abord venos; dozele sunt aceleai ca i pentru administrarea intra venoas ; locuri de elecie: Faa antero intern a tibiei la 2 3 cm sub tuberozitatea tibial anterioar. Faa anterioar a femurului la 2 cm deasupra condilului femural intern. Fluidele sunt necesare n volum mare doar atunci cnd se suspecteaz o hipovolemie ( snge, soluii cristaloide, soluii macromoleculare). Medicaia ca i pentru celelalte intervenii terapeutice se menine clasificarea n:
10

1) Intervenii clasa I :indicat de obicei; sigur util. 2) Intervenii clasa II: IIa acceptabil; probabil util. IIb acceptabil; posibil util. 3) Intervenii clasa III: inacceptabil, poate fi duntor. a) Oxigenul este cotat medicaie clasa I n resuscitare; va fi administrat ct mai repede n cea mai mare concentraie posibil. b) Adrenalina efect sigur favorabil n resuscitare, mai ales datorit stimulrii 1 adrenergice care induce vasoconstricie cu centralizarea volumului circulant i creterea TA diastolice, ambele ameliornd perfuzia cerebral i miocardic. Doze: 1 mg n bolus i.v. la fiecare 3 5 min; dac aceast doz nu d rezultate se poate apela la doze intermediare ( 2 5 mg ) progresiv crescnd ( 1 3 5 mg ) sau mari ( 0,1 mg/kg corp). Nu se administreaz concomitent cu bicarbonatul de sodiu, care o inactiveaz. Administrarea intra cardiac este permis numai n cursul masajului cardiac intern altfel se risc dilacerarea coronarelor, producerea pneumotoraxului sau a tamponadei pericardice i impune oprirea RCR. c) Atropina : indicat n asistolie i bradicardie. Doze: 1 mg n bolus i.v. la fiecare 3 5 min pn la o doz total de 0,04 mg/ kg corp ( produce blocad vagal total). d) Xilina : indicaii n FV iTV; Doze: 1,5 mg/ kg corp n bolus i.v.; se pot repeta doze de 0,5 1,5 mg /kg corp pn la o doz total de 3 mg/kg corp. Nu se administreaz n perfuzie continu n RCR, intervalul dintre dozele terapeutice i cele toxice fiind mic. e) Calciul nu se administreaz de rutin n RCR ntruct poate produce efecte defavorabile. Rmne indicat doar n caz de hiperpotasemie, hipocalcemie sau intoxicaie cu blocante ale canalului de Ca. Se utilizeaz soluie de calciu clorat 10% 3 4 mg/ kg corp care se poate repeta dup 8 10 min. f) Bicarbonatul de sodiu: nu se utilizeaz de rutin n RCR;el are numeroase efecte defavorabile: Produce alcaloz extracelular. Produce acidoz intracelular paradoxal ( prin eliberarea de CO 2 care difuzeaz intracelular). Induce hiperosmolaritate . Hipernatremia scade eliberarea de O2 la nivel tisular ( prin devierea curbei de disociere a Hb). Doze: 1mEq/ kg corp; administrrile ulterioare vor fi ghidate de determinarea gazelor sangvine i a PH lui. Alte medicaii utilizate n cursul RCR vor fi detaliate la prezentarea algoritmelor. Particularitile resuscitrii la copil: Masajul cardiac extern se efectueaz la nou nscut cu dou degete plasate pe linia intermamelonar, la copil cu o singur mn plasat n treimea inferioar a sternului; n ambele situaii deplasarea sternului va fi de 1 2 cm , iar frecvena masajului va fi > 100/min. Respiraia artificial frecvena > 20/min, durata insuflaiei 1 1,5 sec, volumul ct s determine expansionarea toracelui.
11

Medicaii :adrenalin 10 100 micrograme/ kg corp. Atropina 20 micrograme / kg corp. SUPORTUL VITAL DE BAZ ( SVB )

