TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Rămâne cel mai important mijloc terapeutic. La fiecare medicament se deosebesc:

- doza terapeutică: variază între doza minimă la care apare efectul dorit şi doza maximă;
- doza maximă: cea mai mare doză suportată de organism, fără să apară fenomene toxice;
- doza toxică: cantitatea de medicament care, introdusă în organism, determină fenomene toxice;
- doza letală: care determină moartea bolnavului.
Diferenţierea substanţelor, în afară de doză, depinde şi de calea de administrare şi de capacitatea de absorbţie.
Medicamentele de uz extrem şi intern şi se pot introduce pe cale:
- cutanată (fricţiuni, ungere),
- digestivă (absorbţie, clismă),
- respiratorie (inhalare - aerosoli),
- parenterală (injecţii, perfuzii etc.), rahidiană.
Medicamentele sunt eliminate prin scaun, urină, transpiraţie, salivă, aerul expirat.
Supradozajul medicamentos sau absenţa eliminării, duc la intoxicaţie.
Medicamentele sunt prescrise de medic, dar trebuie să se cunoască:
- dozele medicamentelor;
- indicaţiile, contraindicaţiile, reacţiile adverse şi incompatibilităţile medicamentelor;
- calea de administrare şi modul de administrare;
- fenomenele de obişnuinţă, de rezistenţă
- toxicomanii (morfina, cocaina),
- fenomene de intoleranţă şi de hipersensibilitate
După gradul lor de toxicitate, medicamentele sunt:
- toxice,
- stupefiante
- medicamente obişnuite.
Se mai disting:
- medicamente oficinale, preparate anterior în farmacie;
- medicamente magistrale, preparate după prescripţia dată de medic;
- specialităţi farmaceutice, realizate în laboratoare specializate, însoţite de indicaţia referitoare la
compoziţie, administrare etc.

OMS – criterii de prescriere rationala

Medicatia generica = medicatie ce nu mai este protejata de patent (10-15 ani de la descoperire e protejata
in fata copierii)
 Medicatie etica = medicatie eliberata numai cu prescriptie medicala, reclama doar in reviste de specialitate
 Medicatie OTC (over the counter) = medicatie eliberata fara reteta reclame pt publicul larg
 Denumire comerciala = marca depusa = produs
medicatie esentiala = medicatie care satisface majoritatea cerintelor terapeutice a pacientilor dintr-o zona
geografica
orfane = medicatie adresata afectiunilor foarte rare dintr-un anumit areal

Etape de seletie a tratamentului medicamentos rational:

- stabilirea obiectivului terapeutic
- medicamente uzuale sunt adecvate pentru pacient?
- verificarea eficientei si sigurantei tratamentului
- elaborarea prescrierii – initierea tratamentului
- informarea si instruirea pacientului asupra tratamentului si avertizarea sa cu privire la reactiile adverse
- monitorizarea (si orirea) tratamentului
- abestenta aderentei la tratament
- solicitareade tratament prfilactic
- combinatii diverse ale celor de mai sus

Etapele alegerii unui medicament:

- precizarea diagnosticului
- precizarea obiectivului terapeutic

3
 - inventar al grupelor terapeutice eficiente
- alegerea unui grup eficient terapeutic conform cu criteriile
- alegerea unui medicament

Factori de risc crescut / grupe

- sarcina
- lactatie
- copii
- batrani
- patologie asociata: insufficienta hepatica, insuficienta renala
- alergii
- asocieri medicamentoase, interactiuni

Simtomatologie specifică afecţiunilor

aparatului respirator

Catarul, rinoreea, obstrucţia nazală

Sunt simptome frecvente.
- De regulă sunt greu de diferenţiat clinic de rinitele alergice, dar guturaiul este mult mai frecvent în
perioadele de iarnă, iar rinitele alergice au caracter sezonier (contactul cu alergeni, polen).
- Rinitele alergice au rinoree apoasă iar rinoreea din viroze este de regulă galben-verziue.
- Rinoreea cu sânge este frecventă, dar nu are semnificaţia hemoptiziei (sputa cu sânge).
- Obstrucţia nazala completă cu pierderea mirosului apare în polipoza nazală.
Tusea este cea mai frecventă manifestare a infecţiilor tractului respirator. Cea mei frecventă cauză a unei tuse
cu durata mai scurtă este infecţi acută a tractului respirator (bacteriană sau virală). În majoritatea acestor cazuri este
auto-limitată şi nu necesită tratament special.
Tusea cronică este definită ca tuse care persistă peste trei săptămâni. Dacă tusea persistă sau reapare se impun
investigaţii ulterioare!
Atitudinea corectă în tuse este stabilirea etiologiei şi nu tratamentul imediat !
După caracterul tusei avem:
1. Tusea uscată , fără expectoraţie sau iritativă, spastică uneori – pleurezie –tusea pleurală ; bronşite ;
TBC ; neoplasme ; faringite ; lariongite ; bronşita acută în faza neproductivă iniţială ; ast bronşic în
criză ; adenopatii traheobronşice. Tusea lătrătoare
2. Tusea chintoasă se caracterizaeză rin accese repetate de, spastice urmate de inspir profund şiuerător,
zgomotos care se succed în reprize sau « chinte », tusea convulsivă
3. Tusea productivă este simptomul dominant în bronţite acute, cronice, bronşiectazii, TBC, pmumonii,
supuraţii pulmonare, bronhopneumonii.
După accesele violente de tuse poate să apară reflex sincopa vago-vagală sau vărsături (tuse emetizantă).
Sputa
Sputa mucoasă este clară şi albă. Sputa galbenă este datorată prezenţei materialului celular: celule epiteliale
bronşice, neutrofile sau eozinofile. Sputa galbenă nu înseamnă obligatoriu infecţie, poate conţine numei eozinofile, de
ex. în astmul bronsic. Producerea unei canitati mai mari de 100ml spută pe zi sugerează bronşiectazie.
Sputa hemoptoică poate fi cu striuri de sânge până la hemoptizie francă.
În cazul hemoptiziei trebuie ştiut că:
1. Cea mai frecventă cauză de hemoptizie este infecţia acută respiratorie
2. Alte cauze sunt infarctul pulmonar, cancerul bronhopumonar, tuberculoza
3. Sputa aerată, rozată apare în edemul pulmonar acut
4. In bronşiectazii sputa hemoptoică este amestecată cu material purulent
5. Hemoptiziile masive apar în bronşiectazii sau TBC
6. Cauze neobişnuite de hemoptizie sunt sindromul Goodpasture, hemosideroza pumonară, stenoza mitrală cu
hipertensiune pulmonară secundară, tulburările de coagulare, malformaţii vasculare pulmonare, tumori benigne
şa.
Obligatoriu se va efectua de urgenţă examen Rx pulmonar +/- bronhoscopie.
Spre deosebire de sângeraea digestivă superioară sau din sfera ORL în cazul hemoptiziei sângerarea este
precedată de tuse sau de gâdillătură retroternală, sângele fiind aerat, alcalin. În sângerarea digestivă pH-ul este acid,
este exprimată prin văsătură, poate conţine resturi alimentare.

4
 Dispneea este percepută ca nevoia de a creşte efortul respirator şi este resimţită de pacient ca o senzaţie
neplăcută. Pacienţii descriu dificultate la respiraţie, o presiune toracică sau sete de aer.
Dispneea de cauză respiratorie poate fi:
- Brusc instalată prin:
o Inhalarea de corpi străini
o Pneumotorax spontan
o Embolismul pulmonar
- Instalată progresiv:
o Astmul bronsic
o Pneumonie masivă
o Pleurezii
o Neoplasm bronhopulmonar
- Instalată progresiv, în ani de zile:
o Bronşită cronică şi emfizemul pulmonar
o Bolile profesionale fibrozante
- De cauze non-pulmonare: anemii progresive, hipertiroidismul şa.
Ortopneea este definită ca lipsă de aer în poziţia culcată, ceea ce obligă bolnavul la poziţie şezândă. Apare în
creşterea presiunii în capilarul pulmonar cu semne clinice de insuficienţă respiratorie sau poate fi un semn de
congestie pulmonară în insuficienţa ventriculară stângă.
Dispneea paroxistică nocturnă, spre deosebire de ortopnee, este un simptom de insuficienţă cardiacă, a
ventriculului stâng şi trezeşte pacientul din somn cu lipsă acută de aer. Apare la subiecţi cunoscuţi cu boli cardiace
(ischemice, valvulare, hipertensivi şa).
Tahipneea şi hiperpneea sunt definite prin creşterea frecvenţei respiraţiei, similar cu ceea ce se întâmplă în
timpul efortului fizic. La subiecţii normali, hiperventilaţia determină scăderea presiuniii parţiale a CO2.
În bronhopneumopatiile cronice obstructive (BPOC) efortul accentuează creşterea CO2 prin existenţa unor
anomalii între ventilaţia şi perfuzia ţesutului pulmonar : zone de ţesut pulmonar normal perfuzate sunt slab aerate şi
invers, zone normal aerate sunt slab perfuzate.
Wheezingul sau respiratia şuierătoare Este datorată limitării fluxului aerian respirator de orice cauză. Nu este
diagnostică pentru astmul bronsic, poate să apară şi în emfizemul sau în bronşitele cronice.
Durerea toracică Cea mai frecventă durere toracică de cauză respiratorie este cea pleuritică. Este accentuată
de mişcările respiraţiei şi poate fi localizată precis de pacient. Durerea iradiată în umăr sugerează un proces de iritaţie
a pleurei diafragmatice, în timp ce durerea retrosternală iradiată la baza gâtului este de obicei de origine cardiacă.

Examenul clinic al pacientului cu afecţiuni respiratorii

Atenţie la cianoză, statusul mental şi gradul de vigilenţă, dispneea de repaus, utilizarea musculaturii accesorii
în timpul respiraţiei.
Cianoza centrală se referă la culoarea buzelor şi a limbii, şi indică o presiune parţială a oxignului sub 6kPa
asociată cu cianoza patului unghial, tegumente, extremităţi. În cianoza periferică culoarea buzelor şi a limbii este
normală şi se datoreaza unei insuficienţe circulatorii periferice cu desaturarea hemoglobinei în periferie prin stază.
Investigaţii
Teste de rutină
Hemoglobina este de regulă crescută în insuficienţa respiratorie – hipoxia cronică determină poliglobulii
secundare (ex. în insuficienţele respiratorii cronice).
Leucocitoza apare în infecţiile acute bacteriene. Infecţiile virale şi TBC sunt de regulă asociate cu leucopenie.
În infecţiile cu germeni Gram negativi avem leucopenie cu neutropenie.
Testele de inflamaţie sunt pozitive în procesele inflamatorii cronice sau în infecţiile bacteriene.
Examenul sputei
Aspect macroscopic
Aspectul galben verziui apare în inflamaţiile din infecţiile tractului respirator sau alergii.
Hemoptizia sugerează bronşiectazie, neoplasm pulmonar, TBC avansat şa.
Testele microbiologice sunt utile în suprainfecţii bacteriene, TBC (coloratie Ziehl-Nielsen).
Explorările radiologice
Radioscopia pulmonară (incidenţă antero-posterioară sau de profil) poate arăta: un sindrom de condensare în
pneumonii, atelectazii ; desen reticular accentuat bilateral în peneumopatiile interstiţiale; imagini nodulare localizate
sau diseminate, caverne în TBC ; epanşament pleural; fibroză în grade variate; atelectazie sau colaps pulmonar.
Imaginile radiologice nodulare pulmonare pot fi date de:
- Metastaze pulmonare - de regulă multiple ;
- Tuberculomul - leziune TBC stabilizată cu calcificări centrale ;
- Abces pulmonar – de regulă imagine de condensare cu nivel
5
 hidroaeric ;
- Peurezii închistate - de regulă localizate interlobar ;
- Chiste hidatice ;
- Noduli reumatoizi – rar ;
- Adenocarcinoame pulmonare, forme periferice
- Leziunile miliare sunt opacităţi multiple disemminate pe ambele arii pulmonare, de 1-3 mm de etiologie
variată:
o TBC miliar,
o pneumoconioze,
o sarcoidoză,
o alveolite fibrozante,
o edem pulmonar - de regulă imagini infilltrative difuze perihilare şa
Tomografia computerizată (TC)
Aceasta presupune rotirea unui tub care emite radiaţii X în jurul bolnavului în serii de cercuri complete. La
examenul TC apar tonuri diferite în funcţie de densităţile diferite ale structurilor traversate de razele X. Plamânul este
90% aer şi 10% ţesut moale. TC este exporarea de elecţie în bolile pulmonare şi mediastinale: carcinoame pulmonare,
afecţiuni ale conţinătorului şi structurilor osoase, afectarea mediastinală în limfoame şa.
RMN - Nu este mai performantă decât TC în determinarea metastazelor ganglionare mediastinale.
Investigaţii radioizotopice
Scintigrafia de perfuzie cu Techneţiu-99m Nu poate distinge tromboembolismul pulmonar de alte cauze
care determină defecte de perfuzie.
Scintigrafia ventilaţie-perfuzie se efectuează cu Xenon-133 inhalator, gaz a cărui distribuţie este percepută
concomitent cu eliminarea cursorului radioactiv din plămân. Xenon-133 are timp de injumătăţire scurt.
Teste respiratorii funcţionale
Teste ventilatorii
Căile repiratorii inferioare sau centrale - bronhiile de calibru mic şi mijlociu - sunt explorate preferenţial prin
PEF şi MEF : debitul expirator mediu forţat în timpul eliminării porţiunii mijlocii a capacităţii vitale.
PEF = flux expirator maxim l/min: se efectuează un inspir maxim până la capacitatea pulmonară maximă
urmat de un expir forţat într-un tub special, mini flow-metru, care este ţinut orizontal şi înregistrează fluxul expirator
în primele 2ms.
Se repetă de trei ori şi se consemnează valorile cele mai mari. Are variaţii diurne mari, mai ales în astmul
bronşic şi este influenţat de cortizon şi de brohnodilatatoare.
Spirometria
Spirometria necesită un aparat special numit spirometru. Se pot determina parametrii care evaluează
funcţionalitatea pulmonară şi principalele volume pulmonare (figura 2. tabelul 1).

Figura2. Principalele volume pulmonare

Valorile normale depind de sex, vârstă, înălţime (tabelul 1).

Tabel 1. Valori normale medii la un bărbat de 1,70m

CPT Capacitate pulmonară totală = 6000 ml

CV Capacitate vitală = 4500-5000 ml
VR Volum rezidual = 1000-1500 ml
VC Volum curent = 500 ml
VIR Volum inspirator de rezervă = 3000 ml
VER Volum expirator de rezervă = 1000-1500 ml
VEMS Volum expirator maxim/secundă = 3500-4000 ml

6
 VEMS/ Raport Tiffneau = 70-85%
CV
FR Frecvenţa respiratorie = 12-18/min.
V Vol ventilat/min. (VC x FR) = 5000-9000 ml/min.

Volum expirator maxim – VEM.

Volum expirator pe secundă – VEMS, sau volumul expirator forţat, este aerul expirat în prima parte a unei
expir foţat şi se exprimă în procente din CV. Este un excelent indicator al limitării permeabilităţii broşice. Raportul
VEMS/CV normal este în jur de 75%.
În obstrucţiile bronşice VEMS scade mai mult decât CV astfel că raportul VEMS/CV scade prin limitarea
fluxului respirator (BPOC, astm bronşic) (tabelul 2).
Dacă după administrarea de bronhodilaatoare VEMS creşte cu 15-20% faţă de valoarea iniţială, testul este
pozitiv şi semnificativ pentru caracterul reversibil al bronhospasmului şi diagnosticul de astm bronşic.
Este recomndat ca VEMS să se efectueze înaine şi după administrarea de bronhodilatatoare şi/sau pacienţilor
cu valori iniţiale ale VEMS normale sau la limita inferioară a normalului.

Tabel 2. Sindroamele pulmonare în funcţie de parametrii funcţionali respiratori

Sindrom CPT VR VR/CPT VEMS VEMS/CV
Sindrom restrictiv Scăzut Scăzut Normal Scăzut Normal
Emfizem pulmonar Crescut Crescut Crescut Scăzut Scăzut
Sindrom obstructiv Normal Normal Normal Scăzut (*) Scăzut (*)
Sindrom mixt Scăzut Scăzut Normal Scăzut Scăzut
(*) Ameliorat după bronhodilatatoare

Alte investigaţii specifice :

 Puncţia pleurală
 Biopsia pleurală
 Mediastinoscopia
 Bronhoscopia cu fibre optice
 Aspiraţia traheobronşică cu lavaj bronhoalveolar
 IDR la PPD (vezi tuberculoza pulmonară)

Măsurarea gazelor sanguine

Tabelul3. Valori normale (în sânge capilar)

PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) SaO2 pH
Ventilaţie normală 90 - 100 35 - 45 95 - 98% 7,38 - 7,42
Hipoventilatie < 80 (hipoxie) > 46 (hipercapnie) < 94% < 7,36 (1)
Hiperventilatie = 100 < 33 (hipocapnie) > 98% > 7,42 (2)
1. Acidoză respiratorie noncompensată;
2. Alcaloză respiratorie noncompensată.

Oximetria este utilă în fenomenele de insuficienţă respiratorie clinic manifeste (tabelul 3).
În diagnosticul crizelor de astm este limitată, deoarece doar crizele foarte severe determină scăderea
saturaţiei în oxigen a hemoglobinei. Singura aplicaţie practică în astmă ar fi monitorizarea crizelor la copilul mic, la
care efectuarea testelor funcţionale respiratorii este dificilă.

BRONŞITELE

Bronşita acută
Bronşita acută apare la pacienţii anterior sănătoşi şi este adesea virală. Bronşita acută cu suprainfecţii
bacteriene apar mai frecvent la pacienţii fumători, cel mai adesea Streptococus Pneumonie sau Hemofilul influenzae
(HI(, şi este o complicaţie relativ frecventă a infecţiilor virale.
Boala debutează cu tuse iritativă neproductivă, arsură retrosternală, asociate cu wheezing sau respiraţie
şuierătoare, tuse iritativă, respiraţii superficiale.
Ulterior tusea devine productivă, cu expectoraţie mucoasă, mucopurulentă sau purulentă galben verzuie.
Pacientul prezintă subfebrilitate, cu stare generală moderat influenţată. La subiecţii sănătoşi boala se ameliorează
spontan în 4-8 zile.
7
 Formele severe de tip bronşiolită acută, cu fenomene de insuficienţă respiratorie acută cu obstrucţia severă a
căilor respiratorii, prin exudaţie bronşică cu inundaţie alveolară, pun în pericol viaţa.
La adulţii cu insuficienţă respiratorie cronică, în special la cei cu emfizem pulmonar şi cu disfuncţie
respiratorie restrictivă, supradăugarea unei bronşite acute poate determina o comlicatie majora.

Bronşita cronică
Bronşita cronică se defineşte prin tuse productivă cu spută în majoritatea zilelor, cel puţin 3 luni pe an, cel
puţin mai mult de un an.
Cea mai frecventă modificare histologică în bronşita cronică este hipertrofia glandelor secretoare mucoase din
arborele bronşic, mai ales în bronşiile mijlocii şi mari, creşte secreţia de mucus şi producţia de spută.

Clasificare
Bronşita cronică poate fi:
 Simplă cu spută sero-mucoasă
 Muco-purulentă – cu spută galben verzuie prin suprainfecţie bacteriană
 Bronşita astmatiformă
 Obstructivă – prin îngustarea ireversibilă a lumenului bronşic. Deoarece distincţia dintre bronşita cronică şi
emfizemul pulmonar este dificilă la aceşti pacienţi ele au fost reunite sub denumirea de bronhopneumopatie
cronică obstructivă (BPOC).

Tratamentul bronşitelor

Măsuri generale
În bronşita acută şi acutizările de bronşite cronice este important repausul la pat, interzicerea fumatului,
hidratarea în cantităţi suficiente, inhalaţii, antipiretice, antiinflamatorii asociate cu antibiotice în cazurile suprainfectate
bacterian.
În bronşitele cronice se vor evita sursele de iritaţii cronice, fumatul, alergenele sau alţi iritanţi bronşici.
Uneori poate fi necesară o schimbare de climat.

Tratament patogenic
Inflamaţia mucoasei bronşice necesită administrarea de antiinflamatoare sub formă corticoizi inhalatori,
vasoconstrictoare (Izoproterenol sau Clorhidrat de efedrină) în aerosoli sau prin instilaţii bronşice mai ales în formele
cu insuficienţă respiratorie şi fenomene severe de bronhospasm. Inflamaţia bronşică mai poate fi redusă cu
antihistaminice sau în cazurile severe prin administrare orală de Prednison.

Tratamentul antibiotic
Antibioticele sunt indicate dacă sputa este purulentă: Tetraciclina, Vibramicina (Doxicilina) sau Amoxicilina
administrate oral. Dacă nu apare ameliorarea simptomelor în câteva zile este utilă o cultură din spută care poate
determina germenii etiologici şi poate testa sensibilitatea la antibiotice.

Tusea neproductivă va fi suprimată cu antitusive de tip codeină fosforică. Sputa vâscoasă va fi lichefiată prin
administrarea corespunzătoare de lichide şi N acetil cisteină, ambroxol, bisolvon oral sau inhalator.

BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ
OBSTRUCTIVĂ
Definiţie
Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) este o boala caracterizata prin limitarea fluxului de aer
care nu este complet reversibila. Limitarea fluxului de aer este de obicei progresiva si asociata cu un raspuns anormal
inflamator al plamanilor la particule nocive sau gaze.
Etiopatogenie
Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) este stadiul final al bolilor pulmonare cronice. Fumatul este
factorul etiologic major al BPOC. Riscul creşte proporţional cu numărul de ţigări şi cu numărul de ani de fumat.
Riscul unui pacient mare fumător, de peste 30 de ţigări pe zi, de a face BPOC este de peste de 20 de ori mai mare
decât la nefumători. Climatul şi poluarea, condiţiile socio-economice şi infecţiile respiratorii frecvente în copilărie
sunt de asemenea factori favorizanţi.

8
Tabloul clinic
Simptomele de BPOC includ:
 Tuse
 Dispnee de efort
 Productie de sputa
Simptomul principal este tusea cronică la pacienţii de regulă mari fumători. Tusea productivă este ulterior
însoţită de dispnee cu wheezing, expir prelungit. Simptomele sunt agravate de frig, vreme umedă şi ceţoasă şi de
poluarea atmosferică. Pe măsură ce boala progresează dispneea devine mai severă şi apare chiar la eforturi mici.

Investigaţii paraclinice
La pacienţii cu tuse cronică şi expectoraţie cu antecedente de expunere la factori de risc trebuie testată
obstrucţia bronşică chiar dacă nu prezintă dispnee.
Spirometria este explorarea ideală pentru diagnosticul şi evaluarea BPCO. Pacienţii au disfucţie obstructivă:
VEMS/CV <70%. Stadializarea BPCO în funcţie de simptomatologia clinică şi de valorile VEMS.

Diagnosticul pozitiv al BPOC

Indicatori cheie pentru diagnosticul de BPOC
Tuse cronica - prezenta intermitenta sau in fiecare zi adesea prezenta toata ziua; rareori doar nocturna
Productie cronica de sputa: poate indica BPOC
Bronsita acuta: episoade repetate
Dispneea daca este progresiva, persistenta, se agraveaza in timpul efortului si al infectiilor respiratorii
Istoric de expunere la factori de risc: fumatul de tigarete, noxe de mediu: prafuri si chimice fumul rezultat din
gatit si incalzit

Diagonsticul trebuie confirmat prin spirometrie care masoara:

 Capacitatea vitala fortata (FVC)
 Volumul expirator maxim pe secunda (VEMS sau FEV1)
 FEV1/FVC
Semnele clinice ale sindromului obstructiv pulmonar apar târziu când funcţia pulmonară este semnificativ afectată,
având astfel o sensibilitate şi specificitate mică în diagnosticul BPOC.
Limiareaii fluxului aerian de tip obstrucţie partial reversibila prin SPIROMETRIE: VEMS/CV post-
bronhodilatator<80% din valoarea ideală = sindromu obstructiv care nu este total reversibil, cu sau fără
simptomatologie cinica.

Complicaţiile BPOC
Insuficienţa respiratorie cronică sau cronică acutizată: cianoza centrală, scăderea PaO2. Semnele clinice de
hipercapnie sunt extrem de nespecifice, exceptând perioadele de agravare.
Cordul pulmonar este definit de decompensarea cordului drept determinat de o suferinţă pulmonară de regulă
cronică. Când apare decompensarea codului drept se instalează edemele şi dispneea progresivă, cianoza,
hepatomegalie, ascită.

9
 Infecţii respiratorii frecvente cu Streptococul Pneumoniae şi Hemophilus influenzae.

Diagnosticul diferenţial al BPCO

Boala Tablou

BPOC - debut la vârsta medie.

- simptome lent progresive
- antecedente de fumător pe termen lung
- dispnee de efort
- sindrom obstructiv ireversibil
Astm bronsic - debut precoce (adesea in copilarie)
- simptomele variază de la o zi la alta
- dispneea apare în cursul nopţii/dimineaţa
- asociaza alergia, rinita şi/sau eczema prezente
- antecedente familiale de astm
- obstrucţie respiratorie reversibilă
Insuficienţa - raluri crepitante bazale fine
cardiacă - la auscultaţie
congestivă - radiografia toracică arată cord dilatat, edem pulmonar
- testele funcţionale pulmonare indică sindrom restrictiv,
nu obstructiv
Bronşiectazia - cantităţi mari de spută purulentă
- De obicei asociată cu infecţie bacteriană
- raluri crepitante la auscultaţie
- dilataţie bronşică, îngroşarea peretelui bronşic
Tuberculoza - debut la orice vârstă
- Rx toracic – infiltrat pulmonar sau leziuni nodulare
- Confirmare microbiologică

Principii generale in tratamentul BPOC

Obiectivele tratamenului includ:
 Prevenirea progresiei bolii
 Reducerea simptomelor
 Ameliorereea tolerantei la efort
 Ameliorarea statusului de sanatate
 Prevenirea aparitiei complicatiilor
 Prevenirea si tratamentul exacerbarilor
 Prevenirea sau limitarea efectelor adverse ale tratamentului
 Oprirea fumatului

1. Evaluare si monitorizare:
Spirometria + evaluarea eficientei medicatiei si excluderea factorilor de risc:
2.Evaluarea pacientilor cu stadiul II- IV:
 Teste de bronhodilatatie: pentru excluderea diagnosticului de astm si pentru ghidarea deciziilor terapeutice
initiale.
 Rx. torace: rareori diagnostica in BPOC, utila pentru excluderea altor diagnostice alternative, ex. tuberculoza.
 Gazometrie: se efectueaza la pacientii cu FEV1 < 40% din prezis sau semne clinice sugestive de insuficienta
respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta
 Screening pentru deficitul de alfa 1 antitripsina: se efectueaza la pacientii < 45 ani care dezvolta BPOC sau
la pacientii cu istoric familial puternic de BPOC.
3. Strategia de consiliere pentru combaterea fumatului:
1. ASK: Identifica sistematic toti fumatorii, la orice vizita
2. ADVISE: Sfatuieste toti fumatorii sa opreasca fumatul intr-o maniera clara, puternica si personalizata.
3. ASSESS: Determina dorinta de a incerca un sevraj.
4. ASSIST: Ajuta pacientul cu un plan de sevraj; ofera consiliere practica; ofera suport social intra-tratament;
recomanda folosirea unei terapii suportive
5. ARRANGE: Planifica vizitele de monitorizare(follow-up), prin telefon sau vizite.
Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului, Ghid practic 2008

Prevenirea fumatului: Incuraarea politicilor comprehensive de control al fumatului cu mesaje clare, consistente si
repetate antifumat
10
Expunerile ocupationale: Preventie primara, cel mai bine obtinuta prin eliminarea sau reducerea expunerii la variate
substante de la locul de munca. Preventia secundara, obtinuta prin supravegherea si detectarea precoce, este de
asemenea importanta.
Poluarea interioara si exterioara: Implementeaza masuri de reducere si evitare a poluarii interioarede la
combustibilii folositi pentru gatit si incalzire in spatii insuficient ventilate.

Tratamentul BPOC stabil

Principii:
 Determinarea severitatii bolii pe baze individuale: simptome, limitarea la flux, frecventa si severitatea
exacerbarilor, complicatiile, insuficienta respiratorie, comorbiditati, si statusul general de sanatate
 Implementarea unui plan de tratament in trepte, adaptat severitatii
 Alegerea medicatiei in acord cu preferintele nationale si culturale, cu preferintele pacientului si in functie de
disponobilitatea locala a medicamentelor.
În BPOC medicaţia este utilă atât în episoadele de acutizare (BPOC acutizat), în tratamente de scurtă durată
cât şi în tratamentul de lungă durată, pentru ameliorarea simptomelor pe termen lung (tabel 8).

Tratamentul în funcţie de stadiile BPOC

*In toate stadiile este indicată inlăturarea factorilor de risc şi vaccinarea antigripală.

O. cu risc
-simptome cronice (tuse, expectoratie) - De urmărit, eliminarea expunerii
-spirometria normală la factor(i) de risc

I. BPOC uşoară
- VEMS/CV <70% - Bronhodilatator cu acţiune
- VEMS mai mare sau scurtă, administrat doar la
egal cu 80% din val. ideală nevoie
- cu sau fără simptome

II. BPCO moderată

II A: VEMS/CV <70% - Tratament obişnuit cu unul
VEMS peste 50% sau mai multe bronhodiltatoare
şi sub 80% din val. - Glucocorticooizi inhalatori
ideală cu sau fără simptome. dacă există răspuns semnificativ
al simptomelor şi testelor
funcţionale respiratorii
II B: VEMS/CV <70% Idem ca II.A
VEMS peste 30%
şi sub 50% din val. ideală

III. BPCO severă Idem ca II +

-VEMS/CV <70%
VEMS <30% din val.
Ideală sau prezentă insuficienţei
respiratorii / insuficienţei
cardiace drepte
sau agravări reptate
+ Tratamentul complicaţiilor

Bronhodilatatoarele
Medicaţia bronhodilatatoare (metilxantinele, anticolinergicele, ß2-agonisti)
- are un rol central în tratamentul simptomelor BPCO, ameliorează dispneea, funcţia pulmonară, calitatea
vieţii si toleranţa la efort, şi reduce frecvenţa exacerbărilor.
- Tratamentul cu ß2-agonisti de lunga durata este mai eficient decat tratamentul cu ß2-agonisti de scurta
durata, dar mai scump;
- combinatiile de droguri cu mecanisme diferite de actiune si durata de actiune pot creste gradul de
bronhodilatatie cu efecte adverse mai putine;
- teofilina este eficianta in BPOC, dar datorita potentialei toxicitati sunt preferati ß2-agonisti inhalatori cand
sunt disponibili;
- terapia regulata cu bronhodilatatori nebulizati pentru un pacient stabil nu este potrivita decat daca este
demonstrata eficacitatea mai buna ca in administrare MDI (meter dose inhaler).

11
Aspecte practice ale tratamentului
Conform celor mai recente recomandări internaţionale publicate de "Global initiative for chronic Obstructive
Lung Disease" (GOLD), prima linie a tratamentului de întreţinere pentru BPOC este tiotropium, +/- bronhodilatatoare
cu durată de acţiune lungă. Este un anticolinergic inhalator, o dată pe zi, acţionează prin blocarea prelungită a
receptorului M3 – reduce seretia bronsica.
Bronhodilatoare -2 agoniste cu actiune rapida utile în criza de bronhospasm şi durata scurta de act:
- salbutamol (debut imediat)
- terbutalina (dureaza efectul 4-6 h)
- fenoterol
- albuterol
- enoterolul si albuterolul se folosesc si in BPOC si in combaterea bronhospasmului acut.
 Bronhodilatoare -2 agoniste cu durata lunga de actiune:
- salmeterol
- formeterol - dureaza 12h, administrate de 2 ori/zi inhalator, adjuvant pentru corticoterapie
Alegerea depinde de răspunsul individual la tratament cu ameliorarea simptomelor cu efecte secundare minime.
Bronhodilatatoarele cu durată lungă de acţiune, administrate pe cale inhalatorie, sunt mai comode. Asocierile
de bronhodilatatoare pot imbunătăţi eficacienţa şi pot scădea riscul efectelor secundare, în comparaţie cu creşterea
dozei unui singur bronhodilatator. Bronhodilatatoarele sunt prescrise ca medicaţie de fond sau la nevoie pentru
prevenirea şi reducerea simptomelor, mai ales în perioadele de acutizare.
Corticoizii sunt utili in exacerbari repetate (de ex, 3 in ultimii 3 ani)., Tratament regulat cu corticosteroizi
inhalatori doar la pacientii cu FEV1<50% din valoarea prezisa. Tratamentul prelungit cu corticosteroizi inhalatori
poate diminua simptomele la acest grup atent selectat de pacienti dar nu modifica declinul pe termen lung al FEV1.
Relatia doza-raspuns si siguranta pe termen lung nu sunt cunoscute.
Nu este recomandat tratamentul pe termen lung cu glucocorticoizi orali.
Antibioticele sunt recomandate doar în tratamentul exacerbarilor infectioase sau a surainfecţiilor bacteriene.
Dacă pacientul nu este febril se va administra Amoxicilină sau Augmentin, în doze eficiente.
În 10% dintre cazuri Hemofilus Influenzae, cauza cea mai frecventă a exacerbărilor BPOC este rezistent la
amoxicilină. Rezistenţa la Cefaclor este mai rară şi poate fi un antibiotic alternativ.
Dacă pacientul este febril se spitalizează deoarece este posibil o infecţie cu germeni gram negativi care pot
pune în pericol viaţa. Se tratează cu cefalosporine de generaţia a III-a, uneori în secţii de terapie intensivă, cu sau fără
protezare respiratorie prin ventilaţie asistată mecanic.
Mucoliticele, mucokinetice, mucoreglatoare Utilizarea cronică nu este recomandata. Este vital ca bolnavul
să tuşească şi să expectoreze eficient, combinat cu o hidratare corespunzătoare care să fluidifieze secreţiile bronşice.
Este mai efeicientă administrarea mucoliticelor sub formă de aerosoli.
Oxigenotrapia pe termen lung - Administrarea continuă, la domiciliu a oxigenului în ritm de de 2l/minut pe
sondă nazală, minim 17 ore pe zi şi în special în cursul nopţii, poate prelungi viaţa prin scăderea presiunii pulmonare.
Indicaţii - insuficienţa respiratorie clinic manifestă-
Profilaxia acutizărilor BPCO – Utilizarea cronică a mucoliticelor duce la scăderea semnificativă a
numărului de exacerbări (aproximativ 0,5 episoade la sase luni), precum şi o reducere a duratei fiecărui episod. Nu s-a
constatat nici o diferenţă în ceea ce priveşte variaţia funcţiei ventilatorii ori frecvenţa de producere a reacţiilor adverse.
Vaccinurile antigripal şi anti-pneumococic se vor administra în timp util la pacienţii cu BPCO.

ASTMUL BRONŞIC

Definiţie
Astmul bronşic este este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene, care se exprimă prin hiperreactivitate
bronşică la stimuli variaţi, manifestată prin crize paroxistice de dispnee expiratorie, cu scăderea VEMS, reversibile
spontan sau sub tratament.

Patogenia astmului bronşic

Astmul bronşic este un sindrom rezultat în urma inflamaţiei mucoasei respiratorii. Persistenţa inflamatiei în timp
duce la remodelarea căilor aeriene mici, si la creşterea hiperactivitatii bronşice.

12
Sensibilizare
Teren atopic
Factori trigger exogeni, endogeni
alergeni

Inflamatie Bronhospasm ASTM BRONŞIC

Hiperreactivitate bronsica

 inflamatie + bronhospasam simptome:

- Dispnee acuta
- Hipersecretie mucus
- Infl cai respiratorii
- bronhospasm iniţial reversibile
După ani de evoluţie devin permanente, obstrucţie fixă  BPOC
Astfel inflamaţia este elementul definitoriu al astmului bronşic, şi care, pe un teren particular, determină
obstrucţia difuză, variabilă şi reversibilă a căilor aeriene.

Există o predispoziţie familială pentru astm bronşic, în condiţiile unor factori nocivi din mediu.
În determinismul astmului bronşic avem 2 categorii de factori:
- Terenul atopic sau predispus la alergii se referă la predispoziţia la astm bronşic şi la alte manifestări
alergice, care apare în anumite familii: eczeme, urticarie, dermatita atopică, rinita alergică, conjunctivita alergică,
alergiile alimentare,sa.
Rinita alergică se asociază frecvent cu astmul bronsic alergic.
Factorii precipitanţi sau declanşatori (“trigger”):
o Exogeni - alergenii, infecţii, factorii de mediu,
o Endogeni implicaţi frecvent în declanşarea bolii sunt cei psiho-emotionali, refluxul gastro-
esofagian factorii neuroendocrini şa.
Alergenii cei mai frecvent implicaţi sunt alergenii inhalatori:
 Praful de casă conţine acarieni (Dermatophagoides pteronissimus) a căror existenţă este favorizată de
întuneric, umiditate, caldură.
 Polenuri din familia graminaceelor sălbatice - alergia se poate manifesta şi este precedată sau este
concomitentă cu o rinită alergică.
 Mucegai.
 Fanere de animale : sau scuamele de animale (pisici, hamsteri).
Infecţiile virale: virusurile gripale, paragripale, haemophilus influenzae – POT FI factori declansatori ai crizei
de astm bronsic !.
Infecţiile bacteriene suprainfectează de obicei o infecţie virală anterioară, mai puţin implicate direct în
declanşarea crizei de astm bronşic.
Flora comensală (flora "obişnuită" a căilor respiratorii în cazul bolnvilor cu afecţiuni pulmonare cronice)
poate complica o infecţie acută virală sau o criză de astm prin suprinfecţie bacteriană (Streptococus Pneumoniae,
Enterobacteriacee, Haemofilus Influenzae, şa).
Sinuzita acută sau cronică este frecvent factor de exacerbare a astmului şi impiedică răspunsul complet la
tratament. Tratamentul corect al acestor afecţiuni concomitente ameliorează evoluţia astmului.
Debut
Astmul alergic apare înainte de vârsta de 20 de ani. Aproximativ 2/3 dintre pacienţii cu astm au avut prima
criză înaintea vârstei de 20 ani. Al doilea vârf al debutului se înregistrează în jurul vârstei de 50 ani - astmul cu
debut tardiv. Astmul cu debut tardiv (peste 50 ani) este, de obicei, nonalergic (neatopic) dar are o evoluţie
nefavorabilă. În ultimele decenii este mai frecvent decât se credea cu ani în urmă, prevalenţa sa fiind în creştere, ca
şi pentru celelalte forme de astm.
Tabloul clinic clasic al astmului bronşic
Criza de astm bronşic alergic tipic:
- apare de obicei în a doua jumătate a nopţii, de obicei brutal, cu dispnee şi anxietate marcată;
- alteori este anunţată de prodroame (strănut, rinoree, lăcrimare, prurit al pleoapelor, cefalee).
- Cracterul reversibil al episodului de dispnee paroxistică expiratorie cu sau fără bronhodilatatoare
Diagnosticul pozitiv
Astmul reprezinta o ipoteza viabilă daca exista oricare dintre urmatoarele semne sau simptome.
 Dispnee bardipneică expiratorie zgomotoasă – suierătoare în expir = wheezing - în special la copii.
(Rezultate normale la consultatia toracica nu exclud astmul).

13
  Antecedente pentru oricare dintre urmatoarele:
 Tuse, agravata mai ales peste noapte
 Respiratie suieratoare, repetata (wheezing
 Dificultati respiratorii repetate
 Senzatie de constrictie toracica aparuta repetat
 Simptomele se manifesta sau se agraveaza în timpul noptii, trezind pacientul.
 Simptomele se manifesta sau se agraveaza în prezenta:
 animalelor cu blana
 aerosolilor chimici
 schimbarilor de temperatura
 acarienilor din praful de casa
 medicamentelor (aspirina, beta-blocanti)
 la practicarea efortului
 polenului
 infectiilor respiratorii (virale)
 fumului de tigara
 manifestarilor emotionale intense
 Masurarea limitarii reversibile si variabile a fluxului aerifer folosind un spirometru (VEMS si FVC) sau a
debitului expirator de vârf (PEF), luati în consideratie existenta astmului daca:
o PEF creste cu peste 15% la 15-20 de minute dupa inhalarea unui ß2-agonist cu actiune rapida, sau
o PEF creste cu peste 20% de la masuratoarea de dimineata, în crestere, într-un interval de 12 ore, la
pacienti carora li se administreaza un bronhodilatator (cu peste 10% la pacientii care nu iau un
bronhodilatator), sau
o PEF scade cu peste 15% dupa 5 minute de alergare sustinuta sau un alt exercitiu fizic.
Testele respiratorii după bronhodilatatoare confirmă caracterul reversibil al obstructiei bronşice. Probele
funcţionale respiratorii nu se fac în criza de astm bronşic.
În astmul bronşic de regulă:
 CV normală sau uşor crescută
 VEMS este scăzut
 PEF este scăzut
 Indicele Tiffneau (VEMS/CV sau indicele de permeabilitate bronşică) este patologic sub 70-80%
 VR este crescut
 Scade complianţa pulmonară statică şi dinamică.
Testul de provocare bronşică la Histamină sau Metacolină poate evidenţia hiperreactivitate bronşică între
crize.
Creşterea VEMS/PEF cu peste 15% la tratamentul bronhodilatator şi/sau corticoterapia de probă indică un
răspuns pozitiv şi sunt teste diagnostice în astm.
Rolul monitorizării continue a PEF cu ajutorul PEAK FLOW-meter-ului prin autoevaluare la domiciliu
permite pacienţilor să recunoască deteriorarea funcţională pulmonară, anunţă necesitatea modificării tratamentului de
fond pentru prevenirea apariţiei crizelor severe.
Pacienţii asimptomatici nu necesită monitorizarea continuă a PEF-ului, ci doar măsurarea ocazională.
Alte investigatii
Testele cutanate alergologice sau teste de diagnostic etiologic au, în general, valoare orientativă în
diagnosticul astmului alergic, în special pentru confirmarea implicării unui alergen presupus responsabil de
declanşarea crizelor.
În practica clinică se observă o coincidenţă între pozitivitatea testelor cutanate la alergenii specifici şi
creşterea IgE serice în proporţie de peste 70%, de unde şi necesitatea interpretării acestora în contextul clinic.
Oximetria este utilă în starea de rău astmatic.

Diagnosticul pozitiv de astm bronşic alergic presupune:

 Existenţa în familie a unui teren atopic sau chiar părinţi cu astm (ambii sau doar unul, de obicei mama);
 Manifestări alergice din copilărie: urticarii, eczema atopică, rinite şa. Aceşti copii vor face o formă de astm
grav) ;
 Debut în copilărie, după 6-8 ani
 Cracterul reversibil al episodului de dispnee paroxistică expiratorie cu sau fără bronhodilatatoare.
Diagnosticul diferenţial al astmului bronşic se face cu:
- Hiperactivitatea bronşică dată de astm nonalergic, de efort indus de aspirină (nu apare pe teren alergic şi se
asociază frecvent cu polipoza nazală), infecţii virale, sechele după displazia bronhopulmonară (leziuni ale căilor
aeriene mici şi ale alveolelor datorate barotraumei).
14
 - Aspiraţia de corpi străini mimează criza de astm (dispnee, eventuală cianoză, tuse) pot duce la crize de
pneumonie; rezistenţă la tratament. Testul cu simpaticomimetice evidenţiază dispneea astmatiformă: adrenalina 0,1%,
0,01ml/kgc subcutanat (maxim 0,3ml) ameliorează dispneea.
- Decompensări cardiace în cardiopatii necunoscute (aşa numitul astm cardiac).
-Refluxul gastro-esofagian (somn-reflux-aspiraţie-manifestări astmatice); miofilinul, folosit în tratamentul
astmului, relaxează cardia şi favorizează refluxul.
- Fibroza chistică (mucoviscidoza) este o anomalie genetică a pompei de sodiu. Mucusul tuturor glandelor
exocrine este foarte vâscos; la nivelul aparatului respirator apar infecţii repetate, fibroză, hiperactivitate bronşică.
Manifestările pulmonare pot fi pure sau precedate de diarei cronice. Eliminarea crescută de Na si Cl în transpiraţie
pune diagnosticul.
- Alte afecţiuni ale căilor respiratorii : TBC, tumori mediastinale, pneumotoraxul spontan, microembolile
pulmonare şa.
Forme clinice în funcţie de severitate

Tabel Forme clinice în funcţie de severitate

PEF sau VEMS

Simptome peste zi Simptome peste noapte
Variatia PEF

S< 1 data pe saptamâna

Treapta I ≥ 80%
≤ 2 ori pe luna
Intermitent <20%
PEF normal asimptomatic între crize

Treapta II > 1 data pe saptamâna dar > 1 data pe zi ≥ 80%

> 2 ori pe luna
Persistent usor Crizele pot afecta activitatea 20-30%

Zilnic
Treapta III 60-80%
> 1 data pe saptamana
Persistent moderat >30%
Crizele afecteaza cavitatea

Permanent
Treapta IV ≤60%
Frecvent
Persistent sever >30%
Activitate fizica limitata
Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului, Ghid practic 2008

Tratamentul astmului bronşic

Obiectivele unui bun management al astmului sunt:
 simptome minime sau inexistente, inclusiv simptomele de peste noapte;
 episoade sau crize de astm minime;
 lipsa vizitelor de urgenta la medic sau la spital;
 nevoia minima de medicamente de urgenta;
 lipsa limitarii activitatilor fizice si a practicarii unor sporturi;
 functie pulmonara aproape normala;
 efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicatie.

Tabel . Tratamentul in trepte al astmului bronsic

Toate nivelurile: în plus fata de terapia obisnuita de control zilnic, se vor administra ß2-agonisti
inhalatori cu actiune rapida, dar nu mai des de 3-4 ori pe zi.

Nivelul de
Medicatii zilnice de control Alte optiuni de tratament
gravitate

TREAPTA I nu este necesara

Intermitent

TREAPTA II doza mica de glucocorticosteroizi teofilina cu eliberare conditionata sau

Usor inhalati. cromona sau
persistent anti-leucotriene

15
 TREAPTA III doza mica-medie de doza medie de glucocorticosteroid
Moderat glucocorticosteroizi plus ß2-agonisti inhalat plus teofilina cu eliberare
persistent inhalatori cu actiune de lunga durata. conditionata
doza medie de glucocorticosteroid
inhalat plus ß2-agonist oral cu actiune de
lunga durata
doza mare de glucocorticosteroid
inhalat
doza medie de glucocorticosteroid
inhalat plus modificator de leucotriene

TREAPTA IV doza mare de glucocorticosteroizi Toti pasii: odata obtinut si mentinut pe

Sever plus ß2-agonisti inhalatori cu actiune de o perioada de cel putin 3 luni control
persistent lunga durata, plus unul sau mai multe asupra astmului, se va încerca o
din urmatoarele, daca este cazul; reducere treptata a dozei de
teofilina întretinere, pentru a identifica doza
anti-leucotoriene minima necesara în mentinerea
ß2-agonist oral cu actiune de lunga controlului.
durata
glucocorticosteroid oral

Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului, Ghid practic 2008

Scopul tratamentului : -combaterea crizei bronhospastice

- prevenirea crizelor recurente
- scadere inflamatiei si bronhospasmului asociat
Tabel Raspunsul la tratamentul initial este

Bun daca: Slab dacă: Incomplet dacă:

Simptomele dispar dupa
ß2-agonist initial si se mentine ameliorarea
timp de 4 ore.
PEF este mai mare de 80% din cea mai buna
valoare personala sau din valoarea estimata.
Actiuni:
se poate continua ß2-agonist la fiecare 3-4
ore timp de 1-2 zile.
contactati medicul sau asistenta pentru
instructiunile în privinta actiunilor ulterioare
Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului, Ghid practic 2008
Simptomele persista sau se înrautatesc în
ciuda tratamentului initial cu
ß2-agonist.
PEF mai mic de 60% din cea mai buna
valoare personala sau valoarea estimata.
Actiuni:
adaugati glucocorticosteroid oral
repetati ß2-agonist imediat
adaugati anticolinergic inhalator
consultati de urgenta medicul pentru
instructiuni.
Simptomele scad în intensitate dar revin în mai
putin de 3 ore dupa tratamentul initial cu
ß2-agonist.
PEF este 60-80% din cea mai buna valoare
personala sau din valoarea estimata.
Actiuni:
adaugati glucocorticosteroid oral.
adaugati anticolinergic inhalator.
Continuati cu ß2-agonist.
Transportati imediat la spital, la sectia de
urgenta.

1. Antiastmatice bronhodilatatoare de prima linie

a) agonisti -2 adrenergici = antagonist necompetitiv pentru. agentul spasmogen. Mecanisme de acţiune:
- bronhodilatatie
- inhiba eliberarea de leucotriene (LT)
- scad permeabilitatea microvasculara
- scad exudatul si edemul cailor aeriene
- cresc clearence-ul mucociliar
- cresc secretia de mucus(cresc fluiditatea secretiilor)
 Bronhodilatoare -2 agoniste cu actiune rapida utile în criza de bronhospasm şi durata scurta de act:
- salbutamol (debut imediat)
- terbutalina (dureaza efectul 4-6 h)
- fenoterol
- albuterol

16
 - enoterolul si albuterolul se folosesc si in BPOC si in combaterea bronhospasmului acut.
 Bronhodilatoare -2 agoniste cu durata lunga de actiune:
- salmeterol
- formeterol - dureaza 12h, administrate de 2 ori/zi inhalator, adjuvant pentru corticoterapie.
Reactiile adverse ale -2 agonistilor sunt mai scazute la formele inhalatorii. In administrarea p.o./parenteral
pot aparea: tremor, greata, voma, hipokliemie, aritmii, creşterea TA, agitatie, nervozitate, toleranta. Toleranta se
previne prin administrarea de doze mici de -2 si medicatie sinergice (care actioneaza in aceelas sens cu -2 agonisti
la doze mai mici. Asocierea medicamentelor în doxe mai mici previne efectele secundare şi instzalarea toleranţei
Rareori mai pot să apară: cefalee, rush, stare de slabiciune, transpiratii.

Tabel Medicatia de urgenta in astmul bronsic

Nume si tipuri Doze obisnuite Observatii

ß2-agonisti cu Exista diferente în puterea de Medicamentul preferat pentru

actiune de scurta actiune, însa toate produsele bronhospasm acut.
durata sunt comparabile la inhalare. Administrarea prin inhalare are efect
adrenergice Pentru utilizare simptomatica mai rapid si este mai eficienta decât
ß2-stimulanti si pretratament înainte de tabletele sau siropul. Utilizarea din
simpatomimetice exercitiu 2 puff-uri MDI sau 1 ce în ce mai frecventa, absenta
Albuterol inhalare DPI. Pentru crize de efectelor scontate sau utilizarea a
Fenoterol astm, 4-8 puff-uri 1 data/2-4h, mai mult de 1 recipient pe luna
Metaproterenol se pot administra 1 data/20min înseamna ca astmul nu este controlat
Pirbuterol x 3 sub supraveghere medicala corespunzator; se adapteaza în mod
Salbutamol sau echivalentul a 5mg de corespunzator terapia pe termen
Terbutalina salbutamol prin nebulizator. lung. Utilizarea a 2 recipiente pe
luna este asociata riscului crescut de
criza severa de astm care pune viata
în pericol.

Anticolinergice IB-MDI 4-6 puff-uri 1/6h sau 1
Bromura de data/20min la sectia de
Ipratropium (IB) urgenta. Nebulizator 500mcg 1
Bromura de data/20min x 3 apoi
Oxitropiu 1 data/2-4h pentru adulti si
250mg pentru copii
Poate avea efecte adjuvante pentru
ß2-agonisti, însa actiunea debuteaza
mai încet. Poate reprezenta o
alternativa în cazul pacientilor cu
intoleranta la ß2-agonisti.

Teofilina cu durata 7mg/kg doza de încarcare în 20 Monitorizarea nivelului de teofilina

lunga de actiune min,urmata de 0.4mg/kg/ora este obligatorie. Se controleaza
Aminofilina perfuzie continua nivelul în ser la 12 si 24 ore de la
administrare. 10-15 mcg/ml
Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului, Ghid practic 2008

b) bronhodilatatoare musculotrope de linia a 2-a - metilxantinele:

- nu au ecţiune patogenică, fereastra terapeutica este ingusta deoarece doza terapeutica este apropiata de doza
toxica), efecte adverse cardiace, nervos centrale, digestive, şa
- se administreaza oral mai ales preparatele retard si i.v.in status asmaticus
- interactioneaza cu antibiotice si antiepileptice
- la pacienţii cu factori de risc, clearence renal afectat, >60 ani se preferă amiofilina
Spradojajul cu teofilina (concentratia plasmatica > 30 micrograme/ml):
gastrointestinale – greţuri, vărsături, abdominale, diaree şa
metabolice - hipoK, tulburari acido-bazice,
cardio-vasculare - tahicardie sinusala
- tahicardie supraventriculara
- extrasistole ventriculare
- tulburări de ritm atriale (ES, fibrilaţie/flutter atrial, tahicardie atriala multifocala
- aritmii ventriculare
neurologice - nervozitate, tremor, dezorientere, convulsii
Interactiuni medicamentoase ale teofilinei:
- scade T1/2 la: fenobarbital, rifampicina, fenitoina
- creste T1/2 al inhibitorilor de citocrom P450: blocante canale de Ca, antibiotice: eritromicina, ciprofloxacina,
omeprazol, şa

17
- Aantimuscarinice - Ipratropiu bromid, oxitropiu bromid De elecţie în bronşite cronice, BPOC
- efectul dureaza 5-8h cu maxim la 30-50min
- adjuvante pt -2 agonisti si corticoiyi inhalatorii
- se dau in bronsite cronice cu bronhospasm
- nu au efect asupra inflamatiei dar au efect asupra secretiilor
- sunt bine tolerate la vârstnici
Se pot da la copii in bronsiolita acuta (Nu reaspund la -2 agonişti deoarece au receptorii pt. -2 agonişti
mai rari sau mai putin sensibili)

2. Stabilizatoarele mastocitare: inhiba degranularea mastocitara, probabil prin blocarae influxului de Ca

- stabilizeaza mastocitele
- nu sunt bronhodilatatoare
- au efect profilactic
- previn spasmul, inflamatia, suprima influxul de celule inflamatorii, reduc hiperreacivitatea brionsica in criza
produsa de alergeni , iritanti si efort si aer rece
- raspuns mai bun la copii
Sunt prima optiune de tratament:
- la copii
- pentru combaterea bronhospasmului indus de efort
- nu sunt eficiente in criza
Cromoglicat de Na, nedocromil (inhalator 3-4ori/zi). Reactii adverse: cefalee, iritatie, bronhospasm tranzitoriu,tuse,
gat uscat şa.
- utilizarea lor scade dezvoltarea toleranţei la -2 agonisti (fac “up regulation” şi cresc nr. de receptori activi
pentru -2)

3. Antiinflamatoarele – glucocorticosteroizi, adrenocorticoizi corticosteroizi, glucocorticoizi cu administrare:

 inhalatorie - efectul complet se instaleaza in cateva zile: beclometazona, budesonid, fluticazona sa. Nu produc
bronhodilatatie
 orală – prednison sau derivate (in astmul sever cronic, în cure scurte puls terapie)
 i.v. – hemisuccinat de hidrocortizon
Efectele terapiei cortizonice inhalatorii, medicatie patogenica în administrare inhaltorie prin efect local:
 la nivel celular-scad afluxul si activitatea leucocitara, scad activitatea mononuclearelor, scad proliferarea vaselor
sanguine, imunomodulatoare prin scăderea expansiunii clonale a limfocitelor B şi LT
 la nivelul mediatorilor - inhiba transcriptia genelor pentru activarea ciclooxigenaza 2, alte citokine şă moleculele
de adeziune celulara, scad sinteza IgE şi a eicosanoizilor, modifica transcriptia genelor pentru colagen - intarzie pe
remodelarea bronşica
 utilizarea scade dezvoltarea toleranţei la -2 agonisti (fac “up regulation” şi cresc numărul de receptori
activi pentru -2)
 amelioreaza in timp funcţia pulmonara
 reduc exacerbările nocturne
 ameliorează calitatea vieţii acestor bolnavi

c) Atileucotrienele blochează leucotrienele care sunt implicate in inducerea bronhospasmului, cresterea

permeabilitatii vasculare, cresterea secretiei de mucus, tractia si activarea celulelor proinflamatorii
- Antagonisti ai receptorilorlimfocitari: ex. Montleukast
- Inhibitori ai productiei limfocite T: zileutoniu, zafirleukast sa.

ATENTIE! complianta la tratament

- Scade pe masura ameliorarii simptomelor
- Trebuie respectate preferintele pentru medicatie
- Trebuie sa ameliorezi perceptia pacientului asupra bolii
- Trebuie explicat scopul tratamentului
- Tratamentul trebuie sa fie cat mai simplu, cu cat mai putine doze pe zi, cu cat mai putine reactii adverse
- Tebuie pastrata legatura cu pacientul
- Suport familial.

18
 Tabel Medicatia de control in astmul bronşic

Nume si tipuri Doze obisnuite Observaţiiii

Inhalatorii: Doza initiala în functie de Inhalatorii: Riscul potential, dar
Glucocorticosteroizi gravitatea astmului, apoi doza diminuata pe o nesemnificativ, de aparitie a efectelor secundare
Adrenocorticoizi perioada de 2-3 luni pâna la cea mai mica doza este contrabalansat de eficienta. Folosirea MDI
Corticosteroizi o data ce s-a obtinut controlul cu spacere si clatirea gurii dupa inhalatie scad
Glucocorticoizi incidenta candidozei orale.
Tablete sau sirop: Pentru control zilnic, se
Inhalatorii: utilizeaza cea mai mica doza 5-40mg de Tablete sau sirop: Utilizare pe termen lung:
Beclometazona prednison, iar în caz de crize severe, 40-60mg alternarea dozajului zilnic produce mai putina
Budesonid zilnic; priza unica la adulti, iar pentru copii 1-2 toxicitate. Pe termen scurt "puseuri" de 3-10 zile
Flunisolid mg/kg zilnic. sunt eficiente în obtinerea controlului prompt.
Fluticason
Triamcinolon

Tablete sau sirop:

hidrocortizon
metilprednisolon
prednisolon
prednison

ß2-agonisti cu actiune de lunga Inhalatorii: Inhalatori: A se utiliza doar ca adjuvant în

durata DPI-F: 1 inhalatie (12mcg) de 2 ori/zi. terapia anti-inflamatorie. ?n combinatie cu doze
beta-adrenergic MDI-F: 2 inhalatii de 2 ori/zi. mici-medii de glucocorticosteroizi inhalati, este
simpatomimetic DPI-Sm: 1 inhalatie (50 mcg) de 2 ori/zi. mai eficient decât cresterea dozajului de
MDI-Sm: 2 inhalatii de 2 ori/zi. glucocorticosteroizi inhalati.
Inhalatorii:
Formoterol (F)
Salmeterol (Sm)

Teofilina cu eliberare Doza initiala 10mg/kg/zi cu maxim 800mg Monitorizarea nivelului de teofilina este adesea
prelungita Administrate în 1-2 prize. necesara. Absorbtia si metabolismul pot fi
Teofilina afectate de un numar de factori, inclusiv bolile
Aminofilina febrile.
Metilxantina

Antileucotriene Adulti: M 10mg x 1/24h Nu s-a stabilit cu exactitate pozitia

Montelukast (M) P 450mg de 2ori/zi antileukotrienelor în terapia astmului. Acestea
Pranlukast (P) Z 20mg de 2 ori/zi aduc o îmbunatatire suplimentara ca adjuvant al
Zafrilukast (Z) Zi 600mg 1/24h. glucocorticosteroizi inhalati, desi nu sunt la fel
Zileuton (Zi) de eficiente precum ß2-agonistii inhalati cu
Copii: actiune de lunga durata.
M 5mg 1/24h (6-14 ani)
M 4mg 1/24h (2-5 ani)
Z 10mg de 2 ori/zi (7-11ani).

Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului, Ghid practic 2008

Tabel Criterii de severitate in criza de astm bronsic

Sever Iminenta de stop

Parametrul Usor Moderat
Staus Astmaticus respirator
Lipsa aerului Merge Ortopnee Dificultate de a vorbi şi Confuz, Colaps circulator
Se poate întinde în a tuşi
pat

Status mental Poate fi agitat De obicei De obicei agitat, Tulburari de constienta

agitat transipartt profuze

Frecventa respiratiei Crescuta Crescuta Adesea >30/min Paradoxala

19
Muschi accesorii si retractii De obicei nu De obicei De obicei Miscare toraco-abdominala
suprasternale paradoxala

Respiratie suieratoare Moderat, adesea Zgomotos De obicei zgomotos Absenta wheezing, pauze
doar la sfârsitul respiratorii
expiratiei

Puls/min <100 100-120 >120 Bradicardie

PEF dupa bronhodilatator Peste 80% 60-80% <60%

PaO2 Test normal; >60mmHg <60mmHg

si/sau De obicei nu este
necesar Posibil cianoza

<45mmHg >45mmHg: posibil blocaj

<45mmHg respirator
PaCO2

SaO2% (în aer) >95% 91-95% <90%

Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului, Ghid practic 2008

Tratamentul astmului bronşic

Se face în funcţie de gradele de severitate ale astmului (4 trepte) (vezi tabelul 11, 12):

A. Astm intermitent
 Tratament: fără tratament de durată. În criză: inhibitori ai receptorilor de leucotriene (SINGULAIRE), -
stimulante. În efort fizic sau expunere la alergen: -2 agonişti sau cromoglicat de Na

B. Astm uşor persistent

 Tratament cronic: Antiinflamatorii corticosteroidiene (budesonid, beclomethasone dipropionat: 200-400mg
inhalator, cromoglicat de Na). Uneori este nevoie de beta 2 stimulante (salbutamol, ventolin).

C. Astm moderat persistent

 Tratament cronic: corticosteroizi inhalatori>500mg/zi, antileucotriene (asocierea celor 2 permite
administrarea lor în doze mici). Dacă nu e de ajuns se adaugă simpaticomimetice cu acţiune lungă: salmeterol,
sau preparate de teofilina retard. Administrare de simpaticomimetice tablete: pe durată lungă.

D. Astm persistent sever

 Tratament cronic: corticosteroizi inhalatori în doze progresive 800-1600-2000 mg/zi, antileucotriene,
corticoterapie orală, teofilina, -mimetice cu acţiune de lungă durată.

Starea de rău astmatic

(astmul acut sever)

Definiţie: criza de astm bronşic care se prelungeşte 24-48 ore sau se agravează progresiv; nu răspunde la o terapie
obişnuită cu  adrenergice şi teofilină, produce insuficienţă respiratorie acută majoră.
Dintre factorii favorizanţi menţionăm:
 Infecţii respiratorii virale sau bacteriene
 Abuzul de sedative, opiacee
 Erori terapeutice: oprirea bruscă a corticoterapiei Efort fizic în astmul de efort
 Exces de -mimetice.
Tabloul clinic
Semne pulmonare: activarea muşchilor respiratori accesori, tiraj intercostal şi substernal, respiraţie
abdominală paradoxală, apariţia cianozei, tahipnee apoi bradipnee, torace hiperinflat, hipersonor, murmur vezicular
diminuat sau dispărut (urgenţă), PEF sub 40%.
Semne hemodinamice: hipotensiune, chiar colaps, puls paradoxal, iniţial tahicardie apoi bradicardie, semne de edem
pulmonar acut. Alte semne: agitaţie, anxietate, comă, deshidratare (din cauza hiperventilaţiei).
Analiza gazelor sanguine arată hipoxie cu hipocapnie la început apoi acentuarea hipoxemiei; iniţial normocapnie,
apoi hipercapnie cu acidoză metabolică mixtă.
20
Tabloul clinic (tabel 10)
Semne pulmonare: activarea muşchilor respiratori accesori, tiraj intercostal şi substernal, respiraţie
abdominală paradoxală, apariţia cianozei, tahipnee apoi bradipnee, torace hiperinflat, hipersonor, murmur vezicular
diminuat sau dispărut (urgenţă), PEF sub 40%.
Semne hemodinamice: hipotensiune, chiar colaps, puls paradoxal, iniţial tahicardie apoi bradicardie, semne
de edem pulmonar acut.
Alte semne: agitaţie, anxietate, comă, deshidratare (din cauza hiperventilaţiei).
Oximetria
Analiza gazelor sanguine arată hipoxie cu hipocapnie la început apoi acentuarea hipoxemiei; iniţial
normocapnie, apoi hipercapnie cu acidoză metabolică mixtă.

INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTĂ

Isuficienţa respiratorie acută sau etresa resipatorie acută a adultului este un sindrom complex, caracterizat prin
incapacitatea pulmonară de a asigura oxigenarea sângelui şi/sau deliminare a bioxidului de carbon (CO2) cu scădere
oxigenului în sângele arterial, creşterea CO2 şi acidoză respiratorie.
Etiopatogenie
Insuficienţa respiratorie acută este o urgenţă medicală majoră, impune măsuri de reanimare, uneori chiar
potezare respiratorie. Condiţiile patologice pot nteresa oricare dintre fazele respiraţiei: ventilaţia, difuziunea gazelor,
circulaţia pulmonară.
Cele mai importante cauze de insuficienţă respiratorie acută sunt :
o obstrucţiile acute laringo-traheo-bronşice şi ale căilor respiratorii superioare (corpi străini intrabronşici,
edem şi spasm glotic, invazie de sânge prin hemoptizie masivă, vomică, apă şa) ;
o afecţiuni pulmonare (stare de rău astmatic, edem pulmonar acut, embolii pulmonare grave, pneumonii
întinse, bronşiolite acute toxice, septice);
o afecţinu pleurale (pneumotorax cu supapă, pleurezii masive bilaterale);
o scăderea O2 (altitudine) sau excesul de CO2 (mină, sobe incorect montate şa) ;
o intoxicaţii cu sedative: barbiturice, opiacee, tranchilizante; traumatisme toracice severe;
o evacuarea intempestivă a unei pleurezii masive şa.
Insuficienţa respitratorie acută apare deseori la bolnavi cu afecţiuni bronhopulmonare cronice obstructive, aflaţi
în insuficienţă respiratorie cronică:
o supraadăugarea unei infecţii respiratorii,
o administrarea unor droguri depresive ale SNC (Morfina şi opiaceele, barbituricele, Meprobamatul, etc.),
o intervenţiile chirurgicale pe torace sau abdomen,
o eforturile fizice
o fumatul în exces pot decompensa brutal funcţia pulmonară, cu apatiţia insuficienţei respiratorii acute.
Tabloul clinic
Dacă scade PaO2, cel mai fecvent, în sângele arterial, apare acidoza respiratorie, cu următoarele semne:
 dispnee polipneică (în afecţiunile pulmonare şi pleurale) până la apnee (oprirea respiraţiei) cu asfixie.
 cianoză, agitaţie, anxietate, tahicardie, hipotensiune arterială, colaps, nelinişte, agitaţie, confuzie, delir, comă.
Dacă creşte PaCO2 apar:
 dispneea (sub formă de hiperpnee şi mai rar bradipnee, de tip Kussmaul sau Cheyne-Stockes) este constantă
 ameţeli, tulburări de conştienţă, bolnavul putând intra brusc în sincopă sau colaps.
 encefalopatia respiratorie (agitaţie, urmată de stare subcomatoasă) se instalează când hipercapnia este
pronunţată.
Tratament
Tratamentul insuficienţei respiratorii acute se aplică imediat oricărei insuficienţe respiratorii indiferent de
substrat, asociat cu măsuri terapeutice speciale, adresate cauzei (edem pulmonar, infarct pulmonar, bronhopneumonie,
şa).
Măsuri imediate:
Evaluare
- Permebilitatea cailor aeriene
- Nivelul starii de constienta
- Semne vitale
- Abord venos si fixare de cateter
- Oxigen(4-6l./min.)
Măsuri dupa evaluarea iniţială:

21
 - Corticosteroizi (bronhospasm)
- Aminofilina (bronhospasm)
- Adrenalina (reacţie anafilactică)
- Lichide i.v.
- Antagonisti H1 si H2 (reacţie anafilactică)
- Vasopresoare (prăbuşire TA)
- Mionitorizare ECG
- Internare
Primul gest este evaluarea rapidă a statusului pacientului, în special permeabilitatea căilor aeriene şi a stării de
conştienţă. Vor fi măsurate TA si pulsul.
Va fi iniţiată oxigenoterapia pe sondă endonazală sau pe mască, cu un debit constant de 4-6 L/minut;
obstrucţia căilor respiratorii superioare prin edem laringian masiv, rapid instalat, obligă la traheostomie şi respiraţie pe
sondă transtraheală.
Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică sunt necesare în caz de insuficienţă respiratorie acută
(PaCO2>50mmHg, PaO2<50-60mmHg, pH sanguin<7,3).

Tratamentul medicamentos
Doze / cale de administrare
Medicament
1%o - 0,3-0,5mL s.c./i.m. (adult)
Adrenalina 1%oo - 0,1-1mL i.v./ sublingual/ pe sonda endotraheala
Hidrocortizon
500mg-2g i.v./i.m. (adult); 10-100mg i.v. (copil)
hemisuccinat 100-1000mg.i.v.(adult); 2mg./kg.c.(copil)
Metilprednisolon
0,25-0,5mL in 1,5-2mL la 4h,
B2agonisti (nebulizare)
6mg./kg.c.i.v.(in 10 min.) apoi p.i.v.1mg./kg.c./h.(in
Aminofilina urmatoarele 12h.)
Ser fiziologic 1000-2000mL rapid (adult)
Solutii coloidale 500m rapid apoi p.i.v. lenta
Dopamina p.i.v.:2-20µg/kgcorp/min
Sulfat de atropina 0,3-0,5mg i.v.; de repetat la 10 min; max 2mg (adult)

Se va realiza abordul venos periferic iar în cazuri extrem de severe va fi abordata o vena centrala (jugulara
internă, subclavie). Adrenalina va fi administrată aproape simultan cu toate masurile menţionate mai sus. Pe lângă
măsurile terapeutice de mai sus (de prima intenţie), următoarele decizii terapeutice vor fi dictate de evoluţia clinică.

PNEUMONIILE

Definiţie
Pneumoniile sunt un grup de boli pulmonare determinate de diverşi agenţi patogeni care infectează
parenchimul pulmonar pe cale aerogenă sau diseminare hematogenă.
Incidenţa este crescută la vârstele extreme, mai mare la bărbaţi, mai ales în anotimpurle reci.
Clasificarea pneumoniilor
Pot fi clasificate sub raport etiologic, în 2 mari grupe infecţioase şi neinfecţioase şi patogenic: primare şi
secundare:
 Pneumonii infecţioase, de departe cele mai frecvente (bacterii, virusuri, micoplasme, fungi etc.):
1. Pneumonii bacteriene
2. Pneumonii virale
3. Pneumonii determinate de Chlamidii
4. Pneumonii determinante de Ricketsii
5. Pneumonii fungice
6. Pneumonii determinate de protozoare
Pneumoniile bacteriene sunt rare la subiecţii sănătoşi în absenţa condiţiilor favorizante. Pneumoniile cu
Streptococcus Pneumonie (Pneumococul) sunt fie dobândite în colectivitate (rar), fie endogene, complicaţii ale unor
infecţii ale tractului respirator superior.
Există în mod normal o floră saprofită localizată în nazofaringe (de ex. pneumococul, haemofilus influenzae,
enterobateriacee, pseudomonas, şa) care în anumite condiţii, de scădere a rezistenţei organismului sau după leziuni ale

22
mucoasei bronşice (denudări în urma unor infecţii virale), devin patogene şi determină o infecţie a ţesutuilui
pulmonar.
 Pneumonii neinfecţioase, foarte rare, determinate de agenţi chimici, fizici sau prin materiale biologice
aspirate.
Patogenie
Pneumoniile primare sunt pneumonii care se produc la persoane anterior sănătoase; ele sunt de tip lobar sau
infiltrativ nesistematizat şi foarte rar cu aspect bronhopneumonic. Calea de infecţie este :
a) cel mai frecvent prin inhalare aeriană;
b) diseminare hematogenă;
c) prin contaminare exogenă a parenchimului pulmonar (traumatisme, iatrogen etc).
Pneumoniile secundare sunt pneumonii care apar în contextul unor factori predispozanţi sau prin
suprainfecţie bacteriană şi survin :
a) ca o complicatie a unor boli bronhopulmonare preexistente (broşiectazii, tumoră pulmonară, fibroze
pulmonare etc.),
b) ca o complicaţie a unor infecţii virale respiratorii (exemplu gripă, rujeolă etc.),
c) pe fondul unor stări patologice care generează condiţii locale de dezvoltare a pneumoniei (atelectazie,
obstrucţie bronşică, stază pulmonară, bronhoaspiraţie, bronhoplegie etc.
Pătrunderea agenţilor infecţioşi la nivelul plămânului se face:
-cel mai frecvent pe cale aerogenă prin inhalarea micro organismelor existente în particulele din aerul inspirat,
- inhalarea microorganismelor localizate iniţial în nazofaringe şi în gură, de unde sunt aspirate ulterior în
plămân
- mai rar, pe cale limfatică sau hematogenă, germenii ajunşi la plămâni fiind filtraţi şi eventual reţinuţi la
nivelul capilarelor pulmonare.
Factorii de apărare locală, barierele anatomice naturale ale aparatului respirator, sun structurile limfatice,
ramificarea căilor aeriene care asigură filtrarea hemodinamică a aerului inhalat, clearence-ul aparatului mucociliar ,
bronhoconstricţia acută, tusea, factorii celulari: surfactant, macrofage PMN, IgA şa.
Factorii favorizanti ai infecţilor respiratorii inferioare sunt:
 Fumatul,
 Poluarea atmosferică
 Consumul de alcool
 Frigul (vasoconstricţia mucoasei arborelui traheobronşic)
 Staza pulmonară, hipoxia alveolară
 Obstructia bronşică
 Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizaţi, după tratamente antibiotice repetate
 Boli debilitante (ciroza hepatică, diabet zaharat, neoplazii, insuficienţa renală)
 Tratament cortizonic prelungit
 Tratamente citostatice, HIV sau alte condiţii patologice cu imunitate deprimată sau compromisă (limfoame
maligne, splenectomie, sindrom nefrotic, transplante de maduvă sau de organe).
 Factori care ţin de bacterii: dimensiuni, agresivitate etc;
 Malnutritie, debilitate fizică, vârste extreme, ventilatie mecanică
 Condiţii generale: sindroame de aspiraţie în come, anestezii, convulsii, intoxicatii şa.
Pacienţii spitalizaţi pot să dezvolte pneumonii severe, în principal cu germeni gram negativi.
Infecţia HIV sau tratamentul citotstatic predispune la infecţii pulmonare cu Pneumocistis carinii,
Mycobacteruim avium, cytomegalovirus şa.
Consumaorii de droguri dezvoltă frecvent pneumonii cu Staphyloccocus aureus prin diseminare hematogenă.
În pneumonile de aspiraţie se asociază infecţii cu germeni anaerobi. Aspectul clinic variază în funcţie de statusul
imun al pacientului şi de agresivitatea agentului infecţios.

Pneumonia francă lobară

(pneumonia pneumococică)

Cea mai frecventă este Pneumonia pneumococică sau pneumonia francă lobară.
Etiologie
Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un
germen gram pozitiv, aşezat în diplo, lanceolat si încapsulat.
Capsula pneumococică conţine un polizaharid pe baza căruia au fost identificate peste 80 de tipuri.
Patogenie
23
 Infecţia pulmonară cu pneumococ se face pe cale aeriană. Persoanele care fac pneumonie pneumococică sunt
de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni virulenţi, care în conditiile scăderii mecanismelor de apărare
ale aparatului respirator, tranzitorii sau cronice, si aspirării pulmonare de secreţii, dezvoltă modificări patologice
tipice.
Tabloul clinic
Semnele cardinale din pneumonia pneumococică sunt:
Frisonul “solemn” poate marca debutul bolii: este de obicei unic, durează 30-40 minute, se poate însoţi de:
cefalee, vărsături şi este invariabil urmat de ascensiune termică.
Febra, 39-40oC, adesea “în platou” sau neregulată. Ea cedează de obicei rapid, în aproximativ 24 ore, la
antibioticele la care pneumococul este sensibil. Febra persistentă sau reapariţia febrei după câteva zile de
subfebrilitate, denotă de obicei o pneumonie complicată.
Junghiul toracic apare imediat după frison; este de obicei intens, are sediu submamar şi se accentuează cu
respiraţia sau tusea şi are caracterele durerii pleurale.
Tusea apare rapid după debutul bolii: este iniţial uscată, iritativă, dar devine productivă, cu spută
caracteristică ruginie aderentă de vas. Uneori sputa poate deveni franc hemoptoică sau purulentă.
La cel putin 10% din bolnavi se dezvoltă herpes naso-labial, la buze sau nas, care atunci când apare este un
semn considerat caracteristic pneumoniei pneumococice.
Dispneea sau polipneea, de obicei moderată, se corelează cu întinderea condensării pneumonice şi cu statusul
pulmonar anterior bolii. Mecanismul dispneei este atât central (toxic, hipoxic), cât mai ales pulmonar (reflex), în
special în formele extinse (prin creşterea rigidităţii ţesutului pulmonar).
Examenul obiectiv în perioada de stare a bolii, este caracteristic.
La examenul obiectiv se constatată un bolnav cu stare generală alterată, cu modificări variate ale stării de
conştienţă, tegumente calde, febril până la 39-40oC, uneori cu poziţii antalgice determinate de junghiul toracic.
Respiraţiile sunt superficiale de tip polipneic.
Tegumentele sunt calde şi transpirate, faţa congestionată cu roşeaţa pometului de partea pneumoniei (semnul
lui Vacquez), herpes nasolabial, limba prajită, oligoanurie, hipotensiune arterială şa.
Pot fi prezente sindromul de deshidratare, manifestări digestive nespecifice (dureri abdominale difuze, greţuri
vărsături), mialgii severe, uneori meningism şa.
Examenul aparatului respirator relevă date variate, în raport cu stadiul bolii. De obicei în pneumoniile lobare
se regăsesc toate elementele unui sindrom de condensare pulmonară:
 reducerea ampliaţiei respiratorii de partea afectată;
 matitate sau submatitate percutorie +/- sindrom pleural parapneumonic, de regulă minim;
 vibraţii vocale ccentuate în zona cu sonoritate modificată;
 respiraţie suflantă sau suflu tubar (inconstant);
 raluri crepitante la sfârşitul inspirului, accentuate de tuse, dispuse în coroană în jurul suflului tubar.
Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, în raport cu întinderea procesului pneumonic şi stadiul
evolutiv.
Dacă afectarea pleurală este semnificativă, pot apare frecături pleurale sau semne de revărsat pleural.
La examenul aparatului cardiovascular avem: tahicardie moderată - concordantă cu febra, hipotensiune
arterială. În formele severe de pneumonie pot să apară: aritmii, semne de miocardită însoţite sau nu de insuficientă
cardiacă, hipotensiune arterială semnificativă sau chiar colaps circulator.

Figura Evaluarea pacienţilor cu pneumonie dobândită

Pacienţi cu pneumonie
dobândită în colectivitate

Nu Da
Vârsta peste 50

Nu
Afecţiuni asociate:
Neoplazii
Hepatopatii cronice
Insuficienţă cardiacă congestivă Da
Boli cerebrovasculare
Afecţiuni renale cronice

Nu
24

Da
 La ex. obiectiv apar:
Alterarea statusului mintal
Tahipnee peste 30resp/min
TA sistolică sub 90mmhg
Temperatura sub 35 sau peste 40oC
Tahicardie peste 125b/min

Clasa de risc I Clase de risc

II, III, IV sau V

Adaptat după Fine, NEJ, 2002, pag. 2041.

Exporările paraclinice
Date de laborator :
 În pneumonia pneumococică de regulă există leucocitoză (frecvent între 12.000-25.000/mmc). Un număr
normal de leucocite sau o leucopenie se pot întâlni în pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera şi o
altă etiologie.
 VSH este mare, uneori peste 100mm/oră, iar fibrinogenul sau alte reacţii de fază acută (PCR, alfa-1), sunt
crescute .
 Ureea sanguină poate fi crescută tranzitor prin mecanism extrarenal: hipercatabolism, deshidratare cu
hipovolemie sau mai rar, prin alterarea funcţiei renale.
Explorări imagistice
Aspectul radiologic în pneumonia pneumococică :
- clasic - opacitate omogenă, de intensitate subcostală, bine delimitată de o scizură, ocupând un lob, mai multe
segmente sau un singur segment, de formă triunghiulară cu vârful în hil şi baza la periferie
Alte proceduri diagnostice
- Coloraţia Gram a sputei (Pn este un bacil Gram pozitiv) este foarte utilă, înainte de administrarea
antibioticelor. Pe frotiurile colorate Gram se coci gram pozitivi (izolaţi sau dispuşi în diplo) în parte fagocitaţi de PMN
neutrofile. Cultura sputei . Hemoculturile pot fi pozitive în 20-30% din cazuri, în special în primele zile de boală,
înainte de introducerea antibioticelor corect recoltate (în frison).
Diagnosticul pozitiv de pn francă lobară
Este sugerat de : anamneza pozitivă (debut brusc cu frison, febră junghi, alterarea stării generale) + datele
clinice ale unui sindrom de condensare cu bronşie liberă (murmur vezicular diminuat, suflu tubar, raluri crepitante,
sindrom pleural) + aspect radiologic sugestiv (opacitate triunghiulară cu vârful în hil şi baza la peretele toracic. în
forma francă lobară) + sindrom biologic inflamator +/- evidenţierea agentului patogen în spută, teste erologice
indirecte şa.
Diagnosticul etiologic este important deoarece majoritatea germenilor nu mai răspund în prezent la terapia
cu antibiotice de tip penicilină de primă generaţie.
Evoluţie, prognostic
Evoluţia pneumoniilor este de regulă autolimitată, dar pot să apară :
Complicaţiile locale ale pneumoniilor – prin contiguitate:
 Pleurezia serofibrinoasă parapneumonică apare concomitent la 25% dintre bolnavi, se resoarbe în 12 săptămâni,
poate fi cauza unui sindrom febril trenant sau pleurezia metapneumonică care apare ulterior prin diseminre septică
(empiem pleural) cu lichid purulent la puncţie situaţie în care drenajul prin cateter pleural este obligatoriu
 Abcesul pulmonar – apare mai ales în pneumoniile de aspiraţie;
 Forme prelungite de pneumonii cu rezorbţie lentă
La distanţă - de regulă prin diseminare hematogenă:
 Miocardită, pericardită
 Poate precipita o insuficienţă cardiacă latentă, mai ales la vârstnici
 Meningită
 Nefrită – apare la 2-3 săptămâni şi are mecanim imunologic, mediat de complexe imune circulante
 Abcesul cerebral
 Artrita septică
 Hepatita intrainfecţioasă
25
 Rareori hemoliză intravasculară, şa

Tabel 5. Calculul scorului pentru aprecierea riscului pacienţilor cu pneumonii

CARACTERISTICI NR. DE PUNCTE
Factori demografici F Vârsta (în ani)
B Vârsta (în ani) -10
Boli asociate
Neopazii +30
Boli hepatice +20
IC congestivă +10
Boală cerebrovascuară +10
Boli renale +10
Modificări la examenul fizic
Alterarea statusului mintal +20
Rata respiraţiei peste 30-min +20
TA sistolică sub 90mmHg +20
Puls peste 125b/min +10
Laborator
Ph arterial sub 7,35 +30
Uree peste 80mg/dl +20
Na sub 130mmol/l +20
PaO2 sub 60mmHg sau saturaţia cu O2 sub 90% +10
Revărste pleurale +10
Adaptat după Fine, NEJ, 2002, pag. 2041.

