Tulburari de ritm

ARITMII

NSA:
Mic grup de celule ce initiaza activitatea A
NAV:
1. Asigura intarzierea transmiterii impulsului P = sistola atriala
2. Protejeaza ventriculii de fibrilatia atriala QRS = sistola ventriculara
Fascicul His:
1. Divizat in rr dr si stg PR = intarziere impuls la nivel NAV
2. Asigura depolarizarea VD, VS T = repolarizare ventriculara
Ritmul sinusal si tulburarile sale
• RS:
• Prezenta in toate derivatiile a undei P de aspect normal (axa P=0-80 grade)
• Frecventa unde P= 70-80 / min (60-120)
• Intervale P-P egale sau aproape egale

• Implica seventa normala de conducere, punct de plecare NSA, conducere catre ventriculi
via jonctiune AV, fascicul His si rr sale
• Caracteristici EKG: Ritm regulat, complexe inguste
• AV 60-100 bpm
• fiecare cx QRS precedat de o unda P
• unda P pozitiva in DII, negativa in aVR
• Tahicardia sinusala:
• Succesiune rapida cx PQRST, > 120/min, unda P de origine sinusala, interval PQ normal
• Intervalul TP se scurteaza, fuzioneaza T cu P si amplitudinea undei P creste putin
• Dg dif: TPSV (unda P extrasinusala), flutter atrial cu transmitere 2:1
• Semnificatie: fiziologica, patologica in cardiopatii, etc.

Tahicardie sinusala

Tahicardie ectopica atriala

Tahicardie jonctionala
 • Mai multi pacemakeri in
competitie, apar unde P cu
• Wandering pacemaker origini diferite, respectiv
morfologii diferite

• Note: daca ritmul cardiac >

100bpm, vorbim despre it is
called Tahicardia Atriala
Multifocala.

•
• Multifocal atrial tachycardia

Rate 100-250/bpm
two or more ectopic P waves with
P wave
different morphologies
QRS normal
Conduction P-R intervals vary
Rhythm irregular
• Bradicardia sinusala:
• RS<60/min
• Interval PQ la limita sup a normalului
• Frecv de 35-40/min obliga la dg dif cu blocul sinoatrial, BAV grad II cu transmitere 2:1,
ritm jonctional, ritm idionodal, FiA, FlA cu blocaj AV inalt
• Semnificatie: normal prin crestere tonus vagal, patologic –intoxicatie digitalica
• Cand frecventa descrcarilor sinusale este egala sau < decat a centrilor de mai jos iau nastere
ritmuri de inlocuire
Aritmia sinusala
• Variabilitate P-P de la un ciclu la altul cu mai mult de 0,16 sec
• Ritmul este sinusal si poate varia ca frecventa intre 45 si 100/min

• Aritmia sinusala respiratorie: variatii legate de ciclul respirator (creste in inspir

– scade tonusul vagal, scade in expir)

• Aritmia sinusala nerespiratorie: neinfluentata de miscari respiratorii, mai ales in

cardiopatia ischemica sau in supradozaj digitalic

• Aritmia sinusala ventriculofazica: in BAV complet gr III cu disociatie AV, se

caracterizeaza prin faptul ca intervalele P_P ce contin un cx QRS sunt mai scurte
decat cele fara; similar in BAV gr II si uneori in extrasistole ventriculare (PP cu
extrasistole< PP fara)
• Oprirea sinusala: data de disfunctia celulelor pace-maker, caracterizata de
absenta unda P de origine sinusala cu aparitia de pauze variabile dar care nu
reprezinta un multiplu al intervalului PP; poate apare scapare jonctionala sau
ventriculara, in functie de durata pauzei

• Sindrom nod sinusal bolnav (SSS): bradicardie sinusala marcata, perioade de

pauza sinusala, alternanta BS – TS, bradifibrilatie A – in IM cu ocluzie art nod
sinusal, CICD
Aritmii prin cresterea excitabilitatii in
focare ectopice

