Sunteți pe pagina 1din 46

MEDICINA DE FAMILIE

SIMPTOM, SINDROM I BOAL

SINDROMUL CEFALALGIC
Florina Filip-Ciubotaru
Definiie
Clasificare
Algoritm de diagnostic
Caracterizarea unor cefalei cu personalitate
Definiie. Cefaleea reprezint algia cu localizare n regiunea capului i gtului i nu
reprezint o boal, ci un simptom. Este un simpton frecvent, asociat cu alterarea strii
generale, dar rar amenintor pentru via.
Marea majoritate a pacienilor se adreseaz medicului pentru cefaleea insistent,
rezistent la medicaia antialgic uzual, sau pentru cefaleea recurent, sau cefaleea
cronic, cu care de altfel sunt diagnosticai bolnavii care prezint cel puin un episod de
durere de cap pe lun. Durerile cronice de cap afecteaz cel puin 4-5% din populaie,
rolul medicului de familie fiind acela de a preciza diagnosticul etiologic, adesea cu
sprijinul consulturilor de specialitate. Exist un procent important de cazuri la care
diagnosticul nu poate fi decelat, iar pentru aceti pacieni soluia terapeutic rmne
tratamentul medicamentos, personalizat.
La nivelul extremitii cefalice doar anumite structuri sunt responsabile
de
apariia durerii; cunoaterea lor permite orientarea diagnosticului pozitiv i a
mecanismelor etiopatogenice. esuturile sensibile includ:
1. Structuri extracraniene: scalpul, arterele i venele extracraniene, formaiuni
nazale, otice, dantur, esut celular subcutanat;
2. Periostul cranian;
3. Unele structuri intracraniene precum sinusurile venoase, arterele, parte din dura
mater (mai ales cea situat la baza creierului);
4. Nervii cranieni: V, VII, IX, X precum i primii nervi cervicali.
Ce nu doare:
- substana cerebral,
- foia meningeal intern (pia mater),
- oasele craniului i venele diploice.
N.B.: (1) Mecanismele prin care se declaneaz cefaleea sunt legate de stimularea,
traciunea sau presiunea structurilor senzitive ale extremitii cefalice.
(2) Cauza majoritii cefaleelor este mai curnd extracranian dect intracranian.
(3) Accidentul vascular acut, anomaliile vasculare i trombozele venoase sunt
cauze rare de cefalee.

(4) Se consider c aproximativ 1/3 din pacienii care acuz cefalee sufer de
cefalee de tensiune, iar migrena de alte 20-25% din cazuri, restul fiind secundare altor
cauze.
(5) Cea mai dificil problem de diagnostic diferenial const n a diferenia
cauzele benigne de cefalee, de cele maligne.
Clasificarea internaional a cefaleei (International Headache Society)
A. Primitive:
1. Migrena (cu sau fr aur);
2. Cefaleea de tensiune (cu episoade rare sau frecvente);
3. Cefaleea de tip cluster sau n ciorchine sau alte cefalei trigeminale
autonome;
4. Alte cefalei primitive.
B. Secundare:
1. Cefaleea secundar unui traumatism cranian sau cervical.
2. Cefaleea de origine vascular cerebral sau cervical:
a. Cefaleea secundar hemoragiei subarahnoidiene;
b. Cefaleea din arterita giganto-folicular.
3. Cefaleea secundar HIC nonvascular:
a. Hipertensiunea intracranian idiopatic;
b. Tumorile intracraniene.
4. Cefaleea determinat de substane chimice, toxice, sau secundare sevrajului:
a. Cefaleea din intoxicaiile cu monoxid de carbon;
b. Cefaleea din intoxicaia etanolic;
c. Cefaleea prin consum de medicamente (supradoj medicamentos):
ergotamin, triptani, nitrii, analgezice .a.
5. Cefaleea prin procese infecioase intracraniene (ex. meningite);
6. Cefaleea prin dezechilibru al homeostaziei;
7. Cefaleea sau algiile faciale determinate de patologia craniului, gtului, ochilor,
urechilor, nasului, sinusurilor, mandibulei, dinilor, gurii sau altor structuri faciale sau
craniene:
a. Cefalee de origine cervical;
b. Cefalee atribuit glaucomului acut.
8. Cefalei datorate tulburrilor neuropsihice.
Nevralgii craniene:
1. Nevralgii craniene i cauze centrale de dureri faciale;
2. Alte nevralgii dect cele menionate: nevralgii craniene, algii faciale, centrale sau
periferice.
Algoritm de diagnostic clinic
1. Anamneza.
2. Examenul clinic general i pe aparate.
3. Investigaii paraclinice.
1. Utilizarea datelor din anamnez.
Date generale:
sexul: femeile fac mai frecvent migren, brbaii cefalee cluster;

vrsta: la copil/adultul tnr apar mai frecvent meningitele meningococice, virale


(urliene), adulii tineri dezvolt mai ades anevrisme arterio-venoase, iar adulii i
vrstnicii meningite TBC sau procese expansive intracraniene;
localitatea de reedin: frecvena migrenelor este mai mare n mediul urban;
profesia:
profesiile care presupun suprasolicitarea neuropsihic i/sau senzorial;
lucrul n poziii vicioase meninute perioade lungi de timp implic ncordarea
musculaturii paravertebrale cervicale;
expunerea la zgomot;
vibraii;
radiaii de tipul microundelor;
expunerea n mediu cu radiaii ionizante;
munca efectuat n mediu cu vapori iritani sau alergizani (produse pe baz de
clor);
expunerea la vapori toxici (ceuri de plumb, mercur, nichel, cadmiu, mangan,
crom, fosfor, substane cu inel benzenic cu afinitate crescut pentru substana
nervoas, aldehide, cetone, sulfur de carbon, monoxid de carbon, cianuri i
derivai, pesticide);
lucrul n mediu cu risc crescut de contagiune cu boli infecioase sau parazitare;
activiti efectuate n microclimat nefavorabil (prea rece sau prea cald, umed, cu
cureni de aer).
prezena terenului alergic predispune la migrene cu mecanism alergic;
existena unor criterii epidemiologice i anume prezena de focare infecioase cu
afectare meningian, zone cu inciden crescut pentru anumite parazitoze sau pentru
HIV, responsabile de cefalee prin mecanisme complexe.
Antecedentele heredo-colaterale sunt sugestive pentru:
- neoplasmul cerebral;
- migren sau familii cu teren alergic;
- cefaleele din cadrul unor boli a cror predispoziie poate fi transmis ( HTA,
boli renale cu evoluie spre IR, diabet zaharat);
- boli contagioase, care pot determina implicarea meningelui la un moment al
evoluiei acestora, cum ar fi tuberculoza, infecia urlian, alte infecii virale sau
bacteriene.
Antecedente personale:
fiziologice:
- ciclurile abundente pot determina sindroame anemice cu cefalee secundar;
- consumul de anticoncepionale orale pot fi responsabile de sindroame cefalalgice
prin mecanisme complexe;
- sarcina care evolueaz cu cefalee important, eventual asociat cu valori mari ale
TA, ridic suspiciunea de preeclampsie sau eclampsie;
- intrarea la menopauz, prin modificrile hormonale produse, poate determina
cefalee.
patologice dac nu vor fi relatate spontan, se va insista asupra:
- traumatismelor cranio-cerebrale, responsabile de hematoame subdurale;

consumului cronic de medicamente (ex. nitrii), alcool, tutun sau droguri ce pot
determina sindroame cefalalgice, dar i sevrajul de droguri, cafea, pot provoca
cefalee;
- existena unor afeciuni a cror evoluie s determine insuficien de organ, cum
ar fi nefropatiile interstiiale cu evoluie spre IR, sindroamele nefrotice prin
edemul generalizat, inclusiv cerebral, sindroamele nefritice prin HTA,
seropozitivitatea pentru HIV cu grefarea unei multitudini de suferine, dintre care
i cerebro-meningee, cu apariia unui sindrom cefalalgic, existena unor
colagenoze sau vasculite, sindroame anemice, pot determina n cursul evoluiei
lor cefalee fie prin complicaiile pe care le produc, fie prin medicamentele
administrate.
Condiiile de via:
stresul familial (conjugopatiile);
condiii improprii ale mediului de locuit (frig i umed, condens, igrasie)
favorizeaz patologiile a frigore, inclusiv inflamaiile cronice sinusale, otice sau
la distan de extremitatea cefalic;
prezena animalelor de apartament care sunt alergizante prin blan, pene, scuame,
dejecii, saliv, hran, sau pot transmite diverse parazitoze responsabile de
sindroame cefalalgice;
existena plantelor de apartament este de luat n considerare prin potenialul
alergizant dat de mucegaiul din jurul olurilor, precum i prin polenurile plantelor
care nfloresc sau a fertilizanilor.
Motivele de adresare i istoricul bolii
Caracterul durerii:
- acut, paroxistic: HTA malign, hemoragia cerebral;
- progresiv: formaiuni expansive intracraniene;
- pulsatil: cefalei vasculare.
Localizarea durerii:
- unilateral: tumori, migren, cefalei vasculare;
- durere iniial n vertex i ulterior difuznd " n casc" apare n sindromul
neurastenic;
- strict localizat: frontal (sinuzite cu aceeai localizare), nevralgiile (algia
urmrete tractul nervului afectat).
Momentul apariiei:
- matinal (la primele ore sau la trezire): HTA, somnul ntr-o camer neventilat, n
urma consumului excesiv de tutun i alcool, spondiloza cervical;
- n cursul dimineii ("cefaleea de ora 10") este caracteristic sinuzitelor, pentru ca
seara algia s se remit;
- vesperal: hTA, sindrom neurastenic, de origine ocular cum se ntmpl n viciile
de refracie;
- cefaleele persoanelor meteosensibile care anticipeaz schimbrile de vreme.
N.B.: Cefaleea care devine mai intens sau care apare noaptea este mai frecvent de
natur organic, contrar cefaleei toxice sau funcionale care este diminuat de repaus i
odihn.
Intensitatea durerii (dependent de pragul durerii pacientului):
moderat: HTA, BPOC;

mare: nevralgii de trigemen, meningite bacteriene.


Evoluia n timp:
are semnificaie debutul primelor episoade de cefalee: ani, luni, zile sau ore,
eventual evenimentul declanator, dac el exist;
intensitate crescnd (uneori cu remisiuni neltoare), procese neoformative
intracraniene;
evoluie n episoade separate de linite: crizele migrenoase sau alte cefalei
vasomotorii.
Semne i simptome asociate
simptome digestive: migren, hipertensiune arterial;
scotoame, eclipse vizuale, diplopie, hipertensiune cranian, cefalee Horton,
migren;
fotofobie: migrene;
tulburri psihice: neoformaii de lob frontal, cefalee psihogen;
mobilizarea extremitilor cefalice produc exacerbarea durerii n cervicartroz i
diminuarea ei n cefaleea de tensiune.
Factori precipitani:
- stresul profesional sau domestic;
- relaxarea dup perioade stresante;
- ingestia de alcool sau alte vasodilatatoare;
- ingestia anumitor alimente;
- relaia cu anumite perioade ale ciclului menstrual;
- efortul de tuse sau alte manevre Valsalva.
Factorii care amelioreaz cefaleea:
- presiunea/masarea zonei algice poate detemina ameliorare n sindroamele
migrenoase;
- aplicarea de comprese reci amelioreaz migrena, sau calde amelioreaz
suferinele inflamatorii locale, precum sinuzitele, otitele;
- ingestia de alcool.
Proba terapeutic:
DH-Ergotamina are efecte benefice n migren, sau n sindromul simpatic
cervical;
antihistaminicele acioneaz n cefaleea prin mecanisme alergice;
ntreruperea nitriilor sisteaz o cefalee secundar administrrii lor;
antiinflamatoriile
i/sau
antibioticele
remit
durerile
de
cauz
inflamatorie/infecioas;
diureticele sau antiedematoasele cerebrale (sulfatul de magneziu) sisteaz
cefaleea din HTA;
tratamentul bolii de baz remite cefaleea.

SINDROMUL FEBRIL
Florina Filip-Ciubotaru, Doina-Carmen Manciuc, Gabriela Stoleriu
Definiie i patogenie
Efectele febrei i simptome de nsoire
Utilizarea anamnezei i a datelor generale pentru dignosticul etiologic al
febrei
Afeciuni responsabile de sindromul subfebril i febril prelungit
Definiie. Febra este reprezentat de creterea temperaturii corpului peste normal,
secundar unor modificri la nivelul centrului de termoreglare situat n hipotalamusului
anterior.
Temperatura normal a corpului msurat oral este de 37,8C (>100F), rectal
normalul temperaturii este de 38,2C (>100,8C), iar axilar de 37C. Meninerea n
limite normale se face ca urmare a pstrrii unui echilibru ntre pierderea de cldur n
periferie i producerea de cldur n esuturi, mai ales la nivelul muchilor i ficatului.
Neuronii hipotalamici sunt informai n legtur cu variaiile termice prin intermediul
temperaturii sngelui. n decurs de 24 ore, temperatura corpului variaz de la nivelurile
cele mai joase dimineaa devreme, la valorile cele mai ridicate dup-amiaza trziu,
amplitudinea acestei variaii fiind de maxim 0,6C (1F). Temperatura este definit drept
o cretere a valorilor matinale mai mult de 37,2C, i/sau a celei vesperale de 37,7C. La
femeile care au menstruaie, temperatura matinal n cele dou sptmni dinaintea
ovulaiei este mai sczut, pentru a crete cu aproximativ 0,6C la ovulaie, nivel care se
menine astfel pn la apariia menstrei. Alte condiii fiziologice precum statusul
postprandial, sarcina, alterrile endocrine, vrsta, pot justifica modificri ale temperaturii
bazale.
Patogenie. Substanele responsabile de producerea febrei se numesc pirogeni i pot fi
exo- sau endogeni.
Produsele exogene sunt din afara gazdei, reprezentate cel mai frecvent de
microorganisme (dup lizare) sau de toxinele acestora. Acestea pot determina
ascensionri febrile fie direct prin stimularea sistemului nervos, fie prin
stimularea monocitelor i a macrofagelor care la rndul lor produc pirogeni.
Pirogenii endogeni sunt reprezentai de polipeptide fabricate de celulele
organismului gazd; monocitele i macrofagele, limfocitele, celulele endoteliale,
hepatocitele, celulele epiteliale, keratocitele, fibroblatii .a. produc citokine cu
rol pirogen. Cele mai importante citokine pirogene sunt interleukinele, factorul de
necroz tumoral , interferonul .
Exist ns i substane endogene cu rol antipiretic, precum arginin vasopresina,
adrenocorticotropina, hormonul -melanocito-stimulator, hormonul elibarator al
corticotropinei.

