MIOCARDITELE SI CARDIOMIOPATIILE DILATATIVE

1.MIOCARDITE
Definiie
MC = boal inflamatorie a miocardului:
Clasificare
dpdv al extensiei:

infiltrat inflamator interstiial

degenerescen i necroze parcelare

MC difuze
MC focale

evoluie: acute
cronice
etiologica
IMPORTANTA BOLII
Miocardita (MC) - recunoscuta in multe cazuri de studii necroptice
In inimile adultilor si copiilor cu moarte subita au fost izolati virusi
Biopsia endomiocardica atesta prezenta inflamatiei miocardice
Un mare numar de boli sistemice evolueaza cu afectare cardiaca de tip miocardita
Exista interactiuni complexe intre injuria virala directa si raspunsul imun al gazdei
prin tehnici moleculare s-a detectat genomul viral la pacientii suspecti de MC
? recunoasterea unei relatii cauzale intre MC si dezvoltarea cardiomiopatiei dilatative
EPIDEMIOLOGIE
MC - de obicei asimptomatica
cauza majora de moarte subita la tineri atleti, adulti sub 40 ani
1-9% dintre examenele de rutina post-mortem: inflamatie endomiocardica
mult mai frecventa la copii
DIAGNOSTIC
Criteriile Dallas (1986) modificate: diagnosticul este histopatologic!
-Infiltrat inflamator
-Miocitoliza
3 categorii histologice: Miocardita clara
Miocardita borderline
Fara miocardita
ETIOLOGIE
Virusi
Bacterii
Fungi
Ricketsii
Spirochete
Helminti
Protozoare (b. Chagas)
Miocardita acuta virala = cea mai frecventa
Peste 50% dintre cazuri: identificarea proteinei receptorului coxsackie-adenovirus: cea mai frecventa tinta a:
- familiei Coxsackie B
-enterovirusurilor
-serotipurilor 2 si 5 ale adenovirusurilor

Evoluia miocarditei virale n timp

MC bacteriana
Cea mai frecventa cauza bacteriana de MC pe glob: difteria
Alte etiologii
Droguri (litiu, doxorubicina, cocaina, catecolamine, trastuzumab,acetaminofen)
efect citoxic direct miocardic
Zidovudina (AZT)
Toxice din mediu: plumb, arsenic, CO
Muscaturi/ intepaturi (viespe, scorpion, paianjen)
Radioterapia: conduce la MC care evolueaza spre CMD
Alte cauze
Miocardita idiopatica cu celule gigante
1.Mecanisme patogenice
-invazia celulei
-toxicitate direct
-vasculit
-mecanisme imune
2.Anatomie patologic
Macroscopic: dilataie, cord flasc, friabil
puncte hemoragice
trombi intracavitari
degenerescen gras
pericardit
Microscopic: BEM
-i.i. mononucleare, PMN-N, Eo
-degenerescen miocitarnecroze

-fibroz
-coronarit
Boala Chagas
Agent: un protozoar- Trypanosoma cruzi
Endemica in America Centrala si de Sud
Cea mai frecventa MC
20% dintre bolnavi dezvolta insuficienta cardiaca cronica, prin activare imuna
Fiziopatologia MC virale

Clasificarea clinica
1. MC fulminanta
Debut imediat in cursul bolii virale
Clinica dramatica, frecvent soc cardiogen
Necesita IABP, device-uri de asistare VS
Cei care nu decedeaza in 2 saptamani recupereaza complet!
2. MC subacuta
Clinica trenanta. IC moderata
Criterii Dallas borderline
Prognostic rezervat: evolueaza cu sechele (CMD)
3. MC cronica activa
Biopsie cu focare active si focare in vindecare
Evolueaza catre cardiomiopatie restrictiva nondilatativa cu celule gigante
4. MC cronica persistenta
Fara debut distinct al bolii
Supusi biopsiei endomiocardice arata leziuni active sau borderline