Tabel 4. Stratificarea riscului în pneumonii

STRATIFICAREA CLASA SCOR MORTALITATE
RISCULUI DE RISC
Scăzut I 0,1%
Scăzut II sub 70 0,6%
Scăzut III 71-90 0,9%
Moderat IV 91-130 9,3%
Crescut V Peste 130 27,0%
Adaptat după Fine, NEJ, 2002, pag. 2041.

Alte forme etiologice de pneumonii

Pneumonia cu Mycoplasma Pn (agentul Eaton)

Este relativ fecventă mai ales în colectivităţi de tineri şi adolescenţi, în special la cei instituţionalizaţi în
internate, cămine, armată şa. Se transmite aerian.
Are de obicei simptome prodromale: cefalee, curbatură, care preced instalarea bolii cu 1-5 zile. Tusea şi
semnele fizice pot fi absente la debut.
Evoluţia este de regulă favorabilă sub tratament cu eritromocină sau tetracicilină 500mgx4 pe zi timp de 7-10
zile, cu recuperarea pacienţilor în 10-14 zile. Aspectul radiologic poate să dureze mai multe săptămâni şi pot să apară
frecvent recidive.

Penumoniile virale
Sunt produse de virusuri gripale, mai ales virusul Haemophilus influenzae A sau adenovirusuri. Starea
generală este moderat alterată. Pacientul acuză dureri toracice difuze, febră, sindrom de impregnare virală (cefalee,
mialgii, curbatură, inapetenţă, frisoane sau frisonete), febră moderată. Medicaţia este simptoamtică. Antibioterapia
este indicată în formele cu suprainfecţie bacteriană certă sau dovedită: persistenţa sau reapariţia febrei, spută
mucopurulentă şi/sau aspect radiologic de pneumonie bacteriană.
Profilaxia se face vaccinare în colectivităţi de copii şi vârsnici, persoane tarate.
Haemophilus influentzae
Este identificat frecvent în sputele galben verzui din acutizările bronşitelor cronice sau la pacienţi cu emfizem
pulmonar. Pneumonia poate fi difuză sau lobară. Răspunde bine la tratamentul cu amoxicilină.

26
Chlamydia psittaci
Apare la cei care lucrează cu păsări infectate. Incubaţia este de 1-2 săptămâni si poate debuta cu subfebrilitate
a la long. Poate asocia hepatosplenomeglie şi se confirma prin reacţii de fixare a complementului seric (RFC).
Tratamentul specific este cu Tetraciclină.
Pneumonia cu Stafilococul Auriu
Este relativ rară şi apare după infecţii virale (mai frecventă în epidemiile de gripă) sau în infarctele septice
determinate prin însămânţare hematogenă în cadrul bacteriemiilor din septicemii.
Legionella pneumofila
Creşte în apă la peste 25 grade şi se transmite prin aerosoli în sistemele de aer condiţionat, rareori apar cazuri
sporadice la imunodeprimati. Profilaxia este clorinarea corectă a apei.
Tablou clinic : 50% au simptome digestive cu diaree, greţuri, vărsături, dar de regulă nu sunt boli severe ci
dau forme moderate de boală. Diagnosticul pozitiv este serologic.
Tratamentul de elecţie se face cu Eritromicină, Rifampicină. Majoriatea evoluează autolimitat. Mortalitatea
este mare la vârstnici.
Pneumoniile cu germeni gram-negativi
Sunt de regulă intraspitalicesti, extrem de severe.
Klebssiella pneumoniae (B. Friedlander)
Apare la pacienţii vârtsnici, diabetici, cu boli pulmonare cronice, exces de alcool sau neoplazii.
Microorganismul este prezent în spută sau în sânge.
Pseudomonas aeruginosa (Piocianic)
Este o pneumonie bacteriană relativ rară. Infecţia este mai frecventă în fibroza chistică şi la pacienţii cu
neutropenie după citostatice.
Bacterii anaerobe
Pneumoniile sunt mai frecvente la diabetici şi se asociază de obicei cu aspiraţia unor particule infectate în
anumie condiţii favorizante: alterarea stării de conştienţă, tulburări neurologice, anestezie, paradontopatii, igiena
precară a cavităţii bucale şa.
Infecţiile cu germeni oportunişti
Pneumocistis Carinii este cea mai frecventă bacterie oportunistă, prezentă în tractul respirator inferior, de
regulă nepatogen. Este responsabilă de peste 80% din infecţiile respiratorii ale parenchimului pulmonar la pacienţii cu
HIV, sau la copii cu malnutriţie protein-calorică.

TRATAMENT
Măsuri generale:
- repaus la pat în formele severe cu spitalizare,
- sau reducerea activităţii fizice în pneumoniile uşoare dobândite în colectivitate,
- toaleta riguroasă a gurii
- alimentatie usoara
- vitaminizare
- hidratare corspunzatoare in perioada febrile
Tratamentul specific constă din administrarea de antibiotice în pneumoniile bacteriene şi antivirale în pneumoniile
virale.
1. În pneumoniile uşoare contactate în colectivităţi se poate începe terapia oral
2. În formele severe, de regulă spitalizate, sputa trebuie trimisă la cultură înainte de administarea
antibioticelor. Terapia cazurilor severe se se începe imediat fără să aşteptăm rezultatele specifice din culturile de spută
sau hemoculturi.
Tabel TRATAMENTUL PNEUMONIILOR COMUNITARE

USOARE CU RISC
SPITALIZARE ATI
(ambulator) (ambulator)

Aminopenicilina
+/- inhibitor de Cefalosporine generatia 2 sau 3 IV
betalactanmază Sau Cefalosporine generatia 2
Sau Beta-lactamine/inhibitor de beta-lactamaza sau 3
ERS Sau si
Macrolida Aminopenicilina iv fluorochinolona noua
Sau si (moxifloxacin)
macrolida iv
Fluorochinolone noi

27
 Boli Boli cardiovasculare
Beta-lactamina iv si
cardiovasculare 1. Beta-lactamine iv si macrolida
azitromicina iv
sau doxiciclina
sau
1. Beta-lactamine sau
fluorochinolone
po 2. Fluorochinolone antipneumococice iv
sau
Macrolidele
Risc de pseudomonas
Ceftriaxona iv
1. beta-lactamina
ATS Sau sau
antipseudomonas iv si
Fara boli cardiovasculare
ciprofloxacin iv
Doxiciclina Cefpodoxime po
sau
si Azitromicina iv
Macrolida sau
2. beta-lactamina
Sau Fluorochinolone antipneumococice iv
antipseudomonas iv si
aminoglicozid iv
2. Fluorochinolone
si azitromicina iv
antipneumococice
Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului, Ghid practic 2008

Terapia orală poate fi la fel de eficientă ca şi cea administrată i.v. dacă toleranta digestivă este buna
Azitromicină 500mg/zi, eritromiconă 500mg la 6h)/sau doxiciclină (200 mg la 12 ore iniţial apoi 100mg la 12 ore.
Tratamentul nu este invariabil, dozele se vor adapta în funcţie de evoluţie şi de răspunsul la tratament:
ameliorarea stării generale, afebrilitate, semne clinice, în general durează 10-14 zile.
În cazul pneumoniei pneumococice este recomandată continuarea terapiei cu antibiotice încă 7 zile cu
jumătate din doza terapeutică iniţială.
Este utilă în scop profilactic vaccinarea antipneumococică la toţi pacienţii peste 65 de ani sau la paceinţii
taraţi, cu risc de a face forme severe de boală

INSUFICIENŢA RESPIRATORIE

Clasificare
Insuficienţa respiratorie poate fi acută sau cronică. Insuficienţa respiratorie cronică este caracterizată prin scăderea
presiunii parţiale a oxigenului (PaO2) şi a saturaţiei în O2 a hemoglobinei (Hb) din sângele arterial (hipoxemie) –
constant.
Simptomatologia insuficienţei respiratorii cronice este dominată fie de tulburările provocate de scăderea
PaO2 fie de creşterea PaCO2 în sânge, care se grefează de regulă pe simptomele unei boli pulmonare cronice.
Manifestările produse de scăderea O2 sunt: dispnee cu caracter polipneic sau branhipneic, tahicardie, cianoză
şi manifestări ale SNC (crize convulsive, hemiplegie, comă) sau cardiace (cord pulmonar). Tabloul biologic prezintă
poliglobulie secundară scăderii PaO2 în sângele arterial.
Manifestările produse de creşterea CO2 apar mai rar şi constau în dispnee intensă, hipersudoraţie, HTA,
tahicardie la început, bradicardie mai târziu; uneori respiraţie Cheyne-Stockes, tulburări nervoase (agitaţie, cefalee,
torpoare, mergând până la comă) şi acidoză.
Evoluţia
Evoluţia insuficienţei respiratorii depinde de afecţiunea cauzală. În final, indiferent de forma clinică,
insuficienţa respiratorie conduce la cord pulmonar cronic şi invariabil către exitus.
Toate infecţiile acute sau afecţiunile care reduc şi mai mult funcţia respiratorie precipită evoluţia, grăbind
deznodământul. Prognosticul este rezervat.
Tratamentul urmăreşte:
1. combaterea infecţiei bronşice cu antibiotice,
2. combaterea bronhospasmul miofilin sau corticoterapie,
3. restabilirea permeabilităţii bronşice prin dezobstruare bronşică cu substanţe bronhodilatatoare (Miofilin,
Efedrină, Alupent, Bronhodilatin, Berotec, ACTH),
4. fluidifierea secreţiilor (Tripsină, Mucosolvan, Bisolvon) şi aspirarea secreţiilor bronşice.
5. oxigenoterapia constă în administrarea O2 în concentraţii mai mari decât cea atmosferică cu caracter intermitent
(are caracter paliativ). Principalul pericol constă în deprimarea respiraţiei la bolnavii cu hipoxemie severă şi
creşterea marcată a PaCO2. Se poate administra şi la domiciliu şi este eficientă deoarece ameliorarea PaCO2
scade presiunea în capilarul pulmonar.

28
 INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTĂ

Isuficienţa respiratorie acută sau detresa resipatorie acută a adultului este un sindrom complex, caracterizat
prin incapacitatea pulmonară de a asigura oxigenarea sângelui şi/sau deliminare a bioxidului de carbon (CO2) cu
scădere oxigenului în sângele arterial, creşterea CO2 şi acidoză respiratorie.
Etiopatogenie
Insuficienţa respiratorie acută este o urgenţă medicală majoră, impune măsuri de reanimare, uneori chiar
potezare respiratorie. Condiţiile patologice pot nteresa oricare dintre fazele respiraţiei: ventilaţia, difuziunea gazelor,
circulaţia pulmonară.
Cele mai importante cauze de insuficienţă respiratorie acută sunt :
o obstrucţiile acute laringo-traheo-bronşice şi ale căilor respiratorii superioare (corpi străini intrabronşici,
edem şi spasm glotic, invazie de sânge prin hemoptizie masivă, vomică, apă şa) ;
o afecţiuni pulmonare (stare de rău astmatic, edem pulmonar acut, embolii pulmonare grave, pneumonii
întinse, bronşiolite acute toxice, septice);
o afecţinu pleurale (pneumotorax cu supapă, pleurezii masive bilaterale);
o scăderea O2 (altitudine) sau excesul de CO2 (mină, sobe incorect montate şa) ;
o intoxicaţii cu sedative: barbiturice, opiacee, tranchilizante; traumatisme toracice severe;
o evacuarea intempestivă a unei pleurezii masive şa.
Insuficienţa respitratorie acută apare deseori la bolnavi cu afecţiuni bronhopulmonare cronice obstructive, aflaţi
în insuficienţă respiratorie cronică:
o supraadăugarea unei infecţii respiratorii,
o administrarea unor droguri depresive ale SNC (Morfina şi opiaceele, barbituricele, Meprobamatul, etc.),
o intervenţiile chirurgicale pe torace sau abdomen,
o eforturile fizice
o fumatul în exces pot decompensa brutal funcţia pulmonară, cu apatiţia insuficienţei respiratorii acute.
Măsuri imediate:
Evaluare
- Permebilitatea cailor aeriene
- Nivelul starii de constienta
- Semne vitale
Tratament
- Abord venos si fixare de cateter
- Adrenalina
- Oxigen (4-6l./min.)
Măsuri dupa evaluarea iniţială:
- Corticosteroizi (bronhospasm)
- Aminofilina (bronhospasm)
- Adrenalina (reacţie anafilactică)
- Lichide i.v.
- Antagonisti H1 si H2 (reacţie anafilactică)
- Vasopresoare (prăbuşire TA)
- Mionitorizare ECG
- Internare
Tratament in spital (ATI)

TUBERCULOZA

Definiţie
Tuberculoza este o boala infecto-contagioasă, cu răspândire în principal aeriană, determinată de
Mycobecterium Tuberculosis (mai rar Mycobecterium Bovis), cu evoluţia cronică, granulomatoasă, care afectează cu
predilecţie plămânul, dar se poate localiza şi în alte ţesuturi şi organe. Netratată tuberculoza activă este contagioasă şi
are o evoluţie lent–progresivă, se vindecă în 25% din cazuri şi conduce la deces în următorii 5 ani în 50% din cazuri;
celelalte 25% devin bolnavi cronici şi contagioşi.

Etiopatogenie
Transmiterea TBC se face :
- în principal aerian, prin contact cu persoane sau produse şi obiecte contaminate,

29
 - şi pe cale digestivă prin consumul de lapte sau preparate de lapte contaminate cu Mycobecterium Bovis.
Pasteurizarea şi fierberea laptelui distruge BK. Acţiunea directă a soarelui omoară BK în 24-30 h; prin fierberea
laptelui sunt distruşi în 5 minute, la 1000C; fenolul 2% omoară bacilii din spută în 24h. Rezistă o perioadă lungă de
timp în aer şi în praful din încăperi, mai ales în condiţii de uscăciune.

Sursa de infecţie:
 bolnavii cu TBC pulmonară deschisă, activă; cei cu TBC extrapulmonar sunt contagioşi numai dacă prezintă
cale de eliminare (de ex. TBC cu localizare renală) ;
 bolnavii cu infecţii inaparente sau subclinice.
Transmiterea:
 contact direct, prelungit cu bolnavul (intrafamilial); pe cale aeriană ;
 prin consum de lapte sau preparate din lapte contaminate, insuficient prelucrate termic (Mycobacterium
Bovis) ;
 prin obiecte contaminate cu secreţii (spută), provenite de de la bolnavi cu leziuni deschise (rar).

Receptivitatea generală
Riscul de îmbolnăvire este favorizat de nivelul socio-economic, abuzul de alcool, stări morbide (diabet
zaharat, imunosupresia prin corticoterapie, SIDA, neoplaziile, pneumoconiozele, şa). Susceptibilitatea este mai mare
la copiii până la 3 ani, scade la copilul mare şi creşte din nou la adolescent şi adultul tânăr. Reactivarea infecţiei
latente apare deobicei la vârstnici.

Diferenţa dintre infecţi TBC şi boală

Pătrunderea Mycobacteriei TBC în organism nu provoacă obligatoriu boala clinic manifestă (tab14).

Tabel 14. Diferenţa dintre infecţia TBC şi boală

Infecţie TBC TBC activă

 absenţa simptomelor  simptomatologia cuprinde:
 stare de sănătate - tuse de peste 2 săptămâni
 nu transmite bacilii - dureri toracice
tuberculozei - hemoptizie
 de obicei test la tuberculină - astenie
pozitiv - apetit pierdut
 radiografia de torace normală - febră
 examen de spută negativ  transmit bacilii tuberculozei
 de obicei test la tuberculină
pozitiv
 anomalii radiologice
 examen de spută pozitiv

În primele de 6-12 luni de la infecţie, este cu riscul cel mai mare de a dezvolta manifestările clinice ale
infecţiei TBC, iar aceasta depinde de receptivitatea individuală.
Persoanele infectate sunt asimptomatice şi nu pot răspândi infecţia şi au o multiplicare limitată a BK în
ţesuturi. Dar ele pot dezvolta boala pe parcursul vieţii. După ce s-au localizat la nivelul plămânului, bacteriile pot
migra prin intermediul sângelui în orice parte a organismului: rinichi, oase sau creier, şa.

Stadiile sau formele clinice ale TBC

I. Primoinfecţia
A. Primoinfecţia ocultă reprezintă 85-95% dintre formele de primoinfecţie, şi evoluează cu stare de sănătate
aparentă. Diagnosticul se bazează pe surprinderea virajului tuberculinic sau este descoperit retrospectiv prin
constatarea (+) testului la dimensiuni semnificative, în abenţa vaccinării BCG recente. Rx. grafie sau MRF pulmonară
normală.
B. Primoinfecţia manifestă simplă, necomplicată, se identifică Rx prin prezenţa complexului primar prin cel
puţin unul dintre elementele lui constitutive:

30
  afectul pulmonar primar (şancrul de inoculare) este situat în segmentele periferice mai bine ventilate
ale pl. dreapt, superior, şi are 1-3mm. Rx este o mică opacitate rotundă, care evoluează spre vindecare,
fibroză sau stabilizare (tuberculom, cavernă)
 adenopatia hilară sau mediastinală locoregională, de regulă unilaterală.
D. Primoinfecţia şi complicaţiile benigne:
 procese inflamatorii extensive benigne, condensare în jurul afectului primar sau al ganglionlor hiari
 pleurezia serofibrinoasă, de regulă mică
 complicaţii bronşice:
- compresiune bronşică extrinsecăi
- fistula ganglio-bronşică
C. Complexul primar malign - forma cea mai gravă de primoinfecţie TBC este, o complicaţie extrem de gravă care
apare în general la copii. Survine pe un teren imunitar deficitar, la copilul mic, în caz de infecţie masivă: pneumonii şi
bronhopneumonii prin diseminare bronhogenă şi meningitele şi meningo-encefalitele TBC, prin diseminare limfo-
hematogenă în cadrul miliarei pulmonare sau a miliarelor generalizate.
II. Tuberculoza pulmonară secundară (ftizia) este specifică vârstei adulte. De regulă TBC pulmonară apare
mai ales prin reactivarea focarelor nodulare din complexul primar pulmonar, de unde se răspândeşte pe cale
bronşică şi mai rar prin receptarea unei noi infecţii.

TBC secundară apare:

 după vindecarea complexului primar prin reactivarea endogenă a focarelor latente post-primare – presupune
vindecarea complexului primar;
 în evoluţia imediată a unui proces de primoinfecţie - ftizia primară – apare mai ales la tinerii neinfectaţi în
copilărie;
 suprainfecţie exogenă.
Are evoluţie în pusee, cu formare de caverne. Diseminarea hematogenă este rară, evoluează extensiv pe cale
bronhogenă, apico-caudală. Afectarea ganglionară hilară este absentă.
Tabloul clinic
Simptomatologia TBC pulmonară este ştearsă, chiar absentă.
Cel mai comun simptom al tuberculozei pulmonare este tusea intermitentă la debut, uşor de atribuit unei
viroze sau fumatului. La început expectoraţia este redusă, mucoasă, de culoare galbenă sau verzuie, mai ales matinală.
Pe măsură ce boala progresează tusea devine mai persistentă şi expectoraţia mai abundentă.
Tusea persistentă timp de trei săptămâni sau mai mult, de obicei însoţită de expectoraţie imopune tuturor
persoanelor care prezintă acest simptom examinenul radiologic sau al sputei cât mai curând posibil.
Tusea persistentă este de obicei însoţită de unul sau mai multe din simptoamele următoare: scădere ponderală,
astenie, febră, transpiraţii nocturne, durere toracică, anorexie, hemoptizie.
Dispneea apare în fazele iniţiale în cazul unui pneumotorax sau a unei pleurezii, iar în fazele tardive este
dependentă de extinderea leziunilor.
Hemoptizia caracterizează tuberculoza pulmonară în faze avansate, după o evoluţie prelungită.
Pleurezia tuberculoasă
Pleurezia TBC apare prin rupturi ale leziunilor pulmonare situate în vecinătatea pleurei. Lichidul pleural este
serocitrin şi conţine puţini germeni, dar frecvente limfocite.
Diagnosticul pozitiv al pleureziei serofibrinoase tuberculoase :
1. Semne sugestive
a) vârsta (sub 40 de ani)
b) lichid serocitrin cu:
- limfocitoză > 80%
- proteinopleurie > 3 g%
- glicopleurie < 0,8%
c) tuberculoză pulmonară activă sau inactivă
- antecedente personale bacilare
- contact bacilar intra- sau extradomiciliar
- răspuns negativ la chimioterapia nespecifică
- răspuns favorabil la chimioterapia specifică
- intensificarea (sau pozitivarea) IDR la PPD după 4-6 săptămâni de tratament.
2. Semne de certitudine
- Examen bacteriologic pozitiv (bK pozitiv în exudatul pleural, biopsie pleurală, spută).
- Examen histopatologic pozitiv rareori necesar(puncţie-biopsie pleurală, biopsie pleurală toracoscopică,
biopsie pleurală chirurgicală).

31
 Testul IDR la PPD se realizeaza prin injectarea a 0,1 ml de derivat proteic purificat de tuberculina (PPD) pe fata
interna a antebratului. Injectia trebuie facuta cu o seringa pentru tuberculina, cu taietura acului îndreptata în sus. Testul
IDR este o injectie intradermica. Atunci când este realizata corect, injectia produce o mica ridicatura a pielii (o
induratie) între 6 si 10 mm diametru.

Tabel Clasificarea reacţiilor cutanate la tuberculină

O induraţie de 5 mm sau mai mult
este considerată pozitivă la:
 persoanele infectate cu HIV
 un contact recent cu o persoană
bolnavă de TBC
 persoane cu modificări radiologice
pulmonare de tip fibros ca rezultat
al unei TBC anterioare
 pacienţi transplantaţi
 persoane care sunt imunosupresate
din alte cauze (ex.: cei care
primesc echivalentul a >15mg/zi
de prednison timp de o lună sau
mai mult, cei care primesc
tratament cu antagonişti de TNF-
alfa)
O induraţie de 10 mm sau mai mult este O induraţie de 15 mm
considerată pozitivă la: sau mai mult este
 imigranţi recent (< 5 ani) din ţări cu prevalenţă considerată pozitivă la
mare a TBC orice persoană, inclusiv la
 utilizatorii de droguri injectabile cei fără un risc cunoscut
 rezidenţi şi angajaţi ai instituţiilor cu risc înalt de TBC. Programele de
 personalul de laborator mycobacteriologic screening cutanat ţintite
 persoane cu condiţii clinice care-i plasează la ar trebui dirijate doar
risc înalt către grupurile cu risc
 copiii <5 ani înalt.
 copiii şi adolescenţii expuşi adulţilor din
categoriile cu risc înalt

Reactii fals-pozitive:
 infectia cu mycobacterii nontuberculoase
 vaccinarea BCG anterioara
 metoda incorecta de administrare a tuberculinei
 interpretare incorecta a reactiei
 fiola incorecta cu antigen folosita la testare

Reacţii fals-negative:
 anergia cutanată (anergia este incapacitatea de a reacţiona la testarea cutanată din cauza unui sistem imunitar
slăbit)
 infecţie TBC recentă (între 8-10 săptămâni de la expunere)
 vârsta foarte scăzută (mai puţin de 6 luni)
 vaccinare recentă cu virus viu (ex.: rujeolă şi variolă)
 formă deosebit de severă de TBC
 unele boli virale (ex.: rujeola şi varicela)
 metodă incorectă de administrare a testului cutanat
 interpretare incorectă a reacţiei

TBC extrapulmonară este mai frecventă la vârstnici prin raectivarea infecţiei TBC cu diseminare renală,
ososă, meningeală. Simptomatologia clinică este redusă, ceea ce face ca diagnosticul să fie stabilit de regulă tardiv.
Localizarea extrapulmonară a TBC poate să apară şi în afara determinărilor pulmonare active.
Exemple de localizare extrapulmonară a TBC:
- meningeală (meningita TBC)
- renală (TBC renală)
- peritoneală (peritonita TBC)
- pericardică (pericardită TBC)
- ganglionar
- osoasă, vertebrală, articulară
- gastrointestinală: cec, hepatic, gastric şa
- afectarea sistemului nervos central în 20-30% dintre TBC miliare.
Măsuri de profilaxie şi combatere ale TBC

Principiile generale de profilaxie sau combatere a tuberculozei

Se aplică în cazurile depistate:
32
  vaccinarea BCG;
 chimioprofilaxia şi lupta în focar;
 dispensarizare şi educatia sanitară;
 izolarea subiecţilor pozitivi în instituţii specializate

1. Măsuri specifice faţă de izvorul de infecţie

 depistarea: ancheta epidemiologică, examen clinic, examene de laborator;
 izolarea cazurilor, obligatoriu în spital până la negativarea microcopică a produselor patologice (cel puţin
2 luni consecutiv);
 declarare nominală, lunară;
 contacţii, copii şi tineri până la 20 ani, vor fi investigaţi prin IDR la PPD, 2 unităţi; cei cu reacţie
pozitivă vor fi investigaţi radiologic, iar cei cu reacţie negativă vor fi revaccinaţi; contacţii adulţi, vor fi
investigaţi radiologic, iar la cei suspecţi se va face şi examen bacteriologic al sputei.
2. Măsuri specifice faţă de căile de transmitere
 se vor lua măsuri de dezinfecţie periodică în focarele în care există bolnavi care nu pot fi izolaţi în spitale
şi terminală la domiciliu în caz internare sau deces.
3. Măsuri specifice faţă de contacţi
 vaccinare cu BCG, la nou-născuţi, fără testare la tuberculină şi revaccinare la clasa VIII şi la 18 ani,
după testare (vezi capitolul imunizări). Încă din anul 1919, cercetătorii francezi A. Kalmett si S. Gueren
au prelucrat un vaccin împotriva acestei afecţiuni, denumit BCG. Bacteriile atenuate pătrund prin
vaccinare în organismul copilului şi induc apariţia imunităţii specifice antBK. Prima doza de BCG se face
nou-născuţilor la 5-6 zile în maternitate. Pentru menţinerea imunităţii la agenţii tuberculozei vaccinul se
repetă în perioada preşcolară şi în primii ani de şcoal.
 chimioprofilaxie cu HIN (Izoniazidă), se face timp de 6-9 luni, în doză de 300mg/zi la adult şi 10mg/kg
la copii, doză unică dimineaţa.
Este indicată la :
o copii contacţi (0-5 ani) ai bolnavilor eliminatori de BK, cu reacţii la tuberculină de peste 10mm;
o la cei între 6-20 ani, cu reacţie peste 20mm, dar fără cicatrice vaccinală;
o la cei cu test la tuberculină cu conversie de la negativ la pozitiv;
o la cei cu cicatrice vaccinală prezentă, dar la care reacţia la tuberculină este flictenulară sau necrotică,
însoţătă de febră, cu dimensiuni de peste 20mm la copilul de 1-5 ani şi de peste 30 mm, la cel de 6-20 ani;
o la pacienţi infectaţi cu HIV, cu test  10mm;
o la bolnavii cu insuficienţă renală cronică, la gastroctomizaţi, la pacienţi cu tratament imunosupresor,
contacţi de ai bolnavilor cu TBC, cu condiţii asociate favorizante.

Regimuri standard de chimioterapie initiala

În conformitate cu recomandarile Organizatiei Mondiale a Sanatatii în tara noastra au fost adoptate
urmatoarele categorii de regimuri terapeutice standard:

Regimul I: 2 RHZE (S) + 4 RH3 este indicat în formele intens contagioase de tuberculoza pulmonara (bK pozitive la
examenul microscopic), în cele prezumptiv contagioase (microscopic BAAR negative sau cu imagini cavitare patente
pe documentele radiologice) precum si în toate localizarile pulmonare sau extrapulmonare cu risc letal sau cu alura
clinica grava. În tuberculoza pulmonara, daca examenul microscopic al sputei se mentine pozitiv la 2 luni de la
începerea tratamentului, administrarea asociatiei RHZE (S) se prelungeste înca o luna. În situatii speciale tratamentul
se poate prelungi la 8 luni sau mai mult.

Tabel Regimuri de chimioterapie initiala recomandate

Categorii de regim Indicatii Observatii

I În tuberculoza pulmonara: La cazurile cu frotiu înca pozitiv la 2 luni:
- cazuri cu frotiu pozitiv 3 RHZE (S) + 3 RH3
2 RHZE (S) + 4 RH*3 - cazuri cu frotiu negativ, dar cu
imagine cavitara, leziuni extinse
În tuberculoza extrapulmonara:
- cazuri cu prognostic sever prin
localizare si/sau evolutie
(meningo-encefalite, pericardite,
miliara).
II Pentru bolnavii aflati la primul Sunt necesare antibiograme fiabile preterapeutic si la cazurile

33
 retratatment (recidive, esec al înca pozitive la 3 luni de tratament.
2 RHZSE + 1 RHZE + chimioterapiei initiale si reluari de
5 RHE3 tratament dupa abandon)
III Restul formelor de tuberculoza
pulmonara (cu frotiu negativ si
2 RHZ + 4 RH3 extensie limitata a leziunilor),
pleureziile si alte localizari
extrapulmonare.

Regimul II (Regimul de retratament): 2 RHZSE + 1 RHZE + 5 RHE3 se administreaza bolnavilor la primul

retratament (recidive, esecuri ale chimioterapiei initiale, inclusiv reluarile de tratament dupa abandon). Circa 80% din
bolnavii acestui grup sunt potential recuperabili, prin aplicarea regimului cu durata de 8 luni (vezi Tabelul 2) cu
conditia esentiala a asigurarii aderentei lor la tratament. O antibiograma fiabila este necesara înaintea oricarui
retratament al tuberculozei pulmonare în vederea adaptarii regimului terapeutic la spectrul de sensibilitate al
germenilor. Se recomanda extinderea ariei interventiilor chirurgicale la bolnavii cu indicatie.

Regimul III: 2 RHZ + 4 RH3 se aplica tuturor celorlalte forme de tuberculoza pulmonara si extrapulmonara,
prezumtiv paucibacilare (pentru cele pulmonare, formele necavitare cu frotiu negativ al sputei pentru bK).

Tabel Dozele terapeutice ale medicamentelor antituberculoase

Medicament Doze (mg/kgc)** Doze maxime Nr. comprimate

6/7 3/7 6/7 3/7 6/7 3/7
H 5 10 300 mg 600 mg
R 10 10 600 mg 600 mg
H100 + R150 3 cp. + 4 cp. +
1R 2H
H150 + R300 2 cp. 2 cp. +
3H
H50 + R120 + 5 cp. +
Z300 1H + 1Z
Z 30 40 2g 2,5 g
S 20 20 1g 1g
E 25 25 1,5 g 1,5 g
*H=Hidrazida, R=Rifampicina, Z=Pirazinamida, S=streptomicina, E=etambutol. Numarul trecut înaintea simbolurilor reprezinta numarul de
luni iar cel trecut postsimbol reprezinta ritmul de administrare.** Dozele (mg/kgc) sunt aceleasi în cazul adultilor si al copiilor.

Tabel Medicamente utilizate în tratamentul tuberculozelor cu germeni rezistenti

Rang Medicament Doze (mg/kgc) Doza zilnica

1. Aminoglicoside 20 mg/kgc 1g
a. Streptomicina (0,75 g la vârstnici)
b.Kanamicina sau 15/20 mg/kgc Nu se va depasi 1g/zi
Amikacina
2. Tioamide 15 mg/kgc 750 mg
Etionamida
Protionamida
3. Pirazinamida 25 mg/kgc 1.500 mg
4. Chinolone
Ofloxacin 15 mg/kgc 800 mg
Ciprofloxacina
25 mg/kgc 1.500 mg
5. Etambutol 25-15***mg/kgc 1.500-900 mg
6. Cicloserina 15 mg/kgc 750 mg
7. PAS 150- 200g/ kgc 10 g
*** Doza utilizata în faza de continuare

Ritmul si conditiile de administrare ale medicamentelor

34
 În conditiile respectarii unui dozaj corect si al administrarii efective a fiecarei doze pe întreaga durata
recomandata, este asigurata eficacitatea scontata a tratamentului.
Ritmul zilnic de administrare al medicamentelor antituberculoase are avantajul unor doze mici, mai bine tolerate de
catre pacienti. Ritmul zilnic este recomandat în faza initiala, intensiva, a tratamentului tuturor cazurilor (2 luni,
respectiv 3 luni în caz de frotiu înca pozitiv la 2 luni de tratament si în caz de reluari de tratament). În faza de
continuare (4 luni, respectiv 5 luni pentru reluari) se vor administra asociatiile de medicamente de 3 ori pe saptamâna.
Tratamentul se va administra sub directa observare pe toata durata acestuia.
Tratamentul bolnavilor cu chimiorezistenta la drogurile majore va fi individualizat în functie de rezultatul
antibiogramei, toleranta, asocieri morbide si medicamentele disponibile. Regimul adoptat trebuie sa includa cel putin 3
medicamente (preferabil 4 sau 5), la care bacilii sunt înca sensibili sau care nu s-au administrat înca bolnavului din
lista urmatoare:
Ori de câte ori este posibil, se va pastra structura regimului, înlocuindu-se numai medicamentul antituberculos
în cauza cu altul/altele disponibile, folosind cel mai apropiat (spre dreapta) medicament disponibil si înca neutilizat
din urmatoarele :RMP, INH, PZA, SM (KM, AK), ETM (PTM), CS, CPX, EMB. Astfel:
 INH sau RMP se înlocuiesc cu SM + PZM (de exemplu, în faza de continuare a ambelor regimuri, când
acestea nu sunt deja utilizate);
 SM se înlocuieste cu KM sau alt aminoglicozid disponibil;
 PZM se înlocuieste cu EMB (cu riscul unei reduceri a eficacitatii sterilizante).
Tratamentul cu aceste medicamente, mai putin active, va trebui sa fie continuat minimum 12 luni.

BRONŞIECTAZIA

Definiţie
Bronşiectazia este o afecţiune cronică, caracterizată prin dilatarea bronhiilor mici şi mijlocii, mai ales de al
bazele pulmonare, cu distrugerea peretelui bronşic, tuse productivă cu spută semnificativă cantitativ, peste 100 ml/24
ore.

Tabloul clinic
Debutul este insidios. Sunt sugestive episoadele infecţioase caracterizate prin:
- tuse, la început uscată, continuă, chinuitoare, apoi însoţită de expectoraţie mucopurulentă, care devine rapid
abundentă, peste 100 ml/24 ore- criteriu diagnostic
- febră în perioadele de retenţie a secreţiilor şi suprainfecţie bacteriană.
- hemoptizii.
În perioada de stare:
- tusea este constantă, de obicei matinală,
- expectoraţia este abundentă (100-300 ml/zi) şi de obicei apare dimineaţa la trezire sau la schimbarea poziţiei
când "bolnavul îşi face toaleta bronhiilor", eliminând secreţiile adunate în cursul nopţii.
- hemoptiziile sunt frecvente, mici sau abundente, repetitive, de regulă produsele de sânge sunt amestecate cu
material purulent
- secreţiile sunt mucopurulente, abundente, urât mirositoare;
- ocazional poate să apară dispnee, wheezing (respiratie suierătoare)
- uneori sinuzite cronice;
- astenia, scăderea în greutate, apare tardiv;
- febră recurentă;
Explorări paraclinice
Sindrom inflamator cu leucocitoză este prezent în perioadele de acutizare infecţioasă.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv al bronşiectaziei se bazează pe tusea cronică cu expectoraţie abundentă, stratificată,
hemoptizii şi raluri bronşice ronflante în lobii inferiori, de regulă unilateral. Bronhografia este caracteristică.
Evoluţie, complicaţii, prognostic
Prognosticul este rezervat, datorită evoluţiei cronice, progresivităţii leziunilor şi complicaţiilor.

Tratament
Măsuri nespecifice: epaus la pat în perioadele infecţioase, regim igieno-dietetic hiperproteic, hidratare
corespunzătoare.
Tratamentului specific presupune:
- drenaj postural şi tapotajul toracelui;oxigenoterapie;
- tratamentul medicamentos:
35
  medicaţia de fond: miofilin, ipratropium bromid, budesonid, fluticason, şa.
 tratamentul specific antiinfecţios cu antibiotice, administrate după antibiogramă de regulă în asocieri cu
acţiune sinergică : Cefalosporine de generaţia 2-3 în doze mari, în perfuzii, + Gentamicină/ sau antibiotice cu
acţiune pe flora anaerobă +/- HHC sau Prednison.
 Expectorante proteolitice şi mucolitice +/-bronhoscopia cu aspiraţie în scopul şi evacuării secreţiilor.
 Hemostatice, dacă este cazul.
 Intervenţia chirurgicală prin lobectomie este indicată în bronşiectaziile localizate unilateral.
Îndrumările pacientului cu bronşiectazie sau suferinţă pulmonară cronică sunt:
 opriţi fumatul;
 odihniţi-vă suficient;
 mâncaţi variat, cu multe proteine;
 consumaţi multe lichide, pentru a ajuta expectoraţia
 evitaţi aerul poluat;
 evitaţi contactul cu persoane care au infecţii respiratorii.
 tratamentul prompt la infecţiilor acute respiratorii

CANCERUL BRONHOPULMONAR
Definiţie
Cancerul bronhopulmonar este o tumoră malignă, cu punct de plecare bronşic.
Incidenţa
Incidenţa cancerului bronho-pulmonar se situează pe locul doi după cel de prostată la bărbaţi şi cel de sân la
femei. Ca mortalitate ocupă primul loc la ambele sexe. Mortalitatea anuală de cancer pulmonar este mai mare labărbaţi
şi femei decât prin cancerul de prostată, sân sau colorectal.
Factorii de risc
Factorii de risc majori ai neoplasmului bronhopulmonar sunt:
- Fumatul
- Expunerea la anumite substanţe industriale, precum arsenic, radon, azbest, nichel, crom
- Unele substanţe chimice organice: hidrocarburi aromatice policiclice
- Expunerea la radiaţii din surse ocupaţionale, medicale sau de mediu
- Poluarea aerului
- Boli pulmonare cronice
Tabloul clinic
O lungă perioadă de timp, boala nu are nici o manifestare, diagnosticul fiind întâmplător. Semnele şi
simptomele de debut ale cancerului pulmonar sunt iniţial nespecifice şi adesea sunt confundate cu ale unor afecţiuni
mai puţin grave.
Simptomele cancerului bronhopulmonar, atât de debut, cât şi cele târzii, sunt în raport cu reacţiile pe care le
produce tumora la nivelul bronşiei (dilataţie, obstrucţie, infecţie) şi la nivelul parenchimului pulmonar (atelectazie).
Unele infecţii pulmonare (pneumonie, abces pulmonar) pot domina tabloul clinic şi pot masca neoplasmul.
De aceea, orice infecţie pulmonară persistentă, recidivantă sau rebelă la tratament, la un bolnav - de obicei
bărbat - peste 40 de ani, trebuie să sugereze şi probabilitatea existenţei unui cancer pulmonar.
Debutul bolii poate fi:
 de obicei insidios, manifestându-se prin tuse precoce, continuă, rebelă la tratament, expectoraţie mucoasă sau
mucopurulentă, uneori cu striuri de sânge, alteori hemoptizii abundente, dispnee, dureri toracice, la început
surde, mai târziu intense şi continue.
 acut, de tip pneumonic sau cu aspect de abces pulmonar.
 Tardiv, în perioada de metastazare, printr-un tablou de sindrom paraneoplazic: tulburări de tip reumatismal
(artralgii, degete hipocratice), neurologic (polinevrite), endocrin (acromegalie).
În perioada de stare - se intensifică simptomele funcţionale de debut (tusea, expectoraţia, durerea toracică) şi
apar semne generale (paloare, oboseală, pierdere în greutate, inapetenţă, febră). Multă vreme starea generală se
menţine bună.
Manifestările respiratorii mai frecvente, dar de regulă tardive, sunt:
 Dispneea
 Modificarea caracteristicilor tusei la un fumător
 Persistenţa tusei la un nefumător
 Durerea toracică
 Modificarea sputei (culoare, cantitate)
 Prezenţa sângelui în spută
36
  Wheezing
 Infecţii respiratorii repetate, greu tratabile
Manifestările generale sugestive – dar tardive – sunt: sindromul de impregnare neoplazică sau alte semne şi
simptome ale cancerului pulmonar pot să nu fie de origine respiratorie :
 Oboseala
 Pierderea apetitului
 Tulburări de echilibru, de vedere, de memorie
 Scădere ponderală nejustificată
 Febră
Pot exista semne şi simptome determinate de diseminarea la distanţă. În funcţie de organele afectate, acestea
pot include cefalee, slăbiciune generală, durere, fracturi osoase, sângerări sau cheaguri de sânge.
Semnele fizice apar târziu şi se datoresc obstrucţiei bronşice, interesării pleurei, infectării teritoriului
pulmonar din jur, compresiunii unor formaţiuni vecine sau metastazelor.

Fig. 4. Adenocarcinom pulmonar drept. Afectarea pulmonară dreaptă difuză. Reducere progresivă după 3 ani de terapie neuroimunologică.
Fig. 5. Adenocarcinom pulmonar drept abcedat dispărut după 6 luni de tratament. În Figura 5.2 se observă dispariţia tumorii din regiunealobul
superior şi inferior drept.

Dagnostic pozitiv
 Radiografia toracică este cea mai simplă metodă ce poate ridica suspiciunea de cancer pulmonar. Semnele
radiologice constau de obicei în: opacitate hilară, imagine de atelectazie lobară sau zonală şi opacitate rotundă
în plin parenchim.
 Bronhoscopia este examenul fundamental. Bronhoscopia reprezintă vizualizarea corectă a arborelui bronşic şi
recoltarea de ţesut pentru examenul anatomo-patologic (biopsie) care evidenţiază modificările mucoasei
bronşice şi leziunea endobronşică (tumora sau stenoza) şi care permite aspirarea unor fragmente tumorale sau
a secreţiei bronşice, în vederea examenului histologic
 Examenul citologic din spută, aspirat, lavaj sau brosaj sau examanul anatomo-patologic al materialului tisular
sunt metodele care pun diagnosticul de certitudine (prezenţa celulelor maligne)
 Tomografia computerizată (TC) este metoda de elecţie în diagnosticul şi extensia proceselor infiltrative
pulmonare, prin care se precizează stadiul bolii, de care depinde conduita terapeutică

Figura

37
 Metode de depistare ale neoplasmului pulmonar în stadiile precoce:
o clinică (cu atenţie la pneumoniile care se repetă în acelaşi lob, la stări febrile neexplicate şi VSH crescută),
o explorarea radiologică,
o bronhoscopia şi
o examunul citodiagnostic al sputei.

Tratamentul neoplaslului bronhopulmoanar

Noile opţiuni terapeutice au crescut semnificativ ratele de supravieţuire de-a lungul ultimilor decade. Există
trei modalităţi principale de tratament:
1. Chirurgical: operaţia de îndepărtare a tumorii (şi a ţesutului înconjurător, a unei părţi din pulmon sau a
întregului pulmon)
2. Chimioterapia: Tratamentul cu droguri anticanceroase pentru micşorarea sau distrugerea tumorii
3. Radioterapia: tratamentul ce foloseşte radiaţii ionizante (raze X, radium, neutroni) ţintit pe masa tumorală
Tratamentul paliativ este indicat în formele inoperabile sau se adresează complicaţiilor: antibiotice pentru
combaterea infecţiilor şi tratament simptomatic după caz: calmante ale tusei, hemostatice, analgetice majore, vitamine
fără B12, oxigen, etc.

PATOLOGIA PLEUREI

Pleurita
Definiţie
Inflamaţie a seroasei pleurale, fără revărsat lichidian, având ca substrat anatomopatologic depunerea de fibrină
pe suprafaţa pleurei.
Etiologie
Se întâlneşte în tuberculoza pulmonară, reprezentând fie faza incipientă sau de convalescenţă a unei pleurezii
serofibrinoase, fie o manifestare de sine stătătoare. Mai poate apărea în diferite boli pulmonare: pneumonii bacteriene,
virotice, abcese pulmonare, bronşectazii.
Tabloul clinic
Debutul poate fi insidios sau brusc, cu febră, dureri toracice, accentuate de tuse şi respiraţie. Simptomele
principale:
- Durerea toracică obligă pe bolnav să se culce pe partea afectată, pentru a pune în repaus hemitoracele bolnav.
- Tusea este uscată şi dureroasă. Semnul fizic principal este reprezentat de frecătura pleurală. Semnele generale
aparţin bolii principale. Uneori apar transpiraţii şi inapetenţă.
Evoluţia se face fie către vindecare în 2-3 săptămâni, fie către o pleurezie serofibrinoasă.
Tratamentul constă în repaus la pat, analgezice, antipiretice (Antinevralgic, Alindor, Algocalmin, Acid
acetilsalicilic) şi revulsive aplicate local (termofor, pernă electrică, sinapsime, ventuze). În caz de dureri intense, se pot
face infiltraţii cu Novocaină sau Xilină 1%.

Pleureziile exudative
Definiţie
Pleureziile sunt definite de acumularea de lichid în cavitatea pleurală
Etiologie
După natura şi aspectul lichidului se deosebesc:
- pleurezia serofibrinoasă (tuberculoză pulmonară, etc.);
- pleurezia purulentă sau empiemul pleural (în tuberculoză pulmonară, pneumopatii diverse);
- pleurezia hemoragică (infarct pulmonar, cancer sau tuberculoză pulmonară).

Pleurezia serofibrinoasă
Pleurezia serofibrinoasă este o inflamaţie acută a pleurei, caracterizată prin prezenţa unui exudat în cavitatea
pleurală.
Pleurezia exudativă serofibrinoasă bacilara TBC apare în săptămânile sau lunile care urmează
primoinfecţiei. Diseminarea se produce pe cale hematogenă şi în special prin contiguitate de la un focar pulmonar sau
ganglionar. Un rol favorizant îl frigul, umiditatea şi bolile care scad rezistenţa organismului. Diagnosticul pozitiv este
sugerat de apariţia, de obicei bruscă, la un bolnav tânăr, a unei stări febrile însoţite de dureri toracice şi tuse seacă.
Tabloul clinic

38
Simptomatologie
Debutul este brutal în mai mult de jumătate din cazuri, cu junghi toracic violent, iradiind uneori în abdomen
sau umăr, exagerat de mişcările respiratorii şi calmat de imobilizarea toracelui sau de constituirea lichidului, cu mici
frisoane repetate şi febră, care în 2 – 3 zile atinge sau depăşeşte 39°.
Uneori, debutul este progresiv, cu semne de impregnare bacilară, febra crescând progresiv. Alteori este latent,
exudatul constituindu-se fără zgomot şi fiind descoperit întâmplător.
În perioada de stare, care durează de la 5 zile până la 3 săptămâni, febra este constantă, „în platou” (39-40°),
mai rar neregulată, iar junghiul toracic, diminuat sau dispărut. Apar dispnee, tuse uscată, obositoare, scurtă, mai ales
când bolnavul se aşează în pat, şi paloare.
Forme clinice mai frecvente
a. Pleurezia serofibrinoasă tuberculoasă este forma cea mai frecventă şi apare la adolescenţi şi adulţi tineri.
Este precedată de o primoinfecţie sau de semne de impregnare bacilară. Debutul este progresiv. Exudatul
este dominat de limfocite. Chiar în cazurile BK negative, dacă bolnavul este tânăr şi pleurezia trenantă, se
instituie tratamentul cu tuberculostatice.
b. Pleurezia care însoţeşte sau urmează pneumonia bacteriană apare fie în prima săptămână de evoluţie a
procesului pneumonic (pleurezie parapneumonică), fie în convalescenţa pneumoniei (metapneumonică).
Exudatul este bogat în polinucleare, se poate resorbi spontan, dar uneori are tendinţa de a evolua spre
empiem.
c. Pleurezia reumatismală apare la copil şi adolescent; coexistă cu puseul de reumatism poliarticular acut.
Exudatul este redus şi conţine multă fibrină, albumină şi celule endoteliale.
d. Pleurezia neoplazică apare de obicei la un bolnav peste 50 de ani, evoluează afebril, lichidul se reface după
evacuare şi prezintă celule neoplazice. Adeseori poate fi hemoragică.

Diagnosticul pozitiv
Puncţia exploratorie precizează natura lichidului, care este un exudat bogat în albumine cu reacţia Rivalta
pozitivă (vezi figura de mai jos), conţinând numeroase limfocite. Bacilul Koch se găseşte excepţional, însă inocularea
lui la cobai poate provoca o infecţie tuberculoasă.
Examenul radiologic precizează existenţa şi volumul colecţiei lichidiene, exudatul apărând ca o opacitate
bazală intensă şi omogenă, cu partea superioară neprecis delimitată.
Diagnosticul diferenţial al pleureziilor serofibrinoase
În ultimele decenii a crescut frecvenţa altor cauze de pleurezii serofibrinioase, relativ frecvente în prezent:
2. neoplazică (25-30%);
3. virală
4. cardiacă (revelatoare ale unui infarct pulmonar ignorat)
5. reumatismală,
6. pleureziile decapitate (secundare unor pneumopatii bacteriene grave, tratată cu antibiotice),
7. pleureziile din colecţiile subdiafragmatice (cu sediul în dreapta), secundare pancreatitelor cronice (în stânga),
cirozelor hepatice, colagenozele (în special lupusul eritematos diseminat).
Principalul diagnostic al pleureziilor serofibrinoase este ecel etiologic (tabelul ...).

Tabel Diagnosticul diferenţial al pleureziilor serofibrinoase

Etiologie Caractere diferenţiale

Pleurezii neoplazice Vârsta (peste 40 de ani). Exudat serohemoragic.

Pleurezii bacteriene
(parapneumonice)
Pleurezii virale (virusuri,
rickettsii, chlamidii,
micoplasme)
Pleurezii cardiace
Pleureziile infarctelor
pulmonare
Evoluţie cronică (pleurezii de nesecant). Focar neoplazic primar (toracic sau extratoracic) sau limfom
malign. Examen histopatologic pozitiv (puncţie – biopsie pleurală, biopsie ganglionară periferică,
biopsie bronşică, etc.).
Examen citologic pozitiv (lichid pleural, spută).
Context radioclinic de pneumonie (sau bronhopneumonie) bacteriană. Exudat serocitrin sau tulbure, cu
predominanţa granulocitelor neutrofile în formula celulară. Răspuns terapeutic la chimioterapia
antibacteriană.
Context epidemic. Pneumopatie acută de tip viral.
Exudat de volum mic, spontan regresiv. Altă etiologie improbabilă (diagnostic de eliminare).
Seroconversiune la antigenii în cauză.
Insuficienţă cardiacă, mai frecvent globală.
Revărsat uni- sau bilateral însoţit de cardiomegalie (radiologic), localizare preferenţială în dreapta.
Caracter de transsudat (proteinopleurie): sub 2,5 g% sau între 2,5 şi 3,5 g%. Resorbţie sub tratament
diuretic şi cardiotonic.
Prezenţa condiţiilor de risc embolic crescut (stază vasculară, hipercoagula-bilitate sanguină,
traumatisme, etc.)
Exudat (uneori transsudat) de volum mic uni- sau bilateral; serocitrin sau serohemoragic.

39
 Pleurezii de origine Coexistenţa manifestărilor abdominale ale bolii (pancreatopatie cronică sau acută, cancer pancreatic).
pancreatică Sediul stâng al revărsatului. Exudat serohemoragic sau hemoragic cu amilazopleurie crescută.
Pleurezii cirotice Context de ciroză hepatică.
Ascită asociată (preexistentă).
Transsudat pleural abundent şi insensibil la evacuare (refacere rapidă).
Pleurezii lupice Pleurezie exudativă acută cu revărsat mic sau mijlociu, deseori bilateral, frecvent asociată cu
pericardită. Afectare concomitentă a altor organe (piele, articulaţii, rinichi)
Teste imunologice pozitive (celule lupice în sânge şi exudatul pleural, anticorpi antinucleari, şa).
Pleurezii în artrita Pleurezie exudativă cu evoluţie cronică la bărbaţi de vârstă medie sau înaintată.
reumatoidă Revărsat mic sau mediu, cu glicopleurie scăzută la valori extreme şi tendinţă la îngroşare pleurală.
Artrită reumatoidă preexistentă diagnosticată clinic şi paraclinic.
Sindrom Meigs Ascită + hidrotorax (transsudat) la femei. Tumora pelvină (fibrom ovarian, cistadenom,
adenocarcinom). Dispariţie după extirparea tumorii.

Evoluţia
Evoluţia pleureziilor serofibrinoase depinde de afecţiunea cauzală. Procesul inflamator se poate vindeca fără
sechele. Uneori, foiţele pleurale se unesc, constituindu-se simfize pleurale care pot fi parţiale sau totale (fibrotorax).
Complicaţii
- prinderea altor seroase (pleurezie de partea opusă, pericardită, ascită) = poliserozita
- suprainfecţie cu empiem pleural,
- complicaţii legate de paracenteză - pneumotorax
- insuficienţa respiratorie în cazul colecţiilor masive, bilaterale
Prognosticul
imediat este în general bun pentru pleurezia tuberculoasă, dar cel îndepărtat este rezervat, deoarece
tuberculoza apare destul de frecvent, în special în primii 3 ani după boală, motiv pentru care tratamentul trebuie să fie
corect, complet şi îndelungat.
Tratament
Tratamentul igieno-dietetic cuprinde repausul complet la pat în tot timpul perioadei febrile. Camera trebuie să
fie încălzită potrivit şi bine aerisită; regimul alimentar va fi bogat în calorii şi vitamine, la început hidrozaharat şi apoi
progresiv divrsificat.
1. Tratamentul etiologic:
- în pleureziile netuberculoase, tratamentul este al bolii de fond (pneumonie bacteriană sau virotică, reumatism
poliarticular acut, cancer bronşic, etc.).
- în pleurezia tuberculoasă, tratamentul constă în administrarea tuberculostaticelor.
2. Tratamentul patogenic:
- constă în administrarea de corticoizi, folosindu-se efectul antiinflamator al cortizonului şi al derivaţilor săi cât
timp lichidul este prezent (5-6 săptămâni). Se începe cu 25-30 mg Prednison şi se scade 1 comprimat la 5 zile.
Regimul desodat, alcalinele şi vit. K asigură protecţia ; corticoterapia nu evită simfiza pleurală.
3. Tratamentul simptomatic urmăreşte combaterea durerii cu analgetice, a tusei prin antitusive centrale (Codeină,
Paxeladine), a dispneei prin evacuarea lichidului - toracocenteza, evacuarea făcându-se precoce, de preferinţă în a
doua zi după instituirea tratamentului etiologic.
4. Kineziterapia - Gimnastica respiratorie este progresivă cu şedinţe scurte şi repetate.
5. Măsurile generale alimentaţie diversificată, hipercalorică, hiperprotzeică bogată în vitamine naturale la care se
adaugă gimnastica respiratorie, care se instituie imediat după dispariţia exudatului pleural
6. Control radiologic la 6 luni în primii doi ani şi apoi anual, pentru a surprinde un eventual focar pulmonar.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Ateroscleroza si aterogeneza

In peretii arterelor se "infiltreaza" colesterolul si grasimile prezente in cantitati excesive in sange (datorita
greselilor de alimentatie). Cu timpul in aceste depozite se depune si calciu, se formeaza un tesut fibros si se constituie
asa-numitele placi ateromatoase. Ele stanjenesc din ce in ce mai mult circulatia libera a sangelui prin artera afectata:
din laminara si fluenta, ea devine turbulenta si inegala.
Placile ateromatoase afecteaza negativ nu numai interiorul arterelor, ci intregul perete al acestora, care din
elastic si extensibil devine rigid ca o teava de plumb. Toate acestea cresc solicitarea invelisului delicat care captuseste
interiorul arterelor (endoteliul), ducand la zgarierea si chiar ruperea lui. Reactia imediata intr-o asemenea situatie vine
din partea unor elemente din sange, numite trombocite (plachete sangvine). Ele sunt atrase de orice ruptura a
endoteliului pe care o astupa pur si simplu prin aglomerarea si legarea lor unele de altele (agregare plachetara).

40
 Care sunt consecintele?
Cateva din consecintele aterosclerozei:
 Cardiopatie ischemica
 Infarct miocardic acut
 Accident vascular cerebral
 Arteriopatie obliteranta periferica
Desi afecteaza toate arterele, simptomele nu apar decat relativ tarziu, dupa "astuparea" unor artere din organe
importante (creier, inima, rinichi) in proportie de peste 75%! Aceasta inseamna ca este posibil sa aratati si sa va simtiti
perfect sanatos (si chiar sa va laudati cu asta), dar daca ati trecut de 35-40 de ani si aveti factori de risc in stilul de
viata, arterele dv. pot fi deja pe jumatoate blocate de placi ateromatoase!
Factorii de risc cauzali sau majori sunt reprezentati de:
- Fumatul - creşte riscul bolilor cardiovasculare de 2-4 ori faţă de un nefumător. Excesul de nicotină creşte
frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială. Riscul cardiovascular scade începând cu ziua în care se întrerupe fumatul, şi
este egal cu cel al nefumătorilor la circa 5 ani după întreruperea fumatului.
- Hipertensiune arteriala – are o prevalenţă foarte mare în populaţie, iar riscul indus este cu atât mai mare cu
cât este frecvent asimptomatică. La descopistare tratamentul trebuie urmat cu rigurozitate asociat cu măsuri
igienodietetice. Controul TA şi vizitele la medic trebuie să fie regulate.
- nivelul crescut al colesterolemiei (sau cresterea nivelului seric al LDL peste 160 mg/dl).
Hipertrigliceridemiile sunt considerate factori de risc cardiovascular dacă sunt însoţite de scăderea HDL sub 35mg/dl.
- scaderea nivelului HDL (sub 35 mg/dl),
- hiperglicemie (peste 128 mg/dl),
- Diabetul zaharat este asociat cu un risc crescut de apariţie a bolilor cardiovasculare. Controlul metabolic
strict !!!! Simptome sugestive pentru DZ (poliurie, polidipsie, scadere ponderala inexplicabila) plus:
 Glicemia à jeun > 126 mg/dl
 glicemia > 200 mg/dl (in orice moment al zilei).
 Glicemia > 200 mg/dl dupa 2 ore de la ingestia a 75 g glucoza (OGTT)
Aceste criterii trebuie confirmate prin repetarea testarii intr-o alta zi!!!
- Sindromul metabolic

Tabel Creiterii definitorii ale sindromului metabolic

Sindromul metabolic este corelat cu hiperinsulinism şi insulinorezistenţă care în timp duce la diabet
zaharatşi/sau complicaţile acestuia.
Factori de risc predispozanti
Probabilitatea creste, iar intervalul de timp necesar aparitiei starii de boala scade atunci cand acesti factori se
asociaza cu altii din categoriile precedente. Factori predispozanti sunt considerati:
- Obezitatea - Aprecierea obezităţii se face prin indicele masă corporală (IMC) care se determină prin raportul
dintre greutatea corporală (kg) şi înălţime (m). Valorile normale ale IMC sunt situate între 22-25 kg/m2.
Forma abdominală a obezitatii este cel mai frecvent asociată cu bolile cardiovasculare.

Tabel Clasificarea statusului nutriţional în funcţie de Indicele de masa corporală (IMC)

Status nutriţional IMC (Kg/m2 )

41
 Subnutriţie Gr. I <16
Subnutriţie. Gr II 16-17.9
Subponderal <18.5
Slab 18.5-19.9
Normal 20 – 24.9
Supraponderal 25.0-29.9
Obezitate >30.0
Clasa I 30.0-34.9 Moderată
Clasa II 35.0-39.9 Severă
Clasa III >40.0 Foarte severă

Aprecierea obezităţii se face prin indicele masă corporală (IMC) care se determină prin raportul dintre greutatea
corporală (kg) şi înălţime (m). Forma abdominală a obezitatii este cel mai frecvent asociată cu bolile cardiovasculare.
O circumferinţă a taliei de peste 88cm pentru femei sau 102cm pentru bărbaţi (obezitatea abdominală) este,
de asemenea, un indiciu de risc cardiovascular crescut. Când IMC este mai mare de 30 rata mortalităţii este cu
aproximativ 50% mai mari decât la cei normoponderali.
Evaluarea obezitatii:
 Metode directe:
- Masurarea pliului cutanat
- Ultrasonografia
- RMN
 Metode indirecte: Calcularea IMC = G/I2
- Sedentarismul - este unul din factorii de risc cardiovascular specifici vieţii moderne, care poate fi combătut
printr-o activitate fizică regulată
- Ereditatea, respectiv istoric familial la rude de gradul I de moarte subită sau IMA sub vărsta de 45 de ani
- Sexul masculin,
- Consumul excesiv de alcool creşte prevalenţa HTA. Un consum minim de alcool (cca. 10-30 g/zi), mai ales
de vin roşu, are un efect protector antiaterogen.
- Varsta peste 45 de ani,
- Stresul psihic prelungit - prin acumularea sa în timp poate duce la un grad accentuat de oboseală, iar în
cazuri extreme la apariţia infarctului miocardic acut sau a unui accident vascular cerebral.
- Rezistenta crescuta la insulina (agravata, de altfel, de obezitate si sedentarism),
Factorii de risc independenţi sau neinfluenţabili pentru boala coronariană sunt:
- sexul masculin
- ereditatea
-vârsta înaintată.
Factori de risc care pot fi influenţaţi în prevenţia bolii coronariene sunt:
 Hipertensiunea arterială
 Diabetul zahart
 Hipercolesterolemia
 Fumatul
 Sedentarismul
 Stresul
Alimentaţia trebuie să fie prevenivă şi echilibrată. Trebuie evitate grăsimile animale (unt, slanină, untura, carne grasă,
mezeluri), smântâna, frişca, brânzeturile grase, maioneza, ouă, cartofi prăjiti, prăjituri, ciocolata, dulciurile şa. Se
preferă consumul de legume proaspete sau fierte, carne de pasăre, peşte slab, brânză de vaci, iaurturi, fructe proaspete
şi se evită excesul de sare.
Scaderea in greutate, prin dieta hipocalorica si exercitiul fizic sunt ambele esentiale in tratament, deoarece se
adreseaza etiologiei subiacente a sindromului metabolic (obezitate viscerala si rezistenta la insulina). Reducerea
greutatii corporale cu 7 - 10% in 6 pana la 12 luni printr-o reducere relativ modesta a aportului caloric, 500 -
1.000calorii/zi, este de obicei mai eficienta decat o dieta extrema.

42
 S-a demonstrat si faptul ca scaderea moderata in greutate amelioreaza adipozitatea viscerala si rezistenta la
insulina. Exista o scadere preferentiala a adipozitatii abdominale cu exercitiul aerob, deoarece se pare ca adipocitele
viscerale raspund mai rapid la scaderea ponderala indusa de exercitiu, fata de adipocitele subcutane.
Exercitiile sistematice pot ameliora rezistenta la insulina independent de scaderea ponderala. Drept urmare
scopul modificarii stilului de viata este de a promova exercitiul fizic prelungit de intensitate scazuta (spre exemplu
mersul pe jos in ritm rapid), minim 30 de minute zilnic, pentru mentinerea greutatii si scaderea adipozitatii viscerale si
nu acela de stabili tinte imposibil de atins in greutatea corporala.

Tabel 21. Consumul de calorii în timpul activităţilor fizice

Activitatea Calorii consumate pe oră

Bărbaţi Femei
Activităţi usoare 300 240
Activităţi moderate (mersul pe jos 5-6 km, mersul pe bicicleta 8-10 km şa) 460 370
Activitati intense (alergare uşoară 15 km, fotbal, înot şa) 730 580
Activităţi foarte intense (alergare intensă 12 km, tenis, ski şa) 920 740

Modificarea dietei, scăderea în greutate şi creşterea activităţii fizice sunt foarte importante pentru controlul
greutăţii, creşterea masei musculare - cel mai mare utilizator de energie, scăderea ţesutului adipos - inert metabolic şi
în final scăderea riscului cardiovascular şi aterogeneza.

PRINCIPALELE SIMPTOME CARDIOVASCULARE

Durerea precordială
Durerea localizata in regiunea precordiala constituie un motiv foarte frecvent de prezentare la medic. Durerea din
suferintele cardiovasculare poate fi:
 durere din boala coronariana
 durere din pericardita acuta
 durere din bolile aortei
 durere necaracteristica/intricata de origine cardiaca
 durere vegetativa sau functionala
In functie de mecanismul patogenic, durerea poate fi:
 ischemica
o durerea din angorul stabil / de efort
o durerea din IMA
o sindromul de angor instabil
 inflamatorie

Durerea de origine cardiacă

Miocardul este vascularizat prin cele două artere coronare, emergente din aortă şi se situeaza alături de rinichi
şi de creier printre organele cele mai irigate din organism. Boala cea mai frecventă a arterelor coronare este
arteroscleroza, cu reducerea consecutivă a debitului sanguin coronarian.

Angina pectorală
Caracteristicile anginei pectorale:
 localizare retrosternala, in dreptul primelor spatii intercostale, cu iradiere posterioara in umarul stang,
membrul superior stang pe partea cubitala pana la ultimele 2 degete; poate iradia de asemenea la nivelul
gatului, in mandibula, ureche, dinti, mucoasa faringiana; alta iradiere posibila este in spate intre omoplati, in
jos, in epigastru, pe ambele brate, in regiunea lombara, abdominala inferioara, etc.
 durerea apare pe o suprafata intinsa (niciodata bolnavul nu arata cu degetul un punct ci cu mana o
suprafata)
 apare la efortul fizic sau echivalentele acestuia : digestie (creste fluxul sangvin), conditii psihoemotionale
(stare de hiperactivitate asemanatoare efortului fizic). Durerea se amelioreaza sau chiar dispare la oprirea
efortului fizic

43
  disparitia durerii la repaus se realizeaza in timp scurt (1-5 minute). Durata durerii ischemice este de sub 20
minute. (diagnostic diferential cu IMA, unde durata este de peste 20 minute)
 amelioarea si disparitia durerii este accelerata de administrarea de nitroglicerina sublingual (in aproximativ un
minut)
 caracterul durerii ca senzatie = comparata cu o greutate, presiune, constrictie, gheara (neconsiderata drept
durere de bolnav)

În aceasta categorie sunt cuprinse :

1) Angina pectorală stabilă – Simptomele specifice sunt durerea retrosternală care apare la efort, iradiază în braţul
stâng, la baza gâtului, cedează la repaus şi la administrarea sublinguală de Nitroglicerina. Traseul EKG în crize
arată modificări sugestive sau poate fi normal, în acest caz fiind utilă proba la efort. Crizele anginoase sunt
precipitate de efortul fizic, frig, prânzurile abundente, emoţii, constipatie, exces de alcool, tutun, cafea, anumite
medicamente (tiroida, efedrina şa). Rareori durerea anginoasă poate să apară şi în alte condiţii decât cardiopatia
ischemică: anemia severă, tulburarile rapide de ritm, hipertiroidiile, stenoza sau insuficienta aortică, coronaritele
din colagenoze sau sifilis şa.

2) Angina instabilă: Apare în leziuni coronariene severe, peste 75% din lumenul vascular. Durerea precodială are
caracter prelungit, sau îşi modifică caracterul sau pragul dureros, apare în repaus, este instalată recent şi se
însoţşeşte de modificări EKG şi de creşterea CPK, enzima care semanlează suferinţa ischemică miocardică acută.
Poate evolua, în afara tratamentului energic, spre infarct acut de miocard. Forme clinice:
 Angor de “novo”, prima criza de anginoasa prezentata de un bolnav si care are evolutie imprevizibila;
 Angorul „agravat” – crizele anginoase care apar la eforturi din ce în ce mai mici, la un bolnav cunoscut
coronarian;
 Angorul „de repaus” - crizele anginoase apar în afara oricarui efort, uneori noaptea – angorul nocturn sau
angina vasospastică.

3) Infarctul miocardic acut - Reprezintă necroza miocardului datorită unei obsrtucţii coronariene acute.
Caracteristicile IMA:
 durerea are aceeasi localizare si iradiere cu cea din angina pectorala
 iradierile in zone mai atipice pentru angina (abdominala, lombara, ambele brate, poasterior etc.) se produc mai
frecvent in IMA
 aparitia durerii nu este neaparat conditionata de efort (poate aparea si repaus si la efort fizic)
 durata durerii este mare, putand depasi 20 de minute
 nu cedeaza la nitroglicerina si analgetice obisnuite, necesita morfina
 durerea are in general un debut mai rapid si o disparitie mai treptata (cateva ore uneori) comparativ cu angina
pectorala
 ca senzatie, se manifesta ca : presiune, greutate, constrictie
Uneori şi de simptome ale complicaţiilor infarctului : edemul pulmonar acut, tulburările de ritm şi de conducere, şocul
cardiogen, moartea subită. Diagnosticul este electrocardiografic, completat cu date biologice: cresterea în ordinea
apariţiei a Troponinei, CPK izoenzima Mb.

4) Cardiopatia ischemică cronică nedureroasă - aritmiile, blocurile intraventriulare şi atrioventriculare, dispneea

şi insuficienţa cardiacă sunt formele clinice ale suferinţei cardiace cronice secundară reducerii debitului sanguin
coronarian.

5) Angina pectorală întricată - Stimuli provenind din alte organe (esofag, vezica biliară, spondiloza vertebrală) se
pot însuma cu cei veniţi de la cord = angorul intricat.
Tabel Diagnosticul diferential al durerii toracice de cauză cardio-vasculară

Angor stabil Sindrom Embolie Disecţie de aortă Pericardită

coronarian acut pulmonară
IMA
 Retro
D  Idem angor  Brutală  Brutală  Locali-zată
Durere sternal  Intensă şocantă  La baza toracelui  Iradiere post.  Accentuat de
tipică  Constrictivă  Continuă  Unilate-rală  Migrea- respiraţie
 Iradiere tipică  TNT -  Asociată cu ză des-cendent  Calmată în anteflexie
 Legată de  De regulă dispnee  Intensă, şocantă
efort precedată de AP  Condiţii
 Test la NT + instabilă emboligene
44
 Context Factori de risc Factori de risc Trombo-flebită TA Subiect tânăr
clinic Repaus prelungit la Factori de risc
pat
Chirurgie
Examen Normal Paloare, anxietate, Polipnee Absenţa Context infecţios
clinic teg. Transpirate Pleurezie pulsului (virale, specifice)
Semne digestive, Sindrom de Suflu diastolic de I Ao Frecătură pericardică
vărsături în IMA condensare
inf.
Subfebrilitate
EKG În criză unda T Unda Pardy Tahicardie Normal! Tulburări difuze de
negativă Unda Q BRD repolarizere concordante
Între crize S1Q3 cu ax la dr. Microvoltaj
normal
Rx. Normal Normal Normal, hipertranspa Lărgire de mediastin Normal, sau creşterea
Pulmon renţă siluetei cardiace
CPK Normale Crescute Normale Normale Normale
Tropo-
nina
Echo cord Normal Akinezie locală Normal, hipertrofie Disecţie de Ao. Normal,
dr. Lichid pleural
Test dgs. EKG in EKG+ enzime de CT/RMN RMN Echo
specifice criza/EKG de citoliză miocardică cord
efort

Diagnosticul diferential al durerii toracice retrosternale:

Pericardita determină o durere intensă retrosternală, agravată de mişcare, schimbarea poziţiei, tuse, inspir
profund determinată de inflamaţia seroasei pericardice, cu sau fără exudat.
Disecţia de aortă sau anevrismul disecant al aortei are ca semn dominant durerea foarte intensă cu iradiere pe
întreg traiectul aortei. Complicaţiile de regulă fatale sunt ruptura şi emboliile în marea circulaţie.
Alte cauze
Uneori durerea retrosternală este determinată de prolapsul de valvă mitrală, boli esofagiene, embolismul
pulmonar, hipertensiunea pulmonară, pneumotorax, mediastinite, şa.

Palpitaţiile
Palpitatiile fiziologice apar la efort fizic mare, stres psihic mare, cu stimulare simpatoadrenergica importanta.
Mecanismul de producere este reprezentat de cresterea fortei si a frecventei, ceea ce e inregistrata ca o schimbare in
activitatea cordului.
Palpitatiile patologice sunt descrise de pacienti ca:
 batai puternice in piept
 rostogolire a inimii
 pauza in activitatea inimii
 "fluturare"
 palpitatii inregistrate ca si contractii dureroase
Localizarea poate fi precordial sau in regiunea cervicala. Extrasistolele sau bătăile premature: sunt percepute
ca pauze deoarece bătaia prematură este urmată de o pauză înaintea bătăii cardiace următoare, care de obicei este mai
puternică deoarece timpul de umplere diastolic este mai lung. Pot produce anxietate.
Tahicardiile paroxistice încep brusc şi se termină brusc, cu rărirea frecvenţei înainte de sistarea accesului da
tahicardie. Pot fi acompaniate de sincopă, pre-sincopă, diepnee sau durere precordială. Pot produce sincopă la instlare
şi poliurie în momentul reluării ritmului normal.
Bradicardiile Sunt percepute ca ritm lent cu bătăi puternice, regulate. De obicei bradicardiile nu sunt
percepute ca palpitaţii. Apar în boli ale nodului sinusal, disociaţii A-V, blocuri A-V, ritmuri ventriculare de substituţie,
supradozaj cu betablocante, hipotiroidism, şa. Pot fi cauză de pierdere a cunoştinţei.

Sincopa
Cele mai frecvente sunt sincopele vago-vagale sau reflexe, de ragulă fără substrat patologic. Sunt precedate
de prodroame: stare generală alterată, greţuri, fosfene şa. Apare vasodilataţie periferică şi bradicardie cu pierderea
scurtă a stării de conştienţă. Pacientul îşi revine în câteva secunde.
Sincopa de cauză cardiovasculară este bruscă şi scurtă. Varianta clasică este atacul Adams-Stockes datorat
dereglărilor de ritm cardiac prin bradicardie extremă cu scaderea frecventei cardiace sub 20/min de regulă cu bloc A-V
complet sau de tulburări paroxistice de ritm. Pacientul cade brusc este palid şi inconştient, se poate lovi în timpul

45
căzăturilor. Pulsul este de regulă lent sau absent. Dacă perioada de inconştienţă se prelungeşte pacientul poate să
prezinte convulsii generalizate.
Alte cauze cardiace de sincopă:
 Tahicardie ventriculară
 Tahicardie supraventriculară rapidă
 Pauza sinusală
 Disfuncţii de nod sinusal sau de pacemaker
Obstrucţii
 Stenoză aortică/pulmonară
 Cardiomiopatie hipertrofică obstructivă
 Embolism pulmonar
 Mixom atrial
 Tromb atrial

Oboseala cronică Se asociază de regulă cu insuficienţă cardiacă cronică, aritmii cardiace persitente sau boală cardiacă
cianogenă, infecţie activă - endocardită. Se datorează unei circulaţii cerebrale deficitare, cu hipoperfuzie şi hipo-
oxigenare periferică. Este un simptom frecvent în multe suferinţe organice sau funcţionale şi nespecific.
Poate fi determinată de anumite medicamente prescrise pentru HTA sau cardiopatie ischemică, în special
betablocantele şi diureticele – hipo K+.

Dispneea este definită ca jenă în respiraţie, sau lipsa de aer. Apare şi la subieţii sănătoşi în timpul efortului fizic.
Dispneea de cauză cardiacă
Dispneea este determinată de insuficienţa ventriculară stângă şi de creşterea presiunii în capilarul pulmonar,
ceea ce duce la creşterea efortului respirator inspirator = dispnee inspiratorie sau dificultate în a trage aerul în piept
în psecial la efort, ortopnee sau dispnee paroxistică nocturnă.
Clasificarea New York Heart Association (NYHA) în următoarele clase funcţionale în funcţie de toleranţa la
efort:
 Gradul 1 -Fără dispnee
 Gradul 2 -Dispnee la eforturi mediu
 Gradul 3 -Dispnee la efort mare
 Gradul 4 -Dispnee în repaus
O formă particulară de dispnee de efort este dispneea vesperală, minimă dimineaţa, care se accentuează-se
spre seară, datorită suprasolicitării în timpul zilei care duce la epuizarea funcţională a VS a cărui funcţie este
compromisă.
Distenia abdominală contribuie la accentuarea dispneei prin restricţierespiratorie.
Ortopneea este dispneea care apare când pacientul este culcat, datorată insuficienţei ventriculare stângi.
Apare prin expansiunea volumului circulator cu redistribuirea sângelui şi creşterea volumului pulmonar central. De
regulă aceşti pacienţi dorm cu mai multe perne sub cap. . Iniţial aceste episoade dispar spontan prin ridicarea în poziţie
şezândă dar se pot repeta în cursul nopţii.
Dispneea paroxistică nocturnă apare prin acumularea exudat alveolar, trezeşte pacientul din somn cu lipsă
acută de aer, aşa-zisul astm cardiac - pacientul prezintă „wheezing” datorită edemului endoteliului bronşic, tuse cu
spută aerată rozată hemoptoică prin exudaţia alveolară din edemul pulmonar acut. Extremităţile sunt reci şi cianotice
Respiraţia Cheine Stokes apare în insuficienţa cardiacă severă, şi reprezintă hiperventilaţie progresivă care
alterneayă cu perioade de apnee. Poate să apară la pacienţii vârstnici şi fără boală cardiacă severă. Este determinată de
depresia centrului respirator, parţial datorată timpului prelungit al circulaţiei cerebrale cu hipoxie sau bolilor cerebro-
vasculare.

Investigatii paraclinice
Electrocardiograma
Ritmul normal este ritmul sinusal = unde P pozitive în toate derivaţiile, ( cu excepţia derivaţiei aVR unde este
negativă) în relaţie stabilă cu complexul QRS ( T1).
Determinarea frecvenţei cardiace
- Frecvenţa /min.= 6000 împărţită la distanţa RR.
6000 = numărul de sutimi de secundă dintr-un minut.
distanţa RR= numărul de milimetrii dintre 2 unde R X 0,04 sec. pentru viteza de 25 mm/sec.
- Utilizarea riglelor de calcul (au incluse modul de utilizare).
- Memorarea următoarei formule: 300,150,100,75,60,50,42, pentru viteza de 25mm/sec.

46
 Figura 9. EKG normal

Determinarea axei electrice

Se determină utilizând derivaţiile DI, DII, DIII.
- unda R mare în DI, DII, DIII= ax normal
- unda R mare în DI + undă S mare în DIII = ax la stânga
- unda S în DI + R mare în DIII = ax la dreapta
Determinarea componentelor EKG
- Unda P = Depolarizare atrială
Amplitudinea 1-3mm (0,1-0,3mV)
Durata = 0,08-0,10 sec.
- Interval PQ = Timp de conducere atrio-ventriculară. Valoarea sa depinde de vârstă şi frecvenţă: în medie
0,16 sec
- Complex QRS = Depolarizare ventriculară. Unda Q nu trebuie să depăşească în amplitudine 1/3 din R, şi ca
durată 0,04 sec.
Amplitudinea QRS = în plan frontal 0,5 – 1,5 mV în plan orizontal max. 2,7 mV
Durata medie 0,08 sec.
Durata max. 0,10 sec.
- Segment ST (sfârşit S şi început P) = depolarizare ventriculară. Nu se măsoară independent. Trebuie să fie
izoelectric. Supra subdenivelările +/- 1mm în derivaţiile frontale şi +/- 2mm în derivaţiile precordiale drepte sunt
considerate fiziologice. Valorile mai mari indică modificări de repolarizare ventriculară: primare pe un cord normal,
secundare pe un cord patologic
- Unda T = repolarizare ventriculară. Asimetrică, cu pantă asdcendentă lentă, descendentă abruptă.
Amplitudine 0,2-1mV(2-10mm). Durată = 0,15 –0,30 sec.
- Interval QT (începutul Q şi sfârşitul T) = sistolă electrică cardiacă. Durata depinde de frecvenţă şi nu poate fi
interpretată corect decât în funcţie de aceasta.
Radiografia toraco-pulmonară – dimensiunea cordului - indexul cardiotoracic normal este de 1/3.
Ecografia cardiacă apreciază funcţia contractilă, tulburări de kinetică parietală, dimensiunile camerale,
grosimea pereţilor şi a septului, fracţia de ejecţie (funcţia sistolică) tulburările de relaxare (funcţia diastolică), leziunile
valvulare şi repercursiunile hemodinamice.
Testul la efort are o sensibilitate de 78% şi o specificitate de 70% pentru depistarea bolii cardiace ischemice.
În consecinţã, nu poate fi utilizat ca test diagnostic pozitiv sau negativ pentru boala cardiacã ischemică decât la
pacienţii cu risc de boală ccardio-vasculară.
Indicaţiile testului de efort: evaluarea durerii precordiale la pacienţii cu risc de a dezvolta boală coronariană,
diagnosticul şi provocarea unor aritmii, evaluarea simptomelor cardiace nespecifice
Înregistrarea Holter a activitatii electrice a inimii - permite înregistrarea continuă a potenţialelor electrice pe o
durată de 24h şi evidenţiază episoadele de ischemie miocardică silenţioasă sau tulburările de ritm şi/sau conducere.
Coronarografia - permite vizualizarea arterei coronare îngustată de placa de aterom. Este indiată în angina
stabilă cu proba de efort pozitivă care nu răspunde la tratamentul antianginos cu betablocante şi nitraţi, angina
instabilă cu modificări de reapus, şi IM acut.
Scintigrafia coronariană +/- test de efort explorează irigaţia coronarienă cu izotopi radioactivi.

