Sunteți pe pagina 1din 118

Curs ECG – 3 -

Blocuri fasciculare
Aritmii
Modificari ECG induse de
ischemie miocardica
Blocuri fasciculare
Aritmii
Modificari ECG induse de
ischemie miocardica
Blocurile fasciculare
Ø sistemul Purkinje – trifascicular
Ø ram drept – compact, ram stang – compact 1- 2 cm apoi 2

fascicule: anterior si posterior (superior si inferior):

Ø Fasciculul stang anterior – catre m papilar antero -


superior
Ø Fasciculul stang posterior – catre m papilar postero -
inferior
Blocurile fasciculare
ØActivarea normala a peretelui liber VS se propaga simultan din 2
situsuri (la niv insertiilor m. papilari)

ØIntrucat frontul de unda se deplaseaza in directii opuse vectorii


se anuleaza reciproc

ØBlocarea unuia din cele 2 fascicule – AS sau PI – face ca


depolarizarea sa se propage de nivelul unui singur situs, anularea
vectorilor nu se mai produce si morfologia complexului QRS se
modifica
Blocul fascicular anterior

Criterii de diagnostic HBAS

1. Deviatie axiala stanga (≥ - 30 grade (-45)) Vector initial


2. Unde q in derivatiile DI, aVL orientat inferior
Unde r in derivatiile DII, III, aVF
si la dreapta
3.

4. Durata normala QRS


5. Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVL (>45 ms)
6. Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor

DI, aVL
Sept
Perete lateral VS

DII, D III, aVF


Blocul fascicular anterior
Blocul fascicular posterior

Criterii de diagnostic HBPI

1. Deviatie axiala dreapta (≥ 120 grade) Vector initial


2. Unde r in derivatiile DI, aVL orientat
Unde q in derivatiile DII, III, aVF
superior si la
3.

4. Durata normala QRS


5.
stanga
Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVF (>45 ms)
6. Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor
7. Absenta criteriilor de HVD

DI, aVL
Sept
Perete lateral VS

DII, D III, aVF


Blocul fascicular posterior
Blocul bifascicular
Ø BRD + BFA, BRD+ BFP, pe acelasi ECG sau pe inregistrari diferite

Ø QRS>120ms
Blocul bifascicular

BRD + BFA
Ø R sau R’ in V1
Ø r, S in DII, III, aVF

Ø QRS >120 ms

Ø Ax QRS -45 – 120 grade

BRD + BFP
Ø BRD in V1
Ø r, S in D I, aVL

Ø QRS >120 ms

Ø Ax QRS > 90 grade


Blocul bifascicular
Blocul trifascicular

BAV grad BAV grad


1 1 BRD alternand
BRD BRD cu BRS
Blocuri fasciculare
Aritmii
Modificari ECG induse de
ischemie miocardica
Aritmii

Sinusale

Atriale

Jonctionale

Ventriculare
Aritmii
Aritmia = prezenta altui ritm decat cel sinusal
normal

Bradiaritmia = ritm cu frecventa < 60bpm

Tahiaritmia = ritm cu frecventa > 100bpm

Mecanismele de producere a aritmiilor:

- automatism
- reintrare
Aritmii prin automatism

Nodul sinusal
Celulele Purkinje de la nivel
atrial
Fasciculul comun His
Ramurile fasciculului His
Celulele Purkinje din
endocardul ventricular
Aritmii prin reintrare
Conditii pentru initierea reintrarii:
1. Inomogenitate electrofiziologica/ diferente in
conducere si/sau refractaritate/ in 2 sau mai
multe regiuni ale cordului conectate intre ele
printr-un circuit inchis
2. Bloc unidirectional pe o cale

Click to edit Master text styles


Second level
● Third level

● Fourth level

● Fifth level
Aritmii prin reintrare
3. Conducere lenta pe o cale alternativa, permitand caii
initial blocate sa isi recupereze excitabilitatea
4. Reexcitarea caii initial blocate pentru completarea
buclei de activare
Circuitul repetitiv al impulsului in aceasta bucla
poate determina aparitia unei tahiaritmii
Aritmii sinusale

