Urgente Pediatrice

Diferente anatomice
Volum sange circulant mai mic Pierde caldura corporala mai usor Oase mai flexibile, predispozitie fracturi In conditii similare pacientul pediatric se accidenteaza mai grav Grasimea care inconjoara organele cantitate mai redusa Leziuni interne importante, fara traume externe vizibile

Diferente la nivelul cailor respiratorii

Limba de volum mare in raport cu cavitatea bucala Cartilaje traheale mai putin dezvoltate

Diferente de respiratie
Copilul mic respira mai frecvent decat adultul Nou-nascutul foloseste diafragmul Efortul respirator sustinut poate conduce la insuficienta respiratorie

Diferente de circulatie
AV creste concomitent cu afectiunea sau traumatismul Vasoconstrictie periferica foarte eficienta pentru a mentine perfuzia organelor vitale Vizualizare timpurie a semnelor de perfuzie deficitara (paloare, extremitati reci, timp de reumplere capilara crescut)

Cooperarea cu pacientul
0-1 an Raspunde la stimuli fizici Plange (modul de exprimare) Poate fi dezbracat, examinat Mama trebuie implicata in examenul clinic al copilului 1-3 ani Mobil Nu ii place imobilizarea Protesteaza la separarea de mama Poate fi distras 3-6 ani Inspaimantati Nu le place sa fie dezbracati, atinsi Se tem de durere Pot identifica zonele dureroase Li se permite sa interactioneze cu echipamentul Li se explica pasii examenului clinic, eventuale proceduri

Cooperarea cu pacientul
6-12 ani

Pot participa la anamneza Curiosi, cooperanti Trebuiesc familiarizati cu examenul fizic Sinceritate Trebuie lasati sa aleaga cand este posibil
Adolescent Preocupat de aspectul fizic Respectarea intimitatii Inteleg conceptul de durere Explicarea procedurilor Tratament relaxat, calm, profesional

>12 ani

Evaluare semne vitale

Respiratia
Orice anormalitate de respiratie este semn de boala De notat
efortul respirator Sunete Plans

Frecventa
<12 rpm >60 rpm

Puls
<1 an puls brahial sau femural Utilizare puls carotidian Numarat pe perioada unui minut Observare intensitate

Tensiunea arteriala
Folosire mansoane de dimensiuni corespunzatoare Procedura dificila? NU PIERDETI TIMP Sub 3 ani? Fara TA

Semne cutanate
Temperatura, transpiratii, culoare, eruptii 1 grad celsius se traduce prin cresterea cu 10% a AV si FR Reumplere capilara

URGENTE

Febra
Cauze multiple, cel mai frecvent infectioasa La copilul mic, febra inalta risc convulsii febrile Evaluare initiala Incepere racire pasiva (dezbracare, impachetari apa la temperatura camerei) Fara gheata, alcool, apa rece Antitermice Tratament cauza

Convulsiile febrile
Apar intre 5 luni-5ani, cu incidenta maxima intre 8-20 luni Cauza febrei
Infectii cai aeriene 70% Enterocolite, ITU, boli eruptive, vaccinari mai putin comune Meningita 2%

Clinic
Semnele afectiunii hipertermizante Febra >39C De obicei convulsii tonico-clonice generalizate Durata 15 min Imobilizare pacient Aspirare secretii Oxigen Cale venoasa Anticonvulsivante
Diazepam intrarectal / i.v. - 0,2-0,3 mg/Kgc/doza pe o perioada de 2-3 minute, cu posibilitatea repetarii la 5-10 min Fenitoina 10-20 mg/kgc/zi Fenobarbital 10-15 mg/kgc/zi incarcare, apoi 5 mg/kgc/zi

Terapie

Deshidratarea
Buze si mucoase uscate Cearcane, ochi adanciti in orbite Turgor cutanat afectat Somnolent, iritabil Fontanele depresate Oligurie (mai putine scutece ude)

Evaluare respiratorie, cardio-vasculara, hidroelectrolitica Identificare afectiune de baza Terapie de reechilibrare

Laringita
Infectie a cailor aeriene superioare, sub nivelul corzilor vocale Tuse latratoare Stridor Voce modificata Folosirea musculaturii accesorii Batai ale aripilor nazale Agitatie, letargie Cianoza

Asigurarea permeabilitatii cailor aeriene superioare, eventual intubare Nutritie parenterala Antiinflamatoare steroidiene i.v. + aerosoli Nebulizari Adrenalina Reechilibrare hidro-electrolitica Terapie antibiotica

