Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SINDROMUL CEFALALGIC
Florina Filip-Ciubotaru
Definiie
Clasificare
Algoritm de diagnostic
Caracterizarea unor cefalei cu personalitate
Definiie. Cefaleea reprezint algia cu localizare n regiunea capului i gtului i nu
reprezint o boal, ci un simptom. Este un simpton frecvent, asociat cu alterarea strii
generale, dar rar amenintor pentru via.
Marea majoritate a pacienilor se adreseaz medicului pentru cefaleea insistent,
rezistent la medicaia antialgic uzual, sau pentru cefaleea recurent, sau cefaleea
cronic, cu care de altfel sunt diagnosticai bolnavii care prezint cel puin un episod de
durere de cap pe lun. Durerile cronice de cap afecteaz cel puin 4-5% din populaie,
rolul medicului de familie fiind acela de a preciza diagnosticul etiologic, adesea cu
sprijinul consulturilor de specialitate. Exist un procent important de cazuri la care
diagnosticul nu poate fi decelat, iar pentru aceti pacieni soluia terapeutic rmne
tratamentul medicamentos, personalizat.
La nivelul extremitii cefalice doar anumite structuri sunt responsabile
de
apariia durerii; cunoaterea lor permite orientarea diagnosticului pozitiv i a
mecanismelor etiopatogenice. esuturile sensibile includ:
1. Structuri extracraniene: scalpul, arterele i venele extracraniene, formaiuni
nazale, otice, dantur, esut celular subcutanat;
2. Periostul cranian;
3. Unele structuri intracraniene precum sinusurile venoase, arterele, parte din dura
mater (mai ales cea situat la baza creierului);
4. Nervii cranieni: V, VII, IX, X precum i primii nervi cervicali.
Ce nu doare:
- substana cerebral,
- foia meningeal intern (pia mater),
- oasele craniului i venele diploice.
N.B.: (1) Mecanismele prin care se declaneaz cefaleea sunt legate de stimularea,
traciunea sau presiunea structurilor senzitive ale extremitii cefalice.
(2) Cauza majoritii cefaleelor este mai curnd extracranian dect intracranian.
(3) Accidentul vascular acut, anomaliile vasculare i trombozele venoase sunt
cauze rare de cefalee.
(4) Se consider c aproximativ 1/3 din pacienii care acuz cefalee sufer de
cefalee de tensiune, iar migrena de alte 20-25% din cazuri, restul fiind secundare altor
cauze.
(5) Cea mai dificil problem de diagnostic diferenial const n a diferenia
cauzele benigne de cefalee, de cele maligne.
Clasificarea internaional a cefaleei (International Headache Society)
A. Primitive:
1. Migrena (cu sau fr aur);
2. Cefaleea de tensiune (cu episoade rare sau frecvente);
3. Cefaleea de tip cluster sau n ciorchine sau alte cefalei trigeminale
autonome;
4. Alte cefalei primitive.
B. Secundare:
1. Cefaleea secundar unui traumatism cranian sau cervical.
2. Cefaleea de origine vascular cerebral sau cervical:
a. Cefaleea secundar hemoragiei subarahnoidiene;
b. Cefaleea din arterita giganto-folicular.
3. Cefaleea secundar HIC nonvascular:
a. Hipertensiunea intracranian idiopatic;
b. Tumorile intracraniene.
4. Cefaleea determinat de substane chimice, toxice, sau secundare sevrajului:
a. Cefaleea din intoxicaiile cu monoxid de carbon;
b. Cefaleea din intoxicaia etanolic;
c. Cefaleea prin consum de medicamente (supradoj medicamentos):
ergotamin, triptani, nitrii, analgezice .a.
5. Cefaleea prin procese infecioase intracraniene (ex. meningite);
6. Cefaleea prin dezechilibru al homeostaziei;
7. Cefaleea sau algiile faciale determinate de patologia craniului, gtului, ochilor,
urechilor, nasului, sinusurilor, mandibulei, dinilor, gurii sau altor structuri faciale sau
craniene:
a. Cefalee de origine cervical;
b. Cefalee atribuit glaucomului acut.
8. Cefalei datorate tulburrilor neuropsihice.
Nevralgii craniene:
1. Nevralgii craniene i cauze centrale de dureri faciale;
2. Alte nevralgii dect cele menionate: nevralgii craniene, algii faciale, centrale sau
periferice.
Algoritm de diagnostic clinic
1. Anamneza.
2. Examenul clinic general i pe aparate.
3. Investigaii paraclinice.
1. Utilizarea datelor din anamnez.
Date generale:
sexul: femeile fac mai frecvent migren, brbaii cefalee cluster;
consumului cronic de medicamente (ex. nitrii), alcool, tutun sau droguri ce pot
determina sindroame cefalalgice, dar i sevrajul de droguri, cafea, pot provoca
cefalee;
- existena unor afeciuni a cror evoluie s determine insuficien de organ, cum
ar fi nefropatiile interstiiale cu evoluie spre IR, sindroamele nefrotice prin
edemul generalizat, inclusiv cerebral, sindroamele nefritice prin HTA,
seropozitivitatea pentru HIV cu grefarea unei multitudini de suferine, dintre care
i cerebro-meningee, cu apariia unui sindrom cefalalgic, existena unor
colagenoze sau vasculite, sindroame anemice, pot determina n cursul evoluiei
lor cefalee fie prin complicaiile pe care le produc, fie prin medicamentele
administrate.