• SISTOLE SI RITMURI ECTOPICE ACTIVE

• Crestere excitabilitate focar ectopic care descarca impulsuri izolate sau in
serie: extrasistole, tahicardii paroxistice, Fia, FlA, etc = ritmuri active sau
de uzurpare
• ARITMIA EXTRASISTOLICA:
• Ectopica: modificari aspect unda P, cx QRS sau ambele
• Precoce: ES apare totdeauna mai devreme decat impulsusl NSA de
aceea intervalul postextrasistolic RR’ < RR de baza
• Paraziteaza ritmul de baza
• Doua grupe mari: ES supraventriculare , ES ventriculare.
 Extrasistole supraventriculare
• 1 ES sinusale: cx PQRST identice cu cele ale ritmului de baza dar care apar mai devreme; intervalul
RR postES identic cu cel al ritmului de baza, ar reprezenta activarea intamplatoare a unor grupuri de
celule ale NSA care stau in repaus uzual
2• ES atriale: modificari ale undei P: premature, forma diferita
• Focare atriale stg = unde P negative in DI si pozitive in DIII 3

• Focare atriale drepte caudale = unda P negativa in DII, DIII, aVF – activare retrograda
• Interval PQ in limite normale in general, alungit in caz de BAV sau prinde sist de
conducere in per refractara; ESA blocata = unda P fara cx QRST deoarece prinde sist de
conducere AV in per refractara absoluta
• Cx QRS de morfologie n sau modificata daca ESA este f precoce = conducere aberanta
intraventriculara (leziuni discrete fasc His) – aspect de BR , similar ESV precedate de
unda P
• Pauza postES > PP de baza dar fara a fi compensatorie
• ESA monofocale monotope sau polifocale politope, sistematizate (bigeminism,
trigeminism) sau nesistematizate
2
1

3
Posibilitati evolutie ESA
• P blocat – neurmat de cx QRS – a
• P transmis aberant – cx QRS pe perioada
refractara sau bloc de ramura – b
• P transmis cu cx QRS normal - c
• ES nodale: focar in jonctiunea AV sup, medie sau inf
• P negativ in DII, DIII, aVF
• Cx QRS normale, interval PQ scurtat
• Unda P precede QRS (ES nodale sup), lipseste (ES nodale mijlocii), urmeaza QRS (ES nodale
inf)
• Pauza post ES necompensatorie, poate fi compensatorie daca impulsul nodal nu descarca si NSA
datorita fenomenului de interferenta care opreste stimulul nodal in ascensiunea sa
• Se traduce EKG prin unde P de fuziune, bifazice initial + si apoi -
• Pauza compensatorie: suma PP pre si post ES = 2xPP
 Extrasistole ventriculare

• Hiperactivitate centrii ectopici V

• Depolarizare V asincrona – aspect BR
• Durata mult crescuta cx ES, TADI crescut
• Hipervoltaj
• Axa cx ES deviata spre V activat tardiv
• Modificari secudare de faza terminala
• Unda P in general absenta
• Pauza postESV de cele mai multe ori
compensatorie (stimulul V nu se transmite
retrograd la NSA, nu descarca NSA, nu-i
perturba ritmul)
• ! In caz de aritmie ventriculofazica, pauza post
ES nu este compensatorie, sau in cazul
transmiterii retrograde a impulsului ectopic
• ESV mono/polifocale, nesistematizate /
sistematizate
• Semnificatie: normali, cardiopati
Relatia undei P cu cx QRS al ESV:

• Unda P de tip nodal dupa cx QRS si la interval mai mic decat intervalul PP al
ritmului de baza – denota conducere retrograda a impulsului de la V la A
• Unda P pozitiva dupa cx QRS – unda P sinusala, interval PP identic cu PP de baza =
unda P blocata (sistemul jonctional in perioada refractara datorita extrasistolei)
• Unda P situata cu putin inainte de cx QRS extrasistolic, la interval PP egal cu cel de
baza dar cu interval PR< decat cel de baza, denota coincidenta de aparitie a P
sinusal, extrasistola aparand foarte tardiv in diastola ventriculara
• Lipsa oricarei unde P – P suprapus pe QRS sau lipsa transmitere retrograda semnal
 Tahicardii paroxistice
• Frecv cardiaca crescuta, regulata si
fixa : 180-220/min, tulburari ce
survin si se termina brusc
• TPSV:
• Stimuli patologici in atrii
• Aparitia a cel putin 6 ESA sau ES nodale
consecutive = criteriu minim de dg
• In functie de sediul focarului, activarea A
se face anterograd sau retrograd (P pozitiv
sau negativ inainte de QRS)
• Cx QRS de aspect normal
• Transmitere jonctionala de 1:1, variabila in
caz de tahicardie cu bloc variabil
• TPV:
• 6 sau > ESV consecutive
• Depolarizare miocard V pe cai anormale si in ordine diferita fata de normal  modificari
morfologice QRS
• Criterii de diagnostic:
• Absenta unde P – sau P suprapuse peste cx QRS ca semn al disociatiei atrio-ventriculare, activarile
atriale nu pot fi transmise la V pt ca sunt in perioada refractara absoluta
• Cx V deformate, durata>0,13 sec, deviere secundara de faza terminala, rar cx V de doua tipuri (A-
B-A-B)care implica fie doi centri ectopici, fie unul cu transmitere intermitenta dr - stg
 Flutterul atrial

• Activari atriale rapide si ritmice (300/min) din care numai o parte se transmit la
V in mod regulat sau neregulat
• Tulburare rara, paroxistica sau persistenta
• Dg EKG:
• Unde F - inlocuiesc undele P; aspect de “dinti de fierastrau”, toate undele F de aceeasi
forma, succesiune 280-340/min, se vad cel mai bine in DII, DIII, aVF, V1-V2
• Cx V regulate 2:1, 4:1, 6:1, mai rar 3:1, 5:1; compresia globilor oculari creste
progresiv gradul blocului AV (de la 2:1 la 3:1), scade alura ventriculara in “trepte
fixe” (150/min – 100/min – 75/min) iar la incetarea probei revenirea se face tot in
trepte fixe
• Transmiterea V se poate face si neregulat datorita schimbarii permanente a gradului de
bloc
• Cx V de morfologie normala, aberante in caz de WPW, BR
• Dg dif: tahicardia sinusala (compresia globilor oculari creste gradul de bloc in
FlA), TPSV (compresie depresori cardiaci), TPV (in caz de FlA+ BR)
Flutter atrial
 Fibrilatia atriala

• Activare A desincronizata si neregulata cu frecventa de 400-600/min si

transmitere AV partiala si neregulata <200/min
• Foarte frecventa
• Dg EKG:
• Unde f ce inlocuiesc undele P – tremuraturi ale liniei izoelectrice, vizibile in V1-V2 si
mai rar in DII, DIII, aVF
• Cx V de aspect normal, aberante in caz de conducere aberanta
• Raspuns V variabil – intervale RR variabile – unele impulsuri au un grad redus de
penetranta la nivelul fasciculelor de conducere, nu sunt transmise V dar determina un
grad de refractaritate ce explica marea variabilitate de conducere la nivelul jonctiunii
AV
Caracteristici EKG FiA - FlA
FlA FiA

Unde F Unde f
•Monomorfe, “dinti de fierastrau” •Polimorfe
•Iau nastere una din alta (fara linie •Frecvent linie izoelctrica intre unde
izoelectrica) •Succesiune 400-600/min
•Succesiune 250-350/min •DII, DIII, aVF si mai ales V1-V2
•DII, DIII, aVF si V1-V2

