Sunteți pe pagina 1din 86

Hipertrofia atriala stanga

Criterii:
1. Unda P cu aspect crestat, cu o durata 0,12s si
amplitudine normala (<2,5 mm) ;
2. Unda P in V1 bifazica, cu predominanta
componentei negative.

Hipertrofia atriala dreapta


Criterii:
1. Unda P inalta si ascutita, cu
amplitudinea 2,5 mm in DII, DIII,
aVF si cu durata normala (<0,12s) = P
pulmonale
2. Unda P difazica cu predominanta
componentei pozitive in V2, V2

Hipertrofia ventriculara stanga


Criterii
1.amplitudine crescuta a undei R (30 mm)
in V5,V6.
2. Amplitudinea undei S crescuta (30mm)
inV1-V2;
3. S in V1+ R in V5,V6> 35mm;
4. Axul QRS normal sau la stanga;
5. Modificari ST-T (subdenivelare ST, unda T
negativa in DI, aVL, V5,V6)

Hipertrofia ventriculara drepta


Criterii:
1. In V1,V2 R/S 1;
2. In V5, V6 R/S1;
3. (R/S in V5)/(R/S in V1)<0,4;
4. Deseori, BRDI;
5. Axul QRS la dreapta
6. Subdenivelare ST i inversiunea
undei T n V1, V2 - n HVD sever

Extrasistolele atriale
Criterii:
1. Aparitia prematura in raport cu ritmul de baza a
unei unde P ;
2. Unda P prezinta o configuratie deosebita fata
de cea a ritmului de baza;
3. Intervalul P-R al extrasistolei atriale este de
cele mai multe ori egal cu cel al bataii sinusale,
insa poate fi mai lung sau mai scurt;
4. Complexul QRS este identic cu cel al bataii
sinusale de baza;
5. De cele mai multe, pauza postextrasitolica este
necompensatorie;

Fibrilatia atriala

Criterii:
-1. Absenta undei P pe EKG;
-2. Ritm neregulat;
-3. Prezenta undelor f de
fibrilatie;

Fia cu AV rapida

Fia cu AV medie

Fia cu AV lenta

Fibrilatia atriala cu ritm regulat


Intoxicatie digitalica;
BAV total

Vechea clasificare a FiA


Paroxistic episodul de FiA se termin

spontan n mai puin de 7 zile, de obicei n mai


puin de 48 ore

Persistent nu se termin singur n 7 zile.

Episoadele se pot termina n cele din urm


spontan sau pot fi ntrerupte prin cardioversie.

Permanent aritmia dureaz mai mult de 1

an, iar cardioversia fie nu a fost ncercat fie a


euat

Noua clasificare a FiA

Managementul FiA
4 probleme principale:
Alegerea ntre strategia de control a ritmului i cea de
control a frecvenei

Controlul ritmului const n conversia la ritmul


sinusal normal urmat de meninerea acestuia
Controlul frecvenei - const n administrarea de
medicamente care s controleze frecvena
ventricular
Prevenirea emboliilor sistemice

Controlul ritmului vs. Controlul frecvenei


Controlul frecvenei
FiA asimptomatic sau cu
simptome minime
Istoric lung de FiA
Boli CV severe/numeroase
asociate
Risc de toxicitate
Vrstnici
Risc proaritmic crescut

Controlul ritmului
FiA cu simptome importante
Simptome persistente n ciuda
controlului frecvenei
Vrsta tnr
Fr boal CV sau boal CV
uoar/moderat
Posibilitatea utilizrii unui
antiaritmic clas IC

Managementul FiA
Fia se converteste in momentul internarii la RS
dac:

1. durata FiA este < 48h;


2. nu exist factori de risc tromboembolic:
Istoric de accidente troboembolice (AIT, AVC ischemic);
AS dilatat >45mm;
Prezen de trombi n AS;
CMPD;
ICC;
Stenoz mitral;
Istoric de episoade prelungite de FiA;
HTA;
Varst peste 65 ani.

Managementul FiA
Cardioversia se face sub protecie de anticoagulant

parenteral (heparin nefracionat administrat i.v.


urmat de infuzie continu sau HGGM administrat
subcutan)

La pacienii cu factori de risc pentru AVC, terapia ACO


trebuie iniiat dup cardioversie i continuat toat
viaa. Heparina nefracionat sau HGMM trebuie
continuate an INR-ul ajunge la un nivel terapeutic
(2.03.0).

