Sunteți pe pagina 1din 72

PATOLOGIA

VEZICII
BILIARE
NICOLAE
NICOLAEPROCA
PROCA
doctor în medicină,
doctor în medicină,
conferenţiar
conferenţiaruniversitar
universitar
Anatomia vezicii biliare
Vezica biliară este un organ cavitar,
localizat de-a lungul scizurii transverse
drepte hepatice.
Dimensiunile şi forma vezicii biliare
sunt variabile:
≈ în 62-65% cazuri are formă cilindrică sau a
unei pere (prăsade)
≈ în 28-30% cazuri are formă elipsoidă sau
“verttenoobraznoe”
≈ în 8-10% cazuri are forma unui cârlig
≈ în 2-3% cazuri are forma ceasului de nisip
Anatomia vezicii biliare
Vezica biliară este compusă:
Fundul, corpul, colul vezicii biliare
Între corp şi col se găseşte infundibulul vezicii biliare.
Colul vezicii biliare se finisează în “buzunarul”
Hartman
În col este un pliu spiraleform (Heister), care
îngreuiază evacuare sladjului biliar şi calculilor
biliari mici.
Volumul vezicii biliare este 30-70 ml, m=41.2±2.0ml.
Însă în unele cazuri poate atinge 200 ml.
Presiunea în vezica biliară agunge la 120-180 mmH2O
Anatomia ducturilor biliare
Tractul biliar reprezintă un complex de excreţie
biliară compus din ducturile biliare
intrahepatice, extrahepatice.
Ducturile intrahepatice:
 Canaliculii biliari intercelulari
 Canaliculii biliari intralobulari
 Canaliculii biliari intralobulari de gradul I, II
Ei ulterior formează ducturile intrahepatice:
- drept
- stâng
Anatomia ducturilor biliare
Ducturile biliare extrahepatice sunt compuse
dintr-un sistem ductular şi vezica biliară
Ductul hepatic drept şi stâng – formează
ductul hepatic comun (2,5 cm, d=7 mm) care
confluează cu ductul vezical (1,0-7,0 cm, d=0,2-
0,5 cm)
Formând coledocul (8,5 cm, d=4,0-9,0mm) care
se deschide de peretele posterior a 1/3 medii a
duodenului în regiunea papilei mari.
Sfincterele sistemului biliar
Sfincterul Liutkens Sfincterul Oddi se Sfincterul Mirizzi
locul trecerii găseşte în locul confluierii
ductului biliar în porţiunea terminală coledocului cu
colul vezicii biliare. a coledocului. ductul vezicii biliare.

Sfincterul Oddi este compus din trei structuri musculare :


1. Sfincterul coledocului, ce reglează fluxul bilei in ampula duodenală,
2. Sfincterul ductului pancreatic principal, care reglează eliminarea
sucului pancreatic
3. Sfincterul Vestfal, care asigură controlul elibirării bilei şi sucului
pancreatic în duoden şi previne refluxul conţinutului duodenal în
coledoc şi ductul principal pancreatic.
În unele cazuri se întâlneşte un duct accesoriu în capul pancreasului
(ductus Santorini), care uneori, se deschide separat în regiunea
papilei mici duodenale.
Vascularizarea şi inervarea
vezicii biliare
Vascularizarea vezicii biliare Sistemul limfatic
artera vezicală (ramura a. În vezica biliară se găsesc trei
hepatica, cu localizare reţele de capilare limfatice
anatomică diversă). (subepiteliale, musculare şi
sistemul venos al vezicii seroase), care formează o reţea
biliare se formează din reţele limfatică subseroasă. Fluxul
venoase intramurale, formând
vena vezicală, care confluiază limfatic – în ganglionii limfatici,
în vena portae. localizaţi în jurul colului vezicii
biliare.

Inervarea vezicii biliare


se realizează din plexul nervos hepatic (format din ramurile
plexului celiac, vagului, n.diafragmali şi plexului gastric).
Inervaţia senzitivă este asigurată de fibrele nervoase a
segmentelor V-XII toracale şi I-II lombare a măduvei spinale
Funcţiile vezicii biliare şi căilor
biliare externe
Funcţiile de bază:
Concentrarea şi depozitarea bilei
Evacuarea bilei, ca rezultat a contractării vezicii
biliare
Menţinerea presiunii hidrostatice în ducturile
biliare
Reglarea activităţii motorii a sistemului biliar este
asigurată de:
sistemul nervos şi sistemul endocrin
(simpatic şi parasimpatic)

care favorizează contracţiile şi relaxările sincrone


a vezicii biliare şi a sfincterelor
Hormonii intestinali şi motricitatea
vezicii biliare
Peptidele Acţiune
contractare relaxare
Colecistochinina Pronunţată
Glucagonul Accelerează efectul
colecistochininei
Secretina Accelerează efectul
colecistochininei Nu se
Histamina Nu este dovedit observă

Peptidul Nu este dovedit


vasointestinal
Accelerarea Neutralizarea Activarea
absorbţiei HCl şi enzimelor pe
vitaminei pepsinei vilozităţile
A, D, E, K intestinului
Majorarea Fixarea
peristalticii Importanţa enzimelor
intestinale fiziologică pe vilozităţile
şi creşterea
a bilei intestinului
tonusului
Emulgarea
intestinal
grăsimilor
Micşorarea în duoden
multiplicării Excreţia toxinelor,
bacteriilor în medicamentelor
intestin ş.a. cu bila
Caracteristica bilei
Bila este o soluţie electrolitică
izoosmotică si reprezită produsul final a
unui proces biologic complex (formarea
bilei).

