Catedra de cardiologie

Angina pectorală stabilă

Chisinau 2022
 Cuprins

 Definitii

 Clasificarea

 Etiologie

 Tabloul clinic

 Diagnostic diferential

 Investigatii

 Criterii de diagnostic

 Tratamentul
 Definitii

Angina stabilă este una din formele de expresie a bolii cronice

coronariene (BCC), cel mai frecvent cauzată de obstrucţia arterelor
coronare prin formarea plăcilor de aterom. Ea se caracterizează prin
apariţia episoadelor de durere toracică tipică la eforturi de aceeaşi
intensitate, cu caractere nemodificate de-a lungul timpului.
Clasificare
Clasificare clinică
 Etiologie

Cauza anginei pectorale este în peste 90% ateroscleroza coronariană. Există însă şi alte condiţii
(care asociază sau nu ateroscleroza) ce pot determina sau exacerba angina:
• spasmul coronarian (apare în mod obişnuit în repaus);
• stenoza aortică valvulară şi insuficienţa aortică;
• hipertrofia ventriculară stângă (din hipertensiunea arterială, cardiomiopatii - cardiomiopatia
hipertrofică);
• anemia;
• tireotoxicoza;
• tulburări de ritm şi conducere;
• alte cauze rare (stenoza mitrală strânsă, hipertensiunea pulmonară primitivă).
 Tablou clinic

Elementele de diagnostic pentru durerea anginoasă din angina stabilă sunt:

- localizarea: cel mai frecvent retrosternală, cu iradiere în ambele braţe, mai frecvent în
umărul şi braţul stâng, gât şi mandibulă, alteori în epigastru şi mai rar la nivelul toracelui
posterior;
- - caracterul: de apăsare profundă sau constricţie pe o suprafaţă mare, de intensitate
diferită, de la uşoara până la durere intensă;
- - factorii declanşatori: efortul fizic, emoţii, frig, postprandial şi ameliorarea în repaus; -
- durata sub 20 minute

- De obicei, durerea anginoasă încetează la 1-3 minute după repaus sau administrare de
nitroglicerină (NTG) sublingual, dar poate dura şi pîna la 10 minute de la încetarea unui efort
intens.
 Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferenţial al durerii anginoase include durerea de tip pleuritic, dureri de natură
parietală toracică (reprodusă de mişcare, de palparea peretelui toracic, cu intensitate constantă
pe durata mai multor ore sau cu durată de secunde), dureri de tip vertebro-radicular.

Totodată se poate face cu angina instabilă, infarctul miocardic acut, disecţia de aortă,
pericardita, stenoza aortei, stenoză, prolapsul de valvă mitrală şi afecţiuni extracardiace (ce pot
coexista cu angina: durerea pleurală, spasmul esofagian, refluxul gastro-esofagian, durerea
musculo-scheletică şi durerea din afecţiuni psihomatice)
 Investigaţii
• Investigaţii de laborator
Toţi pacienţii suspectaţi că ar avea BCC trebuie să realizeze evaluarea colesterolului total şi a
fracţiunilor acestuia (LDL şi HDL), a trigliceridelor, a creatininei serice şi a glicemiei.
• Unii markeri biochimici s-au dovedit a fi asociaţi cu un risc mai mare de evenimente
cardiovasculare (lipoproteina(a), apoproteina B şi particule LDL mici şi dense).
• De asemenea, homocisteina şi fosfolipaza A2 asociată lipoproteinei (Lp-PLA2) a fost asociată
cu riscul crescut de boală coronariană şi cu prezenţa de evenimentele recurente independent
de factorii de risc tradiţionali.
• Proteina C-reactivă înalt sensibilă (hsCRP), biomarker al inflamaţiei a demonstrat o asociere
importantă cu risc de evenimente cardiovasculare. Dozarea markerilor de necroză cardiacă
(enzime miocardice, troponină) este utilă având scopul de a exclude prezenţa infarctului
miocardic în cazul pacientului cu angină stabilă şi dureri anginoase cu durată prelungită.
 Electrocardiograma de repaus (ECG)
Prezenţa modificărilor fazei de repolarizare pe ECG poate fi notată în prezenţa anginei.
Cel mai frecvent se constată subdenivelarea segmentului ST şi/ sau modificări ale undei T (unde
T negative sau pozitivarea unor unde T anterior negative – pseudonormalizarea –). Cele mai
frecvente modificări ECG de repaus întâlnite la aceşti pacienţi sunt însă modificări nespecifice de
segment ST şi undă T, care se pot datora şi altor elemente prezente la pacientul cu angină stabilă
(hipertrofie ventriculară datorată HTA, anomalii electrolitice, etc.).
 Criterii de diagnostic