Terapia ACO nu este necesar la pacienii fr factori de


risc tromboembolic.

Managementul FiA
Dac pacientul este instabil hemodinamic, se convertete
la RS, imediat, prin SEE sub anticoagulare cu heparin
nefracionat sau HGMM nainte de cardioversie. Dup
cardioversie, terapia ACO trebuie iniiat, heparina
nefracionat fiind continuat pn cnd INR-ul atinge
nivelul terapeutic (2.03.0). Durata terapiei ACO (4
sptmni sau toat viaa) depinde de prezena factorilor
de risc pentru AVC.

Dac au trecut mai mult de 48 de ore de la debut sau


dac exist factori de risc atunci:

Anticoagulare oral 3 sptmni nainte de cardioversie (sau mai

puin dac ETE nu evideniaz trombi n AS sau urechiua stng),


apoi se tenteaz conversia la RS, urmat de alte 3-4 sptmni de
anticoagulare oral (sau ACO pentru ntreaga via la pacienii cu
factori de risc pentru AVC sau FiA repetitiv);
Se controleaz raspunsul ventricular.

Controlul ritmului
Cardioversie farmacologic
cardioversie prin oc electric extern
sincron

CArdioversia farmacologic
Propafenona: 2 mg/kg n 1020 min i.v.
Amiodarona: iniial 5 mg/kg (1f pentru

fiecare 30kg) n 250 ml G5% n timp de 1


or i 15 mg/kg (1f pentru fiecare 10Kg)
n urmtoarele 23 ore (sau doz de
continuare de 50mg/h)

Controlul ritmului pe termen lung

Controlul ritmului pe termen lung


Propafenona 150300 mg de trei ori/zi
Amiodarona: 600 mg o dat/zi timp de 4
sptmni, 400 mg o dat/zi timp de 4
sptmni, 100-200mg o dat/zi

Cardioversia electric
SEE sincron
+/- ACO timp de 3-4 sptmni (sau
ETE)

SEE sincron

Monitorizare ECG, TA timp de min.


3 ore; ACO timp de 4 sptmni/
toat viaa

Managementul FiA
Controlul frecvenei:

beta-blocani: metoprolol 5mg IV la 5 min interval (3 ori) sau

100-200mg/zi
digoxin 0,5-1 mg IV sau 0,125mg-0,5 mg/zi
Blocani ai canalelor de calciu non-dihidropiridinici: verapamil
5mg IV n 5 min, poate fi repetat; sau 40mg X 2/zi pn la
360mg/zi po;
Amiodarona la pacieni selecionai
Frecvenele ventriculare lente pot rspunde la atropin (0.52
mg i.v.), dar muli dintre pacienii cu bradiaritmie
simptomatic vor necesita cardioversie de urgen/
cardiostimulare temporar

Managementul FiA terapia antitrombotic

BLEEDING RISK

Flutter atrial
Criterii:
1. Undele F de flutter in dinti de fierastrau, cu
frecventa intre 250-350/min, in medie 300/min.
2. Complexe QRS regulate (neregulate in caz de bloc
variabil), inguste (pot fi largite in caz de conducere
aberanta sau tulburari de conducere
intraventriculara), cu freventa submultiplu al cele
atrilale (150/min); Rspunsul ventricular poate fi
2:1, 3:1, 4:1, sau neregulat

Managementul FlA
Cardioversie electrica: SEE sincron 25-50-

100 J (70-120 J);


Conversie medicamentoasa: propafenon,
amiodaron.
Reducerea AV cu: verapamil, digoxin
metoprolol

Tahicardia paroxistica
supraventriculara
Criterii:
1. Debut si sfarsit brusc;
2. Episoade cu durata de secunde, minute,
ore, zile.
3. Ritm regulat cu freventa 140-220/min;
4. Unda P negativa DII, DIII, aVF;
5. Unda P este situata inaintea, suprapusa sau
dupa complexul QRS.

Managementul TPSV
1. Manevre vagale (Valsalva, masaj de
sinus carotidian);
2. Fosfobion 6-12-18mg iv.
3. Verapamil 5mg iv in 5 minute;
4. metoprolol (Betaloc) 5mg X3;
5. Amiodarona
6. Propafenona.

