COAGULOPATIA DE CONSUM

Conf. Dr. Daniel CORIU

COAGULOPATII DE CONSUM: -
- Coagularea Intravasculara Diseminata
(CID)
- Fibrinoliza Primara
TROMBOZA
SANGERARI
HEMOSTAZA
Hemostaza primar


Este asigurat de
interaciunea dintre
endoteliu, structurile
subendoteliale i plachete.

=> Trombul alb
Hemostaza secundar


Este asigurat de factorii
plasmatici de coagulare.


=> Trombul rosu




COAGULAREA INTRAVASCULARA
DISEMINATA
(CID )
CID: DEFINITIE

Boala trombo-hemoragica sistemica intalnita in
contextul unor situatii clinice bine definite si
caracterizata prin urmatoarele anomalii de
laborator:
1. Hiperactivarea sistemelor procoagulante
2. Activarea fibrinolizei
3. Consumul inhibitorilor de coagulare
4. Dovezi biochimice de disfunctie organica
Entitati clinice asociate cu CID
1. COMPLICATII OBSTETRICALE : embolie cu lichid amniotic;
dezlipire de placenta; avort septic; ruptura uterina ; retentie de fat mort;
eclampsia; mola hidatiforma;


2. TRAUMATISME SI DISTRUGERI DE TESUTURI ; cerebral;
strivire; arsuri; hipertermie; hipotermie; asfixie; ischemie; embolie grasa


3. INFECTII / SEPSIS: Germeni Gram Negativi (endotoxine); Germeni
Grama Pozitivi (mucopolizaharide); Anaerobi

4. NEOPLAZII : Tumori solide (adenocarcinom); leucemii acute

5. HEMOLIZA INTRAVASCULARA (transfuzii masive; reactie
posttransfuzionala, AH


6. BOLI VASCULARE: anevrism de aorta; hemangiom gigant; tumora
vasculara; teleangiectazii multiple; IMA ; vasculita

7. BOLI DE FICAT: insuficienta hepatica; obstructie biliara

8. POST MANEVRE CHIRURGICALE: proteze ..
INCIDENTA CAUZELOR PRINCIPALE ALE CID
Stari septice 20 - 29 %
Neoplazii diverse 18 - 24 %
Interventii chirurgicale 18 - 20 %
Hepatopatii cronice 8 - 10 %
Cauze obstetricale 4 - 6 %
Traumatisme 2 - 5%
Diverse 18 - 23 %
A. DECLANSAREA CAII EXTRINSECI A COAGULARII
Generare I.v. de FT de monocite si endotelii SIRS Citokine
Septicemie
Traume
Arsuri
Boli autoimune
Soc hemoragic

Expunerea sangelui la tesuturi cu FT
Trauma
Cancer
Complicatii ale sarcinei
Arsuri
Anevrism Ao
Vasculite
Soc termic
B. DECLANSAREA CAII INTRINSECI ACTIVARE SIST.CONTACT
Suprafete straine
Proteze valvulare, vasculare
CIC
C. MECANISME COMPLEXE
Endotoxina - Endoteliu -
- XII XIIa; C
- Granulocite
- TR
Tumori solide (FT, proteaze, mucina)
LAP : FT; activator F.X; IL-1 FT pe endoteliu
CID- fiziopatologie
Coagulare
intravasculara
sistemica
Coagularea este
intodeauna
evenimentul initial
Morbiditatea si
mortalitatea depind de
extensia trombozei
intravasculare




Activare sistemica a
coagularii
TROMBINA
Depozite
intravasculare
de FIBRINA
DEPLETIE de
trombocite si factori
de coagulare
TROMBOZA in
vase medii / mici
SANGERARE
INSUFICIENTA
DE ORGAN
DECES
ACTIVAREA COAGULARII
EV.CE CONDUC LA TROMBOZA EV.CE CONDUC LA SANGERARI
TROMBINA CIRCULANTA
OCLUZIA TROMBOTICA
in MICROCIRCULATIEI
FIBRINOLIZA IN
MICROCIRCULATIE
PDF
CIRCULANTE
CONSUM
TROMBOCITE SI
PROTEINE ALE
COAGULARII
SEMNE DE TROMBOZA A
MICROCIRCULATIEI
SEMNE ALE DIATEZEI
HEMORAGICE
NEUROLOGICE : multifocale, delir, coma
PIELE : ischemie focala, gangrena
RINICHI : oligurie, azotemie, necroza corticala
PLAMAN : sindr de detresa resp acuta (ARDS)
GASTROINTEST. : ulceratii acute
ANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA
NEUROLOGICE : sangerare i.c.
PIELE : echimoze, sangerari
venopunctii
RINICHI : hematurie
MUCOASE : epistaxis, gingivoragii
GASTROINTEST. : sangerari masive

CID - FIZIOPATOLOGIA FENOMENELOR TROMBOTICE
SI HEMORAGICE
+

CID tablou clinic

semne :
1. ale bolii de baz

2. semne legate de blocarea microcirculaiei din esuturi i organe
- oligoanurie
- hemoptizii
- insuficien suprarenal acut

3. manifestrile hemoragice
- echimoze i sufuziuni n hart geografic
- peteii
- sngerri mucoase: gingivoragii, epistaxis hematemez, hematurie,
melen, metroragii
- sngerri prelungite la locul venopunciilor, inciziilor

CID tablou clinic


Forme clinice:
- CID acut : urgen medical
Evolutie scurt (ore) i grav ( exitus 80% cazuri
sindrom hemoragic
sindrom anemic grav
oc
Exemplul clasic : avortul septic

