Tahiaritmii supraventriculare-

Definitie
> 100/min
Mecanism: structura His
Tahiaritmii supraventriculare:
dupa mecanism
Tahicardia sinusala
Fibrilatia atriala
TA prin macroreintrare (cel mai frecvent Fl A
comun)
TA focale (inclusiv multifocala)
Reintrarea intranodala (AVNRT)
Reintrarea atrioventriculara (AVRT)
Tahicardia jonctionala
 Tahicardia sinusala
Def. Ritm cardiac cu origine in nod sinusal si frecventa >100/min (adult)
Etiologie:
La normali: effort, emotii, stress
TS fiziologica in conditii patologice:
Factori extracardiaci: febra hipovolemia, hta, Htir, Dz ,
medicamente (ex beta agonisti, catecolamine), amfetamina,
cocaina
Boli cardiace: majoritatea, specific: IC miocardite, pericardite,
TEP
Mecanism: cresterea pantei de depolarizare NSA
Dg +:
Dg+:
EKG- P cu aspect sinusal
CSC: rarire gradat AV cu revenire ulterioara

Clinic: majoritatea asimptomatici

Prognostic: in functie de substrat
Tratam: al cauzei
 TS inadecvata
Definitie:
AV> decat cea justificata prin cond. fiziologica, ex. repaus/ef ort minim, recuperare efort
mic/stress emotional; cresterea este persistenta, pacientii sunt simptomatici

Mecanism:
automatism > NSA (NS hiperactiv)
raspuns inadecvat la stimulare SNV
anomalii SNV: nevrita neuropatii
Clinic:
cvasi exclusiv femei tinere
frecvent asoc cu HTA
Simptome:
palpitatii oboseala intoleranta la efort
dureri toracice ameteli presincopa
Dg :
cmi: de excludere alte boli:
cardiopatii
anxietate
tahicardia posturala ortostatica
Clinic: simptome in tahi fara simptome in RS
EKG P sinusale
Holter : tahicardie de fond diurna (> 90/min) si cu accelerari bruste
Test efort : accel rapida si excesiva (> 130/min in 90 sec)
Tratament dificil : BB CaB: frecvent ineficace; alternativa ivabradina
Ablatie cu RF : eficace in acut dar recurenta la > 30%
Ch: denervare NSA
 Extrasistolele atriale
Def. Impulsuri precoce cu origine atriala inclusiv in venele toracice
Etiologie :
- normal, frecventa creste cu varsta (< 65 ani <100/zi), predilectie
pentru venele pulmonare
- patologic:
- b.cardiace: mai ales crestere pres AS (valv mitrale, disfunctie
VS), IMA in primele zile (mec diferite), pericardita (nedovedit)
- boli extracardiace: Hipertiroidie, IRC, BPOC, AVC
Cond. favorizante: cresterea tonusului adrenergic
alcool, fumat, teofilina (stim. adrenergice)

Clinic: asimptomatice/ palpitatii (batai precoce/pauze/ bradicardie-

de ex bigeminism blocat
Simptomatici in bigeminismul blocat
 Extrasistolele atriale
Dg +: EKG si Holter
- P precoce cu morfologie diferita de P sinusal;
- P-R / N/;
- QRS N/larg (cond aberanta)/ absent (P blocat);
- pauza subcompensatorie cel mai frecvent

Sistematizate/nu : frecvent izolate pot fi sistematizate mai ales

bigeminism

Semnificatie: fara per se, inclusiv cand apar la proba de efort

pot fi trigger pentru alte aritmii
FA ESV din venele pulmonare
FlA
TPSV

Tratament: in general fara la asimptomatici / trat bolii de baza

tratam dc. simptomatici / sunt triggeri pt. alte aritmii
I. betablocante
 Fibrilatia atriala
Def. Activitate electrica nereg, dezorganizata a atriului cu
frecventa > 350/min, rasp ventricular neregulat

Clasificare:
In functie de prezentare:
Primodiagnostic
Cand Paroxistica (se termina spontan, de obicei < 48 h limita 7
se zile)
opreste Persistenta ( dureaza > 7 zile/ este oprita prin interventie
terapeutica)
Persistenta de lunga durata (> 1 an la care se tenteaza
oprire)
+/-
Permanenta ( nu se mai tenteaza oprirea)
recurenta