Extrasistolele ventriculare
Criterii:
1. Aparitie prematura in raport cu ciclul de
baza;
2. Complex QRS cu configuratia si durata
anormale (largi i bizare), asociate cu
modificari secundare ST-T de sens opus
complexului QRS;
3. Pauz compensatorie postextrasistolic.

Extrasistole ventriculare
unifocale
Origine intr-un singur focar ectopic;
Morfologie identica a complexului QRS in

fiecare derivatie;
Interval de cuplaj (distanta fata de unda T
precedenta) fix;

Extrasistole ventriculare
polifocale
Originea in doua sau mai multe focare

ectopice;
Intervale de cuplaj si configuratii diferite in
aceeasi derivatie;

Bigeminism=1 complex QRS


normal, o ExV

Trigeminism=2 complexe QRS


normale, 1 ExV

Pauza postextrasistolica
compensatorie completa =
RR+RR=2RR

Pauza postextrasistolica
compensatorie incompleta =
RR+RR<2RR

ExV interpolata= RR+RR=RR

Fenomen R/T= ExV cade pe


unda T precedenta

Tahicardia ventriculara
paroxistica
Susinut (durat >30 sec) vs. nesusinut
Criterii:

1. Complexe QRS anormale si largite cu modificari STT secundare;


2. Freventa ventriculara 140-250/min; ritm regulat
sau usor neregulat;
3. Debut si sfarsit brusc;
4. Disociatie AV;
5. Batai de captura;
6. Batai de fuziune;
7. Concordanta complexelor QRS in derivatiile
precordiale.

TV monomorfa

TV polimorfa

Managementul TV sustinuta
TV fara puls: resuscitare CP (SEE sincron daca e

monomorfa si asincron daca e polimorfa);


TV cu puls si stare stabila hemodinamic: oxigen
lidocaina 1mg/kgc lidocaina 0,5mg/kgc iv. la
5min pana la atingerea dozei de 3 mg/kgc sau
amiodarona;
TV cu puls si stare instabila hemodinamic:
oxigen SEE

Diagnosticul diferenial al tahicardiei cu


complexe QRS largi - Algoritmul Brugada
Etapa 1: Absena complexelor RS n toate derivaiile V1-V6?
Da: Diagnosticul este tahicardie ventricular!
Nu: se trece la etapa 2

Etapa 2: Este intervalul de la nceputul undei R la nadirul undei S >0.1s n


oricare derivaie cu complex RS?
Da: Diagnosticul este tahicardie ventricular!
Nu: se trece la etapa 3

Etapa 3: Exist disociaie AV, bti de captur sau bti de fuziune?


DA: Diagnosticul este tahicardie ventricular!
Nu: se trece la etapa 4

Etapa 4: Exist criterii morfologice de TV n V1 i V6?

DA: Diagnosticul este tahicardie ventricular!


Nu: Diagnosticul este tahicardie supraventricular cu aberan!

Criterii morfologice
Tip BRD (V1 pozitiv) - pacient cu tahicardie cu
complexe largi i complex QRS pozitiv n V1:

Derivaia V1
Un complex R monofazic sau qR bifazic sugereaz TV;
Un complex trifazic RSR' sau RsR' (aa numitul semn al

urechilor de iepure) sugereaz TSV. Excepie, dac vrful


stng al complexului RsR' este mai nalt dect vrful drept,
atunci e mai probabil TV

Derivaia V6
Un complex rS (unda R mai mic dect unda S) sugereaz
TV
Invers, Un complex Rs (unda R mai mare dect unda S)
sugereaz TSV.

Criterii morfologice
Tip BRS (V1 negativ) pacient cu tahicardie cu complexe largi i
complex QRS negativ n derivaia V1:
Derivaia V1 sau V2

O und R iniial larg. Cu durat de 40 msec sau mai mult, sugereaz TV.
Invers, absena unei unde R iniiale sau und R iniial mai mic de 40
msec sugereaz TSV.

