Tulburari de ritm si de conducere

Anatomia sistemului de conducere nodul sinusal - 1,5cm/2-3 mm, de-a lungul CT - vasc.: a. NSA din CD (60%) sau CX (40%) - control vegetativ: simpatic si parasimpatic nodul atrio-ventricular - 6/3/2 mm in AD la nivel SIA, triunghi Koch - rolul principal- bariera la conducerea impulsurilor rapide - la unele persoane disoc. longitudinala - vasc.: a. NAV din IVP - control vegetativ: simpatic si parasimpatic fasciculul His - 10/2 mm pe marginea inf a septului membranos - singura legatura normala intre A-V - se imparte clasic in 2 rr. - vasc. duala: a. NAV, r. din IVA - control vegetativ doar simpatic ram dr si stg si reteaua Purkinje

Potentialul de actiune in diferite zone

Potentialul de actiune cel His-Purkinje

Definitie aritmie = anomalie in caracteristicile impulsurilor cardiace : frecventa, regularitate, loc de origine, propagare Mecanismele generale ale aritmiilor 1. Anomaliile formarii impulsului 1. Automatism (normal si anormal) 2. Activitate declansata (postpotentiale precoce si tardive) 2. Anomaliile conducerii impulsului 1. Bloc fara reintrare 2. Bloc unidirectional cu reintrare 3. Anomaliile combinate ale formarii si cond 1. Parasistolia 2. Interactiuni intre automatism si conducere Automatismul normal = generare aritmii prin modificarea pantei de depolarizare Overdrive suppression + ex. - tahicardie sinusala - bradicardie sinusala/ritmuri de scapare - tahicardii ventriculare idiopatice pe cord normal Automatismul anormal = aritmii dintr-un focar prin generarea de impulsuri din cel partial depolarizate printr-un proces patologic Overdrive suppression ex. - RIVA din faza acuta IMA si TV din primele zile - tahicardii atriale ectopice Activitate declansata postdepolarizari precoce = depolarizari secundare care apar pe mb incomplet repolarizata - asociate frecvent cu prelungirea repolarizarii (fazele 2, 3) - ex.torsada varfurilor postdepolarizari tardive = depolarizari secundare care apar pe mb complet repolarizata

- ex. aritmiile induse de digitala, TV adrenergic dependente Conducere lenta si bloc fara reintrare conditii de aparitie: - scaderea curentului de intrare Ina - anisotropie - influente SNV consecinte: - scaderea vitezei de conducere - bloc in aval - ritm de scapare mai lent/asistola Reintrare conditii de aparitie: - existenta unui linii de bloc anatomic sau functional - bloc unidirectional pe una din ramuri - lungimea circuitului sa fie mai mare decat lungimea undei ex. flutter atrial, TPSV, TV in faza cr. a IM

Alte mecanisme parasitolia = doua focare indepenente, focarul parasistolic protejat prin bloc de intrare ex. unele extrasistole ventriculare cu cuplaj variabil, TV blocul de faza 4 = depolarizarea unei structuri nu se mai poate face daca impulsul este prea tardiv ex. unele blocuri de ramura dep. de bradicardie Consecintele functionale ale aritmiilor Clinic simptome - palpitatii - prelipotimie, lipotimie, sincopa - dispnee pana la EPA - angina - poliurie ex obiectiv cardiovascular: - ritmul (regulat/neregulat) - examenul pulsului jugular - semne de disoc.A-V !!! Compresia sinocarotidiana Paraclinic 1. EKG suprafata (12 deriv.) 2. Inregistrari EKG de de lunga durata (Holter, Holter implantabil) 3. EKG de inalta rezolutie (potentiale tardive atriale si ventriculare) 4. Dispersie interval Q-T, alternanta T 5. Studiu electrofiziologic invaziv Terapia aritmiilor metode 1. Compresia sino-carotidiana 2. Tratamentul medicamentos 3. Overdriving 4. Dispozitive implantabile (pace-maker, defibrilator implantabil) 5. Ablatie prin radiofrecventa 6. Chirurgie antiaritmica

Medicamentele antiaritmice

Clasa I Ca n. Na Ia

Mecanism faza 0, PRE, PRE/DPA

Exemple Chinidina, Procainamida Disopiramida, Xilina, Mexitil, Fenitoina Flecainida, Propafenona Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol, Esmolol

I DPA , PRE/DPA b I c Faza 0 , putin DPA efect direct (stabilizant mb pe canale Na); efect indirect prin efectului catecolaminelor Automatism (faza 4) conducere (faza 0) excitabilitate (fazele 2 si 3) postpotentiale tardive (acumulare Ca) DPA, PRE

II BBl

III

Amiodarona, Dronedarona Sotalol Ibutilid, Dofetilid, Azimilid Verapamil, Diltiazem

IV can. Blocante de can. de calciu voltaj dep ( faza 0, PRE) Ca

Clasa Ia
Medicame Doze nt Chinidina Indic. Contraindic. BAV 2, 3 Bloc digitalic BNS Sd. Q-T lg. Bloc ram in timp trat IC ~chinidina Ef. adverse Digestive Trombopenie AHAI Dinsfunctii hep Cinconism Cardiace: inotrop -, blocuri, ef. proaritmice Sd. Lupus-like Agranulocitoza Cardiace: ~chinid. Inotrop negativ, proaritmic Ef. anticolinergice

600-1600 mg/zi, ESA in 4prize (sulfat) TA FiA

Procaina mida

1,5-4 g/zi in 2-4 prize

TA, FlA, FiA ESV, TV !!!WPW

Disopiram 400-800 mg/zi, in ~chinid. ~chinidina ida 3 prize (act.rapida)