Efectele febrei
Scade virulena i rata de nmulire a unor bacterii;
Crete activitatea fagocitar i antibacterian a neutrofilelor i efectele citotoxice
ale limfocitelor.
"Costurile" ascensionrilor termice sunt:
creterea consumului de oxigen, decompenseaz funcia unor organe compensate
la limit (ex. cordul);
reducerea acuitii mintale, ce poate provoca delir sau stupoare, alterarea strii
mentale fiind mai evident la extremele de vrst, precum i la pacienii cu
insuficien de organe;
modific starea mental a pacienilor cu demen;
la pacienii epileptici febra poate precipita crizele tonico-clonice, iar la copii pot
apare convulsii.
N.B.: (1) Convulsiile pot apare la copiii sub 5 ani, att n faza de instalare a febrei, ct i
la temperaturi de peste 40C. Dei nu sunt secundare unui defect la nivelul sistemului
nervos, este prudent o excludere a unei afeciuni la acest nivel.
(2) Dac apare la femeile gravide n primul trimestru de sarcin, poate determina
defecte ale dezvoltrii tubului neural la ft.
Simptome de nsoire: dorsalgii, mialgii generalizate, artralgii, anorexie, somnolen,
frisoane. Frisoane violente apar mai ales n sepsisul bacterian, infeciile cu leptospire,
brucelle, n febra mucturii de obolan, endocardite, alte infecii rickettsiene, n infecii
cu protozoare, grip. Frisonul solemn se ntlnete doar n pneumonia pneumococic.
Cadru nosologic:
Determinarea corect a temperaturii presupune 2-6 msurtori pe zi; n caz de dubiu se
termometrizeaz axilar i rectal.
Subfebrilitatea este definit ca valori ale temperaturii axilare ntre 37C i 37,5C.
Febra de etiologie neprecizat este definit astfel:
valori ale temperaturii de peste 38,3C la cteva determinri;
persistena ei tmp de 3 sptmni, fr a se putea preciza cauza;
spitalizare i investigaii n acest scop de minim o sptmn.
O alt definiie pentru sindromul febril de etiologie neprecizat este:
3 consulturi efectuate de bonav pentru sindrom febril;
3 zile de spitalizare pentru acest motiv, fr elucidarea cauzei;
O sptmn de investigaii inteligente i invazive efectuate n spital sau
ambulator.
Hipertermia reprezint o anomalie congenital la nivelul reticolului sarcoplasmatic din
muchiul scheletic, care permite o cretere rapid a nivelului de calciu intracelular ca
rspuns la administrarea de halotan sau alte anestezice inhalatorii, sau la administrarea
de succinilcolin.
Utilizarea anamnezei i a examenului clinic pentru diagnosticul etiologic al febrei:
Vrsta:
La copii sindromul febril este cel mai adesea cauzat de bolile eruptive ale copilriei,
infecii ale aparatului respirator i digestiv, boala mn-picior-gur, meningococcemia
acut, boala Kawasaki ( sau sindromul muco-cutanat i ganglionar infantil este o
maladie febril, care apare la copiii sub 5 ani, este de etiologie necunoscut i se

manifest clinic prin congestie conjunctival, modificri ale mucoasei bucale, erupie
eritematoas, tumefacii ale minilor i picioarelor urmate de descuamare palmoplantar. Asociaz adenopatie cervical. Aproximativ 70% din cazuri pot dezvolta
complicaii cardio-vasculare precum miocardite, pericardite, diverse vasculite,
anevrisme coronariene;
La adolesceni- mononucleoza infecioas;
La persoanele tinere colagenoze;
La vrstnici neoplasme hepatice, renale.
Sexul:
Femeile pot dezvolta sindroame febrile determinate de patologii ntlnite mai rar la
brbai: lupus eritematos sistemic, maladia Still, eritemul nodos, sdr. Sweet (dermatoza
neutrofilic acut febril);
La brbai: eritrodermia exfoliativ, panarterita nodoas, feocromocitomul.
Localitatea de reedin:
n zona bazinului mediteranean exist o frecven mai crescut a unor rickettsioze,
precum febra butonoas, maladie transmis prin intermediul cpuelor;
Malaria este mai frecvent n zonele tropicale i subtropicale;
Leishmanioza este mai frecvent n zona mediteranean i Orientul Mijlociu.
Profesia:
- Veterinarii, zootehnitii, agricultorii, mcelarii dezvolt mai frecvent patologii precum
febra Q ( determinat de Coxiella burnetti), leptospiroze ( poate apare inclusiv la
personalul care lucreaz n canalizri sau subsoluri inundate), erizipeloidul Rosenbach;
- Inhalarea de ceuri cu coninut de zinc determin un sindrom pseudogripal;
- Fermierii pot avea pneumonii prin hipersensibilizare, numite i plmnul fermierului;
- Lucrul n microclimat nefavorabil, mai ales cel cu variaii termice sau rece i umed
care favorizeaz infeciile.
Motivele de adresare ctre cabinetul medical i istoricul bolii:
- Debutul sindromului febril (acut sau cronic);
- Valorile temperaturii (subfebrilitate, hipertermie);
- Aspectul curbei termice;
- Semne i simptome de nsoire, din partea aparatelor i sistemelor: erupii cutanate,
dureri articulare, simptome digestive, respiratorii;
Alte semne i simptome generale: pierderea ponderal, astenia fizic i psihic,
transpiraia i caracterele acesteia, frison solemn sau frisonete, cefalee;
- Evoluia febrei i a celorlalte semne i simptome cu tratamente administrate
ambulatoriu;
- Se nregistreaz tratamentele urmate i beneficiile acestora;
- Contextul epidemiologic din mediul familial, de lucru sau de reziden;
- Aspectul curbei termice.
Dei terapiile moderne au modificat aspectul curbelor febrile, posibilitatea
evidenierii lor poate fi deosebit de util pentru orientarea diagnosticului clinic etiologic
al sindromului febril.
Starea subfebril definete uoara ascensionare termic deasupra valorii de 37C
(respectiv 37,1 37,5C); caracterizeaz tuberculoza, cu diverse localizri, hipertiroidia.

Temperatura continu reprezint curba termic cu valori ridicate, cu oscilaii maxim un


grad, de cele mai multe ori n jurul valorii de 39C, cu durat de la cteva zile, la cteva
luni; apare n pneumonia pneumococic, febra tifoid.
Tipuri de febr
Febra remitent desemneaz oscilaiile importante ale temperaturii n 24 de ore, de
2-3C, temperatura de diminea fiind doar uor ascensionat sau normal (febra cu
remisiune matinal); apare n bolile infecioase, pleurezie exsudativ, tuberculoza
pulmonar.
Febra intermitent se caracterizeaz prin apariia unui acces febril n cursul a 24 de
ore, cu valori care pot urca pn la 39-40C, pentru ca n 3-4 ore s coboare la normal;
este caracteristic malariei. Dac accesul este zilnic se numete febr cotidian, la 2 zile
este febra ter, la 3 zile este febra cvart. Dac apar mai multe asemenea croete
hipertermice n cursul unei zile, exist suspiciunea unei septico-pioemii, adic febr
intermitent de supuraie.
Febra hectic desemneaz oscilaiile de 3-5C n 24 de ore, cu scderi brute la
normal sau sub normal; caracterizeaz strile septice i formele avansate de tuberculoz.
Febra recurent reprezint perioade cu temperatur ridicat de 38-40C, care se
menin 3-5 zile, separate de perioade de temperatur normal; apare n unele
spirochetoze.
Febra ondulant este reprezentat de creteri zilnice, progresive fa de ziua
precedent, pentru ca dup obinerea unui maxim s se nregistreze scderi zilnice
treptate, fenomen care prin repetare, descrie o linie ondulant; apare n bruceloz,
endocardita bacterian i boala Hodgkin.
Febra de tip invers nseamn creteri termice matinale, iar vesperal, temperatura este
normal; caracterizeaz tuberculoza.
Febra neregulat este febra care nregistreaz oscilaii nesistematizate n timp i cu
apariie neregulat de la o zi la alta; se ntlnete mai ales n supuraiile pulmonare
cronice (abcese, broniectazii), angiocolite.
Febra cu apariie regulat revine periodic, la un numr relativ constant de zile, aa
cum se ntmpl n neutropenia ciclic.
N.B.: (1) Folosirea pe scar larg a antibioticelor, antitermicelor, antiinflamatoriilor
nesteroidiene sau steroidiene, a modificat substanial aspectul acestor curbe termice.
(2) Extremele de vrst, pacienii tarai, cei imunodeprimai pot dezvolta infecii
severe i/sau oc bacterian cu temperaturi normale sau chiar cu hipotermie.
Antecedentele heredo-colaterale au urmtoarele semnificaii:
Maladiile cu transmitere prin contagiune: TBC (pulmonar), hepatitele (mai ales B i
C), sifilisul, bolile eruptive ale copilriei, persoane din anturaj seropozitive pentru HIV,
sau citomegalovirus, infecie gonococic;
Boli cu transmitere genetic, precum boala Fabry (afeciunea se datoreaz unui
deficit n hidroliza lipidelor, cu acumularea lor secundar n viscere i eliminarea prin
urin de cantiti sporite de derivai ai ceramidei; clinic se caracterizeaz prin crize de
acroparestezii, accese febrile neexplicate i proteinurie tranzitorie);
Boli a cror predispoziie se poate transmite, precum diabetul zaharat ce determin
deficite complexe de aprare i deci infecii bacteriene i fungice secundare. Neoplaziile
a cror predispoziie se poate transmite (ale tubului digestiv, bronho-pulmonar, mamar
sau uterin).

Solicitarea investigaiilor paraclinice


1. Investigaii iniiale, orientative:
Examen hematologic: hemoleucogram complet, numrtoare de trombocite;
Examen biochimic:
Reactanii de faz acut (VSH, fibrinogen, PCR, electroforez pentru -2globuline);
Investigaii privind funcia hepatic: TGP, TGO, electroforez;
Investigaii privind funcia renal: creatinin, acid uric, uree;
Electrolii;
Alte investigaii:
Radiografie toraco-pulmonar (fa i profil);
EKG;
Ecografie abdominal;
Examen genital la femeie, tueu rectal la brbai;
Uroculturi (minim 2 cu nsmnri i pe medii speciale, inclusiv pentru BK); n
caz de dubiu se poate ajunge pn la puncie vezical;
Coproculturi cu nsmnri pe medii obinuite i speciale;
Examen de sput pentru bacterii, fungi i BK;
Serologie pentru lues;
IDR la tuberculin;
Hemoculturi cu nsmnri pe medii aerobe i anaerobe ( 3 culturi n 24 ore);
se prefer recoltarea n plin croet febril.
2. Investigaii speciale (efectuate dac cele iniiale nu sunt concludente; ele pot fi
recomandate i iniial dac anamneza i examenul clinic sugereaz un diagnostic mai
puin obinuit):
Serologie pentru toxoplasma, citomegalovirus, HIV, virus B, C, mononucleoz
infecioas, salmonele, yersinii; n caz de rezultate neconcludente se urmrete titrul
anticorpilor n dinamic;
Exsudat nazal i faringian;
ASLO;
Examene serologice pentru autoanticorpi: factor reumatoid, Ac antinucleari,
Acanticitoplasmatici nucleofili;
TSH bazal, T3, T4 (tireotoxicoza);
Tipizarea limfocitelor, determinarea Ig n ser i urin, multitestul Merieux.
3. Investigaii care se vor solicita cnd cele de mai sus nu sunt relevante:
- Repetarea examenului fizic;
- Suspicionarea diagnosticului de endocardit implic efectuarea a 10 hemoculturi cu
nsmnri pe medii obinuite i speciale;
- Suspectarea malariei presupune efectuarea unui examen al sngelui n pictur groas
(examene repetate!);
- CT toracic cu substan de contrast, CT abdominal;
- Biopsie de arter temporal;

- Pentru evidenierea unor focare infecioase se poate solicita scintigrafie cu granulocite


marcate cu Indiu-11;
- Puncie lombar cu studiu LCR;
- Gastroduodenoscopie eventual cu biopsie sau pasaj baritat eso-gastro-duodenal;
- Recto- i/sau colonoscopie;
- Biopsie de mduv osoas;
- Biopsie cutanat, hepatic.
4. Dac i dup aceste investigaii a euat precizarea diagnosticului, se procedeaz la:
Se repet toate testele efectuate anterior, n sperana c unele dintre ele au suferit
ntre timp modificri relevante.
Se poate iniia o prob terapeutic (de ex. asociere de HIN+Rifampicin n caz de
suspiciune TBC).
Sau pacientul este trimis la domiciliu cu recomandarea de a reveni la control dup
6-8 sptmni, dac temperatura persist.
Atitudine terapeutic n faa unui sindrom febril:
1. Este obligatorie decelarea i tratarea cauzei, i nu doar febra;
2. Tratamentul antipiretic este controversat, el avnd recomandare doar la:
pacieni tarai, precum cei cu insuficien cardiac;
bolnavii cu insuficien circulatorie cerebral;
Valori termice peste 39C;
copiii, mai ales cei care au mai prezentat convulsii febrile.
Se pot administra:
1. Aspirin, comprimate (cpr.) de 500 mg (cu precauie la pacienii cu boal ulceroas,
gastrite hiperacide, hemoragii digestive superioare n antecedente, astm bronic, alergii
la acid acetil salicilic, diateze hemoragice;
cpr. tamponate conin 500 mg acid acetil salicilic + gluconat de calciu 150 mg;
cpr. pentru uz pediatric conin 100 mg acid acetil salicilic.
2. Algocalminul este condiionat sub form de:
cpr. coninnd metamizol sodiu 500 mg;
fiole de 2 ml soluie apoas injectabil cu 1gr metamizol sodic;
soluia injectabil poate fi administrat i.v. sau i.m. n caz de frisoane sau hiperpirexie.
3. Antinevralgic, cpr. cu 250 mg acid acetilsalicilic + 150 mg fenacetin + 50 mg
cafein.
4. Fasconal cpr. cu 200 mg acid acetil salicilic + 200 mg fenacetin + 50 mg cafein
citric + 10 mg codein fosforic + 25 mg fenobarbital.
5. Paracetamol, cpr. de 500 mg coninnd substan activ cu aceeai denumire, are rol
antalgic i antipiretic; este contraindicat n insuficiena hepato-renal sau n cazul
alergiei la paracetamol; se administreaz max. 3 g/zi, iar al copiii 3-15 ani 20-30
mg/kgc/zi, repartizat n 3-4 prize.
6. Saridon, cpr. cu 250 mg paracetamol + 150 mg propifenazon + 50 mg cafein.
Sindromul febril de etiologie neprecizat presupune:
Febr mai mare de 38,3C la cteva determinri;
Persistena febrei pe o durat de minim 3 sptmni;
Spitalizare i investigaii cel puin o sptmn.

PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR


SIMPTOM, SINDROM I BOAL
ALGORITME DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT
Florina Filip-Ciubotaru, Cecilia Grigore
A. Interpretarea datelor generale i a anamnezei pentru precizarea
diagnosticului
B. Interpretarea examenului clinic general i pe aparate pentru
orientarea diagnosticului pozitiv i diferenial
C. Diagnosticul pozitiv i diferenial al simptomelor i sindroamelor
aparatului respirator
1. Tusea
2. Expectoraia
3. Hemoptizia
4. Dispneea de cauz respiratorie
5. Sindromul dureros toracic
D. Patologia aparatului respirator
1. Astmul bronic
2. Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC)
3. Pneumonii bacteriene
4. Pneumonii atipice
A. Diagnosticarea corect presupune colectarea i folosirea judicioas a informaiilor
oferite de ANAMNEZA pacientului. Un interviu condus corect, cu profesionalism poate
furniza peste 80% din diagnostic, realiznd n acelai timp climatul de confort i respect
dintre medic i patient.
Culegerea datelor generale ne ajut s stabilim nu numai cine este pacientul, dar i
date despre personalitatea sa, nivelul de pregtire, concomitent cu observarea unor semne
i simptome. Cum medicul de familie este primul care are impact cu pacientul,
exploatarea tuturor informaiilor din dialogul cu pacientul contribuie la stabilirea
diagnosticului. Sugerm un algoritm de chestionar-semnificaie rspuns:
Vrsta:
copiii mici fac mai frecvent dect copiii mari sau adulii, broniolite sau
bronhopneumonii;
pn la 30 de ani sunt mai frecvente fibroza chistic, astmul bronic alergic,
pneumoniile lobare i interstiiale;
dup 40 de ani apar mai frecvent BPOC, astmul infecios, neoplasmul bronhopulmonar.
Sexul:
femeile dezvolt mai frecvent sarcoidoz;
brbaii sunt mai predispui la pneumoconioze, bronit cronic, emfizem
pulmonar (posibil datorit profesiei, dar i obiceiului mai frecvent de a fuma).

Localitatea de reziden:
zonele intens industrializate favorizeaz patologia pulmonar cronic, acut, cronicacutizat;
mediul rural are semnificaia unei expuneri crescute la alergeni (furaje, mucegaiuri)
i parazitoze (care se pot localiza pulmonar sau pot determina reacii inflamatorii,
cum ar fi infiltratele Loeffler).
Profesia (Atenie! Intrebri legate de profesia pacientului nu trebuie s lipseasc din
nici-o anamnez, deoarece sunt patologii determinate de profesie sau a cror evoluie
este condiionat de aceasta). Astfel:
patologie pulmonar prin expunere la pulberi fibrozante (bioxidul de siliciu liber
cristalin este responsabil de silicoz, pulberile de azbest i aluminiu pot i ele provoca
pneumoconioze colagene);
patologie profesional prin expunere la pulberi nefibrozante, precum crbunele care
determin bronite cronice sau un tatuaj pulmonar;
patologie profesional pulmonar prin expunerea la metale dure (expunerile la
aerosoli de oxizii de fier, staniu, zirconiu, care pot determina apariia de bronite sau
pneumoconioze);
expunerea la pulberi i fibre vegetale pot provoca bronite, BPOC, bisinoz, astm
bronic;
produse provenite de la animale (peri, scuame, dejecii), dar i hrana acestora pot
provoca alveolite alergice extrinseci, astm bronic, bronite cronice;
expunerea la ceuri toxice (de ex. inhalarea de vapori de cadmiu determina emfizem
pulmonar);
expunerile n mediu cu radiaii ionizante crete riscul de cancer bronho-pulmonar;
microclimatul nefavorabil (frig, umed, cureni de aer) favorizeaz infecii bronhopulmonare recurente.
N.B.: n legtur cu profesia, se va insista asupra a ceea ce lucreaz concret pacientul, de
ct timp, microclimatul n care profeseaz, relaiile interumane de la locul de munc
(stresul psihic are efect imunosupresiv), despre lucrul n schimburi alternante, naveta;
acestea din urm pot produce suprasolicitarea organismului cu instalarea de deficite n
aprarea imunitar.
Antecedentele heredo-colaterale:
1. Boli a cror predispoziie se poate transmite: astmul bronic, bronita cronic,
neoplasmul bronho-pulmonar;
2. Boli cu transmitere genetic: mucoviscidoza, anumite forme de broiectazie,
sindromul de cil dischinetic;
3. Boli dobndite prin contagiune: TBC pulmonar, tuse convulsiv.
Antecedente personale:
A. Fiziologice (unde este cazul):
Ciclurile abundente pot determina sindroame anemice cu apariia dispneii.
Sarcina poate influena nefavorabil evoluia unei tuberculoze pulmonare sau a
unui astm bronic.
Consumul cronic de anticoncepionale orale poate avea efect asupra evoluiei
unui astm bronic, n bine sau dimpotriv.
B. Patologice:

Boli pulmonare care determin sechele pulmonare: TBC postprimar se


vindec cu preul fibrozei pulmonare, ca de altfel i bronhopneumoniile sau
alveolitele alergice extrinseci;
Boli generale care pot determina sechele pulmonare: rujeola i tusea
convulsiv pot determina broniectazii, diabetul zaharatTBC pulmonar,
spondilita ankilopoieticfibroza pulmonar;
Intoxicaiile (accidentale sau voluntare): ingesta de kerosen duce la fibroz
pulmonar, inhalarea de oxizi de sulfbroiolit obliterant cu evoluie
progresiv ;
Iradierea toracelui cu radiaie ionizant (ex. cobaltoterapia) determin fibroz
pulmonar;
Consumul cronic al unor medicamente (ex. nitrofurantoinul, amiodarona) pot
da fibroz pulmonar;
Repetate infecii virale, bacteriene, TBC cu micobacterii atipice, fungice, cu
protozoare, trebuie s sugereze prezena unei gazde imunocompromise (SIDA,
sindroame mieloproliferative, diabet zaharat, tratamente cu imunosupresoare).

