Tulburari de ritm

2008-2009
ARITMII
P = sistola atriala
QRS = sistola ventriculara

PR = intarziere impuls la nivel NAV
T = repolarizare ventriculara
NSA:
Mic grup de celule ce initiaza activitatea A
NAV:
1. Asigura intarzierea transmiterii impulsului
2. Protejeaza ventriculii de fibrilatia atriala
Fascicul His:
1. Divizat in rr dr si stg
2. Asigura depolarizarea VD, VS
Ritmul sinusal si tulburarile sale
RS:
Prezenta in toate derivatiile a undei P de aspect normal (axa P=0-80 grade)
Frecventa unde P= 70-80 / min (60-120)
Intervale P-P egale sau aproape egale




Implica seventa normala de conducere, punct de plecare NSA, conducere catre ventriculi
via jonctiune AV, fascicul His si rr sale
Caracteristici EKG: Ritm regulat, complexe inguste
AV 60-100 bpm
fiecare cx QRS precedat de o unda P
unda P pozitiva in DII, negativa in aVR

Mecanisme ale aritmogenezei
RECUNOSATRE AUTOMATISM ALTERAT:
Debut si final gradat al aritmiei

Daca unda P este prezenta, unda P a primei
batai aritmice ramane aceeasi pe toata
secventa aritmica

RECUNOASTERE REINTRARE
Tahicardia reintranta Nodul AV (AVNRT)
Tahicardia reintranta AV (AVRT)
Ortodromica
Antidromica
Flutter atrial
Fibrilatie atriala
Tahicardie ventriculara


Tahicardia sinusala:
Succesiune rapida cx PQRST, > 120/min, unda P de origine sinusala, interval PQ normal
Intervalul TP se scurteaza, fuzioneaza T cu P si amplitudinea undei P creste putin
Dg dif: TPSV (unda P extrasinusala), flutter atrial cu transmitere 2:1
Semnificatie: fiziologica, patologica in cardiopatii, etc.




Tahicardie sinusala
Tahicardie ectopica atriala
Tahicardie jonctionala
Bradicardia sinusala:
RS<60/min
Interval PQ la limita sup a normalului
Frecv de 35-40/min obliga la dg dif cu blocul sinoatrial, BAV grad II cu transmitere 2:1,
ritm jonctional, ritm idionodal, FiA, FlA cu blocaj AV inalt
Semnificatie: normal prin crestere tonus vagal, patologic intoxicatie digitalica
Cand frecventa descrcarilor sinusale este egala sau < decat a centrilor de mai jos iau
nastere ritmuri de inlocuire

Aritmia sinusala
Variabilitate P-P de la un ciclu la altul cu mai mult de 0,16 sec
Ritmul este sinusal si poate varia ca frecventa intre 45 si 100/min

Aritmia sinusala respiratorie: variatii legate de ciclul respirator (creste in inspir
scade tonusul vagal, scade in expir)

Aritmia sinusala nerespiratorie: neinfluentata de miscari respiratorii, mai ales in
cardiopatia ischemica sau in supradozaj digitalic

Aritmia sinusala ventriculofazica: in BAV complet gr III cu disociatie AV, se
caracterizeaza prin faptul ca intervalele P_P ce contin un cx QRS sunt mai scurte
decat cele fara; similar in BAV gr II si uneori in extrasistole ventriculare (PP cu
extrasistole< PP fara)

Oprirea sinusala: data de disfunctia celulelor pace-maker, caracterizata de
absenta unda P de origine sinusala cu aparitia de pauze variabile dar care nu
reprezinta un multiplu al intervalului PP; poate apare scapare jonctionala sau
ventriculara, in functie de durata pauzei

Sindrom nod sinusal bolnav (SSS): bradicardie sinusala marcata, perioade de
pauza sinusala, alternanta BS TS, bradifibrilatie A in IM cu ocluzie art nod
sinusal, CICD

Aritmii prin cresterea excitabilitatii in
focare ectopice
SISTOLE SI RITMURI ECTOPICE ACTIVE
Crestere excitabilitate focar ectopic care descarca impulsuri izolate sau in
serie: extrasistole, tahicardii paroxistice, Fia, FlA, etc = ritmuri active sau de
uzurpare
ARITMIA EXTRASISTOLICA:
Ectopica: modificari aspect unda P, cx QRS sau ambele
Precoce: ES apare totdeauna mai devreme decat impulsusl NSA de aceea
intervalul postextrasistolic RR < RR de baza
Paraziteaza ritmul de baza
Doua grupe mari: ES supraventriculare , ES ventriculare.

