ATEROTROMBOZA

GENEZA PLCII DE ATEROM

Interferena a 2 axe: - teren genetic - factori de mediu

CONCEPTUL ACTUAL
1. faza iniial= DISFUNCIA ENDOTELIAL - vasoconstricie - hiperadezivitate/ hiperpermeabilitate endotelial sub influena: nicotina, HTA, diabet zaharat, dislipidemie,factori infecioi, hiperhomocisteinemie,specii reactive ale O2 (stress oxidativ)

2. faza de amplificare= REACII IMUNO-INFLAMATORII progresia plcii de aterom

3. faza de COMPLICAII TROMBOTICE - ruptura plcii - fragmentarea - tromboza - migrarea embolilor la distan!

ETAPE MORFOLOGICE
1. Penetrare pasiv i acumularea LDLc n intim - direct proporional cu nivelul LDL sg - modificare oxidativ a LDLc (enzimatic!) 2. Recrutarea Monocitelor sang. transformarea n Macrofage i celule spumoase - DE secundar acumulrii LDLc oxidat favorizeaz adeziunea Mo circulante penetrare n spaiul subendotelial transformare n Ma - Ma joac un rol nefast n aterotromboz: - reacie inflamatorie cronic local - producie de citokine proinflamatorii - se ncarc cu LDL oxidat formnd celula spumoas 3. Formarea plcii mature: - nucleu lipidic - capsula fibroas: celule m.n.v(medie) prolifereaz n prezena feactorilor de cretere(PDGF, b-FGF), colagen, matrice extracelular

CONCLUZII

PLACA FIBRO-LIPIDIC evolueaz devine o structur ireversibil

CAPSULA FIBROAS este un factor de stabilizare al plcii

PLACA DE ATEROM STABIL PROFILE EVOLUTIVE

(1) Progresia paralel a centrului lipidic i a capsulei fibroase asigur evoluia de ani a plcilor
Consecine: - stenoza arterial, prin protruzia lumenului arterial - remodelarea vascular: dilatarea arterei pt.a compensa protruzia plcii - stenoz semnificativ, strns - ischemie silenioas/ simptomatic

PLACA DE ATEROM STABIL PROFILE EVOLUTIVE

(2) Disfuncia endotelial

Consecine: - spasm vascular la stimuli care, fiziologic, antreneaz vasodilataie arterial: catecolamine, stress, Ach, ergonovin. (3) Regresia leziunii Consecine: stabilizarea manifestrilor prin controlul FR-CV

PLACA DE ATEROM INSTABIL

Genereaz principalul RISC EVOLUTIV prin EVENIMENT ACUT, secundar rupturii plcii: - ruptura capsulei fibroase - tromboza arterial, consecutiv contactului sngelui cu elementele trombogene ale nucleului lipidic

RUPTURA PLCII
(a) secundar factorilor extrinseci: puseul HTA consecutiv unui stress important! (b) prin factori extrinseci = VULNERABILITATEA PLCII prin plac cu nucleu lipidic important (LDLc) prin plac cu capsul fibroas fragilizat: - agresiune macrofagic/ inflamaie/ secreie de metaloproteaze - procese infecioase/ inflamatorii: CMV, Chlamidia-pneumonie - apoptoza celulelor m.n.v. i ruptura neo-vascularizaiei intraplac CONCLUZIE Vulnerabilitaea plcii e generat de: dimensiunea nucleului lipidic inflamaia la nivelul matricei fibroase

Placa instabil

EVOLUIA SPRE TROMBOZ

Tromboza arterial este frecvent dup ruptura plcii: - iniial este plachetar - secundar este fibrino-cruoric

Tr ader la brea endotelial activarea Tr secreia de ADP i TxA2

Glicoproteinele receptorilor IIb-IIIa se modific i permit fixarea Tr ntre ele, a fibrinei i a factorului Willebrand

Formarea trombusului

MODALITI EVOLUTIVE
(a) tromboz ocluziv complet/ incomplet (b) dispariia progresiv a trombusului prin tromboliza fiziologic (c) nglobarea trombusului n placa de aterom crete gradul stenozei! (d) migrri embolice cu punct de plecare tromboza plcii: AVC, coronare, artere periferice!