Condiiile de via:
Prezena n mediul de locuit a animalelor, psrilor sau petilor reprezint
sursa de alergeni (prin peri, scuame, saliva, dejecii, hran, parazii);
Plantele de apartament sunt alergizante datorit polenurilor, mucegaiului din
jurul olurilor, agenilor fertilizani;
Frigul, umezeala, igrasia sunt favorizante pentru afeciuni bronho-pulmonare
acute i cronice;
Obiceiuri:
- fumatul (cel mai documentat agent cancerigen, inhib micarea cililor vibratili, crete
secreia de mucus cu modificarea compoziiei fiziologice a acestuia, favorizeaz
procesele inflamatorii din broniolele distale);
- alcoolul - scade rezistena la infecii, inclusiv bronho-pulmonare; n comele alcoolice se
pot produce aspiraii bronice de coninut gastic cu apariia de sindrom Mendelson =
pneumonie chimic-bacterian ;
- comportamentul alimentar - dietele hipercalorice duc la instalarea obezitii cu efectele
ei secundare, inclusiv respiratorii; malnutriia proteo-caloric crete susceptibilitatea la
infecii.
B. Interpretarea examenul clinic general i pe aparate
a. Starea general poate fi influenat n afeciuni bronho-pulmonare grave
(pneumonii sau bronhopneumonii, TBC pulmonar stadiu avansat, neoplasm bronhopulmonar, granulomatoz Wegener).
Indicele de mas corporal (IMC) poate indica denutriie (IMC<20) pentru pacienii
care prezint patologii bronho-pulmonare consumptive, sau poate avea valori crescute
(IMC>25) avnd semnificaia supraponderei sau obezitii; ambele sunt cauze de dispnee
de efort prin mpiedicarea excursiilor optime ale diafragmului.
Faciesul este mcar sugestiv, dac nu patognomonic n anumite afeciuni bronhopulmonare; astfel:

Faciesul blue bloater este sugestiv pentru bronita cronic ce evolueaz cu


disfuncie ventilatorie obstructiv responsabil de hipoxie i hipoxemie, sau poate fi
ntlnit n BPOC;
Faciesul pink puffer este caracteristic emfizematoilor, deoarece, fiind lupttori,
adic meninndu-i o ventilaie optim, i pstreaz timp ndelungat gazele sanguine
la valori normale;
Congestia unui pomet n contextul unui sindrom de condensare pulmonar cu bronie
liber, are semnificaia pneumoniei pneumococice;
Faciesul mitral poate indica etiologia infeciilor respiratorii repetitive, a stazei
pulmonare, a hemoptiziilor repetate sau a episoadelor tromboembolice pulmonare;
Faciesul din colagenoze poate sugera etilogia complex a dispneii: prin fibroz
pulmonar, complicaiile cardiace sau renale pe care le atrage visceralizarea lor; n
plus, n sclerodermie, ngroarea dermului presupune diminuarea elasticitii acestuia
i mpiedicarea excursiilor costale;
Faciesul uremic justific plmnul uremic.
Atitudinea poate fi ades relevant:
Dispneea cu ortopnee sugereaz c pacientul are o suferin ventilatorie
important agravat de decubitul dorsal i ameliorat de poziia eznd i eventual
aplecat n fa, aa cum se ntmpl n crizele severe de astm bronic, dar i n
insuficiena decompensat a cordului stng;
Pacientul care prefer poziia culcat pe o parte poate prezenta pleurit sau
pleurezie; n pleurit poziia agreat este culcat pe partea cu pleura sntoas
pentru c astfel foiele pleurei afectate nu se mai freac ntre ele i astfel durerea
dispare, ar cnd apare lichidul la nivel pleural, pacientul prefer s stea culcat pe
partea afectat pentru a permite expansionarea plmnului care nu este inconjurat
de lichid.
Tegumente i mucoase pot prezenta coloraii particulare cu rolul de a orienta
diagnosticul:
Cianoza, poate fi de cauz central sau periferic, dar presupune cel mai adesea
excluderea unei etiologii bronho-pumonare;
Paloarea poate orienta dispneea ctre etiologia anemic.
Sistem osteo-articular:
Spondilita ankilopoietic determin rigidizarea cutii toracice cu disfuncie
ventilatorie secundar;
Osteoporoza sau boala artozic, prin compresiune pe filetelor nervoase ce emerg
de la nivelul unei coloane cu astfel de suferin, pot determina sindroame
dureroase toracice.
Sistem muscular miastenia gravis duce la sindroame de insuficien ventilatorie.
b. Examenul clinic pe aparate
Examenul clinic al aparatului respirator:
Ca orice aparat i sistem, are o component subiectiv, i una obiectiv.
Suferina aparatului respirator se exprim:
Clinic subiectiv (tusea, expectoraia, dispneea, durerea toracic simptome i
sindroame care vor fi reluate ulterior);
Clinic obiectiv inspecia, percuia palparea i ascultaia pot evidenia:

- ntrzierea excursiilor costale la nivelul unui hemitorace sugereaz pleurezie sau


sindrom de condensare la acel nivel;
- bombarea unui hemitorace comparativ cu omologul sugereaz un pneumotorax,
eventual cu supap, sau al unei pleurezii masive;
- edemul i/sau eritemul tegumentelor de la nivelul unui hemitorace poate fi legat i de
prezena unui empiem pleural;
- percuia care relev hipersonoritate arat prezena unei cantiti sporite de aer, fie n
alveole (emfizem pulmonar), fie n pleur (pneumotorax);
- matitatea la percuie reprezint acumularea de fluid sau esut organic la nivel pulmonar
(pneumonie n faza de exsudat alveolar, sau n faz de carnificare, TBC pulmonar,
neoplazie), sau la nivel pleural (pleurezie, plci azbestozice sau neoplazice);
- transmiterea crescut a vibraiilor vocale se realizeaz n cadrul sindroamelor cu bronie
liber, i este mpiedicat n cazul sindroamelor de condensare cu bronie obstruat sau n
prezena coleciilor de fluid sau aer, oriunde ar ele fi cantonate;
- prezena ralurilor ronflante semnific exces de secreie la nivelul cilor aeriene mari,
sibilana are semnificaia ngustrii broniei printr-un fenomen tranzitoriu (secreie,
bronhospasm, edem bronic) sau unul constant (tumor, fibroz); subcrepitantul traduce
existena fluidului n broniolele terminale, iar crepitantul prezena fluidului n alveole;
- frectura pleural indic prezena unor pleure inflamate, cu depozite de fibrin, iar
suflul pleuretic, este audibil la partea superioar a unei colecii lichidiene intrapleurale.
Aparatul cardio-vascular:
Clinic subiectiv exist simptome superpozabile cu ale aparatului respirator
(dispneea, durerea toracic, tusea);
Clinic obiectiv: zgomotul II accentuat n focarul pulmonarei semnific
hipertensiune n mica circulaie, galopul stng, tahicardia i suflul de insuficien
mitral funcional indic IVS decompensat cu dispnee.
Aparatul digestiv:
Clinic subiectiv pirozisul i reurgitaia orienteaz ctre RGE cu posibila apariie
a bronhospasmului, dar i a sindromului Mendelsohn; anorexia nsoete patologia
grav pulmonar; disfagia poate fi secundar unui proces expansiv cu punct de
plecare bronic;
Clinic obiectiv semnele clinice care orienteaz ctre insuficiena hepatic sau
pancreatic pot determina afectri pleuro-pulmonare; neoplasmele tubului
digestiv detrmin frecvent metastazare pulmonar.
Aparatul reno-urinar:
Clinic subiectiv: hematuria poate fi determinat de diateze hemoragice care pot
determina i hemoptizii
N.B.: (1) Exist patologii car afecteaz concomitent aparatul respirator i cel reno-urinar,
precum sindromul Goodpasture i Wegener.
(2) Nitrofurantoinul administrat n cure prelungite pentru infecii urinare recurente
poate detemina fibroz pulmonar.
(3) Sindroamele nefrotice, insuficiena renal, presupun retenie hidric
important inclusiv la nivelul teritoriului pleuro-pulmonar cu instalarea fenomenelor de
insuficien ventilatorie.
Clinic obiectiv: obiectivarea hematuriei, sensibilitatea lojelor renale.

PATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV


SIMPTOM, SINDROM I BOAL
ALGORITME DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT
Florina Filip-Ciubotaru, Mihai Botez, Liliana Foia
A. Interpretarea datelor generale i a anamnezei pentru precizarea diagnosticului
B. Interpretarea examenului clinic general i pe aparate pentru orientarea
diagnosticului pozitiv i diferenial
C. Diagnosticul pozitiv i diferenial al simptomelor i sindroamelor
digestive
1. Semiologia cavitii bucale:
tulburri senzitive (durerea sau anestezia limbii),
tulburri senzoriale (pierderea sau pervertirea gustului),
tulburri motorii micri dificile ale limbii sau devierea ei,
modificri ale secreiei salivare,
halen specific,
modificri ale buzelor, limbii, mucoasei jugale i gingiilor;
tulburri ale apetitului i ale senzaiei de sete.
2. Tulburrile de apetit i de aport lichidian: anorexia, polifagia, polidipsia,
oligodipsia
3. Simptome i sindroame digestive: greaa i vrstura, hematemeza, meteorismul
abdominal, sughiul, durerea abdominal (acut i cronic), abdomenul acut medical
4. Semiologia esofagului: disfagia, durerea retrosternal, regurgitaia i vrstura
esofagian (pituita)
D. Patologie digestiv
1. Patologia esofagian
a. Boala refluxului gastro-esofagian
2. Patologia gastric i duodenal
a. Gastrite i gastropatii
b. Ulcerul gastric i ulcerul duodenal
c. Dispepsia funcional
d. Cancerul gastric
3. Patologia intestinului subire i colonului
a. Sindroame diareice
b. Constipaia
c. Cancerul de colon
4. Hepatite cronice
5. Sindromul icteric
6. Litiaza biliar
7. Pancreatite acute
8. Pancreatite cronice
A. Algoritm de utilizare a anamnezei i examenului clinic pentru precizarea
diagnosticului clinic pozitiv, etiologic, diferenial, stadiu evolutiv.

Datele generale i anamneza:


Sexul: la femei este mai frecvent constipaia habitual, colecistopatiile cronice,
cancerul de colon drept, n timp ce la brbai este mai frecvent pancreatita acut i
cronic, cancerul sigmoidian, cancerul mucoasei bucale i esofagiene este mai frecvent la
brbai, cancerul vezicii biliare apare mai des la femei;
Vrsta: enteropatia glutenic, deficitele de enterokinaze, boala Hartnup, malabsobia
vitaminei B12, fiind maladii congenitale, au manifestri din prima copilrie, n timp ce
neoplaziile apar mai curnd la aduli i vrstnici;
Localitatea de reedin are semnificaie pentru persoanele care provin din zone
endemice pentru parazitoze;
Profesia poate fi sugestiv, spre exemplu, barmanii pot dezvolta ciroz etanolic;
expunerea cronic la ceuri cu plumb, mercur, solveni organici poate determina afectare
hepatic, tulburri ale tranzitului intestinal, dureri abdominale, greuri i vrsturi;
intoxicaia cronic cu plumb poate provoca gastrit, boal ulceroas, colit cronic
spastic cu constipaie rebel;
Grupa sanguin: A II este mai frecvent ntlnit la pacienii cu cancer gastric, n timp
ce grupa sanguin O I este mai adesea asociat ulcerului duodenal.
Motivele adresrii ctre cabinetul medical:
acuze care aparin de aparatul digestiv (sindroame dispeptice, dureri abdominale,
greuri i vrsturi, tulburri ale apetitului, meteorism abdominal, tulburri de tranzit,
hemoragii digestive);
N.B.: Aceste acuze nu implic ntotdeauna o suferin a aparatului digestiv, astfel de
simptome fiind prezente i n alte patologii dect cele din sfera digestiv. Spre exemplu,
epigastralgiile care apar n infarctul miocardic postero-inferior sau n emboliile
pulmonare, pneumonia franc lobar poate evolua la copii cu dureri abdominale (junghiul
Meran), sindromul dispeptic din gastrita uremicului.
acuze din partea altor aparate i sisteme, care pot suferi secundar unei patologii
digestive (tahicardie i hipotensiune n hemoragiile digestive,
acuze legate de bronhospasmul unor pacieni cu boal de reflux gastro-esofagian,
semne de anemie n hemoragiile digestive cronice);
semne i simptome generale (cefalee, astenie fizic i psihic, pierdere ponderal,
febr).
Din istoricul bolii trebuie s reias:
felul debutului (acut sau insidios);
simptomele de debut i eventual relaia de cauzalitate (de exemplu, epigastralgii i
sindroame dispeptice legate de ingesta de AINS, de prnzuri copioase sau abuz de
alcool);
calitatea simptomelor ( durerile abdominale sunt intense n suferina acut
pancreatic sau n perforaia unui ulcer duodenal, i este mai modest n gastritele
cronice), localizarea durerilor (dac ele exist);
influenarea simptomelor de ctre medicaia administrat (suferina tubului digestiv
este calmat de administrarea de antispastice, n timp ce suferina legat de organele
parenchimatoase nu rspunde satisfctor la administrarea acestora);
existena n colectivitate sau n familie a unor manifestri asemntoare.
Antecedentele heredo-colaterale:

Malformaiile congenitale, remarcate ades chiar de la natere, precum stenoza


hipertrofic de pilor, atrezii de pilor sau intestin subire, boala Hirschprung =
megacolonul congenital, acalazia esofagului, malrotaia intestinului, imperforaia anal.
Polipozele intestinale familiale:
- sindromul Peutz-Jeghers = polipoza intestinal cu lentiginoze cutaneo-mucoase
peribucale i pe mucoasa oral;
- sindromul Gardner = polipoza colonului + tumori ale esuturilor moi i oaselor,
- sindromul Turcot-Desprs = polipoza recto-colic + tumori ale sistemului nervos
central;
- sindromul Cronkhite = polipoz gastro-intestinal difuz + alopecie axilar i
pubian + atrofie ungheal + melanoz cutanat;
- sindromul Bandler = melanoz + hemangioame multiple ale tubului digestiv.
Cancerele tubului digestiv apar prin mecanisme complexe, incomplet elucidate, dar n
care factorul ereditar are un rol major; astfel, neoplasmul esofagian poate apare mai
frecvent n familiile cu keratoz palmo-plantar; n cazul cancerului gastric, cel al
intestinului subire i al colonului predispoziia pare s aib transmitere poligenic.
Boli inflamatorii gastro-intestinale:
- Boala Crohn = mecanism genetic + factori infecioi + component autoimun;
- Rectocolita ulcero-hemoragic = transmitere poligenic + mecanisme imunologice
+ factori de mediu sau posibil alimentari;
- Gastrita cronic atrofic poate avea transmitere poligenic + mecanisme
imunologice.
Defecte metabolice ereditare asociate cu sindroame de malabsobie:
- deficitele ereditare enzimatice implicate n metabolizarea dizaharidelor (deficit de
lactaz, maltaz, izomaltaz sau sucraz) la nivelul intestinului subire determin
sindroame diareice i disconfort abdominal;
- deficite enzimatice ereditare n metabolizarea aminoacizilor, cum ar fi boala
Hartnup (transmitere autosomal recesiv), caracterizat prin pierderi importante de
aminoacizi secundar unui deficit de transport al triptofanului prin celulele jejunului i
ale tubilor renali; clinic apare eritem pelagroid, ataxie cerebeloas temporar.
Boala ulceroas presupune transmitere poligenic care condiioneaz fie creterea
secreiei clorhidro-peptice, fie deficit de aprare al mucoasei gastrice, fie ambele.
Boli ereditare ce determin hepatomegalie prin tezaurizare:
- boli genetice ale metabolismului hidrocarbonatelor: galactozemia congenital,
intolerana congenital la fructoz, deficitul de glucozo-1-6-difosfataz;
- glicogenoze congenitale (sunt descrise 9 tipuri);
- boli de suprancrcare lipidic (sfingolipidoze, mucopolizaharidoze);
- anomalii ereditare ale metabolismului aminoacizilor i proteinelor (boala Wilson
sau degenerescena hepatolenticular secundar deficitului de ceruloplasmin, deficitul
de -1-antitripsin;
- anomalii ereditare ale metabolismului pigmenilor biliari, adic
hiperbilirubinemiile libere sau conjugate (precum sindroamele Gilbert, Crigler-Najjar,
Rotor, Dubin-johnson);
- porfiriile;
- hemocromatoza primitiv.