Bila secretată de hepatocite are fracţia


aciddependentă (1/2 in debitul diurn
biliar) şi acidindependentă (1/3 in debitul
diurn biliar), restul bilei este secretată de
celulele ducturilor biliare.
Caracteristica bilei
Componenţii biliari Bila hepatică Bila
vezicală
Apa, % 98 84
Sărurile acizilor 0.65-1.40 11.5
biliari, g%
Colesterolul, g% 0.08-0.20 0.3-1.6
Fosfolipidele, g% 0.25 0.35
Biblirubina, g% 12-140 36-630

Bila hepatică are o culoare aurie-galbenă, PH-7.3-8.0, densitatea


de 1008-1015.
Bila vezicală - culoare roşietică cu amestec - verzuii, PH-6.2-6.8,
densitatea de 1026-1048.
Componenţii bilei şi funcţiile lor
Componenţii biliari Funcţiile componenţilor biliari în TGI

Acizii biliari (colic Solubilizarea lipidelor, activarea


şi deoxicolic) funcţiei motorii a tractului GI,
eliberare de hormoni GI, stimularea
secreţiei mucusului
Glutationul Inductor al formării bilei,
independent de acizii biliari
Fosfolipidele Solubilizarea colesterolului,
protecţia epiteliului căilor biliare
Mucusul Previne adghezia bacteriilor către
mucoasa căilor biliare
Imunoglobulina A Efect bacteriostatic
Punctele dureroase în colepatii
Simptome segmentar-reflectorii (viscero-cutanate)
Boas - doloritate la presiune digitală la dreapta de
vertebrele toracale VII – X.
Mak-Kenzi – durere la locul de intersecţie a marginei drepte
externe a muşchiului drept abdominal cu rebordul costal
drept.
Zonele Zahariin-Ghed – hiperestezie în hipocondriul drept şi
regiunea subscapulară dreaptă ce include segmentele
cutanate C3-C4, D7, D10, poate fi hiperestezie în regiunea
humerală dreaptă şi regiunea supraclaviculară dreaptă.
Aliev - mai este numit ca sindrom dureros cu iradiere
antidromică şi reprezintă aparaţia durerii profunde în
regiunea vezicii biliare la presiunea în punctele Boas şi
Mak – Kenzi
Aizenberg I – la percuţia cu rebordul palmar în regiunea
subscapulară pe dreaptă, pe lângă durerea locală apare o
doloritate în regiunea proecţiei vezicii biliare.
Punctele dureroase în colepatii
Puncte dureroase legate cu inflamaţia vezicii biliare
Merphy – accentuarea durerii în hipocondriul drept la
presiunea peretelui abdominal pe dreapta în proiecţia
vezicii biliare în timpul inspirului profund (de obicei
bolnavul întrerupe expirul din cauza durerii).
Kerhr – apariţia sau intensificarea durerilor în inspir la
palpare în punctul vezicii biliare.
Lepehne – durere la percuţia ţesuturilor moi din regiunea
hipocondriului drept.
Ortner – durere la percuţia pe rebordul costal drept.
Aizenberg II – apare durere în regiunea hipocondriului drept
dacă bolnavul ridicându-se în degete brusc se lăsă pe
talpă.
Volskii – doloritate, care apare la o pălitură uşoară cu
rebordul mânii de sus în jos pe rebordul costal drept
Krîmov – doloritate la presiune zonei pătratului drept
superior a regiunii ombilicale
Punctele dureroase în colepatii
Punctele şi zonele dureroase reflectorii în partea
dreaptă a corpului
Sindromul vegetativ reactiv drept (iritativ) –
durerea apare la palparea punctelor
vasculare şi nervoase:
punctul orbital (simptomul Bergman),
punctul occipital (simptomul Ionash),
punctul cervical (simptomul Mussy),
punctul interscapular (simptomul Haritonov),
punctul femoral (simptomul Lapinskii),
punctul plantar (dorsul piciorului drept)
Explorări de diagnostic în colepatii
Sondajul duodenal tradiţional cu trei fracţii: A, B, C
A – fracţia coledocoduodenală,
B – fracţia vezicală,
C – fracţia hepatică
Actualmente, această metodă nu este suficientă pentru
cerinţele cliniciştilor.
Se recomandă de a utiliza sondajul duodenal
polifracţional:
I. Faza coledocului – eliminarea unei cantităţi neînsemnate
de bilă din coledoc (circa 14-45 ml) în prezenţa sf. Oddi
relaxat (secreţia bazală a bilei). Această fază durează 40-
50 min;
II. Închiderea sfincterului Oddi – prezintă faza latentă de
evacuare a bilei. În această fază bila nu se eliberează.
Durează în normă circa 2-6 minute.
Explorări de diagnostic în colepatii
III. Etapa sfincterului vezical şi coledocului – cuprinde timpul
din momentul deschiderii sf. Oddi şi apariţiei bilei galben-
deschise până în momentul apariţiei bilei concentrate de
culoare măslinie (bila vezicală). Această fază durează 2-4
min cu eliminarea a 3-5 ml de bilă duodenală. Etapele I, II,
III se includ în porţia A;
Faza bilei vezicale B – se începe din momentul deschiderii sf
Liutkins până la sfârşitul eliminării bilei vezicale. Această
fază durează 20-40 min cu eliminarea a 30-60 ml de bilă;
Faza bilei hepatice C – se elimină bilă de culoare galben–
aurie. Durata acestei faze este în jurul a 10-15 min cu
eliminarea a circa 7,5 ml de bilă la 5 min.
Cercetarea bilei
Analiza microscopică – culoarea, consistenţa (prezenţa
mucusului, precipitatului, cristaloizilor de colesterol,
bilirubinat de calciu, leucocite (norma 1-2 în c.v. în toate
fracţiile), epiteliu, paraziţi)
Analiza bacteriologică – însămânţarea bilei în mediul
special, determinarea sensibilităţii către preparatele
antimicrobiene
Analiza biochimica a bilei – în porţia B şi C se determină
concentraţia totală a colesterolului, acizilor biliari liberi şi
conjugaţilor lor, bilirubinei, acizilor sialici, proteinei C-
reactive, lizocimului, proteinei generale, lipidelor,
enzimelor (LDH, fosfataza alcalină, creatinchinaza ş.a.)
Cristalografia bilei (porţia B şi C) se cercetează cu scopul
determinării în aceste porţii a elementelor inflamatorii.
Metodele instrumentale de cercetare a
vezicii biliare şi căilor biliare
extrahepatice
USG vezicii biliare şi căilor biliare extrahepatice
Avantajele acestei metode
Neinvazivă
Inofensivă
Specificitate înaltă
Nu necesită o pregătire specială
Primirea rapidă a rezultatelor
Permite aprecierea structurii, volumului şi funcţiei
organului
Indicaţii:
- sindromul dolor abdominal,
- icterul,
- formaţiuni palpabile în regiunea superioară a abdomenului,
- hepatosplenomegalia.
Metode instrumentale
Metodele rentghenologice utilizate sunt:
colecistografia şi colecistocolangiografia
intravenoasă excretorie, care ilustrează imaginea de
contrast a sistemului biliar.
colecisto- şi colecistocolangiografia perorală
excretorie, permite studierea capacităţii motorii, de
concentrare şi de dilatare a vezicii biliare.
colangiografia intraoperatorie
colangiografia postoperatorie

