Sindromul Mediastinal

Ș.L. Dr. Ana-Maria Vintilă

1
 Definiția
• Sindromul mediastinal reprezintă
asocierea de semne și simptome
apărute în cadrul unor afecțiuni
localizate la organele din
mediastin.

• Este un sindrom radiologic și clinic

complex în care sunt implicate
marile căi vasculare, aeriene,
digestive și nervoase ale
mediastinului.
2
 Mediastin Unghi sternal
T4

• Localizat in centrul toracelui, intre

pleura parietala stanga si dreapta.
• Unghiul sternal – intre manubriul
Corpul
sternal si corpul sternului; sternului
• Planul lui Ludwig - planul
determinat de unghiul sternal si
T4; separa mediastinul superior
de mediastinul inferior
• Diafragmul – delimiteaza inferior
mediastinul Diafragm

3
 Compartimentare
• Mediastin superior - între manubriul sternal si
primele 4 vertebre toracice; sup – apertura toracica;
inf – plan orizonatal prin unghiul sternal si T4-5;
contine arcul aortic, nervoase, timus, trahee, esofag,
duct toracic
• Mediastin anterior (zona precardiacă) - între faţa
posterioară a sternului și faţa anterioară a
pericardului; contine limfatice, tiroida retrosternala si
timusul la copil .
• Mediastin mijlociu (zona cardiacă) - între feţele
pericardului; contine cordul, Ao ascendenta,
trunchiul pulmonarei, ½ inferioara a VCS, traheea cu
bifurcatia, plexul cardiac, nn. frenici si limfatice.
• Mediastin posterior (zona retrocardiacă) - între faţa
posterioară a pericardului și coloana vertebrală;
contine esofagul, ductul toracic, sistemul azygos,
trunchiul simpatic toracic

4
5
 cefalee
vesperala
Manifestări clinice asimetrie
miscari
respiratorii

Circulatie
edem in
colaterala sughiț disfonie
pelerina
MANIFESTARI MANIFESTARI
jugulare VASCULARE NEUROLOGICE
turgide sd. Claude-
SD. MEDIASTINAL Bernard-Horner
durere +
disfagie parestezii
cianoza tuse

MANIFESTARI
Durere
MANIFESTARI
hemoptizie dispnee
retrosternala RESPIRATORII
DIGESTIVE
tiraj cornaj
6
Manifestări neurologice
n. vag dr.
• Afectarea nervului frenic → sughiț (singultus). n. vag stg.
Paralizia nervului frenic → dispnee și asimetria
mișcărilor respiratorii; radiologic = ascensionarea
paradoxală a hemidiafragmului.
• Afectarea nervului laringeu recurent stâng → n. laringeu
recurent dr.
paralizia corzilor vocale (disfonie, voce bitonala).
• Afectarea plexului brahial prin iritaţia rădăcinilor C8-
T1 → durere și parestezii pe fața internă a braţului cu
iradiere până la degetul 5.
• Afectarea simpaticului dorsal sau cervical – prin
lezarea primului ganglion din lanţul simpatic cervical,
n. laringeu
cel mai frecvent prin tumori in varful pulmonar, si recurent stg.
determina sindromul Claude-Bernard-Horner =
mioza + enoftalmie + ptoza palpebrala. Asocierea sd.
CBH + durere la nivelul bratului + atrofia musculaturii
mainii + hipersudoratie = sd. Pancoast-Tobias.

7
 Afectarea nervului frenic
Respiratie normala Sughit

Paralizie nerv frenic drept cu ascensiune

paradoxala a hemidiafragmului drept
Afectarea nervului frenic se însoțește de sughiț. (dispnee + asimetria miscarilor respiratorii)
8
 Afectarea nervului laringeu recurent

În afectarea nervului laringeu recurent stâng se instalează

paralizia corzilor vocale, care se manifestă clinic prin disfonie. 9
 Afectarea plexului brahial

Afectarea plexului brahial prin iritatia radacinilor C8-T1

produce durere si tulburarări de sensibilitate, localizate pe fata
interna a bratului, cu iradiere pana la degetul V. 10
 Afectarea simpaticului
dorsal sau cervical