Aterotromboz i microcirculaia

INFLAMAIA I TROMBOZA
Sunt interpependente!!! Tr activate secret mediatori (trombina, PDGF) ce reduc secreia de ctre alte celule ale citokinelor inflamatorii Moleculele inflamatorii elibereaz factori protrombotici (TF) Beneficiul medicaiei antiplachetare n profilaxia aterotrombozei

Inflamaia i tromboza

PACIENT VULNERABIL

VULNERABIL plac cu risc nalt

VULNERABIL = snge cu risc nalt

RISC NALT pacient vulnerabil

SCREENINGUL BOLILOR CARDIOVASCULARE

Rolul metodelor ultrasonografice i a celor surogat de determinare a aterosclerozei

STRATEGIE
Screening populaional (FR) Explorare paraclinic

STRATIFICARE RISC
Intervenii optime Eficien

OPTIMIZARE MANAGEMENT

 SCREENING Aplicarea unui test diagnostic / chestionar ntr-o populaie dat (metod validat, reproductibil) cu scopul identificrii unui/unor factor(i) de risc pentru o boal sau a unei/unor boli n populaia dat.
UK National Screening Committee

STUDIU POPULAIONAL

Nakamura T. Jpn. Heart J. 2003;44:235-242

Exist dovezi privind relaionarea FR CV cu

Evaluarea ecografic a grosimii intim-medie carotidian (C-IMT) Dimensiunile / funcionalitatea VS Reactivitatea vascular la nivelul a. brahiale

Utilizarea n STRATIFICAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR

FACTORI DE RISC CV
Tradiionali Noii FR

Factori genetici

ATINGERE VASCULAR
Substrat fiziopatologic: - disfuncie endotelial - grosimea intim medie

- rigidizare arterial

PLACA DE ATEROM

ULTRASONOGRAFIA SI MICROCIRCULAIA
FMD (flow-mediated dilatation)

AHA
= Doppler-pulsat a. brahial ar putea deveni o tehnic promitoare n msurarea riscului CV = Se impune standardizarea metodei!

 REACTIVITATEA A. BRAHIALE determinat ecografic s-a asociat cu: FR CV boala coronarian documentat angiocoronarografic

ULTRASONOGRAFIA I ATEROSCLEROZA SUBCLINIC

(1) GROSIMEA INTIM MEDIE CAROTID
MBD: creterea C-IMT cu 0,1 mm se asociaz cu o cretere cu 11% a riscului de IMA
Greenland P. Circulation 2000;101:e16-e22

C-IMT = valoare predictiv pentru IM ulterior / AIT la cei > 65 ani, fr istoric de BCV
The Cardiovascular Health Study

(1) GROSIMEA INTIM MEDIE CAROTID AHA Prevention Conference V

La asimptomaticii > 45 ani, determinarea C-IMT aduce informaii suplimentare privind riscul pentru eveniment CV evaluat prin analiza FR tradiionali.

Greenland P. Circulation 2000;101:e16-e22

(1) GROSIMEA INTIM MEDIE CAROTID Se asociaz independent cu riscul pentru eveniment cardiovascular ulterior i stroke S-a folosit n trialuri pentru a aprecia impactul interveniilor terapeutice menite s reduc riscul

RECOMANDARE:

determinarea C-IMT celor peste 50 ani cu

risc mediu coronarian (Framingham) pentru boal

(1) GROSIMEA INTIM MEDIE CAROTID

Metod cost-eficient n programele populaionale de depistare a leziunilor aterosclerotice infraclinice Limite: Standardizarea metodei Nu este definit valoarea limit a C-IMT (devine dificil a prezice riscul CV pentru un pacient dat)

S-au propus strategii ultrasonografice pentru: Detecia plcilor carotidiene i/sau femurale Gradul stenozei Volumul plcii Mai degrab dect C-IMT

ATHEROSCLEROSIS BURDEN SCORE (ABS)

n prezena plcilor multiple cu aceeai localizare, se consider cea mai semnificativ plac Scorul ABS detecia plcilor n teritoriul carotidian i femural - valori ntre 0 4, n funcie de nr. de artere cu plci de ATS

Depairon MD. Revue Medicale Suisse. 2003

 P. asimptomatici - 4 categorii de risc Framingham

Corelaii semnificative ntre risc CV i score ABS (r=0.39; p=0.001)

Depairon MD. Revue Medicale Suisse. 2006;50

CONCLUZII PRELIMINARE FR CV rmn determinanii majori ai evalurii riscului CV i ai strategiei de profilaxie primar Evaluarea prin prisma FR ctig n eficien dac este completat de detecia precoce a ASC ultrasonografic, ajutnd la selecia pacienilor asimptomatici care necesit Msuri profilactice farmacologice Cuantificarea eficienei terapeutice pe plan individual