Contraindicaţiile colegrafiei: maladiile parenchimatoase


ale ficatului, hipertireoză, viciile cardiace
decompensate, nefrite, hipersensibilitate la iod, icter,
colangitele acute şi cronice bacteriene.
Metode instrumentale
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică şi
transhepatică
Indicaţii: schimbări a papilei mari duodenale, suspecţie la
vicii de dezvoltare, la calculi biliari, icter de geneză
neclară, pancreatită cronică cu recidive frecvente.

Contraindicaţii: pancreatita acută, acutizarea pancreatitei


cronice, inflamaţii nasofaringelui, laringelui,
amigdalelor, arborelui traheobronhial, afectare
organică a SNC.
Metode instrumentale
Tomografia computerizată a vezicii biliare. Se
indică cu scop de depistare a calculilor biliari
calcificaţi, precizarea stării peretelui biliar,
depistarea abceselor în fosa vezicală,
depistarea fistulelor ce pătrund în capul
pancreasului

Scintigrafia biliară, se indică cu scopul de


estimare a capacităţii funcţionale hepatocitare,
estimarea calitativă a capacităţii evacuatorii a
vezicii biliare, depistarea dereglărilor fluxului
Clasificarea maladiilior vezicii biliare şi căilor
biliare extrahepatice (revizia a X-a OMS)
K 80 Litiaza biliară
K 81 Colecistita
K 81.0 Colecistita acută
K 81.1 Colecistita cronică
K 81.8 Alte colecistite
K 81.9 Colecistita, fără precizare
K 82 Alte boli ale vezicii biliare
K 82.8 Alte boli precizate ale vezicii biliare
(dischinezia)
K 83 Alte boli ale căilor biliare
K 83.0 Angiocolita
K 83.1 Obstrucţia căilor biliare
K 91.5 Sindromul postcolecistectomic
Colecistita cronică alitiazică (CHA)
CHA – este o boală necroinflamatorie a peretelui vezicii biliare, ce
apare în absenţa litiazei biliare şi are patogenie plurifactorială
(Iacovenco E.P, 2000)
În cazuri rare, se poate dezvolta Diverse tipuri de
colecistita fermentativă (chimică), disfunctii ale vezicii
determinată de refluxul biliare şi căilor biliare
duodenobiliar cu pătrunderea Dezvoltarea extrahepatice
în vezica biliară a fermenţilor
activi de pancreas CHA este (sistemului
favorizată sfincterial), care
pot apărea în copilărie,
Invaziile cu helminţi de:
(opistorhoza, clonorhoza ş.a)

Alergia alimentară
Fungiile patogene
(candidomicoza, actinomicoza ş.a.),

Procesele infecţioase (bacterii, virusuri): E.Coli, Streptoccocus faecalis,


Streptococus epidermalis, Enterococus pseudomonas, Klebsiela, Bacteroides
fragilis şi mai rar – Staphilococus, Proteus mirabilis, Salmonella typhi, Baccili
tuberculosis, Viruşii hepatitici A, B, C, D, E, F, G citomegalovirusul.
Clasificarea colecistitei cronice
 Etiologie şi patogeneză
 Bacteriană (Eş.coli, Proteus, Streptococ,
Stafilococ ş.a)
 Virală (viruşii hepatitici A-E, F, G ş.a)
 Parazitară (opistorhoza, clonorhoza ş.a.)
 Neinfecţioasă („aseptică”, immunogenă)
 Fermentativă (datorită refluxului pancreato-
biliovezical)
 Etiologie neidentificată

 Particularităţi clinice :
1) colecistită cronică acalculoasă;
2) colecistita cronică calculoasă
Clasificarea colecistitei cronice
În dependenţă de faza îmbolvăvirii:
1) faza de acutizare (decompensare),
2) faza de remisie incompletă (subcompensată),
3) faza de remisie completă
În funcţie de complicaţii:
1) pericolecistita,
2) colecistopancreatita,
3) hepatita reactivă,
4) duodenita cronică, periduodenita,
5) duodenopatia cronică (staza duodenală)
6) alte complicaţii
După severitate: gravitate uşoară, medie şi gravă
Clasificarea colecistitei cronice
După caracterul evoluţie clinice:
cu recidive rare (evoluţie uşoară)
cu recidive frecvente (evoluţie gravă)
cu evoluţie monotonă
cu evoluţie atipică
cu evoluţie latentă
Sindroamele clinice de bază: dureros, dispeptic,
psihovegetativ, reactiv din dreapta (iritativ), celiac, la
femei încordare premenstruală, cardialgic, nevrotic,
alergic
Exemplu de formulare a diagnosticului
Colecistita cronică acalculoasă, evoluţie monotonă, în
faza de acutizare. Sindrom psihovegetativ, gravitate
uşoară.
Tratamentul colecistitei cronice
acalculoase
Preparate antibacteriale se administrează după rezultatele
biliculturii.
să sterilizeze la administrare
suficient bila Un antibiotic ideal să fie eliminat
şi intestinul ar trebui să posede: cu bila

