NEFROPATIA GRAVIDIC

PATOLOGIA RENAL N SARCIN

Nefropatia gravidic primar este un sindrom hipertensiv aprut de novo la o
primipar n al treilea trimestru de sarcin asociind proteinurie i edeme.
Sinonime: Sindromul vasculo-renal gravidic; Toxicoza (toxemia) gravidic; Preeclampsia
(marker lezional endotelioza); Disgravidia pur; Gestoza genuin tardiv
Nefropatia gravidic secundar relev suferina renal preexistent sarcinii agravat
sau scoas din laten de ctre sarcin nc din primul trimestru.
Sinonime: Preeclampsia supraadugat; HTA agravat de sarcina;Gestoza secundar
NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR
apare dup spt 20-a de gestaie i retrocedeaz post-partum nerepetndu-se la
sarcinile ulterioare
sd. hipertensiv este definit de valori ale TA > 14/8 cm Hg
proteinuria - element definitoriu - poate depi 5g/24h
edemele consecin a proteinuriei, dar i a mecanismelor complexe endocrinoumorale
elementul fiziopatologic constant = vasospasmul generalizat
elementul histopatologic constant = endotelioza
uneori anomalii de coagulare
Incidena: cca 7% din gravide
Condiii favorizante:
paritatea - de 6-10 ori mai frecvent la primipare;
factorul genetic (agregare familial);
vrsta gravidei (vrstele mici, 15-19 ani, sunt mai expuse);
fact. legai de sarcin;
inciden > n hidramnios, mola hidatiform i sarcinile gemelare;
malnutriia cronic crete incidena.
Teorii patogenice:
Teoria vasospasmului generalizat:
prezena n cantitate mare a substanelor hipertensive
SRAA (renina se dubleaz la 8 spt, ajungnd la 20 spt de 10 ori
normalul);
ARP crete de 4 ori n spt 8;
aldosteronul depete n spt 38 de 10 ori valoarea normal;
catecolaminele, vasopresina i prolactina sunt crescute
hiperreactivitatea vascular la amine i peptide endogene presoare:
progesteronul (scderea produciei priveaz organismul de aciunea sa
vasodilatatoare i natriuretic);

prostaglandinele; cantitile excesive de PG E i F antagonizeaz

fiziologic efectele AT 2; deficitul secreie de PG expune organismul la
influenele vasopresoare

Teoria anomaliilor coagulrii:

n NGP apar grade diferite de CIVD de tip cronic, lent, de intensitate
sczut, cauzat de dezechilibrul mecanismelor coagulrii i fibrinolizei;
placenta i decidua sunt sunt nite surse bogate n tromboplastin;
eliberarea acestora n ischemia putnd induce CIVD;
Teoria imunologic:
apare odat cu produsul de concepie i dispare dup natere;
leziunile histologice reproduc pe cele din anumite forme de GN;
trombozele diseminate se aseamn cu reacia Schwartzman generalizat;
prezena de depozite de Ig i complement n glomeruli;
sursa Ag implicate pare a fi placenta ischemic

Anatomia patologic
Macroscopic:
volum normal cu peteii subcapsulare i cortex palid-glbui;
MO:
mrirea pn la dublare a volumului glomerulelor;
endotelioza capilarelor glomerulare = tumefierea marcat a celulelor endoteliale
cu ngustarea lumenelor i aspect de glomeruli golii de snge;
edem interstiial marcat cu hipercelularitatea mezangial;
tumefierea extrem glomerular poate induce hernierea glomerului n segmentul
iniial al TCP = onting;
ME:
endotelioza;
ngroarea MB (depozite amorfe la acest nivel de fibrinoid);
activitatea secretorie intens n aparatul juxta-glomerular (abundena
granulelor paracristaline);
IF:
depozite osmiofile situate subendotelial;
depozite de IgG, IgM i uneori de C
Simptomatologia
Elemente definitorii:
apariia la primipare;
instalarea n ultimul trimestru al sarcinii;
retrocedarea postpartum;

 lipsa repetrii la sarcina ulterioar.