47
 CT spiral – Investigatie imagistica noninvaziva cu substanta de contrast si reconstructie 3D a circulatiei
coronariene, zone de stenoza, tulburari de kinetica parietala

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

Definiţie
Este definită de creşterea valorilor presiunii arteriale sistolice şi diastolice şi este un factor de risc pentru
complicaţii coronariene, renale sau neurologice (afectarea organelor ţintă sau visceralizarea TA).
Prevalenţă
La adultul tânăr şi de vârstă medie, TA predomină la sexul masculin. Numărul bolnavilor de HTA creşte atât la
femei cît si la bărbaţi cu egalizarea pe sexe, iar pe măsura înaintării în vârstă raportul se inversează. După menopauză
femeile dezvoltă mai frecvent HTA decât bărbaţii la aceeaşi vârstă.
Factori de risc
Oricine poate dezvolta hipertensiune arterială, dar unele persoane sunt mai predispuse: în familii de hipetensivi,
la populatia afro- americană comparativ cu populaţia albă HTA apare mai devreme şi evoluează mai sever. Factorii
ereditari sunt semnifcativi prin predispoziţia legată de natriureză; membrii familiei pacientului hipertensiv trebuie să-
şi controleze tensiunea arterială în mod regulat mai ales că HTA poate să nu prezinte semne sau simptome alarmante.

Tabel 16. Definiţa şi clasificarea valorilor TA (mmHg)

*Dacă există valori din clase diferite ale TA sistolice şi diastolice se ia în considerare categoria cea mai mare.

Investigarea curentă a pacienţilor hipertensivi

Trebuie obtinuţe un istoric şi un examen fizic amănunţit la toţi pacienţii hipertensivi, completat cu investigaţii
de rutină.
Trebuie stabilit diagnosticul de HTA prin măsurarea corectă a TA după 5 minute de repaus, (culcat sau
şezând), braţul să fie la nivelul inimii. La vârstnici, diabetici TA se va măsura şi în ortostatism, imediat şi la 2 minute
de la schimbarea poziţiei. Nu se consumă cafea înainte sau să nu fumeze cu maxim 15 minute înainte de măsurarea
TA. Se preferă sfingomanometrul cu mercur, 2 determinări la 5 minute/vizită, şi 3 seturi de determinări în ambulatoriu
la interval de cel puţin o săptămână.

48
 Tabel 17. Clasificarea etiologică a tensiunii arteriale

Ghid de diagnostic şi tratament vol I, L.Gherasim, Hipertensiune a arterială. pag. 44

Evaluarea paraclinică presupune depistarea etiologică a HTA (vezi tabel 17; 18), afectarea organelor ţintă şi bolile
asociate, factorii de risc cardiovascular asociaţi, toate acestea putând influenţa deciziile terapeutice.
Examene de rutină:
 Ex. de urină: hematurie, proteinurie, glicozurie
 Electroliţii şi creatinina serică
 Glicemia
 LDL, HDL colesterol Trigliceide acid uric
 EKG
 Allte explorări adresate unor grupuri de pacienţi sunt redate în tabel

49
 Tabelul 18. Alte invesigaţii în cazul HTA secudare sau severe

Ghid de diagnostic şi tratament vol I, Hipertensiune aarterială, L.Gherasim, pag. 50

Stadializarea HTA

Tabelul 19. Stadializarea hipertensiunii arteriale în funcţie de afectarea organelor ţintă

Ghid de diagnostic şi tratament vol I, L.Gherasim, Hipertensiunea arterială, pag. 43

La acestea se adaugă examele pentru determinarea afectării organelor ţintă: examneul fundului de ochi, ecografia
cardiacă pentru depistarea hipertofiei ventriculare stângi, a disfuncţiei ventriculare diastolice şi sistolice a VS,
ecografia abominală renală şi a galndelor suprarenale, angiografie RMN pentru fluxul în arterele renale şa.

50
 Tabelul 20. Stratificrea riscului pacienţilor cu HTA

După WHO-ISN 1999.

Tratamentul nefarmacologic al HTA

Sunt indicaţii care trebuie respectate de toţi pacienţii hipertensivi, precum şi de cei al caror istoric familial de
HTA. Este posibil ca măsurile respective să reducă dozele sau chiar necesitatea tratamentului medicamentos pentru
controlul tensiunii arteriale.
La pacienţii cu HTA moderată, care nu prezintă complicaţii cardiovasculare sau afectarea organelor ţintă,
răspunsul ar trebui să apară în primele patru-şase luni de evaluare. Aceste reguli sunt valabile şi în timpul tratamentul
HTA.
Atunci când valorile TA impun ca tratamentul medicamentos să fie introdus mai devreme, este recomandabil
ca măsurile non-farmacologice să fie iniţiate în paralel cu administrarea medicaţiei hipotensoare.

Măsuri profilactice şi curative cu caracter general

Orice persoană, indiferent de rasă, vârsta, sex sau ereditate, poate să prevină apariţia sau evoluţia HTA prin:
1. Menţinerea unei greutăţi optime, acădere ponerală în caz de obezitate.
2. Activităţi fizice moderate.
3. Consum de alimente cu conţinut scăzut în sodiu.
4. Consum de alcool în cantităţi moderate.
Consumul de alimente cu continut scăzut în sodiu
Afro-americanii şi vârstnicii sunt mult mai afectaţi de consumul de sare. Deoarece nu există un mod exact de a
afla persoanele ce vor suferi de pe urma excesului de sodiu, este de preferat o limitare a consumului de sare în jur de
6g de sare pe zi, echivalentul a 2400 mg de sodiu (o linguriţă de sare de masă/zi). Se vor elimina toate alimentele cu
conţinut crescut de sare din dieta zilnică. Sunt de preferat legumele proaspete, carnea de pasare, peste, porc sau vită
congelate, sau conservate fără sare. Evitarea excesului de:
- grăsimi, carbohidraţi, proteine. Este esenţială limitarea aportului de lipide, în special grăsimi saturate de
origine animală şi în special carnea şi preparatele de porc.
- cafeină şi de băuturi ce contin cafeină: cafea, ceai negru, cocacoa (pot creşte tensiunea arterială, dar numai
temporar).
- stresul poate induce creşterea tensiunii arteriale şi prin efect cumulat în timp poate duce la HTA.
O altă măsură preventivă şi curativă cu caracter general este întreruperea fumatului, care creşte riscul unui
infarct acut de miocard sau unui accident vascular cerebral.
Chiar la normoponderali se vor evita alimentele cu conţinut crescut de lipide şi un număr mare de calorii: untul,
margarina, carne grasă, brânza fermentată , prăjeli, prajituri, bomboane, etc.
Se vor consuma
- alimente cu continut scăzut în calorii si lipide:
 carne de pui sau curcan la cuptor, grătar sau fiartă (fără piele); peşte; file de muschi fără grăsime ;
 lapte degresat, brânză nesărată ;
 fructe si legume proaspete, congelate sau uscate ;
 cereale şi pâine cu conţinut redus de sare ;
- alimente bogate în amidon şi fibre vegetale - acestea reprezintă un substituent excelent pentru lipide, au un conţinut
redus de calorii, dar bogat în vitamine şi minerale: fructe, legume, cereale, orez, şa.
51
 Menţinerea greutăţii optime sau scăderea ponderală în caz de obezitate este o măsură extrem de
importantă în controlul TA. Chiar pierderi ponderale mici sunt importante pentru a preveni HTA. Dieta trebuie să
fie însă moderată şi să asigure o scădere ponerală progresivă, în medie de 250g/săpt. Este importantă şi necesară
creşterea activităţii fizice zilnice şi combaterea sedentarismului.
Activitate fizică regulată
Activitatea fizică regulată reduce riscul afecţiunilor cardiace, reduce nivelul de colesterol din sânge, creşte
nivelul de HDL-colesterol şi ajută la controlul greutăţii şi al TA.
Persoanele active au un risc cu 50% mai scăzut de a face HTA faţă de persoanele sedentare.

Tratamentul medicamentos al HTA

Tabel 22. Pricipalele hipotensoare uzuale

INDICAŢII CONTRAINDICAŢII
CLASA DE MEDICAMENTE De electie Posibile De elecţie Posibile
Diuretice tiazidice Vârstnici Guta Dislipidemie
DZ
HTA sistolică
Insuf cardiacă
Inhibitorii enzimei de conversie ai Insuficienţa cardiacă Insuficienţa renală Sarcina Tuşitori cronici
angiotensinei (IEC) Disfuncţia ventriculului cronică Stenoza
Enalapril,Ramipril stâng de arteră
După infarct renală
Nefropatie diabetică DZ II Hiperkaliemie
Antagonsitii receptorilor de Tuse indusă de IEC Insuficienţa cardiacă Sarcina Arteriopatia periferică
angiotensină II Nefropatia diabetica din Intoleranţa la alte Stenoza
DZ tip I droguri bilaterală de a.
Sartanii antihipertensive renală
hiperkaliemie
ß-blocante Infarct miocardic Insuficienta cardiacă Astm Insuficienta cardiacă
Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol Angina pectorală (Mai ales cele BPOC decompensată
Insuficienţa cardiacă cardioselective) Blocuri AV gr Arteriopatie periferică
2 şi 3
Disfuncţii
sexuale
Antagonisti de calciu Hipertensiune sistolica Vârstnici cu IM acut
(dihidropiridine) izolata la pacienti varstnici tulburări circulatorii Angor instabil
Angina vasopastică cerebrale BAV gr. 2 sau
Felodipină, Amlodipină Artriopatii periferice st III Nu în encefalopatia 3
hipertensivă
Alfa-blocante Hipertrofie de prostată Dislipidemie Incotinenţa Hipotensiune
Scăderea toleranţei urinară posturală
Doxazosin la glucoză Insuficienţa cardiacă

Ţinta tratamentului antihipertensiv este atingerea unor valori ale tensiunii arteriale sistolice<140mmHg (ideal
sub 120mmHg), iar ale tensiunii arteriale diastolice<85mmHg (ideal sub 70mmHg), nivelul minim acceptabil de
control.
Medicatia hipotensoare:
I. Diuretice
- tiazidice: nefrix, indapamid, actioneaza pe tubul distal blocand reabsorbtia de Na, Cl, K
- tiazid-like - indapamid, clortalidon
- de ansa: furosemid, torasemid, blocheza reabsorbtia de Na siCl
- antagonisti ai aldosteronului → spironolactona, economisitori de K+
II. Substante ce actioneaza la nivelul sistemului simpato-adrenergic:
a) Simpatolitice centrale – clonidina, alfa-metildopa, guanifacina – actioneaza la nivelul receptorilor alfa 2
centrali.
- moxonidina, rilmenidina stimuleaza receptorii centrali I1 imidazolinici. Mecanism de actiune: deprima simpaticul
central. Scad tonusul simpaticului periferic
b) simpatolitice periferice (simpatic si parasimpatic)
- alfa1 blocante selective – prazosin. doxazosin
blocheaza receptorii alfa1 din periferie →vasodilatatie

52
 - alfa blocante neselective – fentolamina
- beta-blocante - neselective (propanolol, sotalol)
- selective (bisoprolol, metoprolol, metoprolol, atenolol, betaxolol, nebivolol,
carvedilol
Efecte terapeutice:
o scad necesarul de oxigen al miocardului
o scad riscul de aritmii
o scade activitatea sistemului RAA
o proprietati natriuretice
o scade mortalitatea consecutiv efectelor antiaritmice
Efecte secundare :
o inotropi negative
o cronotrop negative
o contraindicate in arteriopatii periferice
o scad perfuzia cerebrala
o bronhospasm
- Alfa-beta blocante - labetalol
c) simpatolitice mixte - rezerpina actioneaza si la nivel central si pe
terminatiile nervoase periferice, blocand recaptarea noradrenalinei.
III. Vasodilatatoare
- directe: hidralazina, diazoxid, nitroprusiat de sodiu, minoxidil
- indirecte : antagonizeaza canalele de calciu → vasodilatatie
Preponderent - arteriale: minoxidil, hidralazina, diazoxid, Blocanti de Ca, IEC, nebivolol
- venoase: NTG, nitroprusiat de Na, Alfa-blocante, Alfa-beta blocante (labetalol)
IV. Inhibitori ai sitemului renina-angiotensina-angiotensinogen:
- inhibitori de enzima de conversie(IEC) bloceheaza trecerea angiotensinei 1 in angiotensina 2(asta facea
vasoconstrictie)
Indicatiile IEC:
o insuficienta cardiaca de toate tipurile
o HTA la pacienti cu risc crescut , DZ
o post IMA si disfuctie ventriculara stg
o nefropatie diabetica –renoprotectie
o protectie cardiovasculara
Efecte secundare:
o tuse uzual – efect de clasa
o hipo TA in stenoza artera renala, insuficienta cardiaca severa la initierea tratamentului
o angioedem - rar, potential fatal
o Insufucienta renala acuta in stenoza arteră renala bilaterala
o Hiper K+ in insuficienta renala, atentie la asocierea cu diuretice ec. de K+ in special la varstnici+
o Reactii cutanate alergice - urticarie
Contraindicatii:
o sarcina
o Captoprilul contraindicat in insuficienta renala
o hiper K+ severe necontrolate
o stenoza de artere renala bilaterala
o stenoza aotica severa – cu prudenta, doze initiale mici, tatonare
V. Blocantele canalelor de calciu – diltiazem, verapamil, nifedipina cu activitate lentă, dihidropiridine de
generaţie 2, 3 (felodipina, amlodipina)
VI. Antagonisti ai serotoninei - retanserina blocheaza R5-HT2 → vasodilatatie

Pentru instituirea răspunsului complet la tratamnetul introdus ar trebui aşteptat cel puţin patru săptămâni, cu
excepţia situaţiei în care este necesară scăderea mai rapidă a TA (uregenţel hipertensive, ischemia miocardică şa).
Dacă primul medicament este bine tolerat, dar răspunsul este slab sau insuficient, este indicată înlocuirea cu un
medicament alternativ, în situaţia în care HTA este medie sau necomplicată.
Ideal ar fi ca medicamentul hipotensor să fie eficient în doză zilnică unică.
În formele severe sau complicate de HTA este mai sigur să se adauge alte medicamente, pas cu pas, până
când se atinge valoarea de control a TA. Dozele trebuie mărite progresiv, sau se asociază doze mici din mai multe
hipotensoare evitându-se efectele secundare care apar la doze mari. Tratamentul poate fi redus, mai târziu, dacă TA
coboară şi se menţine mult timp sub nivelul optim.
53
Figura Combinatii medicamentoase posibile

Diuretice

β blocante Blocanti AT1

α blocante
BCC

IEC

Scheme terapeutice
Ţin cont de complianţa la tratament:
• mai slabă la pacienţii asimptomatici
• mai slabă la pacienţii vârstnici
• mai slabă la pacienţii cu educaţie modestă
• foarte bună la anxioşi
Ce influenţează complianţa?
• relaţia medic-pacient
• reactiile adverse
• tipul medicamentelor
• influenta familiei
• influenta costurilor
Se preferă combinaţiile fixe sau medicaţie cu administrare unică pentru pacienţii necooperanţi

HTA + tulburari de ritm

o Atentie la scaderea K+ dupa administrare de diuretice
o Beta blocante/ blocante canale calciu
HTA + afectiuni cerebrovasculare
o Se evita scaderea brutala a TA
o Alfa-beta blocant (labetalol)
o Preventia AVC - primaraIEC, alfa1 blocante, BCCa, diuretice
- secundara IEC, alfa1
HTA + hipertrofie ventriculara stg.
o IEC + sartani + beta blocante
o Beta blocante + alfa-beta blocante
HTA + CID
o Beta blocante + antiagregante + statine
o Nu/ blocante canale calciu de gen I, doar gen. cu eliberare lenta
o IEC inclusiv pt. preventie secundara
HTA + insuficienta cardiaca
o IEC-scade mortalitatea si morbiditatea corelata cu IC
o beta1 blocante – scad mortalitatea
54
 o asocierea celor doua = solutie terapeutica optima
HTA + DISLIPIDEMII
o Se prefera medicatie care nu creste LDL si nu scade HDL (IEC, / blocante canale calciu)
o Alfa1 blocante, simpatolitice centrale posibil cresc HDL
o Diureticele cresc LDL, cresc VLDL, nu actioneaza pe HDL.
o Beta blocantele scad HDL, nu modifica LDL, cresc TG
o Indapamid - nu modifica fractiunile lipidice – inert metabolic?, are efecte vasodilatatoare si ureticeasemanatoare
cu diureticele de ansa si tiazidice.vasodilatatia e mai accentuata
HTA + BOALA ARTERIALA PERIFERICA
o IEC + blocante canale calciu (gen II, III)
o Alfa1 blocante tolerate mai bine
HTA + insuficienta renala
o Controlul strict al TA
o Diureticele tiazidice sunt eficiente daca filtrarea glomerurala > 30 ml/min
o Diureticele de ansa sunt eficiente daca filtrarea glomerurala >5ml/min

o Beta blocantele cu eliminare renala trebuie scazuta doza cu 25-50%

o Blocante canale calciu cu ajustarea dozelor
o IEC –efect reno protector dovedit
HTA+ diabet zaharat
o Controlul strict al TA sub 120/70 mmHg
o IEC: scad TA, scad microalbuminemia, scad aparitia efropatie diabetice, scad rezistenta la insulina, in DZ II
amelioreaza utilizarea periferica a glucozei
o Beta1 blocante selective
o Blocante canale calciu
HTA +SARCINA
o Daca TA creste cu peste 20mmHg fata de valorile anterioare = HTA. Daca TA >170/110 pericol AVC sau
eclampsie
o De electie: vasodilatatoare directe (hidralazina), stimulante adrenergice centrale – alfa-metildopa, prazosin,
blocante Ca, labetalol, sulfat Mg, beta blocante selective - atenolol
o Contraindicate - diuretice, IEC, NTG, nitroprusiat
Bolnavi CV +disfuncţii erectile
o Droguri incriminate: betablocante, diuretice tiazidice
o Boli incriminate - HTA, DZ, dislipidemii, stari depresive, fumat, alcool
Riscuri CV legate de actul sexual :
o IM, prin fisurare placă aterom,
o creşterea valorilor TA - risc AVC, vertije, sincopă
Pacienţi cu risc:
o Angina instabilă,
o HTA necontrolată
o IC cls 3-4 NYHA
o IM recent
o Mai mult de 4 factori de risc majori
Pacienţi care pot primi medicaţie pentru disfuncţia erectilă
o cu HTA stabilă,
o AP stabilă,
o Post-infarct, după 6-8 săptămâni pentru infarctul necomplicat
ATENTIE!
o Nitraţi + sildenafil (Viagra) = Contraindicatie!
o Aritmii severe, insuficienta cardiaca - sildenafil (Viagra) = Contraindicatie! Evtl după compensarea bolii
cardiace.

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ

Definiţie

55
 Cardiopatia ischemică (CI) este o cauză importanţă de morbiditate şi mortalitate în tara noastră. Medicina
modernă dispune de metode eficiente de prevenire şi control a acestei boli, dar rezultatele nu sunt încă cele aşteptate.
Incidenţă
Cardiopatia ischemică se intâlneşte mai frecvent la bărbaţi decât la femei şi incidenţa creşte cu vârsta, la
ambele sexe, ajungând la egalitate depă 45 de ani la bărbaţi şi 55 de ani la femei.
Factorii de risc independenţi sau neinfluenţabili pentru boala

Manifestările clinice ale ischemiei miocardice

Ischemia miocardică se exprimă clinic prin durere la nivelul pieptului, în zona retrosternală, durere care este
denumită generic angina pectorală cu variantele sale clinice.
Angina pectorală stabilă sau angina pectorală de efort cu prag fix este provocată de dezechilibru între
cerere şi oferta de oxigen, glucoză, şi acizi graşi la nivel miocardic în timpul efortului fizic determinată de micşorarea
fluxului în arterele coronare datorită stenozei coronariene de regulă sub 50% din lumenul vascular. Apare la acel;asi
efort si cedeaza brusc la intreruperea efosrtului sau rapid la NTG sublingual
Angina instabilă - durerea apare în repaus, cu debut recent, îşi modifică caracterul sau nu au legătură cu efortul
Infarctul miocardic acut - apariţia bruscă a durerii precordiale, socanta, sfasietoare, nu cedeaza la NTG,
insotita de anxietate si senzatie de moarte imineta, cu durata mai mare de 30 minute.
Există şi ischemie miocardică care nu se exprimă prin durere de tip anginos:
- ischemia micardică silenţioasă - modificările vasomotorii coronariene sunt traduse de ischemie EKG dar sunt
asimptomatice = cardioaptia ischemică cronică nedureroasă – Holter/24 de ore;
- Duce in timp la insuficienţa cardiacă, tulburări de ritm şi de conducere.
Sfaturi importante pentru a preveni apariţia şi agravarea bolilor cardiovasculare:
 Mâncaţi corect si echilibrat!
 Renunţaţi la sedentarism!
 Renunţaţi la fumat!
 Masuraţi-vă periodic tensiunea arterială, iar dacă aceasta este mai mare decat normalul, adresaţi-vă medicului!
 Masuraţi-vă periodic valoarea glicemiei! Dacă suferiti de diabet zaharat, urmaţi regimul alimentar si medicaţia
prescrise de medic!
 Masuraţi-vă periodic nivelul colesterolului din sânge!

Angina Pectorala

Angina pectorală (AP) este forma de manifestare a cardiopatiei ischemice şi constă într-o durere retrosternală
(mai rar precordială) ce apare de obicei la efort, datorită dezechilibrului dintre consumul de oxigen crescut la nivel
miocardic şi aportul de oxigen limitat prin coronarele obstruate.
Clasificarea
O.M.S. (1979) distinge doua categorii :
I. A.P. instabila
II. A.P. stabila : 1) tipica (de efort) si 2) atipica.
A.P. tipica, de efort, este forma CI care se manifesta prin crize repetate dureroase de tip anginos, aparute la
efort sau in alte conditii de suprasolicitare a cordului.
Cardiopatia ischemică se manifestă în general prin durere (angină). Atributele anginei stabile sunt:
 Localizarea - în spatele sternului sau precordial.
 Iradierea - tipic în umarul stâng, fata interna a braţului, antebraţului, ultimele 2 degete; atipica - la nivelul
umerilor, gat, stomacului sau în ambele brate.
 Caracterul durerii- tipic, angina este percepută ca o gheară, sau ca un disconfort greu de definit.
 Durata – aproximativ 5 - 10 minute.
 Momentul apariţiei - la efort
 Dispariţia sau diminuarea durerii - dupa administrarea de nitroglicerină, 1-3 tablete sublingual.

Alegerea corectă a terapiei antianginoase

1. stabilirea corectă a diagnosticului
2. ţinta medicaţiei antianginoase
a. scăderea consumului de oxigen miocardic
- evitarea eforturilor solicitante şi susţinute

56
 - deprimarea activităţii cordului prin scăderea frecvenţei cardiace beta-blocantele: scad frecvenţa cardiacă,
scad forţa de contracţie, scad excitabilitatea, scad conductibilitatea.
- blocantele de calciu de tip fenilalchilamine şi benzotiazepine ( nu dihidropiridine) determină deprimarea
funcţiei miocardului, au efect coronarodilatator şi spasmolitic prin scăderea concentraţiei de calciu intracelular şi
blocarea contracţiei fibrelor musculare.
- scăderea presarcinii (venodilataţie – nitraţi) şi scăderea postsarcinii (arteriodilataţie – IEC, blocante de calciu –
verapamil, diltiazem)
b. creşterea aportului de oxigen miocardic.
- coronarodilatatoare: nitraţi, Nitraţii organici fac vasodilataţie şi coronarodilataţie, înlătură spasmul
coronarian şi ameliorează condiţiile de lucru ale cordului.
- creşterea duratei de perfuzie prin alungirea diastolei: blocante de calciu (prin scaderea frecventei cardiace si
ameliorarea disfunctiei diastolice).
3. Controlul si eliminarea factorilor de risc modificabili: tratamentul dislipidemiilor şi HTA, renunţarea la fumat,
regim alimentar

Alegerea şi administrarea medicaţiei antianginoase

Scopul administrării tratamentului - oprirea crizei şi scăderea frecvenţei de apariţie a crizelor: nitraţi organici, beta-
blocantele, blocante de calciu.
1. Tratamentul crizelor: se administrează nitraţi cu durată scurtă de acţiune, cu administrare sublinguală (capsule,
gumă, spray cu aerosoli) sau IV (perfuzie) – de tipul nitroglicerinei; uzual, în oprirea crizei de administrează
sublingual 1 capsulă de 0,5 mg (se pot administra până la 3 capsule, după care, dacă durerea nu cedează se va lua
în considerare alt diagnostic – IMA, angină instabilă, nevralgie intercostală etc.)
2. Tratamentul de fond (de întreţinere) al anginei pectorale: nitraţi cu durată lungă de acţiune în administrare
asimetrică, beta-blocante, calciu-blocante.
Descrierea claselor de medicamente anginoase şi reprezentanţilor
1. Nitraţii organici - Principalul reprezentant este nitroglicerina, care se administrează sublingual în timpul
crizelor anginose şi conduce la dispariţia durerii în 2-3 minute.
NTG este disponibilă sub formă de comprimate pentru administrare sublinguală, spray cu aerosoli, soluţie
alcoolică pentru administrare în picături, unguent, plasturi, discuri adezive, soluţie pentru perfuzie IV.
Izosorbid monononitrat, izosorbid dinitrat şi pentaeritril tetranitrat sunt 3 preparate retard, care se
administrează asimetric (dimineaţa şi la prânz, la prânz şi seara) şi care sunt folosite pentru tratamentul de fond an
anginei pectorale.
Reacţiile adverse ale nitratilor: cefaleea (mai ales după primele administrări, este un motiv de complianţă
redusă la terapie a multor pacienţi), congestia tegumentelor, tahicardie, palpitaţii, hipotensiune ortostatică cu ameţeli,
bufeuri, toleranţă la nitraţi, methemoglobinemie.
2. Beta-blocantele selective sau neselective în funcţie şi de alte patologii asociate. La pacienţii cu astm
bronşic sau cu afecţiuni vasculare periferice sunt contraindicate beta-blocantele neselective.
Atenololul este preferat la persoanele în vârstă deoarece produce în măsură mult mai mică fenomene
depresive.
Reacţii adverse: bradicardie excesivă, bloc AV sau agravarea unui bloc preexistent, hipotensiune, deprimare
nervos centrală (somnolenţă, indispoziţie), alterare a profilului lipidic (creşte TG, scade HDL-C), alterarea glicemiei
(tratamentul cu beta-blocante poate masca tahicardia caracteristică unei crize hipoglicemice).
3. Blocantele de calciu - Verapamil, diltiazem, care au şi efecte la nivelul cordului. Sunt contraindicate la
pacienţii cu insuficienţă cardiacă sau bloc atrioventricular. Reacţii adverse: edeme gambiere, flush, cefalee, tahicardie.
Molsidomina este un vasodilatator, cu structura diferita de nitritii organici. Nu produce toleranta şi este activ in
aparitia tolerantei la nitrati. Actioneaza asemanator cu nitratii organici. Diferenta este ca nu se produc resturi tiolice
(nu e tioldependenta, deci nu apare toleranta).
Atentie OBLIGATORIU controlul factorilor de risc cardiovascular asociati.

Tulburari de ritm cardiac

Tahicardia sinusală
EKG: ritm cardiac accelerat peste valorile normale de vârstă şi sex. Apare în: efort fizic, distonii neuro-
vegetative cu predominanţă simpatică, hipertiroidie, stări febrile, consum exagerat de cafea, ceai, alcool, mecanism
compensator al isuficienţei cardiace

Bradicardia sinusală

57
Figura 14. Bradicardie sinusală

EKG– ritm cardiac încetinit (figura 14).

Apare la: spotivi de performanţă, bătrâni, hipervagotonie, hipotiroidie, hipertensiune intracraniană, crize
dureroase abdominale şi toracice, sindromul de hiperexcitabilitate al sinusului coronar, supradozaj cu betablocante,
verapamil, diigtală şa.
Aritmia sinusală
EKG: variaţii ale ciclului cardiac.
- aritmie respiratorie (fazică) constă în creşterea frecvenţei în inspir, scăderea în expir.
- aritmia nerespiratorie (nefazică) – distanţa RR variabilă
Aritmii extrasistolice
Extrasistole atriale – undă P modificată + complex QRS normal.
Extrasistole nodale (joncţionale)
 Superioare – undă P negativă înaintea complexului QRS
 Medii -undă P absentă + complex QRS normal
 Inferioare – complex QRS + undă P negativă
Extrasistole ventriculare – undă P absentă + complex QRS modificat cua spect de BRS sau BRD cu decalarea
ritmului sinusal
Tahicardia paroxistică
EKG– frecvenţă cardiacă mare, fixă (interval RR fix) survenită
în crize cu debut şi sfârşit brusc.
-Supraventriculară – undă P prezentă + complex QRS fin
-Ventriculară (figura 15)– undă P absentă + complex QRS modificat cu aspect de BRS sau BRD

Figura15. Tahicardie ventricular nesusţinută

Fibrilaţia atrială
EKG– absenţa undelor P sistola atrială fiind înlocuită de contracţii parcelare foarte frecvente (400-600/min),
haotice şi ineficiente - unde f de fibrilaţie + complexe QRS normale, neregulate.
(figura 16).
Flutter-ul atrial
EKG – absenţa undelor P contracţiile atriale au frecvenţă mare (250-300min) dar sunt ineficiente, unde F de
flutter. Răspunsul şi contracţiile ventriculare pot fi sistematizate (bloc A-V fix) (Figura 17) sau nu (bloc A-V
variabil) (Figura 18).

58
Figura 16. Fibrilaţie atrială cronică

Figura17. Flutter atrial 2/1

Figura 18. Flutter atrial cu bloc AV variabil

Fibrilaţia ventriculară este cea mai severă tulburare de ritm.

EKG – ondulaţii cu morfologie de-a lungul axei izoeletrice cu amplitudine şi durată diferite. Este de regulă
înegistrare antemortem
Flutterul ventricular – ventriculii se contractă slab, nefiind capabili să realizeze o sistolă eficientă.
EKG – complexele ventriculare prezintă o morfologie intermediară între tahicardia şi fibrilaţia ventriculară.

Tabel

59
 Clasificarea antiaritmicelor: Mecanismul de actiune Efecte electrofiziologice
Clasa I Chinidina Blocante ale canalelor de Na Incetineste faza 0 de Incetinesc faza de repolarizare
IA Procainamida Intense 3
Disopiramida (mareste QRS, ST) ↑ repolariyare
IB Lidocaina Blocante ale canalelor de NA Scurteaza faza 3 de repolarizare (↓ K)
Mexiletin Modeste
Fenitoina
Tocainida
IC Propafenona Blocante ale canalelor de Na Incetineste marcat faza 0 de depolarizare
Flecainida Intense Nu modifica faza de repolarizare (3)
Encainida
Clasa II Atenolol Blocheaza receptorii β1 Creste durata potentialului de actiune
Propranolol adrenergici Creste timpul de repolarizare
Metoprolol Deprima faza 4 de depolarizare diastolica lenta
Timolol
Clasa III Amiodarona Blocheaza canalele lente de K Prelungeste faza 3 de repolarizare
Sotalol Prelungeste timpul de depolarizare (creste durata
Tonsilat de Bretiliu potentialului de actiune)
Clasa IV Verapamil Blocheaza canalele de Ca Scurteaza potentialul de actiune
Diltiazem inotrop negative: deprima nodul sinusal –
bradicardie, NAV – inhiba conducerea AV
Clasificarea Vaughan Williams

Alegerea antiaritmicelor – Atentie!:

- Pot genera noi aritmii – efect proaritmic prin mai multe mecanisme, in special:
o clasa I (subclasa Ia)
o clasa III (mai ales sotalolul)
- crese riscul mortii subite (la cei cu FiV)
- Incidenta creste in:
o hipoK (postdiuretice)
o hipoMg
o pe fond de bradicardie
- Produc alungirea QT:
o Chinidina
o Disopiramida
o Amiodarona
o Sotalol

Tabel

Medicament Efecte secundare Contraindicatii

Amiodarona Fibroza pulmonara Boala pulmonara
Neuropatie periferica Boala hepatica
Disfunctie hepatica si tiroidiana Neuropatie
Depozite corneene

Beta blocante Exacerbare bronhospasm Astm bronsic

Hiperglicemie,nu sesizeaza tahicardia Diabet insulinodependent – relativ – DA betablocante
selective
Blocante Ca++ Insuficienta cardiaca blocuri AV Disfunctie ventriculara
Culburari de conducere
Disopiramida Insuficienta cardiaca Tahicardie ventriculara QT prelungit
Rtentie urinara Insuficienta renala
Creste presiunea intraoculara Glaucom
Disfunctie ventriculara
Flecainida Creste mortalitatea postinfarct Boala cardiaca
Bradiaritmii Tulburari de conducere

Procainamida Agranulocitoza Artrita cronica

Lidocaina Tremor Parkinson

Mexiletin Depresie SNC
60
Propafenona Bronhospasm Parkinson, Astm, disfunctie ventriculara, tulburari de
Insuficienta cardiaca, radiaritmie conducere

Chinidina Torsada de varfuri Alungirea intervalului QT

Diaree- 30 % din cazuri Hipo K+
Sotalol Bronhospasm Astm
Torsada de varfuri Diabet insulinodependent
QT prelungit
Hipo K+

Precautii in administrarea antiaritmicelor:

Asocieri nerecomandate:
 IA + IB (canale Na activate) (canale Na inactivate)
 Ex Mexiletina + Chinidina
 Mexiletina + Procainamida
 Nu se asociaza compusi din aceeasi clasa
 Pentru intervalul QT prelungit nu se adauga IA sau amiodarona sau sotalol
 Nu se asociaza amiodarona (sau sotalol) cu beta blocant (efecte beta blocante aditive)
 Cele mai frecvente asocieri: I + beta blocant (nu sotalol!)
 Propranolol cu Flecainida (domina efectul proaritmic al flecainidei)
 Mexiletin/Procainamida cu sotalol/amiodarona
 Mexiletin cu propranolol
 Verapamil cu disopiramida
 Propafenona cu chinidina/procainamida

Alte medicamente cu efect antiaritmic sau cronotrop pozitiv neclasificate:

o Atropina – indicatii: bradicardia sinusala, intoxicatii cu organofosforice, digoxin, hiper calcemie
o Adrenalina - indicatii: stop cardiac
o Izoprenalina - indicatii: blocuri cardiace atrio-ventriculare
o Digoxin - indicatii: controlul ritmului cardiac in Fibrilatia atruiala si alte tahiaritmii
o Adenozina - indicatii: tahicardia paroxistica supraventriculara daca nu e cauzata de sindromul de preexcitatie
o Clorura de calciu - indicatii: tahicardii ventriculare prin hiper K+
o Sulfatul de Mg - indicatii: fibrilatie ventriculara, intoxicatie digitalica
Exemple de scheme de tratament:
 Tahicardie sinusala
o tratamentul cauzelor sau inlaturarea factorilor favorizanti: durere, hipovolemie, IC, tireotoxicoze, anxietate
o atenolol/metoprolol 25-100 mg/zi po
o verapamil (eliberare lenta) – 160-480 mg/zi po
 Fibrilatia si Flutter-ul atrial
- profilaxia se poate realiza cu beta blocante
- prima optiune: mentinerea controlului frecventei ventriculare pe termen lung
o Atenolol/Metoprolol 25-200 mg/zi
o Diltiazem 180-360/Verapamil 160-480 mg/zi
- la varstnici, sedentari se poate administra suplimentar digoxina corelat cu clearance creatinina
- controlul de urgenta al frecventei cardiace necesita
o Metoprolol 5-10 mg iv
o Digoxin
o sau Verapamil 1 mg/min iv pana la 15 mg cu monitorizarea TA
- complicatiile tromboembolice posibile:
o initial: anticoagulante heparinice
o enoxaparin 1mg/kg c, 2x/zi
o dalteparin 120 UI/kg. 2x/zi maxim 10000 UI
o heparina obisnuita 5000 UI iv apoi perfuzie 1000 UI/ora
o ulterior: antocagulant oral
o warfarina 5 mg/zi po sau
o acenocumarol 10-20 mg initial 2-3 zile,
Ajustare doze in functie de timpul de protrombina si aparitie sangerari - INRERUPERE!

Tulburari de conducere
61
 Reprezinta intarzierea pana la oprirea transmiterii unor stimuli atriali prin jonctiunea atrio-ventriculara.
Cauzele pot fi :
- congenitale
- hipervagotomie
- boli cardiovasculare: ischemie, inflamatie, infarct miocardic acut (IMA) asociat cu tulburari de conducere.
Diagnosticul se pune EKG!
Blocuri sino-atriale (nodul sinusal) - nu se poate diagnostica decat EKG si se traduce prin lipsa din cand in
cand a unei sistole complete, pauza care rezulta fiind exact dublul unui ciclu cardiac normal. Apare rar si este de
obicei benign. Uneori poate produce sincope sau crize Adams-Stokes. in aceste cazuri se administreaza atropina o,5-1
mg, i. v, repetat la nevoie la 6 ore, efedrina 50 mg, s.c, i.m., repetat la 6 ore, izoproterenol (Aludrin, Bronhodilatin).
Blocuri atrio-ventriculare ( BAV) - Simptomele functionale lipsesc. Cand blocul de gradul al Il-lea este
instabil, in perioada de trecere catre blocul complet pot aparea ameteli sau sincope. Cea mai grava forma este blocul
A-V de gradul al IlI-lea sau complet, caracterizat prin intreruperea totala a transmiterii stimulilor de la atrii la
ventriculi.
BAV de gradul I - Este reprezentat de incetinirea conducerii AV prin alungirea intervalului PR (mai mult de
0,20 secunde); clinic se manifesta prin scaderea zgomotului I in intensitate;
BAV de gradul II
 Tipul I Mobitz I, sau cu perioade Luciani-Wenckebach - Pe EKG se observa aparitia unei unde P
„blocate” , fara modificarea prealabila a intervalelor PR de baza (criteriu de baza al diagnosticului)
 Tipul II sau Mobitz II si reprezinta blocarea sistematizata sau nu a unui stimul atrial, neprecedata de
incetinirea progresiva a conducerii stimulilor anteriori (4/3, 3/2 sau neregulat)
BAV de gradul III - BAV de grad inalt sau avansat - nici un stimul sinusal nu se transmite prin jonctiunea AV,
atriile si ventriculele fiind contractate de stimuli diferiti, cu un ritm ventricular rar sau foarte rar (30-45), regulat, fix
cu posibilitatea aparitiei sincopei Adam-Stokes
Blocuri de ramura - Intereseaza una din cele doua ramuri ale sistemului de conducere: major: bloc total al
uneia din cele doua si se numeste BRD (bloc de ramura dreapta) sau BRS (bloc de ramura stanga).
Tulburări de conducere atrio-ventriculare
BLOC A-V de gradul I
Întârzierea transmiterii stimulului de la atrii la ventriculi, tradusă pe EKG prin alungirea constantă a
intervalului PQ peste valoarea normală de vârstă şi frecvenţă.
Cauze : - congenitale
- fiziologice (hipervagotonie)
- patologice: cardita reumatismală, ischemie miocardică, supradozaj de digitală, propranolol,
verapamil şa.
BLOC AV gardul II
1. Tip Mobitz I (cu perioade Luciani-Wenckebach) (Figura 11) – întârzierea progresivă a transmiterii impulsului
de la atrii la ventriculi până la blocarea conducerii, după care ciclul se reia. EKG – intervalul PQ se alungeşte
progresiv până la blocarea unei unde P, după care ciclul se reia.
Cauze: întotdeauna patologice : reumatuism articular acut, miocardită, cardiopatie ischemică, supradozaj
digitalic.
2. Tip Mobitz II - periodic o undă P este blocată cu bloc 2/1, 3/1, 4/1, de grad înalt 6/1, 7/1. Blocul de grad înalt
apare în caz de toxicitate digitalică. Are aceleaşi cauze ca Mobitz I.
BLOC AV gardul III – total sau complet (Figura 10)
Mecanisme: întreruperea totală a transmiterii impulsului între atrii şi ventriculi, fiecare contractându-se
datorită impulsurilor din centrii proprii. EKG: Între undele P şi complexul QRS nu există nici o legătură.

Figura10. BAV total sau Mobitz III cu ESV şi ritm joncţional

62
Figura11. BAV de gradul doi Mobitz I

Tulburări de conducere intraventriculare

Bloc de ramură stângă (BRS)
Criterii EKG (figura 12):
-deviaţia axială stg. (neobligatorie).
-alungirea complexului QRS peste 0,12 sec.
-complex QRS cu aspect « în dom » bine vizibil în DI, DII, aVL, derivaţiile precordiale stângi
-deflexiunea intrinsecoidă mai mare de 0,06 sec. în derivaţiile precordiale stângi
-modificări de repolarizare ventriculară (neobligatorie).

Figura 12.. Bloc de ramură stângă

Figura13.. Bloc de ramură dreaptă

Blocul de ramură dreaptă (BRD)

63
 Criterii EKG (figura 13):
-deviaţie axială dreaptă (neobligatoriu).
-alungirea complexului QRS peste valoarea normală, bine vizibilă în V1.
-complex QRS cu aspect în M în V1, V2.
-undă S în DI, V5, V6.
Tratamentul tulburarilor de conducere atrioventriculare se adreseaza
- Cauzei: R.A.A., sistarea digitalei, betablocante etc.
- Simptomatic, in cazurile in care ritmul scade sub 35 de batai/min: Izuprel, Bronhodilatin, Aludrin (10 - 20 mg la 3
- 6 ore, sublingual), atropina (0,5 -1 mg) efedrina (25 mg, oral la 6 ore) si Nefrix.
- Blocurile A-V - Blocurile de gradul I nu reclama decat supraveghere. Cele de gradul II necesita atropina i.v. 1 mg
sau in perfuzie in solutie glucozata 5% sau noradrenalina perfuzie. Uneori se administreaza corticoterapie.
Blocurile A-V de gradul III pot benefecia de izoproterenol (Izuprel), 1-2 comprimate sublingual sau efedrina 50
mg la 4 - 6 ore; In cazuri extreme se administreaza Adrenalina 0,5 ml din solutia de l%c, subcutanat la 8 h.
Electrostimularea este un procedeu de utilitate deosebita. Stimularea electrica poate fi temporara sau permanenta,
cand electrozii unui pacemaker permanent pot fi implantati in miocard sau endocavitar.
- In crizele de sindrom Adams-Stokes se administreaza simpatomimetice: Izo-propilonoradrenalina, adrenalina,
noradrenalina. Se urmareste restabilirea respiratiei, prin masaj cardiac, stimulare mecanica a cordului prin lovituri
ritmice si stimulare electrica, fie prin defibrilare, fie prin pacemaker (electrostimulator al cordului).
- Cand stimularea electrica nu este posibila - izoproterenol (Izuprel 1 - 2 mg/300 ml ser glucozat 5% sau 0,4 mg
i.v.), adrenalina (4 ml l%o/l ser glucozat 5%), noradrenalina (4-8 mg/l ser glucozat 5%), metaproterenol (Alupent
- 5 mg/ 300 ml ser glucozat 5%), eventual atropina. Prevenirea crizelor se face cu Izuprel (3-4 tabele sll), Alupent
(2-3 tbl/zi), efedrina (50 mgx3/zi), Bronhodilatin (oral 10mgx3/zi).

Sindroamele de preexcitaţie ventriculară

Sunt determinate de activarea unui teritoriu din miocard pe căi accesorii, înaine şi independent de stimulul
sosit pe căi normale din nodul sinusal.
Sindromul WPW este dat de fascicolul Palladino-Kent:
EKG:-interval PQ scurt
-complex QRS lărgit pe seama undei delta
Tipuri :-tip A – cale accesorie între atriul stâng şi ventriculul stâng EKG: undă delta pozitivă în toate
derivaţiile.
-tip B – cel mai frecvent întâlnit - cale accesorie între atriul drept şi ventricolul drept., EKG: ax electric la
stânga cu unde delta negative în V1-V2.
-tip C – fascicul între atriul stâng şi ventricolul stâng anterior. EKG: unda delta negativă în V5-V6.
Sindromul L.G.L. ( Long – Ganong - Levinne) – preexcitaţia se datorează unor fibre ce unesc atriul cu zona
inferioară a nodulului atrioventricular. Stimulul se conduce rapid, iar ventriculii se depolarizează normal. EKG:
interval PQ scurt cu complex QRS normal (unda delta absentă).
Sindromul Mahaim – căile accesorii emerg din parte inferioară a nodulului atrioventricular sau din trunchiul
comun, fascicolul Hiss. EKG: Interval PQ norma, complex QRS lărgit pe seama undei delta.
Dextrocardia
Unda P negativă în DI, pozitivă în AVR; Complex QRS cu aspect inversat între DI şi AVR.
Modificări EKG de cauză iatrogenă şi diselectrolitică
Supradozaj digitalic
-Subdenivelarea ST cu aspect în covată
- Scurtarea intervalului QT
-Undă T negativă sau difazică
-Interval PQ alungit
-Tulburări de ritm sau conducere AV

Hiperpotasemie
Semnele EKG apar la valori mai mari de 6mEq/l:
-Unda T amplă, simetrică, cu baza îngustată
-Interval PQ scurt
-Creşterea duratei undei P cu aplatizarea acesteia
-La valori mai mari de 8 mEq/l apar blocuri AV de diferite grade, modificări de morfologie a complexului
QRS.
-La valori mai mari de 10 mEq/l pot apare fibrilaţia sau asistolia ventriculară.

64
 Figura 19. Hiperpotasemie severă

Hipopotasemia
- Aplatizarea progresivă a undei T cu creşterea progresivă a undei U
- Subdenivelarea segmentului ST
- Pot să apară extrasistole, tahicardie, fibrilaţie ventrticulară
Hipercalcemie
-Scurtarea intervalului QT
-Pot să apară blocuri AV şi extrasistole ventriculare
Hipocalcemie
Alungirea intervalului QT pe seama alungirii segmentului ST

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE

Definiţie
Sindroamele acute coronariene (tabelul 26) definesc un spectru de afecţiuni clinice: angina instabilă şi
infarctul miocardic non-Q (afecţiuni acute coronariene neînsoţite de supradenivelare de segment-ST) şi infarctul
miocardic cu modificare de segment ST.

Tabel 26. Sindroamele coronariene acute*

*Concepte fiziopatologice în sindroamele coronariene acute, Prof. dr. E. APETREI

Prognosticul acestor bolnavi râmâne o problemă serioasă, care impune o spitalizare selectivă a cardiacilor cu
risc crescut. Riscul cumulat pentru un eveniment ischemic în timpul fazei acute şi al următoarelor trei luni este de
aproximativ 50%, probabil datorită timpului lung necesar "stabilizării" plăcii aterosclerotice.
Pacienţii cu sindroame coronariene acute au un risc major de producere a unui infarct miocardic acut exitus.

65
 Angina instabilă

Definiţie
Durerea precordială de tip ischemic de origine recentă, mai frecventă, severă sau prelungită comparativ cu
durerea anginoasă tipică anterior descrisă de pacient, mai dificil de controlat medicamentos sau care apare în repaus
sau la efort minim.
Etiopatogenie
Evenimentul iniţial este reprezentat de erodarea sau ruptura stratului fibros supraiacent unei plăci
aterosclerotice, care produce tromboza intracoronariană parţială dar severă (peste 75% din lumenul vascular).
Diagnostic pozitiv
Undă Q de necroză
Leziune (supradenivelare ST)

Figura 20. Modificări EKG în IM inferior

Ischemie

Figura21. EKG - angină pectorală instabilă

Diferenţierea dintre infarctul fără supradenivelare de ST şi angina instabilă poate fi făcută cu acurateţe prin
măsurarea markerilor serici: în special troponinele cardiace (T şi I) de la nivelul aparatului contractil al miocardului,
foarte sensibile şi specifice pentru leziunile cardiace ischemice. Studiile clinice au demonstrat că au concentratii
crescute în proporţie de până la 48% dintre cazurile de sindroame coronariene acute.
Când miocitele devin necrotice îşi pierd integritatea membranei şi macromoleculele intracelulare difuzează în
interstiţiul cardiac şi în microcirculaţie şi sunt decelabile în circulaţia periferică.
Markerii convenţionali creatine kinaza (CK) şi izoenzimele MB (CK-MB) nu sunt suficient de sensibile şi
specifice în decelarea necrozei miocardice precoce sau identificat alţi markeri - complexul troponinei: troponina T
cardiospecifică (cTnT) şi troponina I cardiospecifică (cTnI). Complexul troponinei este o structură moleculară calciu-
dependentă care reglează interacţiunea dintre actină şi miozină.
Sunt determinate prin tehnici imunoenzimatice, cu ajutorul anticorpilor monoclonali. Creşterea cTnI sau
cTnT, chiar în prezenţa CK-MB normale identifică pacienţii cu sindrom coronarian acut fără supradenivelarea
segmentului ST, care au un risc crescut de a dezvolta un IMA sau de moarte subită.
Pentru a obţine beneficii şi eficienţă financiară maxime strategiile terapeutice trebuie să se bazeze pe
nivelurile de risc la care sunt expuşi pacienţii.
Tratamentul anginei instabile este similar cu al infarctului miocardic acut.
Beta-blocantele administrate pe cale intravenoasă sau orală au un rol antianginos cert.
Nitraţii şi morfina (intravenos) reprezintă tratamentul standard pentru durerea toracică dar au doar o eficienţă
modestă în prevenirea evoluţiei anginei instabile spre infarctul acut de miocard. Cu toate acestea, în absenta
contraindicaţiilor, ele continuă să fie recomandate ca tratament de rutină.

Tabel 27. Utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică în sindroamele coronariene acute
66
 Preparat Tratamentul sindroamelor
coronariene acute
Enoxaparine 100U/kg x 2/zi
Deltaparina 100U/kg x 2/zi

Heparinele cu greutate moleculară mică se leagă de proteinele plasmatice într-o măsură mai mică decât
heparina nefracţionată; timpul de injumătăţire este mai lung, ceea ce face ca, la numai una sau două doze pe zi, efectul
anticoagulant să fie mai eficient şi mai îndelungat. Din acest motiv, monitorizarea activităţii anticoagulante nu este
necesară pentru heparinele cu greutate moleculară mică, ele putând fi administrate mai uşor (tabel .....).
Cu toate acestea, la pacienţii cu trombocitopenie indusă de heparină, ele nu pot fi utilizate în locul heparinei,
deoarece anticorpii sunt comuni. Administrată precoce, heparina nefracţionată şi mai ales enoxaparina, este asociată
cu o incidenţă redusă a infarctului acut la pacienţii cu angină instabilă şi infarct fără supradenivelare de ST.
Antiagregantele plachetare şi-a demonstrat că utilizarea aspirinei în angina instabilă, asociată sau nu cu
heparina, diminuează cu peste 50% rata de producere a infarctului miocardic şi a decesului.
Inhibitorii receptorilor glicoproteinei IIb/IIIa Activarea receptorilor glicoproteinei IIb/IIIa şi ataşarea
plachetelor prin intermediul receptorilor specifici ai fibrinogenului la factorul von Willebrand reprezintă etapa finală
în formarea trombilor plachetari. În ultimii ani, diferiţi inhibitori ai receptorilor mentionaţi au jucat un rol important în
terapia pacientilor cu angină instabilă şi infarct fără supradenivelare de ST: abciximab, eptifibatideşsi tirofiban.
Statinele sunt indicate în hipercolesterolemii şi tratamentul îşi propune ca ţintă o concentraţie de LDL-
colesterol sub 100mg/l.
Inhibitorii enzimei de conversie au redus mortalitatea, la pacienţii cu istoric de boală coronariană (aspect
doveduit de studii efectuiate cu ramipril) mai ales dacă există fenomene de afectare ventriculară stângă (IVS).
Angiografia efectuata precoce este esenţială pentru a defini anatomia leziunilor arterelor coronare şi evaluarea
necesitatăţii revascularizării.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Definiţie
Infarctul miocardic este definit de durerea precordială are caracter prelungit şi se asociază cu creşterea
enzimelor de citoliză miocardică la valori ce depăşesc dublul nivelului normal.
Diagnosticul IMA după World Health Organization (WHO) se bazează pe prezenţa a cel puţin două criterii
din trei:
(1) istoric de durere anginoasă tipică,
(2) modificări EKG dinamice şi
(3) creşterea marcherilor serici.
Aproximativ 70-80% dintre pacienţii cu IMA prezintă durere anginoasă tipică dar dinte aceştia doar mai puţin
de 25% sunt diagnosticaţi cu IMA.
Deşi supra denivelarea segmentului ST şi/sau prezenţa undelor Q sunt sugestive pentru IMA, până la 50%
dintre pacienţi nu au la debutul infractului modificări EKG ale segmentului ST, ceea ce impune un diagnostic
confirmat serologic.
Clasificare
În funcţie de localizare (aspect care poate fi apreciat pe electrocardiogramă) putem distinge mai multe
localizări ale IMA:
- IMA apical
- IMA septal
- IMA anterior (figura 22)
- IMA antero-lateral (figura 23)
- IMA inferior (figura 24)
- IMA de VD

67
 Figura22. IM acut anterior

Figura 23. MA anterolateral

Figura 24. IMA inferior

Infarctul miocardic non-Q – este infarctul miocardic dovedit de creşterea concentraţiilor enzimelor specifice
miocardice fără apariţia undei Q de encroză pe EKG.
Etiopatogenia
IMA este determinat prin obstrucţia bruscă şi completă a arterelor coronare, obstrucţie care duce la necroza
miocardului aferent arterei (arterelor) coronare obstruate prin:
a) tromboză primară dezvoltată pe o placă arteroscleroasă;
b) hemoragii ale intimei, cu ruptură a acestuia şi tromboză secundată;
c) hematom prin hemoragie în peretele vascular, urmat de ocluzia vasului.
Cauza cea mai frecventă este arteroscleroza coronariană, foarte rar IMA apare în coronarite infecţioase sau
colagenoze majore, după embolii, în stări de şoc (arsuri, după hemoragii severe, stări septice şa).
Simptomatologia IMA
Durerea este extrem de violentă, şocogenă, cu caracter de sfâşiee de pumnal înfipt în regiunea retrosternală.
Apare de regulă în repaus şi durează peste 30 minute, şi nu cedează la nitroglicetină. Este localizată retrosternal sau în
epigastru cu iradiere în braţe şi este însoţită de paloare, transpiraţii reci şi după caz, de simptome specifice
complicaţiilor infarctului.
Diagnosticul pozitiv de IMA se pune pe anamneză, criterii EKG, modificări biologice: creşterea iniţială a CK-MB,
TGO, LDH cu leucocitoză, creşterea fibrinogenului, a PCR, VSH.
Aspectul EKG şi istoricul sugestiv pentru IMA (durerea retrosternală) sunt metodele primare de screening al
pacienţilor cu IMA. Supra denivelarea ST are o specificitate de 91% şi sensibilitate de 45% în diagnosticul IMA.
CK-MB există într-o singură formă în ţesutul miocardic şi în diferite izoforme în plasmă. Un nivel absolut al
CK-MB2 >1 U/L sau raportul CK-MB2/CK-MB1 peste 1.5 eeste sensibil şi specific diagnosticului de IMA în primele
6 ore comparativ cu determinarea CK-MB totală.
Troponina este o proteină cu greutate moleculară mică eliberata mai rapid din miocardul necrozat decât CK-
MB şi poate fi depistată în primele 2 ore de la debutul IMA.

68
 În primele 2-3 ore de le debutul simptomelor markerii cei mai utili sunt Troponina şi Izoenzimele CK-MB.
În dinamică cresc TGO, LDH (diagnostic tardiv).
Complicaţii
La pacienţii cu suspiciune clinică de IMA fără modificări EKG sunt utile determinarea markerilor serici de
ischemie-citoliză miocardică, coronarografii, ecografia cardiacă bidimensională (transtoracică şi trans esofagiană) şi
radiografia toracică care pot exclude alte condiţii severe care pot mima IMA: disecţia de aortă, pericardita acută,
miocardita acută, pneomotoraxul spontan sau tromboembolismul pulmonar.
Deoarece există riscul dezvoltării unor aritmii ventriculare maligne fatale toţi pacienţii vor fi monitorizaţi
EKG, astfel se pot urmări dinamic evoluţia modificărilor segmentului ST.

Durerea recurentă post IM

Pericardita acută apare prin extensia zonei de necroză transmurală la epicard în infarcte extinse, fracţie de
ejecţie scăzută (măsurată prin ventriculografie izotopică). Pericardita poate să apară în următoarele săptămâni după
IMA. Durerea are anumite semne distincte: accentuată de mişcare, iradiere în umărul stâng, scapulă sau muşchiul
trapez, frecătură pericardică, modificări cu supradenivelare cu aspect concav al segmentului ST şi alungirea PR.
Revărsatul pericardic se vede la EKG în peste 40% din cazuri de regulă mic cantitativ, nesemnificativ hemodinamic.
Majoritatea paciţilor au efuziuni pericardice minime esimptomatice. Pericadita focală ste diagnosticată EKG prin
inversarea undelor T în prima săptămână după IMA. Valorile CK-MB sunt normale. Sindromul Dressler, o
complicaţie de tip cardită autoimună a dispărut semnificativ dup introducerea terapiei de reperfuzie în IMA.
Tratamentul se face cu Aspirină în doze mai mari (650mg la 4-6 ore).
Angina precoce post IMA este sugerată de durerea cu caracter anginos care apare în repaus sau la efoturi
mici, în perioada de spitalizare. Poate să nu se însoţească d e supra/sub denivelarea segmentului ST, creşterea CK-MB,
sau pseudonormalizarea sau inversarea undelor T. Apare la chiar după o reperfuzie eficientă la 58% dintre pacienţi.
Reinfarctizarea se asociază de creşterea CK-MB după o scădere iniţială, şi este sugerată de durerea care
apare la repaus, are caracter prelungit, cel puţin 30 minute, de regulă dar neobligatoriu asociată cu supradenivelarea
segmentului ST de cel puţin 0,41 mV în minim două derivaţii EKC cu creşterea CK-MB peste valorile maxime sau cu
50% faţă de valorile anterioare. De regulă se produce o extensie a zonei de infarct în acelaşi teritoriu vascular.
Coronarografia tranşează diagnosticul.

Insuficienţa de pompă (insuficienţa cardiacă)

Edemul pulmomar acut
Tratamentul se face cu diuretice, nitroglicerină în perfuzie continuă până la ameliorarea simptomelor şi/sau
agenti inotropi pozitivi (cu prudenţă eoarece cresc consunul de oxigen al miocardului şi riscul de extensie a zonei de
infarct, epuizarea miocardului sau apariţia de aritmii maligne).
Şocul cardiogen Începerea tratamentului, înaintea extinderii explorărilor!
Este mai frecvent în:
- IMA anterior extins
- HTA în faza acută a IMA
- Utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene sau a cortizonului
- tromboliza efectuată după 14 ore de la debutul IMA.
Ruptura peretelui ventricular
Ruptura miocardului este responsabilă de 1-4% dintre durerile precordiale post IMA şi este urmată rapid de
deteriorarea hemodinamică. Incidenţa are un pick maxim în primele 24 de ore şi la 4-7 zile de la IMA.
Prevenţia constă în tromboliza şi revascularizare eficientă. Tratamentul este chirurgical. Riscul de deces este
foarte mare.
Pseudoanevrismul VS apare prin dilatarea zonei de infarct şi se diagnostichează prin echografie
transesofagiană.
Insuficienţa mitrală acută prin ruptură de pilieri se manifecâstă prin încărcare acută dreaptă, şoc cardiogen şi
necesită intervenţia chirurgicală de urgenţă. Ratza de deces este mare.

Tratamentul IMA
Măsuri generale
Repausul este absolut la pat, în secţia de terapie coronariană intensivă, 3-4 zile; apoi mişcări active ale
gambelor, ridicare la marginea patului, apoi în fotoliu, astfel încât în 3 săptămâni bolnavul să se poată mobiliza prin
încăpere şi la grupul sanitar.
Aprecierea toleranţei la efort se face prin electrocardiograma de efort caree determină şi ischemia reziduală
post IMA.

69
 La externare se va efectua EKG de efort pentru evaluarea prognosticului şi a capacităţii
funcţionale reziduale: testul de effort submaximal la 4-6 zile (sau limitat de simptome la 10-14 zile) ; evaluare la 14-
21 de zile şi la 3-6 săptmâni +/- ventriculogrfie radioizotopică cu pob d eefort cu vasodilatatoare (dipiridamol).
Tratamentul specific
Oxigenoterapia pe mască a devenit o măsură curentă dar nu reduce morbiditatea sau mortalitatea. Este
indicat la saturaţie cu oxigen sub 90%, în primele 2-3 ore.
In cazul pacienţilor cu insuficienţă respiratorie, edem pulmonar acut, sau complicaţii mecanice ale IMA cu
hipoxemie semnificativă este necesară intubaţia orotraheală cu ventilaţie continuă cu presiune pozitivă.
Analgezia presupune în primul rând controlul ischemiei. Analgezia (morfina i.v.) trebuie administrată prompt
din momentul diagnosticului, concomitent medicaţiei antiischemice.
Tratamentul medicamentos
Betablocantele – vezi angina pectorală instabilă (pagina …).
Nitraţii sunt utlili în controlul durerii şi a fenomenelor de insuficienţă ventriculară stângă. În cazul durerii
nitroglicerina e va administra sublingual dacă TA este peste 90mmHg. Trebuie evitată în bradicardiile severe (sub
50/min), tahiaritmiile grave şi la pacienţii cu suspiciune de infarct de VD. Preparatele retard nu se administrează în
tratamentul precoce la IMA.
Administrarea i.v. a nitroglicerinei este esenţială în primele 24-48 de ore la pacienţii cu:
- infarct anterior extins,
- ischemie recurentă cu episoade anginoase repetate sau absnţa contrlului durerii
- hipertensiune arterială,
- insuficienţă ventriculară stângă.
Administrarea nitroglicernei peste 48 ore se justifică doar la pacienţii cu fenomene de inusficienţă ventriculară
stângă persistente sau cu angină recurentă.
Se administrează cu ajutorul pompelor continue în doze de 10-20 µg/min, cu creşterea dozelor cu 5-10µg la 5
sau 10 min., cu monitorizare atentă hemodinamică:
- TA să nu scadă sub 90/60mmHg - se întrerup – scade perfuzia coronariană
- frecvenţa - să nu crească,
- PVC – supraîncărcare de volum
- răspunsul clinic.
Se urmăreşte controlul simptomelor clinice şi/sau scăderea TA medie cu 10% la pacienţii normotensivi (dar
niciodată TA sistolică sub 90mmHg) sau cu 30% la hipertensivi.
Aspirina se administrează în doze de 160-325 din ziua 1 şi se continuă indefinit. Aspirina reduce riscul de
reocluzie coronariană şi evenimentele ischemice recurente după tromboliza cu streptokinază sau alteplase. Aspirina
are un efect antiangregant imediat prin inhibiţia imediată şi totală a producţiei de tromboxan A2.
Alţi agenţi antiagreganţi (ticlopidina, clopidrogrel) vor înlocui asipirina la cei cu intoleranţă la aspirină.
Terapia trombolitică în IMA
Scopul primar al trombolizei este de a restaura debitul sanguin în ţesutul afectat de ischemie, înaintea
producerii unor leziuni ireversibile, respectiv ideal în primele 6 ore de la debut.
Terapia trombolitică este recomandată când diagnosticul clinic de IMA sub 6 ore de la debut este precis şi
confirmat. Nu se poate utiliza în condiţiile în care nu există dotare care să permită o intervenţie promptă în cazul
producerii complicaţiilor hemoragice.
Agenţii trombolitici utilizaţi în practica clinică sunt: streptokinaza şi urokinaza (în prezent abandonate) şi
activatorul tisular recombinat al plasminogenului (rt-PA) (tabel 27). Streptokinaza şi Urokinaza sunt în prezent
abandonate datorită riscurilor şi efectelor everse.
Activatorul tisular al plasminogenului (rt-PA) Alteplase este o protează naturală care activează fibrinoliza prin
convertirea plasminogenului de pe suprafaţa trombusului de fibrină în plasmină. Plasmina desface fibrina insolubilă,
componetal principală a trombusului vascular, şi astfel determină liza trombusului. Se administrează în primel 6 ore de
la debutul durerii cu eficienţă maximă, maxim 12 ore. rt-PA are două avantaje majore:
- afinitatea pentru tromb şi acţiune treombolitică teoretic strict locală
- re avantajul că permite intervenţia chirurgicală sau angioplastia datorită timpului scurt de
înjumătăţire dacă administrareasa nu a produs revascularizarea.

70
 Tabel 27. Principalele caracteristici ale agentilor trombolitici:

Agent Sursa Acţiune Date clinice

Poate determina
Se leagă de plasminogenul
Streptokinaza Streptococul reacţii alergice,
circulant
HTA
Ţesut renal fetal Activează direct Rămâne activă în
Urokinaza
uman plasminogenul circulaţie câteva ore
O variantă Specificitate deosebit ă Timp de
recombinată a pentru palsminogenul înjumătăţire de
componentelor legat de fibrină. aprox. 5 min.
rt-PA
naturale de Interacţionează Persistă în
activator tisular preferenţial cu fibrina interiorul
de plasminogen din cheaguri cheagului 7 ore.

Contraindicaţiile administrării rt-PA:

1. Utilizarea curentă de anticoagulante orale sau prezenţa unui timp de protrombină > 15 sec;
2. Utilizarea heparinei sau a warfarinei cu 48 ore înainte, sau prezenta unui timp parţial de tromboplastină
prelungit ;
3. Trombocitopenia (trombocite < 100000/mmc) ;
4. Prezenta unui AVC sau a unei leziuni cerebrale severe în intervalul de 3 luni înaintea IMA ;
5. TA sistolică > 185 mmHg si TA diastolică > 110 mmHg
6. Glicemia < 50 mg%, sau > 400 mg% ;
7. Hemoragii gastro-intestinale sau urinare în ultimele 21 zile;
8. Interventie chirurgicala majora în ultimele 2 săptămâni
9. IM recent (risc de complicaţii majore cardiovasculare).
Administrarea se face i.v., în doză de 0.9 mg/kgc (max 90 mg). Un procent de 10% din cantitate se injectează
în bolus, restul în perfuzie cu durata de 60 min; rt-PA s-a dovedit eficient dacă este administrat in primele 6 ore de la
debutul infarctului.
Pentru prevenţia reocluzirei coronariene precoce se administrează 1000UI/h max. 48 de ore.
Heparinele cu moleculă mică sunt utile ca tratament adjuvant tehnicilor de revascularizare percutană.
Indicaţiile coronarografiei şi angioplastiei transluminale percutane după IMA
Pacienţii cu IMA înaintea terapiei trombolitice care au (1) angină precoce postinfarct (2) modificări EKG la
testul de efort sau (3) evidenţierea noninvazivă a disfuncţiei sistolice a VS trebuie evaluaţi coronarografic deoarece
există riscul unor leziuni coronariene severe cu indicaţie de PTCA (angioplastie coonariană percutană).
Pacienţii cu IMA după terapia trombolitică:
1. Pentru restabilirea fluxlui coronarian în arterele stenozte restante sau vu leziuni critice
2. În cazul eşecului revascularizării prin tromboliză medicamentoasă
Pacienţii după IMA acut:
1. Cu episoade spontane de ischemie miocardică sau provocate de efort minim în perioada de recuperare post
IMA.
3. Înaintea terapiei definitive a complicaţiilor mecanice (insuficienţa mitrală acută, pseudoanevrismul VS,
ruptura VS).
4. Pacienţii intabili hemodinamic.
Indicaţii relative:
1. Când se suspectează IMA prin alt mecanism decât tromboza aterosclerotică: embolism coronarian, boli
henmatologice sau metabolice sau spasmul arterei cornare.
2. Supravieţuitorii după IMA cu disfuncţie sistolică a VS (FE sub sau egală cu 40%), cardiomiopatie hipertrofică
obstructivă, revascularizări anterioare sau aritmii ventriculare maligne
3. Supravieţuitorii după IMA care au avut fenomene de insuficienţă cadiacă severă cu funcţie sistolică a VS
conservată.

Insuficienta cardiaca

Criteriile Framingham
Criteriile enuntate in cadrul studiului Framingham au demonstrat o sensibilitate de 100% si o specificitate de
78% in diagnosticarea insuficientei cardiace congestive. Conform acestui studiu, pentru diagnosticarea insuficientei
cardiace este necesara prezenta simultana a 2 criterii majore minimum 1 criteriu minor:
71
 Criterii majore: dispnee paroxistica nocturna, distensia venelor jugulare, prezenta ralurilor pulmonare,
cardiomegalie demonstrata radiologic, edem pulmonar acut, reflux hepatojugular, scadere ponderala mai mare de 4,5
kg in 5 zile, ca răspuns la tratament.
Criterii minore: edem gambier bilateral, tuse nocturna, dispnee la eforturi uzuale, hepatomegalie, efuziuni
pleurale, scăderea capacitătii vitale cu o treime fata de valorile normale, tahicardie (AV>120 batai/minut).
Observatie: criteriile minore pot fi luate in considerare numai daca nu pot fi atribuite unei alte boli (cum ar fi
hipertensiunea pulmonara, boala pulmonara cronica, ciroza, ascita, sau sindromul nefrotic).
Clasificarea functionala NYHA imparte pacientii cu insuficienta cardiaca in 4 categorii, in functie de toleranta
acestora la efort:
Clasa I: pacientii ale caror activitati nu sunt limitate si care nu resimt nici un simptom la depunerea eforturilor
uzuale.
Clasa II: pacientii care resimt o moderata limitare a activitatii fizice; acestia nu resimt nici un simptom in
repaus si nici la efectuarea unor eforturi minime.
Clasa III: pacientii sufera o marcata limitare a capacitatii de efort; acesti pacienti nu prezinta simptomatologie
la repaus.
Clasa IV: pacientii care au nevoie de repaus complet, care sunt obligati sa ramana la pat sau in scaun;
simptomatologia pot sa apara si in repaus, si efectuarea oricaror activitati induce simptomatologia specifica.
Etiologie
Cauzele determinante sunt:
- cauze mecanice, care afectează la început dinamica cardiacă şi ulterior miocardul (valvulopatii dobândite
sau congenitale, hipertensiune arterială şi pulmonara)
- procese care afectează de la început miocardul (cardiopatia ischemică, cardita reumatismală, cardiotireoza
din hipertiroidism, anemii grave, şa.
Factorii precipitanţi :
- efortul fizic excesiv
- excesul de sodiu
- tulburări de ritm : fibrilaţia, flutter atrial
- tulburări de conducere : blocuri AV
- bradicardii severe
- ischemia activă recurentă
- infarctul miocardic acut
- creşteri mari ale TA
- diverse infecţii (pneumoniile severe),
- emboliile pulmonare,
- anemiile
- medicaţia: antiinflamatoarele nesteroidiene, agenţi inotropi negativi şa.
- sarcina şi naşterea şa.
Cunoaşterea cauzelor care precipită sau favorizează insuficienţa cardiacă are o mare importanţă practică
deoarece permite să se prevină insuficienţa cardiacă sau decompensările ulterioare.
Patogenie
Starling a dovedit că forţa de contracţie a miocardului creşte paralel cu alungirea fibrelor miocardice. Dacă
este depăşită însă limita fiziologică a lungirii fibrelor miocardice, forţa de contracţie începe să scadă. În condiţii
normale, inima are proprietatea de a se adapta diferitelor solicitări (efort, emoţii, etc.).
Această proprietate se numeşte rezervă cardiacă şi scade în insuficienţa cardiacă. În insuficienţa cardiacă prin
suprasolicitări hemodinamice (cauze mecanice), compensarea se menţine o vreme îndelungată, datorită hipertrofiei şi
dilatării tonogene.
Când aceste mecanisme sunt depăşite, apare stadiul decompensat, caracterizat prin dilatare miocardică cu
mărirea volumului inimii şi cu creşterea presiunii de umplere (presiunea venoasă).
Astfel, scăderea debitului cardiac este urmat de manifestări anterograde al IC – care apar consecutiv scăderii
forţei de contracţie a miocardului, duce la lipsa oxigenului în ţesuturi şi organe, în special la nivelul rinichiului,
determinând scăderea filtraţiei glomerulare, creşterea reabsorbţiei tubulare, hipersecreţia de aldosteron şi ADH -
fenomene care explică retenţia de apă şi sare şi apariţia edemelor.
Prin scăderea forţei de contracţie a miocardului, inima nu poate expulza întreaga cantitate de sânge primită şi
apare congestia retrogradă, cu acumularea sângelui:
- în cazul insuficienţei VS: stază în circulaţia pulmonară cu hipertensiune pulmonară, dispnee până la edem
pulmonar acut, cianoză şa.
- în insuficienţa VD: stază periferică: congestie jugulară, hepatomegalie dureroasă, edeme declive simetrice
accentuate vesperal şi ameliorate sau dispărute dimineaţa.

72
 Insuficienţa cardiacă stângă determină stază şi hipertensiune în circulaţia pulmonară. În final, se supraîncarcă
ventriculul drept, ceea ce duce la decompensarea cardiacă dreaptă, moment în care fenomenele de decompensare
stângă se ameliorează. Insuficienţa cardiacă dreaptă este caracterizată prin stază retrogradă cu scăderea fluxului renal,
retenţie de apă şi sare, cu apariţia edemelo acre în timp pot decompensa VS.
Insuficienţa cardiacă cronică poate fi compensată sau decompensată.
În cazul insuficienţei cardiace compensate, simptomele sunt stabile şi lipsesc multe trăsături evidente ale
retenţiei hidrosaline sau ale edemului pulmonar.
Insuficienţa cardiacă decompensată presupune o deteriorare a funcţiei cardiace, care se poate prezenta fie sub
forma unui episod de edem pulmonar acut, fie progresiv prin o astenie, scăderea toleranţei la exerciţiul fizic şi
accentuarea dispneei la efort. Este necesar să se ia în considerare şi să se identifice cauza (sau cauzele) decompensării
acuale (ischemia recurentă, aritmiile, infecţiile şi dezechilibrul electrolitic)
Cele mai frecvente cauze de decompensare cardiacă sunt:
- hipertensiunea arterială,
- insuficienţa şi boala mitrală
- cardiopatia ischemică,
- carditele infecţioase (reumatică, tifică, difterică),
- hipertiroidia, etc.

Forme clinice de insuficienţă cardiacă

Insuficienţa cardiaca (ventriculară stângă VS) cronica
Este forma cea mai frecventă insuficienţei cardiace şi se datorează scăderii debitului VS, cu stază şi
hipertensiune în mica circulaţie.
Dispneea este simptomul cel mai precoce şi cel mai constant. La început apare la eforturi mari, apoi progresiv,
la eforturi din ce în ce mai mici (clasele NYHA).
În formele avansate de insuficienţă stângă dispneea apare şi în repaus, bolnavul luând o poziţie semişezândă,
sprijinindu-se pe mai multe perne - ortopnee. Pe fondul dispneei progresive de efort, pot apărea, la solicitări mari şi
crize paroxistice.
O formă particulară de dispnee - întâlnită în special la bolnavii în vârstă cu ateroscleroză sau la bolnavii care
primesc opiacee sau sedative - este respiraţia periodică Cheyne-Stockes, caracterizată prin alternanţe de apnee (10-30
de secunde) şi polipnee.
Dispneea devine moderată sau dispare când se decompensează şi ventriculul drept şi reapare când acesta se
compensează.
Tusea poate fi un alt semn de insuficienţă cardiacă stângă. Se datorează stazei pulmonare, apare la efort sau
noaptea şi este de obicei uscată sau însoţită de o mică cantitate de spută.
Hemoptizia, sub formă de spute hemoptoice, se întâlneşte în stenoza mitrală sau în infarctul pulmonar.
Cianoza - de obicei discretă în decompensarea cardiacă stângă.
Semnele cardiovasculare constau în tahicardie de repaus, ritm de galop, puls alternant, suflu sistolic apical şi
semnele afecţiunii de bază. Uneori sunt prezente şi semne pulmonare: raluri subcrepitante la baze, uneori hidrotorax.
Examenul radiologic, EKG şi explorările funcţionale completează diagnosticul.
Insuficienţa cardiacă stângă acută
Cauze precipitante :
- creşteri bruşte ale tnsiunii arteriale
- leziuni valvulare stenoză şi insuficienţă mitrală, stenoză şi insuficienţă aortică)
- infarct miocardic, în specia
- aritmii cu ritm rapid,
- sarcină
- eforturi
- emoţii puternice.
Se manifestă prin accese de dispnee cu caracter paroxistic datorate creşterii rapide a presiunii în capilarele
pulmonare, prin reducerea bruscă debitului sistolic a VS în condiţiile unui debit normal al VD. Acumularea masivă de
sânge în capilarele pulmonare creşte mult presiunea în capilare, cu transsudarea plasmei în alveole şi apariţia edemunli
pulmonar acut.
Astmul cardiac apare de obicei noaptea, la câteva ore după culcare (uneori şi ziua, după emoţii sau eforturi
mari), are debut brutal cu dispnee polipneică, respiraţie superficială şi zgomotoasă, sufocare, tuse şi nelinişte.
Bolnavul este înspăimântat, palid cu transpiraţii profuze reci. Stă pe marginea patului sau la fereastră, înclinat înainte,
rezemat în mâini, cu umerii ridicaţi. După câteva minute accesul se termină cu câteva cvinte de tuse, însoţite uneori de
expectoraţie spumoasă, aerată şi rozată.
73
 În formele severe, criza de astm cardiac evoluează către edemul pulmonar acut. Bolnavul este anxios, palid
sau cianotic, respiraţia este frecventă şi şuierătoare, cu tiraj, întreruptă de expectoraţia rozată, spumoasă, abundentă.
Uneori se îneacă, eliminând în valuri sputa, pe gură şi pe nas.
Criza poate ceda spontan sau poate sfârşi prin asfixie şi moarte. Clinic, bolnavul este tahicardic şi prezintă
ritm de galop, jugulare turgescente şi la nivelul plămânilor raluri crepitante la baze, cu extindere spre vârfuri,
deosebirea dintre astm şi edem este numai de intensitate şi durată, mecanismul patologic fiind acelaşi.
Edemul pulmonar acut poate apărea şi la bolnavi în afara afecţiunuilor coronariene : accidente vasculare
cerebrale, infecţii acute pulmonare, intoxicaţii cu gaze sufocante sau oxid de carbon şa.
Insuficienţa cardiacă dreaptă
Este definită de insuficienţa ventricolului drept cu congestie vasculară retrogradă cu fenomede de insuficienţa
hipodiastolică.
Insuficienţa cardiacă dreaptă este definită prin insuficienţa VD cu stază retrogradă, în marea circulaţie şi
sindrom de debit cardiac mic.
Cauze :
- insuficienţa VS care provoacă creşterea presiunii în capilarul pulmonar şi duce în timp la insuficienţa VD
- insuficienţa VD secundară bolilor pulmonare cronice = cord pulmonar cronic
- hipertensiunea pulmonară primitivă şa
Cordul pulmonar este cea mai fecventă cauză de insuficienţă cardiacă dreaptă. Este definit de hipertrofia VD
datorată afecţiunilor pulmonare:
- boli pulmonare cronice, în special BPOC,
- astmul bronşic,
- pneumoconiozele, după mulţi ani de la la evoluţie
- fibroze pulmonare difuze
- cifoscoliozele
- simfizele pleurale, etc.
Aceste boli produc hipertensiune pulmonară pe două căi:
 prin reducerea patului vascular pulmonar, datorită obstruării sau distrugerii vaselor pulmonare,
 prin vasoconstricţie în mica circulaţie.
Apariţia insuficienţei cardiace drepte întunecă prognosticul pacienţilor cu boli pulmonare cronice, cu evoluţie
inexorabilă spre exitus.
Tabloul clinic reuneşte semnele bolii pulmonare, semne de insuficienţă respiratorie şi semne de insuficienţă
cardiacă dreaptă.
Stadiile clinice Boala evoluează în trei stadii:
Stadiul de pneumopatie cronică (cu hipertensiune pulmonară tranzitorie), în care sunt prezente semnele bolii
pulmonare şi ale insuficienţei respiratorii, dar lipsesc semnele de insuficienţă cardiacă. Boala se manifestă în acest
stadiu prin dispnee de efort, tuse cu expectoraţie şi - dacă este prezentă insuficienţa respiratorie - prin cianoză. În acest
din urmă caz, în sângele arterial scade Pa O2 şi creşte Pa CO2.
Stadiul de cord pulmonar cronic compensat apare după ani de evoluţie, sub influenţa infecţiilor acute
bronhopulmonare intercurente şi a fumatului. Insuficienţa respiratorie devine manifestă, dispneea se accentuează şi se
instalează la cel mai mic efort. Cianoza apare chiar şi în repaus, fiind foarte intensă. Poliglobulia şi degetele
hipocratice devin manifeste. Apar semne de hipertrofie şi de dilatare a inimii drepte.
Stadiul de cordul pulmonar decompensat se caracterizează prin apariţia semnelor de insuficienţă cardiacă
dreaptă, şi este reversibil sau ireversibil. Cianoza este intensă, dispneea este foarte pronunţată, uneori apar dureri
angioase şi somnolenţă, care poate merge până la comă. Semnele insuficienţei cardiace drepte devin evidente şi
prognosticul este în general grav. Insuficienţa respiratorie odată apărută, mersul este invariabil către agravare.
Infecţiile acute bronhopulmonare precipită decompensarea cordului pulmonar cronic şi precipită evoluţia.
Cord pulmonar acut este insuficienţa acută a VD datorită:
- creşterii brutale a presiunii în capilarul pulmonar prin bronhospasm sever (starea de rău astmatic)
- sau obstruării brutale a arterei pulmonare sau a unora dintre ramurile sale (embolie) cceea ce provoacă
hipertensiune pulmonară paroxistică prin vasoconstricţie reflexă.
Cele mai frecvente cauze sunt emboliile pulmonare, cu punct de plecare:
o tromboflebitele membrelor inferioare la bolnavi imobilizaţi la pat un timp îndelungat;
o tromboflebitele postoperatorii (mai ales după operaţiile abdominale şi pelviene),
o mai rar embolii plecate din VD (stenoză mitrală, infarct miocardic).
Tablou clinic
Cordul pulmonar acut se instalează brutal şi se manifestă prin:
1. dureri precordiale violente, constrictive, cu caracter coronarian;
2. dispnee intensă;
3. tahicardie marcată;
74
 4. uneori tuse iritativă;
5. anxietate
6. cianoză;
7. spută hemoptoică;
8. lipotimie;
9. hipotensiune arterială;
10. stare de şoc
Semnele obiective ale decompensării VD apar în orele următoare: turgescenţă jugulară; hepatomegalie, ritm
de galop, elemente EKG de HVD .
Emboliile masive duc la exitus în câteva minute sau ore. Uneori, bolnavul se vindecă fără sechele, alteori
apare un infarct pulmonar.
Semnele clinice ale infarctului pulmonar nu sunt obligatorii. Debutul este sugerat de triada: junghi toracic,
spută hemoptoică şi febră. După 12-24 de ore sputa este franc hemoptoică sau negricioasă, vâscoasă, aderentă cu
sindrom clinic de condensare, febră, uneori subicter, revărsat pleural şi opacitate pulmonară la examenul radiologic.
Prognosticul depinde de masivitatea emboliei, de mărimea arterei obstruate şi de repetarea emboliei.
lnsuficienţa cardiacă globală sau congestivă
Simptomele sunt comune insuficienţei VS şi a VD, dominând unele sau altele. Când insuficienţa VD urmează
celei stângi, dispneea scade de obicei în intensitate.
În insuficienţa VS starea generală este sever alterată, apare polipnee, ortopnee, dispnee la eforturi mici,
tahicardie cu ritm de galop, edeme generalizate, ascită şi revărsat pleural. Edemele sunt însoţite de cianoză periferică
rece, apar tulburări neuropsihice şi digestive. Complicaţiile mai frecvente sunt:
-infecţii ulmonare favorizate de stază,
-tromboflebite periferice. Semnele de tromboflebită ale membrelor pelviene: dureri la presiunea gambelor,
plantelor sau la dorsoflexia piciorului.
-infecţii cronice ale gambelor sau uceraţii prin edem cronic,
-tulburări de ritm,
-tulburări electrolitice, şa.
Evoluţia şi prognosticul depind de natura bolii cauzale, de factorii precipitanţi şi de corectitudinea şi
respectarea tratamentului. Cu timpul se ajunge la insuficienţă cardiacă ireductibilă, în care orice tratament este
ineficient.
Tratamentul insuficienţei cardiace
Pacientii diagnosticati cu insuficientă cardiacă vor fi consiliati pentru modificarea stilului de viata.

