Aritmii ventriculare post IMA

• Pot reprezenta debutul unui infarct miocardic (ex. TV, FV, bloc atrioventricular
total);
• Reprezinta principala cauza de moarte subita cardiaca la pacientii ce prezinta
sindrom coronarian acut.
• Cauze :
● Ischemie miocardica persistenta
● Insuficienta de pompa
● Dezechilibre hidroelectrolitice si acido-bazice
● Hipoxia.
 Extrasistolele ventriculare

• Batai ectopice, originare din miocardul ventricular situate distal fata de fasciculul His-
Purkinje.
• Pot conduce la TV -> FV -> Moarte subita cardiaca (MSC).
• Predictia FV = controversa.
• Caracteristici electrocardiografice :
● In majoritatea cazurilor nu sunt precedate de unde P (rar – unde de captura)
● Complexe QRS polimorfe, largi, urmate de pauza compensatorie
● Fenomen R / T

• Pot fi :
● benigne (rare, nesistematizate), potential maligne Clasa Lown Aritmia
si maligne (TV nesustinuta/sustinuta, FV);
● tardive sau precoce (apar la mai putin de 43 msec de complexul 0 Niciuna
QRS normal, au raportul QR’/QT<1 sau fenomen R/T); 1 ESV unifocale, ocazionale, <30/h
● frecvente (minim 10/ora sau 6/minut la monitorizarea holter)
sau rare; 2 ESV unifocale, frecvente, >30/h
● sistematizate in : bigeminism (N-E-N-E),
trigeminism (N-N-E-N-N-E), cvadrigeminism (N-N-N-E), 3 ESV polimorfe
cuplete (2 ESV consecutiv), 4A 2 ESV consecutive (cuplete)
TV nesusţinută (minim 3 ESV consecutive sau cu o durata
sub 30 secunde) 4B ≥3 ESV consecutive
● Monofocale/monomorfe si multifocale/polimorfe
5 Fenomen R/T
• Supradenivelare ST in V1-6, DI, aVL
• Unde Q in V1-2, unde R cu inaltime redusa in V3-4
• Fenomen R/T -> risc de aritmii ventriculare maligne
 Tahicardia ventriculara

• Ritm mai rapid decat 100 bpm, ce provine distal de fasciculul His, ce are drept origine sistemul de
conducere distal.
• Simptome importante : sincopa, palpitatii, dispnee. Se poate asocial cu MSC.
• Diferentiere fata de FV (FV este ritm ventricular dezorganizat atat dpdv al intervalelor cat si a undelor).
• Poate fi :
● Monomorfa (acelasi QRS) ; Polimorfa
● Sustinuta (TVS) ; Nesustinuta (TVN)
• Tratament :
● TV fara puls si FV trebuie tratate conform ghidurilor de resuscitare. Tratamentul i.v. profilactic cu amiodarona
plus un beta-blocant poate fi continuat dupa resuscitare.
● TVN sau ritmul idioventricular aparute in contextul unui STEMI nu reprezinta un argument valabil pentru aparitia
FV => nu necesita tratament antiartimic profilactic.
● TVS sau cu deteriorare hemodinamica (3% din cazuri) – terapie de supresie.
● TVN monomorfa aparuta in salve repetitive – Amiodarona, Sotalol, beta-blocante i.v.
● TVS monomorfa, instabila hemodinamic, refractara la cardioversia electrica : Amiodarona ; Lidocaina sau Sotalol
● TV polimorfa, aparuta in conditiile unui QT normal : Sotalol sau un alt beta-blocant, Amiodarona sau Lidocaina
● TV polimorfa, QT prelungit : corectarea tulburarilor electrolitice, hipomagneziemiei, stimulare anti-tahicardica,
administrare de Isoproterenol sau Lidocaina. Coronarografie de urgenta.
(preluat din Mic tratat de cardiologie - Carmen Ginghina)
 Fibrilatia ventriculara

• Cel mai adesea asociata infarctului miocardic si ischemiei miocardice.