Sindrom Claude-Bernard-Horner = enoftalmie + mioza +

ptoza palpebrală 11
 Manifestările vasculare:
Sindromul de vena cava superioara
• Cianoza - localizată la mâini și faţă accentuată de tuse
• „Edem în pelerină” - localizat la baza gâtului, în partea antero-
superioară a toracelui și la brațe; edemul respectă spatele, dar
acoperă relieful clavicular și nu lasă godeu, este mai
proeminent dimineaţa și se accentuează în clinostatism.
Edemul se accentuează la compresia colateralelor, iar la
decompresie, umplerea se face de sus în jos datorită presiunii
venoase mari de la nivelul membrelor superioare.
• Turgescenţa venoasă (distensia venoasa) - include venele
jugulare, sublinguale, retiniene si venele foselor nazale. Poate
determina epistaxis (hemoragie nazala) și hemoptizie
(eliminarea de sange din caile aeriene, dupa efortul de tuse).
• Circulaţia colaterală – initial sub forma unor teleangiectazii
situate la nivelul toracelui anterior și lateral, cu flux dinspre
superior spre inferior.
• Somnolenţa și cefaleea vesperală sunt alte manifestări clinice
întâlnite în sindromul mediastinal și sunt consecința afectării
vasculare.

12
Sindromul de vena cava
superioara
Turgescenta
jugulara

Edem in
pelerina

Cianoza fata si
torace

Circulatie
colaterala
13
14
 Manifestările digestive

• Disfagia - intermitentă sau

permanentă, iniţial pentru solide,
ulterior și pentru lichide reprezintă
un semn al compresiei esofagiene Esofag
• Durere retrosternala - semn al
compresiei esofagiene

15
 Manifestarile
digestive

Radiografie torace-
pulmon (AP si profil - sus)
si CT (stg) evidentiaza o
tumora mediastinala cu
devierea traheei (linie
continua) si compresia
Radiografie torace-pulmon (stg) si tranzit baritat (dr) ce esofagiana (linie
evidentiaza o tumora la nivelul mediastinului cu devierea intrerupta).
traheei (negru) si compresia esofagiana (albastru).
16
 Manifestările respiratorii
• Dispneea (intermitenta sau permanenta) -
cea mai frecventă manifestare respiratorie.
• Tiraj intercostal sau subcostal = folosirea
musculaturii accesorii; insoteste dispneea.
• Cornaj – zgomot aparut la trecerea aerului
prin caile respiratorii stenozate; insoteste
dispneea.
• Tusea – alta manifestare frecventa; este
chintoasă (accese de tuse).
• Hemoptizie – emisia de sange de la nivelul
cailor respiratorii, in urma efortului de
tuse.

17
 Manifestarile respiratorii

Tiraj intercostal = utilizarea musculatorii inspiratorii in inspirul normal. Asociaza cornaj (zgomotul facut
de aer la trecerea prin cai respiratorii ingustate). 18
 Analize de Laborator
• Ac. antiRAch (anticorpi anti-receptor de acetilcolina) –
timus tumoral, asociat cu myasthenia gravis (sd.
paraneoplazic)
• AFP (alfa-fetoproteina) – tumori maligne de linie
germinala
• β-hCG (gonadotropina corionica) – ↑ in seminom
testicular sau tumori de linie germinala (test de sarcina + la
barbat)
• LDH (lactat dehidrogenaza)– nespecific, crescut la
pacientii cu malignitati (inclusiv hematologice)