Condiiile de via:
stresul familial (conjugopatiile);
condiii improprii ale mediului de locuit (frig i umed, condens, igrasie)
favorizeaz patologiile a frigore, inclusiv inflamaiile cronice sinusale, otice sau
la distan de extremitatea cefalic;
prezena animalelor de apartament care sunt alergizante prin blan, pene, scuame,
dejecii, saliv, hran, sau pot transmite diverse parazitoze responsabile de
sindroame cefalalgice;
existena plantelor de apartament este de luat n considerare prin potenialul
alergizant dat de mucegaiul din jurul olurilor, precum i prin polenurile plantelor
care nfloresc sau a fertilizanilor.
Motivele de adresare i istoricul bolii
Caracterul durerii:
- acut, paroxistic: HTA malign, hemoragia cerebral;
- progresiv: formaiuni expansive intracraniene;
- pulsatil: cefalei vasculare.
Localizarea durerii:
- unilateral: tumori, migren, cefalei vasculare;
- durere iniial n vertex i ulterior difuznd " n casc" apare n sindromul
neurastenic;
- strict localizat: frontal (sinuzite cu aceeai localizare), nevralgiile (algia
urmrete tractul nervului afectat).
Momentul apariiei:
- matinal (la primele ore sau la trezire): HTA, somnul ntr-o camer neventilat, n
urma consumului excesiv de tutun i alcool, spondiloza cervical;
- n cursul dimineii ("cefaleea de ora 10") este caracteristic sinuzitelor, pentru ca
seara algia s se remit;
- vesperal: hTA, sindrom neurastenic, de origine ocular cum se ntmpl n viciile
de refracie;
- cefaleele persoanelor meteosensibile care anticipeaz schimbrile de vreme.
N.B.: Cefaleea care devine mai intens sau care apare noaptea este mai frecvent de
natur organic, contrar cefaleei toxice sau funcionale care este diminuat de repaus i
odihn.
Intensitatea durerii (dependent de pragul durerii pacientului):
moderat: HTA, BPOC;
SINDROMUL FEBRIL
Florina Filip-Ciubotaru, Doina-Carmen Manciuc, Gabriela Stoleriu
Definiie i patogenie
Efectele febrei i simptome de nsoire
Utilizarea anamnezei i a datelor generale pentru dignosticul etiologic al
febrei
Afeciuni responsabile de sindromul subfebril i febril prelungit
Definiie. Febra este reprezentat de creterea temperaturii corpului peste normal,
secundar unor modificri la nivelul centrului de termoreglare situat n hipotalamusului
anterior.
Temperatura normal a corpului msurat oral este de 37,8C (>100F), rectal
normalul temperaturii este de 38,2C (>100,8C), iar axilar de 37C. Meninerea n
limite normale se face ca urmare a pstrrii unui echilibru ntre pierderea de cldur n
periferie i producerea de cldur n esuturi, mai ales la nivelul muchilor i ficatului.
Neuronii hipotalamici sunt informai n legtur cu variaiile termice prin intermediul
temperaturii sngelui. n decurs de 24 ore, temperatura corpului variaz de la nivelurile
cele mai joase dimineaa devreme, la valorile cele mai ridicate dup-amiaza trziu,
amplitudinea acestei variaii fiind de maxim 0,6C (1F). Temperatura este definit drept
o cretere a valorilor matinale mai mult de 37,2C, i/sau a celei vesperale de 37,7C. La
femeile care au menstruaie, temperatura matinal n cele dou sptmni dinaintea
ovulaiei este mai sczut, pentru a crete cu aproximativ 0,6C la ovulaie, nivel care se
menine astfel pn la apariia menstrei. Alte condiii fiziologice precum statusul
postprandial, sarcina, alterrile endocrine, vrsta, pot justifica modificri ale temperaturii
bazale.
Patogenie. Substanele responsabile de producerea febrei se numesc pirogeni i pot fi
exo- sau endogeni.
Produsele exogene sunt din afara gazdei, reprezentate cel mai frecvent de
microorganisme (dup lizare) sau de toxinele acestora. Acestea pot determina
ascensionri febrile fie direct prin stimularea sistemului nervos, fie prin
stimularea monocitelor i a macrofagelor care la rndul lor produc pirogeni.
Pirogenii endogeni sunt reprezentai de polipeptide fabricate de celulele
organismului gazd; monocitele i macrofagele, limfocitele, celulele endoteliale,
hepatocitele, celulele epiteliale, keratocitele, fibroblatii .a. produc citokine cu
rol pirogen. Cele mai importante citokine pirogene sunt interleukinele, factorul de
necroz tumoral , interferonul .
Exist ns i substane endogene cu rol antipiretic, precum arginin vasopresina,
adrenocorticotropina, hormonul -melanocito-stimulator, hormonul elibarator al
corticotropinei.
Efectele febrei
Scade virulena i rata de nmulire a unor bacterii;
Crete activitatea fagocitar i antibacterian a neutrofilelor i efectele citotoxice
ale limfocitelor.
"Costurile" ascensionrilor termice sunt:
creterea consumului de oxigen, decompenseaz funcia unor organe compensate
la limit (ex. cordul);
reducerea acuitii mintale, ce poate provoca delir sau stupoare, alterarea strii
mentale fiind mai evident la extremele de vrst, precum i la pacienii cu
insuficien de organe;
modific starea mental a pacienilor cu demen;
la pacienii epileptici febra poate precipita crizele tonico-clonice, iar la copii pot
apare convulsii.
N.B.: (1) Convulsiile pot apare la copiii sub 5 ani, att n faza de instalare a febrei, ct i
la temperaturi de peste 40C. Dei nu sunt secundare unui defect la nivelul sistemului
nervos, este prudent o excludere a unei afeciuni la acest nivel.
(2) Dac apare la femeile gravide n primul trimestru de sarcin, poate determina
defecte ale dezvoltrii tubului neural la ft.
