Ministerul Sănătății Republicii Moldova

IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra Urologie și Nefrologie Chirurgicală

Fişa de Observaţie

Şeful catedrei –Tănase Adrian Dr.hab.med.,profesor universitar

Conducătorul grupei –Bradu Andrei –asistent universitar

Studentul examinator – Buruiană Petru

Grupa – M1302 . Anul - 2016
 I. DATELE DE PAŞAPORT
1.N.P.P bolnavului _ Chilianu Valeriu
2.Vîrsta 31 ani sexul_______M______________________________
3.Adresa la domiciliu r. Straseni s.Lozova
4.Profesia si locul de lucru Neangajat
5.Data si ora internarii 03.11.16 ora 13.40
6.Diagnostic de internare Nefropatie Diabetica gr.V BCR Gr.V ( KDOQY)
7.Diagnosticul clinic Diabet zaharat tip.1 decompensat , Nefropatie Diabetica gr.V
BCR Gr.V ( KDOQY) , Cecitate vizuala bilateral

II. ACUZELE PACIENTULUI ( LA INTERNARE )

VOMA DE 2 SAPTAMIINI , GREATA ,OLIGURIE , ASTENIE PRONUNTATA
,DISPNEE LA EFORT FIZIC MODERAT SI IN REPAOS , PARESTEZII ALE
MEMBRELOR.

III. ISTORICUL BOLII

Pacientul se considera bolnav de Diabet zaharat de la virsta de 8 ani ( de 23 ani )

cauzat de un stres puternic .Primele simptome ( polidipsie ,slabiciune ,ameteli )au
aparut dupa jumate de an (9 ani) , atunci pacientul a fost diagnosticat de diabet
zaharat tip 1, fiind la evidienta la Medical Endocrinolog de la spitalul Emilian Cotaga
cu aflarea in stationar de 2 ori pe an ( Vara si Iarna ) . Dupa virsta de 18 ani se afla la
evidenta la Medicul Endocrinolog de la Spitalul Republican . In 2007 luna iunie
pacietul a suportat dezlipirea de retina ochi drept , rezultind cecitate de ochi drept cu
modificari vizuale pe stinga ( acuitate 20 %) . In luna septembrie 2007 pacientul a
suportat o interventie de fixare a retinei la ochiul sting - cu esec in rezultat cecitate
bilaterala . Acuze din partea s.Urinar nu sau inregistra pina in august 2016 unde
primar a fost internat la spitalul raional din straseni . La data de 31.10.16 a fost
internat de urgenta in spitalul raional din R.Straseni cu acuze de voma repetata ,
inapetenta functionala , convulsii nocturne , in timp de 4 zile situatia s-a inrautatit si
la data de 03.11.16 a fost internat de urgenta in S.C.R.
IV. ISTORICUL VIETII
Date succinte biografice – Pacientul s-a nascut in s. Lozova r-nul Straseni , nascut la
termen , conditiile de trai – normale , alimentatia – calitativa , regulata .
Conditii de munca – pacientul nu este angajat , pina in 2007 – student
Deprinderi nocive – neaga
Antecedente personale patologice - pina la virsta de 8 ani nu a fost diagnosticat de
nici o patologie . De 23 ani bolnav de D.Z TIP 1. ,De 9 ani – cecitate vizuala
bilaterala . de 4 luni Nefropatie dibetica
Anamneza alergologica – neaga
Boli ereditare - nu prezinta

1.date generale (starea generala a bolnavului , inaltimea,

greutatea,dezvoltarea fizica )
Starea extrem de grava , constiinta clara , pozitia activa
Inaltimea – 160 cm
Greutatea -71 kg. ( anterior de internare 60 kg)

2.examinarea pielii , stratului de grasimea tesutului adipos , noduri

limfatici
Tegumentele sunt palide, uscate , ggl. Limfatici periferici in limitele normei
Edemele periferice generalizate .

3.Examinarea aparatului respirator

Respiratie spontana compensata . FR -19 r.m , auscultativ murmur vezicular diminuat subscapular ,
Percutor – sunet submat bilateral subscapular .