Cx QRS Cx QRS
•Succesiune regulata, RR egal, blocaj AV fix •Succesiune neregulata
•Rar blocaj AV variabil •Aspect morfologic normal
•Aspect morfologic normal
 Flutterul si fibrilatia ventriculara

• EKG: traseu in zig-zag format din unde sinusoidale inalte (1-2 mV) cu frecventa
de 150-300/min, regulate (FlV) sau neregulate (FiV)
 Aritmii ectopice pasive

• Automatism sinusal diminuat sau suprimat pe perioade mai lungi sau mai scurte, comanda
inimii este preluata temporar de centrii inferiori acre inlocuiesc comanda superioara = ritm
pasiv sau de inlocuire, de scapare
• SISTOLE ECTOPICE PASIVE
• In bradicardii sinusale marcate
• Determina neregularitate a ritmului de baza, trebuie diferentiate de extrasistole (precoce, PP’<PP
de baza); sistole ectopice - PP’>PP de baza
• Pot fi
• atriale: cx PQRST tardive, unda P diferita de cea a ritmului de baza
• nodale: P nodale (sup, mijlocii, inf), cx QRST normale
• ventriculare: cx QRS largite ce survin tardiv, unda P absenta
Tulburari de conducere
Clasificare:
• Incetinire conducere, fiecare activare este condusa mai departe – grd I
• Blocul de grd II: tip I = Wenckebach, tip II = Mobitz (bloc intermitent cu
transmitere 2:1, 3:2, 4:3, etc; bloc partial de grad inalt: 1:3, 1:4, 1:5, etc.)
• Blocare completa a conducerii – grd III
Din punct de vedere topografic:
• Bloc sinoatrial – tulburare de conducere impuls format in NSA catre atrii
• Bloc intraatrial – tulburare conducere impuls sinusal prin fasciculele
internodale  modificare forna unda P, alungire interval PQ
• Bloc atrioventricular – cel mai frecvent – tulb de conducere la nivel
jonctiune AV
• Bloc intraventricular – la nivelul sistemului specific si/sau al miocardului
de lucru, este extrem de rar
 BAV