Criteriile Light pentru dg. revarsat pleural tip exsudat

(≥ 1 criteriu + = exsudat):
- Proteine lichid/ser > 0.5
- LDH lichid/ser > 0.6
- LDH lichid > 2/3 LSN a laboratorului pt LDH seric 19
 Imagistica
• Radiografia toracică (AP si profil) - utilă pentru
identificarea leziunilor mediastinale prin racordul in
panta lina cu mediastinul, deviatia traheei sau largirea
bifurcatiei bronsice.
• Tomografia computerizată (+/- contrast) – rezolutie
spatiala buna, de obicei nu necesita completarea cu alta
evaluare imagistica
• Rezonanta magnetica nucleara – diferentierea compresie
vs. invazie; vizualizeaza mai bine structurile cu extensie in
canalul spinal
• PET (cu 18-FDG) – evidentiaza tesuturile activie metabolic
(tumori); poate evalua raspunsul la tratament
• Scintigrafia cu Technetiu – tesut tiroidian ectopic, gusa
plonjanta
• I131 – feocromocitom mediastinal
• Ecografie testiculara – seminom sau tumori de linie
germinala
• Endoscopia digestivă superioară și tranzitul baritat –
suspiciunea de paatologie esofagiana
20
Radiografie toracica incidenta antero-posterioara si profil cu evidentierea contururilor mediastinului.
Case courtesy of Assoc Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 8470 21
 Diagnostic diferential
• Mediastin anterior – “ 4 tumori teribile”:
Timom, Teratom (tumora de linie
germinala), limfom Teribil, Tiroida
• Mediastin mijlociu – adenopatii
mediastinale (limfom), sarcoidoza, neo.
pulmonar metastazat, chiste benigne,
anevrisme
• Mediastin posterior – tumori de esofag sau
de sistem nervos (schwannom,
neuroblastom, meningocel)

22
Confirmare diagnostic
• Ex HP – “gold standard” pentru diagnosticul unei
mase mediastinale
• Biopsia cu ac fin sub ghidaj tomografic (percutanat)
sau ecoendoscopic (endobronsic sau endoscopic),
mediastinoscopia și mediastinotomia – obtin tesut
din formatiunea suspecta pentru examen HP.
• Biopsie – avantaj: permite stabilirea oportunitatii
tratamentului chirurgical (tumora solida) vs.
chimioterapie (limfom)
• Biopsie – risc: poate insamanta celule tumorale pe
traiectul de punctie (pleura, perete toracic)
• Biopsie – exceptie: chiste mediastinale fara
suspiciune imagistica de malignizare
• Tehnica ROSE (rapid onsite cytological examination)
– examinarea extemporanee a probei prelevate,
creste acuratetea diagnostica

23
 Suspiciune malignitate
• mase cu aspect infiltrativ
• crestere rapida
• deseori asociaza adenopatii

• Pot fi tumori cu localizare primara la nivel mediastinal sau metastaze de la nivelul altor organe
(seminom testicular mediastinal vs. seminom testicular cu metastaza mediastinala).
• Apar mai frecvent la adulti si se localizeaza la nivelul mediastinului anterior si mijlociu.
• Pot asocia efecte sistemice: febra, transpiratii nocturne, scadere ponderala, inapetenta (limfoame) sau
sindroame paraneoplazice (myasthenia gravis in timoamele maligne).
• Se asociaza cu cresterea AFP, βhCG, LDH.
• Activitatea metabolica crescuta poate fi evidentiata la PET-CT (! inflamatie).
• Necesita biopsie pentru diagnosticul de certitudine.
• Tratamentul este chirurgical, radio sau chimioterapic.

24
 Tumori ale timusului
• Timomul – tumora cu varful de incidenta 40-60
ani, B=F si asociaza myasthenia gravis
paraneoplazic (ac. antiRAch +). Este o tumora
bine delimitata, fara simptomatologie sistemica,
iar tratamentul chirurgical este curativ.
Radiologic: opacitate supracardiaca ce depaseste
lateral mediastinul.
• Chiste timice – in general benigne, nu necesita
rezectie decat daca comprima alte structuri sau
daca au componente solide ce preteaza la dg dif
cu un chist malignizat

25
 Teratom
mediastinal
• Teratom – tumora benigna, de
linie germinala;
simptomatologie prin
dimensiunea si localizarea
tumorii; poate contine par, dinti,
os, fluide; uneori imagistica este
suficienta pentru diagnostic (nu
mai este necesara biopsia), iar
tratamentul este chirurgical. Au
potential de malignizare, iar
prognosticul devine infaust
(foarte agresive).