Tabel 29. Principii de tratament în insuficienţa cardiacă

Regim igienodieteticM;
 Dieta (reducerea aportului de sare)
 Renunţarea la fumat
 Scăderea consumului de alcool
 Exerciţiile fizice
Opţiuni de tratament – farmacologic:
 Diuretice (de ansă, tiazidice, antialdosteronice)
 Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
 beta blocante
 Digoxin
 Vasodilatatoare
 Anticoagulante
 Agenti antiaritmici
 Agenti inotropici pozitivi
Optiuni de tratament –tehnici si metode chirurgicale:
 Revascularizare (angioplastie coronariană transluminală percutană/ by-pass aotro-coronarian)
 Protezare sau reparare valvulară
 Pacemaker sau cardiodefibrilator implantabil
 Tehnici de asistare ventriculară mecanică
 Transplant cardiac
Recomandări generale:
 Consiliere – cu privire la simptome şi la complianţa la tratament
 Activitate şi implicare socială
 Vaccinari (gripa, pneumococ)
 Contracepţia/dacă este cazul

75
 1. Greutatea corporala. Este extrem de utila monitorizarea zilnica a greutatii corporale, fiind recomandata
contactarea urgenta a medicului la inregistrarea oricarei cresteri subite mai mari de 2-3 kg in interval de 2-3 zile.
2. Obezitatea. Tratamentul IC cronice va include scaderea ponderala (in cazul persoanelor supraponderale sau
obeze). Supraponderalitatea este definita de un index de masa corporala (IMC) cu valoarea cuprinsa intre 25 si 30, iar
obezitatea – de un IMC > 30.
3. Restrictia de sodiu este utila in special la pacientii cu IC in stadiu avansat. Se recomanda prudenta la
folosirea substituentilor alimentari, deoarece acestia pot avea un continut ridicat de potasiu (care, consumat in cantitati
mari si in asociere cu IECA poate conduce la hiperkaliemie).
4. Restrictia de fluide. In practica, se recomanda restrangerea aportului lichidian la 1,5-2 L/zi, in special la
pacientii cu IC avansata.
5. Consumul de alcool. Este permis consumul moderat de alcool (echivalentul unei doze de bere sau 1-2
pahare de vin pe zi), cu exceptia cazurilor in care exista suspiciunea de cardiomiopatie etanolica.
6. Fumatul. Se va consilia pacientul sa renunte la fumat, oferindu-se acestuia informatii asupra eventualelor
terapii de substitutie nicotinica disponibile.
7. Calatoriile. Se recomanda evitarea zonelor plasate la altitudini ridicate, a temperaturilor si/sau
umiditatilor ridicate, calatorii prelungite cu avionul.
8. Activitatea sexuala. Se poate recomanda administrarea de nitrati sublingual, inainte de actul sexual
(pentru a preveni eventuala ischemie miocardica). Riscul de decompensare a functiei cardiace in timpul actului sexual
este moderat la pacientii cu IC clasa II NYHA, si crescut la pacientii cu IC clasa III-IV.
9. Imunizari si vaccinari. Se recomanda imunizarea contra pneumococului si a H. influenzae, pentru a
preveni exacerbarea IC prin decompensare respiratorie.
10. Autoajustarea dozelor. Atunci cand este necesara, este aplicabila in special pentru diuretice, si va tine
cont in principal de modificarile simptomatologiei si greutatii corporale (bilantul fluidelor). Pacientul poate fi incurajat
sa-si ajusteze singur dozele de diuretic/e in limite clar stabilite de catre medic, si atent individualizate.
11. Evitarea medicatiilor concomitente
· antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) si coxibii;
· antiaritmicele de clasa I;
· antidepresivele triciclice;
· corticosteroizii;
· sarurile de litiu.

Tratamentul farmacologic
Tabel Managementul pacientului cu insuficienta cardiaca

Descriere Exemple Tratament:

A Pacienti cu risc din cauza prezentei – Hipertensiune – tratarea hipertensiunii
unor boli asociate IC, fara anomalii – Boala aterosclerotica – renuntarea la fumat/consumul de alcool
structurale si/sau functionale ale – Diabet zaharat – corectarea dislipidemiei si/sau
pericardului, miocardului sau – Obezitate sindromului metabolic
valvelor, care nu au avut niciodata – Sindrom metabolic – activitate fizica regulata
semne sau simptome de IC – Antecedente familiale de cardiomiopatie – IECA sau BRA (cand este cazul)
– Medicatie cardiotoxica
– Consum regulat de alcool
B Pacienti care au dezvoltat o boala – Antecedente IMA – ivezi stadiul As
structurala cardiaca asociata aparitiei – Remodelare ventriculara (hipertrofie ventriculara stanga, – IECA sau BRA (cand este cazul)
IC, dar care nu au avut niciodata scaderea fractiei de ejectie) – beta-blocante (cand este cazul)
semne sau simptome de IC –Valvulopatii asimptomatice
(disfunctie asimptomatica)
C Pacientii cu simptome de IC asociate – Boala structurala documentata – ivezi stadiile A si Bs
unei boli structurale cardiace, care – Simptomatologie: – regim hiposodat
raspund la tratamentul – dispnee – Tratament de rutina:
medicamentos – oboseala – diuretice
– scaderea tolerantei la efort – IECA
– beta-blocante
– la anumiti pacienti:
– antialdosteronice
– BRA
– digitala
– hidralazina / nitrati
– proceduri chirurgicale:
– stimulator bicameral
– defibrilator implantabil
D Pacienti cu boala structurala – Frecvente spitalizari pentru IC – toate masurile de la stadiile A - C
76
 cardiaca si simptome marcate de IC – Propusi pentru transplant de cord – asistenta medicala de specialitate
in repaus in ciuda tratamentului – Necesita tratament IV continuu pentru ameliorarea – ingrijiri specifice pacientilor terminali
medicamentos maximal, si care au simptomatologiei – masuri extreme:
nevoie de interventii speciale – Asistati mecanic circulator – transplant de cord
(pacienti simptomatici care nu – agenti inotrop-pozitivi
raspund la tratament) – asistare mecanica
– interventii/medicamente experimentale
IECA - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA - blocantii receptorilor angiotensinei. Stadializarea ACC/AHA
2005http://www.emcb.ro/

1. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA). Sunt recomandati ca terapie de prima linie a
tuturor pacientilor cu alterarea functiei sistolice a VS.

Tabelul II Dozele de IECA cu efecte asupra mortalitatii/spitalizarii

IECA Doza initiere Doza de intretinere

Captopril 6,25 mg x 3/zi 25–50 mg x 3/zi
Enalapril 2,5 mg /zi 10 mg x 2/zi
Lisinopril 2,5 mg /zi 5–20 mg/zi
Ramipril 1,25–2,5 mg /zi 2,5–5 mg x 2/zi
Trandolapril 1 mg /zi 4 mg /zi

2. Diureticele si agentii antialdosteronici:

Tabel Diuretice uzuale

Diuretic D. initiala (mg) D. maxima (mg/zi) RA principale

Diuretice de ansa
Furosemid 20–40 250–500 hipokaliemie, hipomagneziemie,
hiponatremie

Bumetanid 0,5–1,0 5–10 hiperuricemie, intoleranta la glucoza

Torasemid 5–10 100–200 dezechilibre hidroelectrolitice

Tiazide
Bendroflumetiazida 2,5 10
Hidroclorotiazida 25 50–75 hipokaliemie, hipomagneziemie,
hiponatremie

Metolazona 2,5 10 hiperuricemie, intoleranta la glucoza

Indapamid 2,5 2,5 dezechilibre hidroelectrolitice

Diuretice economisitoare de potasiu

+ACEI/-ACEI +ACEI/-ACEI

Amilorid 2,5/5 20/40 hiperkaliemie, rash

Triamteren 25/50 100/200 hiperkaliemie
Spironolactona 12,5–25 /50 50 /100–200 hiperkaliemie, ginecomastie

- Diuretice de ansa si tiazidice. Sunt esentiale in cazul supraincarcarii volemice: edem pulmonar sau prin
edeme periferice. Administrarea de diuretice duce la ameliorarea rapida a dispneei si cresterea tolerantei la efort.
Diureticele se administreaza preferabil in asociere cu IECA si/sau beta-blocante.

- Diuretice economisitoare de potasiu. Se prescriu, numai daca hipokaliemia persista, in pofida IECA, in doze
mici. La pacientii care nu tolereaza anti-aldosteronicele, se poate prescrie amilorid sau triamteren. Suplimentele de
potasiu sunt ineficiente.

Pentru a preveni ginecomastia, se poate prescrie eplerenona, in doze de 25-50 mg/zi, (efecte similare
spironolactonei in ce priveste reducerea mortalitatii si morbiditatii, conform EPHESUS).

77
 Antagonistii aldosteronului sunt recomandati alaturi de IECA; beta-blocante si diuretice pentru tratamentul IC
avansate (NYHA III–IV). Administrarea de diuretice economisitoare de potasiu se va face cu monitorizarea valorilor
serice ale creatininei si potasiului la 5–7 zile de la initierea tratamentului pana la stabilizarea valorilor, si ulterior la 3–
6 luni.

Figura

3. Beta-blocantele reprezinta o optiune terapeutica pentru toti pacientii cu IC clasa NYHA II–IV (stabila,
usoara/moderata/severa) Administrarea beta-blocantelor reduce necesarul de spitalizare, amelioreaza clasa functionala
si previne agravarea IC. Beta-blocantele de electie sunt reprezentate de bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat si
nebivolol.

Tabel Doze de betablocante in IC

Beta-blocant Doza initiala Doze intermediare (mg/zi)Doza tinta (mg/zi)

(mg/zi)
Bisoprolol 1,25 2,5 - 3,75 - 5 - 7,5 - 10 10
Metoprolol succinat 12,5/25 25 - 50 - 100 - 200 200
Carvedilol 3,125 6,25 - 12,5 - 25 - 50 50
Nebivolol 1,25 2,5 - 5 - 10 10

Dozele initiale rtecomandate sunt mici, cresc progresiv pana la atingerea valorilor-tint. Doza se poate dubla la
fiecare 1–2 saptamani. In caz de agravare a simptomatologiei, se creste initial doza de diuretic sau IECA, cu/fara
reducerea temporara a dozei de beta-blocant.
In caz de hipotensiune, se reduc dozele de vasodilatator, urmata la nevoie si de reducerea temporara a dozei de beta-
blocant. De asemenea, se diminua/sisteaza dozele de agenti bradicardizanti; la nevoie, se reduc si dozele de beta-
blocant.
4. Blocantii receptorilor pentru angiotensina II (BRA). Se pot folosi, ca alternativa pentru IECA, la
pacientii simptomatici cu disfunctie sistolica de VS, in cazul intolerantei la IECA sau asocierea BRA + IECA.

Tabel Blocanti ai receptorilor pentru angiotensina II – doze curente

BRA Doza zilnica (mg)
Candesartan 4–32
Valsartan 80–320
Losartan 50–100
Telmisartan 40–80

5. Glicozidele cardiace. Sunt indicate in fibrilatia atriala (FA) si IC simptomatica, indiferent daca asociaza
disfunctie de VS sau nu.

78
 Preparatele de digitală sunt extrase din Digitalis purpurea (pulbere de foi de digitală, digitoxină) sau din
Digitalis lanata (Digoxin, Acetildigitoxină). Digitala acţionează lent, are o durată de acţiune mai lungă şi se
acumulează în organism.
Există două metode de digitalizare orală: rapidă, când doza terapeutică optimă se administrează în 24 ore, una
interm,ediară în 2-3 zile şi una lentă, în 7-10 zile.
Administrarea de digoxina + beta-blocante este superioara administrarii individuale a oricaruia dintre cele 2
preparate, la pacienti cu FA. Glicozidele cardiace sunt contraindicate in: bradicardie, blocuri AV de gradul II-III,
boala nodului sinoatrial, sindrom WPW, cardiomiopatie hipertrofica obstructiva, hipo- sau hiperkaliemie.
Doze de digoxina: 0,125–0,25 mg/zi (pentru creatininemii normale); la varstnici: 0,0625–0,125 mg/zi, rareori 0,25
mg/zi.
Intoxicaţia cu Digitală (supradozajul digitalic) se manifestă prin tulburări de ritm şi conducere (extrasistole,
tahicardii paroxistice, blocuri A-V), tulburări gastrointestinale (greţuri, vărsături, mai ales anorexie), etc. În caz de
supradozaj, principala măsură constă în oprirea tratamentului cu Digitală, apoi în încetarea administrării de diuretice,
administrarea de săruri de potasiu, Fenitoin.
6. Agentii vasodilatatori. Nu influenteaza direct IC; sunt recomandati doar pentru tratamentul adjuvant al
anginei/HTA coexistente. Nitratii se pot administra pentru ameliorarea dispneei sau pentru tratamentul anginei
coexistente.
Tratamentul cu vasodilatatoare scad pre şi postsarcina: este indicat în insuficienţa cardiacă greu reductibilă,
precum şi în formele secundare infarctului miocardic, hipertensiunii arteriale, insuficienţei aortice şi cardiomiopatiilor
mio-obstructive. Din această grupă fac parte nitriţii organici şi Nitroprusiatul de sodiu.
Vasodilatatoarele arteriale şi venoase uşurează atât postsarcina, cât şi presarcina. nitroglicerina,
Nitroprusiatul de sodiu sunt indicate în insuficienţa cardiacă greu reductibilă, în care există vasoconstricţie cu
creşterea rezistenţei periferice, în insuficienţa cardiacă din infarctul miocardic acut, sau din hipertensiunea arterială
paroxistică şi cardiomiopatiile obstructive
Alfa-blocantele nu sunt indicate in IC.
Blocantele de calciu (in special diltiazemul si verapamilul) nu sunt indicate in tratamentul IC prin disfunctie
sistolica. Calciu-blocantele mai noi (felodipina, amlodipina) nu influenteaza supravietuirea, fiind indicate doar ca
alternative in tratamentul anginei/HTA coexistente.
7. Agentii inotrop-pozitivi. Tratamentul repetat/prelungit cu acesti agenti administrati oral creste
mortalitatea, si nu este recomandat.
8. Medicatia anti-trombotica. In IC cronica cu fibrilatie atriala, cu antecedente de evenimente
trombembolice, sau in prezenta unui trombus mobil in VS, anti-coagularea este insistent recomandata.
Administrarea de aspirina (75-125 mg /zi) sau de anticoagulante orale dupa IMA face parte deja din strategia de
profilaxie secundara.
9. Medicatia antiaritmica. In general, antiaritmicele (cu exceptia beta-blocantelor) nu sunt indicate la
pacientii cu IC.
Antiaritmicele de clasa I se vor evita, deoarece pot induce aritmii ventriculare letale, pot altera statusul hemodinamic
si pot reduce supravietiuirea in IC.
Antiaritmicele de clasa II. Beta-blocantele scad riscul de moarte subita cardiaca; sunt indicate (singure sau in asociere
cu amiodarona) in tratamentul tahicardiilor ventriculare sustinute sau nesustinute.
Antiaritmicele de clasa III. Amiodarona este eficienta in majoritatea aritmiilor ventriculare si supraventriculare, este
singurul antiaritmic fara efecte inotrop-negative relevante clinic. Administrarea de rutina a amiodaronei la pacientii
cu IC nu este justificata.

Tratamentul insuficienţei cardiace congestive acute severe

Insuficienta cardiaca acuta severă reprezintă o urgenţă medicală, iar conduita terapeutică eficientă presupune
evaluarea cauzei precipitante (ischemia recurentă, aritmiile, infecţiile şi dezechilibrul electrolitic), ameliorarea
statusului hemodinamic, reducerea congestiei pulmonare şi îmbunătăţirea gradului de oxigenare tisulară.
Internarea în spital poate fi necesară, în ciuda tratamentului convenţional cu diuretice şi inhibitorii enzimei de
conversie.
Măsurile esenţiale includ aşezarea pacientului în pozitie şezândă şi administrarea de oxigen pe mască. În
primele ore ale tratamentului se impune o supraveghere atentă şi reevaluări frecvente. Cateterizarea vezicii urinare
permite o evaluare corectă a echilibrului hidric, în timp ce oximetria arterială oferă informatţi importante cu privire la
oxigenare si la echilibrul acido-bazic.
Administrarea intravenoasa de diuretice de ansă (furosemid) induce, la pacienţii cu edem pulmonar, o
venodilataţie tranzitorie, cu ameliorarea simptomatologiei chiar înaintea debutului diurezei. Diureticele de ansa cresc,
de asemenea, producţia renalaă de prostaglandine vasodilatatoare. Acest beneficiu suplimentar este antagonizat de
79
administrarea de inhibitori de prostaglandină, cum ar fi medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene; se recomandă
evitarea lor ori de câte ori este posibil la pacienţii cu insuficienţă cardiacă.
Administrarea opioidelor (morfina ori diamorfina) sunt un adjuvant important al tratamentului insuficientei
cardiace acute severe, prin atenuarea anxietăţii, a durerii şi ameliorarea detresei respiratorii, precum şi prin scăderea
nevoilor de oxigen ale miocardului. Administrarea lor intravenoasa produce, în plus, o venodilatatie tranzitorie,
reducând, presarcina, presiunile de umplere şi congestia pulmonară.
Nitraţii (administraţi sublingual, oral sau i.v.) pot, de asemenea, să reducă presarcina şi presiunile.
Nitroprusiatul de sodiu este un vasodilatator puternic, cu actiune directă, rezervat, de obicei, cazurilor
refractare de insuficienţă cardiacă acută.
Excesul de baze constituie un ghid al perfuziei tisulare actuale la bolnavii ce prezintă insuficienţă cardiacă
acută; în general excesul de baze indică o acidoză lactică determinată de metabolismul anaerob; în aceste cazuri
prognosticul este rezervat. Corectarea hipoperfuziei va regla acidoza metabolică dar administrarea de bicarbonat se va
face numai în cazurile refractare.
Până la ameliorarea semnelor şi simptomelor este recomandabil repausul la pat, pe termen scurt; el reduce
activitatea metabolică şi creşte perfuzia renală, ameliorind, astfel, diureza. Deşi potenţează actiunea diureticelor,
repausul la pat creşte paraşel riscul de tromboză venoasă. În cazul pacientilor imobilizati trebuie luată în considerare
administrarea profilactica de heparina cu fracţie moleculară mică.
Anticoagulantele nu sunt utilizate în mod curent dacă nu este prezentă fibrilaţia atrială preexistenta; totuşi,
pacienţii cu afectare foarte severă a funcţiei sistolice a VS asociată cu dilataţi camerală semnificativă, pot beneficia de
terapia anticoagulantă.
Spironolactona, în doza mică (25mg), ameliorează morbiditatea şi mortalitatea, în insuficienţa cardiaca severă
(clasa IV NYHA), în asociere cu tratamentul convenţional (diuretice de ansă şi inhibitori ai enzimei de conversie).
După suplimentarea tratamentului cu spironolactonă, în speial dacă se asociază cu inhibitorii enzimei de
conversie, se impune monitorizarea cu strictete a concentratiilor potasiului.
Este importantă restricţia de lichide – consumul lichidelor va fi redus la 1-1,5 litri/24 ore; este esenţială
restricţia aportului de sare în alimente.

Tratamentul edemului pulmonar acut (E.P.A.), se aplică de urgenţă în următoarea succesiune:

- poziţie şezândă, cu membrele inferioare în poziţie declivă,
- Linie venoasă sigură, garouri prin rotaţie (la 5 minute) la cele 4 extremităţi,
- Electrocardiogramă completă şi monitorizare ECG
- Tratamentul în urgenţă al aritmiilor cu risc vital
- oxigen prin sonda nazală,
- Morfina i.v. (1-2 cg), dacă nu există boală pulmonară cronică sau insuficienţă hepatică asociată
- Nitroglicerină s.l., 2-3 puffuri sau Nitroglicerină perfuzie i.v. , 5 –1-γ/min (Contraindicată dacă TA sist
< 100 mmHg
- diuretice (40 –80 mg i.v. (dacă TA permite)
- Scăderea eficientă a TA în cazurile cu TA crescută TA sist > 160 mmHg suplimentare vasodilatator
- tonicardiace (Digoxin i.v.) în fibilaţia cută sau cu frecvenţă necontrolată
- TA sist < 100 mmHg = şoc cardiogen se administrează agenţi inotropi pozitivi (dopamină,
dobutamină) în soluţie de glucoză 5%, hemisuccinat de hidrocortizon (HHC), cateter Swann-Ganz .
- Agravare: Furosemid 40 –80 mg i.v. (dacă TA permite), creşterea debitului perfuziei cu nitroglicerină
şi/sau IOT cu ventilaţie asistată mecanic
Tratamentul insuficienţei cardiace congestive rapid instalate implică repaus la pat, oxigen, restricţie de sare,
Furosemid, inhibitori ai enzimei de conbversie, diuretice antialdosteronice şi după compensare introducderea
progresivă a betablocantelor.
Tratamentul cordului pulmonar acut
Oxigen pe sondă nazală, Atropină în caz de bradicardie şi hipotensiune, tratamentul şocului, Furosemid i.v.,
tratament anticoagulant sau trombolitic, antibiotice cu spectru larg şa
Tratamentul cordului pulmonar cronic
Se adresează în primul rând, bolii pulmonare cauzale. Se administrează antibiotice, bronhodilatatoare
(Miofilin 1-2 fiole i.v. lent, Ipratropium, bronhodiolatatoare inhalatorii combinate cu corticoizi), corticoizi oral sau i.v.
Obiectivele tratamentului sunt dezobstruarea căilor aeriene prin eliminarea secreţiilor bronşice şi asanarea
priocesului infecţios bacterian, responsabile practic de caracterul reversibil al bronhospasmului şi de creşterea
tranzitorie a presiunii pulmonre. La aceasta se adaugă tratamnetul depletiv, hidratarea corectă şi administrare de
expectorante eficiete (Bisolvon, mucosolvan, N-acetilcisteină, oxigen intermitent pe mască), eventual anticoagulante.
Tonicardiacele au eficienţă discutabilă.
Revascularizarea şi alte strategii operatorii

80
 Prin ea insasi, afectarea functiei ventriculare nu este o contraindicaţie absolută pentru chirurgia cardiacă, deşi
riscurile operatorii sunt considerabile: by-pasul chirurgical al arterelor coronariene sau angioplastia coronariana
percutană. Revascularizarea miocardului în hibernare (dormant) poate avea ca efect ameliorarea globală a funcţiei
ventriculului stâng.
Transplantul cardiac
În prezent, evoluţia unui transplant cardiac este bună, cu ameliorări pe termen lung în ceea ce priveşte
supravieţuirea şi calitatea vieţii la pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă dar disponibilitatea donatorilor de
organeeste în prezent limitată.
Indicaţiile transplantului cardiac
 Insuficienţa cardiacă în stadiu avansat : cardiopatia ischemică şi cardiomiopatia dilatativă ; rareori,
cardiomiopatia restrictivă şi cardiomiopatia peripartum
 Insuficienţa cardiacă congenitală (adesea este necesară combinaţia de transplant cord-pulmon)
Contraindicaţii absolute
 Neoplazie recentă (cu excepţia epiteliomului cutanat bazal şi celular scuamos)
 Infecţia activă cu HIV, hepatita B, hepatita C
 Afectiune sistemică care ar putea reduce speranţa de viaţă
 Hipertensiune pulmonară semnificativă
Contraindicaţii relative
 Embolism pulmonar recent
 Afecţiune vasculară periferică simptomatică
 Obezitatea
 Afectarea renală severă
 Probleme psihosociale, de exemplu, absenta sprijinului social, complianţa redusă, afecţiune psihiatrică
 Vârsta (peste 60-65 ani)
Pacienţii transplantaţi au nevoie de un sprijin social şi psihologic puternic. Rolul asistentelor de legatură este
major.
Supravieţuirea pe termen lung a cordului uman transplantat este compromisă de ateroscleroza accelerată a
grefei, care duce la afectarea arterelor coronariene mici şi la deteriorarea performanţei VS. Acest fenomen poate să
apară şi după trei luni de la transplant şi reprezintă o cauză majoră de rejet a grefei în primul an de la transplant.
Schemele de tratament anti-rejet utilizate în mod curent pot avea ca efect accelerarea afecţiunii vasculare
arterosclerotice preexistente, ceea ce justifică excluderea pacienţilor care prezintă deja afecţiuni vasculare periferice
manifeste.

APARATUL DIGESTIV

Sindroamele dispeptice
Definiţie
Sindroamele dispeptice sunt definite prin prezenţa unor simptome, episodice sau persistente, exprimate prin
durere şi discomfort abdominal: pirozis, greaţă, vărsături, plenitudine postprandială, saţietate precoce, jenă dureroasă şa.
Manifestările dispeptice sunt nespecifice şi pot fi determinate de o serie de afecţiuni:
a) organic :
1) boli ale tubului digestiv superior:
- esofagita de reflux
- boala ulceroasă
- neoplasmul gastric
- gastropareza diabetică
- intoleranţa la lactoză.
2) boli pancreatice: pancreatita cronică, neoplasmul pancreatic
3) boli ale vezicii biliare: litiaza biliară
4) boli extradigestive: sarcina şa.
b) factori alimentari sau medicamentoşi: consum abuziv de alcool, cafeină, grăsimi, condimente, preparate cu
fier, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), săruri de potasiu şa.
c) dispepsia funcţională sau idiopatică se întâlneşte la peste 50% din pacienţii cu fenomene dispeptice
(investigaţiile clasice nu decelează afecţiuni organice).
81
Dispepsia funcţională sau idiopatică (dispepsia non-ulceroasă).
Clasificarea sindromului de dispepsie funcţională:
1) ulcer-like : se caracterizează prin jenă dureroasă în abdomenul superior, predominant nocturnă, ameliorată
uneori de ingestia de alimente şi antiacide. Unii autori consideră ulcer-like dispepsia ca parte a bolii ulceroase.
2) reflux-like: este dispepsia însoţită de pirozis, regurgitaţii acide, jenă dureroasă retrosternală fără modificări
organice la nivelul esofagului. La o parte dintre aceşti pacienţi monitorizarea pH-ului esofagian indică existenţa
refluxului.
3) de tip dismotilitate: senzaţie de greaţă, plenitudine poatprandială precoce, saţietate postprandială precoce. Are
un substrat funcţional similar colonului iritabil.
4) dispepsia nespecifică : simptome intricate, care nu pot fi înscrisă în celelalte.
5) aerofagia este considerată tot o formă de dispepsie: prezenţa constantă şi supărătoare a senzaţiei de balonare
prin aerofagie anormală.

Diagnosticul sindromului dispeptic

1) Examen clinic şi paraclinic normal.
2) Endoscopia digestivă este utilă pentru excluderea afecţiunilor organice : ulcerul gastro-duodenal, esofagita
de reflux, şa. Este obligatorie la indivizii peste 45 de ani cu sindrom dispeptic.
Tratament
În cadrul acestor tulburări de motilitate pe primul plan se află tulburările de evacuare gastrică, între acestea
remarcându-se hipomotilitatea şi întârzierea procesului de evacuare gastrică, în legatură sau nu cu alimentaţia.
Medicamentele prokinetice utilizate mai frecvent sunt:
- metoclopramidul, antagonist dopaminergic central şi periferic, se administrează în doză 3x10mg cu 1/2 oră
înainte de mese.
- domperidonul (Motilium) este un antagonist dopaminergic periferic care se administrează 3x1/zi cu ½ oră
înainte de mesele principale.
La pacienţii sub 45 de ani, se face iniţial tratament medical care vizează ameliorarea simptomelor: antiacide,
antisecretorii, sau pansamente gastrice (dacă simptomatologia este de tip ulceros – vezi tratamentul UGD), prokinetice
(dacă sindromul dispeptic este de tip diskinetic), şa.
Dacă nu se obţin rezultate favorabile se recomandă endoscopia digestivă superioară şi screening-ul general
pentru o patologie organică (ecografia abdominală, TC, endoscopie sau examen Rx. baritat).

GASTRITELE

Gastritele sunt definite endoscopic şi histologic ca afecţiuni inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei
gastrice, cu modificări histopatologice specifice care apar ca o consecinţă a dezechilibrului între factorii de agresiune
(acid, pepsină) şi cei de apărare ai mucoasei gastrice (mucus şi bicarbonat).
Un loc aparte între factorii implicaţi în producerea gastritelor fundice sau de tip B sau a pangastritelor îl ocupă
infecţia cu Helicobacter pylori (Hp).

Factori etiopatogenici ai gastritelor

Peste 80% dintre gastrite sunt produse de Hp. Ceilalţi factori sunt consideraţi mai mult cu rol favorizant:
A. Factorii exogeni:
1. Agresiuni mecanice (diete cu exces de celulozice, tulburări de masticaţie şi deglutiţie);
2. Agresiuni fizice (alimente prea fierbinţi sau reci);
3. Erori de igiena alimentaţiei;
4. Agresiuni chimice (antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), intoxicaţiile cu plumb, magneziu, substanţele
corozive, medicamente, condimente şa);
5. Stresul
B. Factorii endogeni:
1. Predispoziţia ereditară determină apariţia gastritei autoimune şi fenotipul ulceros respectiv masa celulelor
parietale;
2. Refluxul duodeno-gastric produce gastrita de reflux;
3. Gastrite de însoţire a altor afecţiuni GD: ulcer, hernie hiatală şa;
4. Deficite imune: SIDA, hipo gama-globulinemie;
5. Gastrita uremică din insuficienţa renală;
6. Hipertensiunea portală induce gastropatia portal-congestivă şa.
82
Clasificarea gastritelor
După mecanismul patogenic:
- de tip A sau autoimună este localizată fundico-corporeal, are o evoluţie lentă cu înlocuirea treptată a celulelor
parietale secretante cu celule mucoide şi mucoase, cu secreţia unor cantităţi crescute de mucus şi scăderea debitul acid
şi a acidităţii intragastrice
Această formă de gastrită are o componentă imunologică exprimată prin prezenţa unor autoanticorpi în
plasmă, în sucul gastric, în salivă, în peretele gastric: anticorpi anticelule parietale, antinucleari, antitiroidieni,
antifactor intrinsec.
Nu are vreo legătură acceptată în prezent cu infecţia cu Hp.
- de tip B, este localizată antral – gastrita antrală de regulă asociată cu infecţia Helicobacter pylori (Hp) şi este cea mai
frecventă formă de gastrită (92%).
Gastrita antrală sau e tip B este favorizată de refluxul gastric bilio-pancreatic care dizolvă mucusul protector
ceea ce permite sucului pancreatic să-şi exercite acţiunea triptică la nivelul epiteliului gastric. Se produce denudarea şi
apoi retrodifuziunea ionilor de H+, ceea ce favorizează leziunile inflamatorii interstiţiale.
Evoluţia gastritei antrale este lentă, nu are componentă imunologică şi are valori normale sau crescute ale
acidităţii şi ale gastrinemiei.
- pangastrita sau gastrita generalizată frecvent asociată cu infecţia Hp.

După manifestările clinice gastritele pot fi acute sau cronice.

Simptomatologia gastritelor acute este dominată de durere epigastrică intensă uneori violentă, cu caracter
colicativ, pe un fond dureros continuu, însoţită de regulă de vărsături abundente.
Fenomenele sistemice (febra, frisonul) sunt prezente doar în gastritele din bolile infecţioase. Semne de
deshidratare severă, cu dezechilibre electrolitice şi hipotensiune arterială, apar în formele clinice grave, însoţite de
vărsături incoercibile şi de scaune diareice.
Diagnosticul pozitiv de gastritelor acute se pune pe datele clinice, anamneză şi examen endoscopic.
Simptomele gastritelor cronice sunt necaracteristice, sau majoritatea sunt asimptomatice.
În formele simptomatice pe prim plan se situează un sindrom dispeptic de tip ulceros manifestat cu durere
epigastrică care apare post prandial precoce (la scurt timp după mese), condiţionată adeseori de calitatea şi cantitatea
meselor. Durerea este difuză, cedează greu la alcaline şi antispastice, şi apare sporadic (la 1-3-7 zile), apoi dispare ca
să reapară din nou, se însoţeşte de balonări, eructaţii, pirozis şa. În general nu are caracterele durerii ulceroase
(ritmicitate, periodicitate).

Diagnosticul gastritelor este endoscopic şi morfologic

Aspectul endoscopic macroscopic se referă la localizare (antrală, fundică, difuză) şi la gradul inflamaţiei
mucoasei gastrice: eritem, edem, şi friabilitatea mucoasei.
Cuantificarea histologică a inflamaţiei este obligatorie pentru diagnosticul de gastrită. Presupune biopsii din
mai multe zone cu examinarea microscopică şi determinarea directă a infecţiei Hp (vezi infecţia Hp). Morfologic se
menţionează prezenţa:
- Inflamaţiei care poate fi acută sau cronică
- Inflamaţia este quantificată în 3 grade: uşoară, moderată şi masivă.
- Se menţionează:
 prezenţa atrofiei şi/sau a metaplaziei mucoasei gastrice
 prezenţa infecţiei Hp.

Tabel Clasificarea compusilor antiemetici

Clasa Exemple Eficienta

Antagonisti de receptori
antidopaminergici centrali
Metoclopramid Antiemetice, prokinetice
Prometazina Modulari receptori serotonina
Activeaza r 5HT4. Antagonism r D2
Somnolenta, stare de obosealã, ameteli si uneori: cefalee,
insomnie, agitaþie, constipatie sau diaree, meteorism;
fenomene extrapiramidale (la copii si tineri): spasme faciale,
miscãri involuntare, torticolis, simptome care de regulã
cedeazã la întreruperea tratamentului; diskinezie tardivã în
cazul unor cure prelungite; efecte endocrine: amenoree,
galactoree, ginecomastie, hiperprolactinemie
83
Antagonist al dopaminei
Antagonisti de receptori H3
Blocanti receptori muscarinici
Domperidom Antiemetice, prokinetice
Antagonizeaza receptorii D2: ef parkinsoniene,
iperprolactinemie, galactoree
Ciclizina si alte Kinetoza, rau de miscare
antihistaminice
Scopolamina Kinetoza, rau de miscare

Agonisti de receptori canabinoizi Dronabinol Emeza prin citotoxice

Antagonisti de receptori 5HT3 Ondansetron iv 0.15 Emeza prin citotoxice

mg/kg corp x 3 (la 4-8h)
Granisetron
Dolasetron
Antiemetice antihistaminice Difenhidramina Emeza prin citotoxice
Ciclizina
Antiemetice anticolinergice Neostigmina Efecte colinergice: salivatie, transpiratii, lacrimare,
Betanecolol agraverea astmului, crampe abdominale, spasme ale
musculaturii striate, hipersalivaþie, miozã, uneori chiar stãri
de colaps
Fenotiazide Proclorperazina
Prometazina

Tratament
Principii de tratament în gastritele acute:
- regimul alimentar va fi hidric în primele 2-3 zile, urmând a fi diversificat ulterior, în raport de starea bolnavului.
- medicaţia este simptomatică, având drept scop calmarea durerii, scăderea secreţie acide, reluarea toleranţei
digestive, medicamente antiemetice, antisecretorii, vagolitice, antispatice, prokinetice, şa
- în sindroamele de deshidratare se face rehidratarea parenterală sau orală (după reluarea toleranţei digestive) cu
reechilibrare hidroelectrolitică şi volemică,
- eventual antibiotice în toxiinfecţiile alimentare.
În gastritele cronice medicaţia este simptomatică: prokinetice, antisecretorii, pansamente gastrice şa +/- tratamentul
infecţei Hp

INFECŢIA CU HELICOBACTER PYLORI

Contaminarea cu Helicobacter pylori (Hp) se produce de regulă în copilărie şi este prezentă în medie la 50% dintre
adulţii de 60 de ani, cu o prevalenţă mai mare în comunităţile sărace, în ţările subdezvoltate unde ajunge la 80% din
populaţie.
În ţările dezvoltate prevalenţa infecţiei este în scădere, paralel cu scăderea prevalenţei cancerului gastric. Calea de
transmitere este fecal-orală sau oral-orală.
Patogenie
Hp este un germen flagelat Gram negativ. Prin factori de aderenţă specifici colonizează stomacul, fiind absent în
mod normal în duoden. Este prezent doar în insulele de mucoasă cu metaplazie gastrică care pot să apară în duoden.
La nivelul stomacului Hp penetrează prin mucusul gastric până la suprafaţa epiteliului gastric. Hp se ataşează prin
mecanisme specifice de suprafaţa celulelor epiteliale unde pH-ul este neutru datorită mediului alcalin creat de celulele
epiteliale şi unde este protejat de mucus şi de secreţia de bicarbonat.
Hp produce urează care scindează ureea din sucul gastric în amoniac şi bioxid de carbon, mecanism de
autoprotecţie prin care Hp se înconjoară de o microatmosferă alcalină. Amoniacul declanşează o reacţie inflamatorie în
lanţ la nivelul epiteliului gastric.
Diagnosticul pozitiv al infecţiei Hp
Teste directe
1) Testul rapid cu urează – necesită explorarea endoscopică şi are o sensibilitate 90% şi specificitate de 98%;
CLO-TEST este o lamă cu suport de plastic cu o geodă cu gel în care se pune biopsia gastrică; în cazul in care infecţia
este prezentă culoarea virează de la portocaliu deschis la roşu – test pozitiv.
2) Testul respirator este testul de elecţie în diagnosticul de rutină a infecţiei Hp. Hp secretă urează care scindează
ureea marcată cu carbon radioactiv C14 administrată oral, iar bioxidul de carbon este absorbit în sânge, expirat şi captat cu
un dispozitiv special. Specificitatea şi sensibilitatea testului este foarte mare 98-99%. Inhibitorii de pompă de protoni
trebuie excluşi cu cel puţin 1 săptămână înaintea efectuării testului.
3).Testul ELISA determină antigenele Hp în materiile fecale, un test sigur dar scump.

84
 4). Cultura Hp este mai dificilă şi scumpă dar permite subtiparea şi stabilirea virulenţei tulpinii, şi depistarea
sensibilităţii la antibiotice.
5) Reacţia PCR este cea mai sensibilă metodă de identificare imunoenzimatică a infecţiei, dar este scumpă.
Teste indirecte:
1) Serologice – depistarea anticorpilor anti Hp tip IgG prin reacţia ELISA, are specificitate şi sensibilitate de 85-
90%. Dezavantaje - nu se efectuează pe loc şi nu poate evalua eficienţa tratamentului. Titrul de anticorpi scade în mai
multe luni după eradicarea Hp.
2) testul ELISA urinar detectează anticorpii anti Hp secretaţi în urină, similară ca acurateţe ca şi ELISA serică.
Forme clinico-morfologice al infecţiei HP
Gastritele acute şi cronice Hp+
Tabloul clinic al gastritelor Hp+
Infecţia acută Hp sau gastrita acută produsă de Hp este asimptomatică la 50% dintre subiecţi sau îmbracă forma
unui sindrom dispeptic, care durează 1-3 săptămâni. În timpul bolii acute apare hipoclorhidrie care poate dura câteva
luni, după care secreţia gastrică revine la normal. Endoscopic se constată leziuni localizate pedominant antral, alteori
modificările macroscopice sunt minore sau absente.
Dacă procesul inflamator este activ, în evoluţie poate să apară gastrita cronică Hp +. Înflamaţia cronică activă
(prin enzimele şi radicalii liberi produşi de PMN) duce la atrofia mucoasei gastrice cu apariţia de insule de metaplazie
intestinală, fenomen considerat precursor al cancerului gastric.
În funcţie de localizare există două tipuri de gastrite induse de infecţia Hp:
1. Gastrita antrală Hp+ - procesul inflamator cronic este localizat antral – se asociază de hiperaciditate – infecţia
Hp determină, prin exacerbarea activităţii celulelor endocrine locale, creşterea secreţiei de gastrină, cu stimularea
celulelor parietale fundico-corporeale gastrice, care secretă acid în cantitate crescută.
Astfel mecanismele patogenice ale gastritelor antrale cuprind:
- alterarea mecanismelor de apărare
- exacerbarea agresiunii acide clorhidropeptice.
2. Pangastrita Hp+ – procesul inflamator cronic localizată antral şi fundico-corporeal – se asociază de
hiposecreţie acidă care poate permite dezvoltarea şi a altor germeni, care diminuă, concurenţial, dezvoltarea Hp.
Implicit scad factorii de apărare ai mucoasei gastrice prin diminuarea secreţiei de mucus ceea ce face să dispară un
factor important de protecţie anti Hp.
Ulcerul gastric (UG) Hp+
UG se asociază cu infecţia Hp în 75% din cazuri, de regulă de tip pangastrită.
Mecanismele ulcerogenezei în pangastrita p+ sunt legate în special de scăderea factorilor de apărare:
- diminuarea secreţiei de mucus,
- scăderea integrităţii epiteliului gastric de suprafaţă prin agresiune directă,
- scăderea secreţiei de bicarbonat
- afectarea integrităţii adezivităţii intercelulare.
Leziunile celulelor secretorii de la nivelul zonei fundice explică hipoclorhidria.
UG produs prin infecţia Hp este localizat de regulă pe mica curbură gastrică, unde epiteliu antral se insinuează
printre ariile de epiteliu de tip fundico-corporeal.
Ulcerul duodenal (UD) Hp+
Incidenţa infecţiei Hp în UD este de 90-95%. Hp nu colonizează în mod obişnuit duodenul ci doar zonele de
metaplazie intestinală. Metaplazia gastrică în duoden apare ca răspuns al mucoasei duodenale la pasajul prin duoden a
unei cantităţi crescute de acid. Aproximativ 30% din populaţia adultă are insule de metaplazie gastrică în duoden. Şi
totuşi un număr mic dintre cei infectaţi Hp fac ulcer duodenal.
Cancerul gastric Hp+
Cancerul gastric este strâns legat de infecţia cu Hp, considerat în prezent un carcinogen de grupa I. Infecţia Hp
creşte incidenţa neoplasmului gastric de 8 ori faţă de normal, şi are un rol important în carcinogeneza gastrică prin
inducerea gastritei atrofice şi a zonelor de metaplazie intestinală. Eradicarea infecţiei Hp reduce cu 80% incidenţa
cancerului gastric.
Limfomul MALT Hp+
Apariţia foliculilor limfoizi în mucoasa gastrică la examenul morfologic al biopsiilor de mucoasă gastrică este
considerat un răspuns celular imunologic local la infecţia activă cu Hp. Prezenţa acestor foliculi creează premizele
dezvoltării limfomului MALT.
Eradicarea infecţiei Hp determină regresiunea limfomului MALT sau chiar vindecarea lui. Măsura în care
limfoamele avansate răspund la terapia anti Hp este necunoscută.
Tratamentul infecţiei Hp (vezi şi UGD)
Indicaţii majore:
 ulcerul gastroduodenal (activ sau nu)

85
  ulcerul hemoragic
 limfomul gastric MALT
 gastrita cu anomalii severe
 în cancerele gastrice Hp (+)după rezecţia gastrică
Indicatii relative
 dispepsia funcţională
 istorie familialăde cancer gastric
 tratament cronic cu inhibitori de pompă de protoni pentru boala de reflux esofagian
 terapia cu AINS
 după tratament chirurgical pentru UG
 la cererea pacientului.
Se utilizează o schemă de tratament de 7 zile cu Omeprazol 40mg/zi (sau Lansoprazol 30mgx2/zi sau
Pantoprazol 40 mgx2/zi) + două antibiotice oricare dintre: Metronidazol 500mgx2/zi (sau Tinidazol), Amoxicilina
(Augmentin) 1000mgx2/zi, Claritromicina (Klacid) 500 mgx2/zi).

ULCERUL GASTRODUODENAL

Definiţie
Ulcerul gastric (UD) şi ulcerul duodenal (UD) sunt boli cronice recidivante, ce evoluează prin episoade acute.
Ulcerul gastro-duodenal este definit morfologic de prezenţa unei ulceraţii = o soluţie de continuitate la nivelul mucoasei
gastrice care cuprinde în profunzime şi musculara mucoasei, ajungând până în submucoasă.
Spre deosebire de ulcer, eroziunea este o pierdere de substanţă superficială, de regulă mică, interesând mucoasa
fără să depăşească niciodată “muscularis mucosae”.
Incidenţă
UGD este o boală relativ frecventă, cu o incidenţă de 5-12% în populaţi generală. UD este mai frecvent ca UG,
raportul este de 3/1 sau chiar 4-6/1 în zonele intens industrializate.
UD apare în special la adultul tânăr, cu incidenţă maximă în jurul vârstei de 40 ani. UG prezintă cea mai mare
incidenţă după vârsta de 50 de ani, vârstă după care incidenţa scade şi se egalizează cu cea a UD.
Patogenie
Pentru a-şi exercita funcţiile fiziologice de digestie pH-ul intragastric treuie să fie acid (1,5-2). Secreţia
clorhidropeptică sau secreţia acidă este realizată de celulele parietale care au trei receptori principali care stimulează
secreţia acidă:
- acetilcolinici (care sunt efectorii răspunsului vagal),
- histaminici (sistemul adenilatciclază-AMP ciclic) şi
- gastrinici.
Mecanismul de reglare a secreţiei acide are în final pompa de protoni, care este alimentată de ATP-aza K+-H+
dependentă.
Mecanismele de apărare care împiedică autoadigestia clorhidro-peptică a mucoasei gastrice sunt:
- Secreţia de mucus este realizată de celulele epiteliale, şi rolul protector este determinat de cantitatea şi calitatea
mucusului gastric care formează un film glicoproteic de 0,5-0,6mm care acoperă epiteliul gastric şi vine în contact
direct cu mediul puternic acid, faţa internă a stratului de mucus fiind cu un pH neutru.
- Secreţia de bicarbonat este realizată tot de celulele epiteliale şi are rolul de a tampona secreţia acidă şi în
special de neutralizare a ionilor de hidrogen H- retrodifuzaţi interstiţial şi în celule.
- Stratul celulelor epiteliale prin conexiunile intercelulare strânse împiedică retrodifuziunea ionilor de H+.
-Capacitatea mare de regenerare a celulelor epiteliale gastrice,
-Fluxul vascular local, un factor important în mecanismele de apărare : asigură funcţiile celulare de sinteză,
reepitelizarea normală şi spălarea mediului interstiţial de ionii de H+ netamponaţi retrodifuzaţi, care au scăpat de bariera
celorlalte mecanisme de apărare.
Toate sunt dependente de secreţia locală de prodstaglandine. Secreţia de prostaglandine (PGE1, PGI2) stimulează
producerea de mucus, de bicarbonat, inhibă secreţia acidă şi creşte fluxul sanguin în peretele gastric.
Integritatea mucoasei gastro-duodenale se menţine datorită echilibrului dintre factorii agresivi (secreţia
clorhidropeptică) şi factorii protectori ai mucoasei.

86
 Tabel 33. Factorii patogenici implicaţi în ulerogeneză

1. Factorii de agresiune:
 Secreţia clohidropeptică sau aciditatea gastrică este dependentă de masa celulelor parietale
 Infecţia H Pylori (mai ales în UD)
 Consumul de AINS
 Refluxul alcalin duodeno-gastric - favorizează leziuni antrale cu retrodifuziunea ionilor de H+  UG la valori normale sau
scăzute ale secreţiei gastrice (pseudo normale).
2. Alterarea mecanismelor de apărare:
 Modificări cantitative şi calitative ale mucusului gastric
 Integritatea epiteliului gastric care nu permite retrodifuziunea ionilor de H+
 Joncţiunle strânse intercelulare
 Tulburări de irigaţie a peretelui gastric
 Secreţia de bicarbnat
 Secreţia de prostaglandne
3. Factorii ereditari: grup sangvin, tipul secretor, masa celulelor parietale şa.

Ulcerul poate să apară ori de câte ori se creează un dezechilibru între factorii de agresiune şi/sau de protecţie.
Mecanismele ulcerogenezei sunt diferite în funcţie de localizarea ulcerului :
1. În UD creşte agresiunea clorhidropeptică
2. În UG scade rezistenţa mucoasei, deşi secreţia clorhidropeptică este normală sau chiar scăzută
3. Mecanismele pot fi combinate: creşterea agresiunii clorhidropeptice asociată cu scăderea concomitentă a
rezistenţei mucoasei.
În realitate în patogenia UGD intervin mai mulţi factori. În prezent se consideră că factorii patogenici sigur
implicaţi în ucerogeneză sunt :
o Factorii consideraţi majori prin incidenţă şi importanţă:
- infecţia Hp
- consumul de Aspirină şi alte AINS
o Factorii consideraţi minori în ucerogeneză sunt :
- fumatul, cotat pe locul trei ca pondere în ulcerogeneză;
- stresul,
- staza venoasă din hipertensiunea portală,
- refluxul duodeno-gastric,
- ischemia mezenterică,
- diminuarea secreţiei de prostaglandine.
o Factori care ţin de mediu – urbanizarea
o Factori care ţin de organismul gazdă : factorii familiali - incidenţa UGD este de 2-3 ori mai mare la rudele de
gradul I, masa celulelor parietale pare să aibă un caracter transmis genetic, grupa sanguină).
o Factorii alimentari: dieta fără fibre vegetale, alimente rafinate, deficienţele dietetice în acizi polinesaturaţi) şa.
o Boli frevent asociate cu boala ulceroasă : BPOC, deficitul de alfa 1 antitripsină, insuficienţa renală cronică şa.
Infecţia cu Helicobacter pylori (Hp)
Marea majoritate a tulburărilor identificate în ulcer sunt produse de infecţia Hp, exceptând creşterea masei
celulelor parietale în UG, care pare a fi condiţionat genetic. Hp colonizează stomacul dar apare şi în mucoasa gastrică
ectopică sau în zone de metaplazie gastrică în duoden (inclusiv în insulele de mucoasă gastrică din esofag, rect,
duoden). Nu colonizează mucoasa duodenală decât în zonele de metaplazie gastrică. Se pare că implică atât alterarea
mecanismelor de apărare cât şi exacerbarea agresiunii acide.
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
Riscul de apariţie a suferinţelor digestive după administrarea AINS nu este cunoscut exact. Toate studiile au
dovedit rolul major al AINS în ulcerogeneză şi inducerea hemoragiilor digestive (gastrite, duodenite erozive şi eroziv
hemoragice, UD şi mai rar UG) şi în precipitarea complicaţiilor ulceroase (perforaţia). Aspirina este factorul cel mai
implicat în perforaţia ulceroasă şi hemoragia digestivă.
Mecanismele implicate în ulcerogeneza indusă de AINS sunt:
- blocarea ciclooxigenazei o enzimă care reglează sinteza de prostaglandine din acidul arahidonic, un acid gras
nesaturat de origine alimentară.
- agresiune directă asupra membranei celulare cu balonizare şi necroză celulară. Acest efect direct al AINS poate fi
anulat prin prepararea lor sub formă enterosolubilă, încapsulate cu o peliculă lipidică, care face ca medicamentul să nu se
dizolve intra gastric.
- efect antiagregant prin care cresc riscul sângerărilor.
Sindroamele dispeptice (durerea epigastrică, greaţa, vărsăturile) apar la peste 25% dintre utilizatorii de AINS, dar
mai puţin de 50% dintre aceştia au modificări la examenul endoscopic.
Atenţie, datorită efectelor analgetice ale AINS, majoritatea ulcerelor secundare nu sunt însoţite de durere !
87
 Utilizarea cronică de aspirină, chiar în doze cardiologice, creşte riscurile ulcerogene şi mai ales riscul hemoragic
peste nivelul standard.
Utilizarea concomitentă a AINS din clase diferite amplific[ mult riscul de apariţie a suferinţelor digestive.
Dintre factori care ţin de mediu sunt de menţionat: dieta bogată în fructe şi legume proaspete reduce
semnificativ prevalenţa ulcerului şi a cancerului gastric.
Factorii individuali posibil implicaţi în patogeneza bolii ulceroase includ masa de celule parietale probabil
determinată genetic, polimorfismul genic al citokinelor implicate în răspunsul inflamator local şi susceptibilitatea
individuală la infecţia Hp.
Tabloul clinic al UGD
Simptomul considerat în trecut clasic pentru boala ulceroasă era durerea. În prezent durerea apare doar în 30-40%
dintre cazurile diagnosticate cu UG şi în 50-60% din cazurile de UD.
Ulcerul duodenal (UD)
Atunci când apare durerea este intensă, situată în epigastru sau în hipocondrul drept. Clasic este descrisă ca
senzaţie de gol epigastric, apare postprandial tardiv şi nocturn. Are caracter de foame dureroasă, se calmează la ingestia
de alimente sau alcaline. Pacienţii sunt bine nutriţi deoarece ingestia de alimente le calmează durerea. Există o ritmicitate
a simptomatologie dureroase din UD descrisă clasic ca :
- mica periodicitate ritmată de ingestia de alimente: durere - ingestie de alimente - calmare a durerii - reapariţia
durerii postprandial la 2-3 ore. Pacienţii sunt bine nutriţi deoarece ingestia de alimente le calmează durerea.
- marea periodicitate: ritmicitate sezonieră, de primăvară şi toamnă (se găseşte din ce în ce mai rar în patologia
actuală).
Durerea epigastrică poate iradia spre dreapta, spre stânga sau în spate; iradierea transfixiantă sau posterioară poate
fi semn de coplicaţie de regulă penetraţia ulceroasă în pancreas.
Alte simptome asociate durerii pot fi pirozis-ul, regurgitaţia acidă şi vărsăturile acide.
Modalităţi atipice dar frecvente de manifestare clinică a UD:
- sindromul dispeptic - la ora actuală semiologia de tip dispeptic este cotată ca “simptom cardinal” în ulcer
- debutul bolii prin complicaţii ca prim simptom al bolii ulceroase:
 perforaţia,
 hemoragia.
Ulcerul gastric (UG)
Simptomul considerat cardinal al bolii ulceroase, durerea, apare doar la 30-40% dintre UG. Sediul durerii poate fi
sugestiv pentru localizarea ulcerului:
 UG înalte (subcardiale) au simptomatologie de tip sindrom “pseudoesofagian”: dureri retoxifoidiene, regurgitaţii
precoce şi disfagie intermitentă pentru solide.
 UG prepilorice - durerea este mai tardivă, mai intensă şi respectă ritmicitatea clasică, vărsătura apare mai frecvent,
este tardivă (noaptea sau a doua zi dimineaţa) cu denutriţia consecutivă durerilor şi vărsăturilor.
Durerea poate iradia în tot abdomenul, în etajul superior sau în spate.
Ritmicitatea alimentară a durerii este mult mai puţin evidentă. În mod obişnuit durerea apare la scurt timp după
masă, la 15-30 minute post prandial precoce şi se remite doar după evacuarea stomacului. Bolnavul evită mâncarea şi
de regulă în UG apare scăderea ponderală şi pacientul este emaciat.
Schimbarea caracterului durerii care devine permanentă poate semnifica o complicaţie sau penetraţia.
Diagnosticul pozitiv al UGD
Examenul radiologic
La ex. radiologic cu substanţă baritată (Rx. baritat) semnul direct de ulcer este nişa. În UG nişa este localizată “în
afara conturului gastric” spre deosebire de nişa gastrică malignă (cancer exulcerat) care este încastrată, dispusă în
interiorul conturului gastric.
Rata de eroare a explorării Rx. în diagnosticul ulcerului este mare, de 20-30%, nu dă detalii histologice, nu
apreciază potenţialul de sângerare şi nu evaluează gastrita asociată.
Nişa poate să apară Rx sub mai multe forme :
- Nişa mică triunghiulară sub forma unui spicul
- Nişa de talie medie cu sau fără halou clar în jur (edem peri ulceros);
- Nişa pediculată, care apare ca un diverticul la nivelul mici curburi, legat de stomac printr-un pedicul subţire - are
întotdeauna semnificaţia unui ulcer penetrant;
- Nişa Hudek tipică cu cele 3 nivele (bariu, lichid şi aer, propriu numai UG);
- Nişa gigantă este de obicei expresia unei penetraţii vechi cu distrucţia peretelui gastric ; fundul ulcerului este
constituit din parenchimul organului penetrat (ficat, pancreas, şa). Se ace diagnostic diferenţial cu neoplasmul
nişă încastrată cu rigiditate parietală şi anarhia pliurilor mucoasei din vecinătate;
Semne Rx. indirecte de UG :
 Incizura spastică a marii curburi în dreptul leziunii, expresie a spasmului persistent al fibrelor circulare ale
musculaturii.
88
  Convergenţa pliurilor mucoasei gastrice către ulcer este considerat semn Rx de benignitate dar necesită evaluare
endoscopică obligatorie.
Rx. baritat nu face diferenţierea ulcer-cancer exulcerat şi nu depistează cancerul gastric în stadiul precoce. Este
util ca primă explorare orientativă în UGD, dar trebuie completată cu endoscopia mai ales în UG.
Rx. baritat este util în special pentru tulburările de motilitate eso-gastro-duodeanle, patologia stomacului operat
şi pentru detalii anatomice şi funcţionale (reflux).
În cazul diagnosticului radiologic de UG, chiar dacă aspectul pledează pentru caracterul benign, este
obligatorie efectuarea unei endoscopii.
Aspectul endoscopic macroscopic al UGD este de pierdere de substanţă de formă ovalară sau rotundă cu
marginile nete, bine delimitate cu fundul leziunii curat, uneori hemoragic, alteori acoperit de o falsă membrană
albicios-gălbuie.
În ulcerul recent marginile sunt suple, în cel cronic marginile şi fundul ulcerului devin dure, prin fibroză şi
cicatrizare, luând aspectul de ulcer calos.
În ulcerul penetrant craterul ulceros străbate stratul muscular şi cel seros, pătrunzând prin erodare, într-un
organ vecin: pancreas, ficat, colon, căi biliare şa.
UD este totdeauna benign. Se localizează pe feţele bulbului, mai rar pe curburi şi foarte rar (5%) post bulbar
pe D2 în regiunea ampulară.
UG este de obicei unic, dar poate fi dublu, asociat cu UD sau multiplu (sindromul Zollinger-Ellison).
Localizarea UG, în ordinea frecvenţei este pe marea curbură, pe mica curbură şi în special în zona angulară, pe faţa
anterioară (5%), faţa posterioară (1%), regiunea pilorică şi pe marea curbură, foarte rar.
Endoscopia este obligatorie în UG pentru excluderea cancerului gastric exulcerat şi se face obligatoriu la
începutul tratamentului antiulceros. Se iau minimum 6 biopsii din ulcer şi pliurile periulceroase şi în plus biopsii antrale
şi corporeale pentru Hp.
În UG axul ulcerului este orientat în direcţia axului organului. Marginea dinspre cardie UG este verticală, cea
contralaterală "urcă în trepte".
Dimensiunile ulcerului variază de la câţiva milimetri la 3-5cm, obişnuit este de 0,5-1,5cm. Aproximativ 2-6%
din UG zise “benigne” sunt de fapt maligne.
Clasificarea endoscopică Johnson a UG în funcţie de localizare şi nivel secretor:
- tip I: mica curbură şi zona fundică (+ ulcerul subcardial), aciditate scăzută, asociază gastrita şi refluxul dudeno-
gastric; cel mai frecvent grup sanguin AII;
- tip II: mica curbă şi corp gastric, aciditate normală sau crescută, asociază tulburări de tip dismotilitate datorită
tulburărilor evacuatorii transpilorice sau UD activ; la grup sangvin 0I;
- tip III: UG antrale şi prepilorice cu hipersecreţie acidă şi simptomatologie similară UD; apare la grup sanguin 0I.
Adăugată de Kauffman şi Conter:
- tip IV: înalt, localizat pe mica curbură, lângă joncţiunea gastro-esofagiană;
- tip V: oriunde pe mucoasa gastrică; este rezultatul ingestiei cronice de Aspirină sau AINS.
Teste pentru depistarea infecţiei Hp (vezi pag…..)
Examenul secreţiei gastrice
- este indicat în sindromul Zollinger Elison (vezi forme particulare de ulcer).
- în majoritatea UG secreţia acidă este scăzută.
- hipo-anaciditatea histamino-rezistentă apare în ulcerul gastric malign (cancerul gastric).
Evoluţia şi complicaţiile UGD
UGD este o boală cronică recurentă, evoluând în episoade de 2-4 săptămâni de activitate după care urmează
perioade de acalmie de luni de zile. Anual pot apărea 1-3 episoade acute. Evoluţia bolii este benignă şi vindecarea
puseului acut poate surveni spontan sau după tratament medical.
Alteori evoluţia poate deveni dramatică prin apariţia unor complicaţii care totdeauna sunt grave. Complicaţiile
cele mai frecvente ale UGD sunt în ordinea frecvenţei: hemoragia, penetraţia, perforaţia şi stenoza.
Hemoragia digestivă superioară
HDS este definită de pierderea de sânge din leziuni localizate între esofagul superior şi ligamentul lui Treitz.
HDS apare la 10-25% din UGD. Doar 30-40% din pacienţii cu HDS au antecedente ulceroase.
Etiologia HDS:
 Leziuni ulceroase, erozive şi inflamatorii (peste 60% dintre HDS):
- ulcerul esofagian, gastric, duodenal
- sindromul Zollinger -Ellison.
- ulcerul de stres
- esofagitele
- hernia hiatală
- gastroduodenitele acute eroziv-hemoragice

89
 - leziuni corozive
 Leziuni traumatice produse de corpi străini
 Leziuni vasculare :
- varice esofagiene
- sindromul Mallory Weiss
- gastropatia portal-congestivă
 Tumori
- benigne (adenoame, polipi)
-maligne
Agenţii favorizanţi ai HDS din UGD sunt infecţia cu Hp şi consumul de medicamente : AINS/ aspirina (cel
mai frecvent). Anticoagulantele determină sângerare din leziuni preexistente nesângerânde.
Manifestări clinice ale HDS sunt :
 Hematemeza eliminarea prin vărsătură de sânge roşu (proaspăt) sau digerat cu aspect de “zaţ de cafea” (prin
digestia gastrică a hemoglobinei din sângele care a stagnat câteva ore în stomac). Hematemeza apare numai în
sângerările suprajejunale, de regulă la pierderi de peste 1000ml şi este urmată de emisia de scaune melenice.
 Melena este HDS exteriorizată prin emisia de scaune negre moi, lucioase ca păcura, fetide. Apare în pierderi
acute a cel puţin 60-80 ml de sânge din tractul digestiv superior cu un tranzit intestinal de minim 8 ore, şi încă 3-4 zile
după încetarea hemoragiei, aşa zisa “melena reziduală”. Astfel, prezenţa melenei nu înseamnă neapărat sângerare activă,
dar arată cert existenţa unei sângerări recente.
 Hematochezia este eliminarea de sânge proaspăt prin scaun din hemoragii digestive superioare masive însoţite
de un tranzit intestinal accelerat, cu durata mai mică de 8 ore.
Tabloul clinic al HDS
HDS se poate manifesta prin pierderi macroscopice, exteriorizate prin melenă şi/sau hematemeză, sau pierderi
cronice, intermitente, mici, de regulă cu expresie ocultă (reacţia Gregersen pozitivă), dar cu modificarea hemogramei şi
apariţia unei anemii cronice, feriprive (semn sugestiv şi pentru un neoplasm cu localizare digestivă);
Stabilirea diagnosticului de HDS este facil dacă pacientul declară hematemeza (vărsătura în zaţ de cafea sau cu
sânge proaspăt), sau prezenţa francă a scaunului cu aspect melenic (scaun negru, moale-pătos cu aspect de păcură,
fetid) sau scaune cu sânge roşu sau doar parţial digerat, chiar în absenţa hematemezei.

Diagnosticul clinic de HDS necesită confirmarea sau excluderea prin tuşeu rectal, montarea sondei de
aspiraţie naso-gastrică(dacă endoscopia nu este posibilă în urgenţă- permite monitorizarea sâgerării şi evaluarea
cantitativă a pierderilor) sau vizualizarea directă a aspectului scaunlui.
Gravitatea HDS se apreciază clinic şi paraclinic şi este dependenţă de cantitatea de sânge pierdută, de nivelul
iniţial al hemoglobinei şi de patologia asociată.
Criteriile de gravitate în HDS:
- pierderea a peste 1 litru de sânge/ 24 ore ;
- TA sistolică sub 100 mmHg ;
- alura ventriculară peste 110/ minut ;
- hematocrit sub 30%;
- Hb sub 8 g% la internare;
- ureea peste 60mg%;
- pierderea a peste 25-30% din volumul sangvin sau necesitatea de a se transfuza peste 1,5 litri sânge/ 24 ore.
Dacă pierderea de sânge este moderată sau nivelul iniţial al hemoglobinei a fost normal poate fi bine
tolerată. În principiu pierderea a:
- 400-500 ml de sânge este asimptomatică ;
- 1500 ml de sânge poate produce şoc hipovolemic ;
- peste 2000 ml de sânge poate determina chiar decesul.
Pacienţii cu HDS semnificativă sunt anxioşi, cu senzaţie de slăbiciune, vertije în special în ortostatism, cu
HDS manifestă sau chiar fără exteriorizarea sângerării digestive dacă hemoragia este supra acută. Sunt palizi,
transpiraţi, tahicardici, cu TA scăzută sau colaps circulator.
Pentru aprecierea gravităţii HDS sunt importante evaluarea:
- stării de conştienţă,
- paloarea,
- frecvenţa pulsului,
- valorile TA,
- frecvenţa respiraţiilor.
Stabilizarea hemodinamică a pacienţilor cu HDS severă se face în secţii de terapie intensivă în paralel cu
evaluarea semnelor vitale şi efectuarea investigaţiilor diagnostice.

90
 Investigaţiile indicate în cazul HDS
Se recoltează de urgenţă:
 hemograma completă; Atenţie! Hb şi Ht nu sunt fidele într-o hemoragie acută deoarece echilibrarea volemică între
lichidul intra- si extravascular se produce după 48-72 de ore. În general dacă nivelul hemoglobinei scade brusc,
suntem obligaţi să ne gândim şi la HDS.
 determinare de grup sanguin (în vederea transfuziilor) înainte de introducerea soluţiilor macromoleculare (dextran)
 teste de coagulare (deficit de sinteză hepatică a factorilor de coagulare, supradozaj anticoagulant)
 analizele uzuale: glicemie, uree, creatinina, ionograma şi EKG şa.
Pentru aprecierea sediului sângerării este utilă endoscopia efectuată de urgenţă, în primele 24 de ore de la
internare, în principu pacienţilor stabilizaţi hemodinamic.
În cazul HDS endoscopia:
- pune cu certitudine diagnosticul de HDS;
- apreciază sediul sângerării (în 90-95% dintre cazuri);
- poate da indicaţii prognostice asupra evoluţiei sau a riscului de resângerare;
- oferă posibilitatea unei terapii eficiente în majoritatea HDS din ulcerele gastro-duodenale.
Contraindicaţiile endocopiei de urgenţă sunt :
- starea de şoc,
- infarctul acut de miocard,
- aritmiile ventriculare,
- abdomenul acut.

Clasificarea endoscopică Forrest Riscul de resângerare

a HDS în UGD:
1A) - Hemoragie activă intensă 90-100%
1B) - Hemoragie activă de mică intensitate 10-25%
2A) -Vas vizibil nesângerând 50%
2B) -Cheag aderent - Sub 10%
2C) - Crater ulceros cu spoturi hemoragice 2-3%
3) - Ulcer cu crater curat (cel mai frecvent)

Endoscopia decelează sediul sângerării în 90-95% dintre cazuri şi oferă posibilitatea unei terapii eficiente atît în
HDS variceale cât şi nonvariceale. Ttrebuie efectuată precoce, în primele 24 de ore de la internare, în principul
pacienţilor stabilizaţi hemodinamic. Contraindicaţiile endocopiei de urgenţă sunt starea de şoc, infarctul acut de miocard,
aritmiile ventriculare, abdomenul acut.
În cazul sângerării masive este indicată arteriografia de urgenţă. Este necesară o sângerare de cel puţin 0,5
ml/min pentru ca leziunea să fie localizată angiografic. Explorarea localizează sângerarea dar nu dă detalii în ceea ce
priveste substratul lezional.
Penetraţia
Durerea ulceroasă devine relativ continuă, severă, pierzându-şi ritmicitatea. În funcţie de organul în care se
produce penetraţia pot să apară simptome particulare: de exemplu reacţie pancreatică sau de icter, cu contractură
antalgică, febră şi alterarea stării generale.
Perforaţia
Perforaţia ulceroasă este în prezent o complicaţie rară dar severă, şi apare dacă evoluţia ulcerului este rapidă şi
mijloacele de apărare locală sunt depăşite. UD perforează mai frecvent anterior (90%).
Perforaţia poate să se producă:
- în marea cavitate peritoneală = peritonita acută, o urgenţă chirurgicală majoră şi survine în 3-5% din ulcere.
- într-o pungă peritoneală = perforaţia închisă.
Simptomatologia perforaţiei ulceroase este dominată de durere care:
- debutează brutal, de regulă în timpul nopţii sau după o masă copioasă;
- este violentă, imobilizează bolnavul în poziţii antalgice, este exacerbată de respiraţie şi de tuse;
- iniţial este localizată în epigastru şi iradiază spre flancuri, mai ales în dreapta, datorită iritaţiei peritoneale induse
de revărsatul acid intraperitoneal;
- se generalizează rapid, în câteva ore, în tot abdomenul şi poate iradia spre omoplat sau umăr prin iritaţie frenică.
Vărsăturile sau HDS pot acompania (inconstant) perforaţia.
La examenul fizic avem aspectul de "abdomen de lemn":
- abdomenul este contractat prin contractura antalgică involuntară a muşchilor abdominali,
- este imobil cu respiraţia,
- dispare matitatea hepatică datorită prezenţei pneumoperitoneului
- dispariţia sau abolirea peristalticii intestinale la auscultaţie,
91
 -sensibilitatea Douglasului la tuşeul rectal prin iritaţia peritoneală determinată de acumularea de lichid
intraperitoneal.
Biologic – hiperleucocitoză.
Ecografic de poate observa prezenţa lichidului în Douglas, dacă cantitatea acumulată intraperitoneal depăşeşte
500-1000ml.
Rx. abdominal pe gol decelează pneumoperitoneul, o lamă de aer subdiafragmatică dată de perforaţia unui organ
cavitar, prezent în 60-70% dintre perforaţii. Pentru a creşte sensibilitatea investigaţiei pacienţii ar trebui să stea cel puţin
10-15 minute cu trunchiul ridicat pentru a permite acumularea aerului sub cupola diafragmatică.
Dacă tabloul clinic nu este clar examenul Rx. cu gastrografin, substanţă iodată neiritantă pentru peritoneu, poate
tranşa diagnosticul.
Pareza anselor intestinale determină aspectul de ileus dinamic (distensie intestinală cu nivele hidroaerice) prin
iritaţie peritoneală.
Rx. baritat standard şi endoscopia sunt contraindicate în perforaţia de organ si/sau în abdomenul acut!
Tomografia computerizată (TC) abdominală este examenul cel mai sensibil în decelarea aerului liber intra
abdominal, dar este rareori necesară.
Tratamentul perforaţiei ulceroase este chirurgical.
Stenoza ulceroasă
După introducerea terapiei antisecretorii moderne cu anti H2 şi inhibitori ai pompei de protoni, prevalenţa stenozei
ulceroase a scăzut. Stenoza pilorică rămâne cea mai frecventă, apoi în ordinea frecvenţei: bulbară, post bulbară, medio-
gastrică, sau cardială.
Prima fază a stenozei ulceroase este funcţională, sau reversibilă, dată de inflamaţia şi edemul peri ulceros cu
alterarea reversibilă a evacuării gastrice. Apare în ulcerele antro-pilorice şi poate ceda spontan sau după terapie.
Faza a doua este stenoza organică sau definitivă prin constituirea unei fibroze retractile cicatriciale. Apare mai
ales în ulcerele cronice cicatriciale, în special în cele duodenale.
Tabloul clinic în stenozele ulceroase
Atât stenoza funcţională cât şi cea organică evoluează la fel o lungă perioadã de timp.
Prima fază este faza de stenoză compensată. Tabloul clinic este dominat de durere sub formă de crampe
determinată de o peristaltică gastrică vie, care încearcă să depăşească obstacolul.
Ulterior, dacă obstacolul persistă, urmează faza decompensată a stenozei, când tonusul muscular cedează şi
stomacul devine inert, dilatat, aton.
Simptomul cardinal în stadiul de stenoză decompensată este vărsătura alimentară,
- repetitivă,
- apărută tardiv postprandial,
- cu alimente ingerate cu peste 24 ore înainte,
- cu miros fetid.
Dacă fenomenele persistă apar tulburări de nutriţie secundare: pacienţii sunt emaciaţi, deshidrtaţi, cu hipotensiune
arterială sau stare de şoc.
Apariţia vărsăturilor repetate cu conţinut alimentar la subiecţii vechi ulceroşi poate sugera diagnosticul de
stenoză pilorică! În prezent cele mai frecvente sunt stenozele maligne!
Diagnostic
Examenul Rx. baritat apreciază volumul gastric şi tulburările de motilitate:
- peristaltica vie şi tulburarea de evacuare în stadiul compensat
- dilataţia gastrică şi deformarea în chiuvetă a stomacului în cazul stenozei pilorice decompensate,
- hipersecreţie gastrică cu stratificarea conţinutului, uneori cu resturi alimentare.
- repetată după 24 de ore examinarea Rx. arată staza bariului în stomac secundar tulburărilor de tranzit piloric.
Endoscopia apreciază substratul stenozei şi aspectul histopatologic pe piesele de biopsie exclude leziunile
maligne. Posibilitatea de a depăşi pilorul cu endoscopul nu exclude stenoza. Ex. Rx. baritat este de elecţie în diagnosticul
stenozelor.
Tratamentul stenozei ulceroase în faza decompensată sau organică este chirurgical. Se mai poate încerca şi
terapie endoscopică cu dilatarea zonei de stenoză.
Tratamentul UGD
Tratamentul igienico-dietetic
După creşterea eficienţei terapiei antiulceroase prin intoducerea medicaţiei antisecretorii nu se mai
consemnează prescripţii dietetice stricte. In ulcerul gastro-duodenal sau gastroduodenite se va evita consumul de:
- alcool
- tutun
- cafea
- AINS - Aspirina, Indometacinul, Diclofenacul, Piroxicamul şa
- condimente: piper, ardei iute, hrean, curry şa.
92
 - murături
- prăjeli, rântaşuri
- dulciuri concentrate
- băuturi carbogazoase
- ceai negru care conţine teină şa.
Restul alimentelor vor fi selectate în funcţie de toleranţa individuală.
Tratamentul medicamentos
Antiacidele sunt baze slabe care în combinaţie cu acidul gastric dau săruri: bicarbonatul de sodiu, carbonatul de
calciu, hidroxidul de aluminiu şi de magneziu.
Dintre preparatele mai cunoscute sunt Maalox, Gelusil (care conţin hidroxid de aluminiu şi magneziu) şi
Epicogelul care conţine şi dimeticon (efect prokinetic şi antiflatulent).
Se administrează la de 1-3 ori pe zi, la 30 min-1 oră după mese şi înainte de culcare.
Medicaţia antisecretorie
Inhibitorii H2 acţionează pe receptorii histaminergici H2. Blochează secreţia acidă stimulată de histamină,
gastrină, acetilcolină şi prin mecanism vagal. Scade debitul secretor şi concentraţia de pepsină.
Pentru tratamentul ulcerului dozele uzuale sunt:
- Ranitidină 300mg/zi,
- Famotidina 40mg/zi
- Nizatidina 300mg/zi.
Dozele se reduc în caz de insuficienţă renală. Durata tratamentului cu aceste doze este de 8 săptămâni, apoi în
tratamentul de întreţinere dozele se înjumătăţesc.
Famotidina şi nizatidina sunt foarte bine tolerate iar efectele adverse nu apar decât la 1-2%. Cele mai frecvente
efecte adverse sunt diareea, somnolenţă, cefalee, rash şa.
Inhibitorii pompei de protoni (omeprazolul, lansoprazolul şi pantoprazolul) .
Omeprazolul este un inhibitor specific şi ireversibil al pompei de protoni (al ATP-azei H+/K+ dependente
situată la nivelul celulei parietale). Acţionează în faza finală a secreţiei gastrice şi diminuă secreţia de acid oricare ar fi
natura stimulului care o generează. Absorbţia concomitentă de alimente nu-i influenţează biodisponibilitatea.
Începutul blocării inhibiţiei secreţiei se produce după 24 de ore, iar efectul maxim apare după 4 zile de la
începutul tratamentului. Reacţiile adverse sunt rare (cefalee, greaţă, vărsături, diaree/ constipaţie, foarte rar reacţii
alergice cutanate de tip rash).
Posologia este Omeprazol 2x20mg/zi, Lansoprazol 2x30mg/zi şi Pantoprazol 2x40mg/zi. Când se asociază cu
alcaline (hidroxid de magneziu, de aluminiu sau alte substanţe protectoare ale mucoasei gastrice) dozele să fie
administrate la distanţă datorită posibilei interferenţe în procesul de absorbţie. Este de evitat în primul trimestru de
sarcină ţi dozele se reduc în insuficienţa renală.
Agenţii blocanţi ai receptorilor muscarinici au reprezentant unic Pirenzepina, în doze de 4x25mg/zi. Se
administrează numai ca medicaţie adjuvantă în cazurile de UDG refractare la tratamentul anti H2.
Medicaţia citoptrotectoare
Sucralfatul , un derivat de aluminiu siliconat, se solubilizează în mediul acid gastric şi formează o peliculă în zona
ulcerată, protejând craterul ulceros de acţiunea clohidropeptică, împiedică retrodifuziunea ionilor de H + şi chelează
sărurile biliare care refluează din duoden.
Nu se asociază cu antisecretorii deoarece neutralizarea mediului gastric îi împiedică activarea.
Compuşii de bismut coloidal acoperă craterul ulceros, inhibă producţia de pepsină, stimulează producţia de mucus
şi de prostaglandine. Produce scaun negru.
Prostagladinele sau misoprostolul (Cytotec) sunt analogi de prostaglandine E1. Are efecte citoprotectoare prin
creşterea producţiei de mucus, bicarbonat prin vasodilataţie la nivelul peretelui gastric, cu efecte antisecretorii moderate.
Indicaţiile specifice sunt ca medicaţie preventivă în cazul utilizării AINS. Contraindicaţia majoră este sarcina, deoarece
provoacă declanşarea travaliului.
Tratamentul infecţiei Hp
Se face cu Omeprazol (40mg/zi) sau Lansoprazol (30mgx2/zi) sau Pantoprazol (40mgx2/zi) timp de 7-10zile, la
care se adaugă oricare două antibiotice: Metronidazol (500mgx2/zi), Tinidazol (500 mgx2/zi) sau Clatritromicina
(Klacid) (500mgx2/zi) sau Amoxicilină (1000mgx2/zi).
Tratamentul HDS
Peste 75% din sângerările ulceroase se opresc spontan. Tratamentul endoscopic se aplică numai în cazul
pacienţilor cu sângerare recentă sau ulcer cu hemoragie activă. Se face tratament injectabil local cu adrenalină, alcool
absolut, electrocoagulare, termoterapie şa.
Tratamentul medicamentos se face cu antisecretorii de tip anti H2 (famotidina, nizatidina) administrate i.v. la 4-
6 ore câte o fiolă, sau în perfuzie continuă. Efectul este rapid. Omeprazolul acţionează eficient după 24 de ore.
Tratamentul antibiotic este indicat în HDS din UGD Hp+ în triplă asociere.

