ARITMII II

TAHICARDII VENTRICULARE EXTRASISTOLELE VENTRICULARE

EV sunt poteniale de aciune iniiate la nivel ventricular, survenite precoce dup o btaie sinusal normal Etiologie cord indemn afeciuni cardiace cardiopatie ischemic, IMA, reperfuzie miocardic valvulopatii: SAO, PVM CMD, CMHO displazia aritmogen de VD boli congenitale sindrom QT lung IC anevrism VS (Cicatrice IM) medicamente diselectrolitemii boli endocrine (hipertiroidie) stress, hipersimpaticotonie Mecanism reintrare/ automatism exagerat sau patologic

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
Clinic ameeli, nepturi, senzaie de oprire a inimii ECG btaie survenit precoce absena undei P premergtoare QRS 0.12sec, morfologie modificat pauz compensatorie dup morfologie unic- EV monomorfe multiple- EV polimorfe dup intervalul de cuplaj identic - EV din acelai focar - monotope variabil EV din focare diferite- politope sau parasistolie (de aceeai morfologie) EV interpolate bigeminate, trigeminate, cuplete, triplete, cu fenomen R/T

CLASIFICAREA EXTRASISTOLELOR VENTRICULARE CLASIFICAREA LOWN

0- fr EV
1- <30 EV / or 2- >30 EV / or 3a EV polimorfe

CLASIFICAREA BIGGER
F= frecvent medie a EV/ or M=EV polimorfe (multimorfe) P=perechi (multiforme) V=tahicardie ventricular R= fenomen R/T

3b bigeminism
4a dublete, triplete 4b tahicardia ventricular 5 fenomen R/T

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
Diagnostic diferenial ESV FlA cu cuplaj variabil FiA Explorri Holter ECG 24 ore PVT Tratament EV ncepnd de clasa Lown III monoterapie sau asociere de antiaritmice clasa IIB Xilin 1% n bolus 1-1.5mg/kg repetat la 5 apoi perfuzie 1mg/ pt 1-2 zile Mexitil p.o. 3-4x200mg/zi (tbl a 200mg) clasa III Amiodaron - I.v.3-5 mg / kg n 15-30 Sotalol 160-300mg/zi clasa II- Propranolol, Metoprolol- obligatoriu dac nu exist contraindicaii, protejeaz de efectele proaritmice ale medicamentelor i de moarte subit clasa IA,C- Disopiramida (EV+BNS), Propafenona 450-900mg/zi (!!CI: post IMA) n EV cu fenomene R/T - Amiodaron + beta-blocante sau Sotalol

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
Cardiopatie organic gr. 5 gr. >3

DA gr. 1-4

NU gr. 1-2

Tratament specific
Fr tratament Cardiopatia de fond *este o urgen cardiovascular major (IMA, etc.) Xilin Cardiopatia de fond *nu este urgen cardiovascular major (ex.CMD)

Clasa III. Amiodarona Sotalol de preferat n IC

Clasa IA. Disopiramyda Procainamida ritm de fond bradicardic

Clasa IB. Mexiletin Tocainida efecte secundare extracardiace

Clasa IC. Propafenona Nu Flecainida, Encainida care cresc mortalitatea

betablocante (obligatorii n CI)

TAHICARDIA VENTRICULAR

Succesiune rapid, regulat de bti ventriculare ectopice cu frecven= 120-200/, n contextul unei afectri cardiace severe Cauze IMA, anevrism ventricular Insuficiena cardiac CMD, CMHO PVM, valvulopatii aortice displazia aritmogen de VD sindrom de QT lung medicamente: antiaritmice clasa IA, IB, III, digoxin TV pot fi susinute >30 nesusinute<30 Mecanism ectopie reintrare

TAHICARDIA VENTRICULAR

Clinic simptome obiectiv FC 150-300/, ritm regulat cu mici neregulariti (btaie de fuziune, captur) variabilitatea intensitii zgomotelor cardiace (zgomot de tun n suprapunerea contraciei A i V, exist o disociaie a activitii atrio-ventriculare) semne de suferin cardiac i de alte organe secundar debitului cardiac sczut IVS (Zgomot III), oc cardiogen sincope Diagnostic diferenial clinic FiA cu AV nalt ESV/EV n salve TPSV FlA (nu reacioneaz la manevre vagale)