Simptome de nsoire: dorsalgii, mialgii generalizate, artralgii, anorexie, somnolen,
frisoane. Frisoane violente apar mai ales n sepsisul bacterian, infeciile cu leptospire,
brucelle, n febra mucturii de obolan, endocardite, alte infecii rickettsiene, n infecii
cu protozoare, grip. Frisonul solemn se ntlnete doar n pneumonia pneumococic.
Cadru nosologic:
Determinarea corect a temperaturii presupune 2-6 msurtori pe zi; n caz de dubiu se
termometrizeaz axilar i rectal.
Subfebrilitatea este definit ca valori ale temperaturii axilare ntre 37C i 37,5C.
Febra de etiologie neprecizat este definit astfel:
valori ale temperaturii de peste 38,3C la cteva determinri;
persistena ei tmp de 3 sptmni, fr a se putea preciza cauza;
spitalizare i investigaii n acest scop de minim o sptmn.
O alt definiie pentru sindromul febril de etiologie neprecizat este:
3 consulturi efectuate de bonav pentru sindrom febril;
3 zile de spitalizare pentru acest motiv, fr elucidarea cauzei;
O sptmn de investigaii inteligente i invazive efectuate n spital sau
ambulator.
Hipertermia reprezint o anomalie congenital la nivelul reticolului sarcoplasmatic din
muchiul scheletic, care permite o cretere rapid a nivelului de calciu intracelular ca
rspuns la administrarea de halotan sau alte anestezice inhalatorii, sau la administrarea
de succinilcolin.
Utilizarea anamnezei i a examenului clinic pentru diagnosticul etiologic al febrei:
Vrsta:
La copii sindromul febril este cel mai adesea cauzat de bolile eruptive ale copilriei,
infecii ale aparatului respirator i digestiv, boala mn-picior-gur, meningococcemia
acut, boala Kawasaki ( sau sindromul muco-cutanat i ganglionar infantil este o
maladie febril, care apare la copiii sub 5 ani, este de etiologie necunoscut i se
manifest clinic prin congestie conjunctival, modificri ale mucoasei bucale, erupie
eritematoas, tumefacii ale minilor i picioarelor urmate de descuamare palmoplantar. Asociaz adenopatie cervical. Aproximativ 70% din cazuri pot dezvolta
complicaii cardio-vasculare precum miocardite, pericardite, diverse vasculite,
anevrisme coronariene;
La adolesceni- mononucleoza infecioas;
La persoanele tinere colagenoze;
La vrstnici neoplasme hepatice, renale.
Sexul:
Femeile pot dezvolta sindroame febrile determinate de patologii ntlnite mai rar la
brbai: lupus eritematos sistemic, maladia Still, eritemul nodos, sdr. Sweet (dermatoza
neutrofilic acut febril);
La brbai: eritrodermia exfoliativ, panarterita nodoas, feocromocitomul.
Localitatea de reedin:
n zona bazinului mediteranean exist o frecven mai crescut a unor rickettsioze,
precum febra butonoas, maladie transmis prin intermediul cpuelor;
Malaria este mai frecvent n zonele tropicale i subtropicale;
Leishmanioza este mai frecvent n zona mediteranean i Orientul Mijlociu.
Profesia:
- Veterinarii, zootehnitii, agricultorii, mcelarii dezvolt mai frecvent patologii precum
febra Q ( determinat de Coxiella burnetti), leptospiroze ( poate apare inclusiv la
personalul care lucreaz n canalizri sau subsoluri inundate), erizipeloidul Rosenbach;
- Inhalarea de ceuri cu coninut de zinc determin un sindrom pseudogripal;
- Fermierii pot avea pneumonii prin hipersensibilizare, numite i plmnul fermierului;
- Lucrul n microclimat nefavorabil, mai ales cel cu variaii termice sau rece i umed
care favorizeaz infeciile.
Motivele de adresare ctre cabinetul medical i istoricul bolii:
- Debutul sindromului febril (acut sau cronic);
- Valorile temperaturii (subfebrilitate, hipertermie);
- Aspectul curbei termice;
- Semne i simptome de nsoire, din partea aparatelor i sistemelor: erupii cutanate,
dureri articulare, simptome digestive, respiratorii;
Alte semne i simptome generale: pierderea ponderal, astenia fizic i psihic,
transpiraia i caracterele acesteia, frison solemn sau frisonete, cefalee;
- Evoluia febrei i a celorlalte semne i simptome cu tratamente administrate
ambulatoriu;
- Se nregistreaz tratamentele urmate i beneficiile acestora;
- Contextul epidemiologic din mediul familial, de lucru sau de reziden;
- Aspectul curbei termice.
Dei terapiile moderne au modificat aspectul curbelor febrile, posibilitatea
evidenierii lor poate fi deosebit de util pentru orientarea diagnosticului clinic etiologic
al sindromului febril.
Starea subfebril definete uoara ascensionare termic deasupra valorii de 37C
(respectiv 37,1 37,5C); caracterizeaz tuberculoza, cu diverse localizri, hipertiroidia.
Localitatea de reziden:
zonele intens industrializate favorizeaz patologia pulmonar cronic, acut, cronicacutizat;
mediul rural are semnificaia unei expuneri crescute la alergeni (furaje, mucegaiuri)
i parazitoze (care se pot localiza pulmonar sau pot determina reacii inflamatorii,
cum ar fi infiltratele Loeffler).