Functia VS ramane conservata ani de zile, in ciuda pesistentei simptomelor

Cai posibile de evolutie a MC experimentale

Clinica
NB! manifestrile clinice se datoreaz bolii cauzale, tulburrilor de ritm i de conducere i disfunciei sistolice
Simptome:
asimtomatic
datorate aritmiilor: MS
palpitaii
vertij
IVS: de staz
de debit mic
Semne: tahicardie nemotivat/discordant
tahiaritmii (FA, TV)
cardiomegalie
Z asurzite, galop
IM funcional
puls de mic amplitudine
DIAGNOSTICUL MIOCARDITEI
Sdr. pseudogripal recent
Clinic: asimptomatic cu anomalii ECG
insuficienta cardiaca si dilatare ventriculara
insuficienta cardiaca fulminanta si IVS severa (= miocardita fulminanta, cu prognostic mai bun!)
CRITERII DE DIAGNOSTIC IN MIOCARDITA
1. simptome si semne clinice sugestive pentru miocardita;
2. modificari structurale si/sau funcionale cardiace in absenta ischemiei miocardice data de boal coronara;
3. aspecte caracteristice la examenul de rezonanta magnetica cardiaca (CMR);
4. modificri histopatologce derivate din criteriile Dallas sau prezenta genomului viral;
Miocardita este suspicionata daca avem doua criterii pozitive si inalt probabila cand sunt prezente toate
cele 4 criterii.
Modificari de laborator
-Leucocitoza, VSH , eozinofilie
-CK, CKMB, cTnT, cTnI
-markeri autoimuni

-ECG: aritmii ventriculare, blocuri, falsa imagine de IMA sau pericardita

-standardul de aur: biopsia endomiocardica
Indicatii clinice de biopsie endomiocardica
Definite -Monitorizarea rejectului de grefa cardiaca
-Monitorizarea toxicitatii antraciclinei
Posibile -Detectia si monitorizarea miocarditei
-Diagnosticul cardiomiopatiilor secundare
-Dg. diferential boala cardiaca restrictiva versus constrictiva
Modificari de laborator (2)
Dovada patogenezei virale:
cresterea de peste 4 ori a anticorpilor neutralizanti virali in ser
persistenta ARN enteroviral la p. cu CMD: marker independent de prognostic sever!
Paraclinic
Biologic: -inflamaie miocitoliz
-markeri serologici teste pt. evidenierea r. autoimune
Rx pulmonar: -N
-pulsatilitate cardiomegalie
-staz
-edem interstiial sau alveolar
EKG: -N
-tulburri de conducere/aritmii
-alterri de faz terminal
Ecocardiografia:
-hipokinezie,
-FE
-dilataie, IM funcional
Alte explorari: scinti Ga67, V-grafie
Imagistica radioizotopica
Radiofarmaceutice folosite in confirmarea inflamatiei miocardice:

67Ga
(99m)Tc-nanocoloizi
111In-leucocite.
Scintigrafia cu leucocite marcate autologe este considerata o metoda utila in identificarea inflamatiei
-Dificil de efectuat si consumatoare de timp.
PROGNOSTIC IN MIOCARDITA
INCIDENTA IMPORTANTA A AMELORARII SPONTANE
Rezolutia histologica a inflamatiei miocardice nu se coreleaza cu ameliorarea functiei ventriculare
Supravietuirea pe termen lung nu difera de cea a pacientilor cu CMD!
EVOLUTIE
Evolutie limitata in 95% dintre cazuri vindecare in 1-2 sapt.
La 5% dintre bolnavi apar complicatii:
-Moarte subita aritmica
-IC acuta severa
-CMD post-miocarditica

Ipoteza originii virale a CMD

Tratament
-msuri generale: repaus, diet hiposodat
-patogenic: putin eficient sau chiar daunator!
antiinflamatoare
AINS : CI in faza acuta! Pot agrava boala si cresc mortalitatea!
steroidiene (de scurt durat): controversati
Imunosupresoare: ciclosporina, azatioprina: studii contradictorii
-Antiaritmice
-Tratamentul IC: IEC (Captopril)
-Trat. anticoagulant
IMPLICATII TERAPEUTICE VIITOARE
Terapia imunomodulatoare
Ac monoclonali anti-cell. T totale: in faza de viremie scad mortalitatea si reduc infiltratul miocardic si necroza
(testati la animal)
Imunoglobulina in doze mari (2g/kg corp): -globulina iv - eficienta la om, ar putea deveni un viitor tratament al
MC la om (nu exista consens, studii recente care infirma rolul pozitiv)
Levamisol

25-73% dintre pacientii cu miocardita au auto-anticorpi serici! dezvoltarea CMD pare a fi influentata de
fondul genetic

5% dintre pacientii cu boala ischemica si cu insuficienta cardiaca au anticorpi anti-tesut cardiac!