93
 Ulcerele de stres sunt leziuni acute care apar pe o mucoasă anterior sănătoasă în contextul unor agresiuni
grave însoţite de stare de şoc.
Patogeneza este neclară dar par a fi implicate hipersecreţia acidă, ischemia mucoasă şi diminuarea calităţii
mucusului gastric. Se pare că absenţa prelungită a unei alimentaţii enterale este un factor etiopatogenic important al
ulceruliui de stres. Un mecanism posibil ar fi perfuzia splanhnică inadevată care determină o scădere a epitelizarii
mucoasei digestive şi a secreţiei de mucus. Modalitatea cea mai eficientă de a ameliora circulaţia tubului digestiv este
alimentaţia enterală.
Terapia medicală constă în administrarea: anti H2 + sucralfat + omeprazol curativ şi/sau profilactic (şoc septic,
şoc de alte etiologii, intervenţii chirurgicale laboruioase şa).
Tratamentul chirurgical al UGD
Tratamentul chirurgical în UGD este indicat doar în cazul apariţiei complicaţiilor UGD: ulcerele caloase, mari,
care nu se vindecă sub tratament conservator, ulcerele penetrante, sindromul Zollinger-Ellison şi neoplasmele gastrice.
Tehnicile chirurgicale urmăresc reducerea secreţiei acido-peptice prin interceptarea fazei gastrice (respectiv
secreţia de gastrină) şi rezolvarea complicaţiei. Are din ce în ce mai puţine indicaţii în tratamentul UGD din momentul
introducerii antisecretoarelor moderne şi a tratamentului endoscopic în HDS.
Terapia chirurgicală este indicată de urgenţă în ulcerele perforate sau în cele hemoragice care nu pot fi
rezolvate endoscopic.
Deşi tratamentul chirurgical duce la dispariţia simptomelor, apar încă unele complicaţii nedorite, datorate în
mare parte intervenţiei (vezi complicaţiile stomacului operat).

CANCERUL GASTRIC
Epidemiologie
Cea mai frecventă tumoră malignă gastrică este adenocarcinomul gastric, situată pe locul doi după cancerul de
colon. Limfomul malign non-Hodgkinian este a doua leziune malignă gastrică ca incidenţă după adenocarcinom.
Adenocarcinomul gastric apare după 45 (la F) şi 55 (la B), cu raportul bărbaţi/femei de aproximativ 2/1.
Etiopatogenie
Există o multitudine de factori de risc locali, generali, genetici. Cancerul gastric se poate asocia cu aşa zisele
stări precanceroase sau preneoplazice:
- Gastrita atrofică are un risc crescut de apariţie a cancerului gastric prin metaplazia intestinală care înlocuieşte
epiteliul gastric cu epiteliu columnar intestinal.
- Gastrita antrală de tip B asociată cu infecţia Hp. Prezenţa bacteriei şi inflamaţia cronică determină apariţia
metaplaziei intestinale şi scăderea secreţiei acide, ceea ce favorizează degenerarea malignă.
- Stomacul operat, în special după rezectia gastrică Billroth II, are un risc crescut de neoplazie după 15-20
de ani de la intervenţie. Mecanismul pare să fie tot apariţia gastritei trofice cu hipoclorhidrie, poluare microbiană,
asociate cu refluxul duodeno-gastric.
- Polipul adenomatos, unic sau multiplu, este considerat o leziune precanceroasă, cu un risc de malignizare
de 30-40%.
Factori cocancenigeni, sau factorii care cresc riscul de apariţie a cancerului gastric identificaţi până în prezent sunt:
- Infecţia cronică cu Hp - la ora actuală Hp este cotat carcinogen de ordin 1; nivelul socio-economic precar
se asociază cu o incidenţă crescută a infecţiei Hp şi a cancerului gastric.
- Excesul de nitraţi în alimentaţie – sau consumul excesiv alimente afumate;
-Aportul scăzut de proteine, vitamina A şi C. Prezenţa lor în alimentaţie în cantitate suficientă inhibă transformare
nitraţilor în nitriţi.
Tablou clinic
Manifestările clinice în cancerul gastric sunt minore şi adesea nespecifice, ceea ce duce la întârzierea
diagnosticului. Majoritatea sunt asimptomatice o lungă perioadă de timp. În cazul cancerelor gastrice incipiente, sau în
stadii operabile, pacienţii au aspectul unui om sănătos.
Când apare simptomatologia clinică boala este regulă avansată. Acuzele digestive sunt nespecifice, adesea de
tip dispeptic sau uneori de tip ulceros: inapetenţă, disconfort postprandial, plenitudine, epigastralgii, anorexie selectivă
pentru carne (hipo-anaciditate), greaţă şa.
Dacă procesul este localizat antro-piloric apar tulburări de evacuare până la tabloul semiologic al stenozei
pilorice. Infiltrarea zonei antro-pilorice determină tabloul sindromului dumping prin incompetenţa pilorului.
Localizarea cardială determină disfagie progresivă similară celei din cancerul esofagian.
Fenomenele dispeptice trenante, rebele la tratamentul simptomatic, impun practicarea unui examen
endoscopic sau radiologic!

94
 Simptomele de ordin general apar în stadii avansate şi constau din astenie, fatigabilitate, scădere ponderală
nemotivată, subfebrilitate, anemie feriprivă.
Anemia feriprivă de cauză neprecizată poate fi determinată de afecţiuni digestive, şi atrage atenţia asupra
unui posibil neoplasm digestiv.
Simptomatologia poate fi determinată de prezenţa metastazelor: sindrom ascitic prin metastaze peritoneale,
icter colestatic prin metastaze hepatice, dureri osoase, fenomene meningeale sau cerebrale, ocluzie intestinală prin
metastaze la aceste nivele şa.
Examenul obiectiv în primele stadii ale bolii este normal. În stadii mai avansate se remarcă paloarea "galben-
pai" a tegumentelor determinată de anemie, adesea însoţită de scădere ponderală.
Din cauza infiltraţiei locale, a ulceraţiilor şi a tulburărilor de digestie există un grad de sensibilitate la palparea
epigastrului.
În faze foarte avansate procesul gastric este extins, diseminat local încât se poate palpa masa tumorală în
abdomenul superior.
În cazul unei hepatomegalii se pot bănui metastazele hepatice ca şi în cazul adenopatiei subclaviculare stângi
(Semnul Virchov-Troisier) şi a adenopatiei axilare stângi (S. Irisch) sunt semne tardive de evoluţie a bolii.
Manifestările paraneoplazice apar de obicei in stadiile avansate şi sunt manifestări în general rare
(tromboflebite superficiale recurente, sindroame reumatoide, dermatomiozita, sindroame melanodermice, edeme şi
facies împăstat prin secreţie inadecvată de ADH, polinevrite şa).
Diagnosticul pozitiv
Paraclinic
- anemie cronică hipocromă feriprivă, de regulă bine tolerată, prin pierderi cronice digestive repetate.
- gama glutamil transpeptidazei (GGT) şi fosfataza alcalină (FAL) cresc în metastazarea hepatică.
- markerii tumorali: antigenul carcinoembrionar (CEA) este un marker tumoral nespecific pentru cancerul
gastric, apare şi în alte localizări digestive (colon), mai util postoperator, în monitorizarea recidivelor tumorale; CA
19-9 au o rată mai mare de pozitivitate în cancerul avansat dar mică în diagnosticul precoce al cancerului.
- din punct de vedere al secreţiei clorhidropeptice: aclorhidria apare în 60-70%, normo clorhidria în 20% şi
hiperclorhidrie în 10% din cazuri. În cazul aclorhidriei poate să apară poluarea microbiană cu diaree şi meteorism.
Diagnosticul infecţiei Hp şi tratamentul postoperator al cazurilor pozitive este obligatori.
Explorările radiologice
Examenul Rx. baritat Executată corect, prin tehnica de dublu contrast, evidenţiază la 90% din bolnavii
simptomatici prezenţa cancerelor de obicei în stadii avansate. Fibroscopia cu biopsie este obligatorie .
În cancerul gastric exulcerat aspectul de nişă malignă are următoarele caracteristici radiologice: dimensiuni
peste 2,5-3cm, contur neregulat, este situată în conturul gastric, are bază largă de implantare şa. Pentru cancerul
protruziv aspectul de defect de umplere şi pentru cel infiltrativ de rigiditate segmentară.
Endoscopia este obligatorieîn diagnosticul cancerului. Endoscopia cu biopsie poate fi utilizată ca metodă
iniţială de diagnostic dar mai frecvent se efectuează pentru completarea examenului radiologic baritat. Se iau cel puţin
6 biopsii de mucoasă din zonele presupuse neoplazice. Fibroscopia cu biopsie în condiţiile unei efectuări competente
are o acurateţe diagnostică de 85% în diagnosticul canvcerului precoce.
Examenul tomografic abdominal este util în stadializarea preoperatorie.
Extensia cancerului se face
- prin contiguitate spre seroasa şi ţesutul perigastric, uneori realizând aderenţe de organele din jur: pancreas,
colon, ficat; pe cale limfatică;
- pe cale hematogenă (prima staţie este ficatul, apoi plămânul apoi şi alte organe).
Cancerul infiltrativ fundico-corporeal invadează în peste 80% din cazuri esofagul inferior; cel infiltrativ antro-
piloric prinde în 20% din cazuri duodenul.
Metastaze intra abdominale:
- tumorile Krukenberg în ovar, în Douglas (semnul Blumer)
- adenopatia supraclaviculară stângă (Semnul Virchov-Troisier)
- adenopatiile axilare stângi (S. Irisch) sunt de asemenea frecvente.
Complicaţiile cancerului gastric pot fi o modalitate de diagnostic şi de prezentare la medic:
- perforaţii
-stenoze de esofag inferior, antropiloric, sau mediogastric
-fistule gastrocolice
-compresiuni: duodenale, colon, vena portă şa.
Tratamentul este chirurgical prin rezecţie largă în scop curativ (gastrectomia subtotală se aplică cancerelor
distale în timp ce gastrectomia totală sau aproape totală se aplica celor proximale) sau intervenţia chirurgicală
paliativă în formele avansate sau complicate.
Radioterapia este un procedeu paliativ de calmare a durerii deoarece adenocarcinomul gastric este
radiorezistent.
95
 COLONUL IRITABIL
Colonul iritabil, este o tulburarea gastrointestinală funcţională frecventă în practica medicală. Deşi colonul
iritabil nu periclitează viaţa bolnavului , este o afecţiune care creează disconfort şi este adesea un insucces terapeutic
pentru medicul curant.
Se caracterizează prin durere abdominală, tulburare de tranzit intestinal, incluzând diaree, constipaţie sau
alternanţă diaree-constipaţie. Simptomele pot fi continue sau intermitente şi sunt prezente pe o perioada de cel puţin 3
luni.
Elementele de diagnostic pozitiv al colonului iritabil
 durere abdominală asociată cu tulburări de defecaţie
 durere abdominală ameliorata de defecaţie
 defecaţie cu senzaţie de evacuare incompletă
 prezenţa mucusului în scaun
 distensie abdominală evidentă
 excluderea unei boli organice prin: teste biochimice cu rol de screening - negative (reacţia Gregersen),
irigografie, rectosigmoidoscopie, +/- colonoscopie normale.
Incidenţă
Apare frecvent la persoane sănătoase, cei mai mulţi prezentând o simptomatologie veche, recurentă, peste
30% devenind asimptomatici după perioade lungi de evoluţie.
Anamneza evaluează prezenţa tulburărilor digestive, medicaţia curentă, excesul de cafea sau sucuri cu exces
de sorbitol sau fructoza care pot genera diaree, balonare, crampe. Intoleranţa la lactoză care se poate exclude printr-o
probă de dieta fără lactoză de 3 săptămâni.
Manifestări clinice
Pacienţii pot să prezinte :
- aternanţă constipaţie-diaree, fără ca cestea să fie simptome diagnostice în definiţia colonului iritabil
- dureri abdominale şi tulburările de defecaţie sunt caracteristice pentru colonul iritabil dar pot să apară şi în
alte afecţinui organice, care trebuie excluse.
La examenul obiectiv se poate constata durere moderată la palparea abdomenului sau coardă colică palpabilă
pe flancuri expresie a tonusului intestinal crescut.
Diagnosticul pozitiv de colon iritabil presupune excluderea unor afecţiuni organice uneori grave.
Diagnosticul diferenţial al colonului iritabil se face cu:
1. Sindromul de malabsorbtie – de ex. intoleranţa la lactoză ;
2. Boli inflamatorii colonice ;
3. Neoplasme: cancerul de colon, tumori de intestin subţire şa ;
4. Obstructii intestinale: volvulusul sigmoidian intermitent, megacolonul ;
6. Tulburări de vascularizaţie: ischemia mezenterică
7. Boli psihice
8. Cauze comune ce pot genera simtome intestinale tranzitorii : sarcina, gastroenterite, diareea nervoasă şa.
Tratament
Principii igienodietetice
Este importantă modificarea stilului de viaţă şi a alimentaţiei cu eliminarea factorilor precipitanţi, a stresului
psihic şa.
Tratmentul medicamentos se face cu:
- spasmomen, antispastice musculotrope, sedative şa.
- în caz de diaree : imodium sau colestiramină (pentru excesul de săruri biliare).
- în caz de dispepsie gazoasă cu flatulenţă : prokinetice, dimeticon, cărbune medicinal şa.
- în anumite situaţii este mai utilă psihoterapia sau medicaţia psihotropă: amiptriptilina , doxepin (Sinequan),
fluoxetine (Prozac) şa.
Constipaţia
Investigaţiile utile în diagnosticul etiologic al constipaţiei sunt:
- irigografia pentru evaluarea obstrucţiilor tumorale, diagnosticul megacolonului, evidenţierea dilatărilor
segmentare ale colonului şa.
- rectosigmoidoscopia şi/sau colonoscopia este utilă în excluderea unor obstrucţii tumorale (cancerul colo-
rectal).
- manometria ano-rectală este utilă în diagnosticul tulburărilor de motilitate ale rectului şi sfincterelor, precum a
reflexelor de defecaţie.

96
 Tratamentul constipaţiei trebuie bine individualizat în funcţie vârstă, de intensitatea simptomelor, şi de
cauzele posibile. Trebuie exclus în primul rând cancerul recto-colonic.
Prima etapă de tratament este creşterea proporţiei de fibre din alimentaţie. Prezenţa fibrelor determină o creştere a
volumului scaunului ceea ce determină accentuarea peristalticii.
Medicamente laxative sunt:
 laxative de volum : metilceluloza
 laxative hiperosmolare : citratul si hidroxidul de magneziu, lactuloza, sorbitolul, manitolul;
 emoliente: glicerina, uleiuri de parafina şa ;
 prokinetice: Coordinax, Metoclopramid, Prepulside sau Motilium.
Modificarea dietei care va utiliza o paletă largă de produse naturale bogate în fibre vegetale determină adesea
ameliorarea fenomenelor.

BOALA INTESTINALÃ INFLAMATORIE

CRONICÃ

Definiţie
Grup de tulburări inflamatorii cronice ale tractului digestiv, mai ales intestin gros şi subţire în care se disting 2
afecţiuni mai bine conturate: colita ulceroasă (cuprinde mai frecvent porţiunile terminale ale colonului, dar se poate
extinde la tot colonul) şi boala Chron (descrisă iniţial ca ileită terminală, s-a dovedit că poate cuprinde întreg tractul
digestiv: gură, esofag, stomac, duoden, jejun, ileon, colon şi determină leziuni stenozante etajate).

Epidemiologie
Colita ulceroasă (CU) are incidenţă mai mare ca Boala Chron (BC), dar în esenţă sunt boli intestinale relativ
rare (1 la 1000 de locuitori).
Etiopatogenie
Boala intestinală inflamatorie cronică are o componentă ereditară, iar factorii de mediu au o influenţă
evidentă în determinismul bolii. Au fost cercetaţi factori genetici, infecţioşi, imunitari şi psihologici care ar putea
explica apariţia şi evoluţia bolii, dar mecanismele exacte nu sunt pe deplin elucidate.
Stresuri psihice majore: depresie, anxietate declanşează sau agravează puseele bolii.
Simptomatologia generală cuprinde dureri abdominale cu caracter colicativ, scaune diareice, astenie, scădere
ponderală, febră sau subfebrilitate de durată.
Diagnosticul de boală inflamatorie intestinală trebuie suspectat atunci când bolnavul prezintă diarei
sanguinolente, dureri abdominale colicative, febră sau subfebrilitate prelungită, sindrom de malabsorbţie, rectoragii
sau elemente patologice în scaun (puroi) (CU) sau se asociază infecţii perianale persistente, fistule, sindroame
subocluzive intermitente (BC).
Semnele de alarmă în sindromul diareic sunt:
 Prezenţa nocturnă a scaunelor
 Prezenţa sângelui în scaun
 Anemia
 Scăderea în greutate
 Vârsta avansată-
În cazul prezenţei acestor sindroame clinice trebuie aplicate metode de explorare directă endoscopică
precedată de regulă de explorarea radiologică a tubului digestiv inferior.
Examene de laborator:
o teste de inflamaţie sunt pozitive : VSH, fibrinogen, PCR, alfa 2 crescute în puseele evolutive
o anemie feriprivă,
o hiperleucocitoză cu deviere la stânga a formulei leucocitare
o hipoproteinemie cu hiposerinemie prin exudare intestinală,
o hipokaliemie în raport cu pierderile intestinale.
o TGP, BI, FAL şi GGT cresc în afectare hepatică.
Invstigaţii paraclinice: recto-sigmoido-colonoscopie, biopsie, irirgografie cu dublu contrast.
Diagnostic diferenţial se face cu:
- diareile infecţioase (evidenţierea germenului prin coproculturi, tablou sever, autolimitate),
- cancerul de rect şi de colon (colonoscopie),
- colita pseudo-membranoasă (indusă de antibiotice), apare după 2-4 săptămâni de tratament antibiotic.
Leziunile sunt datorate germenului Clostridium difficile care secretă o endotoxină necroticolitică
- colita ischemicã

97
 - hemoroizii interni şi externi (tuşeu rectal).
- TBC ileocecal (în BC)
- Diverticuloza/ diverticulita colonică
Diagnosticul diferenţial între cele două entităţi: CU şi BC este uneori dificil.

Rectocolita ulcero-hemoragică sau

colita ulceroasă

Definiţie
CU este definită de inflamaţia intestinală localizată la nivelul rectului, în peste 95% din cazuri, inflamaţia
extinzându-se ascendent, pe porţiuni mai mari sau mai mici, sau chiar tot colonul în cazuri grave. Inflmaţia este
continuă, fără segmente de mucoasă indemne.
Morfologic
Macroscopic mucoasa colonului este congestionată, cu ulceraţii şi hemoragii.
Microscopic procesul inflamator cuprinde:
 mucoasa şi submucoasa prin infiltrarea acestora cu PMN neutrofile şi formarea de mici abcese în criptele
mucoasei.
 Epiteliul de suprafaţă dispare şi apar ulceraţii şi hemoragii.
 Paralel are loc regenerarea mucoasei în insule înconjurate de zone deprimate ulcerate care dau mucoasei
un aspect pseudopolipoid.
 Straturile profunde ale peretelui intestinal sunt atinse de procesul inflamator în cazuri extreme, când se
produce perforaţia intestinală.
 Repetarea puseelor inflamatorii produce o reacţie fibroasă retractilă. Prin fibroză şi retracţie se produce
dispariţia haustraţiilor şi micşorarea lumenului cu aspect tubular al colonului.
 În cazurile cu evoluţie lungă, în epiteliul mucoasei intestinale inflamate poate să apară displazii, punctul
de plecare al unui carcinom, de unde şi ncesitatea colonoscopiilor repetate – indiacţii de colectomie.
Tabloul clinic
Simptomatologia CU se prezintă cu:
- Tenesme rectale
- Diaree:
 în formele uşoare şi medii bolnavii au 2-3 scaune moi semilichide,
 în formele grave apar scaune lichide frecvente cu sânge şi puroi
 diareea eset recidivantă, trenantă, uneori cu elemente patoogice în scaun
- Simptome însoţite de :
 dureri abdominale colicative intense în formele severe
 febră, uneori cu caracter septic
 semne de deshidratare,
 scădere ponderală marcată.
Examenul fizic obiectiv este nespecific: bolnavii prezintă un grad moderat de distensie abdominală şi
sensibilitate la palpare pe traectul colic. În formele medii şi severe apar manifestări sistemice: arterite, leziuni
cutanate, şa.
Tabloul paraclinic
Investigaţiile paraclinice sunt nespecifice
Clisma baritată cu dublu contrast arată prezenţa unor ulceraţii superficiale care aspect dantelat mucoasei
colonice. Apar imagini pseudo-polipoide datorate edemului de mucoasă. În stadiile cronice ale colitei ulceroase se
remarcă ştergerea haustraţiilor, rigiditatea şi o micşorare a lumenului colonului cu aspect tubular.
Explorarea diagnostică de elecţie este recto-sigmoidoscopia cu biopsie. Este obligatorie în caz de:
o diaree sanguinolentă, rectoragii
o diaree prelungitã cu elemente patologice în scaun (sânge, puroi).
Aspectul endoscopic în formele clasice arată o mucoasă recto-sigmoidiană congestionată, edemaţiată, cu
desenul vascular pierdut, friabila, cu ulceratii şi cu sângerare spontană sau la contactul cu endoscopul. Se remarca
prezenta mucusului şi, în afectiunile mai vechi, prezenţa polipilor inflamatori (pseudo-polipilor) cu aspect granular,
pseudopolipoid al mucoasei. Leziunile mucoasei sunt continue.
Forme clinice
CU poate avea forme clinice:
o uşoare cu afectare rectală sau recto-sigmoidiană limitată, fără fenomene generale grave.

98
 o majoritatea sunt forme medii de boală caracterizate prin diaree, dureri abdominale, anemie moderatã şi
subfebrilităţi, fenomene ce nu necesitã în general spitalizări lungi.
o foarte grave de boală se manifestă cu diaree sangvinolentă abundentă, cu semne generale de infecţie gravă.
Afectarea colică este de regulă totală şi pot să evolueze către dilatare toxică a colonului şi/sau perforaţie
colică, care necesită intervenţia chirurgicală de urgenţă.
Complicaţiile CU sunt în general foarte grave:
 perforaţia colonului, survine rar în cursul unor episoade supra-acute ale bolii, este letală şi necesită
colectomia de urgenţă
 dilatarea toxică a colonului, necesitã colectomia
 hemoragii masive, impun colectomie
 malignizarea: neoplazia rectocolonică la indivizii care au CU este de 11 ori mai frecventă ca în populaţia
generală. Este necesară colonoscopia periodică pentru depistarea displaziei în stadii precoce.
 Manifestări extracolonice:
o cutanate,
o oculare,
o artrite acute care survin la articulaţiile mari şi mijlocii, sunt tranzitorii şi asimetrice. Răspund în
general la terapia cu steroizi
o sacroileita care apare la aproximativ 20% şi poate evolua spre spondilită anchilozantă
o colangita sclerozantă primitivă apare la peste 80% dintre pacienţii cu CU

Boala Crohn

Definiţie
Este localizată preferenţial la nivelul ileonului terminal. Inflamaţia se poate localiza oriunde pe tractul digestiv:
gură, esofag, stomac, duoden, jejun, ileon, colon, interesarea este discontinuă, segmentele bolnave alternând cu
segmente sănătoase. De regulă exclude porţiunea terminală a colonului. În final apar stenoze etajate cu dilatări
suprastenotice.
Aspect histologic
Aspectul macroscopic iniţial este de ileită terminală care se poate vindeca „ad integrum” sau poate evolua
către forme mai avansate de boală. În formele active ale bolii se produc ulceraţii lineare ale mucoasei care pot
pătrunde în submucoasă şi musculară formând canale intraparietale. Aspectul macroscopic la mucoasei este de "pietre
de pavaj".
Procesul inflamator este transparietal, ajungând la seroasă şi mezenter, formând fistule la piele şi în diverse
organe la care aderă şi aglutinează anse intestinale afectate de procesul inflamator.
Leziunile microscopice caracteristice sunt determinate de inflamaţia cronică care cuprinde toate structurile
peretelui intestinal, cu tendinţă spontană la fistulizare şi granulomul inflamator din submucoasă - definitoriu pentru
Boala Chron care o diferenţiază CU.

Tabloul clinic
La indivizii tineri boala poate debuta printr-un tablou clinic de apendicită acută cu sau fără bloc apendicular,
debut caracteristic pentru ileita terminală.
Tabloul clinic este determinat de simptomele generale ale bolilor inflamatorii intestinale (dureri abdominale cu
caracter colicativ, scaune diareice, astenie, scădere ponderală, febră sau subfebrilitate), la care se adaugă
simptomatologia caracteristică porţiunii sau porţiunilor de tub digestiv afectate de boală.
Apar fistule anale, abcese perianale şi în fosa ischio-rectală, care uneori preced simptomele determinate de
suferinţa intestinal. Dintre manifestările extradigestive ale bolii mai importantă este artrita.
Tabloul biologic este nespecific
Investigaţii paraclinice
Aspectul endoscopic arată prezenţa unor ulceraţii mici, sau eroziuni aftoide şi fisuri profunde longitudinale.
Leziunile sunt dispuse pe o mucoasă de aspect normal, care din loc în loc prezintă mici arii proeminente prin
inflamaţia submucoasei. Aspectul este de "pietre de pavaj", cu zone lezate acre alterneazã cu zone normale. Biopsiile
din zonele afectate, prezintă la examenul histopatologic granuloamele caracteristice în peste 60% din cazuri.
Irigografia cu dublu contrast, evidenţiază prezenţa de leziuni în focar cu respectarea rectului, ulceraţii şi fisuri
transversale care pot lua aspectul de fistule. În unele zone apar aspecte rigide ale peretelui colic sau stenozări de regulă
etajate, cu dilataţii suprastenotice care sunt separate de porţiuni normale de intestin. Dacă sun unice pun probleme de
diagnostic diferenţial cu neoplasmul de colon.
Complicaţiile fac parte din tabloul clinic la bolii :
99
 - ocluzii intestinale,
- infecţii urinare prin fistule enterovezicale sau enteroureterale,
- sindrom de malabsorbţie,
- fistule cutanate sau viscerale,
- abcese,
- perforaţii intestinale în cavitatea peritoneală,
- amiloidoză cu hepato-splenomegalie şi/sau proteinurie prin afectare renală
- litiază biliară,
- calculi de oxalaţi şa.
- la distanţă : piele, ochi, articulaţii.
- fistule şi abcese uneori situate la distanţă
- prezintă un risc crescut de malignizare
Diagnosticul diferenţial colita ulcero-hemoragică şi boala Crohn este uneori dificil clinic (tabelul 34) şi endoscopic-
histologic (tabel 35).
Tabelul 34. Simptome – comparativ
Rectocolita ulcero-hemoragica Boala Crohn
Singerare (rectoragie sau scaun cu singe) Diaree
Mucus în scaun Dureri abdominale
Diaree Singe în scaun
Tenesme Anorexie
Dureri abdominale Pierdere în greutate

Tabel 35. Aspect histologic comparativ

BOALA CROHN COLITA ULCEROASĂ
•respectă în general rectul • se localizează în principal la
rect
•leziunile sunt transmurale • leziunile nu depăşesc
musculara
• aspect de pietre de pavaj •ulceraţii superficisale
• infiltrat inflamator în lamina proprie, • infiltrat inflamator în lamina
cu formare de granuloame în proprie
profunzime
• tendinţă la fistulizare, abcese, • cuprinde mucoasa respectând
adenită mezenterică ţesuturile profunde
• alternanţa cu segmente sănătoase de • se extinde uniform
mucoasă
•în stadii avansate stenoze etajate cu • în stadii avansate aspect
dilataţii suprastenotice tubular al colonului cu
dispariţia haustrelor
Evoluţia
Evoluţia se face în pusee evolutive cu perioade mai lungi sau mai scurte de remisiune totală sau parţială.
Tratamentul bolii inflamtorii intestinale cronice
Nu există un regim alimentar specific dar trebuie respectate unele reguli generale:
- regimul alimentar va fi hipercaloric
- alimentele vor fi bine vitaminizate şi echilibrate în principii alimentari.
- se vor elimina alimentele bogate în celuloză, sâmburii şi seminţele.
- în cazuri grave se va institui alimentaţie parenterală.
Se va trata de asemenea:
- anemia
- sindromul de malabsorbţie,
- tulburările hidroelectrolitice
- prin medicaţie simptomatică : durerea, diarea etc.
Tratamentul specific al bolilor inflamatorii intestinale se face cu :
Salazopyrina, un preparat ce conţine acid 5-aminosalicilic şi sulfapyridină.

100
 La peste 50% din bolnavii cu boală inflamatorie de intestin necomplicată, scurtează episoadele acute ale bolii,
previne recăderea şi produce remisiuni de lungă durată. Este utilizată în perioadele acute în doze de 4g zilnic şi ca
tratament de întreţinere în doze de 2g/zi.
Efectele secundare sunt frecvente : greţuri, vărsături, erupţii cutanate, anemii hemolitice, neutropenie, chiar
agranulocitozã.
Corticoizii sunt utilizaţi în formele medii sau severe de boală sau în formele cu intoleranţă la Salazopyrina.
Presnisonul se administreazã în doze de 40-60mg/zilnic, sau sub formă de hidrocortizon acetat poate fi utilizat în
clisme medicamentoase în formele preponderent distale.
Cortizonul poate fi asociat Salazopyrinei ceea ce permite scăderea dozelor, dar nu previn recăderile, deci nu
sunt indicaţi în tratamentul de menţinere.
Tratamentul chirurgical
Cazurile complicate cu perforaţii intestinale cu fistule, abcese, cu obstrucţii vor fi tratate chirurgical.
În formele severe sau fulminante lipsa de răspuns impune tratamentul chirurgical

CANCERUL DE COLON ŞI RECT

Este unul din cele mai frecvente cancere şi este grevat încă de o mare mortalitate. Macroscopic îmbracă forme
vegetante, sesile sau forme infiltrativ-stenozante. Prognosticul este în raport de gradul de diferenţiere celulară (cu cât
este mai slab diferenţiat prognosticul este mai rezervat) şi de extinderea tumorii.
Etiologie.
Există anumite condiţii cu potenţial malign mai mare pentru cancerul de colon, aşa numitele stări
preneoplazice.
Stări preneoplazice în cancerul de colon:
1. Polipii adenomatoşi: sunt precursori în 90% dintre carcinoamele colorectale, mai ales pentru cele situate la
nivelul colonului stâng. Profilaxia presupune depistarea polipilor şi eradicarea celor voluminoşi.
2. Factorii genetici: Cancerul de colon a fost remarcat şi în unele familii cu o incidenţă de aproape 50%.
15% dintre carcinoamele colorectale apar la pacienţi care au în antecedentele heredo-colaterale o rudă de
gradul I cu diagnosticul de carcinom colorectal:
- polipoza familialã, sindromul Gardner (polipoza colorectală şi a intestinului subţire + tumori mezenchimale),
Oldfield (polipoza colorectală + chiste sebacee multiple), Turcot (polipoza colorectală + tumori ale sistemului
nervos central). Spre deosebire de acestea, sindromul Peutz-Jeghers (polipi hamartomatoşi ai intestinului +
leziuni pigmentare muco-cutanate) are un risc redus de malignizare.
- În sindromul de cancer colonic familial cancerul survine la tineri, este localizat mai ales pe colonul drept, fără
să existe polipoze sau alte stări precanceroase.
3. Bolile inflamatorii ale colonului: rectocolita hemoragică şi boala Crohn au un risc crescut de apariţie a
cancerului ce colon după10 ani de evoluţie. Atitudinea profilacticã ce se impune este colonoscopia anuală după 8 ani
de evoluţie a bolii.
Factori co-carcinogeni care favorizează apariţia cancerului colorectal
1. Factorii alimentari: consumul mare de grăsimi animale, alimente prelucrate excesiv, lipsa celulozei din
alimentaţie, nitrozaminele dieta hipercalorică, săracă în fibre (fructe, legume, cereale), creşte riscul de apariţie a
carcinomului colorectal.
2. Incidenţa cancerului de colon este crescută în Europa de Vest şi America de Nord. Emigranţii veniţi din ţări
cu un precedent mic de cancere de colon stabiliţi în zonele cu incidenţă mare şi urmaşii lor, fac boala cu aceiaşi
frecvenţă ca şi localnicii. Acest fapt indică influenţa factorilor de mediu asupra bolii.
Morfopatologie
Cancerele de colon sunt adenocarcinoame care pot prezenta grade de diferenţiere diferite. Clasificarea lui
Dukes are 4 stadii:
-stadiul A: tumoră localizată la mucoasă şi submucoasă,
-studiul B: tumoră cuprinzând numai peretele colonului,
-stadiul C: extindere în afara peretelui colic la ganglionii regionali
-stadiul D: extindere la alte organe.
Stadiile A şi B au cele mai bune şanse de supravieţuire după intervenţia chirurgicală.
Localizare
2/3 din carcinoamele colorectale apar pe colonul stâng şi 1/3 în colonul drept. Incidenţa carcinomului
colorectal a crescut în ultimele decenii, mai ales cele cu localizare colică decât cele rectale. Există şi cancere sincrone
(în 4% dintre cazuri) şi polipi adenomatoşi asociaţi la 25% din cazuri.

101
 Tablou clinic
În diagnosticul precoce al carcinoamelor colorectale nu există simptome specifice.
Simptomatologia este legată de localizarea şi de stadiul bolii. Semnele majore ale cancerului de colon sunt:
sângerările rectale, durerile abdominale şi tulburările de tranzit. Durerile abdominale, tulburările de tranzit,
hemoragiile digestive inferioare pot să apară şi în afecţiuni benigne.
Tumorile voluminoase realizează compresiuni asupra organelor vecine ca vezica urinară, uretere sau uter,
apărând o simptomatologie de vecinătate.
Există forme silenţioase, în special localizate pe cec, care în prim plan prezintă anemie microcitară cronică
bine tolerată până la 5-6g produsă prin hemoragii mici dar repetate ce pot fi evidenţiate în scaun prin reacţia
Gregersen.
Cancerele localizate pe colonul transvers şi pe descendent sunt frecvent forme inelare, stenozante, şi dezvoltă
o simptomatologie de tip subocluziv sau chiar ocluzie intestinală.
Cancerele segmentului terminal dau simptome legate de actul defecaţiei: constipaţie, diaree, tenesme,
rectoragii.
Simptomatologia poate sugera localizarea cancerului de regulă doar în stadiile avansate ale bolii:
- la nivelul colonului drept se pot manifesta prin: dureri abdominale (74%), astenie (29%), sângerări oculte cu
anemie consecutivă care uneori domină tabloul clinic (27%), masă abdominală palpabilă (23%) în stadiile avansate;
- tumorile colonului stâng produc dureri abdominale cu/fără sindrom subocluziv (72%), sângerare
macroscopică cu sânge proaspăt roşu amestecat cu materiile fecale (53%), constipaţie agravată (42%), sindroame
ocluzive şa;
- tumorile recto-sigmoidiene produc rectoragii (85%), constipaţie (46%), tenesme rectale (30%), diaree (30%),
dureri abdominale (26%), scăderea calibrului scaunului şa.
Diagnosticul pozitiv se pune pe unul sau asocierea următoarelor simptome: sângerare rectală, tulburare de
tranzit recent apărută, durere abdominală colicativă (sindrom subocluziv), slăbire în greutate şi anemie feriprivă.
În prezenţa lor este obligatorie investigaţia radiologică prin irigografie, recto-sigmoidoscopie şi/sau
colonoscopie.
Complicaţii
În evoluţia cancerelor de colon prin expansiunea tumorii se pot produce următoarele complicaţii:
- perforaţii ale colonului cu peritonită generalizată sau localizată,
- hemoragii masive prin erodarea unor vase mari,
- ocluzie intestinală,
- fistule interne sau la piele,
- abcese şa.
Căile de extindere ale tumorii
Extinderea tumorii se face prin:
1) invazie directã cu interesarea peretelui intestinal, urmatã de invazie prin seroasa peritoneal în grăsimea peri-
rectală, şi interesare prin contiguitate a organelor vecine;
2) diseminare limfaticã (adenopatii per-rectale, ulterior de-a lungul axelor arteriale majore);
3) diseminare hematogenă prin drenaj în sistemul port, ficatul fiind sediul de elecţie al metastazelor colonice, cu
excepţia rectului inferior şi al canalului anal care drenează prin sistemul venei cave inferioare, primul sediu al
metastazelor fiind plămânul; alte sedii ale metastazelor: ovare, os, suprarenale, SNC;
4) diseminare peritoneală cu carcinomatoză peritoneală;
5) diseminarea intra operatorie; evitarea ei presupune o tehnică chirurgicală riguroasă.
Tratamentul este chirurgical şi constă în exereza tumorii. Asocierea radioterapiei pre- sau post operatorii nu
a îmbunătăţit prognosticul. Durata supravieţuirii după intervenţie depinde de extensia tumorii.
Bilanţul obligatoriu înainte de instituirea terapiei:
 Anamneză: antecedente, căutarea formelor familiale;
 Examen clinic general;
 Tuşeul rectal (la femei şi examen ginecologic);
 Confirmare prin rectoscopie şi/sau colonoscopie cu biopsie pentru a surprinde eventuale tumori sincrone;
 Ecografie hepatică + abdomino-pelvină;
 Pentru rect poate fi necesară în plus o ecografie endorectală sau TC pelvin;
 Radiografie pulmonară;
 Markeri tumorali: antigenul carcino-embrionar (ACE) sau dozarea CA 19-9 (dacă ACE este negativ).
Profilaxie primară se face prin teste screening de depistare a cancerului colorectal, reacţia Gregersen anual
sau la 2 ani după vârsta de 50 de ani, rectosigmoidoscopie la 2 ani, colonoscpie la 5 ani sau cel puţin o dată. La rudele
de gradul I ale pacienţilor cu cancer de colon screning-ul începe mai devreme.
Profilaxia secundară presupune efectuarea colonoscopiei postoperatorii la 6 luni, apoi anual, apoi la 2 ani
şi determinarea markerilor tumorali serici periodic pentru depistarea recidivelor tumorale postoperatorii.
102
 PANCREATITA ACUTĂ (PA)
Definiţie
Pancreatita acută este un proces inflamator acut în care se produce autodigestia pancreasului de severitate
diferită, cu modificări histopatologice care pot varia de la edem, hemoragie până la necroza organului, datorată
activării intraglandulare a precursorilor enzimelor pancreatice.
Este o afecţiune gravă, care poate pune viaţa în pericol (până la 20% sunt forme severe).
Etiologie
Aproximativ 80% din pancreatitele acute au cauză consumul de alcool şi afecţiuni biliare: litiaza veziculară
sau coledociană, colecistita acută, angiocolita, obstrucţii ale căii biliare principală şa.
Alţi factori etiologici posibili, dar mai rari sunt:
- traumatismele abdominale care interesează şi pancreasul;
- hiperlipemia;
- infecţiile virale (oreion);
- hiperparatiroidismul;
- manevre diagnostice sau terapeutice: puncţie pancreatică, colangiografie endoscopică retrogradă şa.;
- medicamente: AINS, estrogeni, diuretice tiazidice, azatioprina, sulfamidele şa;
- forme idiopatice (până la 20%).
Patogenie
In mod normal precursorii enzimelor pancreatice sunt zimogeni inactivi secretaţi în duoden unde se activează
în enzime active. Rolul acestora în procesul de digestie este de descompunere a constituenţilor alimentari în principii
absorbabile la nivelul epiteliului intestinului subţire:
- proteinele - sub acţiunea tripsinei, chemotripsinei, elastazei în aminoacizi
- lipidele sau grăsimilor – sub acţiunea fosfolipazei în trigliceride
- zaharurilor sau glucidelor – sub acţiune carboxipeptidazei - în monozaharide
În condiţiile în care este prezent unul din factorii etiologici ai pancreatitelor acute aceşti precursori se
activează în interiorul pancreasului şi îşi exercită acţiunile specifice ceea ce duce la autodigestia triptică a glandei.
Alcoolul este toxic direct pentru pancreas, şi produce o creştere a vâscozităţii sucului pancreatic cu posibile
obstrucţii ductale, diskinezii duodenale şi spasm Oddian şa.
În pancreatitele de cauză biliară mecanismul declanşării pancreatitei acute este obstrucţia căii biliare
principale sau obstrucţia sfincterului Oddi (locul unde se varsă în duoden bila şi sucul pancreatic). Obstrucţia canalului
excretor pancreatic va duce la creşterea presiunii intraluminale. Obstrucţia sfincterului Oddi va determina, în plus,
trecerea bilei în ductul pancreatic cu activarea consecutivă a zimogenilor inactivi în enzime active cu autodigestia
glandei.
Enzimele activate permeabilizează pereţii canalelor pancreatice şi pătrund în parenchim. În plus enzimele
pancreatice activate determină producţia unor substanţe vasoactive care împreună cu enzimele pătrund în vasele
sanguine pancreatice şi apoi în circulaţia sistemică şi sunt responsabile de manifestările generale.
Pancreatitele virale (de ex. pancreatita urliană) apar ca o consecinţă a acţiunii directe a virusurilor asupra
parenchimului pancreatic. Leziunile produse de virusuri se complică frecvent cu infecţii bacteriene.
Hiperparatiroidismul produce pancreatita acută prin hipercalcemia secundară.
Morfopatologie
Pancreatita acută este clasificată după aspectul morfopatologic în:
- pancreatita acută edematoasă: pancreasul este mărit prin edem şi steatonecroză moderată; tabloul clinic este moderat
şi de regulă au evoluţie autolimitată.
- pancreatita acută necrotico-hemoragică cu necroze şi hemoragii intraglandulare; are un tablou clinco biologic sever:
eliberarea în circulaţia generală a enzimelor pancreatice şi a celorlalte substanţe din zona lezată va determina suferinţa
multor organe, până la insuficienţa multiplă de sisteme şi organe. Pot fi afectate toate organele si sistemele (respirator,
cardio-circulator, renal, digestiv, nervos etc.); mortalitatea este crescută.

Tabloul clinic
Debutul pancreatitei acute apare la 1-4 ore după un consum excesiv de alcool, prânzuri grase, abundente şa. In
cazul etiologiei biliare simptomatologia pancreatică este precedată de colica biliară persistentă.
Simptomatologia pancreatitei acute este variată în funcţie de etiologie, de forma anatomopatologică şi de
prezenţa complicaţiilor. Astfel, pancreatita acută se poate manifesta doar ca un simplu disconfort abdominal până la
forme severe care conduc la deces (20%).

103
 De obicei pancreatita acută debutează brutal prin durere abdominală care domină întreg tabloul clinic.
Durerea din pancreatita acută este:
- intensă, şocantă, greu suportabilă
- permanentă şi nu poate fi sedată cu antalgicele obişnuite
- o vagă ameliorare a durerii se obţine în poziţie şezândă sau ghemuit
- este localizată în epigastru sau periombilical şi iradiază tipic "în bară" sau transversal, în spate sau "în eşarfă"
sau chiar în hipogastru.
- este însoţită de greaţă şi/sau vărsături abundente; lipsa tranzitului intestinal (foarte rar diaree); distensie
abdominală datorată ileusului paralitic care se instalează progresiv; anxietate; febră moderată.
Examenul obiectiv
Abdomenul este foarte dureros la palpare cu contractură voluntară. La auscultaţie nu se aud zgomotele
peristalticii intestinale. Periombilical se poate remarca o coloraţie violacee a tegumentelor (semnul Cullen) care se
datorează hemoperitoneului.
Pe flancuri poate să apară o coloraţie violet-verzuie-gălbuie (semnul Turner) datorată catabolismului
bilirubinic. Ambele semne traduc o pancreatită necrozantă.
Poate să apară subicter sau chiar icter muco-tegumentar datorită compresiunii coledocului de către capul de
pancreas edemaţiat.
În formele severe de pancreatite acute pot să apară dispnee severă, hipotensiune arterială, oligurie sau anurie,
tahicardie datorită deversării în sânge a substanţelor vasoactive, hipovolemie prin exudaţie retroperitoneală, până la
şoc hipovolemic, stare confuzională/comă şa.
O parte dintre bolnavi prezintă semne pulmonare: raluri umede la baze, sindrom lichidian, care traduc
afectarea pleuro-pulmonară care evoluează, în cazuri grave, spre insuficienţă respiratorie acută şi necesită protezare
respiratorie cu ventilaţie asistată mecanic în secţii ATI.
Date de laborator:
 Creşterea amilazemiei (în ser) şi amilazuriei (în urină) de 3-4 ori peste valorile normale; sunt nespecifice
deoarece cresc şi în alte afecţiuni: sarcina tubară ruptă, parotidite, afecţiuni renale, pulmonare şa);
 Creşterea lipazei în ser, o enzimă specifică pancreasului, este de 20-30 de ori mai mare faţă de normal, şi este
un test diagnostic fidel şi sensibil;
 Concentraţia crescută de amilază şi lipază în eventualele revărsate lichidiene abdominale sau pleurale (ascita,
pleurezia);
 Leucocitoză 10-15.000 leucocite, cu neutrofilie şi deviere marcată a formulei spre stânga;
 Hiperglicemia;
 Hipocalcemia.
Investigaţii paraclinice:
 radiografia abdominală şi toracică;
 ecografia abdominală evaluează volumul pancreasului, colecţii locale sau peritoneale, explorarea arborelui
biliar cât şi pentru confirmarea diagnosticului clinic de pancreatită;
 tomografia computerizata este cea mai utilă investigaţie în evaluarea pancreasului şi a extensiei zonelor de
necroză;
 puncţia pancreatică sub ghidaj ecografic sau TC;
 laparoscopia este indicată în cazurile cu evoluţie rapidă şi complicaţii severe.
Diagnosticul pozitiv de pancreatită acută se pune pe tabloul clinico-paraclinic sugestiv:
- durere abdominală intensă cu iradiere în bară sau fără iradiere tipică;
- apărută în contextul unor factori declanşatori, la un individ cu risc de regulă alcoolic, cu suferinţă biliară
cronică, după prânz gras şa;
- durerea este însoţită de balonare, greţuri, vărsături, eventual febră, distensie abdominală, sindrom confuzional,
oligoanurie, dispnee şa;
- Examinările paraclinice: Rx. abdominal şi TC, ecografia abdominală, amilazele şi lipaza sunt crescute în ser şi
urină, hiperleucocitoză, hiperglicemie, hipocalcemie în context clinic sugestiv susţin diagnosticul de
pancreatită acută.
Diagnosticul diferenţial al pancreatitelor acute se face cu:
- ulcerul gastroduodenal perforat
- colecistita acută (litiazică sau nelitiazică)
- tromboza mezenterică
- ocluzia intestinală
- infarctul miocardic inferior
- acidocetoza diabetică.
Evoluţia şi complicaţiile pancreatitei acute
104
 Peste 80% din cazurile de pancreatite acute se remit sub tratament medical. Dacă persistă factorii etiologici
poate recidiva. Complicaţiile apar la 2-4 săptămâni de la debut. Evoluţia pancreatitei poate duce la complicaţii ca:
1) sechestrul pancreatic - apare în a 2-a săptămână de la debutul pancreatitei acute. Zona necrozată va fi
izolată de restul glandei, dar are caracter evolutiv şi creşte progresiv datorită eliberării şi activării continue de enzime.
In aproximativ jumătate din cazuri se infectează dacă nu este diagnosticat şi trtat corespunzător la timp.
2) pseudochistul pancreatic - apare după 2-3 săptămâni de la debut şi este o colecţie de suc pancreatic, ţesut
necrozat şi sânge delimitată de ţesuturile din jur (nu are perete propriu ca un chist) şi comunică cu canalele excretorii
pancreatice. Poate evolua spontan spre vindecare (până la 50% din cazuri) sau poate deveni un chist veritabil prin
formare unei capsule fibroase care îl înconjoară. Se poate complica cu: infecţie, ruptură, compresiuni pe organele din
jur, hemoragie.
3) abcesul pancreatic - apare la 3-6 săptămâni de la debut şi este o colecţie purulentă localizată în interiorul
pancreasului sau în jurul acestuia. Se datorează infectării unui sechestru sau a unui pseudochist. In lipsa tratamentului
evoluează spre deces.
4) hemoragiile pancreatice – sunt datorate erodării vaselor din jurul zonei necrozate.
5) tromboze ale vaselor din jur,
6) necroza ţesuturilor şi organelor din jur şa.
Tratament
Scopul imediat al tratamentului este oprirea autodigestiei pancreasului prin stoparea secreţiei enzimatice.
Explorările se efectuează rapid, iar diagnosticul se stabileşte în paralel cu primele măsuri de tratament instituite,
respectiv cu reechilibrarea hidroelectrolitică.
Se instalează o linie de perfuzie pe care se administrează în ritm rapid cantităţi mari de soluţii cristaloide (ser
fiziologic, Ringer şa). Riscul hiperhidratării este practic nul datorită pierderilor mari de fluide prin exudaţie intestinală
şi vărsături. Eficienţa resuscitării hidrice şi cantitatea de lichide perfuzate, se apreciază prin monitorizarea:
 pulsului
 tensiunii arteriale
 presiunii venoase centrale
 debitului urinar orar
Tratamentul pancreatitei acute va fi stabilit în funcţie de gravitatea bolii, cel medical fiind suficient pentru
majoritatea cazurilor. Tratamentul medical presupune:
- repaus alimentar absolut cu punerea în repaus a pancreasului (lipsa alimentaţiei orale până la dispariţia
durerii);
- ameliorarea durerii (pentazocină, nu morfina care creşte presiunea sfincterului Oddi);
- sondă de aspiraţie naso-gastrică poate ameliora durerea rebelă; diminuă secreţia de gastrină şi a elimina
hipersecreţia gastrică care induce secreţia duodenală şi pancreatică;
- menţinerea parametrilor biologici în limite normale (tensiunea arterială, diureza, şa);
- inhibitorii secreţiei gastrice au ca efect blocarea stimulării secreţiei pancreatice dar eficienţa lor este
discutabilă; anacidiatea poate favoriza suprainfecţia bacteriană a ţesuturilor necrozate din pancreas;
- substanţele cu au efecte antienzimatice, care inhibă acţiunea enzimelor pancreatice din circulaţie, au fost
folosite în profilaxia complicaţiilor cu eficienţă discutabilă;
- tratamentul antibiotic este indicat în cazurile dovedite suprainfectate bacterian, cu zone de sechestru sau dacă
necroza glandei depăşeşte 80% (confirmat TC);
- anticolinergicele, deşi sunt discutate şi controversate, se administrează cu scopul de a suprima secreţia
pancreatică, dar pot creşte vâscozitatea sucului pancreatic şi prin obstrucţii ductale să amplifice autodigestia
glandei;
- în cazurile grave se intervine energic pentru tratamentul şocului şi al colapsului cardiovascular şi se efectuează
respiraţie asistată în caz de insuficienţă respiratorie acută.
Intervenţia chirurgicală este indicată în:
- eliminarea factorului etiologic (operaţia se practică după dispariţia simptomatologiei pentru a se evita
recidiva);
- în cazurile cu invadare peritoneală prin ruptura chistului pancreatic;
- în tratamentul complicaţiilor locale;
- în scop dignostic şi/sau terapeutic când starea clinică a bolnavului este gravă şi nu este timp pentru
investigaţii paraclinice pentru stabilirea diagnosticului.

PANCREATITA CRONICĂ

105
Definiţie
Pancreatita cronică este definită Pancreatita cronică este definită de fibroză care în final duce la pierderea
funcţiei secretorii exocrine şi endocrine a glandei.
Morfopatologie
Macroscopic pancreasul este hipertrofic, cenuşiu, fibros, dur, boselat, cu calculi albicioşi sau cenuşii în
parenchim.
Microscopic pancreatita cronică este caracterizată de inflamaţie în grade variate, urmată de fibroza extensivă a
organului care produce stenoza, dilatarea canaliculelor şi distrucţia lentă dar progresivă acinilor pancreatici, care în
final devin nefuncţionali apoi atrofici.
Din aceste procese rezultă grade diferite de insuficienţă pancreatică endo- şi exocrină.
Forme anatomo-patologice de pancreatite cronice:
- calcificantă, de regulă alcoolică
- hipertrofică pseudotumorală
- atrofică
Etiopatogenia pancreatitelor cronice
Cauzele pancreatitei cronice sunt aceleaşi cu ale pancreatitei acute. La adulţi predomină alcoolismul. Durata şi
cantitatea de alcool consumată cresc riscul de apariţie a pancreatitei cronice. Este necesară o cantitate de 100-150 ml
de alcool pur/zi, timp de 10-15 ani.
La copii cauza cea mai frecventă de pancreatită cronică este fibroza chistică sau mucoviscidoza. În unele părţi
ale globului o cauză frecventă este malnutriţia.
Pancreatita cronică poate fi şi urmarea unei pancreatite acute, a unor intervenţii chirurgicale gastrice, urmare a
rezecţiei pancreatice, şa.
Tabloul clinic
Simptomatologie
Tabloul clinic din pancreatita cronică este dominat de durere abdominalã şi de scădere ponderală marcată
datorată sindromului de malabsorbţie. Durerea abdominală poate fi permanentă în formele cronice lent evolutive sau
poate fi intermitentă în formele ce evoluează prin pusee acute, repetitive.
Durerea este localizată de regulă în epigastru şi hipocondrul stâng, sau poate fi difuză. Intensitatea ei este
variabilă, de la dureri mari până la forme cu jenă dureroasă. Iradiază în spate, în "bară", în hipogastru.
Scăderea ponderală este marcată şi rapidă ceea ce creează confuzii diagnostice cu neoplaziile. Se datorează
restricţiilor alimentare pe care şi le impune bolnavul datorită disconfortului abdominal, dar mai ales sindromului de
malabsorbţie cu steatoree (peste 6g lipide în 24/h) şi/sau creatoree.
Insuficienţa pancreatică exocrină şi endocrină apare în distrucţia a peste 90% din ţesutul pancreatic. Apare
diabetul zaharat şi sindromul de malabsorbţie (scaune diareice + steatoree + creatoree + deficit ponderal). O parte
dintre bolnavi evoluează cu subfebrilităţi de durată.
Explorările paraclinice în pancreatitele cronice arată:
- amilaze normale, sau moderat crescute în puseele de activitate ale bolii,
- sindrom biologic inflamator,
- hiperbilirubinemie moderată, fosfatază alcalină şi GGT uşor crescute, cu sindrom de colestază extrahepatică
datorat obstrucţiei coledociene de regiunea cefalică a pancreasului,
- poate fi prezentă hiperglicemia a jeune, datorată toleranţei scăzute la glucoză sau chiar diabetul zaharat
secundar insuficienţei pancreatice endocrine (prin deficit endocrin de insulină)
- sunt pozitive testele ce evidenţiază malabsorbţia lipidelor:
o prezenţa grăsimilor în scaun peste 9,5g%
o hipotrigliceridemia,
o deficitul de absorbţie al vitaminelor liposolubile (A;D;E;K) cu scăderea IQ
- Rx abdominală pe gol confirmă prezenţa calcificărilor pancreatice
- ECO şi TC confirmă modificările glandei şi prezenţa calcificărilor pancreatice.
- "Standardul de aur" în diagnosticul pancreatitei cronice în afara examenului histopatologic, rareori efectuat,
este colangio-pancreatografia endoscopică retrogradă (CPRE), o explorare endoscopică care evidenţiază anomaliile
ductale, prezenţa calculilor şi a pseudochistelor care comunică cu sistemul canalicular pancreatic. CPRE nu se justifică
decât în situaţia în care diagnosticul nu este cert stabilit prin examen ecografic sau TC şi, în special atunci când se
poate efectua o eventuală manoperă terapeutică endoscopică.
Diagnosticul pozitiv de pancreatită cronică se pune pe triada calcificări pancreatice + steatoree + diabet
secundar, prezentă însă doar la un număr mic de bolnavi.
Diagnosticul este suspicionat dacă este prezent sindromul dureros abdominal recurent la un pacient de regulă
consumator cronic de alcool, sau cu episoade repetate de pancreatite acute în antecedente (suferinţe biliare,
hiperlipemie şa).

106
 Explorările complementare (Rx. abdominal nativ, ECO, TC) sau ERCP (în cazurile incerte) + hiperglicemia
(sau DZ secundar) + sindromul de malabsorbţie confirmă diagnosticul de pancreatită cronică în context clinic
sugestiv.
Diferenţierea între pancreatita acută şi cea cronică în puseu acut este dificilă. Pacienţii cu pancreatită cronică
pot prezenta episoade dureroase abdominale, clinic şi chiar biochimic identice cu pancreatita acută. Astfel, amilaza şi
lipaza serică şi urinară pot fi crescute în puseele de acutizare ale pancreatitei cronice; ele sunt normale sau chiar reduse
atunci când boala este avansată, cu un grad avansat de fibroză.
Evoluţia pancreatitei cronice este lentă sau mai rapid progresivă. Pot exista perioade staţionare, dar vindecări
nu există.
Apar fenomene datorate malabsorbţie, cu carenţe proteice şi vitaminice, instalarea diabetului zaharat
insulinonecesitant. Bolnavii scad ponderal şi în forţă fizică, unii ajungând la caşexie.
Prin erodarea arterelor din chistele pancreatice se produc hemoragii intrachistice.
În cursul evoluţiei pot să apară epanşamente pleurale, pericardice, ascită datorate hipoproteinemiei.
Prognosticul pancreatitei cronice este în general rezervat, evoluţia fiind grevată de numeroase complicaţii, iar
progresiunea spre insuficienţa pancreatică exocrină şi endocrină este adeseori inevitabilă. Rata mortalităţii poate
depăşi 70% în 10 ani.
Tratamentul este simptomatic.
Adeseori simpla abstinenţă la alcool poate influenţa durerile. Abstinenţa reprezintă cel mai important element
în tratamentul pancreatitei cronice alcoolice. Pacienţii care continuă consumul de alcool au o mortalitate ridicată, până
la 50% în decurs de cinci ani.
În unele cazuri enzimele pancreatice pot influenţa durerea: Pancrease, Digestal, Festal, administrate în timpul
prânzurilor.
Analgezicele: salicilaţii sau acetaminofenul, administrate înainte de mesele de prânz, pot diminua durerea. Se
pot administra şi opiacee. Uneori, din cauza durerilor unii bolnavi devin dependenţi de opioizi.
Intervenţiile endoscopice sau chirurgicale se iau în considerare de la început dacă durerile sunt foarte mari şi
nu pot fi ameliorate prin metode conservatoare, şi/sau dacă pacientul prezintă dilatări ductale importante sau
complicaţii (pseudochist). Prin tehnici endoscopice şi/sau chirurgicale se urmăreşte reducerea presiunii intraductale
prin decompresiune canalară, extragerea unui calcul pancreatic sau drenajul unui pseudochist, ceea ce poate ameliora
durerea.
Tratamentul insuficienţei pancreatice exocrine necesită doze mari (şase-opt tablete) de enzime pancreatice în
timpul meselor. În prezenţa hiperacidităţii gastrice se asociază blocanţi de receptori H2 (ranitidină, famotidină) sau
inhibitori de pompa de protoni (omeprazol, pantoprazol) pentru a alcaliniza conţinutul duodenal, prevenind inactivarea
enzimelor pancreatice.
Corectarea deficitului vitaminelor liposolubile se face prin administrare parenterală a acestora.
În cazul instalării diabetului se administrează insulină.

CANCERUL PANCREATIC

Cancerul de pancreas reprezintă 10% din tumorile digestive. Apare în special la bărbaţi la vârsta de 60-70 de
ani.
Etiologie
Cauzele nu sunt cunoscute dar la fumători este de 2,5 ori mai frecvent ca la nefumători, iar la diabetici de 2 ori
mai frecvent decât la nediabetici.
Morfoptologie
Din punct de vedere histologic cancerul de pancreas este un adenocarcinom cu punct de plecare epiteliul
canalicular. Se dezvoltă la nivelul capului pancretic (sau cefalic) în 65% din cazuri, pe corp şi coadă în 30% şi numai
pe coadă în 5% din cazuri. Cancerul pancreatic metastazează destul de precoce.
Tabloul clinic
Simptomele clinice din cancerul de pancreas sunt nespecifice:
- dureri abdominale,
- scăderea marcată în greutate, depăşind 10kg
- anorexie
- icter obstructiv în formele cefalice.
- alături de aceste semne pot să apară: greţuri, astenie, slăbire musculară, diaree, dureri lombare
- cu timpul se instalează o serie de tulburări neuropsihice: bolnavii sunt anxioşi, agitaţi, pot prezenta crize de
furie inexplicabilă, devin depresivi şi au tendinţa la suicid.

107
 Durerea apare de obicei în epigastru sau în hipocondrul drept, este de obicei vagă, cu iradiere dorsală
transfixiantă. Când durerea este continuă şi are un caracter intens putem bănui invadarea spaţiului retroperitoneal şi a
plexului solar.
Examenul obiectiv pune în evidenţă prezenţa icterului. Icterul apare în 80-90% din cancerele de cap de
pancreas, în 10-40% din cele de corp şi coadă. Este un icter ce se intensifică progresiv şi se însoţeşte de prurit care
uneori poate să preceadă instalarea icterului.
Colecistul poate fi palpat fiind destins, semnul Courvoisier-Terier şi denotă o invadare neoplazică a căilor
biliare extrahepatice. Dilataţia colecistului este progresivă, asimptomatică, fără colică biliară.
Splenomegalia dacă este prezentă, se datorează trombozei sau compresiunii venei splenice, iar perceperea
unui suflu sistolic la ascultarea abdomenului semnifică invadarea şi compresiunea arterei splenice.
Ca manifestări paraneoplazice mai în cancerul de pancreas frecvente se descriu poliartralgii, tromboflebite
superficiale migratorii care apar în special la membrele inferioare şa.
Investigaţii
Examenele paraclinice utile în diagnosticul cancerului de pancreas:
- testele de inflamaţie sunt pozitive;
- creşterea bilirubinei serice, a GGT şi a FAL sugerează diagnosticul de icter obstructiv;
- semnele radiologice la ex. Rx. baritat apar dacă tumora a atins deja un oarecare volum, şi doar în cancerul de
pancreas cu localizare cefalică şi corporeală;
- ecografia vizualizează tumora care depăşeşte 2 cm, şi depistează peste 70% din cancerele pancreatice cefalice
şi corporeale;
- TC este cea mai utilă în explorarea neinvazivă a pancreasului;
- aspectul unui nodul pancreatic nu poate susţine diagnosticul de cancer pancreatic; diferenţierea de pancreatita
cronică hipertrofică se face doar histopatologic prin puncţie ecoghidată percutană sau prin laparatomie.
- angiografia selectivă şi supraselectivă indică indirect existenţa şi localizarea procesului tumoral pancreatic
prin evidenţierea compresiunilor vasculare, deplasări ale vaselor, trombozări, stenoze şa.
Diagnostic diferenţial
O problemă deosebit de dificilă este diagnosticul diferenţial al cancerului de pancreas cu pancreatita cronică
care poate prezenta acelaşi aspect paraclinic, macroscopic sau histologic. Uneori nici laparatomia cu puncţia biopsie
nu pot tranşa diagnosticul.
Tratamentul cancerului de pancreas este chirurgical. Din nefericire majoritatea tumorilor pancreatice ajunse
pe masa de operaţie sunt deja inoperabile. Se apreciază că sunt rezecabile doar 10-15% din cancerele pancreatice, dar
şi în aceste cazuri supravieţuirea postoperatorie este mică. Un tratament complex chimioterapic asociat
intervenţiei chirurgicale măreşte rata de supravieţuire a acestor bolnavi.
În cazurile depăşite terapia durerii presupune blocarea plexului celiac prin injectare percutană de alcool sub
ghidaj tomografic sau ecografic.

HEPATITELE CRONICE

Definiţie
Hepatita cronică (HC) este definită de manifestări clinice, anomalii biochimice şi modificări histologice de
inflamaţie cronică care evoluează continuu, fără ameliorare, timp de minimum 6 luni. Apare în evoluţia unei
hepatite acute şi este un stadiu intermediar spre ciroza hepatică. Puncţia biopsie hepatică (PBH) este investigaţia
“princeps” în definirea bolii.
Clasificarea HC se face pe trei criterii:
 Etiologică
 Activitatea histologică - grading- ul
 Stadiul evolutiv - staging-ul
Clasificare etiologică:
1. Hepatite cronice virale: B, B+D, C, alte virusuri: citomegalovirus şa.
2. Hepatite cronice autoimune.
3. Hepatite cronice toxic-medicamentoase: amiodaroma, methotrexat, anticonvulsivantele şa).
4. Hepatite cronice metabolice : Boala Wilson, deficitul de alfa 1-antitripsină, galactozemia, tirozinnemia.
Clasificarea histologică
Puncţia biopsie hepatică (PBH) este obligatorie pentru diagnosticul de hepatită cronică şi apreciază stadiul
bolii prin evaluarea gradului (grading), respectiv activitatea necroinflamatorie şi stadiului fibrozei (staging) care se
corelează cu prognosticul bolii şi monitorizare a efectului terapiei.
Puncţia biopsie hepatică (PBH) aprecizează stadiul bolii prin evaluarea gradului, respectiv activitatea
necroinflamatorie şi stadiului fibrozei (staging) care se corelează cu prognosticul bolii.
108
 Diagnosticul de HC se sprijină pe date clinice, de laborator, date epidemiologice, investigaţii etiologice şi este
confirmat prin PBH cu aprecierea gradului necroinflamaţiei şi stadializarea fibrozei.
Presupune:
 identificarea hepatopatiei cronice, delimitarea de hepatita acută sau de ciroza hepatică ;
 Anamneza pentru condiţii favorizante: transfuzii de sânge, intervenţii chirurgicale, consum de toxice,
medicamente, alcool şa.
 Examen clinic : icter, semne de impregnare etanolică, manifestări extrahepatice, steluţe vasculare, ascita,
hiperpigmentare, splenomegalie.
 Echo + teste uzuale de laborator pentru diagnostic de suferinţă hepatică cronică: TGP, Bilirubina, PTT,
imunograma.
Aspectul histologic
Consensul actual de clasificare histologică impune o cuantificare adecvată a gradului necro-inflamator şi
stadiului fibrozei stabilite pentru precizarea diagnosticului, evaluare prognostică si monitorizare a efectului terapiei.
Scorurile numerice pentru gradul şi stadiul bolii (Knodell, grila Metavir) trebuie folosite în monitorizarea bolnavilor
în timpul terapiei.
Clasificarea anatomo-patologică globală după localizarea şi severitatea (extinderea) leziunilor
necroinflamatorii şi fibrozei este următoarea:
HC persistentă
· infiltrat limfocitar strict în spaţiul port;
· arhitectură lobulară păstrată şi membrană limitantă intactă;
HC lobulară
· inflamaţie extinsă în lobul;
· necroză hepato-celulară intralobulară;
· membrană limitantă intactă.

HC cu activitate medie
· infiltrat inflamator cronic (limfocite, plasmocite) cu depăşirea, distrugerea membranei limitante şi
extinderea în lobulul hepatic;
· piece-meal necrosis în zona periportală.
H.C. agresivă
· aspectul H.C.A. medie +:
· necroză extinsă în punţi - “bridging” necrosis” - porto-centrale şi porto-portale;
. septuri fibroase extinse centro-lobular cu izolarea celulelor în “rozetă”;
· arhitectura lobulară este păstrată.

Tabel Indexul activităţii histologice -scorul Knodell-Ishak-în HC:

Tipul leziunii Severitate Scor

histologice
Necroza periportală: Nu 0
- Piecemeal necrosis PN usoară 1
PN PN moderată 2
- Bridging necrosis PN severă 3
BN. PN moderat + BN 4
PN severă + BN 5
Necroze multilobulare 10

Necroze intralobulare Nu 0
Uşoară 1
Moderată 3
Severă 4
Inflamatie portala Nu 0
Uşoară 1
Moderată 3
Severă 4

109
 Fibroză/staging Fără fibroză 0
Fibroză blândă 1
Fibroză moderată 2
Fibroza severă- incluzând 3
„bridging fibrosis” 4
Ciroza

Grading-ul HC sau activitatea ncroinflamatorie:

 Necroza:
- focală – fară activitate necroinflamatorie sau hepatita persistentă;
- piecemeal necrosis - (necroza parcelară) - procesul inflamator portal care este extins în lob prin depăţirea
membranei limitante) – hepatită moderat activă histologic;
- bridging necrosis - necroza periportală extinsă în punţi între spaţiul port şi zona centrală (porto-centrale)
 Infiltratul inflamator:
- Focal – de tip polimorfonuclear în spaţiul port (HC persistentă)
- Infiltrat inflamator cronic (limfocite, plasmocite) difuz cu depăşirea membranei limitante şi extinderea în
lobulul hepatic.

Staging-ul HC sau evaluarea fibrozei :

0. fără fibroză
1. fibroză blândă
2. fibroză moderată
3. fibroză severă - incluzând „bridging fibrosis”
4. ciroza

Tablou clinic general în HC

Tabloul clinic de HC se instalează de regulă progresiv şi insidios. Se disting semne generale, digestive şi
manifestări extrahepatice.
Semnele generale sunt :
 sindromul asteno-vegetativ (tulburări de somn, fatigabilitate matinală, iritabilitate, randament intelectual
scăzut);
 sindrom dispeptic: inapetenţă, intoleranţă la alimente colecistokinetice, dureri abdominale recurente,
hepatalgii de efort, balonări postprandiale, greaţă, vărsături;
 urini hipercrome în puseele icterice.
La examneul obiectiv se constată:
 hepatomegalie cu consistenţă crescută, mai ale pe seama lobului hepatic stâng, marginea anterioară fermă,
consistenţă crescută (90% ficat dur); cnsistenţa are importanţă mai mare decât dimensiunile ficatului;
 splenomegalia este moderată, inconstantă ;
 icterul sclero-tegumentar cu evoluţia ondulantă, inconstant.
 manifestări extrahepatice

Tabel Manifestările extrahepatice pot fi asociate infecţiei cronice cu VHC/VHB:

 Porfiria cutanată tardiă HCV frecventă
 Glomerulonefrita HCV/HVB frecventă
 Crioglobulinemie HCV frecventă
 Sialoadenita HCV discutabil
 Lichen plan HCV probabilă
 PAN HCV frecventă
 Alte manifestări autoimune:
Eritem nodos
Eritem multiform
Polimiozita HCV
Tiroidite

110
 Diabet zaharat
Sd Behcet
Artrite seronegative nonerozive
Tabloul biologic
Sindromul de citoliză hepatică este reflectat de creşteri ale transaminazelor: ALAT (GPT), ASAT (GOT)
între 2-5xVN spre deosebire de hepatitele acute în care transaminazele cresc peste 10xVN.
Sindromul hepatopriv apare prin deficit de sinteză hepatică şi se traduce prin scăderea albuminei, a
fibrinogenului, a activităţii protrombinice. Timpul de protrombină evaluează funcţia de sinteză hepatică a factorilor de
coagulare dependenţi de vitamina K (patologic IQ sub 80%) se corelează cu severitatea afectări hepatice. Este un test
sensibil al disfuncţiilor hepatice.
Sindromul de inflamaţie mezenchimală se exprimă rin creşterea gamaglobulinelor.
Sindromul bilio-excretor este demonstrat de hiperbilirubinemia cu predominanţă directă în afecţiunile
hepatice difuze.
Sindromul colestatic este o formă evolutivă a HC în care apar creşteri ale gama-glutamiltranspeptidazei
(GGT), fosfatazei alcaline (FAL), colesterolului, 5’ nucleotidazei fără dilataţii de căi biliare extrahepatice.
Diagnosticul etiologic:
Presupune în primul rând determinarea markerilor virali: AgHBS, AgHBe, AcHbe, HBV-DNA, Ac anti
HCV + HCV-RNA, AcVHD şa deoarece HC post virale sau post necrotice sunt cele mai frecvente. GGT creşte în
consumul cronic de alcool, cu FAL normală.
În cazurile cu markeri negativi se determină alte cauze de HC prin teste speciale:
- anticorpi serici: - anti-nucleari
- anti-muşchi neted
- anti-mitocondriali
- anti-microsomiali
- anti-ficat/rinichi
- ceruloplasmina serică + cupremia
- Fierul seric
- transferina serică şa.
Ecografia abdominală permite evidenţierea colecistului, a căilor biliare extrahepatice (în sindroamele icterice
cu colestază), apreciază sindromul de hipertensiune portală: dimensiunea venei porte, a splinei, şi prezenţa ascitei. TC
este utilă în evaluarea formaţiunilor hepatice nodulare depistate la ECHO.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul de HC se sprijină pe date clinice, de laborator, date epidemiologice, investigaţii etiologice şi este
confirmat prin PBH cu aprecierea gradului necroinflamaţiei şi stadializarea fibrozei.
Presupune:
 identificarea hepatopatiei cronice, delimitarea de hepatita acută sau de ciroza hepatică ;
 Anamneza pentru condiţii favorizante: transfuzii de sânge, intervenţii chirurgicale, consum de toxice,
medicamente, alcool şa.
 Examen clinic: icter, semne de impregnare etanolică, manifestări extrahepatice, steluţe vasculare, ascita,
hiperpigmentare, splenomegalie.
 Teste paraclinice : Eco + teste uzuale de laborator pentru diagnostic de suferinţă hepatică cronică: TGP,
Bilirubina, IQ sau TPT, imunograma şa.
Diagnosticul HC virale parcurge două etape: diagnosticul prezumptiv pe baza argumentelor epidemiologice,
anamnestice, si clinico-evlutive urmate de confirmarea diagnosticului prin date de laborator, cercetarea marcherilor
virali specifici şi puncţia biopsie hepatică.
Diagnosticul complet al hepatopatiilor cronice presupune stabilirea etiologiei şi stadializarea histologică
prin BPH cu aprecierea gradding-ului necroinflamaţiei şi stadiul fibrozei, precizarea stadiului funcţional al bolii
(activă sau stabilizată, în funcţie de activitatea mezenchimală) şi precizarea formelor particulare: colestatică, cu
hipertensiune portală, sau cu manifestări extrahepatice (cutanate, endocrine, autoimune şa).

HEPATITE CRONICE VIRALE

Suspectăm procesul de cronicizare a unei hepatite acute atunci când simptomele din faza acută (dacă o
putem identifica) persistă peste 6 luni, cu persistenţa creşterii transaminazelor, cu modificări histologice active şi
marcheri virali persistenţi. Creşterea de 2-5-8 ori a valorilor transaminazelor cu raportul ASAT/ALAT (TGO/TGP)
subunitar este sugestiv pentru dignosticul de HC postnecrotică sau virală.
Etiologie
HC virale pot fi determinate de infecţia cronică cu virusurile: B, B+D, C, B+D+C, citomegalovirus şa.
111
 Progresiunea infecţiei acute cu virusurile hepatitice şi cronicizarea se datorează raportului care se stabileşte
între replicarea virală şi statusul imunologic al organismului gazdă.

Hepatita virală B

Virusul hepatitic B este un virus ADN. De la punerea la punct a metodelor de diagnostic serologic, după anii
1970, calea principală de contaminare este cea sexuală şi verticală, de la mamă la făt, hemodializă.
În ţările în curs de dezvoltare se transmite şi prin manopere invazive cu instrumente inorect sterilizate,
tratamente stomatologice, acupunctură, şa.
Replicarea virusului se face hepatic (este prevalentă şi se desfăşoară în nucleul şi citoplasma celulei gazda) şi
extrahepatic (sistemul ganglionar periferic şi monocite). Fiind un virus ADN se poate integra în genomul hepatocitelor
cu inducerea carcinogenezei hepatice.
Infecţia acută cu VHB are o perioadă de incubaţie de 60-180 de zile. Hepatita acută B debutează insidios, la
2/3 din cazuri boala evoluează asimptomatic. In 85% infecţia acută este autolimitată iar vindecarea histologică se
produce în 6 luni de la primoinfecţie. În 10-15% din cazuri se cronicizează. In 1% din cazuri reacţia imună la infecţia
iniţială are caracter exploziv cu evoluţie către hepatita fulminantă.
Forma completă a virusului B este particula DANE, prezentă în hepatocitele ("ground glass hepatocites") şi
în sânge în perioadele de viremie (poate fi determinată prin PCR).
Învelişul conţine o determinantă puternic antigenică – Ag HBs. Apar în sânge chiar în faza nonreplicativă de
boală, la majoritatea pacienţilor infectaţi. Ag Hbs este primul marcher care apare după infecţia cu VHB, înaintea
semnelor clinice sau a creşterii transaminazelor. Persistenţa peste 6 luni indică cronicizarea.

Tabel Mercherii infecţie cu virusul hepatitic B

HEPATITA ACUTA B CRONICA B

Ag HBs Prezent-dispare Prezent-persistent
Ac anti HBc IgM Prezenţi, titruri mari Titruri mici/absenţi
Ac HBc Prezenţi Prezenţi
Ag Hbe/Ac Hbe Ag prezenţi cu sero- Ag Hbe/Ac Hbe
conversie la Ac
ADN-VHB Prezent-dispare Prezent, persistă
Ac HBs Apar în convalescenţă De regulă absenţi

Anticorpii anti HBs (Ac anti HBs) apar după dispariţia AgHBs, persistă indefinit şi au au rol protectiv
pentru reinfecţie. Dacă anticorpii apar înaintea dispariţiei Ag HBs (10-20% din cazuri), se formează complexe imune
circulante (CIC) responsabile de manifestările mediate de CIC : glomerulonefrita (membranoasă, membrano-
proliferativă, sau mezangioproliferativă), poliarterita nodoasă şi crioglobulinemia esenţială mixtă.
Ag HBe este o proteină solubilă prezentă sub înveliş. Ag Hbe apare imediat după Ag HBs şi prezenţa lor arată
replicarea virală activă şi contagiozitate maxima.
Apariţia Ac anti Hbe marchează seroconversia care se produce la scurt timp după maximul citolitic, înaintea
dispariţiei AgHBs. Acest stadiu este stadiul imunologic activ şi marchează eliminarea infectiei VHB.
Sub înveliş se găseşte nucleocapsida: miezul sau "core" puternic antigenic şi imunogenic: Ag HBc. "Core" nu
circulă în sânge, se găseşte numai în hepatocite.
Ac HBc apar înaintea Ac HBs şi pesistă indefinit. Distincţia dintre infecţia acută şi cea cronică VHB se face
prin clasa de Ac: Ac HBc din clasa IgM = infecţie recentă, sub 6 luni. Persistenţa peste 6 luni indică un risc crescut de
cronicizare a infectiei cu VHB. Ac HBc din clasa IgG = infecţie cronică de peste 6 luni.
În stadiul replicativ al infecţiei VHB, de maximă contagiozitate, sunt titruri mari de ADN-VHB circulante în
ser.
In faza postreplicativă sau inactivă aVHB AgHBs este pozitiv, Ag Hbe negativ, Ac Hbe pozitivi, AND
VHB negativ .
Prezenta unor titruri mici de IgM anti HBc indica un proces hepatic activ si reprezinta un prametru util in
instituirea si monitorizarea tratamentuli cu interferon. In hepatita B profilul serologic este util in definirea statutului de
boala cronica.
Diagnosticul (+) presupune recunoasterea bolii hepatice cronice pe criterii clinice, biologice si morfologice
precum si un diagnostic virusologic complet:
- determinarea marcherilor diagnostici - Ag HBs.
- determinarea marcherilor de infectivitate - AgHBe, AcHbe, ADN polimeraza, ADN VHB.
112
-tuturor pacientilor cu AgHBs (+) li se fac determinari pentru viusurile D şi C.
Diagnosticul (+) de infecţie VHB presupune un diagnostic virusologic complet:
- determinarea marcherilor care atestă infecţia VHB - Ag HBs.
- determinarea marcherilor de infectivitate – Ag HBe, Ac Hbe, ADN-VHB.
-tuturor pacienţilor cu Ag HBs(+) li se fac determinări pentru virusurile D şi C.
Prezenţa unor titruri mici de Ac anti HBc IcM indică un proces hepatic activ şi reprezintă un parametru util în
instituirea şi monitorizarea tratamentului cu interferon.
In hepatita B profilul serologic este util în definirea statutului de hepatită cronică.
Tipuri de răspuns la tratamentul antiviral:
1. Criteriul eficienţă :
- Răspuns complet: - dispare ADN VHB/Ag HBe/Ag HBs
- ALT normal
- ameliorare histologică
- Răspuns parţial: persistenţa Ag HBs
- non răspuns
2. Criteriul temporal:
- Răspuns susţinut; complet/parţial peste 6 luni
- Nesusţinut: sub 6 luni
- Reactivare: ↑ ALT, reapariţia Ag Hbe după negativarea iniţială.
Profilaxia infecţiei VHB se face prin vaccinare:
- perinatal la nn. din mame cu AgHBs (+): HBIG (Imunoglobuline specifice hepatitei B) + vaccinarea nn. la
naştere.
- prin contact sexual: HBIG +/- vaccin;
- contact casnic cu un adult acut – fără tratament;
- copil sub 12 luni cu mama (+)  HBIG +/- vaccin;
-expunere cutanată sau mucoasă: HBIG +/- vaccin.

Hepatita virală Delta

Virusul hepatitic D (VHD) se găseşte doar în prezenţa VHB, important în medierea mecanismelor
patogenetice ale VHD, fără rol în replicarea virală.
VHD şi VHB se găsesc în raport de coinfecţie-suprainfecţie. Suprainfecţia cu VHD influenţează evoluţia
hepatitei cronice şi poate duce la rezistenţa la tratamentul cu interfron.
Marcherii serologici din hepatita Delta sunt Ag VHD, Ac VHD şi ADN-VHD.
In infecţia acută acţiunea de supresie a replicării virale a VHB exercitată de VHD scade nivelul AgHBs sub
limita de detectare şi creeaza probleme diagnostice.
Titrurile persistente ale Ac VHD indică evoluţia spre cronicizare. Ag VHD poate fi evidenţiat în hepatocite,
prin tehnci de imunofluorescenţă sau imunohistochimie.
ARN-VHD poate fi depistat în ser prin tehnici de hibirdizare moleculară.
Virusul C (VHC) este un virus ARN monocatenar care nu se integrează în genomul hepatocitar. Hepatita C se
transmite prin sânge şi preparate de sânge (este mai frecventă la drogaţi, alcoolici, hemodializaţi şa).