Extrasistole supraventriculare
ES sinusale: cx PQRST identice cu cele ale ritmului de baza dar care apar mai devreme; intervalul
RR postES identic cu cel al ritmului de baza, ar reprezenta activarea intamplatoare a unor grupuri de
celule ale NSA care stau in repaus uzual
ES atriale: modificari ale undei P: premature, forma diferita
Focare atriale stg = unde P negative in DI si pozitive in DIII
Focare atriale drepte caudale = unda P negativa in DII, DIII, aVF activare retrograda
Interval PQ in limite normale in general, alungit in caz de BAV sau prinde sist de
conducere in per refractara; ESA blocata = unda P fara cx QRST deoarece prinde sist de
conducere AV in per refractara absoluta
Cx QRS de morfologie n sau modificata daca ESA este f precoce = conducere aberanta
intraventriculara (leziuni discrete fasc His) aspect de BR , similar ESV precedate de
unda P
Pauza postES > PP de baza dar fara a fi compensatorie
ESA monofocale monotope sau polifocale politope, sistematizate (bigeminism,
trigeminism) sau nesistematizate
1
2
3
1
2
3
Posibilitati evolutie ESA
P blocat neurmat de cx QRS a
P transmis aberant cx QRS pe perioada
refractara sau bloc de ramura b
P transmis cu cx QRS normal - c
ES nodale: focar in jonctiunea AV sup, medie sau inf
P negativ in DII, DIII, aVF
Cx QRS normale, interval PQ scurtat
Unda P precede QRS (ES nodale sup), lipseste (ES nodale mijlocii), urmeaza QRS (ES nodale
inf)
Pauza post ES necompensatorie, poate fi compensatorie daca impulsul nodal nu descarca si NSA
datorita fenomenului de interferenta care opreste stimulul nodal in ascensiunea sa
Se traduce EKG prin unde P de fuziune, bifazice initial + si apoi -
Pauza compensatorie: suma PP pre si post ES = 2xPP

Extrasistole ventriculare
Hiperactivitate centrii ectopici V
Depolarizare V asincrona aspect BR
Durata mult crescuta cx ES, TADI crescut
Hipervoltaj
Axa cx ES deviata spre V activat tardiv
Modificari secudare de faza terminala
Unda P in general absenta
Pauza postESV de cele mai multe ori
compensatorie (stimulul V nu se transmite
retrograd la NSA, nu descarca NSA, nu-i
perturba ritmul)
! In caz de aritmie ventriculofazica, pauza post
ES nu este compensatorie, sau in cazul
transmiterii retrograde a impulsului ectopic
ESV mono/polifocale, nesistematizate /
sistematizate
Semnificatie: normali, cardiopati
Relatia undei P cu cx QRS al ESV:

Unda P de tip nodal dupa cx QRS si la interval mai mic decat intervalul PP al
ritmului de baza denota conducere retrograda a impulsului de la V la A
Unda P pozitiva dupa cx QRS unda P sinusala, interval PP identic cu PP de baza =
unda P blocata (sistemul jonctional in perioada refractara datorita extrasistolei)
Unda P situata cu putin inainte de cx QRS extrasistolic, la interval PP egal cu cel de
baza dar cu interval PR< decat cel de baza, denota coincidenta de aparitie a P
sinusal, extrasistola aparand foarte tardiv in diastola ventriculara
Lipsa oricarei unde P P suprapus pe QRS sau lipsa transmitere retrograda semnal