TAHICARDIA VENTRICULAR
ECG complexe QRS largi >0.12 sec., deformate aspect BRD/BRS activitate atrial (P) vizibil uneori sau absente, fr relaie cu QRS (disociaie A-V) rar dar patognomonic pot apare capturi ventriculare - intermitent complexe QRS suple rezultat al impulsului sinusal la ventricul bti de fuziune - complex cu morfologie intermediar ntre cel de baz i al TV Diagnostic diferenial FiA cu AV nalt TPSV TS FlA (tabel!) Explorri obligatorii monitorizare Holter ECG PVT studii electrofiziologice endocavitare TE (dup revenire la ritm sinusal)

ALBORITMUL LUI BRUGADA SI COLAB.(1991) PENTRU DIAGNOSTICUL TAHICARDIEI CU COMPLEXE LRGITE

Absena unui complex RS n toate derivaiile precordiale
DA TV

NU ntrebarea urmtoare: ntervalul R la S>0,10 s ntr-o precordial (msurat de la nceputul R la vrful undei S) DA TV DA TV NU ntrebarea urmtoare: Exist disociaie atrioventricular? NU ntrebarea urmtoare: Exist criterii morfologice pentru TV att n V1, V2 ct si n V6? DA TV NU TPSV cu conducere aberant

TAHICARDIA VENTRICULAR

Formele de TV repetitiv bidirecional torsada vrfurilor TV haotic (multifocal) QRS de morfologie i orientare diferite, precednd FiV

Torsada vrfurilor n sindroame de QT lungi (peste 0.44sec.) pauzele lungi din BAV grII/III idiopatic medicamente clasa IA, IC, i III (Sotalol) hipocalcemie, hipomagneziemie, hipopotasemie

Torsada

ALGORITM PENTRU STABILIREA ATITUDINII TERAPEUTICE N TAHICARDIA VENTRICULAR NESUSINUT (FONTAIN,1992)

FE40% PT NU FE<40%

PT NU

PT DA

PT DA

Stimulare programat Neinductibili Nu se poate induce TVS (chiar dac se induce TVNS)

Inductibili TVS
FE= fracie de ejecie PT= poteniale tardive TVS= tahicardie ventricular TVNS= tahicardie ventricular nesusinut

Nu necesit tratament antiaritmic

Droguri ghidate de eficacitatea la stimulare programat

ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL TV SUSTINUTE (AHA)

Tahicardie paroxistic susinut Puls prezent Stare stabil oxigen Asigurarea unei ci venoase Lidocain 1mg/kc Lidocain 0,5mg/kc la 2-5 pin la conversie sau atingerea dozei de 3mg/kg, in caz de esec Procainamid i.v. sau Amiodaron i.v. sau Mexiletin i.v. Stare instabil oxigen Asigurarea unei ci venoase Lovitur cu pumnul (dac nu exist: sincop, soc, EPA) Cardioversie 50J Cardioversie 100J Cardioversie 200J Cardioversie 360J Dac TV se repet se face lidocain sau bretilium tosilat si se repet cardioversia

Puls absent Cardioversie 200J Cardioversie 360J

TAHICARDIA VENTRICULAR

Tratamentul formelor particulare Intoxicaia digitalic Xilin, Mg, K, electrostimulare endocavitar (overdrive programat) Torsada vrfurilor Blocuri A-V - Atropin, Izoprenalin, CEA permanent congenital QT lung - beta blocante QT lung - Mg I.v.

RITMUL IDIOVENTRICULAR ACCELERAT

Apare mai frecvent n IMA, semne de reperfuzie dup tromboliz, dar i n BAV gr III., intoxicaie cu digitalice ECG QRS largi frecven 60-120/ morfologie diferit, variabil de la un acces la altul dureaz perioade scurte Nu necesit tratament

FLUTTERUL I FIBRILAIA VENTRICULAR

Flutterul Ventricular - activri ventriculare cu frecven 250-300/, regulate Fibrilaia ventricular -dezorganizarea activitii ventriculare, cu frecven 200-400/, incomplet activare ventricular oprire cardiac Etiologie ischemic (IMA, AP) antiaritmice ce induc QT lung WPW cu FiA cu AV nalt ce degenereaz n FIV precedat de un episod de TV sau EV cu R/T FIV poate fi primar - primele 48 ore dup IMA secundar - IC sever (oc cardiogen, EPA) sau stri terminale (diselectrolitemii, hipoxie, acidoz) Mecanism microreintrare ventricular cu circuite multiple