Include manevre care: 1. Previn insuficiena /stopul respirator sau insuficiena/stopul circulator printr o recunoatere prompt a situaiilor critice i o intervenie rapid. 2. Asigur suportul ventilaiei n caz de stop respirator i suportul ventilaiei i circulaiei n caz de stop cardio - respirator. Indicaiile SVB: 1. Stopul respirator. Cauze: Obstrucia cilor aeriene superioare: cderea limbii pe peretele posterior al faringelui ( cel mai frecvent la pacientul n stare de incontien), corpi strini, laringospasm ,epiglotit. Obstrucia cilor aeriene inferioare bronhospasm sever, secreii, edem, corpi strini aspirai. nec, inhalare de gaze toxice, intoxicaii medicamentoase, electrocutare, come de diferite cauze. Clinic: apnee (privete, ascult, simte), cianoz (buze, unghii). 2. Stopul cardio circulator. Forme de stop cardiac: a) Fibrilaie ventricular/tahicardie ventricular fr puls. b) Asistolie. c) Activitate electric fr puls ( include:disociaia electro mecanic, pseudo disociaia electro mecanic , ritmuri idioventriculare, ritmuri ventriculare de scpare, ritmuri bradiasistolice). Secvenele SVB: 1. Evaluarea strii de contien. 2. Activarea sistemului medical de urgen. 3. ABC ul resuscitrii cardio respiratorii. 1. Evaluarea strii de contien = prin rspuns la stimuli verbali ( suntei n regul?) i tactili ( scuturarea uoar a umrului). 2. Activarea sistemului medical de urgen. A ( airway control) Evaluarea respiraiei: reanimatorul trebuie s verifice dac victima respir sau nu. Acest lucru nu este ntotdeauna posibil, de aceea, este necesar ca nainte s se aplice manevre de deschidere a cilor aeriene. Manevre de deschidere a cilor aeriene: Poziia victimei:

12

Pentru ca evaluarea i eforturile de resuscitare s fie eficiente victima trebuie s fie aezat pe un plan dur n decubit dorsal. Atenie la cei cu fractur de coloan cervical, a cror mobilizare necorespunztoare poate induce/agrava leziunile medulare. Mobilizarea se face meninnd capul, gtul,spatele n acelai plan( rostogolire n bloc). Poziia reanimatorului: n dreapta, n dreptul extremitii cefalice, pentru a I permite realizarea att a tehnicilor de reanimare a respiraiei, ct i efectuarea masajului cardiac extern. Deschiderea cilor aeriene: n lipsa tonusului muscular, limba i epiglota pot obstrua cile aeriene superioare ( cderea limbii pe peretele posterior al faringelui este cauza cea mai fracvent de obstrucie a cilor aeriene la victima incontient). Dac nu exist suspiciune de traumatism de coloan cervical se efectueaz manevra de extensie a capului i de ridicare a brbiei. Prezena corpilor strini/vrsturi necesit ndeprtarea lor: Solidele cu indexul fcut crlig, din lateral spre fundul gurii. Lichidele ntoarcerea capului pe o parte ( ! atenie la cei cu fractur de coloan cervical) a) Extensia capului i ridicarea brbiei: mna stng se plaseaz pe fruntea victimei, aplicnd o presiune ctre napoi pentru a realiza extensia capului. Indexul i mediusul celeilalte mini se plaseaz sub brbie, pa care o ridic,dar fr s apese esuturile moi de sub brbie, pentru a nu obstrua cile aeriene. b) Subluxaia mandibulei: reanimatorul st cu coatele pe acelai plan cu cel pe care este aezat victima. Podurile palmelor se fixeaz pe pomeii victimei. Se fixeaz degetele pe ramurile ascendente ale mandibulei, se prind unghiurile mandibulei, subluxnd o i n acelai timp se efectueaz extensia capului ( nu i dac exist suspiciunea de leziune de coloan cervical). Cu ajutorul policelui putem menine gura ntredeschis. Tehnic eficient de deschidere a cilor aeriene superioare, dar este obositoare i mai dificil de executat.

B ( breathing) Evaluarea respiraiei: respir sau nu ? Meninnd cile aeriene deschise prin una din cele dou manevre, reanimatorul se plaseaz cu obrazul deasupra gurii i nasului victimei, privind ctre toracele victimei i evalund prezena sau absena respiraiei prin metoda: Privete micrile cutiei toracice;

13

Ascult fluxul de aer din cursul expirului; Simte fluxul de aer. Durata evalurii 3 5 secunde. Dac: Pacientul face eforturi pentru a respira, exist posibilitatea persistenei obstruciei cilor aeriene; se verific deci corectitudinea executrii manevrei de deschidere a cilor aeriene superioare. Pacientul respir agonic: respiraii superficiale, rare, neregulate, nsoite de micri de extensie a capului; este necesar aplicarea ventilaiei artificiale; Pacientul i reia respiraia i circulaia spontan, reanimatorul va continua s menin cile aeriene deschise i apoi va aeza victima n poziie de siguran ( nu i dac se suspicioneaz traumatism de coloan cervical). Realizarea ventilaiei artificiale: Transfer de aer din plmnii reanimatorului ( conine suficient O 2 pentru a suplini necesitile victimei: cam 16 17 % O2) n plmnii victimei. Volumul curent administrat la fiecare insuflare = 800 1200 ml; Iniial se realizeaz dou insuflaii lente ( previn distensia gastric, regurgitarea i aspirarea coninutului gastric), fiecare cu o durat de 1,5 2 secunde. Eficiena ventilaiei se verific prin metoda privete, ascult, simte . Dac primele ncercri de ventilaie eueaz, fie capul sau brbia nu sunt corect poziionate fie, exist un corp strin n cile aeriene , fiind necesare manevre speciale de ndeprtare ( ex manevra Heimlich). Cum se poate realiza ventilaia artificial? Gur la gur: meninnd cile aeriene deschise prin manevra de extensie a capului i ridicare a brbiei, se penseaz nrile victimei cu indexul i policele minii de pe fruntea pacientului; reanimatorul inspir profund i i aplic gura pe gura victimei, avnd grij s realizeze o etaneizare perfect. Gur la nas: cnd metoda anterioar nu se poate aplica: Pacientul prezint trismus sau leziuni severe ale cavitii bucale; Imposibilitatea realizrii unui contact etan ntre gura reanimatorului i cea a victimei. Gur la traheostom; Gur la sonda endotraheal; Gur la dispozitiv tip barier ( sunt foarte bune mai ales dac sunt prevzute cu un mecanism tip valv, care mpiedic aerul expirat de victim s intre n plmnii reanimatorului)