Unde P pozitive in I, II, aVF


Interval P-P/R-R constant
Frecventa
complex QRS ingust
P:QRS 1:1
Interval P-R normal si constant
Aritmii sinusale

Ritm sinusal normal


Bradicardie sinusala
Tahicardia sinusala
Aritmie sinusala
Ritm sinusal normal

• Frecventa 60 – 100 bpm


Bradicardie sinusala

Bradicardie sinusala

• Poate fi varianta de normal (tineri, atleti)


• Consecinta medicatiei
Tahicardie sinusala

• Poate fi cauzata de efort, febra, hipertiroidism


Aritmie sinusala

• Pacienti tineri
• Aritmia respiratorie – cresterea frecventei cardiace in

inspir si reducerea sa in expir


Aritmie sinusala
Aritmie ventriculofazica

•In prezenta BAV Intervalul P-P care contine un complex


QRS e mai scurt decat intervalul care nu contine QRS
Aritmii atriale

Contractii atriale premature


Ritmuri atriale ectopice
Wandering Atrial Pacemaker
Tahicardia atriala multifocala
Flutter atrial
Fibrilatie atriala
Aritmii atriale
• P precoce cu morfologie diferita de cea a undei P a
ritmului de baza: negativ in DI, II, aVF, bifid, aplatizat,
difazic
• QRS ingust

• R-R’ + R’-R < 2RR


Aritmii atriale
Exceptii:
P normala
complex QRS ingust/larg (aberanta – EA precoce)
Pauza postextrasistolica compensatorie (EA precoce)
EA neconduse (EA precoce)

Bigeminism, trigeminism, cuplet, triplet, tahicardie


nesustinuta (<30s)/sustinuta (>30s)
Reintrare (R-R’ constant), automatism (R’ – R’ const)
Ritmuri atriale ectopice

• complex QRS ingust


• Unda P inversata
Ritm atrial migrator - wandering

• Cel putin 3 morfologii diferite de unda P


• Frecventa ventriculara < 100 bpm
Tahicardia atriala multifocala

• Cel putin 3 morfologii diferite de unda P


• PP, PR, RR variabile
• Frecventa ventriculara > 100 bpm (100-150 bpm)
Flutter atrial

• Frecventa atriala regulata 200-400 bpm


• Unde F in “dinti de fierastrau”, fara interval izoelectric

• Raport F/QRS variabil, cel mai adesea 2:1

•Transmitere 1:1 pe cale accesorie

•Tip I 240-350 bpm, caudo-cranial/cranio-caudal,

•Tip II 340-430 bpm


Flutter atrial

6:1
Fibrilatia atriala

• Ritm neregulat, absenta undelor P


• Oscilatii neregulate – unde f 400-700bpm

• Frecventa ventriculara de obicei > 100 bpm (>200 bpm in

caz de preexcitatie)
Fibrilatia atriala

• Ritm neregulat, absenta undelor P


• Frecventa ventriculara 40/min
Tahicardia atriala prin automatism

•Ritm regulat (dupa primele complexe) cu unde P diferite de cele ale


ritmului sinusal normal / asemanatoare
• Frecventa atriala de obicei intre 100 si 180 bpm, QRS ingust
• PR initial normal, modificari de ST, T
• “warm - up” phenomenon
• frecventa variaza in functie de tonusul autonom
• nu raspunde la manevre vagale / overdrive
Tahicardia atriala prin reintrare

•Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului sinusal normal /


asemanatoare
• Frecventa cardiaca de obicei intre 120 si 240 bpm
• Initiata de o extrasistola atriala
• P-ul tahicardiei difera de cel al extrasistolei initiale si e variabil
• PR initial normal
• nu exista “warm - up” phenomenon
Tahicardia atriala paroxistica cu bloc

• Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului sinusal normal


• Frecventa atriala de obicei intre 150 si 250 bpm
• Interval izoelectric intre undele P in toate derivatiile
• BAV grad II tip 2:1/3:1
• Frecvent cauzata de intoxicatia digitalica