Alte maladii a cror predispoziie se poate transmite: ciroza biliar primitiv, boala
polichistic a ficatului, unele fibroze hepatice.
Boli ale cilor biliare: litiaza biliar.
Patologii pancreatice: pancreatita cronic ereditar, malformaii pancreatice
(pancreasul inelar), deficite enzimatice pancreatice (deficitul izolat de lipaz),
adenomatoza endocrin multipl.
Pot avea semnificaie, prin mecanismul contagiunii urmtoarele antecedente heredocolaterale: hepatitele cu virus B sau C, toxiinfeciile alimentare, tuberculoza, parazitoze
precum trichineloza).
Antecedentele personale:
Fiziologice sunt puin semnificative; dar, naterea de fei macrosomi are
semnificaia unor tulburri de glicoreglare pentru mam (dar i pentru ft), cu evoluie
spre diabet zaharat i complicaiile cunoscute, inclusiv pe aparatul digestiv, fie direct
(steatoz hepatic), fie prin neuropatia diabetic (tulburrile de tranzit intestinal).
Patologice:
Boli ale aparatului digestiv:
- boala ulceroas poate prezenta acutizri n sezoanele de tranziie (dar nu numai),
iar ulcerul gastric se poate maligniza;
- febrele tifoide i paratifoide pot prezenta recderi i complicaii, iar dizenteria
poate avea recrudescene, dar poate evolua i sub o form cronic;
- hepatitele virale sunt urmate de tulburri diskinetice biliare;
- parazitoze precum lambliaza poate determina un sindrom diareic cronic, mai ales
la persoanele cu disgamaglobulinemie;
- pancreatitele cronice pot determina sindroame de malabsorbie;
- colecistopatiile acute pot fi responsabile de hepatite satelite;
- cirozele hepatice pot provoca hemoragii digestive superioare prin mecanisme
complexe.
Boli ale altor aparate i sisteme:
Aparat respirator: supuraiile cronice ale aparatului respirator provoac n timp
instalarea amiloidozei, iar nghiirea sputei duce la sindroame dispeptice.
Aparat cardio-vascular: decompensarea cordului drept presupune staz hepatic,
mergnd pn la ciroz cardiac.
Patologie sanguin: bolile sanguine care pot determina implicarea aparatului digestiv
sunt: leucozele acute i agranulocitozele pot provoca leziuni ulcero-necrotice la nivelul
mucoasei orale, n anemia pernicioas se asociaz cu gastrit atrofic, n sindroamele
anemice, mai ales cele prin caren marial, exist sindrom disfagic, hemoragiile
digestive pot apare i n cadrul diatezelor hemoragice.
Aparat reno-urinar: n insuficiena renal cronic se instaleaz gastrita uremic, colica
renal poate evolua cu semne i simptome digestive care s le estompeze pe cele urinare.
Patologie endocrin: maladia Addison i hipertiroidiile pot provoca sindroame diareice
cronice.
SNC: ulcerele de stres Cushing care apar dup traumatisme severe, intervenii
chirurgicale cranio-cerebrale.
Boli de nutriie i metabolism: diabetul zaharat prin polineuropatia diabetic afecteaz
motilitatea tubului digestiv, n hipovitaminoza A apare aclorhidrie i diaree, n beri-beri
se instaleaz epigastralgii, diaree i meteorism, n pelagr apare diaree.

Boli de colagen: n sclerodermie apar atrofii gingivale asociate cu xerostomie, precum


i disfagie, prin atrofia progresiv a esofagului; dermatomiozita afecteaz muchii striai
din hipofaringe i esofag cu disfagie secundar, i n plus poate fi sindrom paraneoplazic
pentru neoplazii ale tubului digestiv; LES poate evolua cu anorexie, disfagie, grea,
dureri abdominale i hemoragii digestive prin mecanisme complexe, hepatomegalie;
PAN intereseaz toate segmentele tubului digestiv, fiind posibile hemoragii i perforaii.
Boli infecioase cronice: sifilisul poate determina afectare hepatic n stadiul II, iar n
stadiul III presupune atingere sistemic; tuberculoza poate avea localizare cecal,
peritoneal, hepatic.
Boli cu transmitere genetic: sindromul Ehlers-Danlos se poate asocia cu hemoragie
retroperitoneal, perforaii i sngerri intestinale, megacolon, atonie gastric sau
prolaps rectal (prin fragilitate vascular, a esutului intestinal, precum i tulburri de
coagulare; mucoviscidoza poate determina fibroz chistic a pancreasului.
Boli de cauz necunoscut: mastocitoza primitiv produce manifestri urticariene
asociate cu dureri abdominale, diaree i uneori ciroz hepatic.
Alterri ale imunitii fie n sensul deficitelor imunitare, fie n sensul exacerbrii lor pot
determina manifestri digestive: deficitele limfocitului B sau T se manifest cu
sindroame de malabsorbie; persoane infectate cu HIV pot dezvolta sindrom diareic
cronic, alturi de limfadenopatie generalizat, scdere ponderal, febr intermitent,
astenie.
Consumul cronic de medicamente,poate determina afectarea tubului digestiv:
AINS i corticosteroizii pot determina epigastralgii i hemoragii digestive;
Colchicina provoac diaree rebel;
Anticoncepionalele p.o. duc la steatoz hepatic, uneori impresionant;
Tuberculostaticele i citostaticele, unele antibiotice precum tetraciclinele au toxicitate
hepatic;
Nifedipinul i fenitoinul determin hipertrofie gingival;
Furosemidul i tiazidele pot provoca pancreatit acut;
Administrarea de sruri de calciu, de codein, poate provoca constipaie, n timp ce
srurile de magneziu determin accelerarea tranzitului intestinal.
Condiiile de via
Intereseaz prezena de animale, psri sau peti, care fie pot transmite diferite boli (de
exemplu parazitoze) sau pot determina alergii cu impact asupra aparatului digestiv.
Condiiile de munc pot determina uneori boli profesionale sau afeciuni cu factor
profesional contribuitor.
Examenul clinic general i pe aparate
Examenul clinic general
Starea general influenat este prezent n sindroamele dureroase abdominale de
cauz medical sau chirurgical, gastro-enterocolite acute, hepatite cronice i ciroze,
neoplazii.
Faciesul poate fi sugestiv n:
- Peritonitele acute facies hipocratic;
- Cirozele determin aspect carminat al buzelor, telangiectazii geniene, paper
money skin la nivelul obrajilor, icter/subicter scleral, diminuarea pilozitii scalpului,
stelue vasculare.
Tegumente i mucoase pot suferi modificri:

- Hiperpigmentri cutanate difuze se pot ntlni n afeciuni hepatice, maladia


Addison care se nsoete de sindrom diareic cronic, n hemocromatoz cnd pielea
capt o nuan cenusiu-teroas, n boala Gaucher care reprezint tezaurizare de
sfingomielin inclusiv la nivel hepatic, n porfirie, n intoxicaiile medicamentoase cu
sruri de aur, arsen, mercur, clorpromazin care determin i suferin hepatic;
- Hiperpigmentri regionale pot apare n suferinele biliare cronice (masca biliar
Phleps), respectiv coloraia brun a tegumentelor periorbitare; sindromul Peutz-Jeggers
determin hipercromii la nivelul mucoasei bucale sau buzelor;
- Pigmentri anormale se pot instala n colita ulceroas, sprue, boala Whipple;
- Aspectul de paper money skin apare n insuficienele hepatice i este evideniat
prin atingerea tegumentelor geniene ale pacientului, cu care ocazie se deceleaz senzaia
dat prin frecarea unei hrtii cu filigran, aa cum este cea de un dolar;
- Coloraie icteric cu nuane diferite, funcie de etiologie pre- intra- sau
posthepatic a icterului; toate aceste cauze provoac suferin hepatic la un moment al
evoluiei bolii;
- Paloare n sindroamele anemice care complic unele afeciuni digestive;
- Circulaie colateral n hipertensiunea portal.
esutul celular subcutanat poate suferi modificri:
- Diminuat sau absent n afeciunile cronice sau consumptive digestive;
- Flasc n deshidratrile masive din sindroamele diareice sau vrsturile
incoercibile netratate corespunztor;
- Prezena eritemului nodos are multiple semnificaii, dar cele legate de afectarea
aparatului digestiv sunt sarcoidoza, lepra (care pot da leziuni hepatice), colita ulceroas,
tuberculoza, inclusiv cea cu localizare digestiv;
- Edeme declive, pn la anasarc n cirozele hepatice sau enteropatiile cu pierderi
masive de proteine.
Leziuni ale fanerelor apar n:
- Unghii n sticl de ceasornic i degete hipocratice n insuficienele hepatice
cronice, unde exist i absena pilozitii toracale, axilare i pubiene;
- Unghii galbene n enteropatiile cu pierderi de proteine;
- Unghii albe, cu absena lunulei, n afeciuni hepatice severe, dar i n
insuficienele renale cronice care pot determina gastrite uremice i alte sindroame
dispeptice.
Sistem limfoganglionar:
- Adenopatiile generalizate sunt prezente n afeciuni care n decursul evoluiei
presupun afectarea hepatic: leucemii i limfoame, sifilis secundar.
Examenul clinic pe aparate
Aparatul digestiv:
Obiectiv se va examina cavitatea bucal, respectiv aspectul limbii, mucoasa jugal,
gingii, dantur, aspectul faringelui i se vor formula ntrebri referitoare la calitatea
masticaiei i deglutiiei, modificri ale apetitului;
Inspecia abdomenului urmrete dimensiunile, modificrile de volum localizate sau
generalizate, prezena circulaiei colaterale, coloraii particulare (coloraia echimotic
Grey-Turner aprut pe flancurile abdomenului, dat de catabolizarea tisular a
hemoglobinei sau semnul Cullen aprut periombilical i care indic hemoperitoneul,
sunt semne prezente n pancreatita acut);

Palparea verific turgiditatea tegumentelor, estimeaz paniculul adipos, stabilete


dimensiunile ficatului, splinei, i uneori a rinichilor; concomitent se pot formula
ntrebri referitoare la calitatea tranzitului intestinal, prezena greurilor, a vrsturilor,
scaune modificate, rectoragii;
Percuia poate ajuta la stabilirea dimensiunilor organelor intrabdominale, la prezena
gazelor n exces sau a lichidului;
Auscultaia poate evidenia frectur n regiunea hepatic n cazuri de perihepatit, sau
sufluri vasculare (la nivelul hilului hepatic, aorta abdominal).
Subiectiv se vor considera toate suferinele pacientului legate de aparatul digestiv,
respectiv simptome i sindroame.
N.B.: Pot fi decelate semne i simptome la nivelul aparatului digestiv sugestive pentru
suferina altor aparate i sisteme, spre exemplu, epigastralgii care s sugereze boal
ulceroas pot fi ntlnite n infarctul miocardic, sau prezena granulaiilor albstrui la
nivelul mucoasei jugale sunt nalt sugestive pentru rujeol.
Aparatul respirator:
Obiectiv, se folosete inspecia, percuia, palparea i auscultaia pentru decelarea
oricror modificri la nivelul aparatului respirator secundare unei patologii digestive sau
care ar putea determina suferin digestiv. Spre exemplu, pot aprea revrsate pleurale
n pancreatitele acute sau n cirozele hepatice, iar o neoplazie bronho-pulmonar poate
determina metastaze hepatice cu hepatomegalie.
Subiectiv se vor nota acuzele pacientului legate de acest aparat.
Aparatul cardio-vascular
Obiectiv, pot apare semne ale hemoragiei digestive cu oc cardiogen (hTA, tahicardie),
semne de pericardit n pancreatitele acute, anomalii din partea aparatului cardiovascular aprute n cadrul unor boli de sistem cu afectarea concomitent a aparatului
digestiv, cum ar fi conectivitele sau vasculitele.
Subiectiv, dureri toracice, dispnee, palpitaii aprute n anemiile acute.
Aparatul reno-urinar i genital:
Obiectiv, infeciile urinare recurente, mai ales cele nalte, pot avea drept factor
favorizant staza intestinal, infeciile genitale de vecintate, sarcina.
Subiectiv, sindromul dureros abdominal din colica nefretic este unul dintre cele mai
intense algii abdominale de cauz medical; durerea se poate uneori asocia cu fenomene
digestive, precum greaa i vrsturile, i mai puin cu semne i simptome urinare.
SNC, poate avea manifestri patologice n cadrul insuficienei hepatice acute sau
cronice, prin metastaze la cest nivel cu punct de plecare aparatul digestiv, n cadrul
tulburrilor complexe hidro-electrolitice secundare sindroamelor diareice sau
vrsturilor incoercibile.

APARATUL CARDIO-VASCULAR
SIMPTOM, SINDROM I BOAL
Florina Filip-Ciubotaru, Cecilia Grigore
Dispneea
Durerea toracic
Papitaiile
Alte simptome: lipotimia, sincopa, vertijul, ocul cardiogen, convulsiile, simptome
neuropsihice, acufene, simptome respiratorii, digestive, generale.
Afeciuni:
HTA
Cardiopatia ischemic
Insuficiena cardiac
DISPNEEA. Reprezint starea de disconfort ventilator pe care o resimte bolnavul i/sau
pe care o poate obiectiva medicul (vezi capitolul de la seciunea aparat respirator).
Clinic, diferena dintre dispneea respiratorie i cea cardiac se face astfel:
n antecedentele pacientului cu dispnee respiratorie pot fi afeciuni ale aparatului
respirator, n timp ce la bolnavii cu dispnee cardiac sunt afeciuni sugestive pentru acest
tip de suferin;
dipneea cardiacului are dat recent de instalare i tendina de a avea o progresie
rapid; dispneea respiratorie se instaleaz lent, n timp;
clinostatismul influieneaz n ru dispneea cardiacului, i mai puin semnificativ pe
cea a pacientului cu afeciune respiratorie; cardiacii dorm mai bine cu cptiul ridicat,
n timp ce pulmonarii nu sunt semnificativ influienai de aceast poziie;
expirul prelungit i anevois pledeaz pentru dispnee respiratorie, iar nu cardiac;
N.B.: Luai n considerare faptul c pacienii pot avea dispnee provocat de cauze
mutiple; pot fi cardiaci, obezi, anemici i emfizematoi n acelai timp!
Dispneea de origone cardiac este marca insuficienei cardiace stngi, astfel c poate fi
determinat de afeciuni precum:
Cardio-miopatii stngi;
Stenoza, insuficiena sau boala mitral;
Cardiopatii, mai ales cele cianogene;
Insuficiena cardiac congestiv global;
Insuficiena VD (mai puin).
Formele de manifestare, n ordinea gravitii sunt:
Dispneea de efort este manifestarea cea mai precoce, fr s aib ns o anume
personalitate. Se instaleaz iniial la eforturi mari, ulterior la eforturi mai mici, pentru ca
apoi s apar i n repaus; mecanismul prin care apare este reprezentat de creterea
presiunii n capilarele pulmonare i mai apoi de creterea rigiditii plmnului
secundar edemului interstiial pulmonar, iar aceste modificri sunt secundare creterii
presiunii sanguine n cordul stng;
Dispneea de decubit apare conform denumirii, mai ales n decubit dorsal, n timpul
somnului; este tot o form de insuficien VS, dar particip i factori precum creterea

returului venos din membrele inferioare i abdomen i solicitarea suplimentar a


cordului stng, la care se adaug excursiile limitate ale diafragmului, mpins fiind de
viscerele abdominale;
Ortopneea posibilitatea de a ventila mai bine doar n poziie eznd cnd sunt
utilizai muchii respiratori accesorii;
Dispneea paroxistic este expresia unei congestii pulmonare brutale secundar
suprasolicitrii cordului stng prin emoii, efort, mas copioas;
Astmul cardiac este o form de dispnee paroxistic care se deruleaz asemntor unei
crize de astm bronic, posibil datorit edemului bronic care ngusteaz calibrul bronic,
dar i unui grad de hiperreactivitate bronic prezent la aceti bolnavi;
Edemul pulmonar acut apare cnd criza de dispnee paroxistic dureaz, ceea ce face
ca fluidul din capilarul alveolar s transudeze ntraalveolar, cu amputarea spaiului
destinat schimbului de gaze.
Respiraia Cheyne-Stokes este specific insuficienei VS i apare mai ales n timpul
somnului. O ntlnim mai ales la pacienii vrstnici, cu ateroscleroz cerebral, i are 2
mecanisme principale de instalare:
Scderea sensibilitii centrului respirator;
concentraie inadecvat a CO2, stimulentul fiziologic al acestuia.
DUREREA PRECORDIAL (vezi capitolul durerea toracic).
PALPITAIILE reprezint senzaia dezagreabil de percepie a pulsaiilor cardiace.
Cauzele lor sunt:
A. Cardiace: tulburri de ritm i de conducere. Unii autori consider c cele mai
frecvent resimite sunt tulburrile de ritm benigne. Pot fi provocate de ischemia
cardiac, inflamaia miocardului (miocardite), sau a structurilor vecine (pericardite).
B. Cauze extracardiace: afeciuni tiroidiene (hiper- i hipotiroidia), anemiile, consumul
anumitor alimente sau medicamente (cafea, alcool, ceai verde sau negru, efedrin,
aminofilin, atropin, extracte tiroidiene, tutun), stri febrile, hipoglicemie, aerofagie,
litiaz biliar, hernie hiatal, astenie neuro-circulatorie (sindrom Da Costa sau nevroz
cardiac), tulburri hidro-electrolitice.
ALTE SIMPTOME
Lipotimia = pierdere brusc i de scurt durat a cunotiinei, nsoit de relaxare
muscular datorit diminurii irigrii cerebrale.
Sincopa reprezint o condiie mai sever cu pierderea de durat a cunotinei,
prbuire tensional, absena respiraiei i a pulsului. Sincopa de efort se ntlnete n
stenoza aortic strns.
Cauzele care produc aceste manifestri sunt: reflexe viscerale sau sino-carotidiene,
tulburri paroxistice de ritm sau de conducere, tulburri circulatorii, leziuni ale SNC,
emoii, durere.
Dac irigaia cerebral se menine nesatisfctoare, pot apare convulsii, aa cum se
petrece n sindromul Adams-Stokes. Prezena bradicardiei poate diferenia aceast
condiie de epilepsie.
Starea de oc cardio-circulator reprezint scderea marcat a debitului circulator
printr-un defect major la nivelul cordului prin:

Afectarea miocardului: infarct masiv cu insuficin ventricular acut;


Scderea marcat a umplerii ventriculare: tulburri grave de ritm sau de conducere,
tamponad cardiac;
Disfuncia mecanic a pompei cardiace: embolie pulmonar masiv, tromboz atrial,
anevrism disecant de aort.
Tabloul clinic arat astfel:
agitaie, anxietate, cu pstrarea cunotiinei sau obnubilare, pn la com;
tegumente palide, reci, acoperite de transpiraie rece;
puls filiform sau absent i hipotensiune accentuat, sub 80 mmHg pentru sistolic;
polipnee superficial;
oligurie sau anurie.
Vertijul dat de afeciuni cardio-vasculare, are ca mecanism de apariie, hipoirigarea
analizatorului vestibular; poate apare asociat cu afeciuni precum ateroscleroza
cerebral, tulburrile de ritm i de conducere, HTA, insuficiena cardiac, i are drept
caracteristici faptul c este nesistematizat, nu se asociaz cu nistagmus sau de alte semne
de leziune labirintic.
Insomnia, cefaleea i afazia sunt consecine ale aterosclerozei cerebrale, asociate cu
hipoxia, sau accidente vasculare cerebrale tranzitorii sau nu. Ele pot fi agravate de
anumite medicamente precum barbituricele, hipnoticele, preparatele digitalice.
Tulburrile vizuale se manifest sub form de fosfene, vedere colorat, hemeralopie,
amauroz i au drept cauz ascensionrile tensionale, embolii, spasme vasculare
cerebrale, hemoragii cerebrale sau tratmentul cu preparate digitalice sau amiodaron.
Examenul fundului de ochi este obligatoriu i ofer informaii preioase.
Tusea iritativ apare datorit stazei pulmonare, unei complicaii pulmonare sau
compresiunii nervului vag prin cord mrit de volum sau ectazie de aort. Rgueala se
poate instala prin afectarea nervului laringeu (anevrism de aort, arter pulmonar
dilatat).
Epistaxisul poate traduce o cretere tensional, iar dac este abundent constituie un
mecanism natural de protecie. n practica curent ns, cel mai adesea epistaxisul pare
corelat cu leziuni locale, dect cu HTA.
Expectoraia bolnavului cu afeciune cardiac poate s nsemne urmtoarele:
Expectoraia rozat i spumoas = edem pulmonar acut;
Sput mucoas = bronit cardiac facilitat de staza pulmonar;
Sput muco-purulent = suprainfectarea bronitei dat de staz sau afeciune bronhopulmonar concomitent;
Hemoptizia apare frecvent n stenoza mitral strns, n ruptura unui anevrism sau
tromboembolii recurente.
Disfagia poate avea semnificaia compresiunii esofagului prin anevrism de aort,
dilatare auricular stng, anomalii de traiect ale arterei subclaviculare drepte. Spasme
esofagiene sau cardiospasm poate apare legat de prezena unei angine pectorale.
Sughiul poate fi dat de o pericardit exsudativ.
Anorexia cardiacului poate apare n stadiile avansate ale insuficienei cardiace sau n
tratamente cronice cu digitalice.
Greaa i vrsturile apar n infarctul miocardic posterior.
Tulburrile de tranzit cu diaree pot fi cauzate de digitalice, constipaia poate fi
cauzat de inhibitorii de canale calcice.

Durerea abdominal poate apare la nivelul epigastrului in infarctul miocardic


postero-inferior; hepatomegalia de staz produce dureri la nivelul hipocondrului drept;
anevrismul disecant de aort abdominal sau ateromatoza aortei abdominale produce
algii la acest nivel.
Meteorismul, ca manifestare a bolii caridace poate apare n insuficiena cardiac
congestiv cronic, n infarctul miocardic acut chiat din primele zile, n cadrul
repausului la pat, iar uneori datorit medicaiei sedative.
Fenomenele urinare nu caracterizeaz afeciunile cardiace, dar anuria se poate ntlni
n ocul cardiogen i n insuficiena cardiac acut sau cronic dreapt sau global
(forme severe, terminale). Poliuria poate apare la finalul unei crize de tahicardie
supraventricular, sau dup administrarea de diuretice.
Febra la pacienii cardio-vasculari poate nsemna: endocardit bacterian,
tromboflebite, embolie pulmonar, infarct miocardic acut, anevrism disecant,
pericardite/miocardite, suprainfectarea lichidului de staz pulmonar sau afeciuni
inflamatorii/infecioase concomitente.
Transpiraia abundent se instaleaz n afecini cardiace precum: ocul cardiogen,
infarctul miocardic, aneevrismul disecant, tireotoxicoza.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
Definiie i date generale. Presiunea arterial reprezint fora cu care acioneaz
sngele asupra vaselor sanguine. Aceast presiune prezint oscilaii pe parcursul zilei,
funcie de activitile cotidiene sau ritmul circadian. Hipertensiunea arterial (HTA)
reprezint creterea acestei presiunii arteriale peste valorile considerate normale. Astfel,
valorile int pentru tensiunea arterial sunt urmtoarele:
140/90 mmHg pentru majoritatea pacienilor hipertensivi, indiferent de vrst;
130/80 mmHg pentru hipertensivii diabetici sau cei cu boal renal cronic;
125/75 mmHg n caz de proteinurie > 1 g/24 de ore.
Diagnosticul pozitiv de HTA se precizeaz i atunci cnd crete izolat valoarea pentru
sistolic, sau pentru diastolic, sau pentru ambele. Valoarea sistolicei este dat de
valoarea debitului cardiac (se obine cnd muchiul cardiac este contractat), n timp ce
valoarea diastolicei este imprimat de rezistena periferic (se obine cnd muchiul
cardiac este relaxat).
Trebuie subliniat c managementul de succes al HTA, presupune controlul tuturor
factorilor de risc, abordai n mod personalizat pentru fiecare pacient.
Motivarea recunoaterii precoce este dat de faptul c:
Este cea mai rspndit boal cardio-vascular, cu o prevalen de 10-20% (40% din
populaia peste 65 de ani) sau avei n vedere c aproximativ 2/3 din pupulaia rii este
hipertensiv; adesea diagnosticul este stabilit n stadii avansate;
Determin complicaii adesea ireversibile i invalidante, precum accidente vasculare
cerebrale, infarct miocardic, accelerarea procesului de ateroscleroz, ceea ce presupune
invaliditi complexe i costuri sporite pentru asigurrile sociale; cu ct controlul
valorilor tensionale este mai bun, cu att prognosticul este mai bun, cu reducerea
semnificativ a morbiditii i mortalitii cardio-vasculare;

Se pare c 50% dintre hipertensivi rmn nedepistai, iar controlul terapeutic se poate
realizeaz doar la 25 % dintre cazuri;
n plus, pentru urmtorii 20 de ani se estimeaz c va ajunge principala cauz de
Este foarte important de depistat varianta de HTA sistolic, ce pare mai frecvent odat
cu naintarea n vrst, variant care este mai rezistent la tratament i semneaz un
prognostic nefast.
Diagnosticul pozitiv n HTA este relativ simplu. Paii de urmat sunt:
1. Confirmarea diagnosticului pozitiv de boal, care se face n urma
determinrilor valorilor tensionale;
2. Precizarea esenialitii HTA sau dimpotriv (HTA poate fi esenial, adic fr o
cauz evident, aa cum se ntmpl n 85-90% din cazuri, sau poate fi secundar unei
patologii de sine stttoare n 5-10% din cazuri); HTA mai poate fi sistolic izolat,
pseudohipertensiune, de halat alb, accelerat i malign;
3. Stadializarea HTA n funcie de afectarea organelor int;
4. Clasificarea HTA pe baza valorilor tensionale i a riscului cardio-vascular general;
n acest sens oferim urmtoarele clasificri:
Joint National Commitee (JNC)
Clasificare TA

TAs mm Hg

Normal
Prehipertensiune
Hipertensiune de grad 1
Hipertensiune de grad 2

< 120
120-139
140-159
160

TAd mm Hg
< 80
sau 80-89
sau 90-99
sau 100

Grupurile de lucru ESH/ESC 2003


Categorie

Sistolic

Diastolic

Optim
Normal

120
120-129

80
80-84

Normal-nalt
Hipertensiune gradul 1 (uoar)
Hipertensiune gradul 2 (moderat)
Hipertensiunea gradul 3 (sever)

130-139
140-159
160-179
180

85-89
90-99
100-109
110

140

< 90

Hipertensiune sistolic izolat

N.B.: Cnd tensiunea arterial sistolic i cea diastolic se ncadreaz n categorii


diferite, se ia n considerare valoarea cea mai ridicat. Hipertensiunea arterial sistolic

izolat poate fi de asemenea clasificat (grad 1, 2, 3) n funcie de valorile tensiunii


arteriale sistolice, cu condiia ca valorile diastolice s fie mai mici de 90.
Dac valorile tensiunii arteriale sunt oscilante, se aplic o regul de 3. Trei determinri
ale TA n cadrul aceleiai consultaii, la 3 consultaii diferite cu interval minim de 7 zile
ntre ele; dac TA este cu 170/110 mm Hg de la prima determinare se precizeaz
diagnosticul de HTA per primam.
Hipertensiunea arterial sistolic izolat se refer la acea form de HTA la care
valoarea sistolicei continu s creasc odat cu vrsta, n timp ce valoarea diastolicei se
menine n limite normale, iar dup 60 de ani fie se menine n platou, fie chiar are
tendina la scdere. Acest fenomen este legat de scderea elasticitii vasculare
secundare aterosclerozei generalizate. Insistm asupra elementului de gravitate pe care-l
presupune aceast form de HTA, TA sistolic fiind mai rezistent la tratament dect cea
diastolic.
Pseudohipertensiunea arterial reflect acea situaie n care valorile TA msurate
clasic sunt crescute, ns nu reflect TA real msurat intraarterial. Acest lucru se
datoreaz rigidizrii sistemului arterial secundar calcifierii vaselor.
Hipertensiunea de halat alb definete acea situaie cnd sunt decelate valori
tensionale crescute n timpul unei consultaii medicale, n timp ce la domiciliu, pacienii
care au posibilitatea s-i monitorizeze TA nu au nregistrat valori patologice. Iniial, s-a
considerat c aceast anomalie are un risc minim, ulterior ns, s-a dovedit c aceti
pacieni prezint un risc cardio-vascular intermediar ntre riscul celor cu TA normal i
cei cu HTA susinut.
Hipertensiunea arterial secundar are etiologie bine definit:
Cauze renale sau reno-vasculare (GNA i GNC, PNC, IRC, rinichiul polichistic,
stenoza arterei renale);
Endocrin (hipo-, dar i hipertiroidia, hiperaldosteronismul primar,
feocromocitomul, Sindromul Cushing, acromegalia);
Cauze cardio-vasculare: coarctaia de aort, insuficiena aortic, sindrom cardiac
hiperkinetic, fistule arterio-venoase, canal arterial persistent;
Cauze iatrogene (tratamentul cronic cu corticosteroide, administrarea de
anticoncepionale p.o., antiinflamatorii nesteroidiene, abuzul de medicamente
decongestive/dezobstruante nazale care conin substane vasoconstrictoare, amfetamine,
steroizi anabolizani, antidepresive triciclice, ciclosporina);
Cauze neurologice: sindrom diencefalic, disautonomia familial Riley-Day, n unele
polinevrite acute precum cele din porfiriile acute sau intoxicaia cu plumb, creterea
acut a presiunii intracraniene, seciunea acut a mduvei spinrii;
Hipertensiunea arterial accelerat sau hipertensiunea sever este dat de prezene
unor valori TA 200/120 mm Hg. Aceast stare clinic se asociaz frecvent cu leziuni
ale organelor int.
Hipertensiunea arterial malign asociaz valorile tensionale care definesc HTA
accelerat cu una din urmtoarele leziuni:
Edem papilar;
Edem pulmonar;

Afectarea SNC (encefalopatie hipertensiv);


Angor cauzat de HTA.
HTA malign este o urgen hipertensiv creia i corespunde anatomo-patologic
necroza fibrinoid a arterelor mici i arteriolelor.
Etiologie. Cauzele creterii valorilor tensionale, n cazul HTA eseniale sunt n mare
parte obscure, dar se consider ca fiind un rezultat al reglrii inadecvate a mecanismelor
homeostatice normale de control. Factori majori care contribuie la creterea valorilor
tensionale in de:
Cord, prin creterea volumului sistolic ejectat;
Vase, prin scderea elasticitii marilor vase, precum i creterea rezistenei arterelor
mici de tip muscular;
Precum i factori minori precum volemia i vscozitatea crescut a sngelui.
Aceste anomalii ale aparatului cardio-vascular, precum i al coninutului acestuia, au la
baz dezordini heterogene n care ereditatea joac rolul dominant. Aceasta se poate
manifesta sub urmtoarele forme:
1. Transport anormal al sodiului (Na) prin membranele celulare, cu stocarea acestuia
intracelular; acest fapt are drept consecine:
- Tumefierea celulelor endoteliale cu creterea rezistenei vasculare;
- Creterea sensibilitii la stimularea simpatic, dar i la vasopresin.
Tulburarea activitii pompei de Na+ are loc i la nivel renal, consecina fiind
mpiedicarea excreiei acestuia i creterea astfel a capitalului de sodiu i ap din
organism.
N.B.: Concomitent cu ionii de Na, se rein intracelular i cei de calciu (Ca) care
cresc sensibilitatea la stimularea simpatic.
2. Starea de simpaticotonie este mai frecvent ntlnit la hipertensivi, se refer la o
stare de excitaie excesiv a sistemului nervos simpatic n sine, cu descrcri
consecutive de noradrenalin; are loc o stimulare a receptorilor 1 adrenergici cu
apariia constriciei arteriolare i venulare, dar i a receptorilor 2 adrenergici, cu impact
la nivelul rinichilor unde se produce hipersecreie de renin, i la nivelul cordului unde
se produce creterea inotropismului.
3. Sistemul nervos central are la hipertensivi un impact mai mare asupra centrilor
simpatici, meninndu-le astfel starea de simpaticotonie.
4. Sistemul renin-angiotensin-aldosteron are la hipertensivi o activitate crescut,
care se traduce prin stimularea excesiv de ctre renin a transformrii
angiotensinogenului n angiotensin I; aceasta, sub influena enzimei de conversie, se
transform la rndul ei n angiotensin II, ale crei proprieti sunt:
substan puternic vasoconstrictoare n teritoriul arteriolar;
stimulatoare pentru secreia de aldosteron;
att prin mecanisme proprii, ct i prin intermediul aldosteronului, stimuleaz retenia de
sodiu, clor i ap, concomitent cu facilitarea pierderilor de potasiu;
stimuleaz activitatea simpatic;
stimuleaz secreia de hormon antidiuretic.
5. Tot la hipertensivi, exist un deficit de substane vasodilatatoare, precum sistemul
kalicrein-bradikinin. n plus, la aceti pacieni exist i un deficit de prostaciclin i de
NO (EDRF=endotelium derived relaxing factor).

