QRS LARG

Dr COJOCARU LUCIA
• TULBURĂRILE DE RITM VENTRICULARE

• TULBURĂRILE DE CONDUCERE
INTRAVENTRICULARE

• TAHICARDIA CU COMPLEX QRS LARG

TULBURĂRILE DE RITM
VENTRICULARE
 Complexul QRS

• reprezintă depolarizarea ventriculară

• Durată < 0.12s

• Amplitudine < 27mm
• Complex îngust ascuțit
• RS in V1, QRS in V6
 Complexul QRS

RV RV IVS IVS LV LV

V1 V2 V3 V4 V5 V6
 Conducerea ventriculară

Normală Patologică
Impulsul e condus Impulsul este condus
rapid prin V lent prin V
 Celulele ventriculare pot:

• Descărca impulsuri
ocazional din 1/mai Extrasistole ventriculare
multe focare
• Descărca continuu Tahicardie ventriculară
datorită unui circiut
de reintrare
• Descărca continuu
Fibrilație ventriculară
din mai multe focare

8
 TULBURĂRILE DE RITM
VENTRICULARE

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
(ExV)
IMPULS ECTOPIC VENTRICULAR

EV
 CRITERII

• Apariție prematură în raport cu ciclul de

bază

• Absența undei P
• Complex QRS larg
• Complex QRS cu configurație anormală
• Modificari secundare ST-T de sens opus
complexului QRS;
Pauza postextrasistolică compensatorie completa

RR’+R’R=2RR
Extrasistole ventriculare unifocale

• Origine într-un singur focar ectopic

• Morfologie identica a complexului QRS

in fiecare derivație (monomorfe)

• Interval de cuplaj (distanța față de unda

T precedentă) fix;
 Extrasistole ventriculare polifocale

• Originea în două sau mai multe focare

ectopice
• Intervale de cuplaj și configurații diferite în
aceeași derivație;
Bigeminism =1 complex QRS normal, o
ExV
Trigeminism=2 complexe QRS normale, 1 ExV
Extrasistole ventriculare cuplate
ExV interpolata= RR’+R’R=RR
 Fenomen R/T

ExV cade pe unda T precedentă

 Bătaie de scăpare ventriculară

• Pauză în activitatea • Complex larg, aberant

regulată • De obicei urmat de
• Focarul ventricular reinstalarea ritmului de
preia conducerea prin bază
mecanism de scăpare
TULBURĂRILE DE RITM
VENTRICULARE

TAHICARDIA VENTRICULARĂ
Tahicardia ventriculară paroxistică

• 3 sau mai multe complexe QRS anormale și

lărgite cu modificări ST-T secundare

• Frevența ventriculară 140-250/min;

• Ritm regulat sau ușor neregulat;

• Debut și sfârșit brusc;

• Disociație AV, bătăi de captură și bătăi de fuziune

TV monomorfă
TV polimorfă
 Torsada de vârfuri
• TV polimorfă

• Debut marcat prin fenomen R/T, în prezența unor

unde T lărgite, de mare amplitudine și a unui
interval QT alungit (de obicei >0,6s)
• Succesiune de complexe ventriculare de aspect
fusiform, constituite dintr-o fază rapidă cu vârf
ascuțit, urmată de o fază lentă de sens invers, cu
vârful rotunjit
• Reducerea progresivă a amplitudinii complexelor
ventriculare cu inversiunea sensului;
• Frecvența între 240-300/minut;
• Disociație AV, bătăi de captură;
 Flutter ventricular
• Formă extremă de TV de obicei
monomorfă

• unde electrocardiografice de amplitudine

mare, cu desfășurare continuă (aspect
sinusoidal), fără a se putea face distincția
între componentele individuale ale
complexului QRS.

• Frevența undelor adesea >200/min.