4.Examinarea aparatului cardio-vascular(tensiunea

arteriala,pulsul)
Zgomotele cardiace ritmice- sonore . PA 150/90 mm/Hg.puls.80 . Matitatea in limitele normei .
Socul apexian palpabil, ritmic, intens. Socul cardiac nu se determina , freamtul sistolic si diastolic nu se
determina .
5.Examinarea aparatului digestiv si excretor ,urinar
Abdomenul moale , indolor, sensibil in epigastru , ficatul + 2 cm
DIUREZA - 0.5 l

6.Examinarea sistemului centrel nervos ,periferic.

Starea psihica normala , raspunde adecvat la intrebari si clar.

EVOLUTIA BOLII IN STATIONAR

Starea pacientului pe parcursul periodei de la internare s-a modificat suportind unele
complicatii ceea ce a determinat stationarea in urmatoarele sectii(transfer
intraspitalicesc) :
Nefrologie – 03.11-07.11
Hemodializa – 07.11-11.11
Reanimare terapeutica -11.11-14.11
Hemodializa 14.11-19.11
Reanimare terapeutica -19.11-22.11
Hemodiliza – 22.11.16

V. INVESTIGATII
R-x toracelui : (03.11.16) plamini fara opacitati , semne de hipertens. Pulmonara moderata

, diafragmul clar, sinusurile costo-diafragm opacifiate , semne de revarsat pleural bilateral. Cord
dimensiuni normale . cateter subclav pe dreapta .

ECOCARDIOGRAFIE : (04.11.16) Cavitatile cordului de dimensiuni normale ,

functia de pompa v.buna , hipertrofia moderat concentrica a VS , VMr. Gr 2. REG.V.Ao gr. . HTP
Miocard.

EKG –(06.11.16) Ritm sinusal - 85 . Axa electrica normala . bloc minor de ram drept a

fasc. HISS

Eco- dopller (20.11.16) dimensiunile v.cef la niv 1/3 inferioare a bratului 2.2- 2.4 mm

, 1/3 medii 2.5-2.6 1/3 superioare = 2.5-2.7 .

FIBROGRASTRODUODENOSCOPIE – ( 7.11.16) –
GASTRODUODENITA ACUTA HEMORAGICA
Examenul imunohematologic (20.11.16) - au fost determinati anticorpi

antieritrocitari.

Hemoleucograma : (03.11.16)
WBC- 11.3 X103 PH = 7.13
LY – 2.8 X103 AB= 9
MO 1.3 X103 TCO2 =9
LY% 25.2 % PO2 A =92
MO% 11.2 Saturatia 90
GR % 63.6 % Pco2 27
RBC 1.89 X10*6 BB 19
Hgb 5.5x 10*6 BE =-2.0
HCT -15.0%
MCV 79.3 fl
MCH 29.1 pg
MCHC 36.6 g/dl
RDW 13.2%
PLT 300X103
PLC 0.258 %
MPV 8.6 fl
PDW 12.5 fl

POTASIU – 6.9
SODIU -123

Hemoleucograma (25.11.16)
WBC- 6.9 X103 PH = 7.36
LY – 2.4 X103 AB= 9
MO 0.6 X103 CO2 =34
LY% 34.8% PO2 A =92
MO% 8,7 Saturatia 67
GR 56.9% Pco2 34
 RBC 2.97 X10*6 BB 38
Hgb 8.7x 10*6 BE =-5
HCT -22.7%
MCV 76.4fl
MCH 28.9 pg
MCHC 37.6 g/dl
RDW 11.6 %
PLT 189 X103
PLC 0.18 %
MPV 9.6 fl
PDW 18 fl

POTASIU – 6.9
SODIU -123

Examenul sumar al urinei : (04.11.16)

Cantitatea 1200 ml
Culoarea galben
Reactia acida
Transparenta tulb
Proteinele 7.1

Indicele Glucozei :
03.11.16-24.3mm/l
11.16.16 = 28.1mm/l
14.11.16 = 19.4mm/l
19.11.16 = 22.1mm/l
26.11.16=12.5 mm/l

(03.11) Creatinina -2000

Ureea > 50

Medicatia :
Hidrocarbonat de natriu 4% -200 ml
Furosemid 80mg i/v
 Cagluconat 10%-10ml x 2 ori
Ceftriaxona 10gr. i/v
Carbolem 3%x 3ori
Sorbifer 1x2 ori
Lisinopril 10 mgx 2ori
Ranitidina 2.0 iv
Cordifin 20 mg
Metoclopramid 2,0 i/v x2 ori
Ranitidina 50 mg i/v
Sol.vit .C
Reopoliglicina
Sol.papaverina -2ml.
Sol.manitol
Sol. Fluconazol 150 mg
Protofan 800-24 UI
2200-14 UI
Achapid 800 -8 UI / 1100-6 UI / 1400- 8 UI /1800-4 UI
SUB CONTROLUL GLICEMIEI !!!!!!!!!!!