26
 Limfoame mediastinale
• Limfom (Hodgkin sau non-
Hodgkin) – proliferare tumorala
a ganglionilor limfatici; se
insoteste de “fenome B”:
transpiratii nocturne, astenie,
febra, scadere ponderala si
simptome/semne determinate
de localizare. Diagnosticul
necesita biopsie, iar tratamentul
este in general medicamentos
(uneori RT si chirurgie
neoadjuvanta).

27
 Caractere benignitate
• crestere lenta
• determina simptome atunci cand exercita efect de masa
• activitate metabolica redusa (! atentie la leziunile cu caracter inflamator)

• Pot fi descoperite incidental la o evaluare imagistica de rutina.

• Tumorile benigne apar mai frecvent la copii si la nivelul mediastinului posterior.
• Chistele sunt in general structuri benigne (! atentie la capsula unde pot sa apara zone de proliferare).
• Desi sunt structuri benigne, uneori pot maligniza (teratom).
• Tumorile cu originea in sistem nervos sunt in general benigne: schwanoame, neurofibroame si
tumorile ganglionilor simpatici (feocromocitom, paraganglioame). Exceptiile sunt: neuroblastoamele
si ganglioneuroblastoamele.
• Tratamentul este in general chirurgical.

28
Gusa intratoracica
• Tiroida (ectopica/marita) –
opacitate in mediastinul
superior; poate cauza dispnee
sau disfagie; cresterea
importanta in volum duce la
compresia sau deplasarea
traheei; cura este chirurgicala
(tiroidectomie).

29
 Tuberculoza

• Tuberculoza – afectare
multisistemica cu formarea de
granuloame cazeoase, generata
de Mycobacterium tuberculosis
sau bovis. Este mai frecventa la
pacientii cu imunosupresie
(HIV+, neoplazii,
imunosupresoare).

• Romania este tara endemica

pentru TBC.

30
 Sarcoidoza

• Sarcoidoza – afectare
multisistemica cu formare de
granuloame noncazeoase;
caracterizata prin adenopatii
hilare bilaterale, opacitati
pulmonare reticulare si leziuni la
nivel ocular, tegumentar si
articular.

31
 Anevrisme mediastinale

• Anevrism – dilatatie a peretelui

vascular cu tendinta la crestere,
ce mentine contactul cu lumenul
vasului pe traiectul caruia se
formeaza. Examinarea CT cu
substanta de constrast permite
evidentierea in timpul arterial
sau venos si diferentierea de
structurile adiacente.

32
 Mediastinita acuta
• = reactie inflamtorie acuta la nivelul mediastinului.
• Etiologia este cel mai frecvent perforaţia
esofagiană (sindrom Boerhave / iatrogen in cursul
EDS sau după sternotomia mediană).
• Clinic: durere retrosternală, febră, disfagie,
odinofagie, torticolis, iar în cazul interesării traheii,
tuse și dispnee. Sunt prezente semne ale
sepsisului, cianoza și anxietatea, crepitatii
subcutanate. În cursul perforaţiilor esofagiene pot
să apară exudate pleurale sau piopneumotorax, în
special de partea stângă, și emfizemul mediastinal.
• Radiologic: lărgirea umbrei mediastinului superior,
ale cărui margini au contur estompat și bombează
în afară.
• Tratament: inchiderea solutiei de continuitate,
drenaj, antibioterapie cu spectru larg.
• Mortalitate foarte mare.
33
 Mediastinita cronica

• 2 forme: inflamaţia granulomatoasă și

mediastinitele fibrozante
• Cele mai frecvent apare secundar tuberculozei
și histoplasmozei, dar și in sarcoidoza, silicoza
sau infecţiile fungice.
• Bolnavii cu granulomatoze mediastinale sunt
de regulă asimptomatici. Cei cu fibroze
mediastinale au cel mai adesea semne de
compresie a structurile mediastinale: tiraj,
stridor, sd. de vena cava superioara, pareza
frenic etc.

