CAZ CLINIC MONITORIZARE PACIENT CRONIC

B.M.,sex Masculin,78 ani

Motivele prezentarii la cabinet:
-dispnee de efort,acentuata in ultimile zile
-palpitatii
-vertij
-tulburari de memorie
-jena precordiala la efort,urcat scarile
-nicturie
Istoricul bolii
Pacient cunoscut cu HTA de aprox.21 ani(de la 57 ani),tratata consecvent in ultimii ani.
Afirmativ –valori TA-190/90 mmHg
In urma cu 1 an a fost spitalizat pentru un episode tranzitor cu:dizartrie,hemipareza
dreapta remisa complet ,dupa care i s-a recomandat anticoagulant la domiciliu.
Tratament ambulator urmat:
-IECA(Enalapril,Quinalapril)
-Beta-blocant(Metoprolol)
-Diuretice (Indapamid)
-blocanti de Calciu) Amlodipina,Nifedipina).
In ultima perioada,a urmat urmatorul tratament:
-Enalapril-2x10 mg/zi
-Metoprolol-2x50mg/zi
-Indapamid -1,5 mg/zi
-Amlodipina-5 mg/zi
-Acenocumarol-2 mg/zi,cu control INR
-Simvastatina -20 mg/zi
-Betaserc -24 mg/zi(D)

AHC-sora-HTA
 Examen clinic obiectiv in cabinetul de Medicina de Familie
-puls neregulat
-TA -170/80mmHg
- G-92 kg,I-165 cm-IMC-34 kg/mp
Tegumente si mucoase normal colorate ,extremitati reci
Tesut musculo-adipos-bine reprezentat
Sistem limfo-ganglionar-nedureros,nepalpabil
Sistem osteo-articular-aparent integru
Ap.respirator-torace usor emfizematos,MV fiziologic,subcrepitante discrete la baza
plamanului stang
Ap.cardio-vascular-zg. cardiace aritmice ,fara sufluri,TA-170/80 mmHg,AV-100 b/min,puls
slab la arterele pedioase bilateral,sistem venos normal la m. inferioare
Ap.digestiv-abdomen sensibil la palpare in hipocondrul drept,ficat la 2 cm sub rebordul
costal,splina nepalpabila,tranzit intestinal normal
Ap.uro-genital-nicturie,loje renale nedureroase bilateral,Giordano negativ
SNC-ROT prezente bilateral simetrice
-orientat temporo –spatial

Refuza internarea pentru investigatii.

!!!EVALUAM IN AMBULATOR

INTREBAREA 1-Care este diagnosticul(diagnosticele) de prezumptie?

!!!Recomandam un set de analize laborator si o serie de investigatii

 Rezultate:
-Hemoleucograma –normala
-glicemie a jeun-128mg/dl
-Hb A1-6,8%
-uree -64 mg/dl
-creatinina-1.6 mg/dl
-acid uric-7,8 mg/dl
 -colesterol-210 mg/dl
-HDL –col-35mg/dl
-LDL-col-147 mg/dl
-trigliceride-140 mg/dl
-TGP-20 UI/l
-TGO-18UI/l,GGT-40UI/l
-INR-2,2
-Ex.urina-densitate-1020,sediment-rare leucocite,celule epiteliale plate frecvente,rare
hematii
-Urocultura-negativa
-Microproteinurie-200mg/24 ore
 EKG-FA cu unde mari ,AV-100 b/min,Ax QRS 0 gr.,microvoltaj in periferie
 Radiografie cord-pulmon
-cord cu alungirea arcului inferior stang ,accentuarea desenului bronhovascular in
campurile pulmonare superioare bilateral
 Ecografie abdominala
-hepatomegalie cu unghi marginal stang rotunjit si discrete staza pe venele
suprahepatice
-rinichi drept de 9,8/4,5 cm
-rinichi stang-9,5 /4,3 cm,corticala cu IP scazut si cresterea difuza a ecogenitatii
corticale ,fara distensia ,fara imagini de calculi bilateral.
 Indice glezna –brat-0,9
 Ecografie carotidiana
-carotida comuna dreapta –placi hiperecogene la nivelul bulbului carotidian de 0,8
-indice intima –medie -1,2 –V max-180 m/s
-carotida interna cu flux turbulent –V max-205 m/s
-carotida comuna stanga cu placa de aterom heterogena de 1,1 cm,flux turbulent
,Indice intima-medie 1,3
-carotida interna stg.-flux turbulent –Vmax-195m/s
 ECOGRAFIE CORD
-VD-2,8cm,VS-5,6,AS-4,6 cm
 -valva mitrala usor usor fibrozata,regurgitare mitrala gr.I,
-FRACTIE DE EJECTIE 45%
TEMA
1.STABILITI DIAGNOSTICUL POZITIV
2.DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
3.CE FACTORI DE RISC ASOCIATI considerati ca are pacientul
4.TRATAMENT-care este conduita terapeutica pe care o propuneti in continuare
5.EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
6.CUM MONITORIZATI PACIENTUL IN CONTINUARE
7.PARTICULARITATEA CAZULUI