Profesia (Atenie! Intrebri legate de profesia pacientului nu trebuie s lipseasc din
nici-o anamnez, deoarece sunt patologii determinate de profesie sau a cror evoluie
este condiionat de aceasta). Astfel:
patologie pulmonar prin expunere la pulberi fibrozante (bioxidul de siliciu liber
cristalin este responsabil de silicoz, pulberile de azbest i aluminiu pot i ele provoca
pneumoconioze colagene);
patologie profesional prin expunere la pulberi nefibrozante, precum crbunele care
determin bronite cronice sau un tatuaj pulmonar;
patologie profesional pulmonar prin expunerea la metale dure (expunerile la
aerosoli de oxizii de fier, staniu, zirconiu, care pot determina apariia de bronite sau
pneumoconioze);
expunerea la pulberi i fibre vegetale pot provoca bronite, BPOC, bisinoz, astm
bronic;
produse provenite de la animale (peri, scuame, dejecii), dar i hrana acestora pot
provoca alveolite alergice extrinseci, astm bronic, bronite cronice;
expunerea la ceuri toxice (de ex. inhalarea de vapori de cadmiu determina emfizem
pulmonar);
expunerile n mediu cu radiaii ionizante crete riscul de cancer bronho-pulmonar;
microclimatul nefavorabil (frig, umed, cureni de aer) favorizeaz infecii bronhopulmonare recurente.
N.B.: n legtur cu profesia, se va insista asupra a ceea ce lucreaz concret pacientul, de
ct timp, microclimatul n care profeseaz, relaiile interumane de la locul de munc
(stresul psihic are efect imunosupresiv), despre lucrul n schimburi alternante, naveta;
acestea din urm pot produce suprasolicitarea organismului cu instalarea de deficite n
aprarea imunitar.
Antecedentele heredo-colaterale:
1. Boli a cror predispoziie se poate transmite: astmul bronic, bronita cronic,
neoplasmul bronho-pulmonar;
2. Boli cu transmitere genetic: mucoviscidoza, anumite forme de broiectazie,
sindromul de cil dischinetic;
3. Boli dobndite prin contagiune: TBC pulmonar, tuse convulsiv.
Antecedente personale:
A. Fiziologice (unde este cazul):
Ciclurile abundente pot determina sindroame anemice cu apariia dispneii.
Sarcina poate influena nefavorabil evoluia unei tuberculoze pulmonare sau a
unui astm bronic.
Consumul cronic de anticoncepionale orale poate avea efect asupra evoluiei
unui astm bronic, n bine sau dimpotriv.
B. Patologice:
Condiiile de via:
Prezena n mediul de locuit a animalelor, psrilor sau petilor reprezint
sursa de alergeni (prin peri, scuame, saliva, dejecii, hran, parazii);
Plantele de apartament sunt alergizante datorit polenurilor, mucegaiului din
jurul olurilor, agenilor fertilizani;
Frigul, umezeala, igrasia sunt favorizante pentru afeciuni bronho-pulmonare
acute i cronice;
Obiceiuri:
- fumatul (cel mai documentat agent cancerigen, inhib micarea cililor vibratili, crete
secreia de mucus cu modificarea compoziiei fiziologice a acestuia, favorizeaz
procesele inflamatorii din broniolele distale);
- alcoolul - scade rezistena la infecii, inclusiv bronho-pulmonare; n comele alcoolice se
pot produce aspiraii bronice de coninut gastic cu apariia de sindrom Mendelson =
pneumonie chimic-bacterian ;
- comportamentul alimentar - dietele hipercalorice duc la instalarea obezitii cu efectele
ei secundare, inclusiv respiratorii; malnutriia proteo-caloric crete susceptibilitatea la
infecii.
B. Interpretarea examenul clinic general i pe aparate
a. Starea general poate fi influenat n afeciuni bronho-pulmonare grave
(pneumonii sau bronhopneumonii, TBC pulmonar stadiu avansat, neoplasm bronhopulmonar, granulomatoz Wegener).
Indicele de mas corporal (IMC) poate indica denutriie (IMC<20) pentru pacienii
care prezint patologii bronho-pulmonare consumptive, sau poate avea valori crescute
(IMC>25) avnd semnificaia supraponderei sau obezitii; ambele sunt cauze de dispnee
de efort prin mpiedicarea excursiilor optime ale diafragmului.
Faciesul este mcar sugestiv, dac nu patognomonic n anumite afeciuni bronhopulmonare; astfel:
Alte maladii a cror predispoziie se poate transmite: ciroza biliar primitiv, boala
polichistic a ficatului, unele fibroze hepatice.
Boli ale cilor biliare: litiaza biliar.
Patologii pancreatice: pancreatita cronic ereditar, malformaii pancreatice
(pancreasul inelar), deficite enzimatice pancreatice (deficitul izolat de lipaz),
adenomatoza endocrin multipl.
Pot avea semnificaie, prin mecanismul contagiunii urmtoarele antecedente heredocolaterale: hepatitele cu virus B sau C, toxiinfeciile alimentare, tuberculoza, parazitoze
precum trichineloza).
Antecedentele personale:
Fiziologice sunt puin semnificative; dar, naterea de fei macrosomi are
semnificaia unor tulburri de glicoreglare pentru mam (dar i pentru ft), cu evoluie
spre diabet zaharat i complicaiile cunoscute, inclusiv pe aparatul digestiv, fie direct
(steatoz hepatic), fie prin neuropatia diabetic (tulburrile de tranzit intestinal).
Patologice:
Boli ale aparatului digestiv:
- boala ulceroas poate prezenta acutizri n sezoanele de tranziie (dar nu numai),
iar ulcerul gastric se poate maligniza;
- febrele tifoide i paratifoide pot prezenta recderi i complicaii, iar dizenteria
poate avea recrudescene, dar poate evolua i sub o form cronic;
- hepatitele virale sunt urmate de tulburri diskinetice biliare;
- parazitoze precum lambliaza poate determina un sindrom diareic cronic, mai ales
la persoanele cu disgamaglobulinemie;
- pancreatitele cronice pot determina sindroame de malabsorbie;
- colecistopatiile acute pot fi responsabile de hepatite satelite;
- cirozele hepatice pot provoca hemoragii digestive superioare prin mecanisme
complexe.