• Locuri de blocare:
• Nodul atrio-ventricular – cel mai frecvent
• Fascicul His – rar
• Rr fasc His in prezenta unui bloc de rr complet preexistent
• BAV gr I:
• Interval PR> 0,21 sec
• Toate undele P conduse la V
• BAV gr II tip Mobitz I cu perioade Luciani-Wenckebach:
• Intervale PR din ce in ce mai mari pana ce un P este blocat
• Blocajul este de obicei la nivelul nodului AV, complexul QRS este
ingust daca nu exista si un BR
• BAV grd II tip Mobitz II:
• Intervale PQ de durata constanta, normala sau alungita + omiterea izolata
sau sistematizata a transmiterii impulsului sinoatrial catre ventriculi
• Ecg: succesiune ritmica unde P, intervale PR riguros exacte, absenta
intermitenta a unui cx QRS (raport 3:2, 4:3, etc)
• BAV grd II de grad inalt:
• Forma rara, precede BAV gr III
• Succesiune regulata unde P de aspect sinusal, la un numar de unde P (3,4 5)
apare cate un cx QRS de tip descendent
• BAV gr III:
• In disociatia AV (pace-makeri separati pt atrii si ventriculi)
• Cx QRS inguste – inseamna ca stimulul pt V porneste din jonctiunea AV,
succesiune regulata dar de frecventa mai mica decat a undelor P
• nici-o relatie intre undele P si cx QRS
Ritm idioventricular – in blocul sinoatrial, oprirea sinusala – cx QRS normale sau
largite si modificari de faza terminala (ritm prea rapid pt BAV, prea lent pt TV)
FlA + BRD
TV + BRD
FiA
Extrasistole atriale sistematizate
TPSV + BRD
Hipertiroidie
Tahicardie sinusala
TV, FiA, IM
Ritm ectopic atrial
Extrasistole ventriculare
BAV, aritmie ventriculofazica
WPW – SINDROM DE PREEXCITATIE VENTRICULARA
• Activarea prematura a unei portiuni sau a intregului miocard V inainte si
independent de excitatia fiziologica
• Mecanisme:
1. Cale de conducere preferentiala, scurtcircuiteaza caile normale (NAV, His)
• Fasc Palladino-Kent – conexiune atriu-ventricul perete lat drept, perete post
sau perete lateral stg – scurtcircuit sistem de conducere nodo-hisian;
genereaza WPW tip A, B, C
• Fasc Mahaim – conexiune fasc His – miocard de lucru, rar conexiune pornita
din rr dr sau stg; genereaza sd Mahaim
• Fasc James – conexiune NSA – port inferioara NAV
2. Existenta unei stari de hiperexcitabilitate a unui teritoriu restrans miocard dr sau
stg in care activarea este declansata mecanic de distensia parietala in timpul
umplerii V
 Electrofiziologia WPW
• Consecinte cai preferentiale:
1. Activare ventriculara pe doua cai: cale accesorie mai rapida, cale NAV cu
intarziere fiziologica
2. Activare V usor asincron, in doi timpi: preexcitatie si excitatie V
3. Excitatia V este disputata intre stimulul condus de caile accesorii si stimulul sosit
pe cale NAV – fuzioneaza cele doua fronturi de activare
4. Repolarizarea V este secundar modificata, primul repolarizat fiind teritoriul
miocardic de preexcitatie
Consecinte EKG:
 Scurtare interval PQ prin scurtcircuitare NAV
 Modificare morfologie QRS – unda delta
 Modificari axiale si de configuratie QRS in precordiale ca urmare a modificarii
sensului depolarizarii V – hiperdeviatie, raport R/S modificat
 Modificari seundare de faza terminala
 SD WPW tip A
• Determinat de fasc Kent situat pe fata posterioara a cordului, conexiune directa AS-
VS
• Primul activat – VS
• 2 momente vectoriale:
1. Preexcitatia VS: activare anticipata miocard VS posterobazal

