Tulburari de ritm

2008-2009
ARITMII
P = sistola atriala
QRS = sistola ventriculara

PR = intarziere impuls la nivel NAV
T = repolarizare ventriculara
NSA:
Mic grup de celule ce initiaza activitatea A
NAV:
1. Asigura intarzierea transmiterii impulsului
2. Protejeaza ventriculii de fibrilatia atriala
Fascicul His:
1. Divizat in rr dr si stg
2. Asigura depolarizarea VD, VS
SUBSTRAT MOLECULAR AL POTENTIALULUI DE
ACTIUNE

Ritmul sinusal si tulburarile sale
RS:
Prezenta in toate derivatiile a undei P de aspect normal (axa P=0-80
grade)
Frecventa unde P= 70-80 / min (60-120)
Intervale P-P egale sau aproape egale
Tahicardia sinusala:
Succesiune rapida cx PQRST, > 120/min, unda P de origine sinusala, interval PQ normal
Intervalul TP se scurteaza, fuzioneaza T cu P si amplitudinea undei P creste putin
Dg dif: TPSV (unda P extrasinusala), flutter atrial cu transmitere 2:1
Semnificatie: fiziologica, patologica in cardiopatii, etc.




Tahicardie sinusala
Tahicardie ectopica atriala
Tahicardie jonctionala
Bradicardia sinusala:
RS<60/min
Interval PQ la limita sup a normalului
Frecv de 35-40/min obliga la dg dif cu blocul sinoatrial, BAV grad II cu transmitere 2:1,
ritm jonctional, ritm idionodal, FiA, FlA cu blocaj AV inalt
Semnificatie: normal prin crestere tonus vagal, patologic intoxicatie digitalica
Cand frecventa descrcarilor sinusale este egala sau < decat a centrilor de mai jos iau
nastere ritmuri de inlocuire

Aritmia sinusala
Variabilitate P-P de la un ciclu la altul cu mai mult de 0,16 sec
Ritmul este sinusal si poate varia ca frecventa intre 45 si 100/min

Artimia sinusala respiratorie: variatii legate de ciclul respirator (creste in inspir
scade tonusul vagal, scade in expir)

Aritmia sinusala nerespiratorie: neinfluentata de miscari respiratorii, mai ales
in cardiopatia ischemica sau in supradozaj digitalic

Aritmia sinusala ventriculofazica: in BAV complet gr III cu disociatie AV, se
caracterizeaza prin faptul ca intervalele P_P ce contin un cx QRS sunt mai
scurte decat cele fara; similar in BAV gr II si uneori in extrasistole ventriculare
(PP cu extrasistole< PP fara)

Oprirea sinusala: absenta unda P de origine sinusala cu interval PP< multiplu
de PP; poate apare scapare jonctionala sau ventriculara, in functie de durata
pauzei

Sindrom nod sinusal bolnav (SSS): bradicardie sinusala marcata, perioade de
pauza sinusala, alternanta BS TS, bradifibrilatie A in IM cu ocluzie art nod
sinusal, CICD

Aritmii prin cresterea excitabilitatii in focare
ectopice
SISTOLE SI RITMURI ECTOPICE ACTIVE
Crestere excitabilitate focar ectopic care descarca impulsuri izolate sau in
serie: extrasistole, tahicardii paroxistice, Fia, FlA = ritmuri active sau de
uzurpare
ARITMIA EXTRASISTOLICA:
Ectopica: modificari aspect unda P, cx QRS sau ambele
Precoce: ES apare totdeauna mai devreme decat impulsusl NSA de
aceea intervalul postextrasistolic RR < RR de baza
Paraziteaza ritmul de baza
Doua grupe mari: ES supraventriculare , ES ventriculare.

Extrasistole supraventriculare
ES sinusale: cx PQRST identice cu cele ale ritmului de baza dar care apar mai devreme; intervalul RR postES identic
cu cel al ritmului de baza, ar reprezenta activarea intamplatoare a unor grupuri de celule ale NSA care stau in repaus
uzual

ES atriale: modificari ale undei P: premature, forma diferita
Focare atriale stg = unde P negative in DI si pozitive in DIII
Focare atriale drepte caudale = unda P negativa in DII, DIII, aVF activare retrograda
Interval PQ in limite normale in general, alungit in caz de BAV sau prinde sist de conducere in per refractara;
ESA blocata = unda P fara cx QRST deoarece prinde sist de conducere AV in per refractara absoluta
Cx QRS de morfologie n sau modificata daca ESA este f precoce = conducere aberanta intraventriculara (leziuni
discrete fasc His) aspect de BR , similar ESV precedate de unda P
Pauza postES > PP de baza dar fara a fi compensatorie
ESA monofocale monotope sau polifocale politope, sistematizate (bigeminism, trigeminism) sau
nesistematizate
ES nodale: focar in jonctiunea AV sup, medie sau inf
P negativ in DII, DIII, aVF
Cx QRS normale, interval PQ scurtat
Unda P precede QRS (ES nodale sup), lipseste (ES nodale mijlocii), urmeaza QRS (ES nodale inf)
Pauza post ES necompensatorie, poate fi compensatorie daca impulsul nodal nu descarca si
NSA datorita fenomenului de interferenta care opreste stimulul nodal in ascensiunea sa
Se traduce EKG prin unde P de fuziune, bifazice initial + si apoi -
Pauza compensatorie: suma PP pre si post ES = 2xPP