14

Prevenirea regurgitrii prin aplicarea unei presiuni pe cricoid . Dei este o metod simplm, necesit asisten din partea personalului medical calificat i poate fi realizat numai cnd exist doi reanimatori.

Recomandri pentru reanimarea respiraiei: iniial, dou insuflaii lente a 1,5 2 secunde fiecare; dup insuflare se face pauz pentru expir ( fenomen pasiv = 2 4 secunde ). Frecvena insuflaiilor = 10 12 / minut. Insuflaiile s fie lente pentru a preveni distensia gastric, regurgitarea i aspirarea coninutului gastric. Raportul insuflaii : compresiuni toracice: 2 : 15 cnd exist un singur reanimator; 1 : 5 cnd exist doi reanimatori. C ( circulation): Evaluarea circulaiei : are puls sau nu are puls ? Stopul cardiac este recunoscut prin absena pulsului la nivelul arterelor mari: artera carotid, femural ( nu radial, nu brahial, nu pedioas) De ce preferm artera carotid ? pentru c este accesibil, uor de localizat, are calibru mare astfel nct pulsul poate fi perceput chiar cnd pulsaiile arterelor periferice nu mai pot fi palpate. Cum localizm carotida ? meninnd o mn pe fruntea victimei, cu dou sau trei degete de la cealalt mn, se localizeaz cartilajul tiroid ( mrul lui Adam); degetele alunec apoi uor n anul creat de laringe i muchiul sterno cleido mastoidian , dar fr a apsa cu putere pentru a nu comprima artera. Masajul cardiac extern (MCE) Const n aplicarea unor compresiuni ritmice, secveniale la nivelul jumtii inferioare a sternului. Asigur circulaia sngelui prin creterea presiunii intra toracice i/sau prin comprimare direct a cordului ntre coloana vertebral i stern. Sngele ajuns la plmni se va ncrca cu suficient O 2 pentru meninerea vieii, dac MCE este asociat cu o reanimare corespunztoare a respiraiei. Poziia pacientului: Decubit dorsal, pe un plan dur ( atenie! Capul nu trebuie s se afle pe un plan situat mai sus dect cel al inimii, deoarece fluxul sangvin cerebral care este redus chiar n condiiile unui MCE corect ar putea s scad suplimentar/ s fie absent) Poziia minilor: Se identific cu dou degete rebordul costal, pn la xifoid. Se plaseaz dou degete pe xifoid. Palma celeilalte mini se aeaz lng cele dou deget, cu axul transversal al minii n lungul axului longitudinal al sternului ( astfel