34
 Pneumomediastin
• = prezenţa aerului în mediastin, emfizem interstiţial, cu
tendinta la extensie de-a lungul spaţiilor adipoase înspre gât,
înspre peretele toracic și în spaţiul retroperitoneal

• Etiologie: ruptura spontană a unor bule de emfizem, cu sau

fără pneumotorax, efractia traheei sau a bronhiilor / perforaţia
sau ruptura esofagului / posttraumatic: plăgile penetrante ale
toracelui / iatrogen: intervenţiile chirurgicale care interesează
mediastinul / sindromul de decompresie după submersie /
pneumoperitoneul sau retropneumoperitoneul spontan sau
artificial / unele mediastinite infecţioase (anaerobi).
• Clinic: durerea substernală severă, cu sau fără iradiere spre gât,
dispneea, emfizemului subcutanat în incizura suprasternală
(crepitatii subcutanate) și semnul Hamman (crepitatii
auscultatorii sincrone cu zgomotele cardiace determinate de
miscarile cordului in mediastinul plin cu aer).
• Diagnostic: radiografie toracică (zona de hipertransparenta de
jur imprejurul mediastinului) sau CT toracic nativ (bule de aer la
nivel mediastinal)

35
 CAZ CLINIC I – B, 69 ani
APP: tumora parotidiana dreapta radio- si chimiotratata
Motivele internarii: tuse cu expectoratie sero-mucoasa
in cantitate mica, predominant nocturna + junghi toracic
posterior drept + dispnee la eforturi medii. In plus,
mentioneaza astenie fizica marcata, fatigabilitate
si scadere ponderala (6kg in ultima luna) -
simptomatologie debutata de circa 2 luni.
Istoric: o saptamana anterior – prezentare la spital de
boli infectioase unde Rx CP evidentiaza opacitate
lichidiana ce ocupa 1/2 din hemitoracele drept. Primeste
AB (Ciprofloxacina), AINS si mucolitic, fara ameliorare.
Examen clinic la internare: stare generala alterata,
matitate ½ inf hemitorace dr, MV abolit ½ inf hemitorace
dr, SatO2 88% aa, TA=120/70mmHg, AV=84bpm,
tumefactie parotidiana dr dureroasa, fixa la tegument.
Biologic: leucocitoza cu neutrofilie, anemie
usoara normocroma normocitara, DDimeri crescuti, sd
inflamator, hipoproteinemie
Toracocenteza: evacuare a 1900ml lichid serohemoragic
in 3 etape, cu raport LDHpl/LDHs = 5,79 (exudat)
36
 CAZ CLINIC I – B, 69 ani
CT torace cu substanta contrast: Masa tumorala
policiclica localizata paracardiac anterior de partea
dreapta, cu usor efect compresiv asupra atriului drept cu
discreta deplasare contralaterala cardiaca si este
nedepartajabila de parenchimul pulmonar adiacent.
Revarsat pleural de partea dreapta in cantitate mare ce
asociaza compresia parenchimului pulmonar subiacent si
atelectazie completa la nivelul LM, respectiv
cvasicompleta la nivel LID.
Biopsie masa tumorala: tesut parotidian cu aspect de
adenocarcinom

1. NEOPLASM GLANDA PAROTIDA DREAPTA -

DIAGNOSTICE

POLICHIMIOTRATAT SI RADIOTRATAT
2. TUMORA MEDIASTIN ANTERIOR -
DETERMINARE SECUNDARA CU PUNCT DE
PLECARE PAROTIDIAN
3. PLEUREZIE DREAPTA HEMORAGICA
4. INSUFICIENTA RESPIRATORIE HIPOXEMICA
USOARA REMISA POST-TORACOCENTEZA
5. ANEMIE NORMOCROMA NORMOCITARA
37
 CAZ CLINIC II – F, 69 ani
CMV: fosta fumatoare (70 PA), expunere la mediu cu
radiatii X
APP: 2011 - mastectomie dreapta + PCT
Motivele internarii: dispnee de repaus + disfonie
persistenta + tuse chintoasa, emetizanta
Istoric: cu 3 luni anterior apare disfonie, pacienta este
investigata ORL, fara decelarea unei cauze.
Examen clinic la internare: stare generala influentata,
tegumente palide, adenopatie palpabila fosa
supraclaviculara dr, obezitate, mastectomie dreapta,
edem unilateral MS dr, torace cu matitate la percutie,
MV si VV abolite in ½ inferioara dr si la nivelul
1/3 inferior stg, SaO2 85% in aa; stabila hemodinamic AV
84 bpm, TA 145/70 mmHg.
Biologic: HLG cu limfopenie usoara, sd inflamator
moderat