In functie de etiologie
Pe cord normal (lone fibrilation)
Pe cord patologic
 Etiologia fibrilatiei atriale
1. Idiopatic (lone AF)
2. Boli cardiace :
- boala cardiaca hipertensiva (disfunct sist/diast VS): cm I boala asociata cu FA
- boala cardiaca ischemica rar in CIC : 0,6% , 6-10 % in IMA
- valvulopatii (oricare mai ales mitrale)
- HTP, TEP 10% din TEP
- inflamatie:miocardite (disfunct sist/diast VS), pericardite
- tumori, trombi intracardiaci
- CM : 10-30% din CMH
- boli congenitale 20% in DSA
3. Perioperator:
- By-pass aorto-coronarian
- Protezare /reconstructie valvulara
- Transplant cardiac
- Chirurgie extracardiaca
4. Sd. WPW, alte tahiaritmii supraventriculare
5. Boala de nod sinusal
6. Disfunctie autonoma:
- FA adrenergic-mediata
- FA vagal-mediata
Toxicitate (alcool, CO, medicamente: teofilina adenozina digitalice)
BPOC (10%), IRC CM peripartum apnee in somn, obezitate 25 % DZ 20% sdr metabolic
H tir
FA forma familiala
 Fibrilatia atriala
Mecanism:
-interactiune intre fct declansatori-substrat

Rolul determinant FA parox:

triggeri=declanseaza (act
focala inclusiv
microreintrarile) ma FA parox

Rolul determinant FA persist:

substrat=perpetueaza ma ff
persistente
 Fibrilatia atriala

Fiziopatologie:
- ritmul rapid poate da staza retrograda, angina, Dc
scazut
- pauza dupa sfarsitul accesului poate da sincopa
- pierderea pompei atriale - scade Dc cu 10-30%
- Persistenta/cronica-cardiomiopatie aritmica
- tromboze, embolii
 Fibrilatia atriala
Clinic:

consecintele depind de:

b. subiacenta si frecventa
!!!AV > 160-180/min- ? Hipertiroidie, WPW, TEP, miocardite,
feocromocitom, copii
AV < 60/min - ? BNS, medicam
mod de prezentare (FiA paroxistica mai prost tolerata)

simptome: asimptomatica- palpitatii, ameteli, fatigabilitate,

poliurie in criza- lipotimie/ sincopa/ dispnee-EPA/ angina/
semne:
-zg. inechidistante, inechipotente
-deficit puls (AV > 80)
-manevre vagale fara influenta
 Fibrilatia atriala
EKG:
- lipsa undelor P
- prezenta undelor f, de amplitudine mica (> 1mV- SAS),
nereg, inegale, frecventa > 350-400; se vad cel mai bine in deriv
V1, V2; uneori nu se obs.
- raspuns ventricular neregulat
- QRS de obicei ingust, larg- aberanta (fen. Ashman)/ WPW/BR

!!! Ritm regulat:

BAV 3
Ritm jonctional (ritm scapare/ supradozaj digitalic)
TV
organizare in FlA

Prognostic: la bv. fara cardiopatie (registru Framingham) rata

mortalitatii putin mai mare (3,8%) decat la martori (2,8% in 8 ani),
dar RR AVC de 4-5x mai mare
la bv. cu BCV dubleaza risc mortalitate (ef. pe fct.
cardiaca, ef proaritmice medicam, AVC )
 Fibrilatia atriala- Tratament

Controlul frecventei cardiace

Cardioversia+tratamentul profilactic dupa
cardioversie
1. Farmacologic
2. Electric
Profilaxia complicatiilor tromboembolice
 Controlul frecventei cardiace ca trat
cronic
Indicatii:
de prima alegere la FA persistenta pacienti varstnici si putin simptomatici
(AFFIRM, PIAF, STAF, RACE)
pacientii cu contraindicatii de cardioversie
esec cardioversie/ mentinere RS dupa cardioversie
Beneficii:
acut: evita degradarea hemodinamica si/sau simptome (palpitatii, IC, angina,
ameteli, sincopa)
pe termen lung: previne aparitia cardiomiopatiei aritmice
Control adecvat:
Monitorizare Holter)
AV medie < 100 bpm
AV max< 110% din max varsta
Fara simptomatologie inclusiv la efort
 Medicamente pt controlul frecventei
cardiace
Control acut:
calciu blocante/ betablocante i.v: actioneaza rapid (2-5 min),
de aceea sunt de prima intentie;
!!! precautii la pacientii cu hTA / IC/ alte contraind
digoxin i.v - efect tardiv (>2 ore), nu este de prima intentie (exceptie. IC)