Simptome subiective: cefalee (intensificat nocturn), iritabilitate, irascibilitate,
tulburri vizuale (fosfene, scotoame, diplopie, scderea acuitii vizuale) sau auditive
(tinnitus, acufene etc.)
Semne obiective:
HTA > 145/90mmHg;
sd. edematos;
cardiomegalie, tahicardie cu ritm de galop;
hepatomegalie dureroas (de staz);
paloare prin hemodiluie;
Investigaiile de laborator
Ex. de urin:
oligurie discret pn la oligoanurie;
proteinurie neselectiv ntre 1 i 10 g/24h;
sedimentul urinar: rare hematii, cilindrii, rel. frecvente L i epitelii
Explorarea funcional renal:
uricemia > 4,5mg/dL = test predictiv !
produi de retenie azotat n general normali;
scdere relativ FSR, FPR, FG i FF
Tulburrile de coagulare (hipercoagulabilitate moderat = CIVD cronic)
cresc factorii I, II, V, VII, VIII, IX i X;
crete adezivitatea plachetar;
inhibiia fibrinolizei;
creterea PDF
Forme clinice
Forma comun sau tipic = preeclampsia ( eclampsie)
sd. hipertensiv;
sd. edematos;
proteinuria;
anomaliile coagulrii;
simptome neurologice (cefalee, anxietate, insomnii etc.);
cardio-vasculare (palpitaii, dispnee, jen precordial);
digestive (greuri, vrsturi etc.)
Forme paucisimptomatice = dou din cele trei simptome principale (HTA +
edeme sau edeme + proteinurie etc.)
Forme monosimptomatice = edematoas, hipertensiv i proteinuric
Dup intensitatea manifestrilor sunt forme minore, majore i subclinice.
Evoluia

n formele de manifestare medie (preeclampsie) NGP a devenit o afeciune

controlabil terapeutic.
Mortalitatea matern a sczut n ultimii 10 ani de la 5-12% la sub 1%.
Mortalitatea fetal se menine la 25%.
n 30% din cazuri noi-nscuii de mame cu NGP sunt prematuri.
Mortalitatea perinatal are o inciden de 6-10% n preeclampsie i 50% n
eclampsie.
Postpartum, sau dup vidarea chirurgical a cavitii uterine crizele eclamptice
dispar, contiena revine, se reia diurez, edemele se resorb i proteinuria dispare

Complicaii
Complicaii neurologice
Eclampsia = accident sever cu risc vital major pentru mam i ft ce complic stare de
preeclampsie;
= cretere paroxistic a TA encefalopatia hipertensiv sever dominat de
convulsii i, n final, stare de com.
Incidena = 5-10% din primiparele cu NGP
Mortalitatea fetal n eclampsie este 40-50% !
Complicaii obstetricale
Avortul
Moartea ftului in utero
Hematom retroplacentar
Hipotrofia sau prematuritatea fetal
Complicaii renale
IRA din ultimul trimestru al sarcinii
Eclampsia
Simptomatologia eclampsiei
HTA > 17/11cmHg
edem visceral pn la anasarc
oligurie
insuficien cardiac - EPA
edem retinian
afectarea funciei renale
hemoglobinemie crescut i hemoglobinuria
hiperbilirubinemie
Semne clinice premonitorii = cefalea intens, epigastralgii cu iradiere "n bar,
vrsturi
Criza eclamptic

convulsii, iniial localizate de tip Jacksonian, ulterior generalizate de tip

epileptiform
pierderea contienei
privirea fix, pupile dilatate
apnee 15-60sec i contractur puternic generalizat
apoi respiraia devine profund, zgomotoas, stertoroas i apar convulsiile
generalizate
durata medie 1-2min, urmat de stare comatoas de intensitate variabil
dup accesul eclamptic pot rmne hemiplegii sau hemipareze tranzitorii sau
definitive

Biologic se nregistreaz:
acidoz
hiperuricemie
hiponatrimie
uneori CIVD
afectarea funciei renale - IRA
Parametrii de risc obstetrical n eclampsie:
creterile brute i importante ale TA
proteinturia masiv (crete acest risc de 10 ori)
HTA cu alur malign + proteinurie masiv ( riscul x 20)
creterea brusc a uricemiei
scderea brusc a hormonului lactogen placentar
trombocitopenia
scderea brusc a estrioluriei
Diagnosticul
Clinic
Paraclinic
Proteinuria pn la 2g/24h sau > 3,5g/24h n cazuri severe
Sedimentul urinar - diagnostic diferenial
Ex. bacteriologic - infecii supraadugate
Explorarea funcional renal: ur, cr, ac. ur; Clcr, ClPAH
Hemograma - anemie i leucocitoz
Electroforeza: hipoproteinemie; hipoalbuminemie; hipo--glob.; hiper-1- i 2-glob. (
ceruloplasminei - risc de eclampsie)
Enzimele serice (LDH, TGO, TGP, FA) cresc n eclampsie
Testele de coagulare indic CIVD
Evaluarea fetoplacentar prin dozri hormonale:
scderea estrogenilor plasmatici i urinari ncepnd din spt 30 = risc major !