să posede un spectru să nu fie metabolizat


înalt de acţiune. de ficat şi să nu
posede hepatoxicitate

Se recomandă de efectuat probele funcţionale hepatice până la


administrarea antibioticului, deoarece unele preparate sunt
hepatotoxice.
Tratamentul antibacterian
 În colecistita cronică acalculoasă de gravitate uşoara şi
moderată, cu recidive rare tratamentul se iniţiază cu
derivaţii 8-oxichinolinici (Nitroxolina):
o se absorb rapid în intestinul subţire, asigurând
concentraţia înaltă în vezica biliară şi căile biliare.
o posedă acţiune bacteriostatică şi bactericidă asupra
bacteriilor gram pozitive (Stafilococ, Streptococ,
Enterococ) şi gram negative (E.coli, Proteus, Clebsiela,
Slamonela ş.a), deasemenea şi efect antifungic (Candida
ş.a).
o efectele adverse sunt rare: greţuri, vomă, scăderea
poftei de mâncare, reacţii alergice.
o Contraindicaţii: insuficienţa hepatică, renală, trimestrul
trei al sarcinii, hipersensibilitate către preparat.
Tratamentul antibacterian
Derivaţii 5-nitrofuranului (Furazolidona, Furadonina)
o Posedă acţiune bacteriostatică şi bactericidă pe
bacteriilor gram pozitive şi gram negative.
o Posedă efect antiprotozoic, antilamblic,
antitrihomonadic. Sunt eliminate pe cale renală.
o Posologie: 50-100 mg (1-2 tablete) 2-3 ori pe zi după
luarea mesei, timp de 5-7 zile.
o Efecte adverse: scăderea poftei de mâncare, greţuri,
reacţii alergice.
o Contraindicaţii: insuficienţa renală, sarcina,
hipersensebilitate către preparat
Tratamentul antibacterian
Preparatele acidului nalidixic: Negram, Nevigramon.
 Efect bactericid şi bacteriostatic către bacteriile gram
negative
 Slab efective către microorganismele gram pozitive.
 Posologie: 500 mg de 4 ori în zi, după luarea mesei,
timp de 7 zile.
 Efecte adverse: greţuri, voma, diaree, reacţii alergice,
fotodermatoze, creşterea temperaturii corporale.
 Contraindicaţii: insuficienţa hepatică şi renală,
primele trei luni de sarcină.
Tratamentul antibacterian

În caz de neeficacitate a preparatelor descrise


mai sus se pot utiliza antibiotice din diverse
grupe:
ftuorchinolonele (ciprofloxacina, ofloxacina),
penicilinele semisintetice (ampicilina şi
amoxacilina trihidrat),
tetraciclinele (tetraciclina, metociclina).
Tratamentul antibacterian
În colecistita parazitară (opistorhoza, clonorhoza,
fasciloza) se recomandă Biltricid (Prazicvantel).
Doza diurnă este de 75 mg/kg corp, administrată
în trei prize în decursul unei zile.
Preparatul se absoarbe rapid în intestin, se
metabolizează şi se elimină preponderent pe
cale renală timp de 4 zile.
Reacţii adverse: greţuri, dureri abdominale,
cefalee, vertij, somnolenţă, reacţii alergice.
Terapia simptomatică
M-colinolitice
naturale (Atropina, Platifilina, Scopolamina)
sintetice: centrale (Aprofen, Adifenina, Ciclozil)
periferice (Buscopan, Metacina,
Gastrocepina)

Spasmolitice miotrope
Blocatorii canalelor de sodiu: Mebeverina
Blocatorii canalelor de calciu: Papaverina bromid
Inhibitorii fosfodiesterazei: Drotaverina, Spasmol
Nitraţii (înlătură spasmul sfincterului Oddi)
Alţi spasmolitici: Meteospasmil, Odeston, Diprofen,
Gangleron ş.a
Caracteristica comparativă a
spasmoliticilor miotrope
Spasmolitecele istemice Spasmoliticele selective
(M-colinoliticele, drotaverina) (Duspatalin)

Selectivitate Neselectivi, reduc tonusul Acţionează numai pe


către TGI musculaturii netede a musculatura netedă a TGI
organelor interne, dilatarea
vasculară
Tropism către Nu posedă tropism selectiv De 20-30 de ori mai efectiv
sfincterul Oddi către sfincterul Oddi ca papaverina, în ceea ce
priveşte capacitatea de
relaxare a sfincterului Oddi

Efecte adverse Tahicardie, palpitaţii, blocada Rare


A-V, aritmie, hipotonie, vertij,
atonie intestinală, şi altele

Contraindicaţii Glaucoma, adenoma prostatei, hipersensibilitate către


graviditate, hipersensibilitate preparat
către preparat
Coleretice si colechinetice.
Clasificare (Ţimerman Ia. 2002)
I. Preparatele ce stimulează funcţia hepatică de formare a
bilei (coleretice-colesecretice)
 preparatele, ce majorează secreţia bilei de hepatocite
şi formarea acizilor biliari (coleretice adevărate)
 preparatele ce conţin în compoziţia lor acizi biliari
(Alohol, Holenzim, Flaton, Holagol, Liobil)
 preparate de origine sintetică (Nicodina, Odeston,
Acidul ursodeoxicolic)
 preparate de origine naturală (Flamina, Holosas,
Extractul lichid din tărâţea de porumb, Hofitol,
Convaflavin, Holagol, Holaflux, Galstena)
 preparatele, care sporesc secreţia bilei din contul
componentului hidric (hidrocoleretice) – apele
minerale, extractul rădăcinii de valeriană ş.a.
Coleretice si colechinetice. Clasificare (cont.)
II. Preparatele ce stimulează eliminarea bilei în duoden
 preparatele ce majorează tonusul vezicii biliare şi lichidează
spasmul sfincterelor căilor biliare extrahepatice
(colecinetice): Colecistochinina, Sorbit, Xilit, Sulfat de
nagneziu, Pituitrina
 preparatele care micşorează tonusul vezicii biliare şi
lichidează spasmul sfincterelor căilor biliare extrahepatice
(colespasmolitice):
– a) M - colinoblocatorii periferici (Atropin sulfat, Metacina,
Platifilina hidrotartrat, Gastrocepina)
– b) Spasmoliticele miotrope (Papaverin hidrochlorid, No-şpa,
Eufilina, Mebeverina),
– c) colinoliticele de origine vegetală (preparatele de barbaris)
III. Preparatele care asigură dizolvarea chimică a calculilor
colesterinici
– preparatele acizilor biliari – acidul ursodeoxicolic (ursofalk,
ursosan)
Dereglările funcţionale ale tractului biliar
Disfuncţiile vezicii biliare şi ale sfincterului Oddi
cuprind un complex de tulburări funcţionale
manifestate prin durerea din hipocondrul drept
prezentă pe parcursul a 3 luni, fiind iniţial
depistată cu 6 luni anterior.