Tahicardii paroxistice
Frecv cardiaca crescuta, regulata si
fixa : 180-220/min, tulburari ce
survin si se termina brusc
TPSV:
Stimuli patologici in atrii
Aparitia a cel putin 6 ESA sau ES nodale
consecutive = criteriu minim de dg
In functie de sediul focarului, activarea A
se face anterograd sau retrograd (P pozitiv
sau negativ inainte de QRS)
Cx QRS de aspect normal
Transmitere jonctionala de 1:1, variabila
in caz de tahicardie cu bloc variabil


TPV:
6 sau > ESV consecutive
Depolarizare miocard V pe cai anormale si in ordine diferita fata de normal modificari
morfologice QRS
Criterii de diagnostic:
Absenta unde P sau P suprapuse peste cx QRS ca semn al disociatiei atrio-ventriculare, activarile
atriale nu pot fi transmise la V pt ca sunt in perioada refractara absoluta
Cx V deformate, durata>0,13 sec, deviere secundara de faza terminala, rar cx V de doua tipuri (A-B-
A-B)care implica fie doi centri ectopici, fie unul cu transmitere intermitenta dr - stg
Flutterul atrial
Activari atriale rapide si ritmice (300/min) din care numai o parte se transmit la V
in mod regulat sau neregulat
Tulburare rara, paroxistica sau persistenta
Dg EKG:
Unde F - inlocuiesc undele P; aspect de dinti de fierastrau, toate undele F de aceeasi
forma, succesiune 280-340/min, se vad cel mai bine in DII, DIII, aVF, V1-V2
Cx V regulate 2:1, 4:1, 6:1, mai rar 3:1, 5:1; compresia globilor oculari creste progresiv
gradul blocului AV (de la 2:1 la 3:1), scade alura ventriculara in trepte fixe (150/min
100/min 75/min) iar la incetarea probei revenirea se face tot in trepte fixe
Transmiterea V se poate face si neregulat datorita schimbarii permanente a gradului de
bloc
Cx V de morfologie normala, aberante in caz de WPW, BR
Dg dif: tahicardia sinusala (compresia globilor oculari creste gradul de bloc in
FlA), TPSV (compresie depresori cardiaci), TPV (in caz de FlA+ BR)
Flutter atrial
Fibrilatia atriala
Activare A desincronizata si neregulata cu frecventa de 400-600/min si transmitere
AV partiala si neregulata <200/min
Foarte frecventa
Dg EKG:
Unde f ce inlocuiesc undele P tremuraturi ale liniei izoelectrice, vizibile in V1-V2 si
mai rar in DII, DIII, aVF
Cx V de aspect normal, aberante in caz de conducere aberanta
Raspuns V variabil intervale RR variabile unele impulsuri au un grad redus de
penetranta la nivelul fasciculelor de conducere, nu sunt transmise V dar determina un
grad de refractaritate ce explica marea variabilitate de conducere la nivelul jonctiunii
AV

Caracteristici EKG FiA - FlA
FlA FiA
Unde F
Monomorfe, dinti de fierastrau
Iau nastere una din alta (fara linie
izoelectrica)
Succesiune 250-350/min
DII, DIII, aVF si V1-V2

Unde f
Polimorfe
Frecvent linie izoelctrica intre unde
Succesiune 400-600/min
DII, DIII, aVF si mai ales V1-V2
Cx QRS
Succesiune regulata, RR egal, blocaj AV fix
Rar blocaj AV variabil
Aspect morfologic normal
Cx QRS
Succesiune neregulata
Aspect morfologic normal
Flutterul si fibrilatia ventriculara
EKG: traseu in zig-zag format din unde sinusoidale inalte (1-2 mV) cu frecventa
de 150-300/min, regulate (FlV) sau neregulate (FiV)
Aritmii ectopice pasive
Automatism sinusal diminuat sau suprimat pe perioade mai lungi sau mai scurte, comanda
inimii este preluata temporar de centrii inferiori acre inlocuiesc comanda superioara = ritm
pasiv sau de inlocuire, de scapare
SISTOLE ECTOPICE PASIVE
In bradicardii sinusale marcate
Determina neregularitate a ritmului de baza, trebuie diferentiate de extrasistole (precoce, PP<PP
de baza); sistole ectopice - PP>PP de baza
Pot fi
atriale: cx PQRST tardive, unda P diferita de cea a ritmului de baza
nodale: P nodale (sup, mijlocii, inf), cx QRST normale
ventriculare: cx QRS largite ce survin tardiv, unda P absenta

