ÎNGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE PACIENȚILOR

AFLAȚI ÎN SERVICIUL DE TERAPIE INTENSIVĂ

Pacienții în stare gravă necesită o urmărire permanentă și tratament susținut.
Aceștia prezintă dezechilibre funcționale grave, monitorizați și îngrijiți în
permanență.
În serviciu de terapie intensivă se internează pacienți de pe toate specializările,
deoarece problemele de echilibru funcțional sunt identice.
Obiectivul major în îngrijirea acestora este susținerea funcțiilor vitale.
Asistenta în terapie întensivă trebuie să cunoască:

• Tehnicile curente din toate specialitățile,

• Tehnici de specialitate:
- resuscutare, masaj cardiac,
- respirație artificială,
- intubație orofaringiană și traheală,
- dezobstruarea căilor aeriane superioare,
- monitorizare EKG,
- aerosoli, oxigeno-terapie,
• Măsuri de urgență,
• Îngrijirea pacienților imobilizați,
 Asistenta în terapie întensivă trebuie să cunoască:

• Să cunoască manevrarea aparatelor care se află în dotarea serviciului de terapie intensivă

ca:
- aparate de ventilație artificială,
- truse de intubație orotraheală, traheostomii, de cateterism venos,
- sonde vezicale, de intubație digestivă
- laringoscop, defibrilatoare
Aparatele din ATI, trebuie să fie în permanență în stare funcțională!

Pe lângă aparatură și instrumentar în STI trebuie să existe și rezerve de: glucoză 5%, ser
fiziologic, soluție de natriu clor și bicarbonat, mantitol 10-20%.
Primirea pacientului în STI:
• Trebuie făcută operaiv – fără pierdere de vreme;
• Se apreciază rapid funcțiile vitale: respirație, puls, TA, temperatură;
• Se observă pacientul prin implicarea organelor de simț (vedere, auz, miros, atingere) și
simptome:
- față tristă suferindă,
- agitație sau adinamie,
- colorația tegumentului,
- erupția pielii,
- intonația vocii, gemete, plângeri,
- căldura tegumentului, indurația,
- starea de conștiență,
- obezitatea,
- denutriția,
- deshidratarea,
- mobilitatea.
Problemele pacienților din STI

 Respirație ineficientă,
 Obstrucția căilor aeriene superioare,
 Respirație superficială, zgomotoasă, cu tiraj costal și supraclavicular,
 Globi oculari exoftalmici,
 Transpirații reci,
 Cianoză,
 Tahicardie, inițial, apoi bradicardie urmată de stop cardio-respirator
 Mitriază (dilatarea pupilelor peste dimensiunile obișnuite).
Alterarea funcționalității centrului respirator:
• Cefalee,
• Vărsături,
• Vertij, tulburări vizuale,
• Tulburări psihice,
• Tulburări vegetative
Problemele pacienților din STI

Modificarea integrității cutiei toracice:

 Durere,
 Cianoză,
 Asimetria celor 2 hemitotace în mișcările respiratorii.
Unele colecții patologice pleurale (hemotorax, pneumotorax)
 Limitarea mișcării respiratori,
 Tiraj intercostal inspirator,
 Cianoză,
 Dispnee cu ortopnee,
 Tuse.
Problemele pacienților din STI

Pot aparea 3 tipuri de dispnee dacă avem respirație ineficientă:

1. Dispnee de tip cheyne-stockes,
2. Dispnee de tip kusmaul,
3. Dispnee de tip biot.
În caz de circulație inadecvată avem:
• Stare de șoc și insuficiență respiratorie periferică,
• În starea de șoc se instalează o perturbare a circulației și a proceselor metabolice la
nivelul țesuturilor.
Problemele pacienților din STI
 Pacientul stă în decubit dorsal, somnolent, inert, indiferent sau agitat,
 Facies palid, privirea în gol,
 Tegumente reci, palide, cianotice uneori, transpirații vâscoase și reci,
 Ochii încercănați și inflamați,
 Buze uscate, cianotice,
 Cianoza unghilor,
 Tahicardie – frecvent peste 100 bătăi/min.,
 hTA,
 Polipnee superficială,
 Oligurie extremă, până la anurie,
 Venele periferice colabate,
 Abdomen meteorizat,
 Agitație, obnubilare, comă din cauza hipoxiei cerebrale.
Problemele pacienților din STI
În hipovolemie posthemoragică pacientul prezintă:
 Paloare,
 Amețeli, vâjituri în urechi, lipotimie,
 Extremități reci,
 Sete intensă, gură uscată,
 Puls accelerat – 100-120 bătăi/ min.
 hTA,
 Respirație accelerată, superficială.