Boli ale altor aparate i sisteme:
Aparat respirator: supuraiile cronice ale aparatului respirator provoac n timp
instalarea amiloidozei, iar nghiirea sputei duce la sindroame dispeptice.
Aparat cardio-vascular: decompensarea cordului drept presupune staz hepatic,
mergnd pn la ciroz cardiac.
Patologie sanguin: bolile sanguine care pot determina implicarea aparatului digestiv
sunt: leucozele acute i agranulocitozele pot provoca leziuni ulcero-necrotice la nivelul
mucoasei orale, n anemia pernicioas se asociaz cu gastrit atrofic, n sindroamele
anemice, mai ales cele prin caren marial, exist sindrom disfagic, hemoragiile
digestive pot apare i n cadrul diatezelor hemoragice.
Aparat reno-urinar: n insuficiena renal cronic se instaleaz gastrita uremic, colica
renal poate evolua cu semne i simptome digestive care s le estompeze pe cele urinare.
Patologie endocrin: maladia Addison i hipertiroidiile pot provoca sindroame diareice
cronice.
SNC: ulcerele de stres Cushing care apar dup traumatisme severe, intervenii
chirurgicale cranio-cerebrale.
Boli de nutriie i metabolism: diabetul zaharat prin polineuropatia diabetic afecteaz
motilitatea tubului digestiv, n hipovitaminoza A apare aclorhidrie i diaree, n beri-beri
se instaleaz epigastralgii, diaree i meteorism, n pelagr apare diaree.
APARATUL CARDIO-VASCULAR
SIMPTOM, SINDROM I BOAL
Florina Filip-Ciubotaru, Cecilia Grigore
Dispneea
Durerea toracic
Papitaiile
Alte simptome: lipotimia, sincopa, vertijul, ocul cardiogen, convulsiile, simptome
neuropsihice, acufene, simptome respiratorii, digestive, generale.
Afeciuni:
HTA
Cardiopatia ischemic
Insuficiena cardiac
DISPNEEA. Reprezint starea de disconfort ventilator pe care o resimte bolnavul i/sau
pe care o poate obiectiva medicul (vezi capitolul de la seciunea aparat respirator).
Clinic, diferena dintre dispneea respiratorie i cea cardiac se face astfel:
n antecedentele pacientului cu dispnee respiratorie pot fi afeciuni ale aparatului
respirator, n timp ce la bolnavii cu dispnee cardiac sunt afeciuni sugestive pentru acest
tip de suferin;
dipneea cardiacului are dat recent de instalare i tendina de a avea o progresie
rapid; dispneea respiratorie se instaleaz lent, n timp;
clinostatismul influieneaz n ru dispneea cardiacului, i mai puin semnificativ pe
cea a pacientului cu afeciune respiratorie; cardiacii dorm mai bine cu cptiul ridicat,
n timp ce pulmonarii nu sunt semnificativ influienai de aceast poziie;
expirul prelungit i anevois pledeaz pentru dispnee respiratorie, iar nu cardiac;
N.B.: Luai n considerare faptul c pacienii pot avea dispnee provocat de cauze
mutiple; pot fi cardiaci, obezi, anemici i emfizematoi n acelai timp!
Dispneea de origone cardiac este marca insuficienei cardiace stngi, astfel c poate fi
determinat de afeciuni precum:
Cardio-miopatii stngi;
Stenoza, insuficiena sau boala mitral;
Cardiopatii, mai ales cele cianogene;
Insuficiena cardiac congestiv global;
Insuficiena VD (mai puin).
Formele de manifestare, n ordinea gravitii sunt:
Dispneea de efort este manifestarea cea mai precoce, fr s aib ns o anume
personalitate. Se instaleaz iniial la eforturi mari, ulterior la eforturi mai mici, pentru ca
apoi s apar i n repaus; mecanismul prin care apare este reprezentat de creterea
presiunii n capilarele pulmonare i mai apoi de creterea rigiditii plmnului
secundar edemului interstiial pulmonar, iar aceste modificri sunt secundare creterii
presiunii sanguine n cordul stng;
Dispneea de decubit apare conform denumirii, mai ales n decubit dorsal, n timpul
somnului; este tot o form de insuficien VS, dar particip i factori precum creterea
Se pare c 50% dintre hipertensivi rmn nedepistai, iar controlul terapeutic se poate
realizeaz doar la 25 % dintre cazuri;
n plus, pentru urmtorii 20 de ani se estimeaz c va ajunge principala cauz de
Este foarte important de depistat varianta de HTA sistolic, ce pare mai frecvent odat
cu naintarea n vrst, variant care este mai rezistent la tratament i semneaz un
prognostic nefast.
Diagnosticul pozitiv n HTA este relativ simplu. Paii de urmat sunt:
1. Confirmarea diagnosticului pozitiv de boal, care se face n urma
determinrilor valorilor tensionale;
2. Precizarea esenialitii HTA sau dimpotriv (HTA poate fi esenial, adic fr o
cauz evident, aa cum se ntmpl n 85-90% din cazuri, sau poate fi secundar unei
patologii de sine stttoare n 5-10% din cazuri); HTA mai poate fi sistolic izolat,
pseudohipertensiune, de halat alb, accelerat i malign;
3. Stadializarea HTA n funcie de afectarea organelor int;
4. Clasificarea HTA pe baza valorilor tensionale i a riscului cardio-vascular general;
n acest sens oferim urmtoarele clasificri:
Joint National Commitee (JNC)
Clasificare TA
TAs mm Hg
Normal
Prehipertensiune
Hipertensiune de grad 1
Hipertensiune de grad 2
< 120
120-139
140-159
160
TAd mm Hg
< 80
sau 80-89
sau 90-99
sau 100
Sistolic
Diastolic
Optim
Normal
120
120-129
80
80-84
Normal-nalt
Hipertensiune gradul 1 (uoar)
Hipertensiune gradul 2 (moderat)
Hipertensiunea gradul 3 (sever)
130-139
140-159
160-179
180
85-89
90-99
100-109
110
140
< 90
E. Pentru cei la care HTA s-a instalat, medicaia trebuie administrat zilnic, conform
prescripiei.
