Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Anca Sglimbea
12
derivatii
Derivatiile membrelor
Derivatii
speciale
Derivatiile precordiale
Unde incepem?
Stanga sus:
date personale pacient
frecventa, timpii de conducere (PQ, QRS, QT/QTc)
axa cordului (a undei P, a complexului QRS, a undei T)
Dreapta sus: interpretarea aparatului!!!
Stanga jos:
viteza hartiei (25 mm/s in ax orizontal)
sensibilitatea (10mm/mV)
frecventa filtrului
(40Hz, filtreaza zgomotele, de ex. de la lumina)
Calibrarea EKG: la inceputul fiecarei derivatii, un bloc vertical
cu amplitudinea de 1 mV
Pas 1: Ritmul
Ritm sinusal:
Unda P normala precede fiecare complex QRS
Ritmul este regulat, dar variaza usor cu
respiratia
Frecventa cardiaca variaza intre 60 si 100
Amplitudinea maxima a undei P este 2.5 mm in
DII si/sau DIII
Unda P este pozitiva in DII, DIII si aVF,
bifazica in V1 si inversata in aVR
Pasul 2:
Determinarea FC:
1. 300-150-100-75-60-50
2. FC (batai/min)=
25 mm/s x 60 sec/ nr. de
patratele=
1500/nr. de patratele
3. Nr. de complexe QRS din 3
sec x 20
Pasul 3:
Analiza conducerii (PQ, QRS, QT)
HBA
Unda P in V1 cu componente largi atat pozitiva cat si negativa, >0.04 sec, cu
portiunea pozitiva>1.5 mmsi partea negativa > 1mm
Pasul 6:
Morfologia complexului QRS
Unda Q- fiziologica (Q septal, in derivatiile laterale- DI,
aVL, V, V6)
- patologica (>1/3 din unda R, > 0.02 sec, in
precordialele drepte)
HV
Microvoltaj (QRS< 5 mm)
Conducerea (QRS> 0.12 sec)
Propagarea undei R
HVS
Indice Sokolow-Lyon
R in V5 sau V6 + S in V1 >35 mm.
Nu la copii
HVD
Supradenivelare ST-T
normala
Supradenivelare ST-T
Ischemie
Repolarizare precoce
Pericardita acuta: toate derivatiile in afara de aVR
Embolism pulmonarV1 si aVR
Hipotermie: V3-V6, II, III si aVF
Cardiomiopatie hipertrofica:V3-V5 (uneori V6)
Hiperpotasemie: V1-V2 (V3)
Evenimente neurologice: mai ales V1-V6
Stress simpatic acut: V1-V6
Sindrom Brugada
Anevrism cardiac
Contuzie cardiaca
HVS
Ritm idioventroicular/ritm de pacemaker
Repolarizarea precoce:
Supradenivelare concava in sus a segmentului RS-T cu unda J
Mai ales in precordiale (tranzitie QRS rapida cu rotatie antiorara)
Persistenta timp de ani
Absenta subdenivelarii ST-T reciproce
Unde T inalte, simetrice
Subdenivelare ST-T
Ischemie
Subdenivelare ST-T reciproca
HVS cu strain sau
depolarizare anormala
Efect al digoxinului
Hipopotasemie/hipomagnezie
mie
Posttahicardie
In timpul evenimentelor
neurologice acute
Modificari de unda T
EKG normal
Ritm: sinusal
Frecventa: 60- 100/min
Conducere:
o Intervalul PQ120-200ms
o Durata QRS 60-100ms
o Intervalul QTc 390-450ms
Axul electric al inimii: -30 - +90 grade
Morfologia undei P
Amplitudine maxima 2.5 mm in DII si/sau DIII
Pozitiva in DII si aVF si bifazica in V1
Durata mai scurta de 0.12 sec
o Morfologia complexului QRS:
Fara unda Q patologica, fara HVS/HVD, fara microvoltaj, propagare