Clasificarea disfuncţiilor tractului biliar


Conform Criteriilor III de la Roma (2006) disfuncţiile
sistemului biliar şi sfincterului Oddi (E) se
grupează în:
disfuncţiile vezicii biliare (E1),
disfuncţiile biliare ale sfincterului Oddi (E2),
Disfuncţiile pancreatice ale sfincterului Oddi (E3).
Disfuncţiile vezicii biliare
Disfuncţia vezicii biliare reprezintă afectarea motilităţii
vezicii biliare, ce apare ca consecinţă a dereglărilor
metabolice (bila suprasaturată cu colesterol) sau în
urma alterării primare a motilităţii vezicii biliare (în
absenţa dereglărilor de compoziţie a bilei) şi se
manifestă simptomatic prin durerea biliară cu durată
mai mare de 3 luni.
Prevalenţa disfuncţiilor vezicii biliare nu sunt
cunoscute, dar totuşi unele studii demonstrează că
durerea biliară este prezentă la circa 7.6% (bărbaţi)
-20.7% (femei) dintre pacienţii USG negativi (la care
examenul sonografic nu a depistat careva afecţiune
organică a vezicii biliare).
Disfuncţiile vezicii biliare
Pacienţii diagnosticaţi cu disfuncţia vezicii
biliare trebuie urmăriţi cel puţin un an după
colecistectomie şi evaluaţi după următoarele
criterii:
 absenţa calculilor biliari, sladjului biliar sau
microlitiazei;
 fracţia de ejecţie a vezicii biliare mai mică de
40% la utilizarea infuziei intravenoase de
colecistochinină timp de 30 min;
 răspunsul terapeutic pozitiv apreciat prin
absenţa durerii biliare recurente mai mult de
12 luni după colecistectomie.
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC AL
DISFUNCŢIILOR
VEZICII BILIARE (Roma, 2006)
Includ:
Criteriile pentru disfuncţiile vezicii
biliare şi sfincterului Oddi
Prezenţa vezicii biliare;
Testele biochimice hepatice
(ALT,AST, bilirubina conjugată)
şi/sau enzimele pancreatice normale.
Criteriile de diagnostic pentru
disfunctiile tractului biliar (Roma 2006)
Diagnosticul disfuncţiilor vezicii biliare şi sfincterului
Oddi include episoade de durere localizate în epigastru
şi/sau hipocondriul drept care se manifestă prin:
–episoade dureroase cu durata de 30 min şi mai mult;
–simptome recurente cu diferite intervale (nu neapărat
zilnice);
–durerea creşte până la un nivel stabil şi rezistent;
–durerea este severă astfel, încât poate întrerupe
activitatea zilnică a pacientului sau pacientul apelează
la serviciul de urgenţă;
–durerea nu este provocată de peristaltica intestinală;
–durerea nu este influenţată de modificarea poziţiei
posturale;
–durerea nu este influenţată de ant iacide;
–excluderea altor patologii structurale, care vor explica
originea siptomelor.
Criteriile de diagnostic pentru
disfunctiile tractului biliar (Roma
2006). Continuare.
Criteriile de suport:
Durerea se poate asocia cu unul sau mai
multe simptome ca:
nausea şi/sau voma;
durerea iradiază în spate, în regiunea
infrasubscapulară dreaptă;
din cauza durerii pacientul se trezeşte la
mijlocul nopţii.
Disfuncţiile sfincterului Oddi
Disfuncţiile sfincterului Oddi se divizează în disfuncţii
de tip biliar şi de tip pancreatic.
Disfuncţiile de tip biliar se clasifică în 3 grupe:
disfuncţia sfincterului Oddi de tip I (biliar veridic):
durere biliară tipică, coledoc dilatat > 12 mm,
reţinerea contrastului în coledoc > 45 min. şi devieri
ale indicilor biochimici (ALT, AST, FA);
disfuncţia sfincterului Oddi de tip II (biliar posibil):
durere tipică, plus unul sau două criterii susnumite;
disfuncţia sfincterului Oddi de tip III (biliar suspect):
durere tipică, dar fără anumite semne obiective.
Disfuncţiile sfincterului Oddi
Respectând acelaşi algoritm, s-a realizat si o clasificare a
disfuncţiei de sfincter Oddi pancreatică, cu menţiunea
că durerea de tip pancreatic nu a fost formal definită
(este echivalată cu durerea din pancreatita cronică):
tip I - durere de tip pancreatic, valoarea amilazei sau
lipazei serice este de 1,5-2 ori mai mare ca valoarea
normală, diametrul canalului pancreatic este de peste 6
mm (cap) sau 5 mm (corp);
tip II - durere de tip pancreatic şi unul din următorii
indici: valoarea amilazei sau lipazei serice este de 1,5-2
ori mai mare ca normalul sau diametrul canalului
pancreatic este de peste 6 mm (cap) sau 5 mm (corp);
tip III - durere de tip pancreatic.
Diagnosticul disfuncţiei sf. Oddi
Metodele indirecte
determinarea în sânge a nivelului de bilirubină, a activităţii
fosfatazei alcaline, aminotransferazelor, amilazei şi lipazei .
Investigaţiile se recomandă să se efectuieze în timpul sau n u
mai mult de 6 ore de la accesul dureros (cel puţin de două
ori).
determinarea diametrului ductului pancreatic prin USG pe
nemâncate sau după probele funcţionale (dejun bogat în
grăsimi, proba cu secretina).
– În normă după stimularea secreţiei pancreatice cu
secretină, iniţial timp de 30 min ductul pancreatic se
dilată, ulterior normalizându - se dimensiunile.
– Dacă ductul rămâne dilatat mai mult de 30 min, aceasta
ne vorbeşte despre dereglarea permeabilităţii lui.
bilioscintigrafia ne oferă de asemenea informaţii despre
disfuncţiile sfincterului Oddi: se majorează timpul de
tranzit a radiofarmpreparatului din regiunea hilului hepatic
la duoden.
Diagnosticul disfuncţiei sf. Oddi
Metode invazive
 colangiopancreatografia retrogradă endoscopică
 manometria sfincterului Oddi
– Semne indirecte pentru creşterea tonusului
sfincterului sunt: diam. coledoc > 12 mm, reţinerea
contrastului în coledoc > 45 min.
– Despre disfuncţia ductului pancreatic principal ne
mărturiseşte dilatarea ductului mai mult de 5 mm şi
încetinirea evacuării contrastului din lumenul ductului.
– Ca metodă sigură în diagnosticarea disfuncţiei
sfincterului Oddi este manometria cu utilizarea sondei
în formă de „T”, care se introduce prin intermediul
colangiopancreatografiei retrograde endoscopice
(„standardul de aur”).
Tratamentul disfuncţiilor sfincterului Oddi
La bolnavii cu disfuncţii ale sfincterului Oddi se recomandă
regimul dietetic - alimentarea fracţionată (de 5 - 6 ori pe zi) cu
limitarea grăsimilor animaliere, bulionului de carne şi peşte
(în dischineziile hipechinetice).
În cazul colicii biliare se administrează spasmolitice din
oricare clasă farmacologică, dar care ajung în concentraţia
activă plasmatică într-o perioadă scurtă de timp (Nitraţi,
Colinoblocatori, Spasmolitice miotrope).
Unul din preparatele indicate în disfuncţia sfincterului Oddi
este Flaton – combinaţie dintre enzime digestive şi
antiflatulente. Doza este de 1-2 drajeuri în timpul mesei.
Ameliorează rapid greaţa, meteorismul.
În tipul biliar de disfuncţie a sfincterului Oddi, se capătă o
ameliorare clinico-biochimică numai prin sfincterectomia
endoscopică.
Tratamentul disfuncţiilor sfincterului Oddi
Himecromon (Odeston), posedă acţiune spasmolitică
selectivă asupra sf.Oddi şi sfincterului ductului pancreatic,
ameliorează fluxul bilei în duoden, reduce presiunea în
sistemul biliar, nu acţionează pe miocitele de altă localizare.
Colecistochinina - preparat sintetic cu acţiune spasmolitica,
în formă de picături nazale, câte 2 picături în fiecare nară de
2-3 ori pe zi (1 picătură conţine 1 mg de substanţă activă).
Efect relaxant asupra sfincterului Oddi posedă preparatele
sedative, psihotrope, în special la pacienţii cu simptome
neurologice.
Clorpromazina – antagonist al calmodulinei, posedă acţiune
spasmolitică asupra sfincterului Oddi.