Hepatita cronică C

Tabloul clinic
HC cu VHC este moderat simptomatică, uneori fenomenele generale extrahepatice por să semnaleze prezenţa
infecţiei virale C (tabelul 36).
Principala manifestare clinică este astenia şi fatigabilitataea. Din acest motiv diagnosticul este de regulă
tardiv, în stadii avansate de HC, ciroză sau hepatocarcinom, motiv pentru care este considerată o boală severă.
Diagnosticul serologic
Marcherii serologici ai infecţiei VHC sunt Ac VHC (ELISA II, III) şi ARN-VHC.
Prezenta ARN-ului viral în sânge :
- diferenţiază infecţia activă de boala vindecată,
- confirmă infecţia în perioada de fereastră imunologică (înaintea apariţiei Ac VHC),
- confirmă infecţiozitatea la pacienţii Ac VHC(+)
- permite evaluarea tratamentului cu interferon.

113
 Principii de tratament în HC virale

Tratamentul hepatitelor cronice virale se face cu imunomodulatoare şi analogi de nucleozide cu scopul de a

scădea replicarea virală şi inducerea seroconversiei Ag viral la Ac şi clerence-ul viral.
 Tratamentul HC cu VHB
Indicaţiile tratamentului antiviral în hepatita B
1. replicare activă – AgHbe/Ac Hbe, AND-VHB + AcHBc tip IgM;
2. aspect histologic de hepatită activă;
3. nivel anormal de ALAT;
4. Hb: 12-13g/dl; leucocite > 3000/mmmmc; trombocite > 100000/ mmc; IQ >60%; BI T ≤ 3 mg/dl; serinemie
≥ 3g/dl.
Contraindicaţii:
1. boală hepatică de altă etiologie decât virală (hemocromatoza, boala Wilson şa);
2. pacient cu transplant renal, hepatic, cardiac;
3. afecţiuni cronice (pulmonare, cardiace, diabet zaharat, hematologice, renale, neurologice, psihiatrice şa).
Atenţie ! în timpul tratamentului cu interferon se vor lua măsuri de contracepţie şi nu se va consuma alcool.
Posologie:
-Interferon  (IFN ) + Lamivudină (imunomodulator):
-INF -2b: 5-10 mil. sc/3 /săpt timp de 16 săpt.
Durata terapiei cu interferon este 4-12-16 luni. Succesul tratamentului apare sub 40%, cu dispariţia Ag Hbe
şi ADN-VHB.
Reacţii la tratamentul cu IFN:
-sindromul pseudogripal (oboseala, febră, cefalee, mialgii, artralgii) se combat cu 2 tablete de paracetamol;
-simptome neuropsihiatrice (depresie, iritabilitate, somnolenţă);
-hematologice (granulocitopenie, trombocitopenie);
Monitorizarea tratamentului cu IFN se face prin numărul leucocitelor, trombocitelor, bilirubinei. Dacă
leucocitele scad sub 2000/mmc sau trombocitele sub 50000/mmc dozele de interferon se reduc sau se întrerup.
Lamivudina inhibă ADN polimeraza şi suprimă replicarea virală. Se adm. 100mg/zi timp de 1 an. Nu are
reacţii adverse.
Tipuri de răspuns la tratament:
1. După criteriul eficienţă :
- Răspuns complet: - dispare ADN VHB/Ag HBe/Ag HBs
- ALAT normal
- ameliorare histologică
- Răspuns parţial: persistenţa Ag HBs
- Fără răspuns
2. Criteriul temporal:
- Răspuns susţinut: complet/parţial peste 6 luni
- Nesusţinut: sub 6 luni
- Reactivare: ↑ ALT, reapariţia Ag Hbe după negativarea iniţială.
 Tratamentul HC cu VHB/VHC + VHD se face prin administrarea de interferon alfa de 3 ori pe săptămână
timp de 12 luni.
 Tratamentul HC cu VHC se face cu:
- PEG-INF+ ribavirină săptămânal.
- La cei care nu au răspuns - peg-INF alfa 2b-1,5 mcg/Kg săptămânal + ribavirina 800mg/zi.
Factori predictivi ai răspunsului favorabil la tratament sunt:
- infecţie recentă
- infecţie la vârstă tânără
- infecţie non-transfuzională
- sexul feminin
- normoponderali
- nivel crescut ALT preterapeutic
- viremia redusă
- absenţa cirozei.
Răspunsul la tratament pate fi complet dacă transaminazele revin la normal şi dispare ARN VHC). Dacă
transaminazele scad cu 50% răspunsul este parţial (persistă ARN VHC).
Recăderea înseamnă reapariţia viremiei în timpul tratamentului sau imediat după oprirea lui. Pacienţii cu
ARN VHC negativ la 6 luni de la terminarea tratamentului pot fi considerati vindecaţi.
În hepatitele C şi/sau B +/- D confirmate se face vaccinarea anti hepatită A.
114
 Hepatitele autoimune (HAI)
Definiţie
HAI apar cu precădere la femei, cu icter şi colestază, hipergamglobulinemie şi prezenta autoanticorpilor
tisulari şi răspuns pozitiv la terapia imunosupresoare.
Etiopatogenia HAI nu se cunoaste exact, apar prin defect de modulare a răspunsului limfocitelor T supresoare
care permit limfociltelor B să producă autoanticorpi antitisulari.
Aspectul histologic nu este specific. Ativitatea necroinflamatorie este severă cu afectarea arhitecturii
lobulare, dar fără leziuni ale ductelor biliare.
Tabloul clinic
Simptomatologia este nespecifică (astenie, fatigabilitate, subicter) sau poat fi asimptomatice ani de zile.
Evoluează în pusee şi simptomatologia variază în intensitate între perioadele de latenţă şi cele active.
În stadii avansate avem semne de ciroză cu icter şi colestază: steluţe vasculare, icter sclerotegumentar, prurit,
hepatosplenomegalie, ascită şa. Fenomenele de hipersplenism sunt frecvente, dar anemia şi trombocitopenia pot să
aibă şi o componentă autoimună.
Afecţiunea este sistemică:
 Afectarea renală apare la 50% din cazuri, de tip glomerular.
 Afectare endocrină
- aspect cushingoid, acnee, hirsutism, vergeturi cutanate.
- hipertrofie de tiroidă cu tireotoxicoză sau mixedem. Pot fi prezente anemii hemolitice autoimue, cu
testul Coombs pozitiv.
 Pulmonar pot să apară infiltrate pulmonare tranzitorii, alveolita fibrozantă şi rareori hipertensiune pulmonară.
Tablou biologic
Citoliză hepatică, hiperbilirubinemie, hiper gama globulinemie. Albuminele şi timpul de protrombină sunt
scăzute.
Marcherii imunologici în HAI:
 Anticorpi antinucleari: ANA
 Anticorpi anti fibră musculară netedă: ASMA
 Anticorpi anti microsomali hepatici şi renali: - ANTI LKM1
- ANTI LKM2
- ANTI LKM3
 Anticorpi anti antigen solubil hepatic: ANTI SLA
Clasificarea HAI se face în funcţie de anticorpii circulanţi (markeri imuno-serologici (tabel 37).
Tipul I afectează mai ales sexul feminin cu două vârfuri de prevalenţă, unul în copilarie, al doilea post
menopauză. Ciroza apre în aproximativ 50% şi răspunsul la glucocorticoizi este bun
Tipul II este particulară copilului. Hipergamaglobulinemia este impresionantă şi asocierea cu VHC şi alte boli
autoimune este frecventă.
Tipul III predomină la sexul feminin, ciroza este foarte frecventă, gamaglobulinele sunt moderat crescute şi
răspunde bine la corticoizi.

Tabel 37. Tipurile de HAI după autoanticorpi prezenţi

Anticorpi Ac anti musc. Ac. antimi- Ac.anti Anticorpi

HAI antinucleari neted (SMA) tocondriali LKMl AntiSLA
(ANA) (AM)
Tip I
+ + - - -
(lupoidă)
Tip II a - - - + -
Tip II b cu
ARN-VHC - - - + -
(+)
Tip III -   - 

Subtipurile de graniţă apar prin interferenţa HAI cu infecţiile virale înspecial C sau alte boli autoimune.
Diagnosticul pozitiv este serologic şi histologic
- creşterea transaminazelor cu raport FAL/TGP sub 3;
- nivelul gamaglobuline IgG peste 1,5;
- titrul anticorpilor uzuali peste 1/80 la adult (1/20 la copii) ;
115
 - absenţa marcherilor virali ;
- fără consum de alcool , consum de droguri sau substanţe hepatotoxice .
- Proba terapeutică cu răspuns faorabil la glucocorticoizi, şi recidivă după sistarea tratamentului.
HAI probabilă:
 Piecemeal necrosis cu sau fără hepatită lobulară/bridging necrosis, dar fără leziuni de căi biliare;
 Valori moderat crescute ale IgG;
 Titrul autoanticorpilor 1/40-1/80 )sau peste 1/10 la copii);
 Prezenta altor anticorpi decât cei convenţionali;
 Fără consum de alcool.
HAI certă:
 Piecemeal necrosis cu sau fără hepatită lobulară/bridging necrosis, dar fără leziuni biliare;
 Creştransaminazelor cu raport FAL/TGP sub 3;
 Nivelul gamaglobuline/Ig G peste 1,5;
 Titrul anticorpilor uzulali peste 1/80 la adult (1/20 la copii)
 Absenţa marcherilor virali ;
 Fără consum de alcool ;
 Absenţa ananmestică a transfuziilor de sânge, consum de droguri sau subsatanşe hepatotoxice ;
 Proba terapeutică cu răspuns faorabil la glucocorticoizi, recidivă după sistarea tratamentului.

Tratamentul HAI fără markeri virali se face cu doze mari de glucocorticoizi cu răspuns de regulă favorabil.
Terapia combinată constă în asociere de Prednison (2 mg/kgc/zi) şi Azathioprină (1-2 mg/kgc/zi). Se
începe cu doza de atac timp de 4-6 săptămâni, urmate de tratament de întreţinere când se menţine doza de
Azathioprină iar Prednisonul se scade progresiv în 2-3 luni, trecându-se la terapia alternă (doză compatibilă cu
TGP/TGO normale). Tratamentul este lung, necesită supraveghere, iar întreruperea poate anula remisiunea şi
determină recidive.
Monoterapia presupune administrarea de Prednison, Ciclosporină, Tacrolimus (FK 506), Mofetil, anticorpi
anti-celule T sau peptide blocante HLA.
Tratamentul de elecţie în stadiul de ciroză este transplantul hepatic.

HEPATITELE CRONICE TOXICE

Incidenţa reală a hepatitelor toxice medicamentoase este probabil subapreciată. Femeile sunt de 4 ori mai
afectate decât bărbaţii. De asemenea, pacienţii vârstnici au un risc mai mare datorită epuizării echipamentului
enzimatic.
Hepatitele cronice apar prin evoluţia progresivă a leziunilor acute după întreruperea consumului de
medicamente hepatotoxice, prin vindecare cu defect sau prin acţiune chimică directă a substanţelor asupra
canaliculelor biliare.
Etiologie. Drogurile care pot determina leziuni hepatice cronice sunt: AINS, clorpromazina, tolbutamida,
amiodarona, ajmalina, contraceptive steroidiene, haloperidolul, fenilbutazona şa.
Diagnosticul pozitiv este un diagnostic de excludere a hepatitelor virale, alcoolice, bolile autoimune, ciroza
biliară la debut în context anamnestic sugestiv (consum de droguri potenţial hepatotoxixe). Modificările biochimice şi
tabloul histologic este nespecific. Majoritatea sunt forme colestatice.
Tabloul clinic este dominat de icter şi colestază. Sugestiv pentru diagnosticul de hepatite toxice ar fi apariţia
tabloului biologic de regulă cu colestază şi citoliză după 1-4 săptămâni de consum de substanţe hepatotoxice cu
fenomene sistemice de acompaniere, concordanţa dintre anamneza datele clinice şi datele de laborator.
Tratamentul constă în primul rând în recunoaşterea relaţiei hepatită – drog şi întreruperea medicaţiei.

CIROZA HEPATICĂ
Definiţie
Este o suferinţă cronică a ficatului caracterizată histologic prin fibroza întinsă şi regenerare nodulară, cu
pierderea arhitecturii normale a ficatului şi alterarea vascularizaţiei asociate sau nu cu necroza hepatocitară.
Structura lobulului hepatic este profund alterată conducând la alterarea polarităţii vasculare, limfatice şi
biliare. Indiferent de cauzele lor cirozele hepatice asociază diferite manifestări de insuficienţa hepatocelulară cu
sindromul de hipertensiune portală.
Clasificarea etiologică a cirozelor hepatice
1) Virale : virusurile B, C, B+C, B+D, B+C+D, şa.
2) Alcool
116
 3) Ciroza biliară:
 Primitivă
 Secundară
4) Colangita sclerozantă
 Primitivă
 Secundară
5) Alte cauze infectioase : citomegalovirus şa.
6) Boli metabolice : deficitul de alfa 1 antitripsină, Galactozemia, boala Gaucher, glicogenozele,
intoleranta ereditară de fructoză, bola Wilson şa.
7) Ciroze autoimune
8) Ciroze toxice : hidrazida, methotrexate, metyl-dopa, oxifenisatin, perhexilenul, şa
9) Alte boli :
 Bolile inflamatorii cronice ale intestinului
 Fibroza chistica
 Graft versus host
 By-pass jejuno-ileal
 Sarcoidoza
10) Ciroza cardiacă :
 Insuficienta cardiacă congestivă
 Pericardita constrictivă
 Sindromul Budd-chiari
11) Cirozele criptogenetice
Morfopatologie
Macroscopic ficatul poate fi mărit ajungând de la 1,5kg (greutatea normală) la 2,5-3Kg iar în fazele avansate
scade la 700-800g. Suprafaţa este neregulată, consistenţa este dură şi marginea inferioară ascuţită. După aspectul
suprafeţei hepatice avem ciroze micronodulare (CH alcoolică) şi macronodulare (postnecrotică, cauzată de virusurile
hepatitice). Fibroza şi distorsionarea arhitecturii hepatice sunt elementele histologice care definesc histologic
ciroza!
Sub aspect microscopic fibroza şi distorsionarea arhitecturii hepatice sunt elementele histologice care
definesc ciroza. Fibroza invadează şi distorsionează spaţiul port, se dispune sub formă de septuri care uneori trasează
septuri fibroase care distorsionează arhitectura şi funcţionalitatea lobulului hepatic: punţi porto-portale, porto
centrolobulare şi centro-centrale. Nodulii de regenerare sunt fragmente sau chiar lobuli hepatici cu aspect regenerativ.
Traveele de hepatocite sunt profund distorsionate.
Infiltratul inflamator poate fi mai mult sau mai puţin reprezentat şi determină gradul de activitate al cirozei.
Prezenţa hialinului alcoolic (material cu coloratie eozinofilică localizată perinuclear) şi a încărcării grase
hepatocitare sugerează etiologia etanolică a cirozei (nespecifice - apar şi în alte suferinţe hepatice cronice: sindroame
colestatice, ciroza biliară primitivă, în diabetul zaharat, în boala Wilson, obezitate, by-pass intestinal şa).
Infiltratul inflamator poate fi mai mult sau mai puţin reprezentat şi determină gradul de activitate al cirozei.

Tabloul clinic
Ciroza are o perioadă lungă asimptomatică stadiul de ciroză compensată. Simptomele pot fi absente sau de
tip sindrom dispeptic, fatigabilitate, oboseala la eforturi mai mici, balonări, insomnii, epistaxis şa. La examenul fizic
se pot remarca hepatomegalie fermă cu margine ascuţită dură, steluţe vasculare, splenomegalie.
Când apar elemente de decompensare este stadiul de ciroză hepatică decompensată cu un tablou clinic
evident:
Hipertensiunea portală
Presiunea în vena portă (normal de 5-6mmHg) prin remanierea fibroasă hepatică depăşeşte 10mmHg în
sindromul de hipertensiune portală. Pacientul acuză balonări, senzaţie de saţietate precoce, flatulenţă. Hipertensiunea
portală este definitorie pentru ciroză şi domină tabloul clinic al cirozei decompensate.
În hipertensiunea portală avem
 circulaţie colaterală:
- externă, pe flancurile abdomenului sau în zona periombilicală.
- internă:
 varice esofagiene de diferite grade (endoscopic)
 hemoroizii interni, externi (tuşeu rectal).
- splenomegalie
- ascită.
Vericele esofagiene sunt localizate în special în treimea inferioară a esofagului şi se clasifică endoscopic. În
caz de ciroză, ruptura varicelor esofagiene sau gastrice este cauza HDS în 70-90% din cazuri.
117
 Splenomegalia ca şi circulaţia colaterală este un mecanism compensator al creşterii presiunii în sistemul port.
În HP splina constituie o supapă de siguranţă în care este înmagazinat excesul sângelui portal. Se produce o
splenomegalie fibrocongestivă (+/-hipersplenism hemtologic cu leuco-trombopenie).
Gastropatia congestivă - hipertensiunea portală determină o gastropatie congestivă uneori complicată cu
ulceraţii ale mucoasei gastrice responsabile de hemoragii digestive, în particular la pacienţii cu ciroză hepatică, dar
doar în 10-30% din cazuri.
Sindromul ascito-edematos respectiv apariţia ascitei marchează decompensarea vasculară a cirozei. Ascita
are ca principal mecanism de producere hipertensiunea portală şi secundar hipoproteinemia, hipertensiunea în sistemul
limfatic şi hiperaldosteronismul secundar. Se instalează lent şi este decelabilă clinic la peste 1l. Uneori ascita este
voluminoasă şi abdomenul devine în tensiune chiar dureros. O hernie ombilicală poate deveni evidentă.
Edemele periferice apar consecutiv ascitei, sunt moderate, albe, pufoase, nedureroase determinate de
hipoproteinemie şi de retenţia de apă şi sare.

Insuficienţa hepatocelulară cronică

Astenia este o manifestare aproape constantă a insuficienþei hepatocelulare simptomatice. Uneori astenia este
atât de marcată încât bolnavul rãmâne imobilizat la pat. Nu trebuie sã se confunde cu encefalopatia hepatică.
Sindromul icteric este de obiecei de tip mixt, cu ambele componente ale bilirubinei crescute (în ciroză celula
hepatică are o inabilitate atât în ce priveşte captarea bilirubinei dar şi în conjugarea ei). Se poate asocia sau nu
sindromul de colestază intrahepatică prin creşterea concomitentă a Gama gaglutamil transpeptidazie şi a FAL.
Sindromul hemoragipar se manifestă prin epistaxis, gingivoragii, purpură.
Are două cauze majore:
- insuficienţa producţiei factorilor de coagulare vitamina K dependenţi sintetizaţi în ficat cu modificarea IQ
sau fenomene hemoragipare (epistaxis, gingivoragii, echimoze cutanate şa).
- trombocitopenia prin distrucţia trombocitelor în splină (hiperspenism hematologic) în cadrul sindromului de
hipertensiune portală (purpura cutanată, acciente hemoragice cerebrale şa).
Tulburările endocrine sunt semne de insuficienţă hepatocelulară cronică:
- la femei: amenoree, sterilitate,
- la bărbaţi: hipogonadism cu insuficienţă şi atrofie testiculară, sterilitate şi feminizare (ginecomastie, depilare
axilară şi pubiană, dispoziţia feminină a pilozităţii) prin exces de estrogeni datorit unei conversii periferice exagerate a
androgenilor în estrogeni.
Hiperestrogenia are şi manifestări cutanate care apar la ambele sexe:
- steluţe vasculare (angioamele stelate sunt arteriole cu ramificatie bogată de culoare roşie care dispar la
vitropresiune), apar pe faţă, pe membrele superioare şi pe torace. Angioamele stelare mai pot fie observate la copii, în
cursul sarcinii şi în excesul de estrogeni endo sau prin aport exogen.
- eritemul palmar sau eritroza palmară este o roşeaţă care este localizată pe eminenţa tenară şi hipotenară şi la
baza degetelor. Ea se datorează unei vasodilataţii a capilarelor subcutanate. Au aceeaşi valoare semiologică ca şi
angioamele stelare.
- carminaţia buzelor şa.
Sindromul hiperkinetic manifestat prin tahicardie, scăderea TA sistolice şi diastolice. Acest sindrom este
consecinţa vasodilataţiei periferice datorată excesului e substanţe vasodilatatoare care nu mai sunt metabolizate
hepatic. Hipotensiunea arterială are o semnificaţie prognostică severă.
Denutriţia este un indicator fidel şi important al disfuncţiei hepatice şi are o mare valoare prognostică.
Factorii care contribuie la apariţia caşexiei sunt: anorexia, malabsorbţia principiilor nutritive, scăderii capacităţii
metabolice a ficatului, şa.
Encefalopatia portală (sau encefalopatie hepatică-EH) este definită prin manifestări neuropsihice care au un
substrat metabolic prin generarea unor substanţe neurotoxice produse de intestin (amoniac, falşi neurotransmiţători)
care în mod normal sunt distruse în ficat.
EH poate să fie spontană, şi este foarte frecventă în stadiul terminal al cirozei hepatice, EH cronică. Este
considerată un semn de gravitate a insuficienţei hepatocelulare.
Încă de la început apare asterixis-ul, sau „flapping-tremor”, determinat de imposibilitatea de a menţine un
tonus muscular constant. Asterixisul se evidenţiază punând mâinile bolnavului în hiperextensie, poziţie în care apar
mişcări asemănătoare bătăilor aripilor fluturelui. În somn şi în comă asterixisul dispare. Asterixisul nu este un semn
specific pentru EH, mai poate fi prezent în insuficienţa respiratorie, uremie, şa.
Alături de asterixis se mai înregistrează iniţial hiper reflectivitate osteotendinoasă, ulterior hipo sau abolirea
reflexelor. Tonusul muscular este crescut imprimând o rigiditate a mişcărilor pasive de flexie şi extensie.

118
 Apare discretă lentoare în ideaţie şi vorbire, tulburări de somn cu păstrarea perfectă a stării de conştienţă şi
a funcţiilor cognitive.
În forme severe de EP pot să apară letagia, ataxia, disartria, tulburări de vorbire, alterarea memoriei,
dezorientare, rigiditate şi comă (tabelul 38).

Tabel 38. În evoluţia EH se disting 5 grade evolutive

Gradul 1: Stare confuzională, modificări de comportament şi de

dispoziţie, defecte psihometrice.
Gradul 2: Comportament familiar şi social inadecvat. Infantilism,
umor nepotrivit situaţiei.
Gradul 3: Vorbire rară, dezarticulată, confuzie accentuată, totuşi
răspunde la comenzi verbale.
Gradul 4: Comă.
Gradul 5: Comă profundă, areflexie totală.

EEG prezintă unde delta (largi şi lente) care la bolnavii hepatici indică gravitatea suferinţei. Modificările
paraclinice şi EEG sunt nespecifice.
Foetorul hepatic este un miros dulceag al halenei datorat unor substanţe aromatice de origine intestinală,
normal distruse de către ficat. Aceste substanţe trec în circulaţie în cazul bolilor hepatice severe sau în anastomozele
porto-cave. Este frecvent la bolnavii cu EH dar poate sã fie prezent şi în absenţa encefalopatiei.

Tablou paraclinic al CH
Analize de laborator
Teste de rutină: hemoleucogramă, VSH, fibrinogen, glicemie, uree, creatinină, ionograma serică, sideremie
şa.
Testele de sinteză hepatică
-Albumina serică este un indicator relativ fidel al funcţiei celulei hepatice. Scăderea severă a albuminei serice
sugerează o disfuncţie hepatocitară importantă, dar nivelul albuminei serice este dependentă şi de statusul nutriţional,
de aportul şi de rata absorbţiei proteice la nivel intestinal, de existenţa (sau nu) a pierderilor renale.
-Nivelul seric al colesterolului este un indicator important la funcţiei de sinteză hepatică, deoarece se
sintetizează hepatic. Scăderea colesterolului la un bolnav cu boală hepatică cronică sugerează stadiul de ciroză.
-Factorii de coagulare (exceptând factorul VIII, toţi ceilalţi se sintetizează în ficat) reprezentă cu fidelitate
funcţia de sinteză a celulei hepatice.
- Fibrinogenul palsmatic este tot o proteină de sinteză hepatică.
- Pseudocolinesteraza serică.
Sindromul de citoliză hepatică: TGP şi TGO cresc moderat.
Sindromul bilio-excretor cresc bilirubina totală (directă şi indirectă). Icterul are la bază creşterea moderată a
ambelor tipuri de bilirubină, max. la 7-8 mg%. Creşteri peste acest nivel sugerează un factor aditiv:
- colestaza intrahepatică cu creşterea -glutamil transpeptidaza (GGT) şi a fosfatazei alcaline (FAL): ingestia
recentă de alcool (cea mai frecventă), alte boli însoţite de colestază (CBP,CSP), ingestie de medicamente
hepatotoxice şa.
- colestaza extrahepatică: prin complicaţii mecanice (calculi, pancreatite cefalice) cu dilataţii de căi biliare
extrahepatice la examneul ecografic.
- proces hepatitic asociat: co-infecţia cu virus delta, medicamente hepatotoxice şa.
Testele de activitate mezenchimală sunt exprimate de creşterea gamaglobulinelor serice, cu inversarea
raportului A/G.
Teste de diagnostic etiologic: virale (Ag HBs, Ac VHC, Ac VHD, Ac anti Citomegalovirus), autoanticorpi
tisulari şa
Teste screenig pentru adenocarcinomul hepatic: allfa–1 fetoproteina, în cirozele confirmate.
Clasificarea funcţională a cirozelor cu valoare prognostică este redată în tabelul 39.
Tabel 39. Clasificarea funcţională a cirozelor/Child-Turcotte-Pugh

CHILD A B C
Ascită Absentă Uşor de controlat Greu reductibilă
Albumina >3,5 3-3,5 <3
serică
Bilirubină <2 2-3 >3
PT 90% VN 70% corectabil cu vit <70% necorectabil
K
119
 Encefalopatie Nu Minimă Manifestă
Stare de Normală Deficit minor Deficit major
nutriţie

Investigaţii paraclinice
Explorări imagistice:
 ECO abdominal: sindromul de hipertensiune portală, dimensiunea splinei, ascita, imagini hepatice
sugestive pentru degenerarea malignă, excluderea unor cauze extrahepatice de icter
 Endoscopia digestivă superioară: varice esofaigene, evaluarea riscului de efracţie
 TC procese hepatice localizare
Puncţionarea lichidului de ascită/ lichidului pleural în scop terapeutic sau diagnostic.
Biopsia hepatică este indicată când diagnosticul de CH este incert, în stadiile de CH compensată sau în
stadiile de ciroză cu semne de hipertensiune portală se efectuează laparoscopic, dacă nu sunt contraindicaţii generale.
Complicaţiile cirozei hepatice
Hemoragia digestiva superioară
HDS variceală
Factorii care precipită HDS variceale nu sânt cunoscuţi. Trebuie avut în vedere că la o ciroză există multe
cauze de ce pot produce o HDS şi ca urmare endoscopia digestivă superioară diagnostică este obligatorie.
Sângerarea se opreşte spontan la peste 50%. La cei la care continuă sângerarea mortalitatea este de 80%;
chiar şi cu scleroterapie supravieţuirea pe termen lung nu este mult ameliorată.
Riscul de sângerare al varicelor este dat de mărimea lor, presiunea în varice, clasa CHILD a cirozei, prezenţa
pe varice a spoturilor sau a desenului reticular.
HDS nonvariceală
Gastropatia congestivă dată de hipertensiunea potală, mucoasa este friabilă şi sângerarea se produce prin
ruptura vaselor dilatate. Nu există corelaţii între gradul hipertensiunea portală şi gastropatia portal-hipetensivă.
Terapia antisecretorie nu are efect favorabil.
Encefalopatia hepatică (EH)
În toate cazurile unde există un factor declanşant al EH controlul acestui factor este urmat de dispariþia
encefalopatiei. EH poate să fie:
 acută, provocată de :
- hemoragia digestivă, cel mai important factor
- peritonita bacteriană spontană,
- tulburările hidro-electrolitice provocate de diuretice,
- infecţii (pneumonii, alte)
- exces de proteine în alimentaţie,
- consum de medicamente hepatotoxice,
- utilizarea de sedative,
- agresiuni hepatice produse de: alcool, infecţii virale, medicamente şa.
 spontană la pacienţii cu ciroză hepatică, precipitată de factorii enumeraţi) şi este foarte frecventă în
stadiul terminal al CH.
 cronică apare la bolnavii cu anastomoze porto-cave spontane sau chirurgicale.
Diagnosticul diferenţial al EH se face cu:
 Leziuni intracraniene: AVC, tumori, meningoencefalite şa
 Alte encefalopatii metabolice: hiperglicemia, hipoglicemia, uremia
 Manifestări legate de consumul de etanol: sevrajul, intoxicaţia acută alcoolică, encefalopatia
Wernicke
 Excesul de sedative
Peritonita bacteriană spontană
Infecţia spontană a lichidului de ascită este o complicaţie frecventă şi gravă a pacienţilor cirotici cu ascită.
Prevalenţa peritonitei spontane la pacienţii cirotici internaţi în spital variază între 10 şi 30% Jumătate din episoadele
de peritonită spontană există încă de la internare, celelalte apar în cursul spitalizării.
Paracenteza diagnostică trebuie făcută la internarea în spital la toţi pacienţii cu ascită, de rutină, înainte de
administrarea antibioticelor profilactice sau la toţi pacienţii care dezvoltă unul din următoarele semne şi simptome
sugestive pentru infecţie peritoneală:
- semne digestive: durere abdominală, alterarea motilităţii gastro-intestinale, vărsături, diaree, ileus;
- manifestări sistemice de infecţie: febră, leucocitoză sau şoc septic;
- alterarea funcţiei hepatice cu encefalopatie sau insuficienţă renală fără alt factor precipitant.
- atenţie: poate fi şi asimptomatică.

120
 Diagnosticul pozitiv presupune analiza lichidului de ascită:
1. Reacţia Rivalta – este pozitivă în infecţia peritoneală;
2. Citologie – creşte numărul de PMN în lichidul de ascită, peste 250 PMN/mm3. Sub 250 de PMN/mm3
infirmă diagnosticul de peritonită spontană;
3. Culturile din lichidul de ascită sunt rareori pozitive.
Sindromul hepatorenal
Este o complicaţie gravă a pacientului cu CH cu instalarea oligoanuriei cu retenţie azotată în absenţa
identificării unor alte cauze renale. Pacienţii acuză anorexie şi fatigabilitate, devin obnubilaţi, simptomatologie greu de
diferenţiat de EH.
Cauza sindromului hepatorenal este necunoscută, mecanismul principal fiind alterarea funcţională a circulaţiei
renale, rinichii fiind morfologic intacţi. În general apare în stadiile avansate ale bolii hepatice, riscul fiind mai crescut
la cei cu hiponatremie, ficat mic, scăderea volumului intravascular ca urmare a abuzului de diuretice, a paracentezelor
sau poate fi declanşat de diaree.
Cancerul hepatic primitiv
Ciroza hepatică, indiferent de cauză (mai ales cele virale B sau C) sunt factori de risc majori pentru cancerul
hepatic. Carcinomul hepatocelular trebuie suspectat când:
- o ciroza stabilă care decompensează fără o cauză explicabilă
- stare febrilă prelungită la un cirotic cunoscut fără cauză aparentă,
- creşterea bruscă a volumului ficatului, cu hepatomegalie dureroasă la palpare
- ascită hemoragică,
- agravarea unui sindrom icteric şa.
Diagnosticul este imagistic: ecogafie, TC hepatic, biopsia ghidată ecografic/TC, determinarea titrului -1-
fetoproteinei.
Tromboza de venă portă
Tromboza portală secundară CH este o complicaţie mai puţin frecventă care se diagnostichează imagistic:
ECO + Doppler, TC. Manifestările clinice sunt de regulă absente (cel mai frecvent) sau apar:
-dureri abdominale determinate de congestia venoasă
-decompensare ascitică severă
-hematemeză prin rupturi de varice
Sunt frecvent asociate cirozelor, infecţiilor, sau altor neoplazii digestive (pancreas).
Tratamentul cirozelor hepatice
Tratamentul igienico-dietetic
Este cel mai important în ciroza hepatică, în special în stadiile avansate. Restricţia de sare şi alcool, reducerea
aportului de proteine, important mai ales când apar şi fenomene de encefalopatie hepatică.
Hepatoprotectoare
Silimarina, Essenţiale, LIV 52, preparatele cu metionină, ppreparatele cu arginină, acid glutamic, sau
aminoacizi injectabili sunt fără relevanţă în studiile clinice.

Tratamentul tulburărilor de coagulare

În formele uşoare se administrează vitamina K. Tulburările de coagulare severe se tratează prin transfuzie de
plasmă proaspătă care aduce toţi factorii coagulării.
Trombocitopeniile necesitată transfuzii de masă trombocitară în caz de intervenţii chirurgicale sau hemoragii
cerebrale.
Tratamentul ascitei începe cu restricţia de sare. Tratamentul medicamentos începe cu Spironolactonă, în
doză de 50mg/zi, până la 250-300 mg zi. Dacă la acesta doză rezultatul nu este semnificativ, se adaugă Furosemid 20-
40 mg zi. Monitorizarea eliminării lichidului de ascită se face prin măsurarea diurezei şi a curbei ponderale, cu scădere
î medie cu 1 Kg/zi.
Ascita în tensiune necesită paracenteză de 3-6l. Ascita rezistentă la tratament mai beneficiază de restricţia de
aport lichidian.
Hamaccel, un plasmexpander, cu o durată de remanenţă de până la 28 zile, mai mare decât a plasmei sau a
albuminei umane desodate (scumpe), este indicat în paracentezele mari.
Tratamentul peritonitei bacteriene spontane
Terapia antibiotică trebuie iniţiată imediat ce s-a stabilit diagnosticul de infecţie la pacienţii cirotici cu
PMN în lichidul de ascită peste 250/mm3.
Terapia iniţială este empirică şi va acoperi spectrul bacteriilor gram negative aerobe din familia
Enterobacteriaceelor şi Streptococcus:
- cefalosporine de generaţia a 3-a: Cefotaxim (2g/12 ore), cu ajustarea dozelor la bolnavii cu insuficienţă
renală; Ofloxacin 400 mg/12 ore; Pefloxacina – singură sau în combinaţie cu alte antibiotice orale: amoxicilina.
121
Pentru cei ce dezvoltă PBS sub tratament cu chinolone se recomandă Cefotaxim. Se vor evita aminoglicozidele ca
antibiotice de primă linie.
Cel mai bun indicator al răspunsului favorabil este scăderea numărului de PMN în lichidul de ascită după 2
zile de tratament antibiotic, faţă de valorile iniţiale.
Tratamentul HDS variceale
 Terapia medicală:
o plasmă, soluţii osmotice, sânge;
o perfuzii cu vasopresină + nitroglicerină;
o somatostatină (octreotid) reduce fluxul sanguin mezenteric, fără efecte hemodinamice în alte
organe;
o + tratamentul profilactic şi curativ al encefalopatiei portale.
 Sonda Blakemore eficacitate de 75%-90% în oprirea sângerărilor acute; se ţine max. 24-36 de ore
altfel apare riscul de necroză locală; este necesar să fie utilizată de persoane bine antrenate.
 Tratament endoscopic:
o Scleroterapia: injectarea de substanţe care produc tromoza intravariceală şi inflamaţia
perivariceală cu rol de a diminua lumenul vasului şi oprirea hemoragiei.
o Ligatura varicelor cu benzi elastice - cea mai eficientă metodă de hemostază variceală; are
mare eficacitate în situaţiile acute; dezavantajul major este costul ridicat.
 Tratament chirurgical:
o Sunturile când terapia medicală sau endoscopică nu au avut eficienţă.
Tratamentul encefalopatiei hepatice
Important: identificarea şi tratamentul factorilor precipitanţi: HDS, infecţia lichidului de ascită, alimentaţia
hiperproteică, etc.
Tratament medicamentos:
- Lactuloza: un laxativ uşor tolerat care determină o bună evacuare a colonului, cu transformarea florei de
putrefacţie în floră de fermentaţie şi scăderea producţiei colonice de falşi neurotransmiţători şi amoniac.
+ administrare de antibiotice: chinolonele (norfloxacina, ciprofloxacina) foarte eficiente atât pentru
combaterea florei intestinale cât şi pe germenii răspunzători de infecţia ascitei.
Tratamentul sindromului hepatorenal
Nu există un tratament eficient al sindromului hepatorenal. Teoretic tratamentul ideal pentru pacienţii cu
sindrom hepatorenal ireversibil este transplantul hepatic.
Tromboza de venă portă
Nu există tratament curativ. Tratamentul anticoagulant nu este eficient şi cu risc. Tromboza de venă portă nu
constituie o contraindicaţie pentru transplantul hepatic.
Transplantul hepatic este indicat în stadiile terminale ale cirozelor hepatice.

Forme clinico-etiologice de ciroză hepatică

Ciroza alcoolică
Consumul de alcool necesar apariţiei cirozei este foarte variabil. Riscul cel mai înalt este consumul zilnic de
peste 80g alcool pur timp de 10-20 de ani, tipul de alcool fiind mai puţin important. Numai 15-25% dintre marii
alcoolici dezvoltă ciroză hepatică, ceea ce sugerează o condiţionare multifactorială a bolii. Femeile dezvoltă boala la
cantităţi de mai mici decât bărbaţii.
Leziunea histologică specifică cirozei alcoolice (clasica ciroză Laennec), este remanierea arhitecturii hepatice
micronodular, procesul fibrotic fiind difuz şi omogen.
Tabloul clinic
Ciroza etanolică are adesea o perioadă lungă latenţă, 5 -15 ani, timp în care simptomatologia poate fi frustă.
Tabloul clinic al cirozei etanolice nu este foarte diferit de al celorlalte forme etiologice, dar asociază semnele clinice
ale cirozei hepatice cu stigmate de alcoolism secundare consumului cronic de alcool.
Prognostic
Principaliul factor prognostic în ciroza alcoolică este continuarea sau întreruperea consumului de alcool şi
posibilitatea de reversibilitate histologică a bolii în momentul diagnosticului.
Supravieţuirea la 5 ani ajunge la 90% la pacienţii care nu prezintă icter, ascită sau sângerare şi care rămân
abstinenţi. În momentul când apar complicaţii majore (encefalopatia, hemoragia digestivă) prognosticul se
deteriorează semnificativ.
Dezvoltarea carcinomului hepatocelular se întâlneşte la 5-15% din pacienţii cu ciroză alcoolică.
Incidenţa infecţiei virale C în boala alcoolică de ficat ajunge la 85%, ceea ce impune depistarea activă prin
determinare screening a Ac VHC la toţi alcoolicii, în special la cei cu boală alcoolică de ficat.
Ciroza postvirală (postnecrotică)
122
 Etiologia în ordinea frecvenţei: infecţia virală C, B şi citomegalovirus (în special la imunodeprimaţi şi
alcoolici). În timp de doar 3-5% din infectaţii cu VHB ajung la ciroză , 30-40% din cei infectaţi cu VHC dezvoltă
ciroza. Apariţia programelor de vaccinare anti VHB a redus prevalenţa cirozelor cu VHB.
De regulă evoluţia cirozei hepatice virale C este lentă fără semne clinice cel puţin 10 ani de zile. De obicei
diagnosticul de ciroză se pune în momentul decompensării respectiv după apriţia icterului sau prin depistarea
ecografică a hepatocarcinomului multicentric.
Prognosticul cirozei hepatice C este bun în faza compensată a bolii, cu o rată de supravieţuire de 96% la 5 ani.
După constituirea cirozei, pacienţii cu infecţie activă au risc crescut de a dezvolta hipertensiune portală, insuficienţă
hepatocelulară sau hepatocarcinom.
Infecţia cu VHC este răspunzătoare în cea mai mare măsură de dezvoltarea carcinomului hepatocelular care
uneori apar în afara leziunilor hepatice de ciroză.
Colangita sclerozanta primitivă (CSP)
Definiţie
CSP este o hepatopatie cronică, al cărei mecanism este probabil mediat imun, ţinta fiind endoteliul căilor
biliare extrahepatice (criteriu diagnostic obligatoriu) cu sau fără afectarea căilor biliare intrahepatice. Rezultatul final
este stenoza extinsă a arborelui biliar extra- şi intrahepatic, până la dispariţia ductelor biliare.
Incidenţa este mai frecventă (peste 60% din cazuri) la bărbaţi tineri, cu vârsta cuprinsă între 20-40 de ani.
Debutul este de regulă asimptomatic, insidios (25%).
Tabloul clinic
În stadiul clinic manifest apar: astenie, icter, prurit, febră, durere în hipocondrul drept, scădere ponderală. În
stadiul avansat tabloul este de ciroză hepatică: hepato-splenomegalie, ascită, sângerare prin ruptură de varice,
insuficienţă hepatică.
Date paraclinice
Iniţial FAL creşte mai mult de 2-3 x VN, timp de peste 3 luni. În stadiul avansat : TGO, TGP, bilirubina
sunt crescute cu evoluţie ondulantă, imunoglobulinele cresc, anticorpii antimitocondriali sunt absenţi, anticorpii
anticitoplasma neutrofilelor prezenţi în peste 70%.
Examene imagistice sunt obligatorii pentru susţinerea diagnosticului. Ecografia este o
investigaţie preliminară obligatorie de excludere a altor cauze de colestază prin obstrucţie
mecanică.
Metoda diagnostică de elecţie este colangiografia endoscopică retrogradă, obligatorie pentru susşinerea
diagnosticului. Aspectele imagistice tipice sunt stenozele biliare multifocale (extra şi intrahepatice), extinse şi
confluente la întregul arbore biliar. Dispariţia căilor biliare subsegmentare dă aspectul intrahepatic de “arbore mort”,
fără ramificaţii, apare tardiv în evoluţia bolii (imaginea 1).

Imaginea 1. Colangiografia arată stricturi difuze intra- şi extrahepatice la un pacient cu

CSP (adaptat din Pasha TM, Linclor KD: Diagnosis and Therapy of Cholestatic Liver Disease.
Med Clin North Am 80:1005, 1996.)
Histologia: PBH nu este obligatorie pentru diagnostic, dar utilă în stadializare, pronostic şi
tratament.
Tratament În stadiile I-III: Acid ursodezoxicolic + tratamentul colestazei,
intervenţii chirurgicale paleative; în stadiul IV transplant hepatic

Ciroza biliara primitivă (CBP)

Definiţie
Este o hepatopatie colestatică cronică caracterizată prin inflamaţia cronică care distruge ductele biliare mici
intrahepatice.
Incidenţă
Apare mai ales la femei tinere, tabloul clinic este dominat de icter, prurit şi colestază, cu evoluţie spre ciroză.
CB secundare sunt mai frecvente
Patogenia este neclară. Mecanismul de producere pare sa fie imun. Boala este asociata cu numeroase boli
autoimune. La peste 90% din cauzuri se decelează autoanticorpi antimitocondriali circulanti tip IgM.
Tabloul clinic
Debutul până la 40% din cazuri sunt asimptomatice la debut sau apare apare prurit, astenie. În stadiul clinic
manifest: avem prurit, icter, hepato-splenomegalie.
123
 Paraclinic în:
- perioada asimptomatică: FAL crescută peste de 2 x VN cu Ac antimitocondriali (AAM) prezenţi.
- perioada simptomatică: FAL şi GGT crescute, AAM prezenţi.
- stadiul avansat: TGO, TGP, bilirubina crescute, hiper IgM, cu AAM prezenţi.
- Stadiul de ciroză: hipoalbuminemie, alungirea timpului de protrombină, hipersplenism hematologic,
hipocolesterolemie, scăderea colinesterazei serice şa.
ERCP nespecifică; utilă pentru diferenţierea de colangita sclerozantă primitivă sau alte colangite secundare.
Ecografia este nespecifică, cu modificări patologice în stadiul avansat de ciroză.
Diagnosticul este histologic prin PBH. Tratamentul similar cu CSP (tabel 40).

Tabel 40. Diagnosticul diferenţial dintre CSP şi CBP

CSP CBP
Sex 66% adult tânăr, de sex 90% femei tinere
masculin
Semne clinice Astenie, icter, prurit, Prurit, icter
colangită,
scădere ponderală, durere în
hipocondrul drept
Ac anti- Absenţi Prezenţi
Mitocondriali
PBH Neobligatorie pentru Criteriu diagnostic
diagnostic Stadii I-IV
Stadiile I-IV
Leziuni ale Prezente Absente
ductelor
biliare
extrahepatice
Boli asociate Colită ulceroasă Artrite
Colangio-carcinom Hipotiroidism
Celiachia Boli autoimune
Pancreatită cronică Tiroidite

DISLIPIDEMIILE

Dislipidemiile, ca factori de risc pentru aparitia si dezvoltarea aterosclerozei sunt: cresterea LDL-C, VLDL,
chilomicroni, trigliceride si scaderea HDL-c.
124
 Clasificare (functie de caract. fenotipic):
• hipercolesterolemii
• hipertrigliceridemii
• hiperlipidemii mixte
Cauze:
- expresia unor sindroame genetice
- consecinta interactiunii intre factorii genetici predispozanti si factorii de mediu (aportul alimentar cu exces in
grasimi saturate si hidrati de carbon asociat sedentarismului, stress-ului si consumului cronic de alcool)
Patogeneza
Ficatul primeşte şi metabolizează
• lipide intestinale absorbite ca trigliceride şi acizi graşi prin vena portă
• lipide din circulaţia generală la polul sangvin
• acizii grasi sunt oxidati la dioxid de carbon şi apă
• colsterolul este metabolizat sub influenţa enzimelor: colsterolesteraza, colinesteraza, lipaza.
Lipoproteinele sunt metabolizate pe doua cai
Calea exogena
- chilomicronii sintetizati din grasimile absorbite in intestin au continut ridicat in TG, colesterol si apoproteine
- chilomicronii in circulatie pierd TG care se scindeaza la AGL = substrat energetic pt. tesuturi sau sunt captati
de hepatocit (cedare colesterol in ficat)
Calea endogena
- ficatul sintetizeaza VLDL (initial cu continut in TG care  in timp prin actiunea LP-lipazei)  IDL (partial
captate de ficat, restul continutului de TG pentru LDL)
- LDL – repr. ¾ din totalul colesterolului plasmatic
- cea mai aterogena componenta a LP
- ofera art. periferice colesterolul ce va forma placile ATS
- Lipoproteina A (LpA) – aterogena; sintetizata hepatic;
- favorizeaza tromboza si promoveaza aterogeneza
- HDL – repr. ¼ din colesterolul endogen
- are act. protectoare anti-aterogena
- favorizeayă transportul colesterolului din peretele arterial in ficat

Glicerol + AGL
+ albumina
(in sange)

TG AGL -+albumina
glicerol AGL acetilCoA  ciclul Krebs
lipoliza
lipaza
Fosfolipide

-componente esentiale ale mb. celulare muschi + ficat

- exemple:
fosfatidilcolina (lecitina) oxidare
 lizofosfatidilcolina (lizolecitina) Lipoproteinele

•  Sfignomielina
- particule sferice, u un miez
hidrofobic ce contine TG si
colesterol esterificat,
Apoproteinele – 6 clase notate cu literele A – F
inconjurat de un strat
-sintetizate in ficat si intestin hidrofilic de fosfolipide,
-se clasifica dupa densitatea la ultracentrifugare apoproteine si o mica
cantitate de colesterol liber

Tabel 24. Valorile lipidelor plamatice

125
 VALORI NORMALE

Colesterol total < 200 mg/dl

HDL-colesterol > 35 mg/dl
LDL-colesterol < 130 mg/dl
Trigliceride < 200 mg/dl

Tratament
Medicatia hipolipemianta are indicatii clare pentru persoanele cu risc inalt si pentru cei care au boala
cardiovasculara dovedita. Tintele terapeutice sunt variate in functie de clasa de risc si de evidentele bazate pe studii
controlate. Medicatia folosita pentru tratamentul dislipidemiilor este formata din:
- Inhibitorii de hidroxi-metil-glutaril coenzima A HMG-CoA reductaza sunt cele mai eficiente medicamente
hipo colesterolemiante, in ordine: rosuvastatina, atorvastatina si simvastatina, fluvastatina, lovastatina si pravastatina.
Pacientii cu un LDL-c foarte crescut (mai mare de 190 mg/dl) trebuie luati in considerare pentru hipercolesterolemii
familiale
- Statinele sunt medicamente de electie în scăderea LDL, cu rol benefic pentru prevenţia bolilor cardiovasculare.
Statinele determina de asemenea o usoara crestere a HDL-colesterolului, prin mecanisme incomplet elucidate,
probabil prin cresterea sintezei de apo A1. Datorita mecanismelor complexe de actiune, statinele au o serie de efecte
asupra metabolismului lipidic, benefice in reducerea riscului cardiovascular:
• reducerea cu 25-60% a LDL colesterolului plasmatic si scaderea concentratiei particulelor LDL mici si
dense;
• cresterea cu 3-15% a HDL colesterolului;
• scaderea cu 20-45% a colesterolului total;
• reducerea cu 5-30% a TG serice.
In plus fata de efectele lipidice mentionate anterior, statinelor le-au fost atribuite numeroase efecte non-
lipidice, asa-numitele efecte pleiotropice, independente de reducerea nivelurilor serice de colesterol, si anume:
inhibarea proliferarii musculaturii netede vasculare, prevenirea oxidarii LDL-colesterolului, efecte de stabilizare a
placii de aterom, efecte asupra macrofagelor, ameliorarea functiei endoteliale, efecte antitrombotice, antiinflamatorii si
imunomodulatoare(
Exemple: Simvastatin, Atrovastatin, Fluvastatin, Rosuvastatin sa. Tipul şi doza de medicament vor fi
individualizate în funcţie de valorile colesterolului si de patologia asociata. Aceste medicamente se administrează de
preferat seara. La oprirea tratamentului nivelele de colesterol cresc.
O atentie deosebita trebuie acordata efectelor secundare: miopatie, toxicitatea hepatica si trebuie intrerupta
terapia daca enzimele de hidroliza hepatica cresc peste trei ori valoarea maxima de referinta.
- Fibratii (reprezentantul cel mai utilizat: Fenofibratul). cresc activitatea lipoproteinlipazei, marind catabolismul
trigliceridelor, scad productia de VLDL, scad nivelul trigliceridelor si cresc sinteza de HDL-c. Mecanismele complexe
de actiune a fibratilor sunt responsabile de multiple efecte clinice asupra principalilor parametri lipidici care
caracterizeaza dislipidemia aterogena:
• scaderea nivelului TG serice cu 30-50%;
• scaderea LDL colesterolului cu 10-25% si scaderea concentratiei particulelor LDL mici si dense;
• cresterea HDL colesterolului cu 10-15%;
• reducerea hiperlipidemiei post-prandiale.
Efectele non-lipidice, pleiotrope ale fibratilor constau in reducerea markerilor inflamatori: proteina C reactiva,
inhibitorul activatorului plasminogenului (PAI-1), fibrinogenul, factori de adeziune celulara, citokine inflamatorii.
Dintre efectele adverse sunt de mentionat tulburari gastrointestinale, modificarile enzimelor hepatocelulare si chiar
cresterea incidentei litiazei biliare. Aceste medicamente se administrează în general dacă sub tratament cu statină
valorile TG rămân crescute şi ale HDL se menţin scăzute. Aceste medicamente se folosesc alături de statine şi NU în
locul lor.

126
 - Acidul nicotinic - Niacina - este un agent hipolipemiant eficient, inhiba mobilizarea AGL din depozitele
periferice spre ficat, reduce sinteza hepatica de trigliceride si VLDL, inhiba conversia VLDL in LDL colesterol,
precum si captarea si distrugerea ApoA1. Prin mecanismele complexe de actiune, niacinul are efecte benefice asupra
tuturor fractiunilor lipidice:
• cresterea HDL colesterolului cu 15-35%, efect care apare si la doze mici de niacin;
• reducerea TG cu 20-50%;
• reducerea LDL colesterolului cu 5-25%, in special prin administrarea unor doze mari de niacin;
• reducerea colesterolului total cu aproximativ 25%.
Are multiple efecte secundare: eritem cutanat, prurit intens, tulburari gastrointestinale, hiperuricemie. De
rezerva – cu prudenta!!!
- Inhibitorii de absorbţie - Ezetimibe - centrata pe controlul colesterolului exogen actioneaza prin inhibarea
selectiva a absorbtiei colesterolului alimentar si biliar la nivelul intestinului subtire. In consecinta, scade aportul
hepatic de colesterol si creste clearance-ul colesterolului plasmatic. Studiile clinice au aratat ca are efect aditiv cu al
statinelor. Doza tipica este de 10 mg/ zi, la orice moment al zilei.
- Coleretice - Probucolul (0,5 mg de doua ori pe zi) actioneaza ca un hipocolesterolemiant moderat si este util
la pacientii cu hipercolesterolemie familiala homozigota la care lipsesc receptorii LDL. Acesta scade LDL-c (10-15%),
dar si HDL-c cu pana la 40%.
- Rezinele chelatoare de acizi biliari. Colestiramina si colestipolul leaga nespecific acizii biliari bogati in
colesterol la nivelul intestinului subtire, cresc eliminarea fecala a sarurilor biliare, intrerupand astfel circuitul entero-
hepatic al acizilor biliari. Prin aceste mecanisme de actiune, rezinele determina reducerea nivelului de LDL colesterol
intr-o maniera dependenta de doza (15-30%). Au un usor efect de crestere a trigliceridelor serice, motiv pentru care nu
se recomanda la persoanele cu TG >250 mg/dl. Din cauza efectelor secundare, sunt destul de rar utilizate in conditiile
intolerantei la statine. Efectele adverse sunt importante: constipatia (combatuta prin fibre) si disconfortul
gastrointestinal. Pacientii trebuie sfatuiti sa mentina aportul de apa la un nivel ridicat.
- Suplimentele nutritionale - Acizii grasi omega 3, prezenti in uleiurile de peste, reduc agregabilitatea
plachetara, inhiba expresia celulara/endoteliala a moleculelor de adeziune, reduc stresul oxidativ si productia de
citokine inflamatorii. Reduc nivelul trigliceridelor serice, sunt indicati in preventia secundara post-infarct miocardic si
in tratamentul hipertrigliceridemiei severe. In asociere cu statine, determina reducerea suplimentara a LDL
colesterolului si cresc dimensiunea particulelor LDL. De asemenea, au o serie de efecte clinice importante asupra
reducerii RCV: reduc riscul de tromboza si ritmul de crestere a placii aterosclerotice, amelioreaza functia endoteliala
si reduc raspunsul inflamator, au proprietati antiaritmice.

Tabel

Monoterapie versus terapie combinata

Asocierea diferitelor clase de agenti antihiperlipidemianti poate fi necesara in anumite situatii, in special in
cazul hiperlipidemiilor mixte, oferind, prin diversitatea mecanismelor de actiune, posibilitatea abordarii simultane a
mai multor dereglari ale metabolismului lipoproteinelor. Astfel, terapia antihiperlipidemianta combinata reprezinta
pentru multi pacienti singura posibilitate prin care obiectivele lipidice si, implicit, reducerea riscului cardiovascular,
pot fi atinse. In functie de tipul dislipidemiei, terapia antihiperlipidemianta combinata ofera o serie de avantaje
terapeutice, cum sunt:
1) reducerea LDL colesterolului, realizabila prin utilizarea de:

127
 • statine + rezine;
• statine + ezetimibe;
• statine + rezine sau ezetimibe + niacin.
2) reducerea hipertrigliceridemiei severe pentru care se pot utiliza
urmatoarele combinatii terapeutice:
• fibrat + niacin;
• fibrat sau niacin + ulei de peste;
• fibrat + niacin + ulei de peste.
3) managementul dislipidemiei mixte (HDL colesterol ↓, trigliceride ↑, LDL mici si dense) prin administrarea
concomitenta de: n statine + niacin sau fibrat; n rezine sau ezetimibe + fibrat sau niacin.
Terapia combinata se foloseste mai ales la pacientii cu dislipidemii severe cand pacientul nu atinge tintele
propuse cu un singur medicament, in hipercolesterolemia combinata cu hipertrigliceridemie, cand un singur
medicament este ineficient, pacienti cu nivel LDL-c ridicat si cu nivel HDL-c jos. Imposibilitatea de a atinge tintele
propuse pentru LDL-c este un lucru obisnuit pe monoterapia cu statine. Un inhibitor al absorbtiei colesterolului trebuie
folosit. Daca pacientul are un nivel normal al trigliceridelor, un sechestrant de acizi biliari poate fi folosit. Combinatia
dintre statine si cu niacina este o optiune atractiva pentru pacientii cu risc, care nu ating nivelurile optime de LDL-c pe
monoterapie cu statina si care au HDL-c mai mic de 40 mg/dl.
Combinatia dintre statine si fibrati este stiut ca are o incidenta crescuta a rabdomiolizei, de aceea pacientii
care o folosesc trebuie atent monitorizati si trebuie evitata administrarea in cazul prezentei insuficientei renale sau
hepatice, la batrani, la cei cu boala multipla sau la cei cu multiple medicamente administrate.
La pacientii cu hiperlipemie combinata au hipertrigliceridemie persistenta pe monoterapia cu statine,
adaugarea de niacina sau fibrat poate reduce nivelul trigliceridelor la acesti pacienti.
Monitorizarea
Monitorizarea parametrilor lipidici se va face la initierea terapiei, la 4-6 saptamani pana la atingerea
obiectivelor terapeutice si la 3-4 luni ulterior, in etapa de mentinere a tratamentului. De asemenea, vor fi monitorizati
cu atentie si parametrii care ar putea fi influentati de medicatia antihiperlipidemianta (transaminaze, CK) sau a celor
care pot contraindica tratamentul (creatinina serica).

DIABETUL ZAHARAT

SIMPTOMELE NEUROLOGICE

Pierderi de cunoştinţă tranzitorii

Lipotimia
Definiţie - pierderea tranzitorie a cunoştinţei provocată de hipoperfuzie cerebrală. Apare în ortostatism.
Simptome: astenie extremă, ameţeli, întunecarea vederii, senzaţie de cădere iminentă ccre previne de regulă
lovirea prin cădere. La ex. clinic: pacientul este palid, puls filiform slab perceptibil, hipotensiune arterială. La 1-2
min. revine starea normală, cu revenire senzorială completă.
Sincopa
Definiţie: pierdere temporară a cunoştinţei brutală, fără prodrom, de regulă cu rărirea bătăilor cardiace
(bradicardii sau bradiaritmii) şi scăderea TA. 55% sunt vaso-vagale, 10% cardiace, 10% neurologice, 5% metabolice
sau induse medicamentos, 5% "alte," şi 10% de cauze necunoscute.
Sincopa posturală apare în sindromul de hipotensiune ortoastatică: ortostatism prelungit, căldură, baie
fierbinte. Puls filiform, hipotensiune arterială. Pierderea scurtă a cunoştinţei cu controlul sfincterelor. Cauze:
a. Hipovolemia (hemoragii, vărsături, diaree, exces de diuretice).
b. Medicamentoasă prin interferenţă cu reflexele vasoconstrictoare normale (nitraţi, vasodilatoare,
beta-blocante, blocante ale canalelor de calci, neuroleptice şa.).
c. Afectarea sistemului autonom primar sau secundar: diabet, sindromul Shy-Dragger (hipo TA
constituţională cu sincope posturale).
d. Sincopa postprandială la vârstnici.
Sincopele vago-vagale sau neurogene (cele mai frecvente) - nu au de regulă substrat patologic. Sincopele
vago-vagale sunt determinate de scăderea umplerii venoase, prin hipotensiune ortostatică sau posturală, sau apare în
şoc. Sunt precedate de un prodrom care este constituit din: stare generală alterată, greţuri, fosfene, vasodilataţie
periferică şi bradicardie. Pacientul îşi revine în câteva secunde.
Sincopa cardiovasculară - bradicardie extremă cu bloc AV complet. Pacientul este cianotic, cu puls
imperceptibil, instalare bruscă, respiraţie stertoroasă, pierderea bruscă a cunoştinţei(Sindromul Adams-Stockes

128
convulsii generalizate tonico-clonice (Morgani). Reversibilă (în 2-3 min.) dacă se instalează ritmul normal sau de
substituţie cu frecventă adecvată unei perfuzii cerebrale eficiente.
- Cardioinhibitorie: pacientul cade brusc este palid şi inconştient. Pulsul este de regulă lent sau absent. Dacă
perioada de inconştienţă se prelungeşte pacientul poate să prezinte convulsii generalizate. Pacienţii se pot lovi în
timpul căzăturilor.
Sincopa din hipersensibilitatea carotidiană – mai frecventă la bărbaţi la legatul cravatei sau la bărbierit
Sincope de cauze metabolice – debutul este de regulă progresiv:
1) Hipoxia
2) Hiperventilaţia – vasoconstricţie cerebrală cu senzaţie de lipsă de aer, anxietate, parestezii la
extremităţi, spasm carpo-pedal şi uneori durere precordială unilaterală sau bilaterală.
3) Hipoglicemia – pacient diabetic în tratament, transpirat, agitat
4) Intoxicaţia alcoolică sau cu alte medicamente
Sincope de cauze neurologice:
1) Accidente ischemice tranzitorii – pierederea de scutră durat a cunoştinţei, cu fenomemne neurologice
de focar(mono- hemipareză tranzitorie, afazie, dizartrie, cu revenirea progresivă a senzoriului paralel
cu reducerea deficitelor neurologice.
2) Migrena în special la adolescenţi şi copii
3) Echivalenţe epileptice – alterări ale stării de conştienţă, cu întreruperea activităţii câteva secunde,
imobilizarea trăsăturior, uneori pierderea tonusului motor sau incontinenţă sfincteriană.
Sincopa „isterică” apre în anturaj, după situaţii conflictulale, cu caracter teatral. Nu se modifică coloraţia
tegumentelor, accelerarea pulsului sau prăbuşirea tensiunii arteriale. Poate să apară sindromul de
hiperventilaţie.
Evaluarea pacientului cu sincopă:

Pierderi de cunoştinţă prelungite

Starea de obnubilare – bolnavul este somnolent, răspunde greu dar logic, cu pauze între cuvinte, tulburări de
ideaţie, bradipsihie, uneori dezorientat în timp şi spaţie, raţionament dificil, se încurcă la operaţii aritmetice simple.
Starea de torpoare - bolnavul răspunde greu şi târziu la întrebări insistente incoerent, fără logică.
Coma – abolirea completă a stării de conştienţă.
Cauze:
- coma cerebrală
- comele metabolice:
o coma hiperglicemică se instalează după prodroame: hipersomnolenţă, astenie, sete, deshidratare.
Bolnavul are o respiraţie acidiotică (Kussmaul) cu halenă acetonemică (de mere verzi). Bolnavul este
flasc, deshidratat, regumente uscat, semne de deshidratare severă.
o Coma hipoglicemică apare la diabetici în tratament cu insulină, este precedată de cefalee, foame
imperioasă, tremurături, transpiraţii. Coma se instalează brusc cu hipertonie musculară, fasciculaţii,
convulsii
o Coma uremică - se instalează progresiv cu astenie, adinamie. Bolnavul are o respiraţie acidotică cu
halenă amoniacală, paloare teroasă, vrsături, diaree, hematemeză, oligoanurie
o Coma hepatică – se instaleză progresiv la pacienţi cu suferinţă hepatică, precedată de
hematemeză/melenă, aport proteic excesiv.

Convulsiile
Etiologie:
1. Status Epilepticus: convulsii prelungite, generalizare >15 minute, semne sau simptome neurologice focale şi
un status postictal prelungit, emisie de fecale şi urină. Leziuni orale prin muşcarea limbii. Amnezie retrogradă.
Anamneză pentru consum de droguri sa abuz de medicamente psihotrope sau psiholeptice.
2. Hipoxie
3. Meningite, meningoencefalite
4. Tumori sau alte procese expansive (hematoame subdurale, sângerări subarahnoidiene, tumori).
5. Convulsiile febrile:
 Generalizate, nonfocale (transmitere genetică autosomal dominantă). Pacienţii sunt de regulă între 6
luni şi 5 ani.
 Întotdeauna autolimitate, 4-5 min., până la mx. 15 min.
 Fază postictală scurtă cu revenirea promptă la statusul mintal preictal. Dacă statusul post ictal este
mai ung sau apar mai multe convulsii succesive vezi epilepsia.

129
  unii dezvoltă un status convulsivant cronic în special la cei cu antecedente pozitive.
 Este indicat să testăm glicemia din deget după revenirea pacientului.
6. Metabolice: electroliţi, glucoza, Ca++, Mg++, şa. - Tetania – expresia excitabilităţii neuromusculare:
contracţii tonice, spastice ale musculaturii scheltice şi viscerale: exterităţi în flexie spastică (spasm carpopdal),
flexia articulaţiilor radiocarpiene şi extensia articulaţiiloe interfalangiene – mâna de mamoş. Spasmul
musculaturii laringiene - stridor laringian.
Cefaleea
Cefaleea: durere prelungită , ore sau zile.
Cefalalgia: durere de cap paroxistică, intensă, de durată mai scurtă, de regulă sub 1 oră.
Migrena: este cefaleea care survine în accese cu durată variabilă, de la ore la 1-2 zile, are evoluţie cronică, cu
o frecvenţă a acceselor migrenoase variabilă. 18% la femei şi 6% la bărbaţi.
Procesele expansive intracraniene produc cefalee subacută, progresivă, este accentuată în cursul nopţii, are
fluctuaţii cu modificarea poziţiei capului, însoţite de greţuri şi vărsături.
Pot să apară semne neurologice: sindrom confuzional, astenie, oboseală, tulburări senzoriale, care deseori apar
tardiv sau sunt neglijate de bolnav.
Cefaleea care este în cască, severă, asociată cu fotofobie, redoare de ceafă poate sugera o hemoragie
cerebrală sau meningita.
Instalarea unei cefalei la un adult de>40 ani impune evaluare diagnostică de specialitate!
Cefaleea poate fi:
o primitivă: migrena cu sau fără aură
o simptom secundar în: meningite, tumori primitive sau secundare, HTA, hipoxie cerebrală, boli oculare,
sinuzite, otite sau alte afecţiuni ale urechii, de cauză vertebrobazilară
Uneori cauza nu poate fi depistată – criptogenetică sau idiopatică.
Migrena
Migrena are debut insidios cu accentuare graduală şi progresivă până la paroxism a simptomelor. Cefaleea
poate dura câteva ore sau 3 zile. Este declanşată de: efort, surmenaj, stres emoţional, alimentaţie, premenstrual, sau
fără etiologie aparentă.
Accesul de migrenă are caracter de hemicranie, este pulsatilă, este însoţită de fotofobie ( deranjat de lumină),
greţuri, vărsături, afazie, hemianopsie, şa. Poate fi cu sau fără aură (simptome prodromale) uneori se confundă cu
nevralgia occipitală.

Tabel. 5. Migrena
Cel puţin 5 atacuri cu următoarele caracteristici:
 Cefalee cu durata de 4-72 ore.
 Unilaterală
 Pulsatilă
 Intensitate moderată sau severă (inhibă activitatea zilnică)
 Agravată de activitatea fizică
În puseu apare cel puţin una dintre:
 Greţuri sau vărsături
 Fotofobie, fonofobie
Fără cauză organică prin istoric, anamneză, ex. clinic sau neurologic

Cefaleea secundară
Cealeea secundară este frecventă Cefalea acompaniată de boli sistemice, deficite neurologice, tulburări ale
statusului mintal, pot fi secundare - cel mai probabil. Pacienţii cu cefalee aparent benignă au un risc egal de cefalee
secundară ceea ce impune ca la modificarea caracterului durerii sau la apariţia unor noi simptome să evaluăm
paientul în sensul unei posibile cefalei secundare.

Principii de tratament in afectiunile neurologice

Migrena
Medicaţia antiinflamatoare nesteroidiană - inhiba acţiunea cyclo-oxigenazei si mecanissmul de formare a
prostaglandinelor implicate în dezvoltarea perceptiei dureroase si vasodilatatiei din atacurile migrenoase
 Pacetamolul rămâne unul din medicamentele cele mai folosite în atacurile migrenoase uşoare şi medii, la
doze de 500-1000mg, per os, (la copil 15 mg/kgc).

130
  Acidul acetilsalicilic în doze similare prezintă aceleaşi indicaţii şi rezultate. Se pot folosi singure sau în
asocieri medicamentoase cu cafeina, barbituricele.
 Naproxenul (275-550 mg la interval de 6 ore per os) sub diferite forme de condiţionare pare a avea cele mai
favorabile rezultate din această categorie de medicamente. Mai pot fi folosite: Ibuprofenul (400-800 mg x 2-
4/zi, la copil 10mg/kgc), Diclofenacul, Indocidul.
Medicaţia antiinflamatoare steroidiană - poate fi folosită în atacurile migrenoase de intensitate crescută rezistente la
tratamentul uzual. (Dexametazonă 12-20 mg i.v).
Medicamente vasoconstrictoare
 Tartratul de ergotamină, agonist alfa-adrenergic cu o mare afinitate pentru receptorii serotoninici şi acţiune
vasoconstrictoare, rămâne unul din mijloacele medicamentoase eficiente în tratamentul crizei migrenoase. Se
administrează în doză de 1-2 mg pe cale orală sau rectală, doză repetabilă după 30 de minute, fără a depăşi
4mg/zi sau 10 mg/săptămână. Nu se va asocia cu beta-blocante, macrolidele, nu se va administra în caz de
sindrom Raynaud, arterite, HTA, insuficienţă coronariană.
 Dihydroergotamina administrată în doză de 0,5-1mg parenteral (s.c., i.m., i.v., spray nazal), repetată la 4 ore
cu o doză maximă zilnică de 2 mg, pare a avea o eficacitate sporită în cuparea crizelor migrenoase de
intensitate crescută.
 Sumatriptan agonisti selectiv ai receptorilor 5HT1d, cu acţiune vasoconstrictoare marcată asupra arterelor
cerebrale. Eficient rapid in cuparea crizelor in administrarea orală 100mg de Sumatriptan, autoadministrarea
subcutană (6 mg) sau intranazală (40 mg) cu efect mai rapid. Efecte secundare - legate de acţiunea sa
vasoconstrictoare mai reduse la compuşii din noile generaţii: Zolmitriptan 2,5-5mg p.o., Naratriptan 2.5mg
p.o., Rizatriptan 5-10 mg p.o.
Medicatie de intretinere
 Beta-blocantele utilizate mai ales în profilaxia crizelor migrenoase, Propranololul (60-240 mg), Metoprololul
(100-200 mg/zi), Timololul (20/40 mg/zi), Atenololul (40-160 mg/zi), în doze progresive cu respectarea
contraindicaţiilor pot da rezultate benefice într-un interval de 2-3 luni. Rolul lor benefic în migrenă pare a fi
datorat reducerii acţiunii descărcărilor noradrenergice centrale.
 Antiserotoninergicele prin acţiunea antagonistă asupra receptorilor 5HT2 centrali exercită o acţiune
antimigrenoasă de fond. Pizotifenul (1,5-4,5 mg/zi), Oxeterona (120 mg/zi), Methysergidul (1-6 mg/zi)
utilizate în terapia profilactică a migrenei sunt grevate de efecte secundare digestive şi cardio-vasculare ce le
reduce din valoarea terapeutică.
 Antidepresivele triciclice, Amitriptilina (25-100 mg/zi), Doxepin (10-150 mg/zi) îşi datorează efectul
antimigrenos acţiunii antagoniste asupra receptorilor 5-HT centrali, inhibării recaptării serotoninei, dar mai
probabil acţiunii lor asupra componentei anxio-depresive ce însoţeşte criza de migrenă.
 Inhibitorii canalelor de calciu Verapamilul (320-420 mg/zi), administrat ca terapie de fond pot reduce
frecvenţa şi intensitatea crizelor migrenoase.
Antiemeticele (Metoclopramid 10mg, i.v., i.m. sau Domperidon 40 mg) sunt administrate pentru combaterea
fenomenelor digestive.
Tratamentul profilactic este necesar dacă pacientul prezintă mai mult de 3 atacuri migrenoase într-o lună ce
răspund greu la terapia simptomatică sau dacă severitatea crizelor împietează calitatea vieţii pacientului.

Tratamentul epilepsiei
Medicaţia antiepileptică:
 Fenobarbitalul (Luminal, Gardenal) comprimate de 0,1 g şi 0,015 g şi fiole de 0,1 g ce se pot administra în
priză unică vesperală în doze de 2-3 mg/kg corp/zi la adult sau 3-4 mg/kg corp/zi la copil. Supradozarea
determină astenie, ataxie, obnubilare, algodistrofie, eritrodermie, reumatism gardenalic. La copil poate
determina excitaţie psihomotorie. Este din ce în ce mai puţin folosit.
 Hidantoinele (Fenitoin, Alepsin) comprimate de 0,1 g ce se administrează în 1-2 prize în doze de 3-4 mg/kg
corp/zi. Datorită efectelor sale nedorite (hipertrofie gingivală, sindrom cerebelos, neuropatie periferică,
anemie megaloblastică, dermatoze) este obligatorie dozarea concentraţiei sanguine. Acest produs este eficace
în condiţiile unei concentraţii de 7-14 mg/l.
 Carbamazepina comprimate de 200 mg sau suspensie cu concentraţia de 100 mg la 5 ml: acest produs se
adminstrează în 3 prize în doze de 10-15 mg/kg corp/zi la adult şi la 15-20 mg/kg corp/zi la copil.
Carbamazepina poate induce accelerarea propriei degradări ceea ce are ca necesitate creşterea dozelor în timp.
Medicamente specifice absenţelor petit mal.
 Ethosuximida (Zarontin, Suxilep) comprimate de 250 mg sau sirop cu concentraţia de 250 mg la 5 ml. Se va
administra după masă în două prize în cantitate de 20 mg/kg corp/zi.
 Oxazolidindione (Trepal) comprimate de 300 mg administrate după masă în 2-3 prize în cantitate de 10-20
mg/ kg corp/zi, acest medicament are importante efecte toxice.
131
Medicamente susceptibile de a acţiona asupra tuturor crizelor:
 Valproatul de sodiu (Depakine) sau acidul valproic (Convulex) comprimate de la 150 la 250 mg şi sirop sau
picături cu concentraţiile de 50 şi 300 mg pe ml. Dozele variază între 20-50 mg/kg corp/zi în 2 prize. Printre
indicaţiile de administrare sunt: crizele parţiale şi profilaxia convulsiilor febrile.
 Clonazepamul (Rivothril) comprimate de 2 mg sau fiole de 1 mg se administrează cu doze de 0,5-1 mg/zi la
noul născut, 1-3 mg/zi la copil şi 2-6 mg/zi la adult în 1-2 prize. Efectele secundare sunt somnolenţa şi
hipotonia.
Medicamente utile în stările de rău epileptic - Clonazepamul administrabil intravenos, Diazepamul (Valium) fiole se
pot adminiastra intravenos lent sau în perfuzie.
Medicamente adjuvante - Lamotrigina (Lamictal) comprimate de 50 şi 100 mg, indicată ca tratament auxiliar al
crizelor parţiale şi al crizelor tonico-clonice cu generalizare secundară. Dozele iniţiale sunt de 50 mg de 2 ori pe zi în
primele 2 săptămâni apoi 200-400 mg/zi în 2 prize. Nu se recomandă a fi folosită la vârstnici şi nici în timpul sarcinii.

Boala Parkinson
Triada clinica caracteristică: akinezie - dificultate în iniţierea mişcării active, rigiditate - hipertonie plastică şi
mişcări involuntare sub formă de tremor. Medicamente antiparkinsoniene sunt mediacamente activatoare ale
transmisiei dopaminergice.
Pecursori ai dopaminei
L-Dopa este pecursorul dopaminei care străbate bariera hemato-encefalica : Madopar (L-Dopa + benzerazida)
sub forma de gelule de 62, 5, 125 şi 250 mg, care conţin, respectiv 50, 100 şi 200 mg produs activ şi, Sinemet (L-Dopa
+ carbidopa) sub formă de comprimate de 100 şi 250 mg care conţin 100 şi respectiv 250 mg produs activ.
- Doze de initiere - 100 sau 125 mg de Sinemet sau Madopar/zi
- Doze de intretinere se creşte progresiv doza, cu câte 100-125 mg/zi la 3-4 zile, până la 600-800 mg L-
Dopa/zi repartizate în 3 până la 6 prize pe zi, la sfârşitul meselor principale. Dacă simptomatologia variază, în timpul
zilei se pot diviza dozele. Efectele secundare sistemice: greţuri, vărsături, anorexie, hipo sau hipertensiune arterială,
tulburări de ritm. Tulburările digestive sunt ameliorate de administrarea concomitentă, la începutul tratamentului, de
domperidone (Motilium) sau metoclopramid.
Efectele secundare centrale constau în tulburări psihice, delir, halucinaţii, uneori adevărate psihoze şi tulburări motorii
extrapiramidale - diskinezii sau fenomene de blocaj.
Agoniştii dopaminergici sunt analogi sintetici ai dopaminei care acţionează direct pe receptorii dopaminergici.
 Bromocriptina, alcaloid de secară cornută, stimulează receptorii dopaminergici pre şi post sinaptici. Poate fi
utilizată ca monoterapie iniţială, în doză progresivă de 5 mg până la 50 mg/zi - dar eficienta terapiei se
epuizează în 1-2 ani. Util ca adjuvant al L-Dopei, în doză de 15-20 mg/zi permite reducerea dozelor acesteia.
 Lisuride (Dopergine) se poate asocia L-Dopei când efectele acesteia se epuizează sau când apare fenomenul
“on-off”. Se începe cu doze de 0,1 mg/zi, ajungându-se, în 4-8 săptămâni, la doza de 1,5 - 4,5 mg/zi.
Inhibitori de monoaminoxidoză B
Selegilinul (Deprenyl-Eldeprine), Amantadina (Viregyt, Mantadix) în doze de 200-300 mg/zi are efect
important asupra akineziei şi rigidităţii. Poate fi utilizat ca monoterapie în formele de debut ale bolii (dar eficacitatea
sa se epuizează în câteva luni) sau asociat L-dopei în perioadele de declin a eficacităţii acesteia.
Anticolinergice
Romparkin, 4-8 mg/zi (trihexifenidile). Contraindicat în glaucom, tulburări micţionale (în hipertrofia de
prostată) şi în formele cu tulburări intelectuale şi psihice importante

Miastenia - este o afecţiune autoimună, caracterizată printr-o perturbare a transmisiei neuro-musculare si manifestată
clinic printr-o fatigabilitate musculară excesivă, ameliorată prin repaus sau administrarea de droguri anti-
cholinesterazice.
Debutul bolii poate fi favorizat de o serie de factori - infecţioşi, toxici, traumatici, endocrini (pubertate,
sarcină) şi simptomatologia se poate instala în câteva zile (excepţional câteva ore) sau câteva săptămâni. Elementul
esenţial îl reprezintă oboseala musculară excesivă la efort şi ameliorată după repaus - este fenomenul miastenic.
Fenomenele clinice pot debuta la nivelul musculaturii oculopalpebrale (cel mai frecvent) sau la nivelul
musculaturii faringo-laringiene sau al membrelor.
Tratamentul vizeaya ameliorarea transmisiei neuro-musculare şi un tratament etiopatogenic, funcţie de
substratul autoimun al acestei boli.
Anticolinesterazice:
 Neostigmin - Prostigmin - cp. 15 mg - 5-15 cp/zi per os sau injectabil f. de 05, mg. i.m. sau i.v. - 2-10
fiole/zi;
 Piridostigmin (Mestinon) - cp. 60 mg - 2-10 cp/zi;
 Ambemonium (Mytelase) cp. 10 mg - 3-6 cp/zi.

132
 Fenomenele de supradozaj: efecte nicotinice - crampe musculare, fasciculaţii, efecte muscarinice -
hipersudoraţie, hipersecreţie salivară şi bronşică, crampe intestinale, diaree. Antidot - atropina.
Medicamente imunodepresoare:
 Corticoterapia se iniţiază în mediul spitalicesc (din cauza posibilităţilor de agravare temporară) cu 20 mg
prednison pe zi, crescând progresiv doza până la 1 mg/kg/zi - se menţine această doză aproximativ un an până
la stabilizarea clinică apoi se reduce doza progresiv până la o posologie minimală eficace.
 Azathioprina (Imuran) 2,5 mg/kg/zi sau Ciclofosfamida sunt rezervate cazurilor care nu răspund la celelalte
tentative terapeutice.
Medicamente contraindicate în miastenie
Antibiotice – aminoglicozide: Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina, Tobramicina, Amikacina; polipeptide:
Colistin, Polimixina B; tetracicline: Tetraciclina, Doxiciclina, Oxitetraciclina; lincosamide: Lincomicina,
Clindamicina sa.
Psihotrope şi anticonvulsivante- phenothiazine benzodiazepine, litiu, barbiturice, sa
Medicaţie cardio-vasculară- beta-blocante, antiaritmice (procainamida)
Miorelaxante- benzodiazepine, curarizante sa.

Boli demielinizante
În grupul bolilor demielinizante se încadrează o serie de afecţiuni a căror trăsătură caracteristică
morfopatologică constă în afectarea şi pierderea mielinei de la nivelul SNC.
Scleroza multipla este principala boală invalidantă a adultului tânăr. Termenul folosit pentru definirea bolii pune
accentul pe caracterul sclerozant al plăcilor şi posibilitatea afectării repetate a sistemului nervos. Cauza bolii este încă
necunoscută deşi s-au făcut progrese importante în desluşirea mecanismelor fiziopatologice şi epidemiologice.
Tratament.
Antiinflamatorii (corticoterapie, antiinflamatorii nesteroidiene după caz).
 Corticoterapia se administrează pentru efectul său antiinflamator. În puseu preparatele cortizonice reduc
durata acestuia, dar nu modifică prognosticul pe termen lung. Schema de tratament este variabilă. În principiu
se va ţine seama de contraindicaţiile acestei terapii (ulcer, HTA, diabet). Doza se administrează având în
vedere şi toleranţa individuală.
 Tratament imunomodulator cu beta interferon
 Imunodepresoarele (Azatioprina, Ciclofosfamida) se vor da în cure prelungite de 2,5 mg/kg corp sau 3 cp/zi
cu scopul de a diminua frecvenţa puseelor şi handicapul. Vor fi administrate prudent pentru riscul teratogen şi
cancer.
Tratamentul simptomatic. Pentru hipertonie se vor da decontracturante (diazepam, clorzoxazon, lyoresal);
pentru crizele tonice carbamazepin; pentru stările psihice imipramin; pentru infecţii urinare antiseptice sau antibiotice
conform antibiogramei; pentru constipaţie purgative; pentru ameţeli antivertiginoase.