15

se realizeaz fora maxim a compresiunilor i scade riscul fracturilor costale). Cealalt mn se aplic peste prima ; degetele pot fi intercalate sau nu, dar nu trebuie s se sprijine pe coaste. Umerii, coatele, palmele vor fi n acelai ax i perpendiculare pe jumtatea inferioar a sternului ( n cazul nerespectrii acestei condiii, corpul victimei tinde s se rostogoleasc, o parte din for se pierde, iar MCE este mai puin eficient). Sternul trebuie s fie depresat cu 3,8 5 cm, cu variaii de la o persoan la alta. Compresiunea optim este cea care genereaz puls la carotid/femural ( dar un singur reanimator nu poate determina aceasta, de aceea va lua n considerare recomandarea de a comprima sternul cu 4 5 cm ) . Dup fiecare compresiune se face pauz, pentru a permite toracelui s revin la poziia iniial. Tensiunea arterial este maxim n cursul MCE , atunci cnd durata compresiunii reprezint 50% din durata ciclului compresiune decompresiune. Frecvena MCE = 80 100/ minut. Dac MCE este bine executat: TAs = 60 80 mmHg TAd este redus TAm la nivelul arterei carotide, rareori este > 40 mmHg DC reprezint - 1/3 din DC normal ( adic 25 33 %) n situaia n care exist un singur reanimator,dup efectuarea a 4 cicluri de 15 compresiuni: 2 insuflaii, se reevalueaz pulsul la carotid ( timp de 3 5 sec). Dac RCR continu, la interval de cteva minute se va verifica revenirea pulsului i a respiraiei spontane. n situaia n care exist doi reanimatori,unul este aezat lateral de victim i execut MCE ,iar cellalt, la capul bolnavului i: Menine cile aeriene superioare deschise. Verific eficiena MCE ( prin palparea pulsului la carotid) Realizeaz ventilaia artificial. Tusea poate autoiniia resuscitarea cardio respiratorie: Utilizare limitat la situaiile clinice n care pacientul monitorizat cardiac prezint un stop cardiac, recunoscut nainte de pierderea contienei. Pacientul trebuie s fie capabil s tueasc cu putere. Eficient doar n primele 10 15 sec de le stopul cardiac. Furnizeaz flux sangvin ctre creier i menine starea de contien. DEFIBRILAREA Defibrilarea rapid este determinanta major a supravieuirii n stopul cardiac datorit Fb.V.

16

Principiu: Depolarizarea global a miocardului, printr un oc electric; potenialul electric se reduce la 0 , permindu se nodului sinusal s preia comanda. Energia necesar defibrilrii: Defibrilarea depinde de selectarea energiei corespunztoare pentru a genera un curent adecvat transmiocardic; dac energia este prea mic, ocul nu va stopa aritmia, iar dac este prea mare va produce leziuni morfologice i funcionale ale miocardului. Energia recomandat pentru: Primul oc = 200 J. Al doilea oc = 200 300 J ( pentru fiecare energie exist o anumit probabilitate ca defibrilarea s fie realizat.Astfel, pentru ocuri repetate, probabilitatea ar trebui s fie aditiv. n plus, impedana ( rezistena) transtoracic scade cu repetarea ocurilor i la aceeai energie, va fi generat un curent mai mare la ocul ulterior. Concluzia ar fi ca al doilea oc s aib aceeai energie cu a ocului anterior, dac acesta nu a stopat aritmia. Dar exist nc discuii, cum c impedana transtoracic nu ar scdea suficient, fiind mai sigur c se va obine un curent electric mai mare dac se crete energia. De aceea al doilea oc va avea ntre 200 300 J). Al treilea oc = 360 J. Dac iniial Fb. V este stopat, dar reapare, ocul administrat va avea aceeai energie cu ocul care a reuit s stopeze Fb. V. Energia ocului va fi crescut numai dac ocul anterior nu a reuit s stopeze aritmia. Dup cum am menionat mai sus, defibrilarea fiind determinanta major a supravieuirii, imediat ce defibrilatorul este disponibil se efectueaz defibrilarea, chiar dac resuscitarea nu a nceput.Dac 3 ocuri rapide succesive nu reuesc defibrilarea : RCR Acces venos Administrare de adrenalin Ventilaie meninut Repetarea ocurilor Impedana transtoracic (~ 70 80 ) Curentul electric depinde de: Energia aleas Impedana transtoracic ( rezistena la curentul electric) care depinde la rndul ei de : Energia selectat. Mrimea electrozilor ( la adult, 8 12 cm n diametru) Numrul ocurilor anterioare i intervalul de timp Faza ventilaiei Distana dintre electrozi ( mrimea toracelui) Contactul ferm i prin intermediul unor crme i geluri ntre electrozi i torace. Poziia electrozilor:
17