dozarea hormonului lactogen placentar cu valori sub 4mg/dL din spt 30 =

suferin fetal sever !

Tratamentul
Profilactic:
Spitalizarea i investigarea pacientelor suspecte de preeclampsie
Evitarea diureticilor (prescrise prin tradiie la orice gravid cu edeme)
Controlul periodic al TA i G
Ex. de urin periodic

Curativ:
Obiective:
protejarea mamei contra riscurilor HTA
meninerea gestaiei ct mai aproape de termen
asigurarea unei dezvoltri fetale normale

Tratamentul medical
Tratament igieno-dietetic
Tratamentul medicamentos:
tratamentul anti-HTA se va aplica la tensiuni peste 17/11cmHg
Dopegyt, Aldomet 250-1000mg/24h;
Hidrazinoftalazinele 25-100mg/24h;
Beta-blocantele (Propranolol 40-120mg/24h, Atenolol 100200mg/24h, Metoprolol 50-100mg/24h, Oxprenolol, Labetolol etc.)
Clonidina 0,1-0,3mg;
Antagonitii de Ca (nu nainte de spt 20!)
Prozosin (Minipress);
Diazoxidul 300mg i.v. n marile urgene
medicaia diuretic - numai n situaii speciale (IC, EPA, eclampsie)
medicaia antiadezivo-agregant i anticoagulant (controversat):
Aspririna, Dipiridamol, Prostaciclina, Heparina etc
medicaia sedativ (barbiturice, benzodiazepine)
Tratamentul eclampsiei
Declanarea travaliului mpiedic apariia eclampsiei dar incumb o mare
responsabilitate n decizie.
Sub vrsta de 34 spt se temporizeaz declanarea travaliului i se monitorizeaz
strict pacienta. Se aplic antihipertensive, diuretice, Dextran, Manitol etc.
Tratamentul convulsiilor

Sulfatul de Mg 4g i.v. n bolus + 5g i.m. profund, doz repetat n funcie de evoluie la

4-5 ore interval
Monitorizarea = verificarea ROT, a diurezei i a respiraiei !
Fenobarbitalul 0,10g i.m. la 2-4h
Amital sodic 0,25g i.v. lent
Diazepam 20mg i.v. lent
Mialgin 100mg i.m.
Tratamentul obstetrical = evacuarea uterului
NEFROPATIA GRAVIDIC SECUNDAR
1 Glomerulonefritele acute sau cronice
GNAD = apariia tetradei edem - HTA - proteinurie - hematurie la o femeie
nsarcinat ce a avut cu 2-3 spt nainte o amigdalit acut
GNC (GNM, IgA GN, GNMP, MCD, GNF)
63% din gravide duc sarcina la termen
20% au avorturi spontane sau impun avorturi terapeutice
17% prezint nateri premature
25% pierd ftul (incluznd mortalitatea perinatal)
greutatea medie la natere = 3050g
n IR mortalitatea fetal crete semnificativ
n HTA mortalitatea fetal crete de la 21% la 34%
SN crete riscul mortalitii fetale
2 Sindromul nefrotic
Apare n MCD, GNExM, GNMP, colagenoze, glomeruloscleroza diabetic,
tromboza venelor renale, amiloidoza, sifilis etc.
Constituie o grup de risc crescut ce impune o monitorizare cu totul special.
Riscuri: avortul, naterea prematur, hipotrofia fetal, deteriorarea funciei
renale materne.
Tehnici de supraveghere fetal: Ecografia, Tocografia, determinrile
hormonale i cercetarea lichidului amniotic (relaia lecitin cu sfingomielin
n lichidul amniotic)
3 PNC i NIC
4 HTA
HTA cronic (indiferent de cauz). Ex.: HTA reno-vascular, coarctaia
aortei, boala Cushing, hiperaldosteronismul primar, feocromacitomul etc.
Mortalitatea matern atinge 50% n feocromocitom.
HTA cronic cu preeclampsie supraadugat (n ultimul trimestru
mbrac forma preeclampsiei severe)
HTA tardiv sau tranzitorie (apare la multipare, care dup sarcini
succesive dezvolt n ultima parte a sarcinii HTA moderat ce remite la 10
zile postpartum)
5 Nefropatia gravidic n colagenoze
Boala lupic

