CAZ CLINIC MONITORIZARE PACIENT CRONIC

Pacienta de 53 ani,fosta functionara ,se adreseaza cabinetului MF pentru:

-acufene
-fosfene
-cefalee occipitala matinala cu caracter pulsatil
Din istoricul bolii retinem faptul ca pacienta declara debut insidios al bolii in urma cu
aproximativ 1 an si jumatate ,cu cefalee si vertij. S-a adresat medicului de familie ,al carui
consult deceleaza valori tensionale de 160/90 mmHg si recomanda pacientei regim igieno-
dietetic,respectiv dieta hiposodata,cu control peste 2 sapt. ale valorilor tensionale.La 2
sapt ,TA-140/80mmHg.I se recomanda continuarea dietei,miscare si control tensional
lunar ,la cabinet.Dupa acest episoade,pacienta a respectat cu intermitenta recomandarea si
nu a urmarit valorile tensionale ,dar in urma cu aproximativ 1 luna ,cu ocazia unei extractii
dentare,s-au depistat valori tensionale de 190/105 mmHg,motiv pentru care este
directionata catre medicul de familie.
Antecedentele heredo-colaterale releva faptul ca tatal pacientei a decedat subit ,iar
mama urmeaza un tratament pentru o afectiune cardiaca pe care nu o poate preciza.
Are un frate hipertensiv si 2 copii aparent sanatosi.
Antecedentele personale fiziologice
-menopauza s-a instalat de aproximativ 5 ani,nu a urmat tratament de substitutie
-a avut 2 sarcini si 2 nasteri pe cale naturala
-cei 2 copii au avut greutate de peste 4 kg
-la nasteri a suferit ruptura spontana de perineu rezolvata chirurgical
Antecedente personale patologice
-bolile eruptive ale copilariei
-amigdalectomie-la12 ani
-apendicectomie-la 24 ani
Conditii de viata si munca
-fumatoare de aprox.20 ani ,cate 15 tigari/zi
-consumatoare ocazionala de cafea si alcool
-nu urmeaza nici o medicatie
-locuieste in mediu igienizat,nu are animale de companie,pesti sau pasari,are plante de
apartament
 -a lucrat timp de 34 de ani functionara ,fara sa aiba expuneri profesionale deosebite ,cu
exceptia stresului psihic.

Ex. fizic general

-IMC-30,8
-CA-106 cm
-Facies si atitudine normale
-Tegumente si mucosae normal colorate
-Fanere cu aspect normal
-Sistem limfo-ganglionar-nedureros,nepalpabil
-Sistem osteo-articular :-Algii si redori articulare difuze,predominant matinale ,cu remisie
vesperala si meteoro- sensibile
-Cracmente la nivelul coloanei vertebrale si genunchilor
-Sistem muscular-hipoton,hipochinetic
-Tesut celular subcutanat-bine reprezentat
Examenul clinic pe aparate si sisteme:
Ex. ap .respirator
Subiectiv-dispnee la eforturi mari
Obiectiv-torace normal conformat
-excursii costale egale si simetrice bilateral cu amplitudine normal (indice Hirtz de
7 cm)
-vibratii vocale transmise egal pe ambele hemitorace
-sonoritate pulmonara diminuata (panicul adipos bine reprezentat)
-murmur vezicular fiziologic
Ex. ap.cardio-vascular
Subiectiv-dispnee de efort
-acufene,fosfene
-cefalee occipitala ,pulsatile,matinala
Obiectiv- soc apexian in sp.VI i.c la 1,5 cm in afara liniei medio-claviculare stangi,decelat
cu dificultate datorita paniculului adipos bine reprezentat
-datorita adipozitatii si a sanilor voluminosi,aria matitatii cardiace este dificil de
evidentiat
 -zgomotele cordului ritmice ,bine batute,zg. II accentuat in focarul aortei
-artere periferice pulsatile
-puls radial si alura ventriculara-85b/min
-TA-180/100 mmHg
Ex. ap. Digestiv
Subiectiv-durere in hipocondrul drept si epigastru legata de alimentatie,reflux gastro-
esofagian.
Obiectiv-cavitate bucala de aspect normal,la fel si faringele,dantura
incomplete,partial inlocuita
-abdomen suplu,depresibil,nedureros la palpare
-ficat si splina in limite normale
-tranzit intestinal fiziologic
Ex. ap reno-urinar
Subiectiv-disurie,uneori usoara incontinenta urinara
Obiectiv –loje renale ,puncte ureterale superioare si mijlocii nedureroase
-urini posibil normocrome
-Giordano negativ bilateral
SNC
-cefalee matinala,occipitala ,cu caracter pulsatil
-ROT prezente bilateral simetrice
Ex. laborator-Hemoleucograma-Hb-10,2%,Ht-32,2%,Hematii-3 120 000/mm
cub,leucocite-9800 /mm cub,(PMN-48%,Limfocite-37,8%,Monocite-8,8%,Eozinofile-
4,5%,Bazofile-0,9%0,trombocite-288000/mmcub,VSH-22mm la 1 ora si 58 mm la 2
ore ,glicemie-102,4 mg/dl,colesterol-247,5 mg/dl,triglyceride-250 mg/dl,uree-30
mg/dl,creatinina-0,90 mg/dl,TGO-29 UI/l,TGP-56 UI/l,ex.sumar urina –densitate-
1030,sediment-leucocite frecvente,urat frecvent ,rare hematii,rari cristali amorfi.

TEMA
1.Care este diagnosticul(diagnosticele) de etapa?
2. Care sunt factorii de risc pe care ii prezinta pacienta?
3.Ce investigatii paraclinice ati mai solicita?
4 .Cum evaluati din punct de vedere cardiovascular pacienta?
5.Diagnostic diferential
6.Ce tratament ati recomanda?
7.Evolutie –complicatii
8.Prognostic
9.Particularitatea cazului