Un electrod lng marginea dreapt a sternului imediat subclavicular. ( electrodul negativ) Cellalt electrod ( pozitiv) n spaiul V i.c. stng, cu centrul electrodului pe linia medio axilar . Cardioversia sincronizat: Sincronizarea energiei furnizate reduce posibilitatea inducerii Fb. V ( care poate s apar n caz de aplicare a ocului n perioada refractar efectiv unda T ). Este posibil de realizat numai n TSV, Fb. V, Fi. A. n Fb. V i TV practic este imposibil de realizat sincronizarea, de aceea se recomand ocuri nesincronizate, pentru a evita ntrzierea asociat cu ncercarea de a defibrila sincronizat. Defibrilarea oarb reprezint defibrilarea n absena unui diagnostic electrocardiografic. Lovitura precordial: TV poate fi convertit n ritm sinusal, prin aceast manevr n 11 25 % din cazuri, iar Fb. V ntr un procent mai mic. Pentru c se aplic repede i uor, es poate fi aplicat la pacientul cu stop cardiac, dac un defibrilator nu este imediat disponibil, dar nu se permite ntrzierea defibrilrii pentru a aplica manevra. Aplicat pe un cord hipoxic, poate induce Fb.V, asistolie. Recomandarea este ca lovitura precordial s fie aplicat numai sub monitorizarea EKG. SUPORTUL VITAL AVANSAT ( S.V.A. ) Include: 1. SVB. 2. Folosirea de echipamente i tehnici speciale pentru stabilirea i meninerea ventilaiei i circulaiei spontane. 3. Monitorizarea EKG i recunoaterea aritmiilor pe EKG. 4. Stabilirea i meninerea accesului venos. 5. Terapia de urgen n stopul cardio respirator ( incluznd stabilizarea n etapa post resuscitare ) 6. Tratamentul specific al bolnavilor suspectai de IMA. Dispozitive pentru oxigenare, ventilaie i meninerea libertii cilor aeriene: A. dispozitive de oxigenare i ventilaie: se recomand administrarea ct mai precoce a oxigenului 100% ( Fi O2? 10% att n SVB ct i n SVA ), fiind considerat intervenie terapeutic clasa I ( reanimarea ventilaiei cu aer expirat furnizeaz pacientului 16 17 % O 2, ceea ce produce, ideal, o Pa O 2 = 80 mmHg; hipoxemia rezultat conduce la metabolism anaerob, cu apariia acidozei metabolice care are drept consecine scderea eficienei terapiei chimice i electrice i a anselor de reluare a circulaiei spontane. Mtile: Uureaz manevrele de meninere a ventilaiei.

18

Trebuie s aib diferite mrimi, s fie confecionate din materiale transparente ( permit vizualizarea vrsturii), s poat fi aplicat etan pe faa pacientului; reanimatorul va sta la capul victimei, aplicnd masca pe faa acestuia, meninnd n acelai timp permeabilitatea cilor aeriene superioare. Ventilaia se poate face cu gura, cu balonul autogonflabil ( dar necesit doi reanimatori) sau prin etanarea ventilatorului artificial portabil. Baloane autogonflabile: Utile cnd exist doi reanimatori. Se pot adapta la masc, la sonda de intubaie traheal,etc. Aparate de ventilaie artificial portabile Se pot ataa la masc, la sonda de intubaie traheal, etc.

Dispozitive pentru asigurarea libertii cilor aeriene: Pipe oro - i nazofaringiene Guidel trebuie utilizate atunci cnd este posibil la pacientul neintubat, dar se monteaz numai de personalul instruit i numai la pacieni incontieni ( n caz contrar pot determina vrsturi, laringospasm). Incidente la utilizarea lor: Dac sunt incorect plasate, mping baza limbii, care obstrueaz hipofaringele. Dac sunt prea scurte, nu susin baza limbii. Dac sunt prea lungi, captul distal poate ajunge n esofag. ! Deci, trebuie ferificat eficiena prin simirea fluxului de aer n expir la captul distal al pipei. Intubaia oro traheal: cea mai eficient deoarece: Permite meninerea patenei cilor aeriene; Previne aspiraia coninutului gastric; Permite: - Ventilaia cu concentraii mari de oxigen; - Aspiraia traheo-bronic. Nu necesit sincronizarea insuflaiilor cu MCE ( n plus, ventilaia se face asincron cu 12 15 insuflaii/minut); Asigur o cale de administrare a drogurilor; Permite administrarea unui volum curent de 10 15 ml/kg. Intubaia traheal se va practica ct mai precoce, dar numai de ctre personal antrenat n efectuarea acestei manevre:ea nu trebuie s dureze mai mult de 30 sec.Dac o prim tentativ de intubaie eueaz,se continu asigurarea ventilaiei printr o alt metod, cel puin 2 minute i apoi se ncearc o nou intubaie. Ori de cte ori este posibil,din cauza riscului mare de regurgitare i aspirare a coninutului gastric, n timpul intubaiei se va aplica o presiune cricoidian ( de ctre un al doilea reanimator), presiune care se va menine pn cnd se va introduce aer n maneta sondei de intubaie. Verificarea poziionrii sondei: Cel mai important = vizualizarea trecerii sondei printre corzile vocale; Ascultarea ambelor arii pulmonare ( n axil); Absena sunetelor la nivelul epigastrului, provocate de insuflarea stomacului; Observarea ridicrii i coborrii toracelui;