Administrarea îndelungată a preparatele enumerate (cu 30


min înaintea mesei) poate preveni dezvoltarea stenozei
sfincterului Oddi.
COLANGITA
Noţiune – Colangita reprezintă inflamaţie acută sau
cronică, nespecifică, frecvent recidivantă a ducturilor
biliare intra- sau extrahepatice, tratamentul tardiv al
căreia poate induce la sfârşitul letal (Leişner U.,2001).
Colangita se întâlneşte mai frecvent la maturi
(prevalenţa circa 40%), la copii mai rar. Vârsta mai
afectată este 50-60 ani. Sexul, rasa nu influenţează
prevalenţa acestei boli.

PATOGENIA COLANGITEI
Apariţia colangitei presupune obstrucţia parţială sau
completă ai căii biliare asociată cu infectarea bilei şi
stazei biliare, urmată de creşterea presiunii
intraluminale bilare şi multiplicarea germenilor în căile
biliare – Bacteriemie → Şoc Septic →Deces.
Patogenia colangitei (continuare)

Sub acţiunea Deconjugarea bilirubinei


bacteriilor biliari şi hidroliza fosfolipidelor

Favorizează formarea Obstrurarea


de calculi biliari sau suplimentara a
sludge biliar căilor biliare

Obstrucţia biliară completă induce o stare de


“disfuncţie imună”, care modifică flora
Bacteriană ce colonizează intestinul subţire.
Patogenia colangitei (continuare).

Obstrucţia biliară asociată cu diminuarea


factorilor de apărare antiinfecţioasă,
favorizează pătrunderea bacteriilor în bilă
prin căile:
 ascendente (refluxul duodenal),
 sistemul venos port,
 secreţie hepatică,
 sistemul limfatice.
Agenţii infecţioşi mai frecvent întâlniți în
colangite
Cel mai frecvenţi agenţi infecţioşi în colangite sunt:
- bacteriile
- fungiile
- paraziţii
- viruşii
Dintre bacterii ser întâlnesc:
 Enterobacteriile: E.coli (50-60%), Klebsiela spp. (8-
20%),
 Microorganismele gram-pozitive: Streptococcus,
Enterococcus (2-30%)
 Anaerobii: Bacteroides spp., Clostridium,
Fusobacterii (20%)
 Pseudomonas spp (2-4%)
Infecţia parazitară
Migratia populaţiei condiţionează sporirea evidentă a colangitei.
Invazia parazitară mai frecvent poate fi întâlnită în America de
Sud, Africa, Emiratele Arabe, China, India, Asia şi în Moldova.