Epiglotita
Infectie a cailor aeriene superioare, in jurul corzilor vocale Urgenta majora Dispnee severa Imposibilitatea de a inghiti Orice agitatie a copilului poate duce la agravarea starii Rx cervicala profil In caz de intubare se va folosi o sonda cu diametrul de 2x mai mic decat cea indicata uzual.

stridor

Aspirare corp strain

Blocaj partial Tuse seaca, frecventa Folosirea musculaturii accesorii Batai ale aripilor nazale wheezing Blocaj total Lipsa sunete Nu plange Stridor Cianoza Pierderea constientei

Evaluare urgenta cai respiratorii, respiratie, circulatie (Airway, Breathing, Circulation) Flux crescut de oxigen Pozitie confortabila Nu incercati vizualizarea gatului Nu puneti nimic in gura pacientului Interventie ORL urgenta

Bronsiolita
Evaluare gravitate in functie de semnele clinice
Tiraj, folosirea musculaturii accesorii, cianoza, agitatie, letargie, batai aripi nazale, frecventa respiratorie

DNF Oxigenoterapie Antiinflamatoare steroidiene nebulizate, bronhodilatatoare repetate la nevoie Antiinflamatoare steroidiene i.v.

Astm
Dispnee Wheezing Expir prelungit cu geamat Folosirea musculaturii accesorii Batai ale aripilor nazale Frecventa respiratorie Agitatie, somnolenta, confuzie

Oxigenoterapie Corectarea deficitului acido-bazic, hidro-electrolitic Concomitent cu oxigenoterapia terapia bronhoconstrictiei cu brondohodilatator betamimetic i.v. sau nebulizat (medicatia adrenergica- ineficienta in acidoza) Epinefrina Terapie cortizonica Miofilina

wheezing

Expir prelungit

Tiraj

Cea mai frecventa cauza de stop cardiac la copil?

STOP RESPIRATOR

Meningita
Febra Cefalee Varsaturi Fotofobie Iritabilitate Fontanela care bombeaza Crize convulsive Redoare de ceafa Alterarea statusului mental Evaluare Oxigen Management febra Monitorizarea soc Transport

Edemul cerebral acut

3 sindroame majore
Hipertermia Convulsii Hipertensiunea intracraniana

Antitermice Fenitoin (NU Diazepam efect deprimant pe centrul respirator) Administrarea de solutii hiperosmolare (manitol 2-5g/kgc/zi iv 15 min, repetat la 3h, istoric se folosea ureea). Monitorizare C-V, renal, electroliti Furosemid Corticosteroizi eficacitate indoielnica (efect tardiv, sangerari digestive)

Pericardita
Sugar rara purulenta Copil 7-10 ani pericardita reumatismala Copil mare, adolescent pericardita TBC Alte afectiuni insotite de poliserozita Clinic Semnele bolii de baza Durere precordiala Rar disfagie, sughit, disfonie Frecatura pericardica patognomonic sp 2 ic stg, margine stern Semne suferinta cord
Tahicardie Presiune venoasa crescuta (turgescenta vene periferice) Puls paradoxal Hepatomegalie

Rx silueta cord mult marita EKG subdenivelare + crestere interval ST Terapie

Analgezice Antitermice Oxigenoterapie (dispnee) Evacuare revarsat (evitare tamponada) Terapie etiologica

Endocardita infectioasa
Majoritatea subacute, de etiologie bacteriana Alterarea neexplicata a starii generale (paloare, scadere ponderala, inapetenta) Febra prelungita 7-10 zile Semne cutanate, petesii, noduli Osler Semne de insuficienta cardiaca Embolii cerebrale, renale, respiratorii Complicatii imprevizibile HEMOCULTURA Terapie:
Tintita, bactericida, pana la sterilizarea totala a vegetatiilor (4-8 saptamani)

PTI
Afectiune autoimuna asociata cu distrugerea trombocitelor Asociata cu infectii, in special viroze (rujeola, rubeola, varicela, parotidita) , >50% din cazuri Debut brusc cu petesii, purpura, hemoragii spontane ale pielii si mucoaselor (epistaxis, gingivoragii) Dg diferential cu:
consum crescut de trombocite - SHU, CID, proteze valvulare, enterocolita necrozanta Autoimuna LES, Sdr Evans Sechestrare splenomegalie Scadere producere infiltrare medulara, disfunctii medulare Disfunctii trombocitare - boala von Willebrand, AINS, antihistaminice Purpure fara trombocitopenii purpura H-S, colagenoze