19

Examen radiologic; Detectarea CO2 expirat cu ajutorul capnografului; Absena hipoxemiei detectat cu pulsoximetrul; Vizualizarea inelelor traheale cu bronhoscopul introdus prin sonda traheal. n caz de eec al intubaiei traheale, se pot folosi urmtoarele alternative: Masca laringian; Intubaia nazo traheal. Cricotiroidotomia pe ac. Cricotiroidotomia chirurgical. Dispozitive pentru circulaia artificial ( alternative pentru suportul circulator): Compresiuni abdominale intermitente ( n faza de relaxare a MCE); Ventilaia simultan cu MCE ( bazat pe faptul c fluxul sangvin n RCR rezult mai mult din creterea presiunii intratoracice , dect din comprimarea direct a cordului): Creterea frecvenei compresiunilor de la 80 100 / minut la 120/minut. Toate acestea necesit mai multe studii clinice pentru a putea fi recomandate n RCR. Echipament mecanic pentru realizarea compresiunilor sternale: Manual/ automatic; Pentru a fi montat necesit ntreruperea MCE. Vesta de resuscitare ( pornete de la teoria pompei toracice n generarea fluxului sangvin) i propune s mbunteasc hemodinamica n RCR; Studiile clinice nu au artat o cretere a ratei de supravieuire; Este considerat o tehnic experimental i nu este recomandat de rutin n RCR: Echipamentul pneumatic antioc: Realizeaz o compresiune circumferenial asupra membrelor inferioare i abdomenului, crescnd RVP i TAM; Folosit n special n ocol hipovolemic secundar sngerrii n inferioar a corpului; Nu exist studii care s ateste creterea supravieuirii la victima cu stop cardiac, de aceea nici aceast tehnic nu este larg recomandat. Masajul cardiac intern(MCI) Tehnic special care poate furniza o perfuzie aproape normal a creierului i cordului. Studii experimentale arat c MCI aplicat precoce n sropul cardiac, dup o scurt perioad de MCE ineficient, poate crete supravieuirea; Nu mai este eficient dac este aplicat tardiv ( > 25 minute ); Necesit o echip multidisciplinar, antrenat, n mediul spitalicesc; Toracotomia este indicat n: Traumatism toracic penetrant cu stop cardiac; Traumatism abdominal penetrant cu tulburri hemidinamice i stop cardiac; Stop cardiac produs prin: hipotermie, embolie pulmonar, tamponad cardiac, hemoragie abdominal; Diformiti ale cutiei toracice, unde MCE este ineficient.

20

 By pass cardio pulmonar de urgen. Balon de contrapulsaie aortic. Oxigenare extracorporeal. Monitorizare cardiac i recunoaterea aritmiilor: Trebuie iniiat ct mai devreme, de preferin prin electrozii defibrilatorului. Monitorizarea, recunoaterea, tratamentul tulburrilor de ritm se face n context clinic: TA, puls, respiraii, stare de contien; tratai pacientul , nu tulburarea de ritm de pe ecranul monitorului! Scopul monitorizrii: Recunoaterea formelor de oprire cardiac ( Fb. V / TV fr puls, asistolie, reactivitate electric fr puls). Recunoaterea aritmiilor ( esenial, ntr un prim moment este recunoaterea sediului supraventricular sau ventricular al aritmiei). Recunoaterea artefactelor. Aritmii obligatoriu de recunoscut: Tahicardie i bradicardie sinusal; Extresistole atriale i ventriculare; Tahicardie paroxistic supraventricular (TPSV); Flutter i fibrilaie atrial; Ritm joncional; Blocuri atrio ventriculare de diferite grade; Tahicardie ventricular ( inclusiv torsada vrfurilor) Fibrilaie ventricular ( Fb. V ) Ci de administrare a drogurilor n stopul cardiac: Accesul venos datorit avantajelor sale:rapiditatea instalrii, uurina abordului; calea venoas periferic este preferat celei centrale. Timpul de 1 2 minute necesar ajungerii substanelor de la periferie n circulaia sistemic, poate fi scurtat prin administrare rapid urmat de un bolus de 20 ml SF i ridicarea membrului la care s a fcut injectarea. Administrarea intratraheal: dac pacientul este intubat i abordul venos ntrzie, adrenalina, atropina, xilina pot fi administrate pe sonda traheal, cu respectarea urmtoarelor condiii: Doza administrat s fie de 2 2,5 ori mai mare dect cea periferic; Substana s fie diluat n 10 ml SF; Administrarea s se afc pe un cateter care s ajung pn dincolo de vrful sondei i s fie urmat de cteva insuflaii rapide ( care aerosolizeaz substana ). ntreruperea compresiunilor cardiace pe durata administrrii drogului. Calea intraosoas: Folosit mai ales la copii; Dozele necesare sunt aceleai ca pentru calea i.v. ( excepie adrenalina care ar necesita doze mai mari).