A. Meninerea greutii corporale presupune i unui comportament alimentar adecvat:
Schimbarea comportamentului alimentar implic att ajustarea cantitii de alimente
ct i calitatea acesteia, astfel c direciile vor fi:
a. Modificarea cantitii de alimente prin alimentaie echilibrat, cu scderea aportului
caloric, a glucidelor cu absorbie rapid, a lipidelor (adic a alimentelor dense caloric),
funcie de prezena excesului ponderal; dietele vor fi personalizate, innd cont de tarele
concomitente, de gradul obezitii, aderena pacientului la regim. Obezitate se
denumete orice valoare a IMC care depete 25, indiferent de sex, ras, talie, vrst (la
aduli). La fel de important este obezitatea abdominal, care se refer la acea depunere
de adipozitate care crete circumferina taliei peste 82 cm la femeie i 90 cm la brbat, i
care se asociaz frecvent cu rezistena la insulin i dislipidemia aterogen. Obezitatea
determin urmtoarele modificri cardio-vasculare:
Creterea volemiei,
Creterea debitului cardiac,
HTA,
Ischemie miocardic,
Tulburri de ritm,
Insuficien cardiac.
b. Modificarea calitii alimentaiei presupune schimbarea dietei dintr-una carnivor
ntr-una predominant vegetarian asociat cu lactate degresate, asemntoare celei
mediteraneene. Ajustarea dietei n sensul restricionrii sodiului i suplimentrii cu
anumite principii nutritive este de bun augur.
Dieta de tip DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) este ncurajat de
organizaii guvernamentale americane (National Heart, Lung and Blood Institute)
deoarece are capacitatea de a oferi un bun control asupra valorilor tensionale. Aceasta
presupune un aport crescut din urmtoarele categorii de alimente:
Cereale integrale i derivate (aport de carbohidrai i fibre);
Vegetale, legume i verdeuri (aport de potasiu, magneziu i fibre);
Fructe (pentru aceleai raiuni);
Lapte i derivate cu coninut sczut de grsimi (aport de calciu, proteine, potasiu i
magneziu);
Carne de pasre i pete pentru proteine i magneziu;
Alune, nuci, semine, fasole (magneziu, potasiu, proteine i fibre)
Unii autori rezerv termenul de policitemie pentru sindroamele mieloproliferative (maligne), iar
eritrocitoza pentru creterea numrului de eritrocite de cauz benign; ali autori prefer s utilizeze
termenul de policitemie, i s se refer la ea ca fiind primitiv sau malign i respectiv secundar.
Policitemia reprezint creterea tuturor seriilor sanguine i reprezint o condiie malign.
Pancitopenia nseamn o reducere anormal a tuturor seriilor sanguine, i poate avea cauze centrale
(legate incompetena mduvei hemato-formatoare, sau cauze periferice (spre exemplu prin hiperactivitate
splenic). (vezi capitolul interpretarea rapid a investigaiilor de laborator)
Rolul sngelui, al componentelor sale este urmtorul:
Eritrocitele asigur aprovizionare esuturilor cu oxigen i ndeprtarea CO2 i parial al H .
Globulele albe (leucocitele) au rolul de a detecta i ndeprta structurile non-self (microorganisme,
celule atipice).
Trombocitele sunt implicate n hemostaz, dar n condiii deosebite, pot participa la procese
inflamatorii.
Proteinele plasmatice au roluri multiple, dintre care amintim: meninerea presiunii coloidosmotice, rol de aprare prin imunoglobuline, rol de carrier, de hemostaz .a.
Precizarea diagnosticului de boal i a celui etiologic presupune parcurgerea urmtorilor timpi:
A. Interpretarea datelor generale i a anamnezei pentru precizarea diagnosticului
B. Interpretarea examenului clinic general i pe aparate pentru orientarea diagnosticului pozitiv i
diferenial
C. Diagnosticul pozitiv i diferenial al simptomelor i sindroamelor aparatului sanguin
1. Astenia
2. Paloarea
3. Adenomegaliile
4. Splenomegaliile
D. Patologia sngelui i organelor hematopoietice
1. Anemia feripriv
2. Anemii megaloblastice
A. Datele generale ajut la precizarea urmtoarelor aspecte:
Vrsta:
- anemiile copiilor mici sunt cel mai ades hemolitice, secundare unor defecte congenitale ale
hemoglobinei sau ale membranei eritrocitare; circumstanele n care acestea se manifest sunt:
sngerarea excesiv la tierea cordonului ombilical, erupia dentar, traumatisme minore; infeciile
banale, administrarea unor medicamente pot determina crize de deglobulizare masive;
- n prima copilrie apar pe lng anemiile hemolitice, trombastenia Glanzman (trombopatie
ereditar), deficite de factori ai coagulrii, leucoze acute;
- la maturitate se instaleaz mai frecvent: anemii posthemoragice, sindroame mieloproliferative;
- la vrstnici ne ateptm mai curnd la: anemii n cadrul neoplaziilor, aplazii medulare, purpure
vasculare, limfoame maligne.