6. Hiperinsulinismul prezent la unii pacieni care au valori tensionale crescute


acioneaz prin:
Crete reabsorbia renal de Na;
Crete activitatea adrenergic;
Altereaz distribuia Na/K la nivel vascular cu creterea tonusului la acest nivel;
Favorizeaz hipertrofia vascular (aciune mitogen a insulinei);
Aciune direct pe celulele endoteliale vasculare.
7. Vrsta joac un rol important deoarece se consider c prima etap din existen cnd
are loc o cretere rapid a TA este la nou-nscut, apoi copil mic i adolescent; urmeaz o
cretere minim fiziologic ntre 20-45 de ani, pentru ca ascensionarea TA, pentru ca
apoi vrste de peste 5o de ani s fie din ce n ce mai expuse bolii hipertensive.
8. Exist i ipoteza prezenei unor substane vasoconstrictoare, precum endotelina, care
la hipertensivi are activitate exacerbat i, n plus, determin hipertrofie miocitar.
9. Alte posibile mecanisme sunt:
Modificarea sensibilitii baroreceptorilor cu rol n reglarea presiunii arteriale;
Modificri ale peptidelor natriuretice produse de creier i care influeneaz activitatea
inimii.
Teoria mozaicului consider c proporii variabile din aceste particulariti menin
valorile tensionale crescute. Spre exemplu, interaciunea dintre sistemul nervos simpatic
i sistemul RAA se poate manifesta astfel: stimularea simpatic a aparatului
juxtaglomerular determin eliberarea reninei; angiotensina produs secundar, stimuleaz
centrii autonomi cerebrali pentru a mri tonusul simpatic, concomitent cu stimularea
produciei de aldosteron care realizeaz retenia de Na i ap. Acumularea intracelular
excesiv de Na mrete reactivitatea musculaturii netede vasculare la stimularea
simpatic.
Algoritm de utilizare a anamnezei sau evaluarea pacientului cu boala cardiac:
Datele generale:
Vrsta este sugestiv pentru c la tineri este mai frecvent ntlnit HTA secundar, n
timp ce la aduli este mai frecvent HTA esenial.
Sexul masculin are mai adesea rspuns nesatisfctor la medicaia hipotensoare.
Localitatea de reedin este sugestiv astfel:
zonele endemice pentru gu (cum este Moldova pentru Romnia) pot determina mai
frecvent HTA secundar hipo- sau hipertiroidiei;
regiunile cu obiceiuri alimentare particulare (consum crescut de alimente conservate
prin srare sau afumare, alimente cu coninut crescut de grsimi i alcool rafinat) pot
predispune ctre boal hipertensiv;
zonele urbane au mai mult boal hipertensiv dect cea rural (posibil datorit
stresului i zgomotului).
Exist grupuri etnice mai predispuse, precum rromii i rasa neagr.
Anumite profesii pot fi incriminate n agravarea HTA, sau n lipsa satisfctoare de
rspuns la tratament; astfel:
n intoxicaia cronic cu plumb, apare HTA;
profesiile care presupun stres psihic important, lucru n mediu cu zgomot, vibraii,
microclimat nefavorabil sau sedentarism.
Din punct de vedere al grupei sanguine, grupa AB IV se pare c dezvolt mai rar valori
tensionale crescute.

Motivele de adresare ctre cabinetul medical


N.B.: Este ideal ca diagnosticul de HTA s fie precizat cnd valorile tensionale tind s
creasc i cnd nu s-au instalat semne i simptome sugestive pentru HTA; acest
deziderat este realizabil atta vreme ct orice consultaie medical presupune manevra
de determinare a presiunii arteriale.
Dac totui pacientul nu se tie hipertensiv i se adreseaz tardiv unui cabinet medicale,
trebuie s atrag atenia urmtoarele simptome:
Cefaleea occipital cu caracter pulsatil, care predominant spre primele ore ale
dimineii; dac este hipertensiv cunoscut, cefaleea occipital impune msurarea presiunii
arteriale la domiciliu, iar medicul de familie va sensibiliza pacientul n acest sens.
Alte semne i simptome sugestive sunt acufenele i fosfenele, disconfortul precordial,
tulburri neurologice.
Din istoricul bolii, creterea treptat a valorilor presiunii arteriale (de tip crtor)
pledeaz pentru HTA esenial i nu secundar.
Rspunsul prompt la tratament asociat cu diet orienteaz ctre HTA esenial, mai
curnd dect secundar.
Antecedentele heredo-colaterale sunt deosebit de sugestive pentru HTA. Se va insista
nu doar asupra persoanelor care au HTA sau a complicaiilor acestora, dar i asupra
prezenei factorilor de risc precum obezitatea, dislipidemiile, diabetul zaharat, guta; se
vor adresa ntrebri despre prezena accidentelor vasculare cerebrale, arteriopatiile
obliterante, obiceiuri alimentare.
Antecedentele personale:
Fiziologice: femeile care nasc fei macrosomi sau la care menarha apare cu ntrziere
(dup 18 ani) sugereaz predispoziia de a dezvolta diabet zaharat, factor de risc pentru
HTA; administrarea de anticoncepionale per os poate determina ascensionri tensionale;
femeile la menopauz, prin lipsa hormonilor sexuali cu caracter protector dezvolt
patologii complexe, inclusiv HTA; gravidele cu HTA pot prezenta eclampsie.
Patologice: se vor inventaria toate patologiile responsabile de HTA secundar, precum
afeciuni renale, endocrine, neurologice, cardio-vasculare, sindroame mieloproliferative,
administrare cronic de medicamente precum CS, simpaticomimetice (inclusiv cele
administrate ca decongestionante nazale), anticoncepionale p.o., amfetamine, AINS,
antidepresive triciclice, ciclosporina, eritropoietina, .a., dar i patologiile care constituie
factori de risc pentru HTA, precum DZ, dislipidemiile,
Obiceiuri: fumatul, consumul excesiv de alcool, regimul de via neigienic,
sedentarismul, obiceiurile alimentare constituie factori de risc pentru HTA.
n timpul interviului se poate constata comportamentul pacientului, tiut fiind c, tipul A
(agresiv, hiperactiv) este mai predispus la patologie cardio-vascular.
Examenul clinic general
IMC care indic suprapondere sau obezitate (IMC care este crescut pe seama masei de
esut adipos, iar nu pe seama masei musculare sau a edemului) constituie factor de risc
pentru HTA. n cazul hipertensivilor, este ns mai relevant ca i factor de risc
perimetrul abdominal, care nu trebuie s depeasc 80 de cm pentru femei i 94 cm
pentru brbai.
Faciesul vultuos prezent la persoanele cu policitemii de diverse etiologii poate indica n
aceste context etiologia unei HTA secundare; exist ns i descrierea clasic a faciesului
vultuos n HTA benign, iar faciesul palid orienteaz ctre HTA malign. Faciesul

cushingoid, mixedematos, hipertiroidian, acromegal, constituie marca aproape


patognomonic a unor afeciuni care pot evolua cu HTA secundar.
Tegumentele transpirate pot sugera HTA n cadrul unei crize de tireotoxicoz sau
feocromocitom, iar cele uscate sunt prezente n mixedem i diabet.
Sistemul osteo-articular poate fi afectat n unele afeciuni care presupun HTA; astfel de
exemple sunt: LES, dar i alte colagenoze, vasculite.
Examenul clinic pe aparate
Aparatul respirator poate evidenia:
Subiectiv: dispnee de efort i/sau de repaus, tuse iritativ, dar i productiv (epa),
durere toracic, mai frecvent localizat retrosternal sau precordial; se va ine cont c
anumite preparate hipotensoare precum IECA determin tuse!
Obiectiv: raluri crepitante n edemul pulmonar din insuficiena cardiac stng.
Aparatul cardiovascular:
Subiectiv: palpitaii, dureri precordiale, dispnee;
Obiectiv: la percuie, mrirea ariei cardiace; palparea vrfului cordului poate evidenia
ocul apexian n afara liniei medio-claviculare ceea ce echivaleaz cu hipertrofia
ventricular stng, sau n afar i n jos fa de linia medio-clavicular pentru dilatarea
ventriculului stng; auscultaia cordului i a marilor vase poate evidenia sufluri sistolice
cu caracter organic date de insuficiena mitral secundar dilatrii VS, ateromatozei
aortice, a vaselor carotidiene sau a aortei abdominale.
Aparatul digestiv:
Subiectiv: nesemnificativ att timp ct HTA nu se complic cu un infarct miocardic
sau cu insuficien cardiac; pot fi semnalate acuze digestive, hipertrofii gingivale sau
gingivit, dup ingesta de inhibitori de canale calcice;
Obiectiv: nesemnificativ.
Aparatul reno-urinar:
Subiectiv: poliurie sau polakiurie determinate de complicaiile renale ale HTA
necontrolate terapeutic sau unei HTA secundare unei patologii renale, dar i secundar
administrrii unor preparate diuretice sau inhibitorii de canale calcice; usturimea
micionale sau alte simptome sugestive pentru infecia de tract urinar pot s sugereze
diagnosticul de pielonefrit cronic acutizat, cauz de HTA secundar.
Obiectiv: palparea unor rinichi de mari dimensiuni poate orienta ctre diagnosticul de
rinichi polichistic cu HTA secundar, prezena suflurilor la nivelul hilului renal poate fi
determinat de stenoza arterei renale cu HTA secundar,
SNC: cefaleea matinal cu caracterele deja descrise poate sugera faptul c tratamentul
HTA nu este unul potrivit i valorile presiunii arteriale nu sunt eficient controlate; pot fi
evideniate sechele ale unor accidente vasculare cerebrale, ceea ce ncadreaz HTA n
stadiul III; pacienii pot prezenta cefalee secundar administrrii unor preparate
vasodilatatoare.
Concluzie: asocierea anamnezei cu examenul clinic pot preciza diagnosticul de HTA, i,
cu probabilitate, poate orienta ctre esenialitate sau dimpotriv, stadiu, gradul de risc,
factori de risc.
Diagnosticul paraclinic
Examenul hematologic:
Hemograma este util deoarece poate evidenia o policitemie responsabil de HTA
secundar.

Leucograma poate fi solicitat dac suspectm o cauz infecioas care agraveaz


evoluia HTA, cum ar fi acutizarea unei pielonefrite cronice.
Investigaiile biochimice sunt solicitate din 2 motive:
Decelarea factorilor de risc pentru boala hipertensiv presupune urmtoarele
investigaii:
- glicemie,
- colesterol cu fraciile HDL i LDL (sunt considerai factori de risc valori ale
colesterolului total > de 250 mg%, LDL > 155 mg% i HDL < 40 mg% la brbai i de
48 mg% la femei,
- trigliceride,
- acid uric,
- fibrinogen i mai ales proteina C reactiv peste 1 mg/dl (ATS);
Determinarea funciei organelor int: creatinin, acid uric, uree, clearance de
creatinin.
- Ionograma seric are o importan special. Spre exemplu, creterea natremiei i
scderea potasemiei pot indica hiperaldosteronism primar; sau, la pacienii care sunt n
tratament trebuie inut cont c anumite preparate pot modifica ionograma seric:
diureticele, IECA, antagonitii angiotensinei II.
Investigaii speciale utile pentru stabilirea etiologiei HTA secundare: activitatea reninei
plasmatice n sngele venos periferic, nivelul catecolaminelor plasmatice, ionograma
seric, dozri ale aldosteronemiei, ale cortizolului seric i ACTH-ului.
Examenul de urin
Examenul sumar de urin trebuie solicitat ntotdeauna; folosirea judicioas a
informaiilor oferite de acesta ne poate orienta ctre modificri produse de creterile
presiunii arteriale la nivelul parenchimului renal, dar i modificri la acest nivel care pot
determina creteri tensionale; astfel, se va solicita determinarea:
microalbuminuriei (30-300 mg/24 de ore) sau macroalbuminuriei,
proteinuria,
glicozuriei,
hematuriei i a sedimentului urinar; atunci cnd sedimentul sugereaz infecie, sau cnd
HTA este secundar unei pielonefrite cronice, se va cere urocultur.
N.B.: Microalbuminuria este definit de prezena n urin de albumine cu valori
cuprinse ntre 20 i 200 g/min sau 30-300 mg/24 de ore. Microalbuminuria trebuie
confirmat n 2 ocazii diferite pe o perioad de 3 luni. Metodele folosite sunt: radioimunologic, ELISA.
Tot din urin se pot face determinri de catabolii catecolici (acid vanil mandelic,
metanefrin, normetanefrin), dozri de electrolii urinari (mai ales dac suspicionm un
hiperaldosteronism primar), sau de cortizol urinar.
Alte investigaii utile:
EKG-ul poate evidenia:
semne de hipertrofie VS (indice Sokolov-Lyon de 45 mm, sau R n V5 25 mm, ax
stng);
secundar hipertrofiei ventriculare pot apare tulburri de repolarizare, precum i tulburri
de ritm i de conducere.
N.B.: Se consider totui c nici EKG i nici radiografia toraco-pulmonar standard nu
sunt relevante pentru afectarea cordului n cadrul HTA; totui, n multe cazuri,

hipertrofia VS poate fi evideniat cu ocazia acestor explorri, motiv care le menine o


anumit utilitate.
Ecografia cardiac este necesar deoarece:
ofer parametri precii cu privire la structura cordului, precum i performana sa
funcional;
constituie un punct de reper n timp asupra eficienei tratamentului (spre exemplu,
creterea dimensiunilor septului interventricular reprezint fie tratament ineficient, fie
nerespectarea recomandrilor terapeutice i dietetice de ctre pacient).
Ecografia Doppler poate fi necesar pentru ateromatoza vaselor carotide, femurale
iliace, aortei.
Radiografia toraco-pulmonar este util deoarece:
- ofer informaii despre silueta cardiac;
- confirm sau nu staza sau edemul pulmonar.
n plus, este metod screening pentru TBC i cancer pulmonar (nu uitai c tratai
pacientul ca un ntreg, iar nu ca un aparat cardio-vascular defectat).
Examenul fundului de ochi stabilete calitatea vaselor de la acest nivel, ea fiind
superpozabil cu cea a vaselor n general.
Alte investigaii de specialitate pot deveni utile mai ales dac se suspicioneaz HTA
secundar; n acest sens se poate solicita examen endocrinologic cu teste de specialitate,
angiografii ale arterelor renale, urografii intravenoase; ecografia abdominal poate
evidenia silueta renal (cu identificarea hidronefrozei, a rinichiului polichistic sau a
rinichilor mici), tumori ale suprarenalei, iar o imagistic de calitate, uneori poate
evidenia modificrile arterei renale. Cea mai adecvat metod pentru modificrile
calibrului arterei renale rmne angiografia., asociat uneori cu rezonana magnetic.
Scintigrafia cu meta-iodo-benzil-guanadina de tip 131I poate fi util atunci cnd se
suspicioneaz un feocromocitom.
Profilaxia i regimul igieno-dietetic n HTA (Tratamentul nefarmacologic)
Profilaxia se refer la acele strategii de depistare a persoanelor cu risc crescut (copii care
provin din familii de hipertensivi sau cu prezena altor factori de risc). n plus, dat fiind
c HTA are o etiologie plurifactorial n care sunt implicai factori de mediu, genetici i
neurogeni, se consider c mcar factorii de mediu pot fi influenai cu o anumite
eficien prin schimbarea stilului de via. Controlul unor factori de mediu poate
normaliza o HTA uoar sau poate reduce dozele de medicamente n HTA moderate.
Mai mult, tratamentul nefarmacologic este recomandat dac la examinarea iniial,
valorile TA se situeaz ntre 140/90 mm Hg i 160/100 mm Hg, i nu sunt decelate
afectri ale organelor int, adic este vorba de o HTA stadiul I.
Tratamentul nefarmacologic este aplicabil din momentul diagnosticrii HTA. Vor trebui
aplicate urmtoarele msuri:
Schimbarea stilului de via se refer n principal la urmtoarele:
A. Meninerea unei greuti corporale optime i nsuirea unui comportament alimentar
sntos (spre exemplu, dieta DASH);
B. Efectuarea unui exerciiu fizic sau a unei activiti fizice n aproape toate zilele
sptmnii;
C. Combaterea fumatului i restricionarea consumului de alcool;
D. Educaia pacientului, i alte recomandri

E. Pentru cei la care HTA s-a instalat, medicaia trebuie administrat zilnic, conform
prescripiei.
A. Meninerea greutii corporale presupune i unui comportament alimentar adecvat:
Schimbarea comportamentului alimentar implic att ajustarea cantitii de alimente
ct i calitatea acesteia, astfel c direciile vor fi:
a. Modificarea cantitii de alimente prin alimentaie echilibrat, cu scderea aportului
caloric, a glucidelor cu absorbie rapid, a lipidelor (adic a alimentelor dense caloric),
funcie de prezena excesului ponderal; dietele vor fi personalizate, innd cont de tarele
concomitente, de gradul obezitii, aderena pacientului la regim. Obezitate se
denumete orice valoare a IMC care depete 25, indiferent de sex, ras, talie, vrst (la
aduli). La fel de important este obezitatea abdominal, care se refer la acea depunere
de adipozitate care crete circumferina taliei peste 82 cm la femeie i 90 cm la brbat, i
care se asociaz frecvent cu rezistena la insulin i dislipidemia aterogen. Obezitatea
determin urmtoarele modificri cardio-vasculare:
Creterea volemiei,
Creterea debitului cardiac,
HTA,
Ischemie miocardic,
Tulburri de ritm,
Insuficien cardiac.
b. Modificarea calitii alimentaiei presupune schimbarea dietei dintr-una carnivor
ntr-una predominant vegetarian asociat cu lactate degresate, asemntoare celei
mediteraneene. Ajustarea dietei n sensul restricionrii sodiului i suplimentrii cu
anumite principii nutritive este de bun augur.
Dieta de tip DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) este ncurajat de
organizaii guvernamentale americane (National Heart, Lung and Blood Institute)
deoarece are capacitatea de a oferi un bun control asupra valorilor tensionale. Aceasta
presupune un aport crescut din urmtoarele categorii de alimente:
Cereale integrale i derivate (aport de carbohidrai i fibre);
Vegetale, legume i verdeuri (aport de potasiu, magneziu i fibre);
Fructe (pentru aceleai raiuni);
Lapte i derivate cu coninut sczut de grsimi (aport de calciu, proteine, potasiu i
magneziu);
Carne de pasre i pete pentru proteine i magneziu;
Alune, nuci, semine, fasole (magneziu, potasiu, proteine i fibre)