133
 BOLI DE COLAGEN

Generalităţi.
Termenul de colagenoză comportă o definiţie anatomopatologică: degenerarea substanţei intercelulare sau a
substanţei fundamentale a ţesutului conjunctiv. Această definiţie histologică este departe de a cuprinde ansamblul
manifestărilor acestor maladii. Deoarece autoimunitatea joacă un rol patogenic dominant, au fost denumite şi boli
autoimune.
Autoimunitatea este un defect de recunoaştere şi toleranţă al autoantigenelor. Rezultă o reacţie imună a
limfocitelor imunocompetente T şi B cu antigenele proprii ale organismului.
În general există trei căi de rupere a toleranţei imunologice:
 depresia limfocitului T supresor
 hiperactivitatea policlonală a limfocitului B
 modificarea imunologică a autoantigenelor.
Clasificare
Colagenozele majore cuprind:
 Lupusul eritematos sistemic;
 Sclerodermia sistemică;
 Colagenoza mixtă;
 Sindromul Sjögren;
 Dermatomiozita;
 Polimialgia reumatică.

Lupusul eritematos sistemic

Definiţie
Este o boală autoimună cu etiologie necunoscută. Ţesuturile şi celulele sunt afectate prin depunere de
autoanticorpi şi complexe imune. Prevalenţa este mai mare la femei (aproximativ 90% din cazuri).
Etiopatogenie
LES se asociază semnificativ cu antigenele de histocompatibilitate HLADR2 şi HLA DR3. Posibilitatea ca un
descendent dintr-un părinte cu LES să facă boala este de 2-3%. 30% din cazurile de LES se exacerbează după
expunere la soare. Numeroase substanţe chimice, medicamente, sunt implicate în precipitarea evoluţiei sau
declanşarea LES (Lupus-like Sindrome): Procainamida, hidralazina, isoniazida, anticonvulsivante, clorpromazina etc.
Manifestări clinice determinate de tipul de anticorpi prezenţi, respectiv care organe, celule sau produse celulare sunt
ţinta lor şi de abilitatea organismului de a corecta modificările care se produc.
Debut
LES la debut poate implica un singur organ sau debutul poate fi multisistemic. Autoanticorpii sunt decelabili
de la debut. Simptomele de debut sunt: oboseală, febră, anorexie, scădere în greutate, inapetenţă.
Perioada de stare
Manifestările articulare pot fi inaugurale sau apar în evoluţia bolii. Tabloul este de poliartrită episodică,
localizată predilect la articulaţiile interfalangiene proximale (tumefiere fuziformă) şi metacarpo-falangiene simetrice.
10% din pacienţi dezvoltă în timp deformări articulare: în gât de lebădă, sau derivaţie cubitalã a mâinii. Alte articulaţii
afectate: mână, cot, genunchi. Miopatia asociată artritelor poate fi inflamatorie sau iatrogenă (indusă de
glucocorticoizi, hidroxiclorochina şa).
Manifestările cutaneo mucoase
Erupţia malară în formă de fluture “vespertillio„ pe obraji şi piramida nazală este caracteristică LES. Se
accentuează la expunerea la soare. Pot să apară leziuni de tip vasculită (noduli subcutanaţi, purpură, ulceraţii ale
degetelor, necroze cutanate şa) ; leziuni mucoase (ulceraţii nedureroase în gură şi nas). Alopecia apare la 30-50% din
bolnavi, părul este friabil, lipsit de luciu.
Manifestările renale
Doar la 50% apar manifestări clinice de nefrită, cu proteinurie persistentă, sindrom nefrotic, dar în realitate
afectarea renală este frecventă (41). În formele severe, insuficienţa renală este o cauză majoră de deces.

Tabel 41. Clasificarea histologică OMS a afectării renale în LES

134
 Tipul Modificări histologice Tablou clinic Prognostic
I Nefrita lupică Depozite imune 25% normali. Proteinurie Bun
mezangială mezangiale cu intermitentă şi /sau
hipertrofie mezangială hematurie. C3 scăzut şi la
1/3 Ac Anti ADN crescut
II. Nefrita lupică Proliferare mezangială Proteinurie uşoară sub Moderat
proliferativ focală cu depunere de CIC de- 1g/24 ore şi hematurie.
a lungul capilarelor. 20% SN. Scade C3 cu
Sunt afectaţi sub 50% AcADN prezenţi în 80%.
din glomeruli.
III. GN lupică Afectare a peste 50% Proteinurie mică – mare; Prost
difuză din glomeruli cu hematurie cu cilindri
proliferativă depozite imune hematici şi IR; scăderea
subendoteliale şi C3. Ac ADN prezenţi la
proliferări ceularer cu toţi.
formare de semilune.
IV.GN lupică Depozite imune La 2/3 SN cu hematurie Moderat
membranoasă granulare subepiteliale microscopică şi HTA. C3
şi Ac Anti ADN normali
V. Scleroză Scleroză glomerulară, IR severă Sever
glomerulară semilune fibroase,
scleroză vasculară

Manifestări neurologice : depresia şi anxietatea sunt frecvente. Poate să apară convulsii, psihoze, cefalee şa.
Manifestările neurologice se ameliorează sub tratament, dar recidivele sunt frecvente.
Cardiac: pericardita lupică este foarte frecventă. Miocardita poate cauza aritmii şi/sau insuficienţa cardiacă.
Endocardita verucoasã Libman-Sachs – este prezentă mai ales microscopic.
Pulmonar: pleurezii, pleurite, pneumonita lupică pot determina episoade recurente de febră, dispnee şi tuse.
Răspund la glucocorticoizi.
Manifestãri vasculare: predispoziþie la tromboze venoase şi arteriale.
Manifestãri hematologice : leucopenie cu limfopenie (criteriu diagnostic), anemie normocitară, normocromã.
Hemoliza cu test Coombs pozitiv. Trombocitopenie uşoară.
Tulburările gastrointestinale sunt specifice; vasculita intestinală este cea mai severă manifestare a LES. Poate
să apară pancreatita acută. Transaminazele pot fi crescute, dar fără afectare hepatică severă. Toate se amelioreazã la
glucocorticoizi.
Manifestãri oculare: vasculita arterelor retiniene cu microinfarcte cecitate este cea mai severă afectare
oculară4. Alte manifestãri: conjunctivite, nevrite optice etc.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul LES este serologic prin prezenţa autoanticorpilor tisulari (tabel 42),

Tabel 42. Autoanticorpii în LES şi semnificaţia lor

Tipul de Semnificaţia
autoanticorpi
Ac anti nucleari Nespecifici dar sugerează diagnosticul.
Ac anti ADN dublu Specifici; apar la peste 70%; se asociază cu afectare renală.
catenar
Ac anti Sm (anti Specifici, prezenţi exclusiv în LES dar doar la 30%,
sarcolemă)
Anti-Ro Anti La Ac anti Ro sunt asociaţi cu fotosensibilitatea
Anti histone Para în LES medicamentos
Anti cardiolipin Risc crescut de tromboze
Anti eritrocitari Hemoliză ex. vasculară
Anti trombocitari Trombocitopenie
Antineuronali Manifestări neurologice

Tabel 43. Criteriile ARA revizuite în 1982 pentru diagnosticul LES

135
 1. Rash malar Eritem facial care respectă şanţul nazolabial.
2. Lupus discoid Plăci eritematoase cu cruste keratozice aderenţe cu atrofie
cicatricială.
Rash cutanat după expunere la soare. Observate de medic
3. Fotosensibilitate
sau descrise de pacient.
4. Ulceraţii orale
Nonerozivă, la 2 sau mai multe articulaţii periferice cu
5. Artrita durere, tumefacţie, exudat.
1) Pleurită sau revărsat pleural sau
6. Serozita 2) Pericardita ECG sau frecătură sau revărsat.
1) Proteinurie peste 0,5g/zi sau peste 3+ sau
7. Afectarea renală 2) Cilindri hematici granuloşi sau micşti.
1)Convulsii şi
8. Afectarea 2)Psihoze în absenţa uremiei, acidocetozei perturbări HE
neurologică sau medicamente.
1)Anemie hemolitică, sau
9. Afectarea 2)Leucopenie sub 4000/mmc, sau
hematologică
3)Limfopenie sub 1500/mmc, sau
4)Trombopenie sub 100000/mmc.
1)Celule LE prezente, sau
10. Anomalii
2)Ac antiADNdc crescut, sau
imunologice
3)Ac antiSm prezenţi, sau
4)VDRL fals pozitiv peste 6 luni.
Titru anormal de Ac antinucleari determinaţi prin
11. Ac antinucleari
imunofluorescenţă în absenţa medicamentelor – sindrom
lupus-like.
Pentru diagnosticul pozitiv sunt necesare simultan sau succesiv 4 din 11. La 1, 2 sau 3 din 11 poate fi un LES la
debut, lupus latent sau incomplet.
Crioglobuline circulante sau alte complexe imune sunt în titru crescut.
Examenul urinei şi al creatininei trebuie făcut periodic la pacienţi cu LES. În afectarea renală apare
proteinurie, hematurie, cilindrii.
Factorul reumatoid este prezent în 30-50% din cazuri.

Alte modificãri:
 VDRL (RBW) fals pozitiv
 teste de coagulare modificate
Diagnostic pozitiv
În principiu, boala se suspicionează la femeia tânără cu febră, purpură, serozită, artrită, nefrită (tabel 43).
Prezenţa Ac anti ADN dublu catenar este esenţială pentru diagnosticul de lupus. Anticorpii antinucleari şi anti
Sarcolemă au o mare specificitate de boală, restul pot fi prezenţi şi în alte colagenoze.
Diagnostic diferenţial
Se impune în primul rând cu artrita reumatoidă : afectare articulară similară dar fără afectare renală.
Diagnosticul diferenţial al manifestărilor cutanate, neurologice, şa.
Prognostic
Peste 71% din paciente supravieþuiesc peste 10 ani. Factorii de prognostic rezervat sunt: afectarea cerebrală,
pulmonară, cardiacă, renală. Infecţiile şi insuficienţa renală sunt cauzele majore de deces.
Tratament
LES nu este curabil, se pot obţine doar remisiuni, dar remisiunile complete sunt rare.
20-30% din bolnavi au formă uşoară de boală care nu necesită corticoterapie. Artritele, mialgiile, febra şi
serozitele uşoare se amelioreazã cu antiinflamatorii nesteroidiene (aspirina). Antimalaricele de sinteză
(hidroxiclorochina) duc la ameliorarea leziunilor cutanate (400mg/zi) +/- fotoprotecţie cu creme cu filtru UV 15.

136
 În formele severe se administrează doze mari de glucocorticoizi (1-2mg/kg/zi), iniţial la 8-12 ore, apoi doza
unică matinală. Dozele se reduc progresiv în funcţie de simptomatologia clinică. Doza de întreţinere se administrează
de preferinţă alternativ, la 2 zile, matinal. Trebuie considerate efectele secundare ale corticoterapiei : sindrom
cushing, hipertensiune, infecţii, hirsutism, glaucom, diabet, miopatii, hipopotasemie etc. Tratamentului cu cortizon i se
asociazã calciu, Vitamina D2, potasiu.
Medicaţia imunosupresoare : terapia agresivã se aplică pacienţilor cu afectarea renală severă şi sediment
pozitiv (proteinurie, hematurie, cilindrurie) în asociaţie cu doze mici de corticoizi. Eficienţă probabilă în afectarea
sistemului nervos central.
Dacă pe PBR predomină scleroza glomerulară şi creatinina serică este peste 3mg/dl, medicaţia
imunosupresoare este ineficientă. Rămâne în perspectivă dializa şi transplantul renal.
ARTRITA REUMATOIDĂ

Definiţie
Artrita reumatoidă (AR) este o boală sistemică cronică. Ea se caracterizează prin inflamaţie infiltrativ-
proliferativă a sinovialei articulare care apare de regulă la femei între 30-40 ani. Prevalenţa bolii este de 0,3-2%, cu un
raport pe sexe 3F/1M.
Patogenia nu este pe deplin elucidată. Există o agregare familială a bolii. Susceptibilitatea la boală este transmisă
genetic (HLA DR4).
Sub influenţa unor factori exogeni (de exemplu agenţi infecţioşi: mycoplasme, virusuri etc) pe un teren
predispus genetic la boală, apar o serie de modificări imunologice care duc la apariia AR. Patognomonic dar
nespecific este factorul reumatoid (FR) : anticorp reactiv la porţiunea Fc a imunoglobulinelor (IgG, IgA, IgM),
responsabil de iniţierea şi întreţinerea mecanismelor inflamaţiei.
Tabloul clinic
Stadiul prodromal poate dura 2-3 luni în care apar dureri articulare la nivelul mâinii, crampe musculare,
redoare articulară, parestezii. Sunt mai accentuate matinal şi cedează total sau parţial în timpul zilei. Se pot asocia
simptome generale: astenie, fatigabilitate, inapetenţă etc.
Debutul AR este de regulă la nivelul mâinii cu prinderea articulaţiilor interfalangiene proximale cu caracter
simetric :
- durerea este un simptom dominant la debut, apare spontan şi la palpare.
- caracteristică este redoarea matinală : mobilizarea articulaţiilor este dificilă dimineaţa cu aspect de "mână
îngheţată" care se ameliorează după câteva ore.
- tumefierea părţilor moi periarticulare cu aspect fuziform al degetelor
- Hipertermia cutanată locală arată un proces inflamator activ.
În stadiul clinic manifest Simptomele generale persistă, apar în pusee, paralel cu evoluţia bolii.
În stadiul clinic manifest durerea are caracter continuu, este exacerbată nocturn şi are intensitate maximă dimineaţa.
Articulaţiile cel mai frecvent afectate sunt: degete, pumn, genunchi, cot cu caracter simetric. Apar :
- devieri articulare: devierea cubitală a mâinii.
- deformări articulare în "M" sau în butonieră ale degetelor.
- limitarea mişcărilor este marcată până la impotenţă funcţională totală.
Tegumentele sunt subţiri, lucioase, calde, cu tumefierea părţilor moi periarticulare şi apariţia exudatului
articular. Durerile şi manifestările articulare se propagă centripet (de la periferie la baza membrului). Musculatura
periarticulară este atrofiată. Mâna are aspect de gheară prin atrofia muşchilor interesaţi şi fibroza muşchilor flexori.
Poate afecta orice articulaţie diartroidală (temporomandibulară, sternoclaviculară). Coloana axială nu este afectată.
Leziuni cutanate
Nodulii reumatoizi dispuşi subcutanat sau la nivelul apofizelor osoase, de-a lungul tendoanelor sau
juxtaarticular, în special în regiunile solicitate mecanic (cot, pumn). Sunt fermi, aderenţi, nedureroşi. Apar în formele
severe intens active de boală şi prezenţa lor indică un prognostic sever.
Leziunile cutanate de tip purpură vasculară: apar datorită vasculitei arterelor mici şi mijlocii. În evoluţie se
pot produce ulceraţii sau necroze cutanate.
Manifestările viscerale pot fi considerate complicaţii ale bolii cu evoluţie severă.
Manifestări cardiace: pericardita a fost diagnosticată necroptic la 40% din decedaţii cu AR.
Manifestări pleuro-pulmonare: pleureziile sunt de tip exudat cu prezenţa factorului reumatoid şi scăderea
complementului în lichidul pleural. Fibrozele pulmonare sunt extrem de rare.
Manifestări neurologice: parastezii, pareze, hipo-areflexie osteotendinoasă. Cauza este vasculita "vasa
vassorum".
Manifestări renale: apar după o evoluţie îndelungată prin depunere renală de ţesut hialin – amiloidoza renală-
cu proteinurie şi sindrom nefrotic şi evoluţie spre insuficienţă renală. Afectarea tubulointerstiţială apare ca o
consecinţă a medicaţiei - "nefropatia analgezică" – fenacetină.
137
Manifestări oculare: sclerita, episclerita, perforaţii corneene (sub 1%).
Stadiul terminal al bolii
Se instalează după 10-20 de ani de evoluţie naturală. Apar anchiloze articulare în poziţii vicioase (gambele flectate pe
coapse, coapsele pe bazin, gleznele în flexie, gâtul în flexie pe torace, cifoza), caşexie.
Anchiloza avansată şi infirmizarea gravă încheie evoluţia uneia dintre cele mai invalidante afecţiuni
inflamatorii din reumatologie.
Explorări paraclinice
Biologic: testele de inflamaţie cronică nespecifică sunt pozitive (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă,
gamaglobuline, alfa 2) crescute concordant cu gradul de evolutivitate al bolii. Permit aprecierea evoluţiei sub
tratament.
Anemia este normocitară, normocromă, ca în orice inflamaţie cronică (blocarea fierului în macrofage).
Leucocite - normale sau uşor crescute.
Teste imunologice
Factorul reumatoid (FR) apare la un an de la debutul bolii şi titrul stabileşte prognosticul: titru crescut
semnalează o boală severă cu manifestări extraarticulare frecvente (Testul Latex pozitiv peste 1:20; Waller Rose -
normal sub 16 U.I./ml - mai specific).
Complementul seric – este normal sau uşor crescut.
Anticorpii antinucleari sunt prezenţi în 10-20% din cazuri chiar de la debut (la debut confuzii diagnostice cu
LED).
Alte examene paraclinice:
Examenul lichidului sinoval: nu este obligatoriu decât în formele monoarticulare, pentru tranşarea
diagnosticului.
Examenul radiologic: are pondere diagnostică mare în context clinic sugestiv. Iniţial nu sunt modificări
radiologice semnificative (stadiul I precoce). După luni de evoluţie apare osteoporoza juxtaarticulară (stadiul II
moderat), urmată de apariţia de geode prin liza osoasă (leziuni caracteristice) cu eroziuni marginale cu deformări şi
subluxaţii articulare (stadiul III - sever). În final avem panus articular cu anchiloză (stadiul IV).
Forme clinice de boală
AR malignă: Are tabloul clinic sever. Este seropozitivă de la debut (FR prezent). Evoluţia este accelerată cu
leziuni viscerale progresive.
AR seronegativă: Are criterii diagnostice prezente în absenţa factorului reumatoid. Evoluţia este de regulă
subacută benignă, cu afectarea articulaţiilor mari.
Sindromul Felty: caracterizează AR cu o evoluţie îndelungată. Manifestărilor articulare li se asociază
vasculite, noduli reumatoizi, splenomegalie, neutropenie ± anemie, trombopenie (ultimele 3 prin hipersplenism). În
30% din cazuri avem adenopatii.
Forma juvenilă: debutul este acut sau subacut. Prezintă febră, erupţie cutanată, adenopatii, splenomegalie. De
regulă se remite la pubertate şi nu apar complicaţiile bolii adultului. Este în majoritatea cazurilor seronegativă (boala
Still).
AR la vârstnici: repartiţie egală pe ambele sexe. Are un debut acut exploziv, dar prognosticul este favorabil.
Sindromul Still al adultului: apare la 16-35 ani cu tabloul de boală septică, dureri abdominale (diagnostic
diferenţial cu abdomenul acut), artralgii, mialgii; VSH crescut, leucocitoză; hepatosplenomegalie, iridociclită; FR şi
Ac. antinucleari negativi.
Sindromul Kaplan: Silicoza şi AR la mineri.
Diagnosticul pozitiv
Criterii ARA revizuite în 1988.
1. Redoare matinală de cel puţin o oră cu durata peste 6 săptămâni;
2. Tumefacţia părţilor moi (artrita) la cel puţin 3 articulaţii peste 6 săptămâni;
3. Tumefacţia articulaţiilor proximale interfalangiene sau metacarpofalangiene sau ale mâinilor peste 6
săptămâni;
4. Tumefacţie (artrita) simetrică peste 6 săptămâni;
5. Noduli reumatici;
6. Factor reumatoid pozitiv;
7. Rx: modificări tipice ale mâinii (cel puţin osteoporoza juxtaarticulară sau eroziuni).
Pentru diagnostic sunt necesare prezenţa a cel puţin 4 criterii.
Clasificarea clinico-funcţională:
Clasa I - capacitate nealterată de efectuare a tuturor activităţilor zilnice.
Clasa II - activităţile zilnice pot fi efectuate dar cu durere si cu reducerea mobilităţii articulare.
Clasa III - capacitatea de a se îngriji singur.
Clasa IV - imobilizare la pat sau în scaun cu rotile şi incapacitate de autoîngrijire.
Diagnosticul diferenţial se impune în faze incipiente ale bolii.
138
  Spondilita anchilozantă - mai ales forma cu afectare periferică a adultului tânăr. Radiografia sacroiliacă
tranşează diagnosticul.
 Reumatismul articular acut: se diferenţiază de AR cu debut acut prin poliartralgii saltane, ASLO crescut,
afectarea cardiacă.
 Artritele degenerative: au caracter asimetric. Biologic fără semne de inflamaţie. Radiologic: osteofitoză
marginală.
 Guta: artrita autolimitată localizată la nivelul articulaţiile metatarso- sau metacarpofalangiene; hiperuricemie.
 LES: atunci când domină manifestările articulare şi tabloul clinic este incomplet. AAn pot fi prezenţi în AR,
dar în titru scăzut.
 Atunci când sindromul reumatoid apare în cadrul altor boli (neoplazii, boli infecţioase, boli inflamatorii,
digestive etc.) contextul clinic şi probele biologice specifice stabilesc diagnosticul.

Evoluţie şi pronostic
Evoluţia bolii este lungă (peste 20 de ani), cu prognostic de viaţă în general bun.
Prognosticul este rezervat atunci când avem:
- AR cu FR titru crescut şi noduli reumatoizi prezenţi;
- debut sub vârsta de 30 ani;
- boală activă continuă minim 1 an;
- prezenţa manifestărilor extraarticulare, mai ales viscerale;
- bolnavii sunt susceptibili la infecţii grave, mai ales cei trataţi cu corticoizi sau imunosupresoare.
Tratament
Obiectivele tratamentului sunt:
 reducerea inflamaţiei şi durerii în puseu acut ;
 stoparea evoluţiei prin medicaţie de fond cu acţiune lentă şi persistentă asupra procesului inflamator;
 corectarea dinamicii articulare;
 terapia nu ar trebui să includă antiinflamatorii nesteroidiene nespecifice.
Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) (tabel 44)

Tabel 44. Antiinflamatorii nesteroidiene nespecifice(AINS)

AINS DOZE
Aspirina 650-1300mg la 4-6 ore
Diclofenac 50-75 mg x2/zi
Ibuprofen 400-800mg/zi
Ketoprofen 25-75 mg/zi
Meclofenamat sodic 50-100mg/zi
Naproxen 250-500mg/zi
Piroxicam 10-20mg/zi
Inhibitori Cox 2
Celecoxib 100-200mg/zi
Rofecpxib 25-50mg/zi

Antiinflamatoriile nesteroidiene: au efect antalgic şi antiinflamator imediat. Influenţează evoluţia bolii.

Indometacin 75-150mg/zi, Aspirină 2-3 g/zi, Ibuprofen 1200mg/zi, Diclofenac 500-800mg/zi. Contraindicaţii majore:
boala ulceroasă.
Antiinflamatoriile steroidiene: se asociază cu antiinflamatoarele nesteroidiene sau medicaţia de fond în doze
mai reduse decât în administrarea singulară. Prednison 40-60 sau 20-40mg/zi doză de atac, cu reducerea rapidă (5mg
la 2-3 zile) până la doza de 10mg/zi sau 10mg la 2 zile doză de întreţinere. Accelerează osteoporoza, mialgiile,
cu efecte secundare redutabile. Peste 10mg/zi, după 10 zile de tratament, apare inhibiţia glandelor suprarenale. Se
asociază cu săruri de calciu, anabolizante, vitamina D.
În afectările mono/oligoarticulare se pot administra intraarticular, repetat la 4-6 săptămâni.
Medicaţia de fond
Sărurile de aur sunt indicate în forme incipiente de boală (3-6 luni de la debut) activă. Poate induce remisiuni
chiar în stadii avansate de boală activă. Administrarea se face în doze progresive pentru a testa toleranţa individuală.
Efectele secundare redutabile: leziuni hepatice, de măduvă osoasă, renale (nefrita cu complexe imune), dermatita,
stomatita au limitat utilizarealor.
Clorochina (antimalaric de sinteză) în doze de 250mg/zi, este indicat în fome uşoare, cu rezultate favorabile
în 30% din cazuri. Efecte secundare: retinopatie ireversibilă, opacifiere reversibilă a corneei, exantem, prurit.
139
 D-penicilamina: 150mg/zi cu creştere în 5 săptămâni pânã la 900mg/zi. Doza de întreţinere: 300-600mg/zi.
Este o alternativă la terapia de aur. Efecte secundare: digestive, renale, hematologice.
Imunosupresoare
Indicaţii majore în boli severe cu evoluţie gravă şi manifestări viscerale, sau leziuni renale (aurul şi D-
penicilamina sunt contraindicate).
- Metothrexat 10-15 mg/săptămână în 2 zile succesive.
- Ciclofosfamida 100mg/zi oral pânã la doza totală de 2,5-5g sau 1g/lună i.v.
Efectele secundare sunt severe: imunodepresie, aplazii medulare. Există riscul apariţiei unei neoplazii după
tratament îndelungat.
Plasmafereza - indicată în forme severe cu vasculite necrozante.
Alte mijloace terapeutice adjuvante:
Kineziterapia: exerciţii de mişcare, mişcări sub apă (39°C), masaj; Ergoterapie (protecţie articulară - atele).
Medicamentele nu vindecă ci doar permit pacientului să trăiască cu boala lui.
Tratamentul chirurgical:
- sinovectomie precoce, artro şi tendonoplastie.
Evoluţie şi prognostic. Evoluţia bolii este lungă (peste 20 de ani), cu prognostic de viaţă în general bun.
Prognosticul este rezervat atunci când avem:
- AR cu FR titru crescut şi noduli reumatoizi prezenţi;
- debut sub vârsta de 30 ani;
- boală activă continuă minim 1 an;
- prezenţa manifestărilor extraarticulare, mai ales viscerale;
- bolnavii sunt susceptibili la infecţii grave, mai ales cei trataţi cu corticoizi sau imunosupresoare.

SPONDILARTRITELE

Sunt boli reumatismale caracterizate prin inflamaţie articulară periferică şi absenţa factorilor reumatoizi, cu
atingere radiologică posibilă a articulaţiilor sacroiliace şi a coloanei vertebrale.
Afectarea sacroiliacă şi axială apare mai ales la cei care aparţin grupului de histocompatibilitate HLA B27.

Spondilita anchilozantă

Definiţie
Inflamaţie cronică a articulaţiilor sacroiliace, simfizei pubiene, articulaţiilor intervertebrale şi ale
extremităţilor, care evoluează în puseuri spre anchiloză.
Inflamaţia este la nivelul entezelor (zone de fixare pe os a tendoanelor, ligamentelor şi capsulelor articulare).
Spondilita anchilozantă este o polientezită osifiantă.
Etiopatogenie
Incidenţa maximă este la adultul tânăr. Raportul B/F este 9/1. Incidenţa familială este crescută. Markerul
genetic este HLA B27. Factorii declanşatori pot fi infecţioşi (Klebsiella, Plasmidii, bacili enterici gram negativi).
Tabloul clinic
Debutul bolii poate fi :
- central - simptomele precoce sunt: redoarea nocturnă şi matinală cu durere joasă în regiunea lombară,
iradiată în membrele inferioare. Durerea iradiază pe faţa posterioară a coapsei până în spaţiul popliteu (spre deosebire
de sciatică), dar şi anterior.
- periferic, cu afectarea articulaţiilor mari: genunchi, coxofemurală, tibiotarsiană, cu caracter simetric. Debutul
strict periferic trebuie diferenţiat de RAA, AR seronegativă, hidrartroză intermitentă etc.
- mixt: central şi periferic.
Caracterul recidivant sau alternant al unei dureri pe traiectul sciaticului la un adult tânăr, poate fi sugestiv
pentru un debut de spondilită anchilozantă.

Manifestări de debut
Sunt prezente semne generale: subfebrilitate, fatigabilitate, inapetenţă, scădere ponderală.
Examenul clinic obiectiv la debut arată modificări minime: discretă limitare a mobilităţii coloanei lombare,
mai ales în plan frontal (flexie laterală), cu reducerea expansiunii toracice. Dureri la percuţia şi lovirea articulaţiilor
sacroiliace.
Perioada de stare
Durerile au o evoluţie ascendentă, de la articulaţia sacroiliacă spre coloana lombară, dorsală şi cervicală.
Inspecţia şi testarea funcţională a coloanei vertebrale:
140
  Semnul Schober (coloana lombară): se marchează cu un punct L5 (apofiza spinoasă) şi altul cu 10cm mai
sus. Punctele cutanate se depărtează în mod normal la aplecarea înainte cu 5cm.
 Semnul OTT (coloana toracică): se marchează cu un punct C7 şi un punct la 30cm mai jos. La aplecare
înainte, punctele cutanate se îndepărtează cu 3,5-5cm.
 distanţa deget-sol: pentru aprecierea mobilităţii coloanei vertebrale.
 expansiunea toracică măsurată la nivelul spaţiului IV intercostal (mamelon) este de 8cm în inspir-expir
profund.
 distanţa sterno-mentonieră: normal 0.
 distanţa occiput-perete: normal 0.
În stadiul lombar apare durerea la percuţia articulaţiilor sacroiliace şi a apofizelor spinoase lombare cu
ştergerea lordozei fiziologice şi reducerea mobilităţii (flexie laterală distanţă deget-sol).
În stadiul dorsal: bolnavul acuză dureri toracice cu limitarea expansiunii toracice. În evoluţie apare cifoza,
mai ales în jumătatea superioară a coloanei dorsale.
În stadiul cervical: sunt prezente redoare articulară, durere, torticolis.
În perioadele evolutive apar manifestări generale: astenie, scădere în greutate, rareori febră. Boala evoluează
în pusee.
Stadiul avansat de boală
Bolnavul are aspectul unei marionete, cu coloana rigidă, ştergerea lordozei lombare, cifoză dorsală superioară,
proiecţie anterioară a coloanei cervicale, genunchii şi coapsele afectate.
Manifestări viscerale
 Afectarea oculară este frecventă. Irita apare atât la debut cât şi pe parcursul evoluţiei.
 Afectarea cardiovasculară (apreciată ca frecvenţã la 10%) se exprimă prin:
o insuficienţă aortică prin aortită inflamatorie;
o tulburări de conducere atrioventriculare prin afectarea ţesutului excitoconductor;
o cardiomiopatie dilatativă;
o dureri anginoase.
 Afectare pulmonară: Fibroze mai ales ale lobilor superiori dar şi difuze. Ele sunt responsabile de
simptomatologia respiratorie: tuse, dispnee, expectoraţie. Pot să apară chiar bronşiectazii.
 Amiloidoza renală: Apare după ani de evoluţie a bolii. Este mai rară decât în AR.
Forme clinico- evolutive
Forma uşoară: leziunile apar şi rămân mult timp la nivelul articulaţiilor sacroiliace şi a coloanei lombare.
Forma medie: coloana îşi pierde mobilitatea după 20 de ani de evoluţie.
Forma rapidă evolutivă: În 1-2 ani ajunge la anchiloză.
Investigaţii de laborator.
Tabloul biologic
 testele inflamatorii nespecifice sunt pozitive în perioadele evolutive;
 anemia este de tip normocitar, normocrom;
 factorul reumatoid este absent;
 FAL creşte proporţional cu gradul afectării osoase.
Paraclinic
În stadii incipiente de boală aspectul Rx este normal. Scintigrafia osoasă arată modificările de entezită,
presupuse clinic pe baza durerii spontane şi/sau la presiune.
La nivelul articulaţiilor sacroiliace: în ordinea apariţiei avem:
 lărgirea spaţiului articular prin rezorbţie osoasă subcondrală;
 osteoscleroză cu îngroşarea marginilor articulare şi pensarea interliniului articular;
 anchiloză cu sinostoză articulară.
La nivelul coloanei:
 de profil: modificarea curburilor fiziologice; incidenţă anteroposterioară - apar sindesmofite, calcificarea
ligamentelor intervertebrale (au direcţie verticală).
Sindesmofitul debutant apare la joncţiunea dorsolombară. În final avem coloana de bambus (aspect de şină de
tramvai).
Articulaţiile pubiene şi manubrio sternale sunt afectate mai ales la femei.
Diagnosticul pozitiv
Criterii clinice (Linden 1984):
- durerea lombosacrată cu redoare peste 3 luni, ameliorată de exerciţiu şi neinfluenţată de repaus;
- limitarea mişcărilor coloanei lombare în plan sagital şi frontal;
- limitarea expansiunii cutiei toracice.
Criterii radiologice:
141
 - sacroileita bilaterală în orice stadiu, sau unilaterală dar în stadiu avansat;
Diagnosticul pozitiv este susţinut de:
- orice criteriu clinic + sacroileita Rx.
Diagnosticul diferenţial
Se face cu :
 Boala Scheuerman: afectează coloana dorsală a adultului tânăr cu cifoză, tasare anterioară a corpilor
vertebrali. Rx noduli Schmôrl: hernii intraspongioase.
 Spondilartroza: osteofite (spiculi laterali fără tendinţă la confluare). Biologic normal.
 Morb Pott: TBC osos (spondilodiscita TBC).
 Sciatica vertebrală.
 Hiperostoza anchilozantă senilă: modificări Rx asemănătoare SA - dar fără semne inflamatorii sau
sacroileita. Apare la 50-60 de ani.
 celelalte artrite seronegative: Sindromul Reiter, artrita psoriazică etc.
Evoluţie, prognostic, complicaţii
Prognosticul ad-vitam este bun. Evoluţia progresivă determină modificări vertebrale ireversibile cu instalarea
rigidităţii complete:
Boala clasic descrisă de Bechterew cu:
 cifoza exagerată
 hiperextensie exagerată: Stumpfell
Tratamentul
Esre antalgic, antiinflamator în puseele acute:
- antiinflamatorii nesteroidiene: Indometacin 75-100 mg/zi 5 zile, apoi 50 mg/zi, Ibuprofen 1200 mg/zi apoi
400 sau 200 mg/zi.
- antiinflamatoriile steroidiene: indicate în formele severe sau afectare oculară. Se administrează în doze
moderate 15-20 mg/zi "puls terapie" cu scăderea rapidă a dozelor.
În cazul afectării articulare periferice, se administrează săruri de aur, sau salazopirină după protocolul din
AR.
Atingerile articulare rezistente la terapia generală medicamentoasă pot necesita infiltraţii intraarticulare cu
hidrocortizon.
Alte metode: pat tare, plat, somn în decubit ventral, gimnastică medicală (pentru ca anchiloza să survină în
poziţie fiziologică), Röentgenterapie, fizioterapie, ergoterapie.
În stadiul tardiv: osteotomie, proteze şi corectarea poziţiei coloanei vertebrale.

Antiinflamatoarele nesteroidiene

Clasificare
• AINS nespecifice : As + AINS nonaspirinice
• AINS specifice :
– Inhibatorii selectivi COX2: rofecoxib, celerecoxib, valdecoxib, lumiracoxib,
etoricoxib)
– Inhibatori duali : LOX – COX, licofelona, ML3000
• AINS eliberatoare de NO
• AINS + fosfolipide/peptide trefoliate
Clasificare in functie de structura chimica
I. Derivati ai acizilor carboxilici :
1. Derivati ai ac. salicilic : As, Benorilat, Salsalat
2. Derivati ai ac. acectic : Indometacin, Diclofenac, Sulindac, etc.
3. Derivati ai ac. propionic : Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen
4. Derivati fenamati : Ac. Flufenamic, Mefenamic, Nifluric
II. Derivati enolici :
1. Pirazolidine : Fenilbutazona si subst. inrudite
2. Oxicami : Piroxicam, Tenoxicam
III. Compusi diversi :
1. Nabumetaona, Ketorolac etc.
IV. Coxibii si inhibatorii duali : Celecoxib, rofecoxib, valdecoxib/LOX-COX
Indicatii generale ale medicatiei antiinflamatoare
• Majoritatea bolilor reumatice: reumatisme inflamatorii, degenerative, artropatii microcristaline (guta,
condrocalcinoza), reumatism abarticular, lombosciatica, lumbago
142
 • Topice locale: afectiuni dureroasa fascie, muschi, tendoane, entorse, ligamente, articulatii

Contraindicatii :
• Antecedente alergice, astm bronsic, ulcer gastroduodenal active/complicat
• prudenta la cei cu hipertensiune, cardiopatie ischemica, insuficienta cardiaca, afectare renala/hepatica
• varstnici – doze mici, NU fenilbutazona
• asocierea intre ele
Medicamente aintiinflamatoare nesteroidiene
Aspirina = acidul acetilosalicilic
Indicatii - antipiretic/antialgic/antiinflamator la doze peste 3,5 g/zi
- administare postprandiala, dizolvata pentru a reduce efectul direct asupra mucoasei gastrice + protectori
gastrici la cei cu risc
Efecte adverse :
- Digestive: sindroame dispeptice, hemoragii digestive superioare, coplicatii ale ulcerelor – perforatie
- Alergice: pot precipita criza de astm bronsic – astmul indus de aspirina, rinita, migrena, urticare, acufene,
hipoacuzie – la doze mari
Contraindicatii: ulcer gastroduodenal, diateza hemoragipara, insuficienta hepatica, insuficienta renala.
Indometacin - 25 mg–75mg sau supoz. 50–100 mg. Doza:150–200mg/zi
Efecte adverse = dispepsie, ulcer gastroduodenal, sangerare digestive,
cefalee, acufene, verij, somnolenta la varstnici, urticare, retentie hidrosalina ( HTA )
Diclofenac - antiinflamator + condroprotector
- preparate: 25/50mg, supoz 50/100mg. Doza: 150–175 mg/zi
Efecte adverse = hepatotoxicitate, toleranta digestiva relativ buna
Fenilbutazona - 200 – 400 mg/zi ÷2 x 7 -10 zile, apoi 100 – 200mg/zi
Efecte adverse severe = intoleranta gastrica ( UGD, HDS) hematologice: anemie aplastica, agranulocitoza, retentie
hidrosalina, alergie cutanata, hepatotoxicitate – rar utilizat in prezent
Piroxicam - 10/20 mg – doza unica/zi. Efecte adverse – de clasa
Celecoxib - 250mg x 2/zi.

Aintiinflamatoare steroidiene

Cotricoizii sunt hormoni steroidieni cu 21 atomi de carbon, sintetizaţi pornind de la formula hormonului principal
circulant, de origine suprarenaliană – cortizol.
Mecanisme de acţiune:
– acţiune antiinflamatoare
• inhibarea sintezei de PG şi LT
• inhibarea producerii de citokine
• scăderea capacităţii PMN de a răspunde la stimuli inflamatori
• stabilizarea membranelor lizozomale
• inhibarea producerii de radicali de oxigen
– acţiune imunosupresivă
• scăderea numărului şi funcţiilor monocitelor, limfocitelor
Clasificare
• Produşii naturali: Cortizol (Hidrocortizon), Cortizon
• Produşii sintetici:
– Derivaţi delta
• delta cortizon – Prednison
• delta hidrocortizon - Prednisolon
– Derivaţi metilaţi - Metilprednisolon
– Derivaţi fluoruraţi – Triamcinolon (Volon, Kenacort)
– Alţii: Dexametazonă (Superprednol), Betametazonă (Celestone), Diprophos
Indicatii
• Vasculite, colagenoze, LES – tratament de bază
• Poliartrita reumatoidă severă (cu vasculită), în formele medii şi uşoare ce nu răspund la AINS, sau când se
iniţiază un tratament de fond al cărui efect se instalează mai lent
• Spondilita anchilozantă cu afectare periferică – tratament local
• Artrozele beneficiază de tratament local
• Reumatismul abarticular – tratament local
• Lombosciatica discopatică – tratament local
143
 • RAA mai ales în afectarea cardiacă
Contraindicatii/ administrare cu prudenta
• Ulcer gastroduodenal în perioadă acută
• Diabetul zaharat
• Osteoporoza severă
• Insuficienţa cardiacă, HTA severă
• Afectări oculare: glaucom, cataractă
• Antecedente psihiatrice
Mod de administrare
• Tratament sistemic
- per os – prednison sau derivati
• Doze mici (5-15 mg Prednison)
• Doze medii (15-40 mg Prednison)
• Doze mari (peste 40 mg Prednison)
• Doză de atac = 1 mg/kg corp/zi, cu scădere foarte lentă
• Doză de întreţinere = 5-10 mg/zi
• Mod de administrare: zilnic,
- intramuscular i.m.: in absenta răspunsului la doze scăzute şi relativ sigure de glucocoticoizi, corticoterapie de
durată limitată
• Tetracosactidul retard (Cortrosyn, Synacten) – 0,5-1 mg/zi i.m. în primele 3-5 zile, apoi aceleaşi doze la câte 2
zile, timp de 2 săptămâni, ulterior la 3-7 zile
Avantaje: absenţa efectului de supresie al axului hipotalamocorticosuprarenel, efecte digestive redude
Dezavantaje: necesită administrare parenterală, produce retenţie hidrosalină, melanodermie local.
- intravenos i.v. - Metilprednisolon:
• Hemisuccinat de hidrocortizon –efect rapid, metabolizare hepatica rapida, efecte secundare reduse
• Pulsterapie – 1g/zi i.v., 3 zile consecutiv/o dată pe lună, 6-12 luni
• Minipulsterapie – 100-200 mg/zi i.v., 3 zile succesiv
Avantaje: efect rapid, permite administrarea unei cantităţi mari de drog, permite scăderea ulterioară a dozelor
Dezavantaje: reacţii adverse mai mari
- tratament local: Intraarticular, periarticular, topic local - sinoviorteză chimică - acţiune directă.
Se folosesc glucocorticoizi sub formă de suspensie sau suspensie microcristalină, injectaţi local (intraarticular
sau periarticular): hidrocortizon acetat, triamcinolon acetonid, metilprednisolon acetat, betametazonă fosfat sodic
asociat cu betametazonă dipropionat (Diprophos). Rata de administrare: 3-4 ori/an articulaţii mari, 2-3 ori/an
articulaţii mici. Cantitatea de glucocorticoid injectată intraarticular
– 2,5 - 15 mg prednisolon articulaţii mici ale membrelor
– 25 - 50 mg prednisolon articulaţii mari
Indicatii: poliartrita reumatoida formă oligoarticulară, în artroze, în periartrita scapulo-humerală, în lombosciatica
discopatică.
Avantaje: concentrarea substanţei active la nivelul focarului inflamator, efect maxim cu doză minimă, reducerea
frecvenţei reacţiilor adverse
Complicaţii ale administrării locale: infecţie, sinovită microcristalină, ruptură de tendon, atrofie de ţesut subcutanat.

Medicamentele imunosupresoare

Sunt medicamente citotoxice sau citostatice care reduc activitatea sau îndepărtează din organism elementele
efectoare ale reacţiilor imune, celule sau mediatori solubili; afectează transformarea blastică şi proliferarea
limfocitelor B şi T prin interferarea sintezei acizilor nucleici sau a unor proteine enzimatice sau structurale
• Efectele terapeutice:
– rol antiinflamator prin inhibarea proliferării precursorilor celulari ai monocite, limfocite şi a celulelor
din focarul inflamator
– acţiune de supresie a metabolismului ţesutului conjunctiv
Indicatii in bolile osteoarticulare inflamatorii:
• Vasculite sistemice
• LES forme severe, cu nefropatie
• PR severă cu vasculită
• Sclerodermie, dermatopolimiozită
Imunosupresoarele folosite în reumatologie (per os şi/sau i.v.)
144
 • Agenţi alchilanţi: Ciclofosfamida, Clorambucil
Ciclofosfamida (Endoxan, Citoxan) Acţionează asupra reacţiilor imune umorale şi celulare. Mod de administrare:
- per os, în doză de atac de 2-3 mg/kg corp/zi (2-3 tb/zi), iar ca doză de întreţinere 1 mg/kg corp/zi
- i.v. în pulsterapie 200 mg/zi 5 zile consecutiv, 1 dată pe lună, 6-7 luni
Reacţii adverse specifice: cistită hemoragică, sterilă, fibroza vezicii urinare, carcinom scuamos vezical (se va adm.
dimineaţa, urmată de ingestia unor mari cantităţi de lichde, micţiuni frecvente, agenţi uroprotectori)
• Antimetaboliţi:
– analogi de sinteză ai purinelor: Azatioprina (Imuran)
Analog purinic ce inhibă sinteza ADN si scade productia de anticorpi. Mod administrare: 1,5-2 mg/kg corp/zi (2- 3
tb/zi). Reacţie adversă specifică: este moderat hepatotoxică
– antagonişti ai acidului folic: Metotrexat (Antifolan)
Analog structural al acidului folic, blocând formarea ac. tetrahidrofolic – forma activă a ac. folic, se întrerupe sinteza
şi replicarea ADN şi funcţia limfocite T şi B. Mod administrare: 7,5 – 15 mg/săptămână 1 tb=2,5 mg, 3 tb/săptămână,
la 12 ore interval. De elecţie în poliaartrita reumatoPR
Reacţii adverse specifice: fibroză pulmonară, hepatică

• Altele:
- Ciclosporina A (Sandimun, Neoral)
o Previne formarea şi eliberarea IL2, blochează activarea limfocitelor T
o Mod administrare: 3-10 mg/kg corp/zi
o Reacţii adverse specifice: HTA, nefrotoxicitate, hirsutism, ginecomastie, hiperuricemie, crize
convulsive.
- Leflunomid (Arava)
o Inhibă sinteza pirimidinelor, inhibă sinteza ARN şi ADN, inhibă proliferarea celulară şi
activarea limfocitelor T
o Mod administrare: 100 mg/zi, în primele 3 zile, apoi 20 mg/zi, per os
o Se poate asocia: MTX 7,5 mg/săpt.+Arava 10 mg/zi sau SZ 2 gr/zi + Arava 20 mg/zi
o Se adm. în PR
o Reacţii adverse specifice: creştere transaminaze, diaree, rush cutanat, greaţă, infecţii mai ales
respir., cefalee, HTA, rar IR, pancitopenie şi boli limfoproliferative
- Mycophenolat mofetil (CellCept)
o Inhibă proliferare limfocite T, inhibă sinteza purine, creşte nivel IL10
o Mod administrare: 1 gr de 2 ori/zi
o Se adm. în vasculite, în colagenoze
o Reacţii adverse: hematurie, stare pseudo-gripală, febră, dureri toraco-abdominale
- TacrolimUS (Prograf)
o Inhibă limfocitele T helper CD4+
o Mod administrare: 0,1-0,3 mg/kg corp/zi
o Se adm. în vasculite, în colagenoze, în afecţiuni oculare: iridociclită, uveită
o Reacţii adverse: dureri abdominale, anxietate, convulsii, halucinaţii, stări pseudo-gripale
Reacţii adverse de clasa a medicamentelor imunosupresoare
• Supresie medulară cu anemie, leucopenie, trombocitopenie (aplazie medulară)
• Rezistenţă scăzută la infecţii
• Tulburări digestive (stomatite, gastrite, ulcer, hemoragii digestive, diaree)
• Alopecie
• Sterilitate; azospermie; anovulaţie
• Efect teratogen
• Favorizeaza aparitia in timp a neoplasmelor, hemopatiilor/limfoamelor maligne

Medicamentele imunomodulatoare

Mecanism de actiune - blochează selectiv şi inhibă fie activitatea anormală a limfocitelor T, fie răspunsul inflamator
– procese ce au un rol cheie în declanşarea afecţiunilor reumatice.
Efecte farmacologice si terapeutice generale:
– reduc semnele şi simptomele de boală
– scad progresia leziunilor osteocartilaginoase (dovedită prin examene Rx)
– îmbunătăţesc calitatea vieţii
– Agenţii biologici acţionează selectiv asupra componentei celulare a răspunsului imun, de aceea se
consideră improbabil să determine afecţiuni organice (ficat, rinichi)
145
 – Au efect imunosupresor deci pot apare neoplazii, limfopenii, infecţii severe
Clasificare
• Antagonişti de receptori:
– IL1 – Anakinra (Kineret)
Mod de administrare: 100 mg subcutanat, zilnic (+/- MTX). Indicaţii: poliartrita severă la pacienţii cu vârstă mai mare
de 18 ani. Contraindicaţii: infecţii acute şi cronice, alte medicamente biologice.
Reacţii adverse: imunosupresie (leucopenie cu neutropenie), cefalee, tulburări gastro-intestinale, inflamaţie la locul
injectării
• Receptorilor solubili:
– RANK-Fc – Etanercept
• Anticorpi monoclonali antireceptori: - anti IL6 R,
• Anticorpi monoclonali anticitokine: Anticorpi anti-TNF alfa
- Infliximab (Remicade),
Mod de administrare: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg corp) în pev timp de 2-3 ore în săptămânile 0,2,6 apoi din 8 în 8
săptămâni
Indicaţii: polioartrita reumatoida, spondilita anchilopoetica,
Contraindicaţii: infecţii severe, antecedente de TBC netratat, sarcină, alăptare, neoplazii, boli autoimune (LES,
vasculite), intoleranţă la produs
Reacţii adverse: infecţii, urticarie, hipersensibilitate, cefalee, greaţă, febră, bronhospasm, formare de Ac antinucleari şi
ADN dublu catenar/
Se administrează cu MTX pentru a scădea capacitatea de a induce autoAc antiRemicade
- Adalimumab (Humira) - Ac monoclonal umanizat anti TNF-alfa
Mod de administrare: 40 mg subcutanat, o dată la 2 săptămâni (pentru eficacitate maximă + MTX).
Indicaţii:poliartrita reumatoida. Contraindicaţii: infecţii acute şi cronice, alte medicamente biologice.
Reacţii adverse: rash, HTA, cefalee, hiperlipemie, tulburări gastro-intestinale, imunosupresie, inflamaţie la locul
injectării.
- Etanercept (Enbrel) - proteină de fuziune blocant al receptorului solubil p75 al TNF alfa).
Mod de administrare: 25 mg subcutanat, de 2 ori/săptămână, la adult, 0,4 mg/kg subcutanat, de 2 ori/săptămână, la
copil mai mare de 4 ani
Indicaţii: PR, artrita cronică juvenilă, spondilita
Contraindicaţii: infecţii severe, antecedente de TBC netratat, sarcină, alăptare, neoplazii, boli autoimune (LES,
vasculite), afecţiuni demielinizante, intoleranţă la produs
Reacţii adverse: infecţii, citopenie severă, erupţie şi durere la locul injectării, afecţiuni demielinizante SNC, inducere
de autoanticorpi (Ac antinucleari, ADN dublucatenar)

OSTEOPOROZA

DUREREA
Definţie
Durerea, notiune complexa definita in moduri diferite de-a lungul timpului, ii preocupa azi atat pe medici, cat
si pe psihologi, sociologi, economisti. Efectele durerii sunt resimtite in viata individului, ca si in cea a societatii.
Scaderea complicatiilor secundare, date de durere in diverse afectiuni, scaderea numarului zilelor de spitalizare,
reducerea absenteismului la lucru, cresterea calitatii vietii bolnavului sunt cateva din obiectivele celor care studiaza si
trateaza durerea.
Clasificare
Dupa locul de aparitie, se vorbeste de
- durere primara
- durere secundara, care poate fi iradiata (proiectata in lungul unui nerv), referita (durere viscerala referita
pe zona somatic ) sau puncte trigger. Tot aici, intra extinderea durerii primare in jurul focarului
(hiperalgie perifocala). Uneori, durerea secundara poate deveni dominanta in evolutie, necesitand
tratament asociat durerii primare.
Ca tipuri particulare de durere se cunosc hiperpatia, hiperalgezia, anestezia dureroasa si alodinia.
Dupa evolutie, durerea poate fi:
- acuta (durerea care nu evolueaza mai mult de 2 saptamani si poate fi un simptom in cadrul bolii, care
dispare dupa vindecarea acesteia si nu lasa sechele)

146
 - cronica (durerea care persista mai mult de 3 luni, pacientii fiind rezistenti la medicamentele si
tratamentele uzuale).Raspunsul la durere este foarte diferit, depinzand de tipul si gradul leziunii, tipul
de durere, atitudinea individului fata de durere, personalitate, nivel de inteligenta, grad de cultura,
anturaj etc.
Durerea cronica este un factor stressant pentru organism, care "biciuieste" pana la epuizare reactiile
neuroendocrine generatoare de dezechilibre morfochimice locale si generale de grade variate. Pacientii cu durere
cronica au titrul endorfinic intracerebral scazut si tulburari ale titrului unor neurotransmitatori (serotonina,
noradrenalina, dopamina), in functie de tipul de depresie psihica. Reactiile somato-vegetative si senzitivo-senzoriale
sunt exagerate, iar pragul durerii este scazut.
Patogenie
Se poate vorbi de 4 modalitati de producere a durerii:
- durerea produsa de factori externi (pielea este totdeauna implicata, are o durata scurta, subiectul o poate localiza si
verifica prin reactia de aparare);
- durerea produsa de factori interni (procesul patologic este periferic la nivelul receptorilor, durerea este de lunga
durata, subiectului ii este greu sa identifice sursa si locul de producere, reactia de aparare este partial posibila);
- durerea asociata cu leziuni ale sistemului nervos, in special sistemul aferent (pielea este frecvent implicata in
evenimente externe, subiectul nu localizeaza corect sursa de durere, care este prelungita ani sau toata viata, condu-
cerea in sistemul nervos este perturbata, iar mecanismul de modulare nefunctional); este durerea din leziunile nervoase
periferice sau centrale, dificil de interpretat si explicat ("durerea incurcata"), cum sunt durerea postherpetica,
cauzalgia, "durerea fantoma", polinevritele, sindromul talamic etc.;
- durerea asociata (nu se incadreaza in nici unul din tipurile descrise anterior, predominand factorii psihologici, sociali,
de ambianta etc).
Interpretarea in scop diagnostic a durerii impune o analiza minutioasa a conditiilor de aparitie si a
caracterelor ei: localizare, calitate, intensitate, extensie si iradiere, durata, relatii cauzale (factori declansatori sau
favorizanti, factori calmanti sau agravanti), relatii temporale, frecventa de aparitie, contextul in care apare, simptome
si semne asociate etc.
Durerea articulara poate fi expresia unei leziuni organice sau a unei tulburari functionale. Localizarea si
calitatea neschimbata a durerii, asociate cu semne obiective de inflamatie sau degenerare, indica natura organica, pe
cand in durerea functionala localizarea si calitatea ei sunt schimbatoare, iar semnele obiective de inflamatie sau
degenerare lipsesc adesea. Pentru localizarea procesului patologic, topografia tulburarilor de sensibilitate obiectiva are
o valoare semiologica deosebita.
In tipul nevritic de durere, tulburarile de sensibilitate (hipoestezie, anestezie) au sediul in teritoriul de
distributie al nervului periferic afectat.
In tipul radicular de durere, tulburarile de sensibilitate sunt dispuse in benzi longitudinale la nivelul membrelor si
transversale la nivelul trunchiului, corespunzator distributiei metamerice a sensibilitatii corpului la nivelul
dermatoamelor.
In reumatismele inflamatorii, intensitatea durerii este in raport cu evolutivitatea sinovitei, cu cantitatea
exsudatiei articulare, cu leziunile cartilajului hialin si ale aparatului capsuloligamentar, tipul deformatiilor articulare si
gradul de interesare a tesuturilor periarticulare. Durerile de tip inflamator persista si in repaus si se exacerbeaza la
miscare, frig si umiditate. In reumatismele degenerative, exceptand "artrozele activate", durerea este de tip mecanic si
este calmata de repaus.
Predominanta durerilor intr-o zona limitata articulara si periarticulara sugereaza interesarea ligamentelor si insertiilor
tendinoase de vecinatate.
Durerea periarticulara este durerea din vecinatatea articulatiei, in special la nivelul tendoanelor, care se insera
pe suprafetele osoase paraarticulare. Fibrele de colagen ale tendoanelor se incruciseaza si patrund in os , nivel la care
celulele cartilaginoase sunt numeroase, actionand asemenea unor pernute cu lichid necomprimabile, atenuand
presiunile si tractiunile care sunt transmise in aceasta zona. Modificarile inflamatorii si edemul care se formeaza cresc
presiunea locala, provocand durere, simptomul major al tendinopatiei de insertie. Persistenta prelungita a modi-
ficarilor inflamatorii duce la transformari degenerative cu alterarea fibrelor de colagen si mineralizari ectopice. Alte
cauze ale durerii periarticulare pot fi inflamatii sau tumori de vecinatate (ostemielite sau tumori, ca osteomul osteoid si
chondroblastomul).
Durerea musculara este determinata de iritatia receptorilor aponevrozelor tendoanelor si muschilor prin
procese inflamatorii sau neinflamatorii, rezultand contractura musculara dureroasa. Formele neinflamatorii sunt loca-
lizate la o anumita grupa musculara, cele inflamatorii interesand ansamblul musculaturii (polimiozita, LED, PR).
Rahialgiile pot fi localizate la o zona limitata, la unul sau 2 segmente vertebrale sau la nivelul intregii coloane
vertebrale. Ele pot fi mecanice (calmate de repaus si determinate de hernii discale, artroze interapofizare etc.), de tip
inflamator (persistente in repaus si uneori cu exacerbari nocturne, ca in SA, PA), de cauza infectioasa, din osteopatiile
dismetabolice ( osteoporoza vertebrala, osteomalacie) si de cauza maligna (caracter progresiv, nu se calmeaza la
repaus si necesita doze crescande de analge-zice).
147
 Durerea osoasa apare in diverse situatii patologice: fracturi din cauza unei fragilitati osoase, osteoporoza,
metastaze osoase, leucemie cu hiperplazie medulara in epifizele unor oase lungi, prin solicitari la nivelul membrelor
inferioare la pacienti cu osteodistrofie renala sau osteomalacie, boala Paget, in alimentaţia totala parenterală
prelungită.
Farmacoterapia
Substantele analgezice, antipiretice si antiinflamatorii nesteroidiene sunt reprezentate de familii chimice de
medicamente, si anume:
- salicilatii (acid acetilsalicilic, salicilat de sodiu);
- P-aminofenolul (fenacetina, paracetamolul, aminofenazona, noramidopirina metan sulfanat de sodiu,
fenilbutazona si oxifenilbutazona);
- derivati pirazolidinici (indometacina, tolmetina);
- acizi arilalifatici (ibuprofen, ketoprofen, fenoprofen, diclofenac );
- fenamati (acidul flufenamic);
- oxicami (piroxicamul).
Din acest grup, acidul acetilsalicilic are efect moderat analgezic si antiinflamator, fenacetina, paracetamolul au
efect predominant analgezic, iar fenilbutazona, noramidopirina, diclofenacul, piroxicamul au efect predominant
antiinflamator.
Mecanismul lor de actiune biochimica este insa comun, prin "inhibitia cascadei" acidului arahidonic si
blocarea formarii de prostaglandina prin inhibitia ciclooxigenazei si alti produsi asemanatori. S-a dovedit si efectul
central al derivatilor de acid salicilic, ca si al indometacinei, ibuprofenului si diclofenacului, prin capacitatea de
blocare a receptorului NMDA-canal ionic.
Izoenzima COX-1, constitutivă, este prezentă permanent în majoritatea celulelor fără să fie, aparent, sub
control, şi generează PGs cu rol fiziologic. COX-2, izoenzimă descoperită în utimul deceniu din secolul trecut, în mod
normal este absentă sau exprimată în cantităţi mici în unele ţesuturi. În urma infecţiilor, traumei sau injuriilor grave,
izoenzima este indusă rapid (de zeci de ori) în fibroblaste, celulele endoteliale, monocite. COX-2 este responsabilă de
generarea PGs care se produc în cadrul răspunsului inflamator.
NSAIDs clasice (aspirină, indometacin, ibuprofen) sunt inhibitori micşti COX-1/COX-2 la dozele terapeutice.
Diferenţele de selectivitate pentru o izoenzimă sau alta este responsabilă de unele diferenţe în ceea ce priveşte efectele
adverse.
Unii agenţi, dezvoltaţi înaintea descoperirii COX-2 (meloxicam, etodolac), au o oarecare selectivitate pentru
această izoenzimă. Agenţii specifici COX-2, coxibi, (celecoxib, etoricoxib, parecoxib, valdecoxib, rofecoxib).
Împreună cu etodolac şi meloxicam, formează grupul inhibitorilor selectivi COX-2 care, la doze terapeutice, inhibă
puternic doar izoenzima COX-2 inductibilă producând analgezie şi toleranţă GI. Spre deosebire de NSAIDs care
inhibă COX-1, inhibitorii COX-2 nu au efect cardioprotector.

NSAIDs formează o clasă eterogenă de compuşi care au un spectru de acţiune comun: efect analgetic,
antiinflamator şi antipiretic. nhibitorii COX1 şi reducerea consecutivă a PGs şi tromboxanului (Tx) explică activitatea
farmacologică analgezică, antipiretică şi antitrombotică şi efectele adverse gastrointestinale.
Corticoizii şi NSAIDs stopează stimularea aferenţelor nociceptive. Toţi agenţii din această categorie sunt
utilizaţi pentru tratarea febrei, reducerea edemului inflamator şi pentru durerea moderată, inclusiv cea postoperatorie
sau dentară, migrenă, injurii tisulare (formele topice ale NSAIDs) artropatii şi dismenoree.
Acetaminofen este considerat metabolitul activ al fenacetinei, analgezic/antipiretic care nu mai este folosit
deoarece produce methemoglobinemie, toxicitate renală şi se crede că ar fi carcinogenetic renal şi vezical.
Fenacetina este rapid deetilată în organism şi formează acetaminofen care este metabolizat mai departe la
compuşi minori dar toxici. Fenacetina este un inhibitor COX-3 mai puternic şi este mai selectivă pentru această
enzimă decât acetaminofenul.
Dintre NSAIDs testate, diclofenac este cel mai puternic inhibitor al COX-3, iar diclofenacul, aspirina şi
ibuprofenul inhibă COX-3 mai mult decât COX-1 şi COX-2.
Aspirina, inhibitor preferenţial COX-1, este unul dintre cele mai eficiente antipiretice dintre NSAIDs şi inhibă
febra la doze de 5-15 mg/kg, mult sub doza de 60-80 mg/kg necesară tratării bolilor inflamatorii. Nimesulid, inhibitor
preferenţial COX-2, este antipiretic doar la concentraţii plasmatice care inhibă şi COX-1. Astfel rolul COX-1 în
inducerea febrei pare real.
148
 Alternative în terapia durerii
Exista si grupa medicamentelor opioide agoniste-antagoniste, reprezentata de pentazocina, care actioneaza ca
agonist, cand este administrata singura, si antagonist, cand este administrata cu sau dupa morfina si alti agonisti,
nalbufina, butorfanolul, buprenorfina (opioid puternic, partial agonist).
Analgezicele opioide sunt reprezentate de substante opioide naturale (morfina, codeina, tebaina, papaverina) si
sintetice, crescand toleranta la durere, avand efect anxiolitic si euforizant. Analgezia creste cu doza, dar apar in acelasi
timp si efecte secundare nedorite (hipersedare, deprimarea respiratiei, greata, varsaturi, spasme pe musculatura neteda,
constipatie, dependenta psihica, dependenta fizica - sindromul de sevraj brusc, toleranta - necesita tea de crestere
permanenta a dozei).
Medicamentele opioide, dupa puterea lor analgezica, sunt impartite in 2 grupe:
- agoniste puternice: morfina, hidromorfona (derivat semisintetic), heroina sau dimorfina, etorfina,
fenazocina, petidina, metadona, dextromoramida
- agoniste usoare: codeina (structura asemanatoare morfinei, dar actiune analgezica mai slaba), oxicodona
(derivat semisintetic, se poate administra si in asociere cu acidul acetilsalicilic), dextropropoxifenul (se
poate administra singur sau in asociere cu antiinflamatorii), tramadol hidroclorid (preparat sintetic cu
actiune centrala avand in afara meca-nismului opioid si efect agonist noradrenergic, antagonist al
NMDA si inhibitor pe NO).
- medicamentele opioide antagoniste, reprezentate de naloxona (antagonist pur care blocheaza efectele
opioidelor si se foloseste in tratamentul intoxicatiilor cu opoide, in prevenirea dependentei de opioide si
in suprimarea durerii cronice centrale durerea-talamica - scazand durerea refractara la orice medicatie),
nalorfina, nalmegenul (are durata lunga de actiune si efectul se instaleaza rapid).
- psihotropele, care se adreseaza in special componentei afective a durerii. Efectul lor este de potentare a
analgeziei, de corectare a tulburarilor de somn, sedare, miorelaxare etc.
- Antidepresivele actioneaza prin diminuarea hipersensibilitatii celulare cerebrale aparuta printr-un deficit
de neurotransmitatori si printr-un efect analgezic nemediat de actiune antidepresiva.
- Neurolepticele sunt medicamente cu actiune antipsihotica, sedativa, hipotensoare, antiemetica,
antipiretica si analgezica, aceasta din urma explicata prin mecanisme variate de tip adrenalinic si
axiolitic.
- Antiepilepticele au proprietati anticonvulsive si se folosesc in tratamentul durerii cronice in nevralgia de
trigemen (carbamazepina si fenitoina), in ticul dureros (acidul valproic) si in alte tipuri de dureri
(fenobarbitalul si diazepamul). Carbamazepina in doze crescande de la 400-600 mg se foloseste curent
si in alte nevralgii de tip herpetic, sindrom talamic, neuropatie diabetica etc.
Alte medicamente raspund prin efectele lor mecanismelor atat de variate de producere si evolutie a durerii. Se
pot enumera: anestezice generale, care au efect analgezic in doze mici, de ex. protoxidul de azot in amestec cu
oxigenul, ketamina in durerea acuta; blocantii adrenergici (propranololul) in profilaxia migrenei clasice, ca si blocantii
de calciu (verapamil, nifedipina), ergotamina cu actiune vasoconstrictoare cerebrala, glucocorticosteroizii (stabilizatori
in membrana) folositi in durerea inflamatorie reumatismala, clonidina in durerea acuta si cronica intratabila,
guanetidina blocant al simpaticului periferic cu actiune de bloc analgezic in distrofia simpatica reflexă.
NOTIUNI GENERALE DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ALE APARATULUI RENAL

Rinichii sunt organe pereche situate retroperitonal, de o parte şi de alte a coloanei vertebrale lombare. În secţiune se
observă:
- papilele şi calicele renale: formaţiuni membroase prin care se scurge urina;
- parenchimul renal, cu zona:
o corticală formata în principal din glomeruli, tubi uriniferi şi vasele de sânge aferente
o zona medulară care conţ0ine 6-18 piramide renale (Malpighi), formate din tubi colectori care drenează
mai mulţi nefroni. Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie şi vârful spre sinusul renal,
deschizându-se în papilele renale, acestea se deschid în calicele mici care conflueaza formând calicele
mari (2-3) si apoi pelvisul renal (bazinet) continuat cu ureterul.
Nefronul este unitatea morfofuncţională renală, îndeplineste toate procesele complexe care au ca rezultat
formarea urinii şi este alcătuit din:
- capsula Bowman, (extremitatea proximală a nefronului) care are forma unei cupe cu pereţi dubli, mărginind o
cavitate capsulară (glomerulul) în care se află un ghem de 4-12 bucle capilare care rezultă prin diviziunea
arteriolei aferente şi care se reunesc la ieşirea din capsulă în arteriola eferentă.
- tubul urinifer lconstituit dintr-o:
o porţiunea contortă iniţială sau tubul contort proximal care se află în corticala renală şi este format dintr-
un strat de celule a căror membrană, spre lumen, prezintă o “margine în perie” formată din microvili care
măresc mult suprafaţa membranei.

149
 o segmentul intermediar sau ansa Heule, format din două braţe (descendent şi ascendent) unite între ele
printr-o buclă, are epiteliul turtit, fără microvili.
o segmentul distal sau tubul contort distal format dintr-o porţiune dreaptă, ascendentă, care ajunge în
corticala în vecinatatea glomerulului propiu, în imediat contact cu arteriola aferenta. La acest nivel
epitelul tubular, la fel ca si celulele musculaturii netede a arteriolei aferente, formează aparatul
juxtaglomerular care secretă renina.
o urmează tubul colector siituat în întregime în corticală. Mai multi tubi distali se unesc şi se deschid în
tubul colector din structura piramidelor Malpighi.
Vascularizaţia renală este extrem de bogată, primind 20-25% din debitul cardiac în repaus.

Formarea urinei
Mecanismul de formare a urinei cuprinde trei procese fundamentale:
A. Ultrafiltrarea plasmei la nivel glomerular şi formarea urinii primare;
B. Reabsorbţia urinii primare;
C. Secreţia anumitor constituenţi în tubi şi formrea urinei definitive.
A. Ultrafiltrarea glomerulară este procesul în urma căruia aproximativ 20% din cantitatea de plasmă care irigă
rinichii trece prin membrana filtrantă glomerulară, extrem de subţire, în cavitatea capsulară. Membrana filtrantă nu se
comportă ca o membrană inertă, ci prin proprietăţile ei fizico-chimice, permite trecerea selectivă doar a unor
constituenţi şi blochează trecerea altora. Ultrafiltratul glomerular sau urina primară are o compoziţie electrolitică
identică cu cea a plasmei, dar este lipsit de proteine, deci este o plasmă deproteinizată.
B. Reabsorbţia tubulară se produce la nivelul tubilor uriniferi unde anumiţi constituenţi ai ultrafiltratului
sunt reabsorbiţi complet (glucoza) sau doar parţial (Na+, Cl-, Uree), alţii fiind iniţial reabsorbiţi şi apoi secretaţi (K+).
Este un proces activ proces activ, care se face cu comsum energetic ATP dependent, prin care sunt recuperate anumite
substanţe utile organismului din ultrafiltratul glomerular, menţinându-se astfel homeostazia lor plasmatică. Procesul
de reabsorbţie este limitat de o capacitate maximă pentru fiecare substanţă în parte.
Transportul pasiv se face sub acţiunea unor gradiente fizico-chimice şi nu necesită consum energetic, nu este
limitat de o capacitate maximă şi contribuie la resorbţia a trei constituenţi principali ai ultrafiltratului: apa, ureea şi
Clorul (Cl-).
Apa se reabsoarbe în toate segmentele tubului, cu intensităţi diferite, pe baza legilor difuziunii şi a osmozei,
astfel încât din cei 125 ml filtraţi glomerular pe minut, în vezică ajung numai 1ml/min.
În tubul contort, dar mai ales în cel colector, se realizează reabsorbţia facultativă a apei şi a Na+ sub
controlul ADH şi al aldosteronului, ajustându-se eliminările în funcţie de starea de hidratare a organismului.
C. Secreţia tubulară este procesul invers celui de reabsorbţie, cu transportul anumitor substanţe din capilarele
peritubulare în lumenul tubului. Are rolul de a elimina substanţele străine organismului şi substanţele prezente
obişnuit în sânge: K+, acid uric şa, unele numai atunci când se află în concentraţii mari (creatina).
Se realizează activ sau pasiv. Secreţia activă se produce la nivelul tubilor proximali şi distali împotriva unor
gradienţi electrochimici şi de aceea necesită un consum energetic: secreţia de H+. Secreţia pasivă nu necesita consum
energetic direct: secreţia K+, bazelor şi a acizilor slabi.
Reglarea funcţiei renale se face pe cale umorală (activitatea tubulară) şi nervoasă.
Reglarea umorală deţine rolul principal. Hormonul antidiuretic (ADH) secretat de nucleii hipotalamici şi
eliberat din neurohipofiză controlează eliminările de apă, actionând la nivelul segmentului distal al nefronului. Sub
acţiunea sa creşte reabsorbţia de apă în tubii distali şi colectori, concomitent cu diminuarea volumului şi creşterea
concentraţiei urinei.
Mineralocorticoizii, în special aldosteronul, controlează eliminările urinare de Na+ si K+ la nivelul segmentului
distal al nefronului, stimulând reabsorbţia de Na+ şi excreţia de K+.
Parathormonul mobilizează mineralele din oase, stimulează eliminările renale de fosfaţi, K + şi reţine Ca+ şi
+
Na .
În conditii de irigaţie insuficientă sau ca urmare a unor modificări în compoziţia chimică a urinei ajunsă în
tubii distali, rinichiul descarcă o substanţă vasoactivă renina care produce angiotensina I, care se transformă în
angiotensină II, cel mai puternic vasoconstrictor natural şi stimulator al secreţiei de aldosteron. La nivelul renal,
angiotensina II produce vasoconstricţie la nivelul arteriorelor glomerulare şi prin excesul de aldosteron faviriyeayă
retenţia de Na+ şi e3liminarea excesivă de K+.
Reglarea nervoasă se realizează prin fibrele vegetative care nu controlează direct mecanismele de elaborare a
urinii ci indirect, prin influenţarea irigaţieei renale.

NEFROPATIILE TUBULOINTERSTIŢIALE

Definiţie
150
 Suferinţe renale prin afectarea ţesutului interstiţial şi a tubilor renali = nefropatii tubulointerstiţiale. Sunt o
cauză importantă a insuficienţelor renale cronice.

Caractere generale Nefropatiile tubulointerstiţiale pot fi:

- acute: prin edem interstiţial, infiltrate celulare cu PMN şi necroze ale celulelor tubulare.
cronice: definite histologic de fibroza interstiţială difuză cu suferinţa secundară a glomerulilor şi a microcirculaţiei
renale, o cauză importantă de IRC.
Afectarea tubilor proximali produce tulburări de resorbţie tubulară ale diverselor substanţe filtrate cu:
o aminoacidurie,
o hipokaliemie,
o glicozurie,
o hiperfosfaturie,
o eliminarea de bicarbonaţi cu acidoză tubulară renală proximală (de tip II)
o proteinurie beta 2-microglobuline, lanţuri uşoare de imunoglobuline, sub 1g/24 ore.
o pierderi variabile de Na care pot antrena, în unele cazuri, hipovolemii severe.
Lezarea tubilor distali antrenează:
o tulburări de acedifiere a urinii datorate incapacităţii tubulare de a excreta ionul de amoniu, cu acidoza
metabolică hipercloremică (de tip I) precoce.
o de concentraţie a urinei prin absenţa răspunsului tubular la acţiunea hormonului antidiuretic cu
hipostenurie şi poliurie cu nicturie
Cauzele principale ale N.T.I.
Toxice :
 Exogene: abuzul de analgetice, saturnismul, antibiotice, produşi de contrast iodaţi, metale grele.
 Metabolice: nefropatie urică acută, nefropatia gutoasă, hipercalciurică, hipokaliemică, hiperoxalică.
Neoplazii :
 Limfoamele, leucemii, Mielom.
Boli imunologice :
 Nefropatia de hipersensibilitate,
 Sindromul Sjögren,
 Amiloidoza,
 Rejetul transplantelor,
 Anomalii tubulare secundare ale glomerulonefritelor.
Anomalii vasculare :
 Nefroangioscleroze,
 Necroza tubulară acută.
Boli congenitale renale :
 Boala chistică renală,
 Rinichiul spongios.
Obstructive :
 Obstrucţii cronice ale căilor urinare,
 Refluxul vezico-ureteral,
Diverse
 Nefrită radică,
 Nefropatia endemică balcanică
Infecţioase:
 Pielonefritele acute
 Pielonefrite cronice
Cele mai frecvente sunt: nefropatia la analgezice, nefropatia urică acută şi gutoasă, nefropatiile de
hipersensibilitate, pielonefritele acute şi cronice.
Nefopatia tubulointerstiţială la analgezice
Apare în special după consum excesiv de aspirină şi fenacetină, care inhibă sinteza prostaglandinelor cu
tulburări la nivelul microcirculaţiei renale. La o cantitate cumulată de 2 kg de fenacetină se produce sigur nefropatia.
Severitatea leziunilor sunt direct proporţionale cu cantitatea consumată prin afecatrea microcirculaţiei medularei
interne, cu ischemie, inflamaţie interstiţială şi uneori necroza papilară (leziune tipică).
Tabloul clinic este nespecific: pot să mai apară cefalee, dureri abdominale difuze, lombalgii, HTA care în
stadiile avansate poate îmbrăca aspect accelerat, malign.
Iniţial apare hematuria microscopică, mai rar macroscopică. În caz de necroză papilară apar colici renale cu
hematurie macroscopică sau piurie sterilă.
151
 Diagnostic pozitiv
Iniţial este afectată capacitatea de concentrare a urinii. Funcţia renală scade progresiv.
Cea mai importantă măsură terapeutică este oprirea analgeticului cu stabilizarea şi chiar regresiunea
leziunilor. În caz contrar se ajunge la insuficienţa renală cronică ireversibilă.
Nefropatia urică acută
Apare în sindroamele limfo- sau mieloproliferative în timpul tratamentului citotoxic, după care apare o
hiperuricemie excesivă. Se produce depunerea de cristale de acid uric în interstiţiul renal şi în special în tubii colectori
care sunt parţial sau total obstruaţi.
Este o nefropatie tubulointrstiţială rapid progresivă către insuficienţă renală acută, cu hematurie oligoanurie şi
insuficienţă renală acută, situaţie în care singura soluţie terapeutică rămâne dializa.
Prevenţia se face cu alopurinol, hidratare corespunzătoare şi acidifierea urinei, concomitent cu tratamentul
citostatic.
Nefropatia gutoasã
La bolnavii cu hiperuricemie moderată pot o nefropatie tubulointerstiţială cronică. In constituirea bolii renale
se asociază şi alţi factori patogenetici probabili : litiaza urică, hipertensiunea arterială, pielonefrita cronică. Severitatea
suferinţei renale este proporţionalã cu durata şi valorile uricemiei, iar
Leziunile morfopatologice constau din depuneri progresive de uraţi monosodici şi de acid uric în interstiţiu şi
tubii renali distali şi colectori, cu inflamaţie cronică şi fibroză medulară şi papilară.
Tabloul clinic este de nefropatie cronică cu hematurie microscopică şi/sau proteinurie tubulară, tulburări de de
concentraţie ale urinii la care se pot adăuga simptome de PNC, HTA, şi cu timpul IRC. Tratamentul cu alopurinol
au dat rezultate modeste.
Nefropatia de hipersensibilitate
Administrarea unor medicamente poate produce leziuni tubulo-interstiþiale difuze acute:
o sulfamidele,
o penicilina,
o unele cefalosporine,
o ampicilina,
o diureticele thiazidele, furosemidul,
o antiinflamatoarele nesteroidiene, şa-
Mecanismul de producere al bolii este imunologic prin hipersensibilizare mediată celular, sau umoral prin
anticorpi.
Clinic bolnavii prezintă: febră, erupţii cutanate, hipereozinofilie, hematurie şi proteinurie cu piurie sterilă.
Cazurile mai grave se însoţesc de retenţie azotată. Suspendarea medicţþiei duce la reersibilitate clinică şi morfologică
completă, rareori cu leziuni sechelare.
Nefropatii tubulointerstiţiale din hemopatii maligne
Apar prin infiltrare renală difuză sau focală, cu răsunet clinico-biologic evident. În limfoamele maligne
atingerea renală este prezentã în aproximativ 50% din cazuri. Ea poate fi focal, dar ades difuză prin infiltraţia
limfomatoasă în interstiţiul renal manifestată clinic prin dureri lombare, creşterea volumului renal, retenţie azotată.
Tratamentul bolii de bază ameliorează suferinţa renală. În leucemii afectarea renală este prezentă necroptic la peste
50% dintre cazuri, prin infiltraţia interstiţială la care se pot adăuga şi elemente de nefropatie urică ca urmare a
tratamentelor cu citostatice. Suferinţa renală se traduce prin deficite tubulare electrolitice : hipopotasemie,
hipomagneziemie, hipocalcemie. Afectarea renală din mielom este specifică, rinichiul mielomatos fiind caracterizat
prin: atrofie tubulară, cilindrii eozinofilici intratubulari şi celule gigante în interstiţul renal şi în pereţii tubilor renali
sau precipitare inteprstiţială de amiloid. Prezenţa proteinuriei Bence-Jones este patognomonicã pentru rinichiul
mielomatos şi poate precipita în tubi cu obstrucţii intratubulare care pot antrena insuficienţa renală acută.

PIELONEFRITELE

Pielonefritele sunt boli renale tubulointerstiþiale acute şi cronice produse de diverse infecţii microbiene. Prin
leziunile morfopatologice şi funcţionale apariţin tubulonefritelor, dar prin etiopatogenie şi simptomatologie sunt strâns
legate de infecţiile căilor urinare joase, motiv pentru care trebuiesc discutate atât în cadrul mai larg al infecţiilor căilor
urinare cât şi ca nefropatii tubulointerstiţiale.