Modificările segmentului ST :

Depresiunile segmentului ST înclinate în jos sau orizontale sunt foarte sugestive pentru
ischemie miocardică, în special atunci când:
• Apare la un volum de lucru redus,
• Apare în primele etape ale exercițiilor fizice,
• Persistă mai mult de 3 minute după exercițiu sau este însoțită de disconfort toracic
compatibil cu angina pectorală .
• În schimb, segmentele ST în pantă în sus sunt indicatori mult mai puțin specifici ai bolii
coronariene .
În absenţa durerii anginoase la un pacient coronarian, apar
modificări discrete ale fazei de repolarizare.
În prezenţa durerii, se notează accentuarea subdenivelării
segmentului ST în DI, VL, V5-V6 concomitent cu apariţia
supradenivelării ST în V1-V4
 Electrocardiograma de stres (testul de efort ECG)

Evaluarea modificărilor electrocardiografice la efort este deosebit de utilă în cazul pacienţilor cu

angină în prezenţa unei ECG de repaus normal.
• Creşterea consumului miocardic de O2 poate fi făcută prin efort fizic (covor rulant,
cicloergometru) sau farmacologic (dobutamină) în cazul celor incapabili să facă efort fizic.
• Aceasta poate conduce la apariţia ischemiei miocardice, ce va fi evidenţiată pe ECG prin
modificări ale fazei de repolarizare. Utilitatea testului de efort ECG este scăzută în cazul
pacienţilor cu risc scăzut de BCC şi este dependentă de factori care ţin de subiect (gradul de
antrenament fizic, capacitatea de efort, răspunsul hemodinamic la efort, etc.).
• Testul de efort nu are valoare diagnostică (modificările fazei de repolarizare nu pot fi
interpretate ca ischemice) în prezenţa modificărilor ECG de repaus de tip bloc de ramură
stângă, sindrom Wolff-Parkinson-White.
 Contraindicaţii absolute şi relative pentru testul de efort
Contraindicaţii absolute
1. Infarctul acut miocardic (primele 48 ore)
2. Angina instabilă care nu a fost stabilizată
terapeutic
3. Aritmii necontrolate simptomatice sau cu
impact hemodinamic
4. Stenoză aortică simptomatică
5. Insuficienţă cardiacă simptomatică
6. Embolie pulmonară acută sau infarct
pulmonar
7. Miocardită acută sau Pericardită acută
8. Disecţie acută de aortă
9. Hipertensiune >200/120 mm Hg.
Contraindicaţii relative
• Stenoză de trunchi arteră coronară stângă
• Stenoze valvulare moderate
• Anomalii electrolitice
• Hipertensiune arterială severă
• Tahiaritmii sau bradiaritmii severe
• Cardiomiopatia hipertrofică
• Bloc atrioventricular de grad înalt
Imposibilitate mentală sau fizică de a face
efort adecvat
 Coronarografie