Control cronic:
digoxin: efect tardiv, nu act pe tahicardia de efort si FiA
adrenergica. Se adm ca al II-lea , in IC, la hta
betablocante, calciu blocante- act pe tahicardiile de efort
combinatii: sunt mai eficiente decat monoterapia
 Cardioversia fibrilatiei atriale
indicatii
frecvent electiva (FA> 48 ore ): simptomatici sub
rate control, IC, tineri,
alte 2 situatii:
FA care trebuie tratata in urgenta:
FA paroxistica din IM
FA cu angina, hTA, agravare IC
FA cu simptome inacceptabile
FA care poate fi tratata pt scurtarea accesului :
FA prim episod, cu debut recent (< 24 - 48 h)
 Contraindicatiile conversiei
Episoade scurte care alterneaza cu RS
Situatii cu risc de embolii (fara anticoagulare/TEE)
-durata > 48 h
-durata necunoscuta
-stenoza mitrala/IC/istoric recent de embolii
-tromboza auriculara la ETE
Unele situatii in care beneficiul e mic sau pot deveni
contraindicatii:
-dilatare AS
-durata prelungita
-sd. bradi-tahi cunoscut/ suspectat (in lipsa PM)
-FA cu BAV complet
-hipertiroidie netratata
-boala pulmonara netratata, pericardita ac, IC
 Anticoagularea inainte si dupa
conversie
La episod > 48h/ debut incert/StM/TES recent/IC
3-4 sapt inainte / alternativa TEE
4 saptamani dupa
La episod < 48 ore/fara fct risc*
Heparina la prezentare/pericardioversie
Dupa ? (4 saptamani) se judeca in functie de factori
de risc pt tromboembolism/ hemoragii
unii: aspirina pt I episod convertit spontan fara fct risc
ACO pt ceilalti
 Conversia farmacologica a FA
< 7zile
Medicatie (medic. Calea de adm./doze Rata succes
dovedit eficace)

FLECAINIDA p.o 200- 300 mg 65-75% la 2-8

i.v 2 mg/kg in 10-20 ore
PROPAFENONA p.o 450-600 mg 60-80% la 4-8
i.v 2 mg/kg in 10-20 ore
IBUTILID i.v < Ic
DOFETILID p.o <Ic
AMIODARONA 5 mg/kg in 1 h apoi 50 mg/h 60% la 24
VERNAKALANT- aprobare recenta in R: cel ore/ ~placebo
mai eficace
 Conversia electrica
Metoda
Premedicatie cu diazepam/ midazolam si/sau
analgetic morfinic
Soc sincron
Antero-post/antero-apical
Energie:
De obicei in functie de durata FA
< 48 h initial 100 J (200J) apoi se creste cu 100J pana la
max 360J
> 48 h se prefera energii mai mari ( unii 360J de la
inceput)
 Tratamentul profilactic* dupa
cardioversie
- fct de patologie-
Fara boala cardiaca:
? prevenirea remodelarii (IEC/ARB/statinaCl
Antiaritmic: bb
Ic, Cl III Sotalol
Amiodarona
disopiramida chinidina procainamida

Boala cardiaca prezenta

HTA fara HVS Ic, Cl III
HTA cu HVS: cl III
CI: cl III
IC :amiodarona dofetilid
 Profilaxia complicatiilor
tromboembolice
La cine*
- Fct de fct de risc dovediti pt TES
-Toate tipurile de FA (parox/persistenta/cronica)
Cu ce
-anticoagulante orale
-noi antitrombotice
-inhibitori de trombina: dabigatran etc
-inhibitori de Xa: rivaroxaban apixabanetc
-aspirina (+/-)