RITMURI ECTOPICE PASIVE
Ritmul sinusului coronar Zahn: cx QRS normale precedate de
interval PQ>012 sec si de unde P retrograde (- in DII, DIII, aVF)
Ritm vagabond: wandering pace-maker, schimbare permanenta
centru dominant = schimbare progresiva a aspectului undei P
(tonus vagal crescut)
Ritm nodal sau jonctional similar sistolelor nodale

Tulburari de conducere
Clasificare:
Incetinire conducere, fiecare activare este condusa mai departe grd I
Blocul de grd II: tip I = Wenckebach, tip II = Mobitz (bloc intermitent cu
transmitere 2:1, 3:2, 4:3, etc; bloc partial de grad inalt: 1:3, 1:4, 1:5, etc.)
Blocare completa a conducerii grd III
Din punct de vedere topografic:
Bloc sinoatrial tulburare de conducere impuls format in NSA catre atrii
Bloc intraatrial tulburare conducere impuls sinusal prin fasciculele
internodale modificare forna unda P, alungire interval PQ
Bloc atrioventricular cel mai frecvent tulb de conducere la nivel
jonctiune AV
Bloc intraventricular la nivelul sistemului specific si/sau al miocardului de
lucru, este extrem de rar
Tulburare de conducere impuls format in nodul sinusal spre
miocardul A
Pt diagnostic este esentiala recunoasterea ritmului sinusal: axa
P +45 - +70 grade, frecventa P in limite normale
BSA gr I: se poate vedea numai cand coexista BSA gr II
intermitent care prin absenta unei unde P lasa intervale PP
riguros egale cu 2xPP de baza, mai mic decat 2xPP in cazul
asocierii si a BSA gr I

Blocul sinoatrial
BSA grd II singurul care se vede pe ECG = conducere sinoatriala
blocata intermitent lipsa intermitenta a unor unde P
Tip I: BSA Wenckebach:
intervale PP progresiv scurtate pana ce apare o pauza;
Pauza < cele doua intervale PP precedente;
Intervalul PP de dupa pauza > PP precedent pauzei
Dg Dif: aritmia
sinusala
BSA grd II tip II (intermitent):
Intervale PP relativ egale (daca nu exista si aritmie sinusala) pana cand o
conducere este blocata
Pauza = 2x PP
Dupa mai multe activari sinusale, urmeaza o pauza fara cx PQRST, egala cu 2xPP
Partial sistematizat: blocare cadentata impuls

BSA gr III:
Intrerupere pe perioade mai lungi a conducerii sinoatriale
Aparitia batailor sau ritmurilor de inlocuire
BAV
Locuri de blocare:
Nodul atrio-ventricular cel mai frecvent
Fascicul His rar
Rr fasc His in prezenta unui bloc de rr complet preexistent
BAV gr I:
Interval PR> 0,21 sec
Toate undele P conduse la V

BAV gr II tip Mobitz I cu perioade Luciani-Wenckebach:
Intervale PR din ce in ce mai mari pana ce un P este blocat
Blocajul este de obicei la nivelul nodului AV, complexul QRS este
ingust daca nu exista si un BR