• Cea mai frecventa cauza de MSC (cauzele frecvente ale opririi cardiace : 65-85% FV, urmata de
bradi-aritmii 20-35%, TV 7-10%).
• Incidenta FV in primele 48 de ore de la debutul unui STEMI este in scadere datorita utilizarii
terapiei de reperfuzie si tratamentului cu beta-blocante
• Risc crescut de aparitie FV urmat de MSC la :
● Pacientii cu infarct miocardic in antecedente, care prezintă ESV polimorfe frecvente, cu fenomen R/T sau
TV
● pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă şi fracţie de ejecţie sub 30%
● supravieţuitorii unei opriri cardiace (recurenţa FV in primul an este de până la 30%).
● apare de 3 ori mai frecvent la barbati decat la femei (datorită cardiopatiei ischemice mai frecventa la
barbati).
• Riscul major consecutiv unui episod resuscitat de oprire cardiaca : encefalopatia anoxica (30-80%
din cazuri).
 Aritmiile supraventriculare post IMA
• Fibrilatia atriala (FA) – cea mai frecventa aritmie supraventriculara ce apare la pacientii
cu STEMI (20%)
● Frecventa la :
● Varstnici
● Pacienti cu infarcte intinse
● Pacienti cu insuficienta cardiaca.
● Se asociaza unei mortalitati intraspitalicesti crescute.
● Tratament :
● Anticoagulante – incidenta crescuta pentru AVC la pacientii cu STEMI si FA.
● Beta-blocante sau blocante de calciu non-dihidropiridinice (Diltiazem, Verapamil) – pentru controlul
frecventei ventriculare, la pacientii ce nu prezinta insuficienta cardiaca, bronhospasm sau bloc
atrioventricular
● Amiodarona – controlul frecventei cardiace si ameliorarea functiei VS
● Digoxin – controlul frecventei cardiace la pacientii cu FA ce prezinta disfunctie sistolica severa de VS
si / sau insuficienta cardiaca.

• Alte tahicardii supraventriculare sunt rare si de obicei auto-remisive. Pot raspunde la

manevra de palpare a sinusului carotidian. Pot fi administrare beta-blocante (daca nu
sunt contraindicate). Daca pacientul este stabil hemodinamic, se poate administra
adenozina sub monitorizare ECG.
• Bradicardia sinusală este frecventă (30-40%) în prima oră, se reduce la 9-25% dupa primele 4
ore.
• Asociata în special în infarctele inferioare ce produc o stimulare vagala.
• Semnificatia este benigna intrucat tonusul vagal crescut este considerat factor protector
antiaritmic.
• Evolutia spre BAV complet este rara.
• În unele cazuri responsabili sunt opioizii.
• Dacă se asociază unei degradări hemodinamice, trebuie tratata cu atropina i.v. sau, in cazul
lipsei raspunsului la atropine, se recomanda stimularea cardiaca temporara.
 Blocul atrioventricular
• Pacienţii cu BAV peri-infarct au o mortalitate mai mare intraspitalicească şi tardivă, faţă de cei cu conducere AV păstrată.
• Mortalitatea crescută se coreleaza mai mult cu extensia leziunii miocardice necesară apariţiei blocului, decât cu blocul în
sine.
• BAV de gradul I nu necesită tratament.
• BAV II – Mobitz 2 sau BAV III cu bradicardie, ce provoaca hipotensiune sau insuficienta cardiaca – atropina i.v sau
stimulare cardiaca temporara.
• BAV asociat infarctului inferior este de obicei tranzitoriu, cu complexe QRS înguste, cu ritm de scăpare peste 40 bpm şi
mortalitate joasă
• BAV ascociat infarctului anterior este mai frecvent localizat sub nodul AV şi se asociază cu un ritm de scăpare instabil, cu
QRS largi, secundar unei leziuni extinse de necroză miocardică.
• BAV complet apare la 5-8% dintre bolnavi, iar asociat cu un infarct inferior determina o mortalitate de aprox. 15% (mult
mai mare decat cele simple necomplicate, dar mult mai mic in cmparatie cu infarctul anterior cu BAV complet unde se
depaseste 70%).
• Implantarea preventivă a unui electrod de stimulare cardiacă temporară poate fi necesară.
• Abordul venei subclavii stângi trebuie evitat după fibrinoliză sau în prezenţa tratamentului antitrombinic.
• Stimularea cardiacă permanentă se recomandă pentru tulburări persistente ale conducerii AV (la peste 14 zile) secundare
unui STEMI.
• Unde T in V2-6 cu scaderea inaltimii undelor R
• Ritm sinusal cu BAV grad I
• Complexe atriale premature (V4), EVS multifocale -> risc de FV
 Blocurile de ramura
• Survine în aproape 10-20% din cazuri, blocul de ramură persistent în până la 5,3% din cazurile de
STEMI, jumatate sunt acute, restul fiind preexistente.
• Un bloc major de ramură stângă (BRS) nou apărut indică necroză anterioară întinsă cu probabilitate
mare de a dezvolta BAV complet şi insuficienţă cardiacă.
• Instalat acut, prognosticul devine rezervat deoarece :
● Apar de obicei in infarcte anterioare => mortalitate crescuta
● Pot progresa spre BAV complet, in special cand sunt insotite de BAV gradul I
● Frecventa FV primare tardive (3-4 zile de la debut) este mult mai mare la cei cu bloc major de ramura instalat
acut.
• Hemiblocurile
● Prognostic rezervat, mai mic decat cel al blocurilor de ramura
● Cele preexistente determina o boala coronariana veche, ce influenteaza negative prognosticul
09.11.2015
 FIBRILATIA ATRIALA – CLASIFICARE
Din punct de vedere al duratei de evolutie,FiA se clasifica in:

1. Diagnosticata prima data – pacientul se prezinta pentru prima data la medic cu FiA
(indiferent de durata aritmiei sau de prezenta simptomelor)

2.FiA paroxistica – autolimitanta, de regula in 48 ore,dar poate persista pana la 7

zile,fiind considerata tot paroxistica

3.FiA persistenta – care dureaza pste 7 zile sau necesita cardioversie

4. FiA persistenta pe termen lung - care a durat ≥ 1 an,cand se decide adoptarea unei
strategii de control al ritmului;

5. FiA permanenta – prezenta fibrilatiei este acceptata de medic si de pacient

 Fibrilatia atriala este cea mai frecventa tahiaritmie
supraventriculara sustinuta, incidenta ei crescand cu varsta.
Pacientii cu fibrilatie atriala au un risc de 5 ori mai mare de a
dezvolta accident vascular cerebral.
Se caracterizeaza prin batai cardiace neregulate, cel mai
frecvent rapide si prin aspectul ECG caracteristic. In fibrilatia
atriala, frecventa atriala este foarte mare (400-600/minut).
Aceasta frecventa nu este compatibila cu supravietuirea, dar o
mare parte din impulsuri sunt blocate la nivelul nodului
atrioventricular, care actioneaza ca o bariera protectoare astfel
incat, in absenta tratamentului, frecventa cardiaca poate ajunge
la valori de 150 -180 de batai pe minut. In cele mai multe cazuri
aparitia fibrilatiei atriale se insoteste de simptome precum
palpitatii, dispnee (lipsa de aer) la eforturi mici, angina,
oboseala marcata ameteli etc.
 Este bine cunoscut faptul că antecedentele de accident
vascular cerebral sau de atac ischemic tranzitor sunt asociate
cu cel mai mare risc de apariţie a stroke-ului.
Alte circumstanţe clinice precum insuficienţa cardiacă,
hipertensiunea arterială,vârsta înaintată şi diabetul zaharat
comportă riscuri suplimentare în această direcţie. Au fost
propuse diferite scheme de evaluare a riscului de apariţie a
accidentului vascular cerebral, cel mai cunoscut (şi utilizat de
către ghidul mai sus menţionat) sistem descorificare fiind
CHADS2
Acesta ar trebui folosit ca un mijloc facil, uşor de memorat
pentru stabilirea riscului de stroke la care este expus
pacientul. Un scor CHADS2 ≥ 2 impune administrarea de
anticoagulante orale, atitudine terapeutică transpusă în
practică într-o incidenţă mai scăzută a riscului tromboembolic.