Paraziţii Localizarea Complicaţii


Ascarida Ducturile biliare, Calculi biliari,
parenchimul hepatic, pancreatită, ciroză
ductul pancreatic hepatică biliară
Clonorhoza Ducturile biliare, rar Calculi biliari,
ductul pancreatic colangiocarcinom
Fasciola Parenchim hepatic, Anemie, tumori
hepatica epiteliul ductular maligne?
Opistorhoza Ducturile biliare Colangiocarcinom
Cauzele de obstrucţie a fluxului biliar în
colangită (Leişner U.,2001).
Cauza Frecvenţa Localizarea mai
depistării frecventă
Calculi în ductul 60-70% în 90-95% în ducturile
biliar extrahepatice biliare
în 5-10% în ducturile
biliare intrahepatice

Iatrogenă 20-40% extrahepatică: CPGR,


intervenţii chirurgicale
Chistul foarte rar extrahepatică, ereditară
coledocului
Boala Caroli rar intrahepatică, ereditară
Corpi străini rar extrahepatică, anastomoze
biliodigestive, papilotomia
Carcinom rar mai frecvent extrahepatic,
posibil şi intrahepatic
Duodenite, rar extrahepatică
dischinezia
sfincterului
Oddi
Cancerul rar regiunea distală a ductului
capului de biliar comun
pancreas
Morfologia colangitei
Colangita acută Colangita cronică
Ductul biliar ductul biliar Se observă dilatarea şi
principal este îngroşat şi proliferarea ducturilor
dilatat, cu infiltrat periferici, ce conţin bilă
inflamator cu o mucoasă concentrată cu conţinut de
desquamată sau ulcerată. epiteliu degenerat

Colangita se poate extinde În peretele şi lumenul


la căile biliare ducturilor se găsesc
intrahepatice, fiind infiltrate cu
asociată cu abcese polimorfonucleare, care
hepatice în infecţiile invadează parenchimul
severe şi prelungite. hepatic;