21

Electrostimularea: Transcutan: rapid de instalat, neinvaziv; Transvenoas:stimulare endocardic la nivelul vrfului ventriculului drept cu un electrod introdus printr o ven central ( subclavicular, jugulara intern)

PARTICULARITI ALE RESUSCITRII LA COPIL Se consider adult orice persoan peste 8 ani vrst. Sub 8 ani se disting 2 categorii: < 1 an. 1 8 ani. Copiii nu trebuie privii ca aduli mai mici, deoarece exist diferene notabile ntre acetia: Diferene anatomice: Extremitate cefalic mai voluminoas cu occiput proeminent; Mandibul mic; Epiglot larg, care adeseori mpiedic vizualizarea laringelui; Laringe n form de con, n poziie mai nalt i mai anterior ( la nivelul C2 ); Partea cea mai ngust a laringelui este situat sub corzile vocale; Traheea este moale, scurt i se comprim uor; Toracele este relativ mic n comparaie cu abdomenul. Diferene fiziologice: Pierdere rapid de cldur datorit suprafeei corporale mari raportat la greutate; Necesiti crescute de oxigen/ kg corp; Necesiti calorice crescute/ kg corp; Respiraie predominant diafragmatic; Imaturitate pulmonar pn la 8 ani; Cile aeriene mici se nchid uor, producnd tulburri V/Q. Epidemiologia stopului cardiac la copil este diferit de cea a adultului: Oprirea cardiac primitiv este rar ntlnit; Fb. V apare n mai puin de 10% din cazuri i mai ales la copiii cu boli cardiace congenitale complexe; La nou nscut, cauzele comune ale decesului sunt datorate fie unor factori asociai cu prematuritatea ( imaturitate respiratorie, hemoragie cerebral, infecii determinate de imaturitatea rspunsului imun), fie unor anomalii congenitale; n primul an de via, cauza cea mai comun este aa numita moarte n ptu ( cot death); umele victime au boli respiratorii sau metabolice nediagnosticate

22

anterior n timp ce la altele nu poate fi decelat nici o cauz a decesului ( Sudden Infant Death Syndrome); Dup vrsta de 1 an, cauza comun a deceselor este reprezentat de traumatisme. Recunoaterea insuficienei respiratorii i circulatorii: Semne sugestive de insuficien respiratorie: Tahipnee; Utilizarea muchilor respiratori accesori; Retracia toracic sever; Zgomote respiratorii absente/ diminuate; Agitaie, scderea nivelului de contien; Hipotonie; Cianoza (semn tardiv i preterminal). Semne sugestive de insuficien circulatorie: Puls rapid, filiform; Respiraii profunde, rapide; Agitaie sau diminuarea nivelului de contien; Tegumente palide, reci cu timp de reumplere capilar prelungit; Oliguria; Hipotensiunea ( semn tardiv). Dei principiile sunt aceleai, exist o serie de tehnici speciale necesare n resuscitarea copilului. Suportul vital de baz (SVB): Evaluarea strii de contiin: n acelai mod ca la adult cu diferena c odat determinat starea de incontien, reanimatorul va efectua RCR timp de un minut nainte de a activa sistemul medical de urgen. Se vor lua aceleai msuri de precauie cu cele de la adult, n cazul n care se suspicioneaz traumatisme ale gtului i coloanei vertebrale. A (airway): Deschiderea cilor aeriene: Hiperextensia capului i ridicarea brbiei; Subluxaia mandibulei hiperextensia capului, dup cum exist sau nu traumatism al coloanei cervicale. Deseori cauza de obstrucie o reprezint prezena unui corp strin n cile aeriene; este necesar aadar doar ndeprtarea acestuia; tehnica finger sweep (degetul care mtur) nu se folosete la copil (poate produce traumatisme i sngerare la nivelul palatului moale, mpingerea corpului strin mai jos n cile aeriene, ceea ce va face ndeprtarea lui mai dificil). B (breahing): Evaluarea respiraiei: Privete ridicarea i coborrea toracelui i abdomenului; Ascult fluxul de aer expirat;