În hipovolemia prin deshidratare:

 Ochi înfundați în orbite,
 Facies palid,
 Tegumentul și masele musculare sunt flasce și hipotone
 Uscăciunea pieli și a mucoaselor,
 Sete.
Problemele pacienților din STI
Tulbulări de ritm ventricular:
 Extrasistole ventriculare cuplate,
 Tahicardie ventriculară paroxistă,
 Fibrilații ventriculare.
Alimentație inadecvată prin deficit:
 Aportul insuficient de factori nutritivi,
 Anorexie,
 Pierdere în greutate,
 Consum redus de alimente,
 Slăbiciune.
Lipsa refluxului de deglutiție:
 Alterarea sau pierderea totală a funcțiilor vegetale din cauza vărsăturilor incoercibile:
- Vărsături alimentare, biliare sau mucozităi,
- Hematemeză,
- Alimentare inadecvată prin surplus.
Problemele pacienților din STI
Mobilitatea parțială sau totală
Semne și simptome:
• Slăbiciune,
• Comă,
• Leșin,
• Deficit al forței musculare (hemiplegii, paralizii)

Alterarea stării de conștiență

Afectarea SNC prin intoxicații, traumatisme cranio-cerebrale, dezechilibru hidric
• Comă,
• Delir, confuzie,
• Agitație sau apatie,
• Dificultatea de a înțelege,
• Dezorientare în timp și spațiu.
Problemele pacienților din STI

Eliminări
Adecvate în exces, cauzate de:
 Vărsături,
 Diaree,
 Poliurie,
 Eliminări patologice: hematemeză, melenă, supurații,
 Hematuric.

Deficitare cauzate de:

 Oligurie,
 Constipație,
 Hipersomnie
Problemele pacienților din STI

Tulburări de somn:
• Insomie:
Din cauza anxietății, durerii, ambianță inadecvată:
- Ore insuficiente de somn,
- Treziri frecvente.
Tulburări de temperatură
• Hipotermie – din cauza circulației ineficiente sau supunerii la intemperi,
• Hipertermie – datorate dereglării centrului termic sau a unui proces inflamator.
Risc de accidente - cauzate de:
• Agitație psiho-motorie,
• Stare de inconștiență.
Problemele pacienților din STI

Tulburări de comunicare verbală

• Nu comunică verbal, dar reacționează la stimulii nervoși,
• Depresie,
• Apatie,
• Tristețe,
• Idei pesimiste.

Lipsa de acces la asistența spirituală

• Incapacitatea de a participa la activități religioase,
• Dorința de a fi văzut de un preot,
• Preocupare pentru asistența religioasă.
Obiective:

• Susținerea și restabilirea funcțiilor biologice afectate (cardio-circulatorii,

respiratorii, excretorii, metabolice, neuropshice),
• Corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic,
• Asigurarea unui aport caloric crescut,
• Punerea în repaus a tubului digestiv,
• Combaterea hipovolemiei,
• Imobilizarea la pat și asigurarea condițiilor de monitorizare și îngrijire a
pacienților imobilizați, menținerea diurezei, monitirizarea permanentă prin sondă,
• Liniștirea pacientului,
• Combaterea hipotermiei și hipertermiei,
• Identificarea cauzelor care ar putea determina complicații și prevenirea lor.
 Intervențiile asistentei

Intervențiile se fac în funcție de particularitățile cazului aflat în îngrijire și în funcție de priorități.

Permeabilizarea căilor respiratorii

• Aspirarea secrețiilor cavităților nazale și secrețile traheo-bronșice cu sonda de aspirație,
• Plasarea pipei Guedel între arcadele dentare.

Asigură posibilitățile de administrare a oxigenului și de eliminare a dioxidului de carbon:

• Sonda de oxigen poat fi plasată în pipa Guedel sau la nivelul nazofaringelui.
• Susține funcția ventilatorie ( cu balon Ruben),
• Poziționează pacientul în decubit dorsal sau lateral – având degajate căile aeriene,
• Supraveghează comportamentul pacientului,
• Urmărește starea de conștiență, de agitație, cinoză, sughiț și le notează în foaia de observație,
• Protejează pacientul comatos sau agitat psihomotor de traumatisme ( lovituri, căderi din pat),
Intervențiile asistentei:

• Se autoprotejează pe sine în timpul perioadelor de agitație ale pacienților,

• Cateterizează o venă pentru tratament medicamentos de întreținere,
• Supraveghează ritmul perfuzilor (după bilanț) pntru evitarea hiperhidratării,
• Observă reacțile pacienților: - orice reacție susceptibilă de a fi provocată de
medicamentele injectate, impune întreruperea perfuziei și schimbarea flaconului
respectiv cu un flacon cu ser fiziologic sau glucoză 5% și se anunță medicul,
• Efectuează tratamentul medicamentos indicat,
• Întocmește programe orare de:
- măsurarea TA, pulsului, temperaturii, frecvenței respiratorii,
- monitorizare prin EKG, EEG.
Intervențiile asistentei:

• Monitorizarea bilanțului zilnic:

- măsurarea exactă a diurezei,
- măsurarea exactă a pierderilor (vărsături, scaune)
- măsurarea constantelor care intră în calculul bilanțurilor,
• Recoltarea probelor de laborator indicate - setul uzual zilnic:
- HLG,
- uree sanguină și urinară,
- ionogramă plasmică și urinară,
- determinarea echilibrului acido-bazic, glicemiei,
- sumar de urină.
Intervențiile asistentei:

• Asigură îngrijiri generale pacientului imobilizat:

- igenizare, schimbarea poziției în pat, frecții cu alcool, prevenirea
escarelor,
• Asigură alimentația parenterală sau pe sondă gastrică,
• Asigură tranzitul intestinal (clisme),
• Observă orice schimbare în evoluția pacientului,
• Anunță medicul în cazul apariției unui incident sau complicație.