FLUTTERUL I FIBRILAIA VENTRICULAR

Clinic pierderea contiinei, cdere convulsii, cianoz apnee la 1-3 de la oprirea cardiac dispariia pulsului carotidian absena zgomotelor cardiace TA =0 ECG FlV oscilaii cu frecven 250-300/ asemntoare cu cele din TV dispariia liniei izoelectrice NU pot fi difereniate complexe QRS , ST i undele T dup 1-2 trece n FIV FiV oscilaii de forme i amplitudine variabile, neregulate cu frecven 250-400/ cu unde mari (anse mari de defibrilare) cu unde mici (<5mm - confundat cu asistola - linie izoelectric)

FiV

TRATAMENTUL FLUTTERULUI I FIBRILAIEI VENTRICULARE

Lovitur precordial oc electric 200J oc electric 300J durat - o or, apariia asistoliei= insucces dup 3 cicluri bicarbonat de Na 1mEq/kg, dup 15 min se repet doza/2 adrenalina nu se administreaz pe acelai cale cu bicarbonatul se pot ncerca Xilin bolus 2mg/kg apoi perfuzie 2-4mg/, sau tosilat de bretiliu abandonarea RCP: lipsa relurii respiraiei spontane midriaz fix extrem incontien absena reflexelor peste 30 minut - alterare cerebral ireversibil Nu se resusciteaz strile terminale cu FiV (cancer, AVC, come etc.)

oc electric 360J
IOT, CALE VENOAS

Adrenalin 1mg 10 secvene de RCP (5 MCE: 1 resp.) oc electric 360J oc electric 360J oc electric 360J

ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL SUPRAVIETUITORILOR OPRIRI CARDIACE (CORONARIENI dup Knilas si Prystowsky, 1992)
Supraveuitori- oprire cardiac cauz clar reversibil NU Studiu electrofiziologic TV sau FV inductibil TV sau FV neinductibil DA Tratamentul acesteia

FE>30% droguri antiaritmice (revascularizare, cardioverter implantabil)

FE<30%
revascularizare, cardioverter implantabil revascularizare f r infarct FE bun nu necesit tratament antiaritmic nu revascularizare cardioverter

Infarct FE sczut cardioverter

Rmne inductibil anevrism chirurgie f r anevrism ablaie cardioverter

BRADICARDIA SINUSAL FC=45-60/

Mecanism de apariie: scderea ritmului de depolarizare diastolic a nodului sinusal Fiziopatologie: scderea tonusului simpatic sau creterea tonusului vagal alt mecanism (expl. Ischemia nodului sinusal) Conditii clinice: habitual, sportivi de performant n stare de repaus n somn,sarcin, crize sau manevre vagale convalescen dup boli febrile icter obstructiv, mixedem boala Addison, panhipopituitarism hipertensiune intracranian, crize hipertensive hipotermie, denutriie infarct miocardic inferior, boal de nod sinusal administrare de digitalice, beta blocante, verapamil, reserpin, pilocarpin, propafenon boal de nod sinusal Tratament:
nu necesit tratament Teofilin, Efedrin, parasimpaticolitice (Foladon, Ipatropium bromid, Scobutil) FC< 8o/ BNS

Test cu Atropin

BSA cu scapare jonctionala

BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE

Tulburri de conducere a impulsului la nivelul NAV sau infrajoncional Pot fi: acute sau cronice funcionale sau organice suprahisiene (AV 40-60/) sau infrahisiene (AV 35/) Etiologie ischemie coronarian degenerative (fibroz, calcifieri) - VAO, inel mitral hipervagotonie inflamaii: miocardite congenitale medicamente: Digoxin, Verapamil, beta blocante postchirurgical, intervenional

BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE

Clinic asimptomatice (BAV grI) palpitaii lipotimii, vertij, ameeli dispnee de efort sincop Adams Stokes cdere fulger cu pierderea cunotienei, fr prodrom, durat scurt paloare, plafonarea privirii convulsii, apnee, pierderi de urin Examen obiectiv al cordului : bradicardie extrem, asistol sau TV cu puls absent Examen obiectiv BAV AV sub 50/, ritm regulat/neregulat, eventuale pauze lungi n activitatea cardiac

BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE
ECG BAVgr. I PR >0.20, >0.22 (peste 65 ani); uneori T/Pla effort frecvena P crete i cele dou unde se distaneaz BAV gr.II cu bti omise omise intermitent (Mobitz I) alungirea progresiv a PR pn ce un P nu mai e urmat de QRS (P blocat) (6/5, 5/4) (Mobitz II) nr. de bti transmise >nr. P blocate (2/1, 3/2, 4/3,5/4), PR dinaintea P blocat este constant 2/1 tot al doilea P este blocat poate fi suprahisian (QRS suple), infrahisian (QRS largi) de grad nalt majoritatea P blocate (2/1,3/1, 4/1), pauze lungi n activitatea ventricular scpri joncionale sau ventriculare, capturi ventriculare BAV grIII. Disociaie AV; frecven ventricular 40-50/(suprahisian) sub 30/ (infrahisian); complexe suple sub 0.12= RIJP; complexe largi peste 0.12= RIVP