Sarcina evolueaz cu o aparent ameliorare a nefropatiei, dar exist

frecvena nalt a pierderilor fetale (previzibil prin dozarea Ac anticardiolipin
Apariia sarcinii n LED impune o monitorizare strict !
Se recomand meninere dozelor adaptate de cortizon i imuran, n
ciuda riscurilor fetale.
Imediat post-partum cur scurt de corticoizi n doz mare.
Este posibil transmitere transplacentar a factorului seric LE.
PAN i SD - prognostic rezervat
6 NGS din DZ (NP diabetic)
agravarea funciei renale n 32% din cazuri;
creterea TA n 38%;
apariia frecvent a preeclampsiei supraadugate;
continuarea cursului evolutiv al nefropatiei post-partum la 13%
deteriorarea progresiv a funciei renale chiar dup avortul terapeutic.
7 PKR i sarcina
tolerana normal a sarcinii (PKR nefiind manifest clinic dect peste
30 de ani)
apar colici, infecii urinare, HTA, IR (boala deja manifest)
transmisia genetic a bolii contraindic sarcina
8 Litiaza renal
Apare cu frecven crescut n sarcin; de obicei sunt calculi fosfai, secundari
infeciei; n cazul de complicaie cu riscul pierderii rinichiului intervenia chirurgical este
permis chiar n cursul sarcinii

AFECIUNILE RENALE SURVENIND N CURSUL GRAVIDITII

IRA n primul trimestru al sarcinii (avortul septic)
IRA din ultimul trimestru al sarcinii (eclampsia, embolia amniotic,
hematomul retroplacentar, moartea ftului n uter, abruptio placetae, ocul
hemoragic prin hemoragia uterin masiv etc.)
IRA specific sarcinii
1. Degenerescena acut grav a ficatului (pseudoatrofia galben obstetrical)

Apare fie trziu, spre sfritul sarcinii, fie post-partum.

Se manifest ca insuficiena hepato-renal cu icter intens.

Etiopatogenia necunoscut.

Clinic: febr nalt; greuri, vrsturi incoercibile; oligurie; icter.

Mortalitate: 70-75%
2.

IRA idiopatic post-partum

3.

Ecuaia diagnostic = triada: HTA sever - uremie - anemie hemolitic

microangiopatic n perioada puerperal tardiv la o femeie care a avut o
sarcin i o natere aparent normale
Etiopatogenia incert, implic responsabilitatea declanrii
substanelor tromboplastinice de origine uterin printr-un sindrom similar
fenomenului Sanarelli-Schwartzman.
Evoluia dominat de alura malign a HTA cu ICG, EPA, hemoragii
retiniene, fenomene de encefalopatie hipertensiv etc.
Mortalitate 10-15%.
Necroza cortical bilateral
Apare n forme severe de IRA asociind septicemie i CIVD.
Mecanisme posibile:

necroza de coagulare la multipare cu leziuni de scleroza

arteriolar difuz deja constituite;

vasospasmul prelungit cu activarea CIVD;

clinic semnul major - lipsa relurii diurezei !

Diagnosticul de certitudine = histopatologic (rinichi turgizi cu glomeruli
integral distrui i capilare obstruate de trombi fibrinoizi)
Evoluie spre uremie ireversibil.

Infecii urinare n sarcin (20% din gravide cu ITU nasc prematur)

Rinichiul unic i sarcina (sarcina este posibil pe un rinichi unic normal cu
condiia monitorizrii stricte)
Sarcina la femeia cu transplant renal (este posibil - cca 2000 cazuri n
prezent)
22% au ntrerupt terapeutic sarcina
16% - avort spontan
25% - nateri prematuri
45% - operaie cezarian
30% - prevalena eclampsiei
9% - rejetul transplantului
15% - deteriorare progresiv a funciei renale
Ciclosporina are toxicitate fetal !