a undei R normala
Morfologia ST
o Fara supra/subdenivelare ST-T
o Unde T concordante cu QRS
EKG identic cu cele anterioare
Particularitati la copil
- Caracterul evolutiv al anatomiei/fiziologiei cardiace
VD
35 saptamani
mare
VS
mai mic ca VD
nastere
0.8
1 luna
1.5
6 luni
peste 3 ani
2.5
1 saptamana 1 luna
Deviatie axiala dreapta
Undele R raman dominante pana in V6
Unda T negativa in V1
Voltajul undei T mai mare in derivatiile membrelor
1 6 luni
Axa QRS se roteste la stg (pana la +120)
R ramane dominanta in V1
Raportul R?S in V2 aproape 1, dar poate fi > 1 in V1
RSR in V1 e normal
Voltaj inalt n precordiale
T negativa in precordialele drepte
6 luni 3 ani
Axa QRS< +90
Unda R dominanta in V6
Raportul R?S in V1 mai mic de 1
Voltaj inalt in precordiale
3 8 ani
Progresie QRS in precordiale ca la adult (S dominant in V1, R
dominant in V6)
Persista voltajul inalt in precordiale
Unde Q ce pot fi inalte in precordialele stg (< 5 mm)
T negative in precordialele drepte
8 16 ani
Axa QRS 0 90
Progresiunea QRS de tip adult
QRS inalte in precordiale (mai accentuat decat la adult)
Punt J inalt (Repolarizare precoce)
T variabil (pozitiv sau negativ in V1 V4)
Adult
Axa QRS 0 100
Dominenta VS
Unde T pozitive in toate precordialele
Probleme tehnice
1. Inversarea derivatiilor
2. Artefacte
Aritmii sinusale
Asistolie
Tahicardie sinusala= ritm sinusal cu FC>100bpm.
Tahicardie sinusala adecvata:
efort, anxietate, alcool, cofeina, medicamente (dobutamina, etc)
febra, hipotensiune, hipoxie, ICC, hemoragie, anemie, hipertiroidism,
cardiomiopatie, miocardita
Tahicardie sinusala inadecvata:
tahicardie in repaus si accelerare excesiva a frecventei in timpul efortului
Pauza sinusala:
Stop NSA
Ritm de inlocuire cu
frecventa ceva mai mica
Bloc sinoatrial:
Impulsul nu poate parasi NSA
Pauza= multiplu al intervalului P-P anterior pauzei
3 subtipuri:
Tip I grad II= intervalul P-P se scurteaza prograsiv anterior pauzei
Tip II grad II= pauza este 2-4 ori intervalul P-P anterior pauzei
Tip III absenta undelor P (dg. EP)
Mecanismul aritmiilor:
Formare anormala a impulsului electric
Automatism anormal
Activitate trigger
Tahicardii supraventriculare
Ritm idioventroicular: frecventa cardiaca 30-45 bpm, complexe QRS largi (>
0.12 sec, adesea > 0.16 sec)
Ritm idioventricular accelerat (ritm idioventricular cu frecventa de 60-120
bpm)
Reflex ventriculophasic
Sindrom de QT lung
dobandit
congenital
Tratament
Conditii de viata:
Nu sport
Nu inot la LQTS1
Nu zgomote la LQTS2
Medicatie: beta blocante
ICD + beta blocante
Sdr. Brugada
Tip II
Tip III
Amplitudinea
undei J
>= 2mm
>= 2mm
>= 2mm
Unda T
negativa
pozitiva
convexa
sea
sea
gradual descendenta
Ascensionata > 1
mm
Ascensionata
sub 1 mm
Aspectul
segmentului ST
Portiunea
terminala a
segmentului ST
(major) Unda epsilon sau porlungire localizata a QRS> 110 msec in V1- V3.
