ENDOCARDITA INFECIOAS

Definiie
EI este o infecie microbian endovascular a structurilor cardiovasculare (valve native, endocard
ventricular sau atrial), inclusiv endarterita vaselor intratoracice mari (n canal arterial patent, n unturi
arterio - venoase, n coarctaie de aort), sau a corpilor strini intracardiaci (valve prostetice, pacemaker
sau defibrilator intracardiac)
Leziunea precoce caracteristic EI este vegetaia de dimensiuni variate (format din fibrin, trombocite,
eritrocite, celule inflamatorii i microorganisme), dei distrucia, ulceraiile sau abscesele sunt alterri ce pot
fi depistate ecocardiografic anterior apariiei vegetaiilor
EI, modificarea pattern-ului epidemiologic
Era cunoscut drept o boal a adultului tnr cu afectare valvular preexistent (mai ales reumatismal)
Afecteaz din ce n ce mai mult pacienii vrstnici adesea ca urmare a procedurilor medicale efectuate la
pacienii fr boala valvular cunoscut sau la purttorii de proteze valvulare.
Noi factori predispozani pentru EI:
protezele valvulare
scleroza valvular degenerativ
abuzul de droguri intravenoase
EI, condiii cardiace predispozante

Fiziopatologie

Endoteliul valvular
n mod normal este rezistent la colonizarea i infecia cu bacterii circulante
Injuria endotelial (Factor tisular + fibrin + trombocite) ETNB (aspetic)
leziuni mecanice (provocate de fluxul de snge turbulent, electrozi sau catetere),
inflamaie (cardita reumatismal)
modificri degenerative la persoanele n vrst
Bacteriemia tranzitorie
magnitudinea bacteriemiei i capacitatea agentului patogen de a se ataa pe endoteliul valvular
bacteriemia NU se produce NUMAI dup proceduri invazive
spontant: consecin a masticaiei i periajului dentar (are concentraie sczut i durata scurt [1 - 100
uniti formatoare de colonii (UFC)/mlde snge pentru <10 min)
EI, circumstanele morbide ce predispus bacteriemia
Infecii:
stomatologice
tegumentare
Respiratorii
Intervenii invazive:
stomatologice (extracii dentare)
pe cord
UDIV
Hemodializ
Comorbiditi

Hemocultura
Suspiciunea prezenei EI necesit recoltarea a 3 sau mai multe seturi de HC (incluznd cel puin una aerob
i una anaerob), n primele 24 ore;
Fiecare HC trebuie s conin 10 ml de snge obinut dintr-o ven periferic folosind o tehnic steril
meticuloas
Prelevarea de probe din cateterele venoase centrale trebuie evitat avnd n vedere riscul ridicat de
contaminare (fals pozitive, de obicei stafilococice)
n EI, bacteriemia este aproape constant:
1. Nu exist nicio justificare pentru ntrzierea prelevrii de probe de snge pentru a coincide cu croetele
febrile
2. aproape toate hemoculturile (sau majoritatea lor) sunt pozitive
Dac iniierea tratamentului cu antibiotice este de urgen vor fi colectate cel puin 3 hemoculturi la interval
de o or