BAV grd II tip Mobitz II:
Intervale PQ de durata constanta, normala sau alungita + omiterea izolata
sau sistematizata a transmiterii impulsului sinoatrial catre ventriculi
Ecg: succesiune ritmica unde P, intervale PR riguros exacte, absenta
intermitenta a unui cx QRS (raport 3:2, 4:3, etc)
BAV grd II de grad inalt:
Forma rara, precede BAV gr III
Succesiune regulata unde P de aspect sinusal, la un numar de unde P (3,4 5)
apare cate un cx QRS de tip descendent
BAV gr III:
In disociatia AV (pace-makeri separati pt atrii si ventriculi)
Cx QRS inguste inseamna ca stimulul pt V porneste din jonctiunea AV,
succesiune regulata dar de frecventa mai mica decat a undelor P
nici-o relatie intre undele P si cx QRS
Ritm idioventricular in blocul sinoatrial, oprirea sinusala cx QRS normale sau
largite si modificari de faza terminala (ritm prea rapid pt BAV, prea lent pt TV)
FlA + BRD
TV + BRD
FiA
Extrasistole atriale sistematizate
TPSV + BRD
Hipertiroidie
Tahicardie sinusala
TV, FiA, IM
Ritm ectopic atrial
Extrasistole ventriculare
BAV, aritmie ventriculofazica
WPW SINDROM DE PREEXCITATIE VENTRICULARA
Activarea prematura a unei portiuni sau a intregului miocard V inainte si
independent de excitatia fiziologica
Mecanisme:
1. Cale de conducere preferentiala, scurtcircuiteaza caile normale (NAV, His)
Fasc Palladino-Kent conexiune atriu-ventricul perete lat drept, perete post
sau perete lateral stg scurtcircuit sistem de conducere nodo-hisian;
genereaza WPW tip A, B, C
Fasc Mahaim conexiune fasc His miocard de lucru, rar conexiune pornita
din rr dr sau stg; genereaza sd Mahaim
Fasc James conexiune NSA port inferioara NAV
2. Existenta unei stari de hiperexcitabilitate a unui teritoriu restrans miocard dr sau
stg in care activarea este declansata mecanic de distensia parietala in timpul
umplerii V
Electrofiziologia WPW
Consecinte cai preferentiale:
1. Activare ventriculara pe doua cai: cale accesorie mai rapida, cale NAV cu
intarziere fiziologica
2. Activare V usor asincron, in doi timpi: preexcitatie si excitatie V
3. Excitatia V este disputata intre stimulul condus de caile accesorii si stimulul sosit
pe cale NAV fuzioneaza cele doua fronturi de activare
4. Repolarizarea V este secundar modificata, primul repolarizat fiind teritoriul
miocardic de preexcitatie
Consecinte EKG:
Scurtare interval PQ prin scurtcircuitare NAV
Modificare morfologie QRS unda delta
Modificari axiale si de configuratie QRS in precordiale ca urmare a modificarii
sensului depolarizarii V hiperdeviatie, raport R/S modificat
Modificari seundare de faza terminala
SD WPW tip A
Determinat de fasc Kent situat pe fata posterioara a cordului, conexiune directa AS-
VS
Primul activat VS
2 momente vectoriale:
1. Preexcitatia VS: activare anticipata miocard VS posterobazal
Fasc Kent
EKG:
scurtare interval PQ
unda delta in plan orizontal: vectori preexcitatie cu
polul pozitiv catre peretele anterior al toracelui, in
evantai, postero-anterior unda pozitiva in toate
precordialele
in plan frontal vectorii pot fi:
in jos si usor la dreapta unda negativa in DI si
+ in DII, DIII (cand fasc Kent este mai aproape de
peretele lat stg)
in jos si usor la stg unda + in DI, DII,DIII (cand
fasc Kent e mai aproape de septul interV)
2. Depolarizarea V unda de excitatie de la nivel NAV ajunge la fasc His, rr
sale, depolarizeaza restul miocardului V care nu a fost inca activat: sept, VD,
o parte din VS(perete ant-lat, o mica parte din post)
Vectori net postero-anteriori si in evantai in plan orizontal cx QRS predominant
pozitive in toate deriv precordiale (V1-V6)
In plan frontal vector depolarizare V dependent de raportul intre VD si VS; axa QRS
poate fi normala, verticalizata, chiar cu tendinta usoara de deviatie la dr
3. Repolarizarea opozitie ST-T fata de unda , evidenta in precordialele dr
CRITERII DE DIAGNOSTIC:
1. Interval PQ scurtat
2. Prezenta undei delta in toate cele 12 derivatii
3. Durata cx QRS creste in functie de durata undei delta
4. TADI alungit atat in V1-V2 cat si in V5-V6
5. Raport R/S>1 in V1-V2 si se mentine asa pana in V5-V6
6. Axa QRS normala sau usor deviata la dr
7. Modificari sec faza terminala in V1-V2