Transfuzie de singe : grupa 0(I) Rh +(Cite 1 pachet )

05.11. 16
07.11.16
21.11.16
Hemodializa : SA EFECTUAT PE PARCURSUL AFLARII IN
SECTIA DE HEMODILIZA 07.11-11.11/14.11.-19.11/23.11

Zilnice: observarea bolnavului pe parcursul curatiei

03.11.16 Starea generala fara dinamica esentiala . Glicemia -33 mmol.l TA 130/80 mmHg. FCC -78
04.11.16 Starea generala este grava , prezinta edeme generalizate , greturi voma, periodice astenie
marcata
Obiectiv. Tegumentele sunt palide , uscate TA 160/100 .
Diureza 1.0 L
07.11.16 – A fost transferat pentru continuarea tratamentului in sectia de hemodializa
Ora 1400- indicatie la hemotransfuzie cu scop de corectie a anemiei si hemostaza .
Ora 1900- starea generala s-a ameliorat. Acuzele de voma si durerile epigastrice au disparut .
11.11.16- starea pacientului extrem de grava ACUZE GREATA VOMA . CEFALEE TA. 160/100
GLICEMIA 28.9 a fost transferat in sectia reanimare terapeutica
14.11.16 starea generala sa ameliorat . cu acuze de slabiciune si greturi periodici saO2 -96 % TA 150 -90
.Pacietul a fost transferat in sectia de hemodializa
28.11.16 ( curatia efectuata la patul pacientului de catre mine si colegul meu ) Starea pacientului este
grava acuze astenie polidipsie , cefalee usoara .obiectiv tegumentele curate .in dinamica edemele au
diminut .auscultativ in pulmoni murmur vezicular zgomotele cordului ritmice sonore
TA 130/80 FCC 79 abdomenul moale , indolor , ficatul splina nu se palpeaza . se continua tratament cu
hemodializa
 Diagnostic diferentiat :
Referinte : (http://emedicine.medscape.com/article/238946-differential )
 Light-Chain Deposition Disease
 Multiple Myeloma
 Nephrosclerosis
 Nephrotic Syndrome
 Renal Artery Stenosis
 Renal Vein Thrombosis Imaging
 Renovascular Hypertension
 Tubulointerstitial Nephritis

Pentru a efectua D.D se apeleaza la metode imagistice precum ANGIO

–CT( stenoza A. RENALE) CT- PENTRU A DIFERENTIA
MYELOMUL , SCLEROZA , se direjeaza TA si indicii creatinina ,
ureea , glicemia , ph , sa O2 . Co2 A , ETC.si diureza !

Epicriza

Pacientul Chilianu Valeriu 31 ani , originar din s. Lozova r-nul Straseni a fost internat
de urgenta la data de 03.11.16 in sectia de urologie cu acuze de greturi si voma
repetata , slabiciune marcata , cefalee, convulsii nocturne . Diagnosticul stabilit la
internare Nefropatie Diabetica gr.V BCR Gr.V ( KDOQY). Timp de 5 zile care s-a
aflat in sectia de urologie starea generala s-a agravat . edemele au progresat, TA a
ascensionat , voma persista si a fost transferat in sectia de hemodializa 07.11-11.11
Pacientul a urmat hemodialia si i sa efectuat transfuzie de singe + tratament
medicamentos(indicat in fisa) .Starea generala a avut o evolutia benefica insa in ziua
de 14.11.16 s-a agravat si a fost transferat in sectia de reanimare terapeutica pina la
data de 14 dupa care din nou a fost transferat in sectia de Hemodializa ... cu
tratamentul stabilit anterior . cu controolu strict al glicemiei .. Pacietului i s-a efectuat
si FGDS- cu determinarea gastroduodenitei acute .Pacientu in continuare se afla in
sectia de Hemodializa cu inregistrarea unei perioade tranzitorii a starei generale (
glicemia variaza ft mult )