Dac pacientul a administrat antibiotice o perioad scurt de timp, se ateapt cel puin 3 zile dup
terminarea tratamentului nainte ca noile hemoculturi s fie prelevate
Tipuri de endocardit infecioas
1. n funcie de sediul infeciei i de prezena sau absena materialului strin intracardiac:
a. EI a inimii stngi pe valva nativ,
b. EI a inimii stngi pe protez valvular
c. EI a inimii drepte
d. EI asociat dispozitivelor intracardiace
e. Modalitatea de dobndire a EI:
f. EI comunitar,
g. EI asociat cu serviciile de sntate (nosocomiale i non-nosocomiale)
h. EI la utilizatorii de droguri intravenoase (IVDAs)
Etiologia EI
Endocardita infecioas cauzat de streptococi i enterococi:
Streptococii orali (viridans):S. sanguis, S. mitis, S.salivarius, S. mutans i Gemella morbilorum
grupul S. milleri" sau "S. anginosus" (S. anginosus, S. Intermedius i S. Constellatus)
Streptococii de grup D formeaza complexul Streptococcus bovis i Streptococcus equinus
Enterococii: E. faecalis, E. faecium i n mai mic msur E.durans
Endocardita infecioas stafilococic:
pe valv nativ se datoreaz S. Aureus
pe protez valvular este mai frecvent cauzat de stafilococi coagulazo-negativi (SCN) rezisteni la oxacilin
Endocardita infecioas frecvent asociat cu hemoculturi negative:
Microorganisme cu dezvoltare insidioas:
Bacilii gram negativi din grupul HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus,
H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,
Kingella kingae, i K denitrificans),
Brucella
Fungi
Endocardita infecioas constant asociat cu hemoculturi negative:
bacterii intracelulare (Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia i Tropheryma whipplei)
Clasificri i definiii ale endocarditei infecioase
Clasificarea EI dup localizarea infeciei i dup prezena/absena materialului strin intracardiac

Clasificarea EI dup modalitatea de dobndire a infeciei

Dup activitate:

Endocardita infecios vindecat

eradicarea definitiv a infeciei
temperatur corporal normal
VSH n limite normale i
hemoculturi negative n decurs de 1 an dup terminarea curei de tratament AB
Modalitaile de prezentare clinic ale EI
1. Suflu nou de regurgitare valvular.
2. Eveniment embolic de origine necunoscut.
3. Sepsis de origie necunoscut (n special dac se asociaza cu un microorganism cauzator de EI)
4. Febr: cel mai frecvent semn de EI *
EI trebuie suspectat dac febra este asociat cu:
a) material protetic intracardiac (de exemplu: valve protetice, pacemaker, defibrilator implantabil,
petec/conduct chirurgical),
b) EI n antecedente,
c) boli valvulare preexistente sau boli cardiace congenitale,
d) alte predispoziii pentru EI (ex: imunosupresia, abuzul de droguri iv),
e) predispoziie i intervenie recent cu bacteriemie asociat,
f) semne de insuficien cardiac congestiv,
g) tulburare de conducere nou instalat.
h) hemoculturi pozitive cu microorganisme tipice pentru EI sau serologie pozitiv pentru febr Q cronic
(dovada microbiologic poate precede manifestrile cardiace).
i) fenomene imunologice sau vasculare: evenimente embolice, pete Roth, hemoragii n aschie, leziuni
Janeway, noduli Osler.

j) semne i simptome neurologice focale sau nespecifice

k) embolism pulmonar / infiltrate pulmonare (EI a inimii drepte).
l) abcese periferice de cauza necunoscut (renale, splenice, cerebrale, vertebrale).
EI, tabloul clinic

Date obiective

EI, stigmatul periferic

Peteii
A. tegumentare
B. conjunctivale
C. pe mucoasa bucal
Noduli Osler
Noduli Osler sunt vasculite necrotizante ale vaselor mici mediate imunologic
Leziuni Janeway
Leziuni Janeway:vasculite septice caracteristice pentru EI acut stafilococic (S. aureus)
Hemoragii n achie
Hemoragii liniare n achie, cu localizare pe patul unghial la mini i picioare