Cracterele generale ale infcţiilor urinare

Definiţie
Modificări clinice, funcţionale şi morfologice secundare colonizării şi multiplicării bacteriilor în căile
urinare care determină:
- infecţie urinară joasă,
152
 - infecţie urinară înaltă (pielonefrite).
Etiologia
1. Bacterii:
a. E. Coli – cel mai frecvent,
b. Klebsiella,
c. Proteus,
d. Staphilococcus,
e. Alţi germeni.
2. Factori favorizanţi
- uropatici:
 refluxul vezico – ureteral
 leziuni obstructive ale căilor urinare (litiaza urinară, malformaţii congenitale obstructive şa),
 deficit imunologic congenital sau dobândit
 cateterizarea repetată a uretrei
 adenom de prostată cu golire incompletă a vezicii urinare,
- neuropatici:
 boli metabolice: DZ
 sexul feminin – uretră scurtă,
 igienă perineală deficitară,
 constipaţie cronică şa.
Patogenie
Infecţia urinară se produce pe 2 căi:
- calea ascendentă – cea mai frecventă : iniţial se produce aderenţa bacteriană de epiteliul urinar este
posibilă datorită unor factori de virulenţă bacteriană: frimbii care determină ataşarea bacteriilor pe celulele epiteliului
urinar cu colonizarea bacteriană a acestuia.
În prezenţa unor factori favorizanţi aceeastă fază de aderenţă bacteriană este urmată de multiplicare bacteriană cu
eliberarea de endotoxine care determină un grad variabil de pareză a musculaturii netede a căilor urinare cu stază în
arborele urinar. Staza favorizează ascensionarea infecţiei şi colonizarea bactriană a rinichiului cu apariţia
pielonefritelor ascendente.
- calea hematogenă este rară: apare la imunodeprimaţi şi în stări septice.
Tablou clinic:
Simptome urinare (apar şi în infecţiile joase şi în infecţile urinre înalte):
o Polakiurie,
o Disurie,
o Urina tulbure – cu miros neplăcut,
o Uneori hematurie macroscopică (în cistita hemoragică).
Simptomele generale apar doar în infecţile urinare înalte:
o Febră,
o Frison,
o Stare generală influenţată.
+/- Simptome digestive:
o Greţuri,
o Vărsături,
o Inapetenţă.
Examenul obiectiv:
În infecţiile urinare joase (cistite):
o sensibilitate la palpare suprapubiană
În infecţiile urinare înalte (pielonefrite):
o Manevra Giordano pozitivă
o Strare generală alterată
o Puncte ureterale sensibile de regulă bilateral în
pielonefritele neuropatice
Examene paraclinice
 examenul sumar de urină:
în sediment : frecvente leucocite, floră
+ În PNA : - sunt prezenţi cilindri leucocitari ceea ce atestă leucocituria înaltă (prin mulaje de tubi)
- proteinurie sub 1g/24 de ore prin proteinurie tubulară sau prezenţa bacteriilor în cantitate
mare (peretele bacterian este de natură proteică).
153
  confirmarea diagnosticului prin urocultură cu antibiogramă. Efectuarea corectă a uroculturii presupune o
toaletă prealabilă locală riguroasă, recoltare din prima urină, (înainte de orice tratament antibiotic), din jetul
mijlociu cu însămânţare rapidă pe medii de cultură:
 Peste 100.000 de germeni/ml se consideră urocultură pozitivă → infecţie urinară sigură,
 Între 100.000 – 10.000 germeni/ml → infecţie urinară posibilă dar incertă → se repetă urocultura,
 Între 10.000–1.000 germeni/ml → contaminare bacteriană a urinei prin defecte de colectare → repetarea
uroculturii în condiţii corecte.
 Sub 1.000 de germeni / ml → uroculturi negative.
Urocultura poate fi pzitivă şi în infecţile joase şi în cele înalte, dar bacteriile care provin din ţesutul renal sunt
imunofluorescente în lumina polarizată deoarece sunt tapetate cu antiorpi.
Investigaţii biochimice
- Teste bioumorale inflamatorii: VSH, Fibrinogen, PCR sunt crescute doar în pielonefrite.
- Hemoleucogramă, glicemie. În pielonefrite apare leucocitoză cu neutrofilie şi deviere la stânga a formulei
leucocitare. Anemia este prezentă doar în acutizările de PNC (criteriu de diagnostic diferenţial).
- Funcţia renală este evaluată prin retenţia azotată: uree, creatinină, acid uric, şi probe funcţionale: clearence la
creatinină.
Examene imagistice
Ecografia poate exclude: hidronefroza, calculii, abcesul perirenal şa.
Urografia: este utilă în malformaţii renale, reflux ureetro-vezical şa dar nu se efectuează în perioada febrilă
sau oligoanurică.
Diagnosticul pozitiv al infecţiilor urinare presupune stabilirea:
Sediului infecţiei - înaltă:
 PNA
 PNC acutizată
- joasă - cistită
Diagnosticului etiologic cu evidenţierea egentului patogen prin :
- urocultură cu testarea sensibilităţii germenilor prin antibiogramă
- depistarea unor factorii favorizanţi: litiază, reflux, malformaţii şa implicaţi în infecţiile recidivante.

Criterii diagnostice pentru pielonefrită acută

 Clinice:
 febra înaltă,
 dureri lombare,
 sindrom urinar,
 manevra Giordano pozitiv, punctele ureterale dureroase.
 De laborator:
 piurie, prezenţa cilindrilor leucocitari în sedimentul urinar,
 bacteriurie cu uroculturi pozitive ; În bacteriuriile înalte bacteriile sunt îmbrăcate cu Ac specifici
(vizibili în imunofluorescenţă),
 leucocitoză cu neutrofilie şi deviere la stânga,
 VSH, PCR crescute,
 +/- retenţie azotată - rareori şi reversibilă,
 +/- capacitate de concentrare a urinii scăzută - reversibil
 +/- clearance-ul de creatinină serică scăzut - reversibil,
 Eco: nefromegalie bilaterală (PNA) sau rinichi mici asimetrici în PNC
 în frison, hemoculturile pot fi pozitive
Pielonefrita cronică (PNC)
Definiţie
Este o boală cu evolutie cronică, carcterizată prin inflamaţia ţesutului interstiţial renal, cu evoluţie progresivă
spre insuficienţă renală. Este una dintre cele mai frecvente afecţiuni renale.
Tabloul clinic de PNC se contureză după luni sau ani de la episodul acut de pielonefrită, de regulă cu infecţii
urinare repetate, fiecare puseu de acutizare adăugând noi leziuni renale.
Alteori evoluţia este latentă, diagnosticul fiind stabilit în faza de insuficienţă renală, cu semne generale: stări
de subfebrile sau febrile intermitente, cefalee, oboseală, scăderea apetitului anemieşi retenţie urinară progresivă.
Diagnosticul pozitiv de PNC se bazează pe semnele clinice, leucociturie şi bacteriurie cu uroculturi pozitive,
poliurie cu densitate urinară scăzuta, retenţie ezotată, anemie cronică normocitară (diagnostic diferenţial cu
pielonefrita acută uremigenă), ecografic rinichi mici asimetrici cu contu boselat.
154
 Evoluţia este îndelungată, dar progresivă spre insuficienţă renală cronică.
Tratamentul infecţiilor urinare
Tratamentul medicamentos
În cazul pielonefritelor severe, dacă starea generală o impune, se începe tratamentul antibiotic înaintea
rezultatelor uroculturii, eventual ajustat ulterior după rezultatele antibiogramei.
Se utilizează antibiotice bactericide cu eliminare renală, care realizează concentraţii crescute în sînge şi în
parenchimul renal: Cefaclor , Cefamandol şa. Durata tratamentului de atac de 10-14zile.
Terapia adjuvantă constă din asigurarea unei diureze abundente, cu hidratare corespunzătoare; acidifierea
urinilor alcaline cu vitamina C în doze mari (1-2g/zi).
După tratamentul de atac profilaxia recidivelor sau tratamentul de susţinere este indicat în:
 reinfecţii urinare frecvente (>2-3puse/an, dacă apar în primele săptamâni după întreruperea).
 refluxul vezico-ureteral : tratamentul de întreţinere durează până la dispariţia refluxului sau eventuala
intervenţie chirurgicală.
 Infecţii urinare uropatice obstructive, litiază, adenom de prostată până la rezolvarea chirurgicală sau în
cazurile inuperabile şa.
 Vezica neurogenă : din DZ, afecţiuni neurologice şa.
Tratamentul de întreţinere este de :
- 3-6 luni în PNA recidivante neobstructive.
- 6-12 luni sau până la rezolvarea chirurgicală a obstrucţiei.
Tratament de întreţinere se face cu ¼ din doza de atac folosind diferite antibiotice, prin rotaţie, câte
10zile/lună, pentru a nu a apărea rezistenţa bacteriană la antibiotice : 10 zile Amoxicilina + 10 zile
Biseptol/Nitrofurantoin + 10 zile Cefalosporină per os.
Controlul recidivelor (reapariţia infecţiilor) sau recăderilor se face prin examen sumar de urină + urocultură
periodic, în cazul unor factori favorizanţi nerezolvaţi chirurgical sau a persistrenţei unor factori de întreţinere a
infecţiei.

NEFROPATIA ENDEMICĂ BALCANICÃ

Nefropatia endemică balcanică are etiologie necunoscută cu evoluţie spre insuficienţă renală.
Caracteristic NEB:
 apare într-o zonă limitată din judeţul Mehedinţi şi Caraş-Severin
 afectează predilect sexul femenin, şi membrii aceleaşi familii
 este paucisimptomatică şi evoluează fără HTA şi edeme
 este o afecţiune renală bilaterală, interstiţială difuză, care duce la atrofie renală
 evoluţia este spre IRC.
Tabloul clinic
Debutul bolii este insidiost, fără antecedente care să sugereze o boală renală, prin depistarea unei proteinurii
şi/sau anemiei. Proteinuria este intermitentă, redusă cantitativ, anemia este cronică normocitară cu scăderea
capacitatăţii de concentrare a urinii. În perioada de stare sau clinic manifestă apar :
o astenia,
o scădere ponderală,
o fenomene dispeptice
o lombalgii, disurie, polakiurie.
Examenul obiectiv este sărac. HTA este foarte rară, ceea ce constituie o particularitate importantă a bolii.
Tabloul biologic
Examenul de urină:
o hematurie microscopică la 1/3 din bolnavi,
o leucociturie sterilă
o proteinuria nu depăşeşte 3g/24 ore, este selectivă, de tip tubular.
o capacitatea de concentraţie a urinii scade precoce cu izostenurie.
În stadiul manifest al bolii scade şi cleacrence-ul la creatinină. IRC apare tardiv. În stadiul terminal se
instalează tabloul clinic şi umoral de uremie.
Diagnosticul pozitiv este sugerat de anomaliile uinare la persoane din zonele geografice cu focare edemice,
caracterul familial al bolii. Urografia ce evidenţiază rinichi mici şi examenul histopatologic precizează diagnosticul.
Diagnosticul diferenţial se face cu nefropatiile glomerulare cronice. În nefropatia endemică lipsesc edemele,
proteinuria marcată (sindromul nefrotic) sau hipertensiunea arterială, iar deficitul funcţional iniţial este tubular nu
glomerular. Cu nefropatiile tubulo-interstiþiale cronice şi mai ales PNC: rinichi inegali, uroculturi pozitive.

155
 Tratament. În stadiul actual nu există un tratament etiologic. Tratamentul este simptomatic şi vizează în
special insuficienţa renală.

Glomerulonefritele sau nefropatiile glomerulare

Definiţie
Sunt afecţiuni renale inflamatorii nesupurative, care afectează glomerulii. Evoluţia naturală în absenţa
tartamentului este spre insuficienţă renală cronică, stadiul ireversibil.
Forme clinice de prezentare a glomerulonefritelor:
 Sindromul nefritic acut
Sindromul nefritic acut este caracteristic glomerulonefritelor post-streptococice şi altor tipuri de glomerulonefrite
post-infectioase. Tabloul clinic se caracterizează prin apariţia bruscă a:
o edeme facio/palpebrale şi perimaleolare
o HTA, prin retenţie hidrosalină, rareori insuficienţă cardiacă acută prin sindrom de hiperhidratare
o oligurie tranzitorie cu scăderea cantităţii de urină sub 500ml/24 ore
o hematurie,
o proteinurie sub pragul nefrotic
o retenţie azotatǎ de regulă moderată şi reversibilă cu creşterea ureei şi a creatininei în sânge.
 Glomerulonefrita rapid-progresivă este o variantă (rară) şi severă a oricărui tip de glomerulonefrită. Prezintă
unele trăsături ale sindromului nefritic acut, însă domină o deteriorare rapidă, în cursul câtorva săptamâni-luni, a
funcţiei renale. Se impune luarea de urgenţă a unor măsuri terapeutice energice, altfel leziunile glomerulare deven
ireversibile.
 Sindromul nefrotic este forma evolutivă severă a glomerulonefritelor care se caracterizează printr-o
permeabilitate crescută a filtrului glomerular faţă de proteinele plasmatice. Tabloul clinioc al SN pur este dominat de
edeme cu caracter renal. Paraclinic este definit de:
- proteinurie de peste 3,5 g/24 de ore
- hipoalbuminemie serică,
- hiper alfa 2 -globulinemie
- hipercolesterolemie,
- hiperlipemie,
- lipiurie.
SN impur asociază hematurie, HTA, sau insuficienţă renală.
 Sindrom nefritic cronic: caracterizează glomerulonefritele cronice; tabloul clinic este dominat de HTA şi/sau
de SN şi în final de tabloul insufucienţei renale crionice (IRCĂ.
 Glomerulonefritele oligosimptomatice sunt caracterizate prin:
- proteinurie redusă sau de intensitate mijlocie,
- hematurie variabilă
- reducere lentă, în decursul a mai multor ani, a funcţiei renale
- HTA predominant diastolică
- edeme cu caracter renal.
Uneori semnele clinice sau HTA sunt descoperite la controale medicale de rutină.
Diagnosticul pozitiv de GN
Diagnosticul GN este sugerat de datele clinice şi de laborator şi confirmată în anumite cazuri prin puncţie-
biopsie renală. Cu ajutorul unui ac subtire, sub anestezie locala si sub ghidaj ecografic, se extrage un fragment foarte
mic din rinichi.
Biopsia renală este indicată în:
- sindromul nefrotic al adultului fără o etiologie definită,
- în insuficienţa renală rapid-progresivă
- investigaţia unei hematurii masive şi/sau persistente de origine glomerulară.
Examenul microscopic defineşte exact tipul de glomerulonefrită, dă indicaţii prognostice şi atitudine
terapeutică justă şi efeicientă.
Ca principii gebnerale de tratament în GN trebuie reţinut că hipertensiunea arterială trebuie tratată
deoarece este un factor important de deteriorare a funcţiei renale. Valorile ideale ale TA în afecarea renală sunt 120-
130/70-80 mmHg.
De o deosebita importanţă în tratamentul HTA renale sunt inhibitorii enzimei de conversie (captopril,
enalapril, ramipril, lisinopril etc) care reduc şi proteinuria şi au un efect renoprotectiv.
Dieta va fi hipoproteică: 0,6 - 0,8g/zi.

156
 Dieta hipoproteică, împreună cu normalizarea TA, pot întârzia apariţia insuficienţei renale terminale cu multi
ani. Scăderea greutăţii corporale este o altă masură menită să reducă proteinuria.
ÎN cazul sindromul nefrotic sunt necesare măsuri nespecifice: reducerea aportului alimentar de sare, dieta
hipoproteică, diuretice.

Clasificarea principalelor glomerulonefrite (GN):

1. GN acute post infecţioase (post streptococice – cele mei frecvente).
2. GN subacută malignă sau GN rapid-progresivă .
3. Nefropatii glomerulare cronice

1. GNA poststreptococicǎ

Este o boalǎ inflamatorie nesupurativǎ a glomerulilor, determinatǎ de infecţia cu streptococi nefritigeni,

caracterizatǎ:
o clinico-biologic prin sindrom nefritic acut: edeme, HTA, oligoanurie, hematurie, proteinurie, retenţie azotatǎ
o histopatologic : leziuni de GN difuzǎ, exudativ-proliferativǎ, endocapilarǎ;
o de regulă este autolimitată, cu tendinţǎ de vindecare spontanǎ.
Incidenţa
Frecvenţa maximǎ apare la vârste tinere, predominant la bǎieţi (M/F = 2/1), în general sporadic, sau mici
epidemii în colectivitǎţi de copii, legate de infecţia streptococicǎ.
Etiologia
Este produsă de Streptococul β hemolitic grup A a cărui capacitate nefritigenǎ este condiţionatǎ de proteina
structurală M şi de antigenul de membranǎ de tip endostreptolizinǎ. Mai frecvent sunt implicate tipul 2 de streptococ
în infecţia faringianǎ şi tipul 49 în infecţiile cutanate.
Factori favorizanţi sunt clima rece şi umedǎ, factori socio-economici precari, aglomerarea din colectivitǎţile
de copii.
Patogenia
GNA poststreptococică este o boalǎ a complexelor imune (CIC). In timpul infecţiei streptococice (netratate
sau insuficient tratate) Antigenul (Ag) streptococic bacterian este eliberat în circulaţie în cantitate mare şi în 7-10 zile
se formeazǎ Ac specifici care se combinǎ cu Ag bacteriene şi apar CIC care se depun în glomeruli şi determină
inflamaţia cu lezarea membranei bazale glomerulare, care devine permeabilǎ pentru proteinele serice şi hematii.
Vindecarea este posibilǎ când dispare Ag streptococic care a iniţiat reacţia imunǎ.
Tablou clinic
Înţial este angina streptococicǎ sau infecţia cutanatǎ streptococică (scarlatina) incorect diagnosticată sau
tratată.
Dupǎ 10-21 de zile - perioada de latenţǎ asimptomaticǎ - apar semnele de debut, de obicei acut cu: febrǎ,
oligurie, edeme brusc instalate, hematurie macroscopicǎ, însoţite de cefalee, vǎrsǎturi, dureri lombare bilaterale. -
abdominale; rareori apar semne neurologice severe sau de supraîncǎrcare vascularǎ (edem pulmonar acut sau
insuficienţă cardiacă).
Perioda de stare apare sindromul nefritic acut: edeme, HTA, oligoanurie, hematurie, proteinurie, retenţie
azotatǎ.

Sindromul nefritic caut:

1. Sindromul edematos: edeme predominant periorbitare, vizibile dimineaţa la trezire şi se însoţesc de o creştere în
greutate.
2. Sindrom urinar:
- oligoanurie
- hematurie macroscopicǎ (urinǎ cu aspect de cola);
- proteinurie (0,5-1 g/zi), iniţial neselectivǎ, care în convalescenţǎ, devine selectivǎ.
- cilindri hematici, hialini şi granuloşi.
3. HTA apare la peste 50% din cazuri, de obicei moderatǎ, dar oscilantǎ. Rareori este severǎ şi produce encefalopatie
hipertensivǎ.
4. Sindromul de retenţie azotatǎ:
- cresc ureea, cretinina şi acidul uric în sânge;
- clereance-ul creatininei poate fi scǎzut temporar în primele sǎptămâni.
Teste de diagnostic etiologic:

157
 a) culturile din secreţia faringianǎ sau din leziunile cutanate nu este un criteriu de diagnostic; evidenţiază
infecţia încǎ activă la nivelul porţii de intrare.
b) markerii infecţiei streptococice: titrul ASLO este crescut în 80% din cazuri; când ASLO este normal, dar
sunt semne clare de GN, se cautǎ alţi Ac antistreptococici: Ac NAD-azǎ, Ac antidezoxiribonucleozǎ B, Ac
antihialuronidazǎ şi antistreptokinazǎ. In GN dupǎ o infecţie streptococicǎ cutanatǎ, ASLO este normal.
c). alte teste imunologice: complement seric total şi fracţiunea C3 a complementului sunt scǎzute (boalǎ de
complexe imune).
În caz de evoluţie favorabilă se normalizează în maxim 2 luni. Dacǎ persistǎ peste 2 luni poate fi vorba de o
altǎ formǎ de GN (de obicei membrano-proliferativǎ).
Teste de inflamaţi enespecifice : VSH, PCR, fibrinogen, crescute.
Alte investigaţii:
 ecografia renalǎ: creştere de volum a ambilor rinichi.
 puncţia-biopsie renalǎ este indicatǎ când :
o Cs este scăzut dupǎ 2 luni,
o proteinurie persisitentă peste 3 luni
o şi/sau hematurie la peste 1 an de la debut.
Diagnosticul pozitiv se pune pe :
1) episodul infecţios (pentru infecţii faringiene sau cutanate srepto-ocice anterioare u 2-3 sǎpt. înainte) urmat de
itervalul liber.
2) sindrom nefritic acut.
3) sindrom inflamator: VSH , fibrinogen, PCR crescute.
4) prezenţa markerilor infecţiilor streptococice recente (ASLO, alţi Ac) + anamneză pozitivă
5) sǎderea Cs total şi a fracţiei C3’.
6) caracterulutolimitat al bolii şi evoluţie rapidǎ spre vindecare în majoritatea cazurilor.

Diagnostic diferenţial
Dagnostic diferenţial simptomatic: alte cauze de edem, HTA, hematurie macroscopicǎ şa.
Diagnostic diferenţial etiologic:
 GNA intrainfecţioasǎ (viralǎ sau bacterianǎ nestrept.)
o fǎrǎ edeme şi HTA;
o hematuria şi proteinuria sunt concomitente cu procesul infecţios;
o complementul şi testele de retenţie azotatǎ sunt normale.
 Puseu de acutizare a unei GN cronice:
o suferinţǎ renalǎ anterioarǎ (edeme, HTA, hematurie, proteinurie);
o Cs normal sau persistǎ scǎzut peste 2 luni;
o Sindrom anemic (+/-).
o Diagnostic de certitudine: puncţia biopsie renală (PBR).
 GN secundare: LES, purpura Henoch-Schőnlein şa.
 Sindrom hematuric recidivant: boala Berger (episoade de hematurie macroscopicǎ; histochimic: prezenţa de
IgA în mezangiu în absenţa unei boli sistemice).
 SN pur (uneori):
o edeme mult mai mari;
o proteinuria mai mare;
o hematuria şi HTA absente;
o hipoproteinemie, hiperlipemie, hipercolesterolemie.
Evoluţie-prognostic
Boala are caracter autolimitat. In peste 95% din cazuri are evoluţie favorabilǎ. Dispar semnele clinice, urmate de
normalizarea probelor biologice.
Faza acută oligurică durează 10-14 zile. In aceastǎ perioadǎ trebuiesc urmǎrite:
o greutatea (bolnav cântǎrit zilnic la aceeaşi orǎ);
o TA (mǎsurare de câteva ori/zi);
o diureza şi aspectul urinei;
o frecvenţa cardiacǎ.
Perioada de ameliorare:dispariţia edemelor, reluarea diurezei (chiar poliurie); dispare hematuria
macroscopicǎ; normalizarea testelor de retenţie azotatǎ; scǎderea Cs.
Pot persista o hematurie microscopicǎ (1,2 luni - maxim 1 an) sau o proteinurie minimǎ (maxim 2,3 luni).
La intrarea în convalescenţǎ, se efectuează lunar examen clinic şi de urinǎ pânǎ la 1 an când vindecarea
este deplinǎ sau cu defect (impune efectuarea PBR).

158
 Prognostic pe termen lung: bun în 95% din cazuri şi rezervat în 5% din cazuri, când leziunile exudative şi
proliferative depǎşesc membrana bazalǎ, atingând teritoriul extracapilar, unde produce o proliferare endotelialǎ sub
formǎ de semiluni.
Complicaţii
 Insuficienţa cardiacǎ:HTA; edem pulmonar acut, insuficienţă cardiacă.
 Encefalopatia hipertensivǎ
 IRA (rar): poate fi prezentǎ chiar la debut; în general este reversibilǎ.
Tratament
Măsuri generale:
Internarea este obligatorie cu repaus la pat în primele zile, mai ales dacǎ prezintǎ edeme, HTA, oligurie,
azotemie; se permite apoi reluarea activitǎţii, dar restrânsǎ, fǎrǎ eforturi fizice mari.
Dieta presupune:
 restricţie de lichide pânǎ la reluarea diurezei. Cantitatea de lichide: 300 ml/m2 + diureza zilei precedente
 suprimarea Na şi restricţie de K pânǎ la reluarea diurezei
 restricţie de proteine: parţialǎ, funcţie de valorile ureei (0,5g/kg/zi de proteine); aportul caloric va fi
compensat prin glucide şi lipide.
Tratamentul specific de eradicare a infecţiei streptococice:
 tratament antibiotic cu penicilina G : 100000-1600000 UI/zi în 4 prize timp 10zile. Alternative (alergii la
penicilină): Eritromicinǎ; Cefalexin.
 profilaxia infecţiei streptococice: se face cu Moldamin 1200000 UI/sǎptămână sau Retardpen (aceleaşi doze);
în GN nu este necesarǎ profilaxia pe termen lung, ci doar pânǎ la externare.
Tratament simptomatic:
 În caz de edeme importante: restricţie hidrică, sodată, furosemid.
 Tratamentul HTA . Encefalopatia hipertensivǎ : necesită tratament de urgenţǎ.
Profilaxia GNA poststreaptococice presupune tratamentul corect al infecţiilor streptococice faringiene sau cutanate
şi a scarlatinei.

2. GN subacută malignă sau GN rapid-progresivă

GNRP este o afecţiune gravă evoluând cu anurie şi insuficienţă renală acută într-o perioadă scurtă (săptămâni
sau luni de zile) de regulă ireversibilă. Substratul morfologic este inflamaţia glomerulară acută a celuilelor epiteliale
ale capsulei Bowmann, cu formarea de semilune epiteliale ce obstruează spaţiul glomerular de filtrare .
Etiologie
GNRP survine în trei condiţii etiologice:
1. ca o GN primitivă (idiopatică);
2. formă a GN acută poststreptococică sau altor infecţii (endocardita infecţioasă lentă);
3. secundară unor boli de sistem: LES, purpură Henoch-Schölein, angeite alergice, crioglobulinemie esenţială
şa.
4. GNRP din GN primitive : GN membranoproliferativă şi boala Berger.
Tabloul clinic
GNRP idiopatică apare la vârste tinere între 16-25 ani (rar la adultul tânăr) şi afectează cu predilecţie sexul
masculin.
Debutul este acut şi sever cu
o oligo-anurie din primele zile,
o retenţie azotată, care se instalează rapid şi are o evoluţie asemănătoare cu cea din insuficienţa renală
acută.
o hematurie macro- sau microscopică cu cilindrii hematici,
o proteinurie moderată sau mare.
o HTA este moderată dar constantă,
o edemele periferice sunt prezente.
Imunologic: sunt prezenţi Ac circulanţi antimembrană bazal, scăderea complementului seric, crioglobuline,
ASLO crescut în 1/3 din cazuri. Rinichii sunt de regulă mari cu volum crescut.
Diagnosticul pozitiv este sugerat de prezenþa sindromului nefritic cu evoluţie gravă, rinichi mari şi confirmat
de examenul histopatologic.
Evoluţia şi prognosticul de regulă evoluţia este grav şi ajunge la deces în 1-3 luni prin fenomene de
insuficienţă renală agravate de numeroase complicaþii cardiovasculare, infecţioase, cerebrale.

159
 Tratamentul este cel al insuficienţei renale acute cu dializă pe perioada critică de 3-6 săptămâni. Tratamentul
cu Heparină, administrată precoce, timp îndelungat are efecte benefice clinice şi hitologice + tratament etiologic unde
este cazul.

3. Nefropatiile glomerulare cronice

Toate bolile glomerulare cu excepţia sindromului nefrotic (SN) pur, pot evolua în condiţii nefavorabile către
GNC definită prin anomalii urinare persistente şi reducerea lentă, dar progresivă a funcţiilor renale.
Descoperirea unei GNC poate fi întâmplătoare sau în urma unui examen medical pentru o anomalie urinară,
cu ocazia constatării unei retenţii azotate, pentru HTA sau constatarea ecografică sau RX a unor unor modificări
renale. Aprecierea formei anatomoclinice şi a prognosticului GNC necesită puncţie biopsie renală.
Evoluţia glomerulonefritelor cronice (GNC) este în general de lungă durată: 5-10-30 de ani şi este în raport de
boala iniţială şi de complicaţiile care apar pe parcursul evoluţiei. În cele mai multe cazuri GNC evoluează către IRC
decompensată.
Tratamentul este simptomatic şi conservator în majoritatea cazurilor şi vizează în special tratamentul
hipertensiunii arteriale şi a urmărilor acesteia, tratamentul edemelor şi al retenţiei azotate, dacă aceasta există. Nu sunt
necesare restricþii de apã, sodiu, potasiu, proteine decât în cazurile complicate cu insuficienþã cardiacã, valori
tensionale mari sau cu insuficienþã renalã decompensatã. Unele forme anatomoclinice pot fi tratate patogenic.
Clasificare :
3.1. NG secundare:
 Infecţioase - post streptococice
- nestreptococice (stafilococ, meningococ, pneumococ). Apar în evoluţia pneumoniilor
sau a altor boli nfecţioase.
- virale, în cursul unei infecţii virale
 boli de sisitem: DZ, colagenoze, LES, amiloidoză, boli mediate de complexe imune circulante şa.
 paraneoplazice
 hepatite virale C şi B
 toxice: intoxicaţii cu metale grele, medicamente şa.
3.2.GN cronice primitive:
 GN cu leziuni minime
 GN focală şi segmentală
 GN extramembranoase.
 GN membrano-proliferative difuze
 GN mesangio-proliferativă sau cu depozite mezangiale cu IgA - boala Berger)
 Sindromul Goodpasture
În GN cronice primitive tabloul clinic nu este unitar şi diagnosticul poate fi stabilit cu certitudine doar prin
biopsie renală cu examinarea fragmentului de ţesut renal la microscop (optic, electronic, imunofluorescentă,
imunohistochimic şa).

Nefropatii glomerulare cronice primitive

Glomerulonefrita cu leziuni minime

Sau SN pur este frecventă la copii, 10-15% apar la adulţi. Caracteristic este tabloul clinic al sindromului
nefrotic. Debutul este brusc sau precdat de factori nespecifici. Edemele domină tabloul clinic, cu pierderi urinare de
proteine depăşesc 3g%0 cu proteinurie selectivă, hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hiper alfa 2-globulinemie,
hipercolesterolemie, hiperlipemie, lipurie.
Evoluţia de regulă autolimitată, SN pur având tendinţă de remisiune spontană..
Copii, răspund bine la corticosteroizi (prednison) în timp ce la adulţi este deseori necesară administrarea unor
imunosupresoare: ciclofosfamida, clorambucil, ciclosporina A.
Glomeruloscleroza focală şi segmentală
Interesează numai o parte din glomeruli: 30-40% focal (afectarea de unor glomeruli izolaţi printr-un proces de
fibroză) sau segmental (respectiv numai a unor segmente glomerulare). Este relativ rară şi spre deosebire de GN cu
leziuni minime este progresivă către IRC terminală.
Prezintă hematurie izolată, macroscopică recidivantă şi/sau Snimpur (cu hematurie).
A fost descrisă şi în asociatie cu diferite boli renale: rinichiul unic congenital, nefropatia de reflux, după
îndepărtarea chirurgicală a unui rinichi, precum şi în cazul unor glomerulonefrite cu evoluţie îndelungată.

160
 Evoluţia este în general nefavorabilă, ducând către insuficienţă renală cronică. Nu răspunde favorabil la
corticosteroizi, dar se obţin efecte terapeutice bune cu ciclosporina A. Ca tratament adjuvant se poate utiliza medicaţia
anticoagulantă.
Glomerulonefritele membranoase (epi sau peri) sau glome-rulopatiile extramenbranoase sunt cea mai
importantă cauză de SN impur la adulţi tineri, de sex masculin. Este o boală determinată de CIC în care antigenul nu
este întoteauna cunoscut. Microscopic se constatată îngroşarea membranei bazale glomerulare prin depuneri de CIC cu
alterarea integrităţii şi creşterea permeabilităţii pentru proteine.
În funcţie de factorii etiologici pot fi:
- Primitive (peste 80%) în care fcatorul etiologic este necunoscut,
- Secundare:
o infecţii cu virusuri hepatitice (B, C) şa
o infecţii de fiocar
o boli infecţioase sistemice
o tumori maligne viscerale
o DZ
o Tiroidita hashimoto şa
Debutul este insidios cu proteinurie izolată şi moderată, +/- hematurie macroscopică.
Evolutia este foarte variabilă:
- în 25% se remite spontan, fără tratament
- 25 % prezintă un SN stabil, fără alterarea funcţiei renale,
- 50% dintre pacienţi ajung, după o evoluţie de 10-20 de ani, la IRC terminală, necesitând hemodializă.
- dacă este paraneoplazică evoluează paralel cu boala de bază.
Tratamentul este controversat, unii pacienti beneficiind de tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie,
sau imunosupresiv complex cu durata de 6 luni: cortizonic asociat cu imunosupresoare.
În cazul SN sa a IRC ese necesar tratamentul specific.
Glomerulonefrite cronice cu depozite mezangiale (nefropatia cu IgA sau boala Berger) este frecventă GN
la adultă de sex masczulin. Se caracterizează prin depuneri de anticorpi în mesangiu care apare îngroşat cu depozite
voluminoase PAS pozitive.
Clinic se constată hematurie macroscopică recidivantă (după infecţii ale căilor respiratorii superioare, efort
fizic intens) şi/sau proteinurie moderată (1-2g).
Evoluţia este de regulă cronică dar favaorabilă; unii pacienţi, după aproximativ 20 de ani ajung la IRC
terminală.
Tratamentul vizează în primul rând virozele şi alte infecţii care pot declanşa apariţia unui puseu evolutiv.
În formele cu SN s-au încercat tratamentul cu cortizon, antiinflamatoare nesteroidiene cu rezultate inconstante.
Fenitoina şi ciclosporina ar putea scădea nivelul seric al IgA.
În formele severe, cu proteinurie masivă şi/sau cu apariţia unei insuficienţe renale, se pot administra
corticosteroizi.
In celelalte cazuri sau descris efecte benefice ale inhibitorilor enzimei de conversie, respectiv ale preparatelor
pe baza de ulei de peste.
Glomerulonefrite cronice proliferative sau membrano-proliferative În stadiul proliferativ apare îngroşrea
anselor capilare periferice cu semilune extracapilare prin depozite de imunoglobuline şi C3 (imunofluorescenţă) urmat
de stadiul sclerozant cu reducerea celulelor mezangiale. Este reactivă în contextul unor:
- infecţii: virusuri hepatitice B, C, HIV),
- afectiuni maligne (leucemii, limfoame)
- boli sistemice (lupusul eritematos sistemic, crioglobulinemii etc).
- uneori cauzele sunt necunoscute - idiopatice.
Majoritatea prezintă tabloul clinic de sindrom nefrotic, apoi sindrom nefritic sau proteinurie şi hematurie de
diverse grade.
Evoluţia este variabilă: la 50 % dintre pacienţi, se constată o reducere semnificativă a funcţiei renale, iar după
10-20 ani de progresiune a bolii; alţii prezintă o proteinurie variabilă cu funcţie renală consrvată.
Tratamentul clasic se face cu Tratamentul se face cu cortizon, anticoagulante şi antiagregante (aspirină şi
dipiridamol). La unii pacienţi, terapia imunosoare poate da rezultate favorabile. Formele secundare raspund la
tratamentul bolii de bază.
Sindromul Goodpasture este o afecţiune autoimună cu prezenţa unor anticorpi dirijati impotriva anumitor
structuri din glomeruli manifesată clinic prin instalarea unei glomerulonefrite rapid-progresive cu hemoptizie, care în
anumite cazuri pune în pericol viaţa pacientului.
Diagnosticul se stabileste prin evidentierea anticorpilor anti-membrana bazală. Interventia terapeutica trebuie
sa fie neintirziata si energica.

161
 Tratamentul bolii este simptomatic şi conservator ca în majoritatea nefropatiilor medicale cronice. Examenul
histopatologic al puncţiei biopsie nu serveşte la aplicarea unui tratament patogenetic.
Din păcate, majoritatea glomerulonefritelor prezentate mai sus au o evolutie asimptomatică, iar diagnosticul
este stabilit tardiv, în momentul când IRC este deja prezentă (nivele crescute ale ureei şi creatininei în sânge,
clearence la creatinină scăzut, anemie, hipertensiune arterială, tulburări digestive (greaţă, vomă), prurit şa) cu
hematurie şi proteinurie de intensitate variabilă însa de prim plan sunt cele ale insuficientei renale cronice.
Tratamentul se adreseaza normalizării TA şi încetinirii progresiunii bolii renale prin reducerea aportului
alimentar de proteine şi fosfati.
În stadiile avansate ale insuficienţei renale, trebuie corectate multiple tulburări metabolice şi instituit un
procedeu de supleere a functiei renale (hemodializa, dializa peritoneală) sau transpantul renal.

GLOMERULONEFRITE CRONICE SECUNDARE

Glomerulonefritele cronice secundare apar în cursul a numeroase boli sistemice, infecţioase, neoplazii ş.a.
evoluând în raport de boala de bază:
1. Infecţii: Glomerulonefrita poststreptococică, endocardita, sifilis secundar, hepatită B şi C, SIDA,
mononucleozã infecþioasă şa.
2. Medicamente: săruri de aur, mercur, captopril, ser antiveninos, anatoxine, substanţe de contrast.
3. Neoplazi: Boala Hodgkin, limfoame, leucemii, carcinoame, melanoame.
4. Boli de sistem: LES, purpură anafilactică, sindrom Goodpasture, amiloidoză, artrită reumatoidă ş.a.
5. Boli ereditare şi familiale: diabet zaharat, siclemie, ş.a.
6. Diverse: toxemie gravidică, tiroidită, mixedem, obezitate excesivă, hipertensiune renovasculară, nefropatie
interstiţială, rejet de alogrefă. (Tabel modificat după GLASSOCK şi BRENNER).

NEFROPATIA DIABETICĂ

Este o complicaţie severă a diabetului zaharat (DZ) după o evoluţie lungă (peste 10-15 ani de la depistare).
Principala expresie a afectării renale este proteinuria şi ND reprezintă localizarea glomerulară a microangiopatiei şi
este redutabilă prin evoluţia posibilă spre IRC. ND iniţial considerată ca complicaţie a DZ insulinodependent s-a
dovedit semnificativă ca incidenţă şi în DZ noninsulinodependent (dacă avem în vedere prevalenţa mai mare a acestui
tip).
Apariţia ND pare a fi influenţată de terenul genetic (dacă ascendenţii au nefropatie diabetică, descendenţii
diabetici dezvoltă afectare renală în proporţie de 80%).
Histopatologic avem două tipuri de ND:
o difuză (glomeruloscleroza intercapilară difuză) - cea mai frecventă. Leziunea specifică este
hialinizarea arteriolelor glomerulare aferente. La nivel glomerular avem proliferare mezangială,
îngroşarea membranei bazale cu depuneri de semilune fibrinoase şi exudate.
o nodulară (Kimmelstiel-Wilson) caracterizată prin depunerea de material PAS pozitiv sub formă de
noduli intercapilari (mai frecventă în DZ insulinodependent).
Manifestările clinice ale suferinţei renale la diabetici sunt:
1. Proteinuria izolată moderată (0,5-3g/24h), însoţită de scăderea filtrării glomerulare şi creşterea creatininei
după mulţi ani de evoluþie.
2. Sindromul nefrotic (SN) cu proteinurie peste 5 g/24 h vezi şi IRC progresivă.
3. HTA, frecvent prezentă în ND clinic manifestă cu alură sever-malignă. Dacă HTA se instalează brutal sau
este severă de la debut, suspectăm o stenoză aterosclerotică a arterei renale.
Trabloul clinic
ND poate fi silenţioasă timp îndelungat (10-15 ani) :
- în stadiul iniţial (care de regulă coincide cu momentul diagnostic al DZ) avem hiperfuncţie renală cu
hiperfiltrare glomerulară (FG). FG creşte cu peste 40% peste normal.
- urmează o perioadă asimptomatică, silenţioasă a ND, care poate dura mai mulţi ani, timp în care apar
modificările histologice specifice; un FG peste 150 ml/min este un factor predictiv pentru apariţia ND clinice.
Proteinuria este în limite normale.
- în stadiul de nefropatie diabetică incipientă apare microproteinuria (microalbuminuria): 30-550 mg/24 h; (VN
sub 30 mg/24 h). Deoarece microproteinuria poate fi iniţial tranzitorie, se impun determinări mai frecvente.
Pentru diagnostic este necesară o excreţie de albumină peste 30mg/24 h în 2-3 probe în decurs de 6 luni.
Valori constante de peste 50 mg/24h sunt predictive pentru apariţia macroproteinuriei = eliminarea peste 550
mg/24 h.

162
 - cu instalarea ND clinic manifeste sau faza macroproteinurică a ND, apare declinul funcşiei renale cu
scăderea progresivă a FG. Pacientul ajunge în IRC terminală după aproximativ 5 ani de la instalarea
nefropatiei clinice cu macroproteinurie. HTA necontrolată accelerează evoluţia leziunilor renale.
Tratament
Nu există tratament specific al ND. Controlul riguros al glicemiei poate fi eficient în prevenirea complicaţiilor
vasculare sau ameliorarea proteinuriei în stadiul incipient de ND. Pentru a încetini evoluţia nefropatiei clinice,
controlul TA este mai important decât controlul glicemiei. Sunt importanţi inhibitorii enzimelor de conversie.
În stadiul uremic nu sunt candidaţi ideali pentru dializa cronică datorită complicaţiilor vasculare multiple date
de DZ. Rata de mortalitate este de 3 ori mai marte decît la nediabetic. Transplantul renal este mai indicat la pacienţii
tineri.

AMILOIDOZA RENALÃ

Amiloidoza este o bolaă metisistemică dată de depunerea extracelulară a unei proteine amorfe numită amiloid.
Diagnosticul se pune prin biopsie jugală, rectală sau renală, pe care se evidenţiază prezenţa amiloidului (coloraţie roz
cu hematoxilin-eozină)
Sunt descrise două forme de amiloidoză: primitivă şi secundară asociată cu alte afecţiuni cronice: mielom
multiplu, boli infecţioase cronice (ostemielite, tuberculoză, supuraţii pulmonare şa) sau inflamatorii cronice (artrita
reumatoidă, LES, şa).
Afectarea glomerulară se traduce prin proteinurie uşoară sau SN. Rareori putem avea doar microhematurie
izolată. Nu există tratament specific al amiloidozei. Putem obţine remisiuni în amiloidoza secundară dacă se elimină
cauza.
Prognosticul nu se coreleazã cu gradul proteinuriei. Leziunea renală (depunerea de amiloid) este de regulă ireversibilă
şi evoluează spre IRC şi exitus.
NEFROPATIA DIN SARCINÃ

Sarcina este o stare fiziologică la un organism matern sănătos sau cu o funcţie renală anterior lezată : latentă
sau manifestă.
Sarcina impune organismului matern numeroase mecanisme adaptative. La nivel renal creşte fluxul plasmatic
cu 50-80% şi consecutiv creşte FG. Ca urmare, la gravide avem valori mai mici ale ureei, creatininei, acidului uric;
glucozuria (lactozuria) şi aminoaciduria sunt normale în sarcină.
O creatinină serică peste 0,8mg% şi acid uric peste 4,5mg% sunt patologice şi necesită investigaţii
suplimentare.
TA scade la gravide cu aproximativ 10mmHg. TA distolică peste 75mmHg în trimestrul II şi peste 85mmHg
în trimestrul III (sau o creştere cu peste 10-15mmHg faţă de valorile anterioare sarcinii) sunt considerate patologice.
Examenul clinic (prezenţa edemelor), controlul TA şi al examenului de urină (proteinuria) sunt elemente
esenţiale în monitorizarea femeii gravide.
Afecţiunile renale în cursul sarcinii cuprind:
1. Preeclampsia sau toxemia gravidică primară fără antecedente vasculorenale (nefropatia gravidică primară)
apare la primipare fără antecedente vasculorenale, în trimestrul III de sarcină. Mecanismul esenţial este ischemia
uteroplacentară care eliberează substanţe vasoactive care lezeazã endoteliul vascular glomerular cu scăderea fluxului
plasmatic renal. Se creează un cerc vicios autoîntreţinut.
Triada simptomatică a preeclampsiei cuprinde:
- hipertensiune (definită mai sus),
- proteinurie uşoară sau importantă până la SN
- edeme prin retenţie hidrosalină.
Tratamentul este de urgenţă şi constă în controlul TA (Diazoxid iv, Nifedipin). Netratată apre hipereflexie
osteotendinoasă şi convulsii (eclampsie) : Diazepam, sulfat de magneziu în convulsii. Eliminarea produsului de
concepţie şi a placentei prin cezariană.
Prognosticul matern este bun, cu restituţio “ad integrum” post partum.
În formele severe pot să apară complicaţii cardiovasculare şi cerebrale ale HTA. Riscul de moarte fetală este
crescut în eclampsie. În procent redus poate să aparã IRA prin necroză tubulară acută (pacientele rămân în program de
dializă cronică).
2. Eclampsia supraadăugată unei afecţiuni vasculare (HTA cronică) sau renale preexistente - apare în primele
luni ale sarcinii. Gravida prezintă o creştere accelerată a valorilor TA şi proteinurie. Simptomatologia şi atitudinea
terapeutică sunt similare cu eclampsia primitivă, cu avort spontan sau indus. Sindromul reapare la viitoarele sarcini.
3. Sarcina la mame cu afecţiuni renale anterioare latente: relaţia sarcină - boală renală este variabilă: sarcina
poate diminua sau agrava o afecţiune renală; boala renală poate să nu influenţeze sarcina sau poate determina avort,
moarte intrauterină, naştere prematură sau făt dismatur la termen.
163
 Bolile renale clinic manifeste cu HTA importantă sau IRC au evoluţie nefavorabilă în sarcină. Afecţiunile
renale cu TA normală şi cu funcţie renală normală sau uşor alterată nu par să afecteze evoluţia sarcinii.
Relaþia sarcină - boală renală cunoscută se urmăreşte prin controlul TA şi a proteinuriei în dinamică.

INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ

Definiţie
Este o suferinţă renală gravă, caracterizată prin suprimarea bruscă a funcţiilor renale (excretoare, metabolice,
umorale),exprimată clinic prin retenţie azotată, oligurie sau anurie, cu evoluţie către coma uremică.
Etiopatogenie
Cauzele IRA sunt multiple:
- prerenale: stări de şoc, insuficienţă cardiacă acută, deshidratare severă,
- renal (necroze tubulare acute, hemolitize acute, intoxicaţii acute cu tetraclorură de carbon, pesticide.
Parathion, sulfamide, fenilbutazonă, salicilaţi, antibiotice, glomerulonefrite sau pielonefrite acute)
- postrenale cu obstacol în eliminarea urinii şi glob vezical: litiaza uretrală, tumori prostatice benigne sau
maligne, stenoze uretrale şa.
Tabloul clinic
Asociază semnele afecţiunii cauzale cu cele ale intoxicaţiei uremice pe fond oligoanuric.
Primul stadiu, de agresiune, este urmat de faza oligo-anurică (8-10 zile) şi de faza de reluare a diurezei,
însoţită la început de poliurie.
Semnele clinice în primele două stadii sunt: oboseală, anorexie, vărsături, halenă amoniacală, diaree,
respiraţie Kussmaul sau
Cheyne-Stokes, diateză hemoragică, somnolenţă, convulsii, agitaţie sau comă.
Explorările paraclinice
Evidenţiază creşterea produşilor azotaţi, hiperpotasemie Pognosticul depinde de durata insuficienţei renale.
Dacă funcţia renală nu se restabileşte rapid, apar tulburările biologice prezentate. Aplicate la timp, metodele moderne
de epurare extrarenală permit vindecare definitivă, rinichii recuperându-şi în întregime funcţiile.
Tratamentul
Se adresează la început cauzei (şocul hipovolemic, hemoragiile, deshidratăriIe, înlăturarea agenţilor toxici).
În perioada oligo-anurică se combate retenţia azotată printr-un regim gluco-lipidic, care să furnizeze 2.000 cal/zi, cu
aport redus de apă (500-700 ml/zi), cu sare şi potasiu în cantitate redusă.
Acidoza se combate cu soluţie de bicarbonat de sodiu 14g‰ (200-300 ml/zi), iar hiperpotasemia cu 50-100
ml calciu gluconic, bicarbonat de sodiu 2-3 % (10-50 ml), glucoză hipertonică asociată cu insulină. Catabolismul
proteic reclamă administrarea de anabolizante
(decanofort sau Naposim). În cazurile foarte grave se recurge la hemodializă.
Diureza se forţează cu Furosemid ( până la 2g/24 ore, la intervale de 4 ore) sau Manitol. Când este cazul, se
vor administra antibiotice cu toxicitate renală redusă, transfuzii de sânge, şa.

INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ

Definiţie
Este o scădere progresivă a capacităţii funcţionale renale, cu reţinerea în organism a substanţelor toxice
rezultate din metabolism şi cu evoluţie către uremie terminală.

Etiologie
Insuficienţa renală cronică reprezintă etapa finala a bolilor renale bilaterale, în special a glomerulonefritelor
cronice, a glomerulonefrozelor şi a pielonefritelor cronice, a obstrucţiilor căilor urinare.
Patogenie
Se ştie că în mod normal rinichiul are o rezervă funcţională care-i permite să se adapteze unor solicitări
crescute. În insuficienţa renală, prin distrugerea nefronilor prima funcţie alterată este capacitatea de concentraţie. În
stadiul iniţial, rinichiul poate asigura homeostazia mediului intern, adică să menţină constantă cantitatea de sare, apă,
substanţe azotate şi electroliţi din organism, ceea ce se realizează prin unele mecanisme compensatoare, principalul
fiind poliuria. În această perioadă, poliuria (creşterea diurezei peste 2000m/24ore) se însoţeşte de hipostenurie
(scăderea capacităţii de concentraţie).
Pe măsura progresiunii leziunilor, poliuria devine maximă şi scăderea capacităţii de concentraţie este foarte
severă - faza de izostenurie, când densitatea urinii oscilează invariabil între 1010-1011.
În ultimul stadiu, insuficienţa renală se decompensează şi apare uremia.
Tabloul clinic

164
 În stadiul compensat, care poate dura ani de zile, starea generală este relativ bună. Diagnosticul se pune
prin explorarea funcţiilor renale: scăderea capacităţii de concentrare şi reducerea filtrării glomerulare. Pot apărea unele
semne clinice: astenie, cefalee, scăderea poftei de mâncare. Cel mai important semn este poliuria, care se însoţeşte la
început de hipostenurie, iar mai târziu de izostenurie.
În stadiul de insuficienţă renală decompensată, starea generală se alterează progresiv. Tulburările digestive
se accentuează, apărând inapetenţa, greţuri, vărsături sau
diaree. Bolnavul prezintă prurit şi o paloare caracteristică (gatben-murdar) a tegumentelor şi mucoaselor. Apar de
asemenea semne nervoase: cefalee, ameţeli, somnolenţă şa. Bolnavul este dispneic, pliurie şi în final oliguria
terminală.
La acestea se adaugă semnele renale ale afecţiunii cauzale.
Explorarea funcţională a rinichiului arată scăderea totală a capacităţii de concentraţie şi diluţie, densitatea
urinii fixându-se în jurul valorii de 1010-1011 (izostenurie); în pielonefrita cronică pot fi înregistrate valori mai
reduse.
Apare retenţia azotată: ureea, creatinina şi acidul uric, ale căror valori cresc în sânge.
Tulburările hidroelectrolitice survin târziu, când funcţia excretoare e prăbuşită. Acidoza este totdeauna
prezentă în acest stadiu.
Uremia este stadiul terminal al insuficienţei renale cronice.
Simptomele din stadiul uremic pot fi:
- stare generală profund alterată, oboseală fizică şi psihică extremă,
- tegumente palide, prurit, hipotermie, senzaţie de frig;
- respirator: miros amoniacal al aerului expirat, respiraţie de tip Kussmaul sau Cheyne-Stokes;
- digestiv: repulsie totală faţă de alimente, greaţă şi vărsături până la intoleranţă gastrică, hematemeză şi,
uneori, melenă;
- neurologic: cefalee precoce, continuă şi chinuitoare, contracţii musculare, somnolenţă, stări
confuzionale, delir, comă;
- retenţia azotată, acidoza şi tulburările electrolitice completează tabloul clinic.
Evoluţia este foarte variabilă, uneori rapidă (în câteva luni), alteori lentă (ani sau decenii). Supravegherea
riguroasă, cu menţinerea echilibrelor hidroelectrolitic şi metabolic, permite o evoluţie îndelungată.
Prognosticul
În stadiul compensat, prognosticul este relativ bun. Diagnosticul pozitiv se bazează în faza compensată pe
explorările funcţiilor renale. În stadiul decompensat, este sumbru. Complicaţiile sunt numeroase, cea mai periculoasă
fiind edemul pulmonar sau erebral, infecţiile, etc.
Tratamentul profilactic vizează evitarea infecţiilor şi, dacă acestea au apărut, tratarea lor corectă,
depistarea şi tratarea în faze incipiente a afecţiunilor renale, în special a celor bilaterale.
Tratamentul curativ
Măsuri generale:
- repausul va fi parţial în stadiul compensat (12-14 ore pe zi) şi total în cel decompensat.
- dieta trebuie să fie normocalorică (2000-3000 cal/zi), moderat hipoproteică, normolipidică şi
hiperglucidică în faza compensată.
În faza decompensată, proteinele vor fi reduse la 20-30 g/zi, administrând glucide în exces şi mai puţin
grăsimi. În acest stadiu se reduce cantitatea de sare la 5-6 g/zi sau mai puţin, după caz. În faza de uremie, când
alimentaţia pe cale orală nu este posibilă, se recurge la alimentarea cu sonda sau prin perfuzii i.v.
Cantitatea de apă permisă este de 1500-2000 ml în stadiul compensat şi de 600-700ml în stadiul
decompensat, adăugându-se cantitatea de apă pierdută prin vărsături, diaree şi urină.
Tatamentul medicamentos:
-se combate acidoza administrând alcaline sub formă de bicarbonat de sodiu sau citrat de sodiu; se va avea
grijă ca sodiul să nu fie dat în exces.
- anemia implică transfuzii mici (100-200 ml sânge);
- sughiţul se combate administrând Clordelazin.
- HTA şi insuficienţa cardiacă se tratează ca de obicei.
Metodele de epurare extrarenală sunt indicate în faza uremică. Transplantul de rinichi dă rezultate bune.

Anexa
EXPLORAREA SÂNGELUI

a) Constante hematologice:
Elemente figurate:
- Eritrocite B.: 4,5 - 5,5 mil./mm3 F.: 4,2 - 4,8 mil./mm3
165
- Reticulocite: 10-l5%o
- Hematocrit B.: 46 ± 6% F.: 41 ± 5%
- Hemoglobina B.: 15 ± 2 g/100 ml F. 13 ± 2 g/100 ml
- Leucocite: 4 200 - 8 000/mm din care:
- polmucleare neutrofile nesegmentate: 230/mm (0 - 5%)
- polinucleare neutrofile segmentate: 4 200/mm (45 - 70%)
- polinucleare eozinofile: 200/mm (1 - 3%)
- polinucleare bazofile: 40/mm (0 - 1%)
- Limfocite: 2 500/mm3 (20 - 40%)
- Monocite: 300/mm3 (4 - 8%)
- Trombocite: 150 - 400 000/mm3
Constante eritrocitare
- Hemoglobina eritrocitară medie (HEM): 25-33ug
- Concentraţia eritrocitară medie a Hb
- (CHEM): 32 - 37 g%
- Valoare globulară (VG): 1
- Volum eritrocitar mediu (VEM): 83 -97(X3

Hemostaza primară:
Timpul plasmatic al hemostazei
-Timp de sângerare (T.S.): 2'30" - 4'
- Timp de coagulare (T.C.) (Lee-White): 10- 12'
- Timp de recalcifiere Howell: l'30" -2'30"
- Timp Quick: 12 - 14' (100% faţă de martor)
- Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) (Westergren):
F 5-15; B.: 1 - 10 mm/h

b) Constante biochimice:
- pH (sânge arterial): 7,34 - 7,42
- Ionograma (sânge)
- Sodiu (Na+) = 137-l52 mEq/1.
- Potasiu (K+) = 3,8 - 5,4, mEq/1
- Calciu (Ca2+) = 4,5 - 5,5 mEq/1
- Clor (Cf) = 94 - 111 mEq/1 -Calcemie = 9- 12 mg%m uui\§ i i
- Fosfatemie = 2-4 mg%
- Fier B. = 100- 160y/100ml
Substanţe organice:
- Proteine totale = 75 ± 10 g%
- Albumine = 40-50 g%
- Raportul A/G = 1,2-l,6
Electroforeza:
-Albunimă = 61%
- Globuline:
-a1- globuline = 4% ± 2%
- a2-globuline = 8 ± 2%
- b-globuline = 12 ± 2%
- gama-globuline = 16 ± 2%
- Glucoza = 0,66 - 1,10 g%o
- Uree = 0,20 - 0,50 g%o
- Creatinină = 0,6 - 1,20 mg%
- Acid uric = 2-6 mg%
- Bilirubină totală = 0,6-l mg%; bilirubină directă = 0,1 - 0,4 mg%
- Fibrinogen = 200 - 400 mg%
- Lipide totale = 7±2g%
- Trigliceride = 1,6 ± 0,6g%o
- Colesterol total = 1,80 - 2,80 g%o
- Enzime: Amilazemie =8-32 unităţi Wolgemuth (u.W.)
- Fosfataza acidă = 0,04 - 0,64 unităţi Bodansky (u.B.)
- Fosfatza alcalină = 2-4 unităţi Bodansky (u.B.)
166
- Transaminaza oxalacetică (TGO) = 2-20 u.i.
- Transaminaza glutamopiruvică (TGP) = 2-l6 u.i.
- Gama glutamil transpeptidaya)
- Lacticdehidrogenază (LDH) = 200 - 680 U/l
- Bilirubină totală
directă
indirecta

EXPLORAREA RENALĂ

-a) Constante urinare

- Diureză = 1,200 - 1,500 1 (valori/24 de ore la adult)
- Dsensitate urinara =1015-l 025
- Reacţie (pH) = 5,6 - 6,4
- Cloruri = 10 - 15 g
- ClNa%o -Calciu urinar = 0,10-0,30 g%o
-Uree urinara = l5-30g%o
- Acetonă =10-20 mg%
- Acid uric urinara = 0,4-l
- Creatinină urinara = 2 g%o -Azot total = 10- 18g%o
- Urobilinogen = 0-4 mg%
- Amilazurie =16-64 U.W.

- Ionogramă urinară:
Na+=120- 150mEq/l
K+ = 40-50mEq/l
Ca2+ = 7- lOmEq/l
CI" =120-l90 mEq/1

- Examenul microscopic al sedimentului urinar: prezenţa cilindrilor granuloşi are valoare patologică certă.
- Proba Hamburger - Hematii = sub 1 000/min.
- Leucocite = sub 5 000/min.
- Cilindri = sub 7/min.
- Bacteriuria (urocultură cantitativă)
- 1 000 - 10 000 germeni/ml = suprainfecţie
- 10 000 - 100 000 germeni/ml = dubios
- peste 100 000 germeni/ml = infecţie urinară
b) Probe funcţionale
- De concentraţie Volhard = 300 - 700 ml/24 de ore şi densitate peste
1025 într-unui din eşantioane
- Clearance-ul cretininei endogene (filtrarea glomerulară) =
100 - 140 ml/min (când debitul este peste 1 ml şi la o diureză de 1 500 - 2 500 ml/24 de ore.

EXAMENUL L.C.R.
- Proteine totale =15-30 mg/100 ml
- Globuline = 0-6 mg/100 ml
- Cloruri = 730 - 1 000 mg/100 ml
- Reacţiile Pandy şi Nonne-Apellt = negative
- Elemente figurate (microscopie) = 0 - 3/mm

Anexa
Anexa
Tratamentul bronhospasmolitice

167
 MOD DE
PRODUS PREZENTARE INDICATII
ADMINISTRARE
VENTOLIN VENTOLIN Tratamentul crizei de astm Adulti:
(salbutamol) g/puf bronsic - tratamentul crizelor de bronhospasm din astmul
SALBUTAMOL flacon cu 200 doze Profilaxia crizei de astm bronsic, bronsita cronica si emfizem pulmonar 1-
(salbutamol)
SALBUTAMOL bronsic si a bronhospasmului 2 pufuri VENTOLIN
100 g/puf indus de effort - tratamentul de intretinere 2 pufuri VENTOLIN
flacon 4cu 200 doze Tratamentul de fond al de 3-4 ori/zi
astmului bronsic Copii:
Tratamentul de fond al - tratamentul crizei de bronhospasm sau inainte
astmului, bronhopneumopatiei de efort 1 puf VENTOLIN
obstructive: bronsita cronica si - tratamentul de intretinere 1 puf VENTOLIN de
emfizem pulmonar 3-4 ori/zi

VENTOLIN sirop VENTOLIN sirop Tratamentul si profilaxia Adulti:

(salbutamol) 2 mg/5 ml crizelor de astm bronsic 10 ml VENTOLIN sirop (4 mg salbutamol) de
flacon cu 150 ml Tratamentul bronhospasmului 3-4 ori/zi
din toate tipurile de astm bronsic, Copii 2-6 ani:
bronsita cronica si emfizem 2,5-5 ml VENTOLIN sirop (1-2 mg
pulmonar salbutamol) de 3-4 ori/zi
Copii 6-12 ani:
5 ml VENTOLIN sirop (2 mg salbutamol) de
3-4 ori/zi
Copii peste 12 ani:
5-10 ml VENTOLIN sirop (2-4 mg salbutamol)
de 3-4 ori/zi
SEREVENT SEREVENT Tratamentul regulat si de lunga Adulti:
Salmeterol xinafoat 25 g/puf durata al bronhospasmului din 2 pufuri (50 g) de 2 ori/zi
flac7on cu 60 doze astmul bronsic, bronsita cronica si Copii peste 4 ani:
emfizem pulmonar 2 pufuri (50 g) de 2 ori/zi
Tratamentul profilactic al crizei
de astm bronsic

Tratamentul inflamaţiei bronşice

MOD DE
PRODUS PREZENTARE INDICATII
ADMINISTRARE
BECOTIDE BECOTIDE Astm persistent usor, Adulti:
BECLOFORTE 50 g/puf moderat si sever la copii - 2 pufuri BECOTIDE de 3-4 ori/zi sau
(beclometazona dipropionat) flacon cu 200 doze (BECOTIDE) si la adulti - 2 pufuri BECLOFORTE de 2 ori/zi sau
BECLOFORTE (BECOTIDE sau - 1 puf BECLOFORTE de 4 ori/zi
250 g/puf BECLOFORTE) Copii:
flacon cu 200 doze - 1-2 pufuri BECOTIDE de 2-4 ori/zi
BUDESONID MITE BUDESONID MITE Astm persistent usor, Adulti:
BUDESONID FORTE 50 g/puf moderat si sever la copii - 4 pufuri/zi BUDESONID MITE sau
(budesonid) flacon cu 200 doze (BUDESONID MITE) la - 1-2 pufuri/zi BUDESONID FORTE
BUDESONID FORTE adulti (BUDESONID MITE Copii:
250 g/puf sau BUDESONID FORTE) - 1-4 pufuri/zi BUDESONID MITE
flacon cu 200 doze

FLIXOTIDE FLIXOTIDE Astm persistent usor, Adulti si copii peste 16 ani:

(fluticazona propionat) 50 g/puf moderat si sever la copii si - astm usor 100-250 g de 2 ori/zi
flacon cu 60 doze adulti - astm moderat 250-500 g de 2 ori/zi
125 g/puf - astm sever 500-1000 g de 2 ori/zi
flacon cu 60 doze Copii peste 4 ani:
- 50-100 g/puf

168
Anexa
Alegerea antibioticelor in funcţie de agentul patogen (indicaţii provizorii până Ia obţinerea antibiogramei)

Agent patogen Antibiotic de elecţie Alternative Antibiogramă

sau de primă alegere

Coci gram pozitivi

Streptococ b-hemolitic Penicilină G (infecţii Eritromicina (sau Nu este necesară
(grupa A) (scarlatina, medii şi severe). altă macrolidă) (toate tulpinile sunt
angine, septicemii Penicilină V (infecţii Lincomicină sensibile la
etc.). uşoare) Clindamicină antibioticele
Benzatinpenicilină G menţionate)
(profilaxie)
Streptococ viridans Penicilină G + Ampicilina + Obligatorie în
(endocardită subacută) Kanamicină sulfat Kanamicină sulfat endocardită
(sau Streptomicină) Cefalotină
Enterococ Ampicilina (infecţii Etritromicină Obligatorie
(endocardită subacută, biliare şi urinare) Cefalotină
infecţii biliare şi Ampicilina + Penicilină +
urinare) Gentamycin Streptomicină
(endocardite) (sau un amino-
glicozid) (endo-
cardite)
Pneumococ Penicilină G Ampicilina Nu este necesară
(pneumonie, menin- Eritromicină (toate tulpinile sunt
gită purulentă etc.). Lincomicină sensibile la Penici-
lină G)
Stafilococ auriu Penicilină G Eritromicină (sau Obligatorie, pentru
nesecretor de (monoterapie în altă macrolidă) depistarea penici-
penidlinază infecţii medii) Cefalotînă linorezistenţ-ei (75%
Penicilină G + (sau altă cefa- tulpini "de spital",
Gentamycin (sau losporină) dintre care 5-l5%
Kanamicină sulfat) Lincomicină rezistenţi şi la
(infecţii severe) Clindamicină peniciline
Pristinamicină semisintetice anti-
Novobiocină penicilinazice)
Kanamicină sulfat
Vancomicină
Stafilococ auriu Oxacilină Meticilină Eritromicină (sau Obligatorie
secretor de penicilină Cloxacilină altă macrolidă)
Eritromicină Cefalotină (sau
(monoterapie în altă cefalosporină)
infecţii medii sau Lincomicină
uşoare) Oxacilină + Clindamicină
Gentamycin (infecţii Pristinamicină
severe) Novobiocină
Kanamicină sulfat
Vancomicină
Coci gram-negativi Penicilina G Ampicilina Utilă, pentru depis-
Meningococ Sulfamide tarea rezistenţei la
(meningită difuzibile în sulfamide
cerebrospinală L.C.R.
epidemică)
Gonococ (uretrită Penicilină G Ampicilina Utilă, în gonoreea
gonococică) Eritromicină (sau cronică (tulpini
altă macrolidă) rezistente la peni-
Cefalotină cilină?; forme L?)
Lincomicină
Pristinamicină
Rifampicină
Kanamicină sulfat
Tetraciclină
Cotrimoxazol
169
 (Septrin)
Agent patogen Antibiotic de elecţie Alternative Antibiogramă
sau de primă alegere
Bacilii gram-pozitivi Penicilină G (+ ser Eritromicină Nu este necesară
Bacii cărbunos anticârbunos, în forme Tetraciclină
(cărbune cutanat, grave)
digestiv etc).
Bacii difteric (angină Penicilină G (+ ser Eritromicină Nu este necesară
difterică) antidifteric) Ampicilina
Clostridii anaerobe Penicilină G (+ ser Eritromicină Nu este necesară
(gangrena gazoasă, antigangrenos)
septicemii)
Bacii tetanic (tetanos) Penicilină G (+ ser Eritromicină Nu este necesară
antitetanic sau Tetraciclină
imunoglobuline
specifice)
Listeria (listeriaza) Ampicilina Penicilină G Utilă în endocardită
Tetraciclină
Bacili gram-negativi; Cloramfenicol Ampicilina + Obligatorie, pentru
Bacii tifle (febră Cotrimoxazol sterilizarea
tifoidă) Bacili (Septrin) purtătorilor. Utilă
paratifici (paratifoide) pentru depistarea
rezistenţei la
Cloramfenicol
Salmonela cholerae Ampicilina + Cloramfenicol Obligatorie
suiş (septicemii) Cotrimoxazol ■
(Septrin)
Alte salmonele Cloramfenicol Ampicilina Obligatorie în
(toxiinfecţii alimentare Cotrimoxazol septicemii şi la
etc.) (Septrin) purtători
Bacili dizenteriei Tetraciclină Aminoglcozide şi Obligatorie în
(dizenteria bacteriană) Furazolidonă polipeptide orale dizenteria cronică şi
(Neomycin, Ka- la purtători. Peste
namicină sulfat, 75% dintre tulpini
Colistină, Poli- sunt rezistente la
mixin B sulfat) sulfamide
Ampicilina
Cloramfenicol
Cotrimoxazol
(Septrin)
"Dezinfectante"
intestinale
(Mexaform)
Colibacil a) Infecţii Cotrimoxazol Sulfamide Obligatorie
urinare (Septrin) Acid "urinare" (germenii de spital
nalidixic (Neoxazol, Sulfa- cu sensibilitate
Nitrofurantoin metin etc.) variabilă)
Tetraciclină
Ampicilina
Cefalexină (sau
altă cefalosporină)
Agent patogen Antibiotic de elecţie Alternative Antibiogramă
sau de primă alegere
h) Infecţii biliare Ampicilina Tetraciclină
Cefaloxină (sau
altă cefalosporină)
c) Infecţii entcrale Forme orale de: Cloramfenicol
(sugar şi copil mic) Colistină Polimixin B Ampicilina
sulfat Neomicină Furazolidon
Kanamicină sulfat
d) Septicemii Gentamycin + Forme injectabile
Cotrimoxazol de: Colistină
(Scptrin) Ampicilina

170
 Gentamycin + Rolitetraciclină
Cefalotină (Rcverin,
(sau altă cefalosporină Solvacilin etc.)
parenterală)
Klebsiella- Gentamycin Colistină Cloramfenicol + Obligatorie
Enterobacter-Serratia Kanamicină sulfat Streptomicină (germeni de spital)
(infecţii urinare, (la toate, eventual + Cefalotină
septicemii etc). Cloramfenicol Cotrimoxazol
(Septrin)
Acid nalidixie
Proteus: Gentamycin Cloramfenicol + Obligatorie
- mirabilis Kanamicină sulfat Streptomicină (germeni de spital)
- vulgaris Colistină Ampicilina
(infecţii urinare) Cotrimoxazol
(Septrin)
Acid nalidixie
Pi ne ian ic Polimixin B sulfat Carbenicilină Obligatorie
(infecţii urinare, Colistină Nitrofurantoin (germeni de spital)
septicemii etc.) Gentamycin
Haemophilus Ampicilina Cefalotină Nu este necesară
influenzae şi H. Eritromicină
parainfluenzae Tetraciclină
(pneumonie, Cloramfenicol
meningită etc.) Cotrimoxazol
(Scptrin)
Haemophilus pertussis Eritromicină Ampicilina Nu este nedesară
(tuse convulsivă) Spiramicină Tetraciclină
Brucelc Tetraciclină + Nu este necesară
B. Melitensis Streptomicină +
B. abortus suis cotrimoxazol
B. abortus bovis (Scptrin)
(bruceloza)
Bacilul morvos Tetraciclină + Cotrimoxazol Nu este necesară
(morva) Streptomicină (Septrin)
Sulfadiazină
(profilaxie)
Bacilul tularemiei Tetraciclină + - Nu este necesară
(tularemia) Streptomicină
Agent patogen Antibiotic de elecţie Alternative Antibiogramă
sau de primă alegere
Bacilul pestei (pesta) Tetraciclină + - Nu este necesară
Streptomicină
Anaerobii (cei mai frecvenţi):
Bacteroides fragilis Clindamicină Rifampicină Utilă în infecţii grave
(Eggerthella Metronidazol
convexus) (septicemii Cloramfenicol
etc)
Sphaerophorus Penicilină Tetraciclină Utilă în infecţii grave
necrophorus Lincomicină i
Fusobacterium Clindamicină
fusiforme (septicemii Metronidazol
etc.) Cloramfenicol

Micobacterii Bacilul "Triplu atac": Etionamidă PAS Deseori utilă (tulpini

Koch Izoniazidă + Pirazinamidă rezistente la unul sau
Streptomicină + Cicloserină mai multe tuberculo-
Etambutol (sau Kanamicină sulfat statice)
Rifampicină) Caprcomicină
Viomicină
Tiocarlid

171
 Spirochete, laptospire, Penicilină G Ampicilina Nu este necesară
vibrioni Spirocheta Tetraciclină
febrei recurente

Spirocheta sifilisului Penicilină G + bismut Tetraciclină Nu este necesară

(Bismosal) Eritromicină
Ampicilina
Leptospire Ampicilina Penicilină G Nu este necesară
(leptospiroze)
Vibrion holeric clasic Tetraciclină Cloramfenicol Nu este necesară
şi El Tor (holera Furazolidon
asiatică) Aminoglicozidc
(orale)
Cotrimoxazol
(Septrin)
Ricketsii (tifos Tetraciclină Cloramfenicol Nu este necesară
excantematic, febră
butonoasă, febră "Q",
alte rickettsioze)
Chlamidii (ornitoză, Tetraciclină Cloramfenicol Nu este necesară
psittacoză, trahom, Cotrimoxazol
boala Nicolas-Favre) (Septrin)

Micoplasme Eritromicină Tetraciclină Nu este necesară

Mycoplasma
pneumoniae (agentul
Eaton) (pneumonia
"atipică primară")
* Se va administra unul dintre antibioticele sau chimioterapicele enumerate (monoterapie); când sunt recomandate asocierile,
acestea sunt indicate prin semnul + între dou\a antibiotice (de ex., Cloramfenicol + Streptomicină).
ANEXA
Medicamente utilizate frecvent in BPOC
Solutie pentru
Durata de
Medicament Inhaler (μg) nebulizator Oral Injectabil (mg)
actiune (ore)
(mg/ml)

Beta2-agonisti cu scurta actiune

Fenoterol 100-200(MDI) 1 0.05%(Sirop) 4-6

5mg(dj)
Salbutamol(albuterol) 100,200(MDI&DPI) 5 0.1, 0.5 4-6
Sirop0,024%

Terbutalina 400,500(DPI) - 2.5, 5(dj) 0.2, 0.25 4-6

Cu lunga actiune

Formoterol 4.5-12(MDI&DPI) 12+

Salmeterol 25-50(MDI&DPI) 12+

Anticolinergice

Cu actiune scurta

Ipratropium bromide 24,40 (MDI) 0.25-0.5 6-8

Oxitropium bromide 100 (MDI) 1.5 7-9

Cu actiune unga

Tiotropium 18 (DPI) 24+

Combinatii de beta2-agonisti cu scurta

actiune+anticolinergice inhalator

Fenoterol/ipratropium 200/80 (MDI) 1.25/0.5 6-8

172
Salbutamol/ipratropium 75/15 (MDI) 0.75/4.5 6-8

Metilxantine

Aminofilina 200-600mg (pastile) 240mg Variabil, >24

Teofilina(SR) 100-600mg (pastile) Variabil, >24

Glucocorticoizi inhalatori

Beclometazona 100,250,400 (MDI&DPI) 0.2-0.4

Budesonide 100,200,400 (DPI) 0.20, 0.25, 0.5

Fluticazona 50-500 (MDI&DPI)

Triamcinolon 100 (MDI) 40 40

Combinatie de beta2-agonisti cu lunga

actiune+glucocorticoizi inhalator

4.5/80,160 (DPI)
Formoterol/budesonide
(9/320)(DPI)

50/100,250,500 (DPI)
Salmeterol/fluticazona
25/50,125,250 (MDI)

Glucocorticoizi sistemici

Prednison 5-60mg (dj)

10-2000mg
Metilprednisolon 4,8,16mg dj)

MDI= metered dose inhaler; DPI= dry powder inhaler

Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului, Ghid practic 2008

ANEXA
Medicatia antituberculoasa

Numarul de tablete continând combinatii fixe de medicamente estimat pentru fiecare categorie de regim*

Medicament Categoria I Categoria II Categoria III

2 RHZE7/7+4 2 RHZSE7/7+1 RHZE7/7+5 2 RHZ7/7+4 RH3/7
RH3/7 RHE3/7
Combinatie HR 470 tablete 620 tablete 470 tablete
H 100 mg
R 150 mg
H 150 mg 224 tablete 312 tablete 224 tablete
R 300 mg
Combinatie 305 tablete 460 tablete 305 tablete
HRZ
H 50 mg
R 120 mg
Z 300 mg
* Cantitatile de tablete combinate din tabel vor fi completate dupa cum urmeaza:
Doza (în nr.comprimate) în cazul utilizarii comprimatelor cu combinatii fixe.

Regim aplicabil înainte de (sau fara) cunoasterea antibiogramei

Medicamente Durata Medicamente Faza de continuare

minimala(luni)
1. Aminoglicosidea 3 1. Protionamida 18
(Etionamida)
2. Protionamida 3 2. Ofloxacina 18

173
(Etionamida)
3. Pirazinamida 3
4. Ofloxacinab 3
a
Kanamicina sau Amikacina sau Capreomicina (în cazul în care va fi înregistrata în România) b Doza zilnica de 800 mg poate fi
redusa la 400 mg în caz de toleranta dificila.
Daca Ofloxacina nu este disponibila se va folosi Cicloserina

Regimuri aplicabile cazurilor cu H-rezistenta, dar cu R-sensibilitate

Rezistenta la Faza initiala Faza de continuare

Medicamente Durata minimala Medicamente Durata
(luni) (luni)
Isoniazida (Streptomicina, Tiacetazona) 1. Rifampicina 2-3 1. Rifampicina 6
2. Aminoglicosid 2-3 2. Protionamida 6
3. Pirazinamida 2-3 (Etionamida)
4. Etambutol 2-3
Isoniazida si Etambutol (Streptomicina) 1. Rifampicina 3 1. Rifampicina 6
2. Aminoglicosidc 3 2. Protionamida 6
3. Pirazinamida 3 (Etionamida)
4. Protionamida 3
(Etionamida)d
c
Streptomicina daca este înca activa. În caz de Streptomicina-rezistenta: Kanamicina sau Capreomicina
d
Daca Protionamida(Etionamida) nu este disponibila sau rau tolerata (chiar la doza de 500 mg/zi) se va înlocui cu Ofloxacina.

Regimuri aplicabile cazurilor cu tuberculoza multirezistenta

Rezistenta la Faza initiala Faza de continuare
Medicamente Durata minimala Medicamente Durata
(luni)
Izoniazida 1. Aminoglicoside 3 1. Protionamida 18
Rifampicina si 2. Protionamida 3 (Etionamida) 18
Streptomicina (Etionamida) 3 2. Quinolona 18
3. Pirazinamida 3 3. Etambutol
4. Ofloxacinaf 3
5. Etambutol
Izoniazida 1. Aminoglicoside 3 1. 1Protionamida 18
Rifampicina 2. Protionamida 3 (Etionamida) 18
Streptomicina si (Etionamida) 3 2. Ofloxacinaf 18
Etambutol 3. Pirazinamida 3 3. Cicloserinag
f
4. Ofloxacina 3
5. Cicloserinag
e
Kanamicina sau Amikacina sau Capreomicina
f
Doza zilnica de 800 mg poate fi redusa la 400 mg, în caz de toleranta dificila.
g
PAS daca Cicloserina nu este disponibila sau prea toxica.
BIBLIOGRAFIE

1. Acalovschi M. Pancreatita cronică Clinica de Gastroenterologie UMF Cluj. BMJ.ro Nr.04.Vol. 7 2000.
2. Câmpeanu A. Strategia iniţierii şi menţinerii tratamentului cu -blocante in insuficienţa cardiaca cronică. BMJ.ro. Nr. 05
Vol. 6 2001.
3. Cowie MR, A. Zaphiriou. Management of chronic heart failure. BMJ2002: 325: 422-5.
4. Chan ED, Iseman MD. Current medical treatment for tuberculosis. Current medical treatment for tuberculosis. BMJ
2002; 325: 1282-6. 2003
5. Cristodorescu R, Apetrei E, Brukner I, Câmpeanu A, Datcu M, Gherasim L, Macarie C, Olinic N, Insuficienţ acardiacă.
Ghid de diagnostic şi tratament, Ghid CMR. Vol. 1. pag. 1-40.

174
6. Codreanu C., Georgescu L., Ivan D., Mocirlan E., Şuţeanu Ş., Vlase M. Poliartrita reumatoidă. Ghid de diagnostic şi
tratament Ghid CMR. Vol. 1. 237-264.
7. Didilescu C., Nicolaescu O. Tuberculoza pulmonară. C. Ghid de diagnostic şi tratament. Ghid CMR. Vol. 1. 149-182.
8. European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial
hypertension Guidelines Committee Journal of Hypertension 2003, 21:1011–1053.
9. Georgescu L. , Mănescu N, Romoşan I. Nefropatiile glomerulare. Ed. Facla, Timişoara, 1983.
10. Gherasim L, Bălănescu Ş, Ilieşiu A. Tratamentul anticoagulant în practica medicală. Ghid de diagnostic şi tratament.
Ghid CMR. Vol. 1. pag. 89-124.
11. Gherasim L. Bolile aparatului respirator şi loco-motor, vol.I, Ed. Medicală Bucureşti, 1995.
12. Harrison T. Principles of Internal Medicine, Ed. 14-th International Ed., 2001.
13. Lazăr L., Bdulescu F, Cebotaru C, Ciuleanu T, Rancea A. Carcinoame colorectale. Ghid de diagnostic şi tratament. Ghid
CMR. Vol. 1. pag. 421-435.
14. Maynard JG, Scott O, Riddell JW, Adgey AAJ. Management of acute coronary syndromes. Regular review, BMJ 2000;
321: 220-3.
15. Millane I, Jackson G, Gibbs CR, Lip GZH.Conduita terapeutica in cazul episoadelor acute şi cronice ale insuficientei
cardiace. BMJ 4/70 2000.
16. Manhapra A, Borzak S. Treatment possibilities for unstable angina.Regular review BMJ 2000; 321: 1269-75.
17. Oproiu A. Ulcerul gastric şi duodenal. Gid de diagnostic şi tratament. Ghid CMR. Vol. 1: 183-218.
18. Pascu O., Grigorescu M. Tratat de gasrtoenterologie Clinică Vol I şi II, Ed tehnică, ISBN 973.-31-0797-2.
19. Pascu O. Rectocolita ulcerohemoragică. BMJ.ro. Nr. 2. Vol. 7. 2000.
20. Parveen J. Kumar&Michael L. Clark. Clinical Medicine Forth.ed. - Baillere Tindall, 1998.
21. Programul GINA (Global Initiative for Asthma) – Extrase.
22. Ramsay LE, Bryan W., Johnston GD, MacGregor GA, Poston L, Potter JF, Poulter NR, Russell G. British Hypertension
Society guidelines for hypertension management 1999: summary. BMJ 1999; 319: 630-5.
23. Sherlock S. Disease of the Liver and Biliary System, 8-th ed., Oxford Blackwell, 1989.
24. Trust NHS, Bright R. Recent advances in Nephrology. C.R.V. Thompson. BMJ 2000; 320: 98-101. North Bristol Renal
Unit, Southmead Hospital Westbury on Trym, Bristol BS10 5NBC R V Tomson consultant renal physician.
25. Timmis A. ABC of clinical electrocardiography. Exercise tolerance testing Jonathan Hill. BMJ 2001: 324: 1084-7.
26. Zakim D, Boyer TD, eds. Hepatology: a textbook of liver disease. WB Saunders company 1996;3-32.

175