TULBURARI DE CONDUCERE

DEFINIŢII ŞI PRESCURTĂRI
BAV = bloc atrioventricular
ECG = electrocardiograma
EPS = studiu electrofiziologic
BRS = bloc ramură stângă
BRD = bloc de ramura dreapta
PTCA = angioplastie transcutanata
BNS = boala de nod sinusal
AVM = managementul intervalului atrioventricular
AF = fibrilatie atriala
IMA = infarct miocardic acut

Criterii de internare:

- de urgenţă:
- Blocul atrio ventricular de grad III si grad II tip 2 simptomatice sau cu bradicardie
extrema (<38/min)
- Bloc de ramura alternant (BRD-BRS) indiferent de simptome
- Boala de nod sinusal (incluzand forma bradi-tahi) simptomatica, la aprecierea
medicului cardiolog
- Pacientii cu bradiaritmii severe de cauza extracardiaca (ex. Hiperpotasemie
asociata insuficientei renale, hipertensiune intracraniana) se vor interna in STI pe
sectiile de care apartine patologia cauzatoare (nefrologie, neurologie,
neurochirurgie etc.). Managementul bradiaritmiei va fi efectuat in locatia
respectiva de catre o echipa formata din medicul ATI, medicul cardiolog si
medicul din sectia in care este internat pacientul.
- cronici - liste de aşteptare:
- Pacienti cu indicatie de cardiostimulare permanenta asimptomatici sau cu
minime simptome.

Protocol de diagnostic:

a) Clinic:
Modalitatea de prezentare poate fi foarte variata:
- Sincopa
- Presincopa
- Dispnee
- Fatigabilitate
- Angina
- Palpitatii
Unii pacienti pot fi asimptomatici.

b) Paraclinic:
- ECG cu 12 derivaţii.
 - Holter ECG (24 ore)
- Loop recorder extern
- Loop recorder implantabil
- Teste de provocare:
1. Masaj de sinus carotidian
2. Test ECG de efort
3. Studiu electrofiziologic
4. Testul mesei inclinate

In UPU:
- EKG in 12 derivatii
- Monitorizarea functiilor vitale
- Prelevarea probelor biologice ( HLG, creatinina, ionograma serica, troponina) ale
caror rezultate trebuie sa fie disponibile in cel mai scurt timp posibil (anterior
deciziei de internare).
- Investigatii paraclinice specifice la solicitarea medicilor din alte specialitati (ex:
ecocardiografie, CT cerebral, ecografie abdominala, etc).
Tratament
In UPU:
- Initierea terapiei specifice pentru cauzele reversibile (ex: tratamentul
hiperpotasemiei)
- Administrarea medicamentelor cronotrop pozitive (atropina, izoprenalina,
adrenalina)
- Pacing extern transcutanat
In Clinica de Cardiologie:
 CARDIOSTIMULAREA PERMANENTA

PACIENTI CU INDICATIE DE
CARDIOSTIMULARE
PERMANENTA

BRADICARDIE PERSISTENTA
BRADICARDIE INTERMITENTA

BOALA DE BLOC
NOD SINUSAL ATRIOVENTRICULAR

SUSPECTATA
DOCUMENTATA (NEDOCUMENTATA ECG)
ECG

INTRINSEC EXTRINSEC
(FUNCTIONAL)
BLOC DE SINCOPA SINCOPA
RAMURA REFLEXA NEEXPLICATA

BLOC AV PAROXISTIC BLOC AV SAU PAUZA INDUSA CAROTIDIAN

SINUSALA INDUSE TILT INDUSA
BLOC SINO-ATRIAL SI VAGAL
PAUZE SINUSALE BLOC AV IDIOPATIC
(INCLUZAND SI FORMA (MEDIAT DE
TAHI-BRADI A BNS) ADENOZINA)

FIBRILATIA ATRIALA
CU CONDUCERE LENTA
ATRIOVENTRICULARA
Indicatiile cardiostimularii permanente la pacientii cu bradicardie persistenta, fara cauze
reversibile:
1. Boala de nod sinusal - stimularea cardiaca este indicata cand simptomele sunt
clar atribuite bradicardiei
2. Blocul atrio ventricular de grad III si grad II tip 2 indiferent daca pacientul prezinta
simptome sau nu
3. BAV gradul II tip 1 simptomatic sau care este localizat intra- sau infrahisian la
EPS, stimularea cardiaca ar trebui considerata