(minor) Unde T inversate in precordialele drepte (V2 si V3)
(minor) Potentiale tardive
(minor) TV cu aspect de BRS(sustinuta si nesustinuta) (EKG, Holter, Test de
efort)
(minor) ESV frecvente- peste 1000/24h) (Holter)
Tratament:
Antiaritmice
Inhibitori de enzima de conversie
ICD
Extrasistole
Frecventa
Aspectul QRS
NSA
60-100 bpm
ingust
Atriale
55-60 bpm
ingust
NAV
45-50 bpm
ingust
Fascicul His
40-45 bpm
ingust
Ram fascicular
40-45 bpm
Celule Purkinje
35-40 bpm
larg
Celule miocardice
30-35 bpm
larg
Tulburari de
conducere
BAV gr. I: interval PR prelungit > 200 msec, insa fiecare unda P este
urmata de un complex QTS
Bloc AV de grad mare: 2 sau mai multe unde P neurmate de complex QRS
BAV grd III= bloc AV total
Disociatie atrioventriculara
Ritm de inlocuire nodal, idioventriculoar, absent
Crize Adams Stokes
BRS
QRS >0,12 sec
Unda R monomorfa larga in DI si V6, fara unda Q
Unda S monomorfa larga in V1, posibil si un r mic
BRD
QRS >0,12 sec
Unda S largita in DI si V6
Model RSR in V1, unde R' > R
Infarctul miocardic
Localizarea IMA
Localizare
Supradenivelarea
ST-T
Depresie ST
reciproca
Artera coronara
Anterior
V1-V6
fara
LAD
Septal
V1-V4, disparitia
Q septale in
derivatiile V5,V6
fara
LAD
Lateral
I, aVL, V5, V6
II,III, aVF
RCX or MO
Inferior
I, aVL
RCA (80%) or
RCX (20%)
Posterior
V7, V8, V9
R inalt in V1-V3
cu depresie ST in
V1-V3 > 2mm
RCX
(imagine in
oglinda)
VD
V1, V4R
I, aVL
Atrial
PTa in I,V5,V6
RCA
ECG
Changes in the
heart
minute
Unde T hiperacute
Leziuni ischemice
(unde T inalte),
reversibile
supradenivelare ST-T
ore
Supradenivelare ST-T
cu unde T negative Debutul necrozei
terminale, unde T
miocardice
negative (zile- luni)
zile
Unde Q patologice
Formarea de cicatrici
Intoxicatie digitalica
oSubdenivelare ST-T ciudata
oUnda T aplatizata, negativa sau bifazica
oInterval QT scurt
oUnda U inalta
oPR prelungit
oBradiaritmii (bradicardie sinusala, bloc av
de grad mare)
oTahiaritmii (JET, TEA, ectopie ventriculara,
TV, FV, FiA)
Accentuat de hipopotasemie
Miocardita
Anomalii de segment ST si unda T
Aritmii supraventriculare si ventriculare
Tamponada
Tahicardie sinusala
Microvoltaj QRS
Alternanta electrica a
Subdenivelare PR complexului QRS
Sinus tachycardia
Hipotermie:
Bradicardie sinusala
QTc lung
Supradenivelare ST-T (derivatii inferioare si stg)
Unde Osborne (deflexiuni lente la finalul complexului QRS in V2-V5)
In evenimente neurologice:
Unda q
Supradenivelare ST-T
Subdenivelare ST-T
Unde T inalte in precordiale
QTc lung
Unde U inalte
Hipocalcemia
QRS ingust
PR scurt
I aplatizat sau inversat
QTc lung
Unda U inalta
ST lung si subdenivelat
Hiperpotasemie
Unde T inalte si ascutite
Unde P aplatizate sau absente
Largire QRS (depolarizare prelungita uneori > 0.20 sec
La concentratii > 7.5 mmol/L => FiA, FV
Hipopotasemie
Subdenivelare ST-T si aplatizare unde P
Unde T negative
Unda U
Camera
ascultata
O = fara
A = Atriu
A = Atriu
V=
Ventricul
D = Dual
(A+V)
V=
Ventricul
D = Dual
(A+V)
AAI
VVI
VDD
DDD
DDDR
Pacemaker biventricular CRT-P)
ICD
ICD biventricular (CRT-D)