• Presupune iniţial realizarea unui abord arterial (la nivelul arterei femurale comune, brahiale
sau radiale), prin care vor fi introduse cateterele de diagnostic, catetere din material plastic,
de diferite grosimi (5F până la 8F), atraumatice pentru endoteliul vascular, cu diferite curburi
la capătul distal, ce permit abordarea facilă a ostiilor coronare.
• Odată intubate ostiile coronare, prin cateterele de diagnostic se injectează o substanţă de
contrast radio-opacă timp în care se realizează filmarea radioscopică din diferite incidenţe.
• Umplerea cu substanţă de contrast a lumenului coronarian permite evidenţierea zonelor cu
defect de umplere sau cu absenţa umplerii cu contrast (stenoze coronariene sau ocluzie
coronariană)
Stenoze semnificative seriate segmentul II şi III
Balon de angioplastie coronară plasat şi inflat la nivelul stenozei
distale
Electrocardiograma unui bărbat de 62 de ani care este internat cu angină pectorală
debut nou, fără boli cardiovasculare anterioare .
ECG de repaus arată: un ritm sinusal regulat de 60 bătăi/min, AQRS +30°, undă T
negativă în derivațiile I, aVL.
Ecocardiografie : hipokinezia peretelui antero-apical al ventriculului stâng.
Coronarografic : stenoză seriată în prima ramură diagonală de 80-90%.
Electrocardiograma unei femei de 68 de ani, cu hipertensiune arterială, dislipidemie și
angină pectorală stabilă în ultimii 3 ani. Ea a fost internată în spital cu angină tipică
cu limitare marcată a activităților obișnuite în ultima lună .
ECG (cu durere) : ritm sinusal de 130 bătăi/min, AQRS +45°, undă T plată difuză și
undă U negativă în derivațiile V2-V6.
Coronarografică: boală coronariană cu un singur vas: stenoză în artera coronară
descendentă anterioară stângă proximală de 75% (săgeată).
 Electrocardiograme la o femeie de 57 de ani, fumătoare, cu hipertensiune
arterială, și la terapie de imunosupresie pentru cancerul uterin. Este internată
cu 2 episoade de angină pectorală după procedura de chimioterapie .
ECG, fără durere (1): ritm sinusal de 92 bătăi/min, AQRS +10°, fără anomalii
de repolarizare.
În timpul durerii toracice (2): supradenivelarea segmentului ST în derivațiile I,
aVL, V1-V6 și apariția unei unde T înaltă, cu vârf, pozitivă în derivațiile
precordiale.
Coronarografică: boală coronariană monovasală: stenoză în artera coronară
circumflexă stângă de 60-70%, la originea primului marginal (Mg1) (săgeată).
 Tratamentul nefarmacologic

Tratamentul nefarmacologic constă în informarea pacienţilor şi familiei acestora asupra

semnificaţiei anginei pectorale şi a implicaţiilor diagnosticului şi măsurilor terapeutice
recomandate.
Este necesară instruirea asupra atitudinii în cazul apariţiei crizei anginoase (întreruperea
activităţii care a produs angina, utilizarea nitraţilor sublingual). Trebuie subliniată importanţa
opririi fumatului, adoptării unei diete sărace în grăsimi saturate, hipocalorice şi/sau hipoglucidice
(în cazul coexistenţei dislipidemiei, obezităţii, diabetului zaharat), consumului moderat de alcool
şi a efectuării de activitate fizică zilnic, în limitele individuale.
Se impune corectarea anemiei şi a hipertiroidiei precum şi tratarea bolilor concomitente: diabet
zaharat (DZ) şi hipertensiunea arterială (HTA). La pacienţii cu DZ sau afecţiuni renale valoarea
ţintă a tensiunii arteriale sistemice va fi < 130/80 mmHg
 Tratamentul farmacologic
Clasele cu efect asupra scăderii riscului cardiovascular sunt beta-blocantele, antiagregantele,
IECA şi statinele.
Beta-blocantele
sunt medicamente de prima linie în tratamentul anginei pectorale stabile, reducând consumul
miocardic de oxigen în special la efort prin reducerea frecvenţei cardiace şi a contractilităţii
miocardice. În angina pectorală stabilă, se administrează singure sau în combinaţie cu alte clase.
Preparatele recomandate sunt cardio-selective (beta 1): metoprolol, atenolol, bisoprolol, cele
neselective, de tipul propranololului, fiind puţin utilizate.
Antiagregante
Aspirina îşi exercită efectul antiplachetar prin inhibarea ciclooxigenazei şi sintezei
tromboxanului A2. Se administrează în doze de 75-150 mg. Pentru prevenţia
recurenţei sângerărilor gastrointestinale la pacienţii cu această patologie se pot
asocia inhibitori de pompă de protoni. Riscul relativ de hemoragii intra-craniene la
aspirină rămâne crescut (aproximativ 30%). Aspirina trebuie administrată de rutină
tuturor pacienţilor cu angină stabilă, cu sau fără simptome, în absenţa
contraindicaţiilor.
Clopidogrelul este un derivat de tienopiridină care se administrează în doză de 75
mg/zi în caz de alergie la aspirină sau în asociere cu aceasta în caz de implantare de
dispozitive intravasculare de tipul stenturilor sau în sindroamele coronariene acute.
Riscul de hemoragie gastrointestinală este mai scăzut la clopidogrel faţă de aspirină .
 Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei
IECA sunt utilizaţi la pacienţii cu angină stabilă care asociază HTA, DZ, insuficienţă cardiacă,
infarct miocardic sau disfuncţie asimptomatică de ventricul stâng. Există dovezi în ceea ce
priveşte reducerea morbidităţii şi mortalităţii la pacienţii cu angină pectorală stabilă pentru
ramipril şi perindopril.