PATOLOGIA SNGELUI I ORGANELOR HEMATOPOIETICE


SIMPTOM, SINDROM I BOAL
Florina Filip-Ciubotaru, Drago Munteanu
Noiuni introductive utile n practica medicului de familie.
(!) Bolile sistemului sanguin pot fi:
De sine stttoare;
Secundare unor afeciuni ale altor aparate i sisteme (situaie cel mai des ntlnit).
(!) n practic, se pot ntlni situaii cnd apar modificri ale unor componente sanguine care nu sunt
patologice, ci doar secundare unor stri; astfel creterea factorului VIII poate fi regsit n infeciile acute,
motiv pentru care, n acest context poate fi interpretat drept reactant de faz acut. Creterea numrului de
trombocite poate apare ca o consecin a splenectomiei. Aceste dezordini trebuie interpretate ca reactive.
(!) Modificri detectate n sistemul homeostatic sunt frecvent legate de disfuncii ale ficatului, endoteliului,
mduvei (caz n care se numesc secundare) sau pot fi de sine stttoare (primitive) i care se altfel, sunt mai
rare; astfel, cauzele cele mai frecvente sunt:
Deprecierea important a funciei hepatice, acut sau cronic;
Prezena unor proteine anormale care leag factorii de coagulare (mai ales factorul X), ducnd la
sngerri anormale;
Apariia de autoanticorpi orientai mpotriva trombocitelor sau factorilor de coagulare.
Cauzele primitive sunt:
Hemofilia;
Mielodisplazia.
Credem utile cteva precizri legate de terminologia utilizat n hematologie:
Leucocitoza desemneaz creterea numrului de globule albe, de etiologie benign sau malign.
Leucopenia are semnificaia scderii numrului de leucocite circulante de etiologie benign (infecii
bacteriene cu bacili gram negativi sau cu unele virusuri) sau de cauz sever (aplazia medular).
Neutrofilia, creterea numrului de neutrofile, are cel mai adesea cauz benign, precum infeciile
bacteriene, boli inflamatorii severe ale colonului (apendicita, enterocolita ulcero-membranoas, colita
amoebian, boala Crohn, diverticulit).
Neutropenia, scderea numrului de neutrofile; ele pot fi constituionale sau dobndite, i cel mai
frecvent sunt fr consecine. Forma cea mai frecvent apare la femeile cu oboseal cronic, fr explicaie
evident. O alt cauz de neutropenie cronic i sever exist n poliarterita reumatoid, n unele intoxicaii
cronice (inclusiv medicamentoase), n aplazii medulare i leucemii.
Monocitoza, creterea numrului de monocite, apare n unele viroze, precum infecia cu virusul EbsteinBarr.
Monocitopenia, scderea numrului de monocite, poate fi ntlnit n cazul administrrii de
chimioterapice.
Limfocitoza, desemneaz un numr crescut de limfocite, i poate fi ntlnit n infeciile virale (hepatite
acute, parotidite epidemice, infecii cu citomegalovirus), n tuberculoz, leucemia limfoid cronic.
Limfopenia, scderea numrului de limfocite, apare dup tratament cu citostatice de tipul fludarabinei,
n infecii cu virusuri din genul Orbiviridae (care produc febra de Colorado), limfangiectazia intestinal
(hipoproteinemia idiopatic).
Eozinofilia, cel mai frecvent fr semnificaie sever, poate fi prezent n diateze alergice, parazitoze,
sau concomitena acestora, dar i n sindroame hipereozinofilice, marcate de un grad de severitate, precum:
gastro-enteropatia eozinofilic, conectivite, vasculite, fasciita cu eozinofile, sindromul eozinofilie-mialgie,
leucemii i limfoame.
Eozinopenia, opusul strii anterioare, adesea benign, nu are semnificaie patologic substanial; uneori
poate traduce o scdere a activitii glandei suprarenale.
Trombocitoza se refer la creterea numrului de trombocite, de cauz relativ benign (n inflamaiile
cronice, boala celiac, maladia Wipple, colita ulcero-hemoragic, sngerri acute, caren marial ) sau
malign (sindroame mieloproliferative).
Trombocitopenia semnific scderea numrului de trombocite, secundar unor procese precum
coagularea intravascular diseminat.
Trombocitemia desemneaz creterea numrului de plachete de cauz malign.

Unii autori rezerv termenul de policitemie pentru sindroamele mieloproliferative (maligne), iar
eritrocitoza pentru creterea numrului de eritrocite de cauz benign; ali autori prefer s utilizeze
termenul de policitemie, i s se refer la ea ca fiind primitiv sau malign i respectiv secundar.
Policitemia reprezint creterea tuturor seriilor sanguine i reprezint o condiie malign.
Pancitopenia nseamn o reducere anormal a tuturor seriilor sanguine, i poate avea cauze centrale
(legate incompetena mduvei hemato-formatoare, sau cauze periferice (spre exemplu prin hiperactivitate
splenic). (vezi capitolul interpretarea rapid a investigaiilor de laborator)
Rolul sngelui, al componentelor sale este urmtorul:
Eritrocitele asigur aprovizionare esuturilor cu oxigen i ndeprtarea CO2 i parial al H .
Globulele albe (leucocitele) au rolul de a detecta i ndeprta structurile non-self (microorganisme,
celule atipice).
Trombocitele sunt implicate n hemostaz, dar n condiii deosebite, pot participa la procese
inflamatorii.
Proteinele plasmatice au roluri multiple, dintre care amintim: meninerea presiunii coloidosmotice, rol de aprare prin imunoglobuline, rol de carrier, de hemostaz .a.
Precizarea diagnosticului de boal i a celui etiologic presupune parcurgerea urmtorilor timpi:
A. Interpretarea datelor generale i a anamnezei pentru precizarea diagnosticului
B. Interpretarea examenului clinic general i pe aparate pentru orientarea diagnosticului pozitiv i
diferenial
C. Diagnosticul pozitiv i diferenial al simptomelor i sindroamelor aparatului sanguin
1. Astenia
2. Paloarea
3. Adenomegaliile
4. Splenomegaliile
D. Patologia sngelui i organelor hematopoietice
1. Anemia feripriv
2. Anemii megaloblastice
A. Datele generale ajut la precizarea urmtoarelor aspecte:
Vrsta:
- anemiile copiilor mici sunt cel mai ades hemolitice, secundare unor defecte congenitale ale
hemoglobinei sau ale membranei eritrocitare; circumstanele n care acestea se manifest sunt:
sngerarea excesiv la tierea cordonului ombilical, erupia dentar, traumatisme minore; infeciile
banale, administrarea unor medicamente pot determina crize de deglobulizare masive;
- n prima copilrie apar pe lng anemiile hemolitice, trombastenia Glanzman (trombopatie
ereditar), deficite de factori ai coagulrii, leucoze acute;
- la maturitate se instaleaz mai frecvent: anemii posthemoragice, sindroame mieloproliferative;
- la vrstnici ne ateptm mai curnd la: anemii n cadrul neoplaziilor, aplazii medulare, purpure
vasculare, limfoame maligne.
Rolul sexului:
- este major n cazul femeilor, unde cea mai frecvent cauz de anemie feripriv este menometroragia; purpura trombocitopenic i anemia pernicioas sunt mai frecvente la femei;
- la brbai anemia feripriv poate avea drept cauze mai frecvent incriminate hemoragiile oculte de
cauz digestiv; hemofilia apare numai la brbai
Localitatea de reziden: poate fi sugestiv proveniena dintr-o zon endemica pentru anumite
patologii precum malaria care determin anemie hemolitic;
Profesia este semnificativ prin urmtoarele aspecte:
- Expunerea la ceuri cu inel benzenic determin anemie prin aplazie medular;
- Metale precum plumb, mercur aluminiu, cadmiu, afecteaz prin mecanisme complexe eritrocitele
(spre exemplu alterarea structurii ADN-ului), cu producerea de sindroame anemice;
- Expunerea profesional la aerosoli coninnd pesticide poate afecta materialul genetic al celulelor
sanguine;

Expunerea la radiaie ionizant afecteaz toate seriile sanguine pn la malignizri ale acesteia,
sau aplazie medular;
- Expunerea n cmpuri electromagnetice afecteaz celulele sanguine cu posibilitatea apariiei de
leucemii.
Antecedentele heredo-colaterale pot fi sugestive astfel:
- Sindroame anemice cu transmitere ereditar (hemoglobinopatii);
- Vasculopatii (maladie Rendu-Osler-Weber sau telangiectazia familial);
- Coagulopatii cu transmitere ereditar (hemofilia);
- Boli ale cror predispoziii se poate transmite (neoplasm de colon cu sindrom anemic secundar);
- Maladii cu posibil transmitere sexual (hepatit cu virus B) i sindrom hemoragipar prin
mecanism complex (care afecteaz vasul, trombocitul prin hipersplenism i factorii coagulrii,
prin deficit de sintez).
Antecedente personale:
Cele fiziologice, sugestive pentru femei, sunt relevante astfel:
Meno-metroragiile sunt principala cauz de anemie feripriv la femeia hormonal activ; marile
multipare pot dezvolta anemii careniale;
Anticoncepionalele orale, prin creterea factorilor procoagulani, favorizeaz apariia de trombi.
Cele patologice:
Bolile cronice inflamatorii pot evolua cu sindroame anemice n acest context;
Neoplaziile produc anemii prin mecanisme complexe;
Boli ale aparatului digestiv contribuie la apariia anemiilor prin mecanisme diferite (boala
ulceroas poate determina sngerri oculte, ulcerul gastric poate evolua cu anorexie i carene
alimentare secundare complexe, hepatita cronic evolueaz cu sindrom dispeptic care implic
grea i vrsturi, adic lips de aport, proast gestionare a alimentelor deja ingerate, lips de
sintez a proteinelor, hipersplenism cu trombocitopenie; lambliaza poate determina spoliere
proteic i mineral cu anemie secundar);
Este important dac bolnavul a beneficiat recent de transfuzie de snge sau transplant de organe,
pentru transmiterea virusului hepatitic B, CMV;
Se vor inventaria toate bolile pacientului, cu orice localizare, marea majoritate avnd potenial
posibilitatea ca, n decursul evoluiei naturale sau a medicaiei administrate, s poate dezvolta o
anomalie hematologic;
Se va acorda atenie la muctura de cpu, arpe, pianjeni, pisici sau oareci, datorit
microorganismelor pe care tradiional le pot transmite.
Dintre obiceiuri sunt de notat:
Consumul cronic de alcool care poate genera gastrite, hepatopatii cronice cu sngerri secundare;
Consumul cronic de tutun cu afectare pulmonar sub form de BPOC care poate determina
policitemie secundar, sau neoplasm bronho-pulmonar cu sindrom anemic secundar;
Obiceiul de a consuma carne insuficient preparat termic, care poate produce parazitoze precum
trichineloza;
Se va consemna consumul cronic de medicamente, care pot provoca sngerri oculte sau patologie
autoimun;
Se va consemna consumul de droguri, mai cu seam a celor cu administrare i.v., dar nu numai;
Cltoriile recente n zone endemice pentru malarie, SIDA, histoplasmoz, coccidioidomicoz,
tripanosomiaz; astfel, se vor lua n consideraie destinaii precum anumite zona din SUA, Asia de
sud-est, India, Pakistan, Australia de Nord, Africa, China, Mexic, Peru, Chile, Egipt, Indonezia;
Au importan donrile repetate de snge, mai ales n condiiile n care nu se face profilaxia
anemiei feriprive.
Condiiile de via se refer la diete extrem de restrictive care pot duce la anemii careniale. Mai intra n
discuie prezena animalelor de companie care pot transmite parazitoze ce pot determina anemii sau infecii.
Condiiile de munc au fost amintite, dar anamneza profesional trebuie efectuat cu strictee deoarece,
chiar dac nu sunt boli generate strict de profesie, aceasta poate determina condiii care mpiedica
vindecarea bolii de baz responsabil de anomaliile hematologice decelate. Pentru prezena adenopatiilor
generalizate sau localizate pot fir relevante expuneri precum vntorii, pescarii, lucrtori n construcii la
demolri.

Examenul clinic general cuprinde trecerea n revist a urmtoarelor aspecte:


Starea general, care poate varia de la bun, la mediocr sau rea. Aceasta este dependent de:
severitatea anemiei i a vitezei ei de instalare;
evoluia bolii de baz i a rspunsului la tratament.
Faciesul poate fi:
pali-cerat n anemiile megaloblastice;
eritrozic n cazul policitemiilor eseniale sau secundare;
n vespertillio n lupusul sistemic.
Atitudinea poate fi sugestiv, determinat eventual de boala de baz: ortopnee la un pacient cu BPOC
acutizat.
Tegumente i mucoase pot oferi urmtoarele aspecte:
paloare decelat la nivelul mucoaselor iniial (paloarea va fi studiat i prin timpul de reumplere al
patului vascular dup presiunea marginii libere a unghiei sau dunga de recolorare a tegumentelor
frunii);
eritroz la cei cu policitemie secundar sau primitiv;
cianoz la pacienii cu hipoxie cronic, icter n caz de disfuncie hepatic acut sau cronic;
se pot constata erupii cutanate de cauze locale sau n cadrul bolilor sistemice care pot modifica
tabloul sanguin; erupiile pot fi nalt sugestive n cazul bolilor eruptive ale copilriei;
se pot remarca echimoze, rash cutanat, pigmentri anormale, leziuni de grataj (secundare pruritului
intens din unele limfoame, IRC).
Fanere - unghii cu modificri tipice ale carenei mariale (aspect de frunz veted); pr uscat, friabil, fr
luciu (anemie feripriv).
Sistem osteo-articular - poate fi afectat n cadrul unei conectivite, vasculite, a unui mielom multiplu,
metastazelor n cadrul unei neoplazii la distan, cu tablou hematologic aferent. Modificrile de la nivelul
genunchilor pot fi sugestive pentru hemartroze recurente, marca hemofiliei.
Sistem limfo-ganglionar - poate evidenia adenopatii n cadrul leucemiilor i limfoamelor, a unor infecii
virale (rubeol, infecii cu CMV, HIV), a unor infecii bacteriene (sifilis secundar, toxoplasmoz).
esut celular subcutanat - poate fi sediul unor metastaze, diminuat secundar unor maladii consumptive;
anemiile severe pot determina apariia de edeme la nivelul gleznelor.
Examenul clinic pe aparate poate evidenia semne i simptome n cadrul bolii de baz, simptome legate
de anemie, de carena marial.
Aparatul respirator:
Clinic obiectiv se pot decela semne de BPOC, vasculit, neoplazie;
Clinic subiectiv pot fi prezente simptome nespecifice precum dispneea de efort frecvent n
sindroamele anemice, tuse iritativ sau productiv n procese infiltrative bronho-pulmonare
benigne sau maligne, dureri toracice difuze.
Aparatul cardiovascular poate nregistra:
Clinic obiectiv pot apare sufluri valvulare funcionale n sindroamele anemice severe, modificri
ale valorilor tensionale (hipotensiune n anemiile hemoragice, hipertensiune n policitemii prin
creterea vscozitii sanguine), modificri ale arterelor n arterita Horton (care evolueaz cu
sindrom inflamator intens asociat cu anemie n acelai context), tromboze arteriale sau venoase.
Clinic subiectiv pot apare palpitaii, dispnee de efort i apoi de repaus.
Aparatul digestiv:
Clinic obiectiv splenomegalie, uneori i hepatomegalie.
Clinic subiectiv se instaleaz dureri legate de aceste modificri sau de prezena unor adenopatii
intraabdominale, tulburri de tranzit, anorexie sau tulburri ale apetitului (pica).
Aparatul reno-urinar:
Clinic obiectiv: hematurie.
Clinic subiectiv pot apare infecii urinare recurente determinate de diferite tulburri de aprare
general.
SNC:
Clinic obiectiv i subiectiv: fenomene de compresiune medular, simptome i semne de HIC,
astenie, tulburri de somn i de memorie, iritabilitate.