23

 Simte fluxul de aer expirat. Realizarea ventilaiei artificiale: < 1 an respiraie gur la gur i nas; 1 8 ani respiraie gur la gur, cu pensarea narinelor. C (circulation): Evaluarea circulaiei: are sau nu are puls ? < 1 an se verific pulsul la artera brahial (la nivelul anului bicipital intern). 1 8 ani se verific pulsul la artera carotid. !!! Dac pulsul este prezent, dar copilul nu respir, se efectuez 20 de insuflaii, iar dac respiraia spontan nu apare, se activeaz sistemul medical de urgen.Absena pulsului implic reanimarea ventilaiei i a circulaiei (prin MCE ). Masajul cardiac axtern (MCE): Poziia copilului: n decubit dorsal, pe un plan dur. La copiii mici, planul dur poate fi reprezentat de antebraul reanimatorului, n timp ce palma susine capul, iar cealalt mn efectueaz MCE. MCE la copilul < 1 an vrst: n 1/3 inferioar a sternului (compresiunea se execut la nivelul sternului, cu mediusul i inelarul, la distan de un deget sub linia care unete cele dou mameloane) Frecvena 100/minut (80/minut). Profunzimea 1,25 2,5 cm. MCE la copiii 1 8 ani: Se identific rebordul costal cu mediusul; mediusul se plaseaz pe apendicele xifoid; indexul aceleiai mini se plaseaz lng medius, pe stern; compresiunea se execut cu podul palmei plasat pe stern, imediat deasupra locului indicat de index; Profunzimea 2,5 3,75 cm. Frecvena 100/minut (80/minut). Durata compresiunii va egala cu durata relaxrii. Raportul compresiuni : insuflaii este de 5:1 (indiferent dac este unul sau doi reanimatori). Reevaluarea circulaiei i respiraiei se face dup 20 de astfel de cicluri (aproximativ un minut). A (airway) < 1 an Extensia capului i ridicarea brbiei. Subluxaia mandibulei. 2 insuflaii la 1,5 2 minute fiecare. 20/minut A brahial/femural 1 8 ani Idem Idem Idem Idem Art carotid 10 12 /minut A carotid / femural a adult

B (breathing) Iniial Ulterior C (circulation)

24

Aria compresiunii Compresiune cu: Profunzime : Frecven Raport Corpi strini.

1/3 inf stern 2 3 degete 1,25 2,5 cm 100/minut 5:1

Idem O palm 2,5 3,75 cm Idem Idem

Btut pe spate/ Manevra Heimlich mpingerea toracelui

inf stern Dou mini 4 5 cm 80 100 /minut 15 : 2 (un salvator) 5 : 1 ( doi salvatori) Manevra Heimlich

Activarea sistemului medical de urgen: dup un minut de resuscitare. Obstrucia cilor aeriene prin corpi strini: se suspicioneaz prezena unui corp strin cnd insuficiena respiratorie se instaleaz brusc, cu tuse i stridor; semne i simptome de obstrucie a cilor aeriene pot s apar n caz de infecii (epiglotite, crup difterie) ceea ce produce edem al cilor respiratorii; infecia va fi suspectat n prezena febrei, rguelii, asteniei; n acest caz se solicit serviciul de urgen, fr a mai ncerca dezobstrucia cilor aeriene; iniial trebuie ncurajat tusea; numai cnd aceasta devine ineficient, efortul respirator crete sau copilul i pierde starea de contien, se ncearc manevrele de dezobstrucie, concomiten cu activarea sistemului medical de urgen: < 1 an: se ncepe cu una pn la cinci lovituri pe spate (copilul fiind n decubit ventral, ci capul n jos pe antebraul reanimatorului); n caz de eec, se schimb poziia copilului n decubit dorsal, meninndu se poziia Trendelenburg i se aplic una pn la cinci compresiuni n 1/3 inferioar a sternului. Corpul strin se ndeprteaz numai dac este vizualizat; dup efectuarea acestor manevre se ncearc deschiderea cilor aeriene i ventilaia; dac obstrucia persist (toracele nu se ridic) se reevalueaz deschiderea cilor aeriene i se reventileaz. Eecul implic repetarea secvenei descris anterior, pn cnd corpul strin este mdeprtat i reanimarea ventilaiei devine eficient sau pn cnd sistemul medical de urgen intr n aciune. 1 8 ani: manevra Heimlich. ndeprtarea manual a corpilor strini: Curirea oarb, cu degetul, a cavitii bucale,este interzis la copii, deoarece corpul strin poate fi mpins n cile aeriene, accentund astfel obstrucia. Corpul strin va fi ndeprtat numai dup deschiderea cilor aeriene i numai dac este vizualizat! Defibrilarea Mrimea electrozilor: 8 10 cm n diametru la copiii > 10 kg (aproximativ 1 an vrst). Electrozi cu diametrul mai mic la cei < 1 an. Energia recomandat: iniial 2 J/kg; n caz de eec energia trebuie dublat ( 4 J/kg ); dac este necesar administrarea celui de al III lea oc , energia acestuia va avea tot 4 J/kg.
25

Primele trei ocuri se administreaz ntr o succesiune rapid; dac aritmia nu este stopat se corecteaz acidoza, hipoxemia, hipotermia, se administreaz adrenalin, xilin i se repet defibrilarea cu 4 J/kg. Cardioversia sincronizat: Energia iniial este de 0,5 J/kg; creterea energiei se face numai dac ocul anterior nu a reuit s opreasc aritmia. Suportul vital avansat (SVA ) Algoritmsele bradicardiei, asistoliei.

26