Terapie
Masa trombocitara la <20.000 PLT/mm3 (viata scurta anticorpi) Corticoterapie PEV cu gamaglobuline Splenectomie

IRac
Prerenal (scade perfuzia nefronului) Soc hipovolemic (deshidratare, hemoragie, acidoza diabetica) Soc distributiv (septic, anafilactic) Soc cardiogen (sindrom nefrotic cu scaderea volumului circulant, insuf hepatica, tromboza artere/vene renale mari) Renal (atingere nefron) Glomerulonefrite (infectioase, SHU, Purpura H-S, LES, Colagenoze) Necroze tubulare acute prin scaderea prelungita a perfuziei Nefrotoxine (aminoglicozide, diuretice, fenitoin, etilenglicol, substante radioopace, metale grele) Rabdomioliza, mioglobinuria, hemoglobinuria (pigmentul distruge nefronul) Neoplasme Postrenal (afectare flux urinar cu nefron intact) Valva pe uretra Anomalii de jonctiune pielo-ureterala Litiaza Tumora Traumatisme

Acidocetoza diabetica
Polidipsie, poliurie, urmata la cateva zile de cefalee, varsaturi, constipatie, tahicardie, deshidratare accentuata, modificari TA, respiratie rapida si adanca (Kussmaul), halena cu miros de acetona (mere verzi), dureri abdominale intense, modificari ale constientei, obnubilare, coma Hiposodemie, Hipopotasemie, acidoza metabolica, hiperglicemie >300 mg/dl, glicozurie Terapie:
Reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica agresiva pentru refacerea spatiului vascular, ameliorarea pulsului si respiratiei. Deshidratarea este izotona (60% extracelular cu Na, 40% intracelular cu K) Administrarea de insulina in PEV continua 0,1-0,2 U.I./kgc/ora pana la disparitia corpilor cetonici din sange. Administrarea de insulina nu se opreste chiar daca glicemia scade sub 200 mg/dl (daca este necesar se suplimenteaza PEV cu Glu)

Socul anafilactic
Antibiotice, alte substante medicamentoase, substante de contrast, intepaturi insecte, anestezice, seruri imune, alimente, alergeni inhalati Stranut, rinoree, dispnee, tahipnee, tiraj, stridor, cornaj, edem glotic, laringian, bronhospasm cai respiratorii inferioare, wheezing, detresa marcata Dureri precordiale generate de ischemie, soc, hipotensiune, aritmii Prurit, urticarie, eritem, edem angioneurotic, greturi, varsaturi, diaree

Admitere in terapie intensiva Suport respirator, oxigenoterapie, intubare Adrenalina 0,1 ml / kgc subcutanat sau adrenalina 1:10.000 in doza de 0,1ml/kgc/doza i.v. cu posibilitate de repetare Bronhodilatatoare Miofilina ca beta-agonist rapid bronhodilatator- 6mg/kgc initial, apoi PEV continuu in doza de 0,9-1,3 mg/kgc/ora Antihistaminice Corticosteroizi Pozitie Trendelenburg pentru corectare soc Perfuzie hidroelectrolitica (20 ml/kgc/ 30 min) Dopamina 5-20 mg/kgc/min

Urgente digestive chirurgicale

Stenoza hipertrofica de pilor Invaginatia intestinala Apendicita acuta Diverticul Meckel

Intoxicatii

Istorie
TOX = arc in greceste Egiptul antic papirusuri cu retete pentru otravuri Hipocrate (470-360 bc) descrie muscatura de sarpe, colici abdominale la minerii care extrag metale, tratarea otravirilor prin influentarea absorbtiei toxicului Claudius Galenus (130-200 ad) prepara un extract de nuc pentru tratarea muscaturilor si intepaturilor

Istorie
Paracelsus (1493-1541) Ce nu este otrava? Toate lucrurile sunt otravitoare si nimic nu este fara otrava. Numai doza face ca un lucru sa nu fie otravitor.