Statinele
Tratamentul hipolipemiant este ghidat de riscul cardiovascular şi de nivelul de LDL colesterol. Se
pot administra statine - simvastatină 40 mg/zi, pravastatină 40 mg/zi, rosuvastatină 10 mg/zi şi
atorvastatină 80 mg/zi - la pacienţii cu risc cardio-vascular crescut, iar doza va fi crescută până la
atingerea valorii ţintă (colesterol total <175 mg% si LDLc <96 mg%) cu conditia tolerabilitatii.
Alte medicamente hipolipemiante ce pot fi utilizate în angină pectorală stabilă sunt: ezetimib,
care reduce absorbţia intestinală a colesterolului şi se administrează în asociere cu statine (în caz
de apariţie efectelor secundare, se va reduce doza de statină); fibraţi - (fenofibrat 160 mg,
eficienţă dovedită la pacienţii diabetici cu hipertrigliceridemie), gemfibrozil ce a dovedit beneficii
la pacienţii cu insulinorezistenţă) şi torcetrapid (creşte valorile HDL colesterolului). Se recomandă
asocieri de hipolipemiante la pacienţii cu dislipidemie severă şi la cei cu risc crescut de
mortalitate cardiovasculară ( >2%).
 Medicamentele utilizate pentru ameliorarea simptomatologiei pacienţilor cu angină pectorală
stabilă (minimalizarea sau abolirea simptomatologiei anginoase) se împart în 7 subgrupe: nitraţi;
beta-blocante; blocante de calciu; activatori de canale de potasiu ; inhibitori ai nodului sinusal:
ivabradina ; agenţi metabolici (trimetazidina, ranolizina), molsidomina

Nitraţii
sunt o clasă de medicamente antiischemice, ce acţionează prin ameliorarea simptomatologiei şi
se utilizează ca preparate cu administrare sublinguală, orală, transdermică şi intravenoasa.
Nitroglicerina (NTG) sublingual (comprimate 0,5 mg sau puf) sau spray (pufuri) se administrează
în timpul durerii anginoase, cu interval de 5-10 minute între administrări, având ca efect
ameliorarea rapidă a durerii (IB). Datorită venodilataţiei, se poate instala hipotensiunea şi chiar
colapsul, şi de aceea nitroglicerina sublingual se administrează preferabil pacientului în decubit
dorsal.

Blocantele canalelor de calciu

sunt vasodilatatoare cu mecanisme diferite de acţiune. Dihidropiridinele (nifedipina, felodipina,
amlodipina, nicardipina) au acţiune de coronaro-dilataţie pe vasele normale; nifedipina cu
durată scurtă de acţiune poate agrava ischemia prin fenomenul de „furt" coronarian.
Verapamilul şi diltiazemul scad frecvenţa cardiacă şi inotropismul şi reduc astfel consumul
miocardic de oxigen, ameliorează spasmul coronarian, fiind prima opţiune terapeutică în angina
Prinzmetal. Reprezentanţii acestei clase folosiţi în tratamentul anginei stabile sunt diltiazem (60-
240 mg/zi), verapamil (80-480 mg /zi) şi amlodipina (5-10 mg/zi).
 Activatorii de canale de potasiu
reprezentaţi de nicorandil au ca mecanism de acţiune vasodilataţie nitrat-like, având dovezi
privind reducerea deceselor, IMA şi spitalizărilor pentru angina pectorală stabilă în asociere cu
alte medicamente (indicaţie de clasă IC).

Inhibitorii nodului sinusal

reprezintă o alternativă la pacienţii intoleranţi la beta-blocante, reducând frecvenţa cardiacă prin
inhibiţia directă a canalelor la nivelul nodului sinusal. Reprezentantul este ivabradina care
s-a dovedit la fel de eficientă ca şi beta-blocantele în reducerea simptomelor anginoase.
Agenţii metabolici
precum trimetazidina şi ranolizina se utilizează ca terapie de rezervă în angina pectorală stabilă
refractară la celelalte clase terapeutice; nu au efecte hemodinamice, dar ameliorează
metabolismul celular la nivel miocardic şi pot avea efect aditiv în asociere cu beta-blocantele
(indicaţie de clasă IIbB).
Mulsidomina
este venodilatator, având ca mecanism de acţiune eliberarea de oxid nitric. Dozele zilnice sunt de
2-8 mg/zi în 2-4 prize: Nu determină toleranţă dar poate apărea hipotensiune arterială mai
importantă decât în cazul nitraţilor.