•Dg diferential cu FlA (frecventa atriala >250/min, fara interval


izoelectric intre undele F)
Aritmiile jonctionale

Unda P
Poate lipsi
● Acoperita de QRS
Daca e vizibila
● negativa in I, II, and aVF
● negativa dupa QRS
Aritmiile jonctionale

Interval PR < 120 ms

Frecventa: variaza

Complex QRS ingust


Aritmiile jonctionale

Contractii jonctionale premature

Ritm jonctional de scapare

Ritm jonctional accelerat

Tahicardia jonctionala

Tahicardia AV reintranta

AVNRT
Contractii jonctionale premature

• Interval RR mai scurt


• Complex QRS ingust
• Unda P inversata
• Unda P poate fi acoperita de complexul QRS
Ritm jonctional de scapare

• Origine jonctionala
• Frecventa 40 – 60 bpm
Ritm jonctional accelerat

• Origine jonctionala
• Frecventa 70 - 130 bpm
Ritm jonctional de scapare
Tahicardia jonctionala

• Origine jonctionala
• Frecventa >100 bpm
Tahicardia AV nodala reintranta
(AVNRT)

• Reintrare la nivelul nodului AV


• Debuteaza cu o extrasistola atriala care depolarizeaza

calea normala
Tahicardia AV nodala reintranta
(AVNRT)
1. Tipica: slow-fast (ortodromica), cu unda P
inglobata in QRS sau retrograda cu RP<70 ms
2. Atipica: fast-slow (antidromica)- 5-10%, unda P
negativa in DII,III, aVF precede QRS
Tahicardia AV nodala reintranta
(AVNRT)
Wolf-Parkinson-White (WPW)

• Tract by-pass AV cu ocolirea


NAV
• EKG - interval PR scurt <110

ms
• Unda delta
Wolf-Parkinson-White (WPW)

• Unda delta, interval PR scurt


Aritmii ventriculare

Contractii ventriculare premature


complex QRS larg
Ritm idioventricular
Ritm idioventricular accelerat
Frecventa variabila
Tahicardia ventriculara
Unde P absente Fibrilatia ventriculara
Contractii ventriculare premature

• Apar precoce
• QRS larg, neprecedat de unda P
Ritm idioventricular

• Ritm de scapare
• Frecventa intre 20 si 40 bpm
Ritm idioventricular accelerat

• Frecventa 40 - 100 bpm


Contractii ventriculare premature

• Bigeminism
Contractii ventriculare premature
Contractii ventriculare premature
Contractii ventriculare premature
Contractii ventriculare premature
Contractii ventriculare premature
Tahicardia ventriculara

• Frecventa > 100 bpm (140-200bpm)


• Disociatie AV

• Complexe de fuziune/ capturi


Torsada varfurilor

• Pe fond de QT lung
Fibrilatia ventriculara

Ø200bpm
ØComponentele complexului QRS nu mai sunt

recognoscibile
Fibrilatia ventriculara
Ritmuri de stimulare
Ritm de stimulare atriala

Pacing atrial
Ritm de stimulare atriala
Ritm de stimulare atriala si
ventriculara
Stimulare ventriculara (VVI)

Click to edit Master text styles


Second level
● Third level

● Fourth level

● Fifth level
Stimulare ventriculara (VVI)

Click to edit Master text styles


Second level
● Third level

● Fourth level

● Fifth level
Blocuri fasciculare
Aritmii
Modificari ECG induse de
ischemie miocardica
Boala cardiaca ischemica

Spectru clinic larg:


- angina stabila
- angina instabila
- IM fara supradenivelare de ST (NSTEMI)
- IM cu supradenivelare de ST (STEMI)
Boala cardiaca ischemica
Tipic 3 tipuri de modificari ECG:
Ischemie – modificarile de unda T
Leziune – se modifica segmentul ST si unda T
Necroza – se modifica complexul QRS, segmentul ST si
unda T
Ischemia - modificari ECG
Repolarizarea intarziata – zona in suferinta ramane electric
mai negativa fata de miocardul normal
Vectorul “fuge” de teritoriul ischemiat
Ischemie subendocardica – unde T ample, ascutite, simetrice, pozitive
Ischemie subepicardica - unde T negative, ascutite simetrice
Asociere – subendocardica si subepicardica – T normala, aplatizata,
difazica, negativa de mica amplitusine
Leziunea – modificari ECG
Repolarizare intarziata, depolarizare intarziata
Miocardul normal – depolarizat – electronegativ – miocardul in suferinta
este electropozitiv
Vectorul vine spre teritoriul lezat
Leziunea subepicardica – supradenivelare de ST
Leziunea subendocardica – subdenivelare de ST
Deviatiile de segment ST
Supradenivelare de ST
Cum masuram?
Supradenivelare de ST - cauze
E lectrolytes
L eft bundle branch block
E arly repolarization
V entricular hypertrophy
A neurysm (ventricular)
T rauma (contusion)
I njury (pericarditis, myocarditis, AMI, pancreatitis)
O sborne waves (hypothermia)
N on-occlusive vasospasm
S yndrome (Brugada)
Subdenivelare de ST

Pe
ISCHEMIA

ric
HVS

ar
BRS

di
BRD

ta
Necroza – modificari ECG

Tesut inert electric


Vector care fuge de zona de necroza
Alterarea depolarizarii – prima parte a QRS
Unda Q patologica

Criterii:

Amplitudine peste 25% din cea a undei R care ii urmeaza


Durata peste 40 ms

Scaderea amplitudinii undelor R – cel mai des in precordiale –


progresia lenta a undei R de la V1 – V3-V4
IMA – modificari ECG in evolutie
IMA – modificari ECG in evolutie
Click to edit Master text styles
Second level
● Third level

● Fourth level

● Fifth level

Unda Q
1 year
ST
supradenivelat
Inversare de
Supradenivelare de ST

Criterii AHA/ACC :
- 1mm in oricare 2 derivatii contigue (sensibilitate
crescuta)
- 1 mm in 2 derivatii contigue ale membrelor sau 2 mm in
derivatiile anteroseptale (specificitate crescuta)
Teritorii vasculare
Modificari in oglinda
Modificari in oglinda
Localizare - anterioara

Yellow indicates V1, V2, V3,


V4
Anterior infarct with ST elevation
Left Anterior Descending Artery (LAD)
V1 and V2 may also indicate septal
involvement which extends from front to
the back of the heart along the septum
Left bundle branch block
Right bundle branch block
2nd Degree Type2
Complete Heart Block
Localizare - anterioara

Click to edit Master text styles


Second level
● Third level

● Fourth level

● Fifth level
Localizare - inferioara

Blue indicates leads II, III, AVF


Inferior Infarct with ST elevations
Right Coronary Artery (RCA)
1st degree Heart Block
2nd degree Type 1, 2
3rd degree Block
Localizare - inferioara

Click to edit Master text styles


Second level
● Third level

● Fourth level

● Fifth level
Localizare – infarct de VD
Derivatii precordiale drepte V1, V2, V3r, V4r….
Obligatorii in toate cazurile de IM inferior (se asociaza in aprox 40% cazuri)
Localizare - laterala

Red indicates leads I, AVL,


V5, V6
Lateral Infarct with ST
elevations
Left Circumflex Artery
Rarely by itself
Localizare - laterala

Click to edit Master text styles


Second level
● Third level

● Fourth level

● Fifth level
Localizare posterioara

Green indicates leads V1, V2


Posterior Infarct with ST
depressions and/ tall R wave
RCA and/or LCX Artery
Understand Reciprocal changes
The posterior aspect of the heart is
viewed as a mirror image and
therefore depressions versus
elevations indicate MI
Rarely by itself
Localizare posterioara

Click to edit Master text styles


Second level
● Third level

● Fourth level

● Fifth level
Localizare

Click to edit Master text styles


Second level
● Third level

● Fourth level

● Fifth level
Localizare
Click to edit Master text styles
Second level
● Third level

● Fourth level

● Fifth level
Click to edit Master text styles
Second level
● Third level

● Fourth level

● Fifth level
BRD + necroza anteroseptala