TULBURĂRILE DE RITM
VENTRICULARE

FIBRILAȚIA VENTRICULARĂ
 Fibrilația ventriculară

• Ondulatii haotice ale liniei de bază cu

amplitudine, morfologie și durată variabile

• Frecvența deflexiunilor variază între 150

-250/min.
TULBURĂRILE DE RITM
VENTRICULARE

RITMUL IDIOVENTRICULAR
Tahicardia ventriculară neparoxistică
(RIVA)

• Complexe QRS anormale și lărgite;

• Ritm regulat cu
• Frecvență 60-100/min;
• Disociație AV inconstantă;
• Capturi si bătăi de fuziune.
• Nu necesită tratament.
 RITM IDIO-VENTRICULAR/ RITM DE
SCĂPARE VENTRICULARĂ

• Frecvență 20-40bpm • Complex QRS larg,

• Ritm regulat. aberant.
• Absența undei p. • De obicei asociat cu
BAV grd III.
TULBURĂRILE DE RITM
VENTRICULARE

OPRIREA VENTRICULARĂ
(ASISTOLA)
Absența completă a activtății electrice
ventriculare
TULBURĂRILE DE CONDUCERE
INTRAVENTRICULARE
Blocurile de ram și hemiblocuri
BRS

Left
Bundle • QRS larg (>120ms)
Branch

• Ritm
supraventricular
HBSA

HBSP
 Blocurile de ram
• Normal:
V1: rS;
V6: qR

• BRD:
QRS larg
V1: rsR’ (“M” letter), T neg
V6: S larg

• BRS:
QRS larg
V1:QS sau rS cu incizură
V6: R larg, crestat, T neg
 Blocul de ramură dreaptă

• Ritm sinusal (supraventricular);

• Durată QRS≥0,12s;
• Unda R’ în derivațiile precordiale drepte
(V1-V2) mai amplă decât unda R inițială
(aspect rsR’ sau rSR’)
• Unda S largă în DI, aVL, V5-V6;
• Unda T cu polaritate opusă față de
deflexiunea finală a QRS.
 Blocul de ramură stângă
• Ritm sinusal (supraventricular)
• Durată QRS≥ 0,12 s
• Unda R largă, monofazică, crestată sau cu platou în DI,
aVL, V5-V6
• Absența undei q în D1,V5-V6;
• Segment ST si unda T cu polaritate opusa fata de
deflexiunea principala a complexului QRS;
• Unda R de mica amplitudine in derivatiile precordiale
drepte si mijlocii (progresie lenta R V1-V3);
• Deviatie axiala stanga.

• BRS incomplet – asemănător BRS complet dar durata

QRS=0.10-0.12s și modificările ST-T sunt mai mici
 Hemiblocul stâng anterior

• Deviație la stâng a axului (-45 la – 90) în absența altor

cauze (HVS, BRS, IMV, WPW)
• Complex rS în DII, DIII, aVF
• Unde q în DI și/sau aVL
• Durata pană la vârful R în aVL > 0.04s; adesea R crestat
pe panta descendentă
• QRS < 0.12s
• De obicei progresie lenta R în V1-V3 și S adânci în V5 și
V6
• Poate mima criteriile de voltaj a HVS în aVL, și masca
criteriile de voltaj a HVS în V5-V6
 Hemiblocul stâng posterior

• Deviație la dreapta a axului (peste +100) în absența altor

cauze (HTP, cord pulmonar)
• Complex rS în DI
• qR în DII, DIII, aVF cu R din DIII>R din DII
• QRS < 0.12s
Blocuri bifasciculare

BRD + HBSA/ HBSP

 Tulburări nespecifice de
conducere intraventriculară

• Durată QRS > 0.10s

• Nu îndeplinesc criteriile de BR sau HB
• Cauze: HVS, IMA, antiaritmice cls IA și IC, hilerkaliemia
Sindromul Wolff-Parkinson-White