Istorie
Mathieu Joseph Bonaventura Orfila (17831853)
Seful catedrei de medicina legala de la Sorbonne Fondeaza Academia de Medicina de la Paris 1814 prima lucrare de toxicologie generala Traite des poisons in 2 volume

Toxindroame
1. Anticolinergic 2. Simpatomimetic 3. Colinergic 4. Opioid 5. Sedativ-hipnotic

TOXSINDROMUL ANTICOLINERGIC
BLOCAREA RECEPTORILOR MUSCARINICI Membrane si mucoase uscate Tegumente eritematoase Retenie urinara Reducerea sunetelor abdominale Alterarea constienei: delir Midriaza Cicloplegie (lipsa acomodarii de aproape)

TOXSINDROMUL ANTICOLINERGIC
Antihistaminice Antidepresoare triciclice Antipsihotice Relaxante ale mm scheletice Antiparkinsoniene Alcaloizi de belladonna Amantadina: Amanita muscaria Ciumafaie (datura stramonium)

TOXSINDROMUL SIMPATOMIMETIC
Agitaie psihomotorie HTA Tahicardie Hiperpirexie Diaforeza Midriaza Tremor

TOXSINDROMUL SIMPATOMIMETIC
Cocaina Teofilina Amfetaminele Cafeina Fenciclidinele Decongestionantele eliberate fara reeta: fenilpropanolamina, efedrina, pseudoefedrina

TOXSINDROMUL SIMPATOMIMETIC
Mecanism de aciune: eliberarea de catecolamine = amfetaminele Inhiba repreluarea catecolaminelor= cocaina Interferene cu metabolismul: IMAO Stimularea directa a locului receptor: epinefrina

TOXSINDROMUL COLINERGIC
Sialoree Lacrimare Urinare Diaforeza Golirea stomacului /intestinelor: diaree Emeza: voma Bradicardie Bronhoree (edem pulmonar) Bronhospasm Convulsii

TOXSINDROMUL COLINERGIC
Mecanism: Activitate excesiva anticolinergica Variai receptori stimulai dominant
Muscarinici Nicotinici Colinergici centrali

TOXSINDROMUL COLINERGIC
MUSCARINIC Mioza Bradicardie Bronhoree Bronhospasm Voma, diaree Sialoree, lacrimare, Incontinena urinara NICOTINIC Midriaza Tahicardie Bronhodilatare HTA Diaforeza Slabiciune

COLINERGIC CENTRAL
Agitaie Confuzie Somnolena Coma Convulsii Moarte

TOXSINDROMUL COLINERGIC
Etiologie Organofosforice Carbamai: fizostigmina, carbaryl Ciuperci: clitocibi, inocibi Nicotina

Profesii: Agricultori Militari, grupuri antiteroriste: sarin

TOXSINDROMUL OPIOD
Depresia SNC Mioza Depresie respiratorie + efecte periferice Bradicardie hTA scaderea motilitaii gastrice

TOXSINDROMUL OPIOD
Mec: legarea de receptorii opioizi centrali Fentanil Morfina Metadona Heroina

Antidot: NALOXONA

TOXSINDROMUL SEDATIVHIPNOTIC
Depresie pe centri respiratori Bradicardie Status mental deprimat Depresia SNC Pupile normale, posibil hiporeactive Tegumente si mucoase normale Tranzit intestinal normal

TOXSINDROMUL SEDATIVHIPNOTIC
Benzodiazepine Barbiturice Antihistaminice Alcool

Managementul general al intoxicatiilor

1. Evaluarea rapida a pacientului
Stare de constienta Respiratie circulatie

Managementul general al intoxicatiilor

2. Stabilizarea pacientului Respiratorie Permeabilizarea cailor respiratorii Dezobstructie, aspirare Hiperextensia capului Ventilatie Intubatia oro-traheala +/- ventilatie mecanica Monitorizare FR, SpO2 Cardio-circulator Verificare activitate cardiaca Masuri de resuscitare Montare PEV endo-venos Monitorizare (EKG, AV, TA) SNC Cocktail pentru coma (GLUCOZA HIPERTONA, TIAMINA, NALOXONA) Oxigenoterapie 5-6 L/min Diazepam (convulsii)

Managementul general al intoxicatiilor

3. Scaderea absorbtiei Decontaminare externa (tegumente, conjunctiva)
Intoxicatii acute cu pesticide, arsuri chimice

Decontaminare interna
Emeza sirop de ipeca, maxim 4-6 h postingestie. De considerat contraindicatiile Spalatura gastrica ser fiziologic pe sonda nazogastrica, la pacientii comatosi, cu risc de convulsii. NU in cazul corozivelor si causticelor Carbune activat eficient in primele 4-6 ore. Nu in ingestia de corozive/caustice, insecticide, metale electroliti