Algoritm de investigare:
Se vor solicita:
Hemoleucograma complet, VSH, fibrinogen, eventual ali reactani de faz acut ai inflamaiei
Explorri biochimice: investigarea funciei hepatice (transaminaze, sindrom de colestaz), aprecierea
funciei renale (creatinin, acid uric, uree, examen sumar de urina), glicemie.
Examen coproparazitologic
Coprocultur i examen pentru levuri
Radiografie toraco-pulmonar standard (fa i profil)
Ecografie abdominal (identific silueta splinei i cea hepatic, structura acestora, prezena adenopatiilor
i caracterul lor ecografic, patologie a unor organe intraabdominale care pot justifica anomaliile
hematologice
Examene de specialitate (neurologic, genital, investigaii de imagistic precum RMN sau CT)
ASTENIA este un termen medical care definete un simptom caracterizat prin epuizarea fizic sau lipsa de
for, mai ales dup o activitate fizic obinuit, dar i n repaus. n practica medical va trebui difereniat:
Astenia fizic (descris de pacient drept dificultatea de a se mobiliza, sau de a-i mica membrele
sau corpul n ntregime), de cea psihic (care se refer la diminuarea abilitilor mintale);
Astenia trebuie difereniat de dispnee, pe care muli pacieni cardiaci, obezi sau pulmonari o
descriu cu termenul neutru de oboseal;
n plus, va trebui difereniat astenia de etiologie organic, de cea fr suport organic, precizarea
fiind imperios necesar, deoarece tratamentul trebuie s fie cauzal. Astenia psihic sau cea
declarat ca refugiu i eschivare, trebuie s fie un diagnostic de excludere.
Este important de precizat durata de la instalarea asteniei, care poate fi recent (de aproximativ o
lun), prelungit (de 1-6 luni), sau cronic (mai mult de 6 luni). Debutul recent sugereaz mai
frecvent boli acute. Sindroamele astenice cronice afecteaz mai frecvent pacienii cu vrste
cuprinse ntre 30-39 ani, femei, i mai puin pacieni peste 60 de ani.
Cauzele asteniei de etiologie organic sunt (n ordine alfabetic):
Maladia Addison
Anemia
Anxietatea
Cancerul
Chemoterapia
Cardiopatiile (afeciuni cardiace)
Depresia
Deshidratarea i tulburrile electrolitice
Diabetul zaharat
Durerea cronic
Fibromialgia
Hepatitele cronice
Infeciile
Medicamente
Miastenia gravis
Narcotice
Neurastenia
Patologii pulmonare
Polimialgiile reumatismale
Afeciuni renale
Sarcina i statusul postpartum
Sedentarismul
Sindrom de apnee n somn

Sindromul oboselii cronice


Sindroame paraneoplazice
Tulburri ale somnului
Arterita temporal
Tiroidopatiile (care evolueaz cu hipo- sau hipertiroidie)

PATOLOGIA APARATULUI RENO-URINAR


SIMPTOM, SINDROM I BOAL
ALGORITME DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT
Florina Filip-Ciubotaru, Cecilia Grigore, Ana-Maria Holicov
A. Interpretarea datelor generale i a anamnezei n scopul precizrii diagnosticului

B. Interpretarea examenului clinic general i pe aparate, pentru orientarea


diagnosticului pozitiv i diferenial
C. Diagnosticul pozitiv i diferenial al simptomelor i sindroamelor
aparatului reno-urinar
1. Durerea:
Durerea de etiologie renal-durerea lombar colicativ sau necolicativ
Cistalgia
Durerea pelvi-perineal
Durerea prostatic i testicular
2. Tulburrile de diurez:
Poliuria
Oliguria i anuria
Nicturia
3. Tulburrile de miciune:
Polakiuria
Disuria
Usturimea micional
Retenia de urin
Incontinena urinar
Miciunea imperioas
4. Edemul renal
5. Hematuria
6. Piuria
7. Proteinuria
8. Pneumaturia
9. Chiluria
D. Patologia aparatului reno-urinar
1. Infeciile aparatului urinar
2. Sindroame nefrotice
3. Sindroame nefritice
A. Utilizarea datelor generale i a anamnezei n scopul precizrii diagnosticului (Evaluarea
pacientului cu suferin a aparatului reno-urinar)
n cazul patologiei reno-urinare, ca i n cazul patologiei altor aparate i sisteme, algoritmul de precizare al
diagnosticului trebuie s nceap cu interviul sau culegerea datelor generale i a anamnezei.
Interviul cu pacientul permite medicului s-i dea seama de factori din mediul fizico-social capabili de a
determina sau favoriza boala. Sunt importante att condiiile n care pacientul i desfoar activitatea
profesional, ct i cele din mediul familial, acestea fiind utile pentru stabilirea debutului bolii, a orientrii
ctre felul suferinei.

Vrsta este important pentru urmtoarele considerente:


- la copilul mic apar mai frecvent infecii ale tractului urinar cauzate de malformaii, dar
i sindroame nefrotice primitive;
- iar la persoanele vrstnice apar mai frecvent neoplazii la acest nivel.
Sexul poate fi relevant n acest sens:
- sexul feminin dezvolt de departe cele mai multe infecii ale tractului reno-urinar,
deoarece ntrunete cei mai muli factori de risc n acest sens;
- sexul masculin are o frecven sporit a tumorilor de vezic urinar;
- la brbaii vrstnici se va cuta existena unui adenom sau adenocarcinom prostatic, dar
pot intra n discuie i tulburrile de miciune cu reziduu vezical semnificativ.
Localitatea de reedin aduce multiple informaii utile; astfel:
- n sudul rii noastre mai pot fi prezente cazuri sporadice de nefropatie endemic
balcanic;
- pentru pacienii care provin din zone endemice pentru Schistosoma haematobium,
simptomele renale dezvoltate, mai cu seam hematurie macroscopic, poate fi secundar
infestrii cu aceste parazit, care poate provoca boala numit Hematuria de Egipt.
Terenul alergic poate favoriza cronicizarea infeciilor, inclusiv la nivel reno-vezical, i poate facilita
auto-ntreinerea proceselor imunologice la acest nivel.
Motivele de adresare ctre cabinetul medical pot fi sugestive pentru afectarea aparatului reno-urinar
(lombalgii, polakiurie, usturimi micionale), pot fi semne i simptome din partea altor aparate i
sisteme, dar i simptome generale) febr, frisoane, cefalee, vertij, pierdere ponderal).
Istoricul bolii trebuie s urmreasc simptomul principal, i este util descrierea acestuia urmrind
aceste aspecte:
- localizarea (de exemplu a durerii lombare sau la nivelul flancurilor);
- calitatea;
- severitatea sau cantitatea durerii;
- momentul apariiei (n cursul nictemerului, sau legat de anumite circumstane);
- relaionarea cu alte semne i simptome;
- factori care agraveaz sau amelioreaz simptomul;
- manifestri asociate.
Tot istoricul bolii mai poate evidenia:
- debutul acut sau insidios al acesteia;
- depistarea unor relaii de cauzalitate ntre patologii deja instalate i apariia altora care
aparin de aparatul reno-urinar (existena unui lupus eritematos sistemic care asociaz
simptome urinare);
- felul simptomelor de la debut i evoluia acestora n timp, cu sau fr tratament;
- apariia unor semne i simptome noi din partea altor aparate i sisteme;
- motivele care au determinat prezentarea la medic.
Antecedentele heredo-colaterale sunt utile pentru:
- bolile cu transmitere genetic, precum boala rinichiului polichistic;
- boli care transmit predispoziia pentru patologii care n decursul evoluiei pot determina
i afectare renal, precum HTA, diabetul zaharat;
- boli cu potenial de contagiozitate, precum tuberculoza.
Antecedentele personale:
- fiziologice trebuie s stabileasc naterea de fei macrosomi, ceea ce ar orienta ctre
posibilitatea dezvoltrii diabetului zaharat cu potenialele complicaii renale, rupturile
veghi i neglijate de perineu care pot facilita infecii urinare recurente, perioada dinaintea
apariiei menarhei, dar i dup instalarea menopauzei care predispun la infecii urinare mai
frecvent dect alte perioade; graviditatea poate crea terenul pentru infecii urinare, dar i
diverse nefropatii.
- antecedentele patologice trebuie ntotdeauna consemnate cu rigurozitate, dat fiind c
multiple patologii se pot complica la un moment dat n cursul evoluiei cu afectare renal;
se va stabili dac pacientul a avut una din urmtoarele infecii: infecii streptococice (ale
inelului faringo-amigdalian, sau cutanate precum erizipelul, scarlatin), pneumonie,
difterie, reumatism infecios, septicemii, supuraii cronice, paludism, sifilis, tuberculoz,

tifos exantematic; acestea pot determina fie infectarea aparatului reno-urinar prin
nsmnare septicemic sau prin contagiune de vecintate, fie pot provoca sindroame
nefrotice sau nefritice prin mecanisme complexe. Condiiile patologice care evolueaz cu
hipovolemie, scderea debitului cardiac, ocluzii arteriale ale vaselor renale pot duce la
insuficien renal acut.
Condiiile de via se refer la salubritatea locuinei, la prezena de animale, care pot fi surs de parazii,
sau de produse alergenice. Dei este imperios necesar s stabilim mediul de via al pacientului, informaiile
despre condiiile de via au semnificaii limitate raportat la patologia reno-urinar.
Condiiile de munc sunt importante deoarece lucrul n microclimat nefavorabil crete riscul de infecii
n general, dar i de infecii urinare i genitale. Expunerea la vapori de plumb, mercur, cadmiu, substane cu
inel benzenic, hidrocarburi alifatice pot determina afectare renal ntr-un context patogenic complex.
Obiceiurile sunt sugestive mai ales atunci cnd este vorba de fumat (posibil ca s fie responsabil de
unele cazuri de neoplasm vezical), consumul cronic de ciclamat de sodiu, ingestia regulat a unor preparate
farmacologice cu coninut de fenacetin, sau alte preparate nefrotoxice, precum aminoglicozidele,
amfotericina B, streptozocina, cisplatina, substanele de contrast iodate, care pot fi responsabile de o
nefropatie cronic interstiial; tratamentul cu ciclofosfamid poate determina apariia unei cistite
hematurice rebel la tratament. Ingestia sczut de fluide, mai cu seam n condiiile unui microclimat cald
poate determina insuficien renal acut reversibil.
B. Interpretarea examenului clinic general i pe aparate pentru orientarea diagnosticului pozitiv i
diferenial.
N.B.: Examenul clinic general i pe aparate poate evidenia att afectarea aparatelor i sistemelor secundare
afeciunilor aparatului reno-urinar, dar i semne i simptome ale unor afeciuni de baz care, n cursul
evoluiei lor, pot determina leziuni renale.

Examenul clinic general


Indicele de mas corporal (IMC):
poate depi valorile normale nu numai la obezi i supraponderali, dar i prin retenia de lichid
interstiial, aa cum se ntmpl n insuficiena renal cronic, sindroamele nefrotice i nefritice
(vezi capitolul sindromul edematos);
IMC<19, semnific denutriie i poate sugera un proces malign sau tuberculos dac este recent instalat
i se asociaz i cu alte elemente de impregnare tuberculoas sau neoplazic.
Faciesul poate fi sugestiv:
fie pentru o patologie renal, cum ar fi faciesul din sindromul nefrotic, din nefrita interstiial,
insuficiena renal cronic;
fie pentru o patologie care n decursul evoluiei poate determina afectare renal, spre exemplu
faciesul lupic, cel din endocardita bacterian, sau din sclerodermie i dermatomiozit; rubeoza
tegumentelor feei n diabetul zaharat, mai ales la tnr.
Faciesul suferind apare n colica renal sau n maladii grave cronice, sistemice;
Atitudinea "n coco de puc" (rar) sau agitaie locomotorie n colica nefritic.
Atitudinea este relevant mai ales n colica nefretic, atunci cnd avem de a face cu un pacient agitat sau,
mai rar, cu atitudine n coco de puc. Prostraia sau letargia poate apare n cazul insuficienei renale
acute, cel mai adesea datorit condiiilor care o determin.
Tegumentele au adesea culori sugestive; spre exemplu:
n insuficiena renal cronic apare o coloraie particular dat de sumarea dintre paloarea
secundar anemiei i depunerea de urocromi, ceea ce confer un aspect galben murdar;
n sindroamele nefrotice, edemul marcat provoac paloare tegumentar prin creterea distanei
dintre vas i tegument;
n nefropatiile interstiiale secundare ingestiei cronice de preparate cu coninut de fenacetin, se
instaleaz o coloraie brun-pmntie, mult asemntoare celei din maladia Addison;
leziunile de grataj sunt prezente n insuficiena renal cronic datorit pruritului sever cauzat de
depunerea de sruri de calciu intratisular;

la nivelul piramidei nazale, pomeilor sau urechii se poate ntlni chiciura uremic, depozite de
urai care confer pielii un aspect pudrat;
tegumentele pot prezenta leziuni secundare bolii de baz, precum rash-uri sau erupii purpurice n
vasculite sau conectivite, cianoz n insuficiena cardiac, leziuni caracteristice erizipelului, boli
care se pot complica cu o afectare renal, cel mai adesea sindroame nefrotice sau nefritice.
Sistemul limfo-ganglionar poate prezenta adenomegalii n contextul bolii de baz (leucemii i limfoame),
care pot determina afectare renal pe parcursul evoluiei lor sau secundar medicaiei administrate.
Sistemul osteo-articular poate suferi urmtoarele modificri:
pacienii care sufer de osteodistrofie osoas n cadrul insuficienei renale cronice pot acuza
fragilitate osoas, dureri osoase i astenie muscular; substratul pentru aceste acuze l reprezint
modificrile pe care le sufer osul n cadrul uremiei, i anume osteita fibroas, osteomalacia,
osteoporoza, i osteoscleroza;
astenia muscular poate fi ntlnit n insuficiena renal cronic, secundar miopatiei care
afecteaz predominant musculatura rizomelic.

Examenul clinic pe aparate


Aparatul respirator poate prezenta:
semne i simptome de epanament pleural n sindroamele nefrotice sau n insuficiena renal
cronic;
infecii respiratorii repetitive secundare hipogamaglobulinemiei din sindroamele nefrotice sau
prin mecanisme complexe n insuficiena renal cronic;
infecii acute ale cilor respiratorii car pot determina maladie Berger,
afectarea aparatului respirator i renal apare n sindromul Goodpasture sau granulomatoza
Wegener.
Aparatul cardio-vascular poate fi afectat sub forma:
pericarditei n sindroamele cu retenie lichidian pn la anasarc;
ateromatoza vaselor, HTA, pericardit, disfuncii miocardice n insuficiena renal cronic i
sindroame nefrotice;
afeciuni secundare bolii de baz (leziune specifice endocarditei, lupusului eritematos sistemic).
Aparatul digestiv poate fi afectat astfel:
tulburri ale gustului, anorexie, grea i vrsturi, gastroparez, sngerri la orice nivel, n
cadrul insuficienei renale cronice, dar i n sindroamele nefrotice i nefritice.
Aparat reno-urinar poate prezenta:
bombarea lojei renale, mai ales la copii, unde peretele permite acest lucru (spre exemplu n cazul
tumorii Wilms a copilului);
palparea rinichilor este posibil la persoanele foarte slabe i cu perete abdominal compliant, dar
n acest caz, dimensiunea lor este normal; palparea unor rinichi de dimensiuni sporite ridic
suspiciunea de rinichi polichistic; tot palpator poate fi evideniat ptoza renal;
sensibilitatea lombei i a punctelor ureterale (superior evideniat cu ocazia manevrei Giordano,
mijlociu palpabil la nivelul abdomenului la locul unde o dreapt orizontal care trece prin
ombilic intersecteaz drepii abdominali, iar punctele ureterale inferioare pot fi detectate doar
prin tueu vaginal sau rectal);
auscultaia hilului renal (mai eficient efectuat lombar, iar nu abdominal anterior) poate
evidenia sufluri n cadrul trombozelor sau stenozelor vaselor din hilul renal;
pot fi prezente dureri retropubiene sau hipogastrice, secundare unei afectri vezicale i/sau
genitale concomitente;
palparea globului vezical poate semnifica hipertrofia de prostat cu hematurie secundar ei sau
prin oc ex vacuo.
Sistemul nervos:
central afectarea sa se poate manifesta sub forma insomniei, asteniei psihice, asterixis, alte
simptome psihice;

periferic sub form de polineuropatie, mai frecvent senzitiv n oset sau mnu; ambele
afectri apar n insuficiena renal cronic.

C. Diagnosticul pozitiv i diferenial al simptomelor aparatului reno-urinar:


1. Durerea
Durerea de etiologie renal-durerea lombar colicativ sau necolicativ are sediul n unghiul
format de coasta a XII-a cu coloana vertebral.
Mecanismele apariiei lombalgiei de cauz renal sunt:
- dilatarea brusc a bazinetului i calicelor, prin obstacol organic sau funcional, mai ales n regiunea
jonciunii pielo-ureterale; mecanismul este mai frecvent implicat n colica renal;
- distensia sau traciunea capsulei renale - mai frecvent implicat n lombalgia necolicativ de
etiologie renal.
a. Durerea colicativ sau colica nefretic prezint urmtoarele caracteristici:
Este declanat de anumite circumstane precum expunerea n mediu cu trepidaii (mersul cu
vehicule cauzatoare de trepidaii), efortul fizic susinut, cura hidromineral sau dimpotriv sevrajul
hidric.