• Complexe QRS largi – fuziune între 2 fronturi

de activare ventriculară: activare V precoce în
vecinătatea căii accesorii (fasciculul Kent) și
activarea V normală prin NAV și ramuri
• ECG:
– Interval PR scurt (< 0.12s)
– Deformare inițială a complexului QRS
(unda delta)
– Durată QRS prelungită (adesea > 0.10s)
– Modificări ST-T secundare
TAHICARDIA CU COMPLEX QRS LARG
(WCT)
WCT = aritmie cu FV>100bpm și durată
QRS >120ms

SVT (20%)

VT (80%)
 Cauze de WCT

• TSV cu BR preexistent/ BR datorat FC înalte (conducere aberantă) sau

tahicardia antidromică din WPW
• TV
 SVT vs VT
date anamnestice
vârsta ≥ 35 ani → TV

Boală cardiacă IMV→ 98% TV

subiacentă
Pacemaker sau ICD Risc crescut de TV

Medicamente Tahicardie indusă de medicamente→ Torsade de

pointes – diuretice, amiodaronă
 SVT vs VT
Examen fizic

 Prezența disociației AV (unde A de tun la pulsul jugular, variația

intensității S1,variația TA fără legătură cu respirația – TV

 Terminarea WCT la manevre precum: Valsalva, masajul

sinusului carotidian sau la adenozină - în favoarea TSV

 Dacă pacientul e instabil hemodinamic gândește-te la TV și

reacționează în consecință
 Diagnosticul diferențial al WCT – algoritmul
Brugada
• PASUL 1: Absența complexelor RS în toate derivațiile V1-V6?
DA: TV

• PASUL 2: NU: Este intervalul de la începutul undei R la nadirul

undei S >0.1s în oricare derivație RS?
DA: TV

• PASUL 3: NU: Există disociație AV, bătăi de captură sau de

fuziune?
DA: TV

• PASUL 4: NU: Sunt prezente criteriile morfologice de TV în

ambele derivații V1 și V6?
DA: TV
NU: TSV cu aberanță
PASUL 1
PASUL 2
PASUL 3 – disociație AV
PASUL 3 - Bătăi de captură și fuziune
 PASUL 4: MORFOLOGIE TIP BRS
TSV TV

R >40ms
Undă R mică S crestat

V1

Pantă descendentă rapidă S

> 60ms

Prezența Q
V6
Absența Q
 PASUL 4: MORFOLOGIE TIP BRD
TSV TV

Configurație rSR’ R monofazică Complex qR (sau Rs)

V1
or

R mai largă ca S
R/S < 1 complex
QS

V6 or
 ALTE CRITERII ECG IN FAVOAREA TV
• Deviație axială NW
• Concordanță precordială negativă sau pozitivă
• Morfologie BRD cu DAS > - 300
• Morfologie BRS cu DAD > + 900
• Conducere VA cu bloc
• ECG anterior cu IM sau cu bloc bifascicular în timpul ritmului
sinusal, care își schimbă configurația în timpul tahicardiei
• Morfologie QRS similară ExV vâzute anterior
• Complexe QRS foarte largi (>0.16s)
• WCT cu complexe QRS mai înguste decât în ritmul sinusal
normal
• Prezenta unui BR contralateral în ritmul de baza față de WCT
• Prezența de configurații multiple ale complexelor QRS în WCT
Conducere VA cu bloc
 CRITERII ECG IN FAVOAREA TSV
• QRS trifazic în in V1 și V6
• QRS în urechi de iepure
• ECG anterior: BR preexistent sau preexcitație
QRS trifazic
QRS în urechi de iepure
 Situații speciale
• TSV preexcitată - ECG similar TV

• În tahicardia V prin reintrare cu bloc de

ramură aspectul ECG sugerează TSV dar e
TV (ajută DAV)

• Ritmul complet neregulat sugerează FiA, dar

TV poate fi neregulată mai ales în primele
30s/ la cei cu tratament antiaritmic
Rândul vostru…….
VĂ MULȚUMESC!