Progresează fibroza
periductală, cu formare de
stricturi biliare.
Clasificarea colangitei
Etiologică
Etiologică Evolutivă
• •Infecţioasă Evolutivă
Infecţioasă(bacteriană,
(bacteriană,parazitară,
parazitară, •acută,
•acută,
fungică)
fungică) •cronică,
• •Aseptică •cronică,
Aseptică(colangita
(colangitasclerozantă
sclerozantă •recidivantă,
•recidivantă,
primitivă,
primitivă,colangita
colangitaautoimună)
autoimună) •sclerozantă
• •Toxică •sclerozantă
Toxică(medicamentoasă)
(medicamentoasă) nesupurativă
nesupurativă
• •Obstructivă
Obstructivă (stricturi
(stricturi
postoperatorii,
postoperatorii,pancreatita
pancreatitacronică,
cronică, După
Dupăgravitate
gravitateprocesului
procesului
calculi
calculiş.a)
ş.a) •uşoară
•uşoară
• •Ereditară
Ereditară(Boala
(BoalaCarolli)
Carolli) • •medie
medie
• •gravă
gravă
Patogenetică
Patogenetică
•Primară După
Dupălocul
loculafectat
•Primară (genetice,imune)
(genetice, imune) •colangită,
afectat
•Secundară: ascendente,
•Secundară: ascendente, •colangită,
descendente, •coledochită
descendente,limfogene
limfogene •coledochită
•papilită
periductulare),
periductulare), septice(prin
septice (prin •papilită
a.hepatica)
a.hepatica)
Tabloul clinic în colangita infecţioasă
Clinica poate fi variată: simptomatica sau asimptomatică
 Dureri în hipocondrul drept (90%)
 Febra cu frison (95%)
 Icter (70%)
 Hipotensiune arterială
 Dereglări neurologice
Manifestări nespecifice
 Greţuri
 Vomă
 Oligurie
La examenul fizic:
 Icter intensitate variată
 Hepatomegalie moderată (60%)
 Semne peritoneale pozitive (15%)
Clinica colangitei parazitare
Invaziile parazitare provoacă în special dilatarea
ducturilor biliare şi nu inflamarea, stenoza sau
strictura lor.
Posibil numai superinfecţia bacteriană impune
dezvoltarea modificărilor inflamatorii.
Colangita parazitară se presupune în cazurile:
 Călătorii recente în ţările cu prevalenţă mare ale
bolilor parazitare;
 Dureri în hipocondriul drept sau sub apendicele
xifoid, mai frecvent episodice;
 Greţuri, vomă; scădere ponderală;
 Anemie progresivă.
Colangita toxică
Colangita toxică (afectarea primară a
tractului biliar) apare în rezultatul
administrării:
aminelor aromatice sau acidului
litocolic.
unor medicamente: alopurinol,
carbamazepine, tolbutamida,
dehidralazina, fenilbutazona,
administrarea intraarterială a
citostaticelor.
Sindromul Carolli, deseori se complică cu colangita
bacteriană. Sindromul Carolli reprezintă dilatarea
chistică ereditară a ducturilor intrahepatice, cu
localizare mai frecvent pe stânga.
Clinica acestui sindrom este dominată de febră, urmată
ulterior de dureri în hipocondriul drept şi icter.
Semnele USG a sindromului Carolli:
1. ducturi biliare intrahepatice dilatate, localizate
central în funcţie de v.porta;
2. sludge biliar, calculi biliari în chisturi;
3. aerobilia.
Complicaţiile frecvente: abces hepatic, sepsis, şoc,
insuficienţa renală, colangiocarcinom, amiloidoza.
Tratamentul, după principiile terapiei colangitei
bacteriene.
Diagnosticul paraclinic în colangita
infecţioasă.
În analiza generală a sângelui - leucocitoză,
devierea formulei spre stânga. În forma septică
poate fi leucopenie, anemie (în colangita
parazitară), trombocitopenie.
Analiza biochimică sanguină relevă: sporirea
activităţii ALT, AST, FA, bilirubinei totale (în
special, fracţiei directe), gama-GTP,
trigliceridelor, b-lipoproteidelor, gama-
globulinelor.
În caz de colangită septică este
modificată şi coagulograma (sindromul de
coagulare intravasculară diseminată).
Hemocultura (necesară de a fi dublu
efectuată) este pozitivă în 20-30%.
La 1/3 dintre pacienţi se constată
sporirea amilazei serice.
Testarea maselor fecale la ouă de
helminţi.
În urină – urobilina, pigmenţi biliari.
Sondajul duodenal: în fracţia B,C –
aglomerări de leucocite, săruri biliare.
Bilicultura – pozitivă.
Diagnosticul instrumental în colangită
Radiografia abdominală simplă (calculi biliari).
Examenul echografic evidenţiază: obstrucţia biliară
intra- şi extrahepatică, imaginea ducturilor biliare
dilatate, pereţii ductulari îngroşaţi, identificarea
complicaţiilor (perforaţia, empiemul, abcesul hepatic).
Tomografia computerizată: dilatare şi inflamare a
ducturilor intra- şi extrahepatice, calculi biliari,
complicaţii ale colangitei.
Scintigrafia biliară: determină funcţia căilor biliare,
în dinamică.
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică cu
drenarea ulterioară a ducturilor biliare.
Diagnosticul diferenţial al colangitei
bacteriene
Diferenţierea colangitei bacteriene se face cu
maladiile
 Colecistita (acută,  Apendicita acută
cronică în acutizare)  Pneumoniile de lob
 Abcesul hepatic sau inferior drept
subdiafragmal  Colica renală dreaptă,
 Pancreatita (acută patologie renală cronică
sau cronică în în acutizare (pielonefrită,
acutizare) paranefrită)
 Ulcerul duodenal  Malarie
 Ciroza biliară  Sepsis
secundară  Limfogranulomatoză
Tratamentul colangitei infecţioase
Obiectivele tratamentului :
înlăturarea obstrucţiei ducturilor biliare
(înlăturarea endoscopică sau chirurgicală a
calculilor, stricturilor, tumorilor, chisturilor,
papilotomia, litoliza de contact a calculior,
litotripsia extracorporală cu unde, cu laser)
drenarea ducturilor biliare (papilotomia
transduodenală, coledocoduodenostomia),
întroducerea endoprotezelor în ductul biliar
comun
terapia medicamentoasă
Tratamentul
Tratamentulconservativ
conservativse seiniţiază
iniţiazăcu
cuunun
repaos
repaosfuncţional
funcţionalbiliar
biliar––regim
regimla lapat,
pat,
foame
foame(1-2
(1-2zile),
zile),terapia
terapiadededezintoxicare
dezintoxicare
(infuzii
(infuziicu
cusoluţie
soluţieNaCl,
NaCl,Glucoza
Glucoza5%, 5%,
Aminoplasmal
AminoplasmalNNHepa, Hepa,Hepasol,
Hepasol,electroliţi,
electroliţi,
vitaminoterapie,
vitaminoterapie,la lanecesitate
necesitate
plasmafereză,
plasmafereză,transfuzii
transfuziicu cuplasmă
plasmă
proaspătă
proaspătăcongelată).
congelată).
UnUnrol
rolimportant
importantîn întratamentul
tratamentulconservativ
conservativ
îlîlau
aupreparatele
preparatelecu cuacţiune
acţiuneetiotropă
etiotropă
(antibioticoterapia)
(antibioticoterapia)şi şipatogenetică
patogenetică
(analgetice,
(analgetice,spasmolitice,
spasmolitice,colinolitice).
colinolitice).
Antibioticele
Antibioticelede derezervă:
rezervă:
Carbapeneme:
Carbapeneme:Meropenem
Meropenem11ggde de33ori/zi,
ori/zi,i/v
i/v (se
(seutilizează
utilizeazăîn
în
cazul
cazulprezenţei
prezenţeiEş.coli,
Eş.coli,Klebsiela
Klebsielaspp.
spp.Acinobacter
Acinobacterspp.,spp.,
Pseudomonas
Pseudomonasaeruginosa).
aeruginosa).
Ftorchinolonele:
Ftorchinolonele:Ofloxacina,
Ofloxacina,Pefloxacina,
Pefloxacina,Mefloxacina
Mefloxacinacâtecâte0.4
0.4
ggde
de22ori/zi,
ori/zi,i/v.
i/v.Se
Seadministrează
administreazăîn încazul
cazulprezenţei
prezenţei
microorganismelor
microorganismelorrezistente
rezistentecătre
cătrealte
alteantibiotice.
antibiotice.
Derivaţii
Derivaţiide
denitrofurane:
nitrofurane:Furazolidon,
Furazolidon,Furadonin
Furadonin0.1 0.1de
de44ori/zi.
ori/zi.
 Eficacitatea tratamentului se observă,de obicei la 6-12 ore, iar la
Eficacitatea tratamentului se observă,de obicei la 6-12 ore, iar la
aa2-3
2-3zizise
sereduce
reduceleucocitoza.
leucocitoza.
 Tratamentul
Tratamentulantibacterial
antibacterialdurează
dureazăcirca
circa14-21
14-21zile.
zile.
 Se
Seasociază
asociazăcu cuanalgetice,
analgetice,spazmolitice,
spazmolitice,colinolitice
colinoliticeşişicu
cuterapia
terapia
infuzională de substituţie (infuzii cu Glucoză de 5%,
infuzională de substituţie (infuzii cu Glucoză de 5%,
Reopoliglucină).
Reopoliglucină).
Preparateleadministrate
Preparatele administrateînîncolangita
colangitaparazitară:
parazitară:
Vermox(ascaridoză)
Vermox (ascaridoză)100
100mgmgdede22ori/zi,
ori/zi,33zile
zile
Biltricid(clonorhoză,
Biltricid (clonorhoză,opistorhoză)
opistorhoză)25 25mg/kg
mg/kgde de33ori/zi,
ori/zi,1-3
1-3zile
zile
Bitional(fascioloză)
Bitional (fascioloză)11g/3
g/3ori
oripe
pezi,
zi,22săptămâni
săptămâni
Astfel, tratamentul medicamentos al
diverselor forme de colangită necesită
să fie în interrelaţie cu etiologia,
patogenia şi sindroamele clinice
caracteristice.
Evoluţia, prognosticul colangitei
bacteriene.
Evoluţia şi prognosticul colangitei bacteriene
depinde de factorul etiologic, forma clinică şi
răspunsul la tratament.
Formele autolimitate, subclinice la administrarea
unei terapii adecvate şi precoce au prognostic
favorabil.

Formele acute, purulente, severe prezintă pericol


pentru viaţa bolnavului. Dezobstrucţia
endoscopică sau chirurgicală rapidă cu
administrarea unui tratament antibacterial adecvat
determină rezoluţia semnelor clinice. Fără
intervenţia precoce aceste forme evoluează spre
sfîrşit letal.