Clasa Ib
Medicam ent Xilina Doze Indic. Ef. adverse

Bolus i.v 1 mg/kgc apoi piV Aritmii Neurologice: fasciculatii, convulsii, depresie 2-4 mg/min (ajustare doze ventriculare din centru resp, halucinatii, agitatie psiho-motorie IH, varstnici) BCI Digestive 600-900 mg/zi, in 3 prize Aritmii ventriculare Neurologice:~ xilina Digestive Cardiace: bradicardie, hipotensiune Sd. lupus like An. megalobalstica, discrazii sangvine Digestive Hepatita toxica Polinevrite

Mexiletin a Fenitoina

Prima zi 1000 mg, ziua 2,3 Intoxicatia 500mg, apoi 5mg/kgc/zi, 1-digitalica 2 prize

Clasa Ic
Medicam ent Doze Indic. Ef. adverse

Propafen ona

450-900 mg/zi, FiA, TPSV, aritmii V Cardiace: usor inotrop neg, BAV, bloc subnodal, in 3 prize proaritmic Digestive Neurologice: ameteli, tulb. vedere, cefalee 200-400 mg/zi, FiA, TPSV in 2 prize Cardiace: proaritmogen, inotrop neg Neurologice: ameteli, tulb. vedere, cefalee

Flecainid a

Clasa II (Betablocante)
Medicam ent Doze Indic. Contraindic. Ef. adverse Bronhospasm Agravarea IC Mascarea ef. hipoglc Neurologice: sedare, astenie, insomnie, depresie Impotenta Hipotensiune

Propranol 40-240 mg/zi, Controlul ritm FiA, FlA, TS BAV 2, 3 ol in 3-4prize Profilaxia TPSV BNS ESV, TV mai ales de efort,AB post IM AOMI Sd. Raynaud Depresia Esmolol 500g/kgc bolus i.v in 1 min, Controlul ritm in situatii acute Hipotensiune IVS ac BAV 2, 3

Metoprol ol

100-300 mg/zi, ~propranolol 2 prize

~propranolol ~propranolol (cardioselectiv)

Clasa III
Medicam Doze ent Indic. ContraindicEf. adverse BAV 2,3 BNS LQTS Cardiace: bradicardie, blocuri, rar ef. proaritmice (torsada,TV) Extracardiace: disfunctie tiroidiana, depozite corneene, fibroza pulmonara, hepatita tox., neuropatii, fotosensibilizare

Amiodaro Incarcare 600-800 mg/zi Aritmii SV si V, na 2 sapt, apoi 200inclusiv postIM 400mg/zi Bolus i.v 150 mg apoi 1 mg/min 6h, apoi 0,5 mg/min Sotalol

160-320 mg/zi in 2 prize Aritmii SV si V, ~betabloc. ~betabloc. (agraveaza mai putin IC) inclusiv postIM, ~ amiod. Proaritmice (torsada) cu FE normala 1mg i.v in 10 min, se poate repeta dupa 10 min FlA, FiA ~ amiodarona Proaritmice (torsada, TV polimorfa) Antecedente torsada, IC, IHsevera

Ibutilid

Clasa IV
Medicam Doze ent Verapra mil Indic. Contraindic Ef. adverse Cardiace: bradicardie, blocuri, rar asistola, agravare IC, hipotensiune ~verapamil

5-10 mg i.v, se poate repeta la 15 min TPSV BAV 2,3 120-480 mg/zi per os, in 2- 3 prize fct Controlul ritm BNS de prezentare in FiA, Fl A IC Tahicardia cu complexe largi WPW

Diltiazem 0,25 mg/kg i.v in 2 min, se poate repetaTPSV ~verapamil doza dupa 15 min intretinere 10-15 Controlul ritm mg/h in FiA, Fl A 90-360 mg/zi, in 2-3 prize fct de prezentare Alte antiaritmice adenozina: - doza: 6 mg i.v bolus, evtl. repetat 6-12 mg - indic: in principal - blocare NAV (TPSV)

- contraind: BNS, WPW - efecte secundare: asistola, bradicardie, BAV, inducere FiA, TV, flush digoxin: - doza uzuala : 0,25 mg/zi - indic: controlul ritm FiA, FlA - contraind: BNS, WPW, BAV 2,3, hiperexcitabilitate V Efectele proaritmice ale antiaritmicelor - def: agravarea aritmii/ aparitia unor aritmii noi - majoritatea fara FR - exista si conditii favorizante: - orice stare care creste % plasmatica (! Interactiuni medicamentoase) - diselectrolitemii - disfunctie VS - istoric de TV - Q-T prelungit de baza Exemple: TV monomorfa (mai ales I, mai ales Ic) mecanism reintrare (IC, fav. de ischemie, apare la efort, rasp. greu la SEE) Torsada (Ic, III) mecanism prelungire DPD ( mai ales femei, Q-T lung, IC, bradi, HVS, hipoK; in primele zile, de obicei dependent de doza ) efecte proaritmice atriale - flutter 1:1 (mai ales Ic: flecainida, propafenona) nu se dau in monoterapie - ESA, Precipitare FiA adenozina efecte pe functia sinusala si cond. A-V Efectele hemodinamice ale antiaritmicelor vasodilatatie: amiodarona, procainamida, bretiliu inotrop -: +/-: amiodarona, Ib +: tocainida, propafenona, chinidina ++: II, IV, flecainida, procainamida +++: disopiramida * Sotalolul - foarte imprevizibil; * Ibutilid, Dofetlid - fara efecte hemodinamice