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA
DEFINITIE
CMD= cea mai comuna forma de cardiomiopatie, caracterizata prin dilatare ventriculara, disfunctie contractila si
adesea simptome de insuficienta cardiaca congestiva

Definitie Clasificarea OMS/FSIC = Distinctia fata de celelalte tipuri de cardiomiopatii nu se poate face
intotdeauna
Cardiomiopatii specifice:
Ischemica (termen controversat)
Valvulara
Hipertensiva
Inflamatorie (secundara miocarditei)
Metabolica
Peripartum
Toxica (alcool, catecolamine, citostatice, iradiere)
Din boli generale (sarcoidoza, boli de colagen)
Distrofii musculare si boli neuromusculare
Simptome
Initial asimptomatica, desi uneori disfunctia contractila este avansata
Posibil subraportata!
ICC predominent stanga -Fatigabilitate
Embolii sistemice sau pulmonare
Examen clinic
Cardiomegalie moderata-severa
Galop VS, VD
Regurgitari valvulare atrioventriculare, mai ales IM
Paraclinic
Rx toracica: cardiomegalie, staza venoasa pulmonara, HTP
ECG: tahicardie sinusala, aritmii A si V, anomalii ST/T, tulburari de conducere
Ecocardio: dilatare VS (VSTD>65mm), disfunctie VS (FEVS globala<40%), IM
Cateterism cardiac: dilatare si disfunctie VS, regurgitare mitrala si/sau tricuspidiana, presiuni de umplere
crescute S si D, debit cardiac scazut
CMD idiopatica
Intra la CMD neclasificate (OMS/FSIC)
Incidenta: 5-8 cazuri/100 000 locuitori pe an, posibil subestimata
X 3 ca frecventa la barbati si rasa neagra
Prognostic rezervat, 10-50% dintre cei cu IC decedeaza la 1 an (mortalitate anuala 11-13%)
Ameliorare spontana la cca 25% dintre cei cu debut recent al bolii
Anatomopatologie
Dilatare tetracamerala, predominent ventriculara +/- hipertrofie
Trombi intracavitari
Valve normale
Artere coronare normale
Histologic: arii extensive de fibroza interstitiala si perivasculara, mai ales in subendocardul VS
Nu exista markeri citologici/ anticorpi specifici
Etiologie CMD
50% dintre pacienti nu au cauze identificabile de CMD = CMD idiopatica
3 mecansime incriminate:- Factori genetici si familiali

-Miocardita virala sau alte injurii citooxice (identificata la < 15% dintre pacientii
cu CMD)
-Anomalii imunologice
Genetica CMD
25-30% dintre pacienti au forme mostenite (mutatii genetice)
Transmisie autozomal dominanta in cele mai multe cazuri
Peste 20 de locusuri cromozomiale identificate, toate structurile miocardice (citoscheletonul,distrofina,
genotipul DD al EC, etc
CMD toxica (alcoolica)

Cauza majora de CMD non-ischemica (1/3 din cazuri)

Efectul alcoolului asupra miocardului:
Toxic direct
Efect nutritional, deficit de tiamina, beri-beri
Efecte toxice ale aditivelor (cobalt)
Predispozitie genetica (genotip DD, x16)
Prognostic net ameliorat la incetarea consumului de alcool
Holiday heart syndrome: FA

CMD ischemica CMD non-ischemica

Importanta majora a miocardului viabil in CMD ischemica

Beneficiaza de revascularizare miocardica
In asociere cu BRS major (QRS>120msec): raspuns diferit la CRT

Curbe de supravietuire Kaplan-Meier la pacienti ischemici vs nonischemici

CMD diabetic

Este o cardiomiopatie distincta, specifica, diferita de injuria ischemica din DZ

Nu are leziuni specifice, greu de evaluat in prezenta altor FR (HTA)
Mecanisme propuse:
Hiperglicarea produsilor finali
Anomalii in metabolismul miocardic al calciului
Alte anomalii metabolice (acumulare AGL, etc)
Anomalii ale circulatiei microcoronare
Lipsa preconditionarii ischemice
Predictia prognosticului in CMD

Tratament

Nu exista tratament etiologic

Tratamentul este al IC asociate: dieta, exercitiu fizic, medicatie specifica IC (a ameliorat cu 50%
supravietuirea in ultimii 10 ani!)
Transplantul cardiac
Resincronizarea cardiaca (CRT)
Tratament chirurgical:
Al regurgitarii mitrale
Device-uri de asistare ventriculara

Managementul CMD
Limitarea activitatii in functie de statusul functional
Restrictia de Na 2-g Na+ (5g NaCl)
Restrictia de fluide in hiponatremie
Terapia medicala
IEC, beta-blocante, diuretice (spironolactona)
digoxin, carvedilol
hidralazina / nitrat
Anticoagulare pentru FEVS<30%, istoric de tromboembolii, trombusi murali
Suport inotrop pozitiv parenteral: dopamina, dobutamina, inhibitori fosfodiesteraza, levosimendan
Transplant cardiac