Nr. total evenim. CV % 90

81

80 70 60 50 40 30 20 10 0 I II III IV % ev. fatale n funcie de aspectul morfologic la nivelul bifurcaiilor arteriale femuro-carotidiene
0,1 9 30

Clasa I: Clasa II: Clasa III: Clasa IV:

aspect normal ngroarea peretelui arterial plci nestenozante plci stenozante

Dup Belcaro G. Atherosclerosis. 2001;156:379-387

(2) INDEXUL GLEZN BRA (ABI) (evaluare Doppler) Studii epidemiologice: ABI < 0,90 = predictor de BCV i mortalitate, independent de ali FR

Resnick HE. Am. J. Med. 2005;118(6):676-679

(2) INDEXUL GLEZN BRA (ABI)

Recomandare AHA: determinarea ABI n subpopulaii selecionate: subieci 50 ani la risc mediu / nalt (FR) diabetici

(2) INDEXUL GLEZN BRA (ABI) Interpretare: dac ABI < 0,90

Subiecul aparine categoriei de risc nalt!

Riscul relativ al acestor subieci este nalt i oblig la instituirea regimurilor AHA de profilaxie secundar

MASA VS msurat ecocardiografic

Independent relaionat cardiovascular

cu riscul pentru eveniment

Alte determinri ecocardiografice: funcia sistolic i diastolic a VS dimensiunile VS grosimea pereilor VS

VALOARE PROGNOSTIC

METODELE ACTUALE ULTRASONOGRAFICE NU permit a evalua: - compoziia plcii de aterom - proprietile elastice ale peretelui arterial.

Ori, aceti factori sunt foarte importani! Ex.: - riscul rupturii plcii crete n msura n care densitatea centrului lipidic depete grosimea capsulei fibroase ce l acoper - compoziia plcii determin i succesul procedural: angioplastie / aterectomie / farmacologie

MARKERI SUROGAT PENTRU DETECIA INFRACLINIC A ATEROSCLEROZEI

(A) SCORUL DE CALCIU

CARTOGRAFIA INIMII
Interpretare: 1 = 131 199 2 = 200 299 3 = 300 399 4 400

Scorul arterial specific = suma scorurilor lezionale pentru artera analizat Scorul total = suma scorurilor ACD, trunchi ACS, ADA, ACx

SCREENINGUL SCORULUI DE CALCIU De ce? Motivarea subiectului asimptomatic de a adera la recomandrile privind SCHIMBAREA STILULUI DE VIA ACC / AHA NU recomand screeningul populaional al scorului de calciu
Circulation. 2000;101:126-140

 DAR,

AHA Prevention Conference V

Subiecii la RISC MEDIU (scor Framingham 6-20%)

pot fi considerai CANDIDAI la determinarea scorului de calciu

Greenland P. Circulation 2000;101:e16-e22

 SCORUL DE CALCIU
0 < 100 100-399 400-1000 1000 absena calcificrilor coronariene calcificare coronarian uoar calcificare coronarian moderat calcificare coronarian sever calcificare coronarian extensiv

Erbel R. Heart 2007;93:1620-1629

(B) REZONANA MAGNETIC: AORT i CAROTID Vizualizeaz plcile ASC Identific principalele componente ale plcii: - capsula fibroas - nucleul lipidic - calcificri - hemoragia n plac - tromboza

Fayad ZA. Am. J. Cardiol. 2000;88 (suppl):e42

MRI noninvaziv

Ca metod de cuantificare a ASC

rmne de demonstrat!

Redberg RF. J. Am. Coll. Cardiol. 2003;41:1886-1896

(C) VELOCITATEA UNDEI PULSATILE (PWV) Se relaioneaz cu FR CV Este recomandabil subiecilor hipertensivi
J. Hypertens. 2007;25:1105.

DAR, NU este o explorare de rutin n rndul asimptomaticilor cu risc intermediar!

ALGORITM DE EVALUARE A FUNCIEI ARTERIALE N PROFILAXIA PRIMAR

ASIMPTOMATIC

RISC CALCULAT

EVALUARE ULTRASONOGRAFIC / TONOMETRIC a funciei arteriale

NU RISC SCZUT

TEST PATOLOGIC

DA RISC NALT

msuri normale de reducere a riscului

msuri agresive de reducere a riscului

Modificat dup Kullo IJ i Malik R. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49:1413-1426