Degete hipocratice
Degete de form specific (n b de toboar) caracteristice unui proces cronic (n EI cu evoluie trenant)
Pete Roth
Hemoragii Retiniene - exudate localizate pe retin
Diagnosticul EI
Criteriile Duke modificate pentru diagnosticul EI:
Majore:
Hemoculturi pozitive pentru endocardita infecioas:
Microorganisme tipice pentru EI n dou hemoculturi pozitive: Streptoccocul Viridans, Streptococcul Bovis,
grupul HACEK, Stafilococul aureu, entecococci comunitari, n absena unui focar primar de infecie sau
microorganisme compatibile cu EI n hemoculturi persistent pozitive:
cel puin 2 hemoculturi pozitive recoltate la distan de peste 12 h,
sau toate din 3
sau majoritatea din mai mult de 4 hemoculturi pozitive (prima i ultima recoltate la o distan de cel puin o
or)
sau o singur hemocultur pozitiv cu Coxiella Burnetti sau un titru al anticorpilor IgG de faz 1 >1:800.
Dovezi ale implicrii endocardice:
Semne ecocardiografice: vegetaii, abcese, dehiscen parial de valv protetic nou descoperit
Regurgitri valvulare nou-aprute.
Minore:
predispoziie: condiii cardiace predispozante, abuzul droguri i.v.
febr: temperatur > 38 grade.
fenomene vasculare: emboli arteriali, infarct pulmonar septic, anevrism micotic, hemoragie intracranian,
hemoragie conjunctival, leziuni Janeway.
fenomene imunologice: noduli Osler, glomerulonefrit, factorul reumatoid, pete Roth.
microbiologic: hemoculturi pozitive care nu ntrunesc un criteriu major sau dovad serologic a infeciei
active cu microorganisme compatibile cu EI.
Diagnosticul EI
Diagnosticul de EI este sigur:
2 criterii majore sau 1 criteriu major i unul minor sau
1 criteriu major i 3 minore sau 3 criterii minor
5 criterii minor
Diagnosticul de EI este unul posibil cnd:
1 criteriu major i unul minor sau
3 criterii minore

Algoritm de dg ecografic in EI

EI, modificri ecocardiografice

Investigaii de laborator
Hemograma:
(anemie, VSH accelerat, leucocitoz neutrofilie monocitoz)
Examenul de urin:
(sediment urinar pathologic (microhematurie proteinurie cilindrurie)
Electroforeza prot serice
(disproteinemie + hiper--globulinemie)
Urea, creatinina (n caz de insuficien renal)
Examinrile de laborator nu sunt sugestive numai pentru EI, ci pot fi caracteristice i pentru alt patologie
infecioas
Alte investigaii biologice
Factorul reumatoid (FR) crescut
Proteina C reactiv (PCR) crescut
Complexe imune circulante (CIC) prezente
Reacia de polimerizare n lan (PCR):
care evideniazADN bacterian
se efectueaz la pacienii:
cu hemoculturi negative i
la pacienii supui chirurgiei cardiace

Probe serologice pentru:

Rickettsii (Coxiella burnetii)

Chlamidii (Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae i Chlamydia trachomatis)
Brucella
Bartonella
Spirochete (Spirillum minus)
Aceste probe serologice se efectuiaz atunci cnd se menine un grad nalt de suspiciune clinic dar
hemoculturile peste 7 zile de la recoltare sunt negative.
Principii de tratament n EI
Terapia de succes a endocarditei infecioase se bazeaz pe eradicarea microorganismului cu antibiotice
Chirurgia contribuie la ndeprtarea materialuluiinfectat i asanarea focarului
Aminoglicozidele acioneaz sinergic cu beta-lactaminele i glicopeptidele pentru o activitate bactericid,
scurtnd durata terapiei (de ex. Streptococi orali) i eradicnd microorganismele rezistente (de ex.
enterococi)
Unul din impedimentele majore ale terapiei antibiotice este TOLERANA la AB:
Microorganismele cu cretere lent sau dormante dezvolt toleran la majoritatea antibioticelor
sunt prezente n vegetaii i biofilme (de ex. Valva protetic cu endocardit), justificnd terapia de lung
durat (6 sptamni) pentru sterilizarea complet a valvelor
Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase datorat streptoccocilor orali i streptoccocilor de
grup D

Tratamentul antibiotic n EI produs de stafilococi

EI, complicaii

EI, complicaii neurologice