O und S cu ram descendent neregulat sau cu o incizur sugereaz TV


O durat de la debutul complexului QRS la nadirul undei QS sau S 60 msec

sugereaz TV
Invers, o und S cu pant descendent neted, fr neregulariti, i o
durat <60 msec sugereaz TSV

Derivaia V6

Prezena oricrei unde Q sau QS n derivaia V6 sugereaz TV


Invers, absena undei Q n V6 sugereaz TSV

Tahicardia ventriculara
neparoxistica (RIVA)
Un ritm ventricular "activ" datorat automatismului

crescut al unui pacemaker ventricular (cauza frecvent


reperfuzia dup tratamentul trombolitic).

Criterii:

1.
2.
3.
4.

Complexe QRS anormale si largite;


Ritm regulat cu frecventa 60-100/min;
Disociatie AV inconstanta;
Capturi si batai de fuziune.

De obicei e benign, cu durat scurt i nu necesita


tratament.

Torsada de varfuri
TV polimorf asociat cu sindromul de QT lung
Criterii:
1. Debut marcat prin aparitia unei extrasistole ventriculare
R/T, in prezenta unor unde T largite, de mare amplitudine si
a unui interval QT alungit (de obicei peste 0,6);
2. Succesiune de complexe ventriculare de aspect fusiform,
constituite dintr-o faza rapida cu varf ascutit, urmata de o
faza lenta de sens invers, cu varful rotunjit.;
3. Frecventa :200/min (intre 240-300/minut);
4. Reducerea progresiva a amplitudinii complexelor
ventriculare cu inversiunea sensului; variaii fazice ale
polaritii complexelor QRS n jurul liniei izoelectrice; rotaie
complet de 180 a complexelor QRS la fiecare 10-12 bti
5. Disociatia AV;
6. Reducere spontana si tendinta la recidiva. Poate degenera
n TV sau FiV

Fibrilatia ventriculara
Criterii:
1.Ondulatii haotice ale liniei de baza cu
amplitudine, morfologie si durata variabile;
2. frecventa deflexiunilor variaza intre 150 250/min.
3. Nu se disting unde P sau complexe QRS

Flutter ventricular
Criterii:
1. unde electrocardiografice de amplitudine
mare, cu desfasurare continua (aspect
sinusoidal), fara a se putea face distinctia
intre componentele individuale ale
complexului QRS.
2. freventa undelor intre 180-250/min.

Blocul de ramura stanga


Criterii:

1. Ritm sinusal (supraventricular);


2. Durata QRS 0,12 s;
3. Unda R larga, monofazica, crestata sau cu platou in DI, aVL,
V5-V6;
4. Absenta undei q in D1,V5-V6;
5. Segment ST si unda T cu polaritate opusa fata de deflexiunea
principala a complexului QRS;
6. Unda R de mica amplitudine in derivatiile precordiale drepte si
mijlocii;
7. Complex RS in V5-V6;
8. Aspect QS in derivatiile inferioare (DIII, aVF);
9. Deviatie axiala stanga.

Blocul de ramura dreapta


Criterii:
1. Ritm sinusal (supraventricular);
2. Durata QRS0,12s;
3. Unda R in derivatiile precordiale drepte
(V1-V2) mai ampla decat unda R initiala
(aspect rsR sau rSR);
4. Unda S larga in DI, aVL, V5-V6;
5. Unda T cu polaritate opusa fata de
deflexiunea finala a QRS.

Formul memotehnic WiLLiaM


MaRRoW

n BRD aspectul e de W n V1 i M n V6,


iar n BRD este un M n V1 i W n V6

BAV grad I
Criterii:
1. interval PR peste 0,20s, constant;
2. fiecare unda P urmata de complex QRS
(toate undele P sunt conduse la ventriculi).

BAV grad II Mobitz 1


Criterii:
1. alungirea progresiva a intervalelor PR pana
ce o unda P este blocata (nu mai este
condus, nefiind urmat de complex QRS);
2. intervale RR neregulate;
3. intervalul RR ce cuprinde unda P blocata
mai scurt decat suma a doua intervale PP;

BAV grad II Mobitz 2


Criterii:
1. unde P blocate in mod intermitent (de
obicei ntr-un ciclu ce se repet);
2. interval PR constant pentru bataile
conduse.

BAV grad III


Criterii:
1. activitate electrica atriala si ventriculara
independente;
2. ritm ventricular lent si regulat, controlat de
un centru automatic AV jonctional sau
vantricular;
3. frecventa atriala mai rapida decat cea
ventriculara; intervalele PP sunt egale, fiind
mai multe unde P dect complexe QRS