Rolul sexului:
- este major n cazul femeilor, unde cea mai frecvent cauz de anemie feripriv este menometroragia; purpura trombocitopenic i anemia pernicioas sunt mai frecvente la femei;
- la brbai anemia feripriv poate avea drept cauze mai frecvent incriminate hemoragiile oculte de
cauz digestiv; hemofilia apare numai la brbai
Localitatea de reziden: poate fi sugestiv proveniena dintr-o zon endemica pentru anumite
patologii precum malaria care determin anemie hemolitic;
Profesia este semnificativ prin urmtoarele aspecte:
- Expunerea la ceuri cu inel benzenic determin anemie prin aplazie medular;
- Metale precum plumb, mercur aluminiu, cadmiu, afecteaz prin mecanisme complexe eritrocitele
(spre exemplu alterarea structurii ADN-ului), cu producerea de sindroame anemice;
- Expunerea profesional la aerosoli coninnd pesticide poate afecta materialul genetic al celulelor
sanguine;
Expunerea la radiaie ionizant afecteaz toate seriile sanguine pn la malignizri ale acesteia,
sau aplazie medular;
- Expunerea n cmpuri electromagnetice afecteaz celulele sanguine cu posibilitatea apariiei de
leucemii.
Antecedentele heredo-colaterale pot fi sugestive astfel:
- Sindroame anemice cu transmitere ereditar (hemoglobinopatii);
- Vasculopatii (maladie Rendu-Osler-Weber sau telangiectazia familial);
- Coagulopatii cu transmitere ereditar (hemofilia);
- Boli ale cror predispoziii se poate transmite (neoplasm de colon cu sindrom anemic secundar);
- Maladii cu posibil transmitere sexual (hepatit cu virus B) i sindrom hemoragipar prin
mecanism complex (care afecteaz vasul, trombocitul prin hipersplenism i factorii coagulrii,
prin deficit de sintez).
Antecedente personale:
Cele fiziologice, sugestive pentru femei, sunt relevante astfel:
Meno-metroragiile sunt principala cauz de anemie feripriv la femeia hormonal activ; marile
multipare pot dezvolta anemii careniale;
Anticoncepionalele orale, prin creterea factorilor procoagulani, favorizeaz apariia de trombi.
Cele patologice:
Bolile cronice inflamatorii pot evolua cu sindroame anemice n acest context;
Neoplaziile produc anemii prin mecanisme complexe;
Boli ale aparatului digestiv contribuie la apariia anemiilor prin mecanisme diferite (boala
ulceroas poate determina sngerri oculte, ulcerul gastric poate evolua cu anorexie i carene
alimentare secundare complexe, hepatita cronic evolueaz cu sindrom dispeptic care implic
grea i vrsturi, adic lips de aport, proast gestionare a alimentelor deja ingerate, lips de
sintez a proteinelor, hipersplenism cu trombocitopenie; lambliaza poate determina spoliere
proteic i mineral cu anemie secundar);
Este important dac bolnavul a beneficiat recent de transfuzie de snge sau transplant de organe,
pentru transmiterea virusului hepatitic B, CMV;
Se vor inventaria toate bolile pacientului, cu orice localizare, marea majoritate avnd potenial
posibilitatea ca, n decursul evoluiei naturale sau a medicaiei administrate, s poate dezvolta o
anomalie hematologic;
Se va acorda atenie la muctura de cpu, arpe, pianjeni, pisici sau oareci, datorit
microorganismelor pe care tradiional le pot transmite.
Dintre obiceiuri sunt de notat:
Consumul cronic de alcool care poate genera gastrite, hepatopatii cronice cu sngerri secundare;
Consumul cronic de tutun cu afectare pulmonar sub form de BPOC care poate determina
policitemie secundar, sau neoplasm bronho-pulmonar cu sindrom anemic secundar;
Obiceiul de a consuma carne insuficient preparat termic, care poate produce parazitoze precum
trichineloza;
Se va consemna consumul cronic de medicamente, care pot provoca sngerri oculte sau patologie
autoimun;
Se va consemna consumul de droguri, mai cu seam a celor cu administrare i.v., dar nu numai;
Cltoriile recente n zone endemice pentru malarie, SIDA, histoplasmoz, coccidioidomicoz,
tripanosomiaz; astfel, se vor lua n consideraie destinaii precum anumite zona din SUA, Asia de
sud-est, India, Pakistan, Australia de Nord, Africa, China, Mexic, Peru, Chile, Egipt, Indonezia;
Au importan donrile repetate de snge, mai ales n condiiile n care nu se face profilaxia
anemiei feriprive.
Condiiile de via se refer la diete extrem de restrictive care pot duce la anemii careniale. Mai intra n
discuie prezena animalelor de companie care pot transmite parazitoze ce pot determina anemii sau infecii.
Condiiile de munc au fost amintite, dar anamneza profesional trebuie efectuat cu strictee deoarece,
chiar dac nu sunt boli generate strict de profesie, aceasta poate determina condiii care mpiedica
vindecarea bolii de baz responsabil de anomaliile hematologice decelate. Pentru prezena adenopatiilor
generalizate sau localizate pot fir relevante expuneri precum vntorii, pescarii, lucrtori n construcii la
demolri.
Algoritm de investigare:
Se vor solicita:
Hemoleucograma complet, VSH, fibrinogen, eventual ali reactani de faz acut ai inflamaiei
Explorri biochimice: investigarea funciei hepatice (transaminaze, sindrom de colestaz), aprecierea
funciei renale (creatinin, acid uric, uree, examen sumar de urina), glicemie.