Extrasistole ventriculare
Hiperactivitate centrii ectopici V
Depolarizare V asincrona aspect BR
Durata mult crescuta cx ES, TADI crescut
Hipervoltaj
Axa cx ES deviata spre V activat tardiv
Modificari secudare de faza terminala
Unda P in general absenta
Pauza postES de cele mai multe ori
compensatorie (stimulul V nu se transmite
retrograd la NSA, nu descarca NSA)
! In caz de aritmie ventriculofazica, pauza
post ES nu este compensatorie, sau in cazul
transmiterii retrograde a impulsului ectopic
ESV mono/polifocale, nesistematizate /
sistematizate
Semnificatie: normali, cardiopati
Tahicardii paroxistice
Frecv cardiaca crescuta, regulata si fixa : 180-220/min, tulburari ce survin si se
termina brusc
TPSV:
Stimuli patologici in atrii
Aparitia a cel putin 6 ESA sau ES nodale consecutive = criteriu minim de dg
In functie de sediul focarului, activarea A se face anterograd sau retrograd (P pozitiv sau
negativ inainte de QRS)
Cx QRS de aspect normal
Transmitere jonctionala de 1:1, variabila in caz de tahicardie cu bloc variabil
TPV:
6 sau > ESV consecutive
Depolarizare miocard V pe cai anormale si in ordine diferita fata de normal modificari
morfologice QRS
Criterii de diagnostic:
Absenta unde P sau P suprapuse peste cx QRS ca semn al disociatiei atrio-ventriculare, activarile
atriale nu pot fi transmise la V pt ca sunt in perioada refractara absoluta
Cx V deformate, durata>0,13 sec, deviere secundara de faza terminala, rar cx V de doua tipuri (A-B-A-
B)care implica fie doi centri ectopici, fie unul cu transmitere intermitenta dr - stg

Flutterul atrial
Activari atriale rapide si ritmice (300/min) din care numai o parte se transmit la
V in mod regulat sau neregulat
Tulburare rara, paroxistica sau persistenta
Dg EKG:
Unde F - inlocuiesc undele P; aspect de dinti de fierastrau, toate undele F de
aceeasi forma, succesiune 280-340/min, se vad cel mai bine in DII, DIII, aVF, V1-V2
Cx V regulate 2:1, 4:1, 6:1, mai rar 3:1, 5:1; compresia globilor oculari creste
progresiv gradul blocului AV (de la 2:1 la 3:1), scade alura ventriculara in trepte
fixe (150/min 100/min 75/min) biar la incetarea probei revenirea se face tot in
trepte fixe
Transmiterea V se poate face si neregulat datorita schimbarii permanente a gradului
de bloc
Cx V de morfologie normala, aberante in caz de WPW, BR
Dg dif: tahicardia sinusala (compresia globilor oculari creste gradul de bloc in
FlA), TPSV (compresie depresori cardiaci), TPV (in caz de FlA+ BR)
Flutter atrial
Fibrilatia atriala
Activare A desincronizata si neregulata cu frecventa de 400-600/min si
transmitere AV partiala si neregulata <200/min
Foarte frecventa
Dg EKG:
Unde f ce inlocuiesc undele P tremuraturi ale liniei izoelectrice, vizibile in V1-V2 si
mai rar in DII, DIII, aVF
Cx V de aspect normal, aberante in caz de conducere aberanta
Raspuns V variabil intervale RR variabile unele impulsuri au un grad redus de
penetranta la nivelul fasciculelor de conducere, nu sunt transmise V dar determina
un grad de refractaritate ce explica marea variabilitate bde conducerela nivelul
jonctiunii AV

Caracteristici EKG FiA - FlA
FlA FiA
Unde F
Monomorfe, dinti de fierastrau
Iau nastere una din alta (fara linie
izoelectrica)
Succesiune 250-350/min
DII, DIII, aVF si V1-V2

Unde f
Polimorfe
Frecvent linie izoelctrica intre unde
Succesiune 400-600/min
DII, DIII, aVF si mai ales V1-V2
Cx QRS
Succesiune regulata, RR egal, blocaj AV fix
Rar blocaj AV variabil
Aspect morfologic normal
Cx QRS
Succesiune neregulata
Aspect morfologic normal
Flutterul si fibrilatia ventriculara
EKG: traseu in zig-zag format din unde sinusoidale inalte (1-2 mV) cu frecventa
de 150-300/min, regulate (FlV) sau neregulate (FiV)
Aritmii ectopice pasive
Automatism sinusal diminuat sau suprimat pe perioade mai lungi sau mai scurte,
comanda inimii este preluata temporar de centrii inferiori acre inlocuiesc comanda
superioara = ritm pasiv sau de inlocuire, de scapare
SISTOLE ECTOPICE PASIVE
In bradicardii sinusale marcate
Determina neregularitate a ritmului de baza, trebuie diferentiate de extrasistole (precoce,
PP<PP de baza); sistole ectopice - PP>PP de baza
Pot fi
atriale: cx PQRST tardive, unda P diferita de cea a ritmului de baza
nodale: P nodale (sup, mijlocii, inf), cx QRST normale
ventriculare: cx QRS largite ce survin tardiv, unda P absenta
RITMURI ECTOPICE PASIVE
Ritmul sinusului coronar Zahn: cx QRS normale precedate de interval PQ>012 sec si de unde P
retrograde (- in DII, DIII, aVF)
Ritm vagabond: wandering pace-maker, schimbare permanenta centru dominant = schimbare
progresiva a aspectului undei P (tonus vagal crescut)
Ritm nodal sau jonctional similar sistolelor nodale
Ritm idioventricular in blocul sinoatrial, oprirea sinusala cx QRS normale sau largite si
modificari de faza terminala
FlA + BRD
TV + BRD
FiA
Extrasistole atriale sistematizate
TPSV + BRD
Hipertiroidie
Tahicardie sinusala
TV, FiA, IM
Ritm ectopic atrial
Extrasistole ventriculare