WPW tip B
Fasc Kent pe fata laterala cord drept conexiune AD-VD
CRITERII DE DIAGNOSTIC:
1. Interval PR scurt
2. Unda delta in toate cele 12 derivatii
3. Durata QRS crescuta
4. TADI nedeterminabil in V1-V2 (delta - s) si alungit
in V5-V6
5. Raporturi R/S normale
6. Axa QRS hiperdeviata la stg
7. Modificari de faza terminala in V5-V6, D1-aVL
Unda delta negativa in V1-V2, pozitiva in
V3-V6
Unda delta pozitiva in DI si negativa in DIII
si aVF
cx + delta-R in DI, aVL, V5-V6
cx delta-s in V1-V2, DIII, aVF
Momente vectoriale:
1. Fascicul Kent -depolarizare mica zona
perete liber VD genereaza unda delta

2. Depolarizare VD vector dr-stg, usor
posterior, amplu (necontrabalansat de
depolarizare VD care s-a depolarizat
deja) axa QRS deviata la stg
3. Repolarizarea V:
modificari sec de faza
terminala DI, aVL, V5-
V6 (subdenivelare ST,
T negativ)
WPW tip C
Fasc Kent fata laterala stg AS-VS
CRITERII DE DIAGNOSTIC:
1. Interval PQ<0,12 sec
2. Unda delta in toate cele 12 derivatii
3. Durata QRS>0,12 sec
4. TADI >0,35 sec in V1-V2 si nedeterminabil in
V5-V6
5. Inversare completa modele epicardice
6. Axa QRS hiperdeviata la dr +120 +150
7. Modificari secundare de faza terminala in V1-V2

Momente vectoriale:
1. Depolarizare VS pe cale fasc Kent vector stg-dr, craniocaudal,postero-anterior interval PQ
scurt, unda delta (+) in V1-V4, DIII, aVF, (-) in V5-V6, DI, aVL
2. Depolarizare V pe cale NAV sept, perete VD si o mica parte din VS vector spre dr si anterior
cx delta-R pozitive in V1-V4, DIII, aVF si deltaS, eminamente negative in V5-V6
3. Repolarizare V ST subdenivelat, T negativ secundar in V1-V2, DIII, aVF
Diagnostic diferential WPW
WPW Modificare EKG Dg diferential
Tip A R/S>1 in V1-V2
TADI crescut in V1-V2
Modif sec de faza terminala in V1-V2

unda delta negativa in DI
HVD, BRD



IM antero lateral
Tip B Moderat hipervoltaj stg V5-V6
Modificari secundare de faza terminala in V5-V6

Unda delta negativa in DIII, aVF

Axa QRS hiperdeviata la stg
HVS, mai ales HVS + BIRS


IM postero inferior

BBSP
Tip C R/S>1 in V1-V2, <1 in V5-V6
Axa QRS hiperdeviata la dr
TADI moderat crescut in V1-V2
Modif sec faza terminala V1-V2

Unda delta negativa in DI, aVL, V5-V6
HVD




IM antero lateral
A
B
C
Sd PEV prin fibre MAHAIM
Legatura intre portiunea inferioara a jonctiunii subnodale (fasc His si rr sale) si
o zona apropiata a miocardului V de lucru
Unda de lucru de la atrii traverseaza NAV dupa care ajunge mai repede la o
portiune de miocard
EKG:
PQ normal
Cx QRS si faza terminala similar WPW tip A
SD LGL
Fasc James inserate in portiune initiala a fasc His by-pass NAV
EKG:
PQ scurt
Cx QRS si faza terminala de aspect normal

PR scurt
Unda Delta
unda R ampla in V1
Cx negativ in aVL fascicul lateral stg
Dg dif:
IMA posterior
HVD
WPW cu fasc posterior