38
 CAZ CLINIC II – F, 69 ani
PUNCTIE PLEURALA DREAPTA: evacuarea a 1100 ml
lichid serocitrin (exudat), ADA cu valori normale.
Citologic: frotiu cu celularitate neoplazica de tip NSCLC,
in favoarea unui adenocarcinom.
EXAMEN CT TORACIC: form. tumorala LSS, noduli
pulmonari bilaterali sugestivi pt determinari secundare,
leziuni osoase osteocondensante T7.
Citologia
lichidului pleural
este deosebit de
1. PLEUREZIE NEOPLAZICA DREAPTA SECUNDARA – importanta la
CITOLOGIE DE TIP ADENOCARCINOM pacientii cu
DIAGNOSTICE

2. FORMATIUNE TUMORALA PULMONARA LSS –IN suspiciune de

OBSERVATIE NBP CU DETERMINARI SECUNDARE neoplasm
PULMONARE BILATERALE, PLEURALE, OSOASE,
GGL MEDIASTINALE.
pulmonar si
3. INSUFICIENTA RESPIRATORIE HIPOXEMICA pleurezie in
4. MASTECTOMIE TOTALA DREAPTA (2011 URMATA cantitate mare (la
DE CURE PCT) care nu se poate
5. DISFONIE efectua
6. OBEZITATE GRADUL III bronhoscopia).
39
 CAZ CLINIC III – F, 66 ani
Motivele internarii: dispnee de repaus + somnolenta
Istoric: pacienta transferata in clinica ATI dintr-un spital
judetean
Examen clinic la internare: pacienta cu stare generala
grava, polipneica, tiraj, agitata, cianoza fata si torace
anterior, edem fata si membre superioare, turgescenta
jugulara, circulatie colaterala, MV abolit 1/3 bazal
bilateral, SaO2 80% in aa si in repaus, TA 110/80mmHg,
AV 95 bpm, AMC crescuta.
Biologic: HLG in limite normale, sd. inflamator,
hiponatremie
Toracocenteza diagnostica: ADA negativ, glucoza cu
valoare normala, proteine 3.09 g/dl (exudat)
Aspirat bronsic: Candida dubliniensis, Enterococcus
faecalis MDR
Ecografie cardiaca: atriu stang dilatat, disfunctie severa
de ventricul stang, regurgitare mitrala moderata

40
 CAZ CLINIC III – F, 66 ani
Evolutie:
• Se instituie Ventilatie mecanica NonInvaziva (VNI).
Efortul respirator este
• Pacienta epuizata respirator, se decide intubare
orotraheala cu ventilatie mecanica sub sedare cu
evident prin tirajul
Etomidat. intercostal si subcostal.
• Stop cardiac prin disociatie electromecanica, se Daca nu se
initiaza manevrele de resuscitare. indeparteaza factorul
• Dupa 45 min manvrele de resuscitare s-au dovedit ce determina
ineficiente. Se declara decesul. insuficienta
respiratorie, pacientul
1. TUMORA GIGANTA DE MEDIASTIN ANTERIOR se epuizeaza respirator.
2. SINDROM DE VENA CAVA SUPERIOARA Pacientul polipneic are
DIAGNOSTICE

3. PLEUREZIE BILATERALA in mod normal alcaloza

4. INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA respiratorie (prin
5. BOALA CARDIACA ISCHEMICA CU DISFUNCTIE pierderea respiratorie a
SISTOLICA SEVERA DE VS
CO2). Cand se
6. REGURGITARE MITRALA MODERATA
7. DISOCIATIE ELECTROMECANICA instaleaza epuizarea
8. INSUFICIENTA MULTIPLA DE ORGAN respiratorie, pacientul
9. STOP CARDIORESPIRATOR IRESUSCITABIL devine acidotic. 41