Intensitatea ACO:
-INR in general** 2-3
-Proteze : fct de tip
 Tratament antitrombotic pe termen
lung FA: indicatii
Fct risc Indicatii
Majori-2 pct Scor Trat
AVC/AIT/TES
Varsta > 75 ani
>2 ACO
Relevanti non-majori-1 pct
IC/FEVS<40%
HTA
1 ASP/ACO
DZ Preferabil
sex F
ACO
Varsta 65-74 0 ASP/0
Boala vasculara*
*IMA Placa Ao complicata B art perif
Preferabil 0
 Tratamentul nefarmacologic
Chirurgical: operatia Maze: creare incizii
transmurale in AS (eficacitate ~ 90%)
Ablatie : crearea unor linii in AS/izolarea
venelor pulmonare
Ablatie NAV si implantare stimulator
cardiac
Stimulare cardiaca profilactica/algoritme
antitahicardie
Defibrilatorul atrial
 Flutter-ul atrial
Def. Tahiaritmie supraventriculara regulata, cu
frecventa 240-350/min si ritm ventricular
regulat/nereg in raport cu gradul si
variabilitatea blocului
Clasificare:
1. in functie de aspect EKG:
Tipic: istmodependent antiorar: F neg DII, III, aVF
, hipovoltaj D1, avl pozitiv V1;
Tipic istmodependent orar : aspect posibil in
oglinda, nu constant
Atipice alte aspecte
Flutter atrial tipic antiorar
Flutter atrial tipic orar
Flutter atipic
 Flutter-ul atrial
Etiologie:
BPOC cu CPC, miocardite, cardiomiopatii, PVM, mixoame
atriale, pericardite, BCC; mai putin decat FiA in BCI, IMA,
valvulopatii, hipertiroidie.
Foarte frecvent apare in chirurg CV
Mecanism
circuite de reintrare cel mai frecvent in AD: flutter comun
Fiziopatologie
- ritm mai instabil decat FA
- ritmul rapid poate da staza retrograda, angina, Dc scazut
- pauza dupa sfarsitul accesului poate da sincopa
- pierderea pompei atriale imp in HVS/ SM
- tromboze, embolii (incid ~ FiA)
 Flutter-ul atrial- Clinic
Clinic: manifestarile depind de AV si b.subiacenta
simptome: asimptomatici (bloc 4:1, 3:1)/ simptome banale
(palpitatii, ameteli, fatigabilitate)/ lipotimie- sincopa (!!!FlA 1:1)/
dispnee-EPA/ angina
uneori simptomele apar la efort, scimbare poz, emotii (4:12:1)
semne:
-ritm regulat, 150/min75/min
-deficit puls
- a rapide pe pulsul jugular (senz hiperpulsatilitate
vase baza gat)
-manevre vagale: scade brusc AV in trepte (alt diviz) sau
pauza, cu revenire rapid dupa incetare CSC;
- la efort: se dubleaza/ creste brusc AV

DD clinic:
- TPSV
- TVS
- Aritmii nereg (FiA, tahicardia multifocala) dc. bloc variabil
 Flutter atrial-EKG
EKG:
-lipsa undei P
-prezenta undelor F, constante ca forma, marime, fara linie
izoelectrica
-ritm ventricular regulat/neregulat (bloc variabil), frecventa
depinde de grd. bloc (1:1, 2:1, 3:1, 4:1),
- QRS de obicei ingust; larg- aberanta (fen. Ashman)/ WPW/BR

!!! Flutter 1:1:

sd. preexcitatie
copii
hipertiroidie
chinidina, propafenona
 Flutter atrial-tratament
Tratament acut:
prost tolerat hemodinamic- SEE sincron, 25-50-100 J, min
preanestezie; anticoagulare ca la FA
bine tolerat:-controlul ritm (CaBl, BBl; digitala) sau conversie
farmacologica (Ibutilid, conversie 60% eficacitate mica
propafenona, amio, fleca, sotalol, pramida ); in caz de esec
SEE/ overdriving (cand SEE contraind)
Tratament cronic :
Profilaxie antiaritmica (Ia, Ic,III)- rezultate proaste
Blocare NAV (digoxin, BBl, CaBl)
Anticoagulare orala
Alternativa |: ablatie
 TPSV
Def. Tulb de ritm supraventricular cu debut si sfarsit brusc si care au ca
principal mecanism reintrarea.

Tipuri principale
Reintrare intranodala

Reintrare atrioventriculara

Alte tipuri de reintrari: parasinusala , atriala etc

 TPSV
Mecanism
Clinic
AVNRT Clinic
Mai ales tineri fara boala cardiaca, mai ales femei
simptome:
Frecvent bine tolerata, uneori simptome declansate de efort ,cafea
Majoritatea simptome usoare: palpitatii cu debut si sfarsit brusc/
dispnee, ameteli pulsatii cervicale
Rar simptome severe:
lipotimie-sincopa/dispnee- EPA
semne :
- ritm regulat, 110-150-200 -(260)/min
- +/- hipotensiune
- +/-semne de staza pulm/sist (afect cardiace preexistente)
- a rapide pe pulsul jugular
-manevre vagale: opresc accesul/ fara efect
 AVNRT EKG
- P ectopic diferit de P normal tip jonctional
- RP aspect diferit in functie de circuitul de reintrare:

R-P< PR fara P vizibile sau P la debut QRS sau P la sfarsit QRS

RP`> P`R
nu exista fenomen de incalzire

de obicei fara BAV, conducere 1:1

QRS ingust /larg in aberanta de conducere/tahicardia antidromica

 EKG- reintrare intranodala forma
comuna
- ritm regulat, frecventa 150-250/min
- P ectopic negativ in inf, poz in V1
- P de obicei nu e vizibil (uneori vizibil ca pseudo q,
pseudo s, pseudo r)
-QRS ingust
RS in afara crizelor de TPSV
 Reintrare intranodala pseudo S