Managementul general al intoxicatiilor

4. Diagnostic complet Anamneza Examen obiectiv Diagnosticul toxicologic analitic
De certitudine Probe biologice pentru examenul toxicologic urina, sange

Managementul general al intoxicatiilor

5. Cresterea eliminarii toxicului Diureza fortata
toxicul trebuie sa se elimine urinar nemodificat, sa se distribuie in compartimentul extracelular Electrolit slab Legare scazuta de proteine plasmatice DIURETICE DE ANSA (Furosemid), DIURETICE OSMOTICE (Manitol)

Modificarea pH-ului plasmatic si urinar (modifica raportul dintre fractia ionizata (creste) si cea neionizata (scade), cu redistribuirea toxicului)
Alcalinizare Acidifiere

Managementul general al intoxicatiilor

5. Cresterea eliminarii toxicului

Hemodializa:
Toxicul:
hidrosolubil, masa moleculara mica, volum aparent de distributie mic, legare redusa de proteine plasmatice, clearence endogen scazut, distributie monocomportamentala

Etilenglicol, metanol, barbiturice, paracetamol, litiu, teofilina, glutetimida, salicilati, digitalice, ciuperci

Managementul general al intoxicatiilor

5. Cresterea eliminarii toxicului Hemoperfuzia (pasajul sangelui printr-un dispozitiv care contine particule de carbune sau rasini schimbatoare de ioni)
Barbiturice cu durata scurta de actiune, sedativ-hipnotice nebarbiturice (glutetimida, meprobanat), Paration, Malation

Managementul general al intoxicatiilor

5. Cresterea eliminarii toxicului Plasmafereza
Indepartarea plasmei si reintroducerea componentei celulare in circulatia pacientului Toxine cu legare majora de proteine

Exsangvinotransfuzia
Cazuri de hemoliza toxica masiva

Managementul general al intoxicatiilor

5. Cresterea eliminarii toxicului Oxigen hiperbar
Monoxid de carbon Hidrogen sulfurat Cianuri Complicatii
Ruptura traumatica de timpan Nevrita optica Pneumotorax Convulsii

Managementul general al intoxicatiilor

6. Antidotismul Antagonism competitiv la nivelul receptorului Antagonism necompetitiv Chimic
Precipitare cu saruri de Ca (oxalat de Ca, Acid Fluorhidric) Chelare (Deferoxamina, Dimercaprol, Penicilinamina) Reducere (Albastru de Metil) Electrostatic (Sulfat de Protamina)

Fizic (dilutie corozive cu apa sau lapte) Fizico-chimic adsorbtie Neutralizare tip antigen-anticorp Reactie enzimatica organofosforice Blocare geneza metaboliti toxici Geneza compusi cu afinitate superioara pentru toxic

Managementul general al intoxicatiilor

6. Antidotismul
Toxic Acetaminofen Anticolinergice As si Hg Benzodiazepine N acetil-cisteina fizostigmina dimercaprol, D-penicilamina flumazenil Antidotul

Betablocante
Botulism Blocani ai canalelor de Ca Cl gazos Cianuri

glucagon
Antitoxina botulinica Ca, glucagon NaHCO3 Nitrit de amil, nitrit de Na, tiosulfat FAB specifici pt digoxin (Fragment antigen-binding of immunoglobulins) Etanol, fomepizol, piridoxina protamina

Glicozizi digitalici
Etilen glicol Heparina

Managementul general al intoxicatiilor

6. Antidotismul
Toxic Sulfid de H Ageni hipoglicemiani, insulina Fe Izoniazida,monometilhidrazida Pb (DMSA = acid dimercaptosuccinic) Metanol Methemoglobinemie Methotrexat Opiacee Organofosforice si carbamai Sindromul serotoninergic Triciclice Anticoagulante Warfarinice Nitrit de Na glucoza deferoxamina piridoxina EDTA calcic, dimercaprol, DMSA Etanol, fomepizol, folat, leucovorina Albastru de metilen Folat, leucovorina Naloxon, nalmefen Atropina, pralidoxim ciproheptadine NaHCO3 Vitamina K Antidotul

Managementul general al intoxicatiilor

7. Terapia de sustinere a intoxicatului acut Monitorizare continua pentru
Toxicitate intarziata (paracetamol) Toxicitate in faze multiple (etilenglicol, salicilati)

Atentie la
Infectii nosocomiale Tulburari hidro-electrolitice Efecte adverse ale terapiei

Evaluare psihiatrica

GATA !!!