BAV II Mobitz 1

TRATAMENTUL BAV
ETIOLOGIC SPECIFIC !!! Blocurile infrahisiene se agraveaz sub Atropin, aceasta fiind eficient numai n BAV suprahisiene

BAV I
Asimptomatic i suprahisian

BAV II simptomatic Tratament de urgen CEA temporar

BAV III
infrasuprahisian

Fr tratament de urgen

Droguri de necesitate

CEA permanent Atropina

Izoprenalina Bronhodilatina

BOALA DE NOD SINUSAL (BNS)

Cuprinde oprirea sinusal blocurile sinoatriale bradicardia sinusal sub 40/ FiA cu AV joas sau rapida (S tahi-bradi) Mecanisme deprimarea sau ncetarea automatismului i a conducerii sinoatriale deprimarea NAV= boal binodal, se asociaz cu BAV grIII.i ritmuri de scpare joncionale sau ventriculare posibile tulburri de conducere intraventriculare, blocuri de ramur, blocuri infrahisiene, ducnd la lezare trifascicular fibroza atrial i ritmurile atriale bradicardice favorizeaz apariia tulburrilor atriale cu ritm rapid (TPSV, ESV, FIA) urmate de paze lungi la ieirea din criz

BOALA DE NOD SINUSAL (BNS)

Clinic fenomene presincopale sau sincopale (ischemie cerebral) fenomene de debit cardiac sczut: agravarea ICC, apariia claudicaiei intermitente, angorului etc. episoade bradicardice alternnd cu episoade tahicardice hipersensibilitatea sinocarotidian (declanarea de sincope la din CSC, legarea cravatei, nchiderea gulerului)
Obiectiv AV sub 40-50/, pauze lungi episoade tahiaritmice ce sfresc printr-o pauz lung i manifestri sincopale Diagnostic diferenial BAV- e dificil fiind bazat pe ECG.

BOALA DE NOD SINUSAL (BNS)

ECG BS 40-45 / (nu crete adecvat la efort) oprire sinusal peste 3 (BSA complet) BSA gr II. Mobitz I.:intervalele PP se scurteaz treptat apoi dup un PP lung se scurteaz din nou BSA gr II. 2/1: interval PP de 2xmai lung de ct PP normal, mimeaz BS extrem ritmuri de scpare regulat - joncionale sau ventriculare care apar dup o pauz lung nefiind precedate de und P ritmuri rapide (TPSV, Tahicardia atrial haotic, FlA, FiA) urmate de pauze lungi ale activrii sinusale ESV cu pauze compensatorii pauze lungi sinusale sau ritm sinusal instabil dup conversia electric sau chimic a tahiaritmiilor supravenriculare

BOALA DE NOD SINUSAL (BNS)

Diagnostic pozitiv necesit monitorizare Holter TE (FC sub 90/) Test cu Atropin 2 mg I.v. (FC sub 80/) studii electrofiziologice endocavitare sau esofagiene: se induce tahicardia atrial cu frecven crescut n trepte de la 100 la 150/ i durat de 30 sec. apoi se oprete brusc stimularea i se determin timpul pn la apariia primei unde P = SNRT (timp de recuperare a nodului sinoatrial) patologic peste 1500msec. SNRT corectat= SNRT absolut- Ppmediu/10 complexe; e patologic peste 525msec. determinare SACT (timp de conducere sinoatriale): se aplic stimul programat n diastol medie pn se obine captur atrial, se msoar distana dintre spike i nceputul undei P sinusale; se scade din ea intervalul PP mediu i se mparte la doi. SACT patologic peste 150msec. dac SACT se normalizeaz sub Atropin i.v.= disfuncie de nod sinusal

BOALA DE NOD SINUSAL (BNS)

Ritm bradicardic cu unde P absente pe durata pauzelor BS<40/min BSA de grad nalt i complet Sindrom braditahi

FiA cu AV joas

Nu reacioneaz la Atropin FC<90/min. BNS nalt simptomatic (sincop) Ritm bradicardic mediu (40-45/min) oligosimptomatic Fr tratamen Stimulare simpatic t indirect CEA

CEA temporar CEA permanent

Atropin Izoprenalin (de necesitate, pn la instituirea CEA)

Nifedipin, Hidralazin, Prazosin