 AVNRT -tratament acces

Manevre vagale si/sau adenozina

Ineficace/inadecvate Eficace

Stabil hemodinamic
RS
da Fara tratament?
nu Profilaxie?
BB Ablatie?
SEE Verapamil/Diltiazem

Ineficace/inadecvate

Amiodarona IV
 Tratament AVNRT pe termen
lung
Simptome minime, asimpt: urmarire
Simptome severe: ablatie daca pacientul accepta
Alternative :I \bb/ca\b
II Ic
III amiodarona digoxin sotalol
 Reintrare atrioventriculara
ortodromica
90-95% din tahicardiile la b cu WPW

(antidromica f rar, PJRT foarte rar)

|Clinic
Simptome: ca la AVNRT
% mai mare la varste tinere
< pulsatii cervicale, poiiurie
Semne : ca la AVNRT
de principiu mai rapida
 Reintrare atrioventriculara
ortodromica
PR <RP cu P vizibil pe prima parte a ST :
reintrare atrioventriculara
P` in functie de localizarea fasciculului
Posibil alternanta electrica

Rar RP`> P`R; forma permanenta a tahicardiei

jonctionale
PJRT ekg
AVRT -tratament acces

Manevre vagale si/sau adenozina

Ineficace/inadecvate

Stabil hemodinamic

da
nu
BB/Ca blocant daca nu
SEE exista preexcitatie
Ibutilid/procainamida
daca exista preexcitatie

Ineficace/inadecvate
 AVRT tratament cronic:

Ablatie
Nu accepta: trat medicamentos
Preexcitatie pe |Ekg; se evita \Bb/\Cab; se pot da
amiodarona, Ic
 Sd. de preexcitatie

1. Anatomie localizare
Fascicul Kent incorect (A-V ) sd.WPW
Fibrele Mahaim (clasic nodoventricular maj atriofascicular)

Insertia proximala
in A

Insertia proximala
in NAV/His

Fascicul James (clasic atrionodal : A- p.distala NAV; maj cond accelerata

intranodala ) sd. LGL
 Sd. WPW clasic: prin fibre AV scurte
Kent
= modificari EKG CA atriventric , asociate cu
tahicardii supraventriculare
EKG (in RS):
- P-R scurt (<0,12 sec) cu P normal
- QRS larg (>0,11 sec)
- unda (0, 04-0,06 sec; teoretic in toate derivatiile;
deflexiune asc/desc la inceput complex QRS )
- modificari sec. ST-T

Prevalenta: 0,1-0,3% pattern EKG , < sdr

mai frecventa la barbati (B:F=2:1)
frecvent tulburari de ritm dupa adolescenta
FV rara 2% din simptomatici
Cale accesorie stg
FA WPW
 Sd. WPW
Tulburari de ritm asociate:
1. TPSV (ortodromic/antidromic- QRS larg)
2. FiA (AV rapida): 1/3 din B , inclusiv la tineri
3. FlA (1:1)
4. FV (risc de moarte subita)
Clinic:
Majoritatea asimptomatici, progn. bun
TPSV la copii- disparitie spontana a acceselor
TPSV la adulti- recurent
Evaluarea a riscului de MS :
bv. cu fasc multiple/ episoade frecvente FiA, RR min
preexcitat in FA < 250 ms/ TPSV frecvente/Ebstein
 Alte sd. preexcitatie
Fb. Mahaim:
EKG (in RS):
- P-R normal (fb. nodoventric)
- QRS larg, aspect anormal (>0,11 sec)
- BRS/unda

Sd. LGL:
EKG (in RS):
- P-R scurt (<0,12 sec) cu P normal
- QRS normal
 Sd. preexcitatie-tratament
Acces :
!!! C.I. absolut DIGOXIN CaBlBBl - blocheaza NAV, nu si cale
accesorie
TPSV vezi
FiA- Flecainida/ Propafenona/Amiodarona/Procainamida/ SEE
FlA- SEE

Terapia pe termen lung:

Medicamente admise: propafenona;procainamida sotalol,
amiodarona
Sd. WPW, aritmii prost tolerate : ablatie
TPSV vezi
Preexcitatie, asimptomatica: fara tratament/ ablatie in fct de
evaluare: test effort EKG cu persistenta aspectului la efort max