EKG:
Fasc Kent • scurtare interval PQ
• unda delta – in plan orizontal: vectori preexcitatie cu
polul pozitiv catre peretele anterior al toracelui, in
evantai, postero-anterior unda  pozitiva in toate
precordialele
• in plan frontal vectorii pot fi:
• in jos si usor la dreapta – unda  negativa in DI si
+ in DII, DIII (cand fasc Kent este mai aproape de
peretele lat stg)
• in jos si usor la stg – unda  + in DI, DII,DIII (cand
fasc Kent e mai aproape de septul interV)
2. Depolarizarea V – unda de excitatie de la nivel NAV ajunge la fasc His, rr
sale, depolarizeaza restul miocardului V care nu a fost inca activat: sept,
VD, o parte din VS(perete ant-lat, o mica parte din post)
• Vectori net postero-anteriori si in evantai in plan orizontal  cx QRS predominant
pozitive in toate deriv precordiale (V1-V6)
• In plan frontal – vector depolarizare V dependent de raportul intre VD si VS; axa QRS
poate fi normala, verticalizata, chiar cu tendinta usoara de deviatie la dr
3. Repolarizarea – opozitie ST-T fata de unda , evidenta in precordialele dr
CRITERII DE DIAGNOSTIC:
1. Interval PQ scurtat
2. Prezenta undei delta in toate cele 12 derivatii
3. Durata cx QRS creste in functie de durata undei delta
4. TADI alungit atat in V1-V2 cat si in V5-V6
5. Raport R/S>1 in V1-V2 si se mentine asa pana in V5-V6
6. Axa QRS normala sau usor deviata la dr
7. Modificari sec faza terminala in V1-V2
 WPW tip B
Fasc Kent pe fata laterala cord drept – conexiune AD-VD
CRITERII DE DIAGNOSTIC:
1. Interval PR scurt
2. Unda delta in toate cele 12 derivatii
3. Durata QRS crescuta
4. TADI nedeterminabil in V1-V2 (delta - s) si alungit
in V5-V6
5. Raporturi R/S normale
6. Axa QRS hiperdeviata la stg
7. Modificari de faza terminala in V5-V6, D1-aVL
Momente vectoriale: • Unda delta negativa in V1-V2, pozitiva in
V3-V6
1. Fascicul Kent -depolarizare mica zona
perete liber VD – genereaza unda delta • Unda delta pozitiva in DI si negativa in DIII
si aVF
• cx + delta-R in DI, aVL, V5-V6 3. Repolarizarea V:
2. Depolarizare VD – vector dr-stg, usor
modificari sec de faza
posterior, amplu (necontrabalansat de • cx – delta-s in V1-V2, DIII, aVF
terminala DI, aVL, V5-
depolarizare VD care s-a depolarizat
V6 (subdenivelare ST,
deja)  axa QRS deviata la stg
T negativ)
 WPW tip C
Fasc Kent fata laterala stg AS-VS
CRITERII DE DIAGNOSTIC:
1. Interval PQ<0,12 sec
2. Unda delta in toate cele 12 derivatii
3. Durata QRS>0,12 sec
4. TADI >0,35 sec in V1-V2 si nedeterminabil in
V5-V6
5. Inversare completa modele epicardice
6. Axa QRS hiperdeviata la dr +120 +150
7. Modificari secundare de faza terminala in V1-V2
Momente vectoriale:
1. Depolarizare VS pe cale fasc Kent – vector stg-dr, craniocaudal,postero-anterior  interval PQ
scurt, unda delta (+) in V1-V4, DIII, aVF, (-) in V5-V6, DI, aVL
2. Depolarizare V pe cale NAV – sept, perete VD si o mica parte din VS  vector spre dr si anterior
 cx delta-R pozitive in V1-V4, DIII, aVF si delta–S, eminamente negative in V5-V6
3. Repolarizare V – ST subdenivelat, T negativ secundar in V1-V2, DIII, aVF
Diagnostic diferential WPW
WPW Modificare EKG Dg diferential
Tip A • R/S>1 in V1-V2 HVD, BRD
• TADI crescut in V1-V2
• Modif sec de faza terminala in V1-V2

• unda delta negativa in DI IM antero lateral

Tip B • Moderat hipervoltaj stg V5-V6 HVS, mai ales HVS + BIRS
• Modificari secundare de faza terminala in V5-V6

• Unda delta negativa in DIII, aVF IM postero inferior

• Axa QRS hiperdeviata la stg BBSP

Tip C • R/S>1 in V1-V2, <1 in V5-V6 HVD
• Axa QRS hiperdeviata la dr
• TADI moderat crescut in V1-V2
• Modif sec faza terminala V1-V2

• Unda delta negativa in DI, aVL, V5-V6 IM antero lateral

A
B
C
 Sd PEV prin fibre MAHAIM
• Legatura intre portiunea inferioara a jonctiunii subnodale (fasc His si rr sale) si
o zona apropiata a miocardului V de lucru
• Unda de lucru de la atrii traverseaza NAV dupa care ajunge mai repede la o
portiune de miocard
• EKG:
• PQ normal
• Cx QRS si faza terminala similar WPW tip A
SD LGL
• Fasc James inserate in portiune initiala a fasc His – by-pass NAV
• EKG:
• PQ scurt
• Cx QRS si faza terminala de aspect normal
• PR scurt Dg dif:
• Unda Delta IMA posterior
• unda R ampla in V1
HVD
• Cx negativ in aVL – fascicul lateral stg
WPW cu fasc posterior