Examen coproparazitologic
Coprocultur i examen pentru levuri
Radiografie toraco-pulmonar standard (fa i profil)
Ecografie abdominal (identific silueta splinei i cea hepatic, structura acestora, prezena adenopatiilor
i caracterul lor ecografic, patologie a unor organe intraabdominale care pot justifica anomaliile
hematologice
Examene de specialitate (neurologic, genital, investigaii de imagistic precum RMN sau CT)
ASTENIA este un termen medical care definete un simptom caracterizat prin epuizarea fizic sau lipsa de
for, mai ales dup o activitate fizic obinuit, dar i n repaus. n practica medical va trebui difereniat:
Astenia fizic (descris de pacient drept dificultatea de a se mobiliza, sau de a-i mica membrele
sau corpul n ntregime), de cea psihic (care se refer la diminuarea abilitilor mintale);
Astenia trebuie difereniat de dispnee, pe care muli pacieni cardiaci, obezi sau pulmonari o
descriu cu termenul neutru de oboseal;
n plus, va trebui difereniat astenia de etiologie organic, de cea fr suport organic, precizarea
fiind imperios necesar, deoarece tratamentul trebuie s fie cauzal. Astenia psihic sau cea
declarat ca refugiu i eschivare, trebuie s fie un diagnostic de excludere.
Este important de precizat durata de la instalarea asteniei, care poate fi recent (de aproximativ o
lun), prelungit (de 1-6 luni), sau cronic (mai mult de 6 luni). Debutul recent sugereaz mai
frecvent boli acute. Sindroamele astenice cronice afecteaz mai frecvent pacienii cu vrste
cuprinse ntre 30-39 ani, femei, i mai puin pacieni peste 60 de ani.
Cauzele asteniei de etiologie organic sunt (n ordine alfabetic):
Maladia Addison
Anemia
Anxietatea
Cancerul
Chemoterapia
Cardiopatiile (afeciuni cardiace)
Depresia
Deshidratarea i tulburrile electrolitice
Diabetul zaharat
Durerea cronic
Fibromialgia
Hepatitele cronice
Infeciile
Medicamente
Miastenia gravis
Narcotice
Neurastenia
Patologii pulmonare
Polimialgiile reumatismale
Afeciuni renale
Sarcina i statusul postpartum
Sedentarismul
Sindrom de apnee n somn
tifos exantematic; acestea pot determina fie infectarea aparatului reno-urinar prin
nsmnare septicemic sau prin contagiune de vecintate, fie pot provoca sindroame
nefrotice sau nefritice prin mecanisme complexe. Condiiile patologice care evolueaz cu
hipovolemie, scderea debitului cardiac, ocluzii arteriale ale vaselor renale pot duce la
insuficien renal acut.
Condiiile de via se refer la salubritatea locuinei, la prezena de animale, care pot fi surs de parazii,
sau de produse alergenice. Dei este imperios necesar s stabilim mediul de via al pacientului, informaiile
despre condiiile de via au semnificaii limitate raportat la patologia reno-urinar.
Condiiile de munc sunt importante deoarece lucrul n microclimat nefavorabil crete riscul de infecii
n general, dar i de infecii urinare i genitale. Expunerea la vapori de plumb, mercur, cadmiu, substane cu
inel benzenic, hidrocarburi alifatice pot determina afectare renal ntr-un context patogenic complex.
Obiceiurile sunt sugestive mai ales atunci cnd este vorba de fumat (posibil ca s fie responsabil de
unele cazuri de neoplasm vezical), consumul cronic de ciclamat de sodiu, ingestia regulat a unor preparate
farmacologice cu coninut de fenacetin, sau alte preparate nefrotoxice, precum aminoglicozidele,
amfotericina B, streptozocina, cisplatina, substanele de contrast iodate, care pot fi responsabile de o
nefropatie cronic interstiial; tratamentul cu ciclofosfamid poate determina apariia unei cistite
hematurice rebel la tratament. Ingestia sczut de fluide, mai cu seam n condiiile unui microclimat cald
poate determina insuficien renal acut reversibil.
B. Interpretarea examenului clinic general i pe aparate pentru orientarea diagnosticului pozitiv i
diferenial.
N.B.: Examenul clinic general i pe aparate poate evidenia att afectarea aparatelor i sistemelor secundare
afeciunilor aparatului reno-urinar, dar i semne i simptome ale unor afeciuni de baz care, n cursul
evoluiei lor, pot determina leziuni renale.
la nivelul piramidei nazale, pomeilor sau urechii se poate ntlni chiciura uremic, depozite de
urai care confer pielii un aspect pudrat;
tegumentele pot prezenta leziuni secundare bolii de baz, precum rash-uri sau erupii purpurice n
vasculite sau conectivite, cianoz n insuficiena cardiac, leziuni caracteristice erizipelului, boli
care se pot complica cu o afectare renal, cel mai adesea sindroame nefrotice sau nefritice.
Sistemul limfo-ganglionar poate prezenta adenomegalii n contextul bolii de baz (leucemii i limfoame),
care pot determina afectare renal pe parcursul evoluiei lor sau secundar medicaiei administrate.
Sistemul osteo-articular poate suferi urmtoarele modificri:
pacienii care sufer de osteodistrofie osoas n cadrul insuficienei renale cronice pot acuza
fragilitate osoas, dureri osoase i astenie muscular; substratul pentru aceste acuze l reprezint
modificrile pe care le sufer osul n cadrul uremiei, i anume osteita fibroas, osteomalacia,
osteoporoza, i osteoscleroza;
astenia muscular poate fi ntlnit n insuficiena renal cronic, secundar miopatiei care
afecteaz predominant musculatura rizomelic.
periferic sub form de polineuropatie, mai frecvent senzitiv n oset sau mnu; ambele
afectri apar n insuficiena renal cronic.