Indicatiile cardiostimularii permanente la pacientii cu bradicardie intermitenta,

documentata, fara cauze reversibile:
1. Boala de nod sinusal (incluzand forma bradi-tahi) – stimularea cardiaca este
indicata la pacientii care prezinta bradicardie simptomatica, documentata, legata
de pauza sinusala sau blocul sinoatrial sau la pacientii care necesita medicatie
cronotrop negativa (pentru controlul frecventei ventriculare).
2. Blocul atrioventricular intermitent/paroxistic (inclusiv Fia cu AV lenta)
3. Sincopa reflexa, asistolica – stimularea cardiaca ar trebuie considerata la
pacientii cu varsta > 40 ani cu sincopa si pauze sinusale simptomatice si/sau
BAV
4. Pauze asimptomatice > 6 secunde (pauza sinusala, bloc sinoatrial sau BAV)

Indicatiile cardiostimularii permanente la pacientii cu bloc complet de ramura:

1. Sincopa la pacienti cu bloc de ramura si studiu EPS pozitiv definit de interval HV
> 70ms sau bloc de gradul II sau III localizat la nivel His-Purkinje demonstrat prin
stres farmacologic sau pacing atrial incremental
2. Bloc de ramura alternant (BRD-BRS) indiferent de simptome

Indicatiile cardiostimularii permanente la pacientii cu sincopa reflexa nedocumentata:

1. Sincopa recurenta, imprevizibila, la pacientii cu sindrom de sinus carotidian
dominant cardioinhibitor

Cardiostimularea permanenta ar trebui considerata la pacientii cu BAV grad I (interval

PR > 300ms) si simptome similare sindromului de pacemaker.

Cardiostimularea permanenta este contraindicata in toate situatiile reversibile.

 MODUL OPTIM DE STIMULARE CARDIACA PERMANENTA

BOALA DE NOD SINUSAL BLOCUL ATRIOVENTRICULAR

PERSISTENTA INTERMITENTA PERSISTENT INTERMITENT

INCOMPETENT FARA
A INCOMPETENTA
CRONOTROPA CRONOTROPA
CU BNS FARA BNS AF

I-a ALEGERE: I-a ALEGERE: VVIR

DDDR DDD
II-a ALEGERE: II-a ALEGERE:
I-a ALEGERE: I-a ALEGERE: I-a ALEGERE: DDD VDD
DDDR + AVM DDD + AVM DDDR + AVM III-a ALEGERE: III-a ALEGERE:
II-a ALEGERE: II-a ALEGERE: II-a ALEGERE: VVIR VVIR DDD + AVM
AAIR AAI DDDR FARA VVI (pt AF)
AVM
III-a ALEGERE:
AAIR
 CARDIOSTIMULAREA TEMPORARA

Cardiostimularea temporara transvenoasa se poate asocia cu complicatii:

extragerea sondei de stimulare accidental de catre pacient, infectii si evenimente
tromboembolice potential fatale pentru pacient si cu costuri de ingrijire considerabile
pentru unitatea spitaliceasca (endocardita bacteriana infectioasa, septicemii, etc).
Stimularea cardiaca temporara transvenoasa nu ar trebui utilizata de rutina ci
numai in situatii exceptionale, ca ultima alternativa, pe o perioada cat mai scurta
posibila, atunci cand medicamentele cronotrop pozitive sunt insuficiente.
Stimularea cardiaca temporara transvenoasa trebuie sa fie limitata la
urmatoarele situatii:
1. BAV de grad inalt fara ritm de scapare
2. Bradiaritmii amenintatoare de viata asociate procedurilor
interventionale (PTCA, etc.), IMA, intoxicatii
medicamentoase, infectii sistemice.

Daca sunt indeplinite criteriile cardiostimularii permanente, aceasta trebuie

efectuata intr-un timp cat mai scurt posibil. Cardiostimularea temporara transcutanata
utilizand un defibrilator extern se utilizeaza, sub stricta monitorizare, pentru o perioada
de timp cat mai scurt posibila atunci cand nicio alta varianta de cardiostimulare nu este
posibila.

Medicatia cronotrop pozitiva (dopamina, izoproterenol, epinefrina) este de

preferat pentru o perioada limitata daca nu sunt contraindicate.

Monitorizare (cum se urmareste evolutia in spital prin analize, imagistica, etc. si ce

tratament primeste pacientul zilnic)
- Radiografie cardio-pulmonara (la 24 h postprocedural)
- ECG
- Termometrizare la 12 h
- Pansament zilnic local cu betadina, comprese sterile, leucoplast
- Extragerea firelor de sutura cutanata la 7-14 zile postprocedural

Durata estimata a spitalizarii

- 5-7 zile daca pacientul nu asociaza si alte afectiuni,

Externare
- Daca pacientul nu prezinta complicatii postprocedurale si daca nu asociaza si
alte afectiuni, externarea se poate face la 48h postprocedural