- CID subacut
Evolutie : zile, sptmni
sindrom trombotic
sindrom hemoragic spontan adesea discret,
dar devine manifest i se agraveaz dup traume
(ex. extracie dentar, plag, act chirurgical).
Exemplul clasic : cancerul metastazat

- CID cronic de cele mai multe ori descoperire
de laborator
Manifestari Clinice in CID



apply.
Manifestari Clinice in CID
DIAGNOSTICUL CID
1. Constelatia semnelor clinice
2. Modificarea testelor de
hemostaza
3. Evidentierea markerilor
4. Trombocitopenie
5. Schizocite
Activarea coagularii
F 1 + 2
Fbp A si B
TAT
Activarea fibrinolizei
D D +++
PDF ++++
Plasmina
PAP
Consumul inhibitorilor
AT III
2 AP
Prot C si Prot S
Complexe TAT
Complexe PAP
Sugestii pentru leziuni organice
LDH
Cr.
pH
PaO2
Hemograma / Examenul frotiului de sange
periferic = hemoliza microangiopatica
Eritrocite fragmentate
Schizocite
Absenta trombocitelor
Reticulocite crescute

Diagnostic de laborator (teste
relevante)
Trombocitopenia <100,000 si/ sau scadere
rapida
Prelungire PT, APTT
Prezenta PDF si D-Dimeri
Scadere inhibitorilor:
AT III, proteina C
Scaderea factorilor de coagulare
V,VIII,X,XIII
Nivelul de fibrinogen nu este intodeauna
util pentru diagnostic
Diagnostic Diferential
Insuficienta hepatica severa
Deficit de Vitamina K
Boli hepatice
Purpura Trombotica Trombocitopenica
Anomalii congenitale ale fibrinogenului
Sindrom HELLP (Hemoliza,
Transaminaze crescute, Plachete scazute)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL INTRE FIBRINOLIZA
SECUNDARA CID SI FIBRINOLIZA PRIMARA
Teste Fibrinoliza secundara Fibrinoliza
CID primara


Nr.trombocite Scazut Normal
Hemoliza cu
fragmentare E. Prezenta Absenta
F II Scazut Normal
F 1 + 2 Prezent Absent
Fbp.A Prezenta Absenta
MF Prezent Absent
AT III Scazuta Normal
D - D Prezent Absent
Purpura Trombotica Trombocitopenica (PTT) vs CID -
dg diferential

Caractere PTT CID
Sindrom ? Sindrom ?
Mecanism
intermediar de
boala ?
Mediere Agregare Trombina
plachetara
intravasculara
diseminata
Frecventa F.rara Relativ frecventa
Varsta Decada a 3-a Oricare
Teste de
hemostaza Dg de excludere CID Profil de CID

Anatomie Trombi plachetari + Trombi de fibrina
patologica fibrina tipici cu liza la
F.v.W. + periferie


ALGORITM PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE CID (ISTH -2006)
Sufera pacientul de o afectiune care poate produce CID ?
NU
DA
Nu exista CID
Efectuarea urmatoarelor
teste :

DETERMINAREA SCORULUI
Trombocite /l : > 100.000 = 0
< 100.000 = 1
< 50.000 = 2
Marker al fibrinei : nu sunt crescuti : 0
(DDimeri, TMF) crestere moderata = 2
crestere accentuata = 3
Timp prelungit de : INR < 1,25 = 0
protrombina INR 1,25-1,67 = 1
INR > 1,67 = 2
Fibrinogen : 1 g/L = 0
< 1g/L = 1
SCOR 5 : CID
prezent overt
DIC
SCOR < 5 : sugestiv
pentru CID latent non
overt DIC
Tratament CID

1. ANTITRIGGER 2. ANTITROMBINA 3. ANTIPLASMINA
infectie
soc
neoplazie
accidente
obstetricale

neinfectioase
etc.

2.1. PPC (15mL/kg)
Substitutie
Crioprecipitat
Trombocite
ME

2.2. Heparina
AT III concentrata (rar)

EAC
Ac.Tranexamic
EVALUARE :
- monitorizarea sangerarilor
- Monitorizarea:
Fbg.
AT III
Trombocite
D - dimeri
Tratament CID
Stop proces declansator .
Unica modalitate terapeutica cu eficienta
dovedita
Terapie suportiva
terapie de substitutie
terapia cu inhibitori ai coagularii
- terapia antifibrinolitica

ME: Hb intre 6- 10 g/dL

PPC 10-15 mL/kg


CRIOPRECIPITAT
1 U = 250 mg fibrinogen
Nivelul necesar de Fbg : 50 - 100 mg/dL
3 g de fibrinogen creste nivelul plasmatic
cu 100 mg/dL
MT/ Afereza Tb : nivel ideal 50.000/L
- indicatia este data de riscul de sangerare

Tratament CID: terapia de substitutie
Tratament CID: terapia cu inhibitori ai
coagularii
Heparina

Antitrombina III

Heparina
Folosirea este controversata nu exista trialuri
clinice randomizate

Indicata la pacienti cu tromboza

Contraindicata la pacienti cu sangerare / leziuni
SNC

Necesita nivel normal de ATIII

Inhibitor major al cascadei coagularii
Nivel scazut in CID.
Activitate anticoagulanta

Nivel terapeutic eficient ATIII >125-150%
trialurile clinice nu au aratat un beneficiu clar


Antitrombina III
Terapia Antifibrinolitica
Rar indicata in CID:
Fibrinoliza este necesara pentru a
curata microcirculatia de trombi
Poate induce tomboze diseminate
fatale.
Terapia Antifibrinolitica
Poate fi indicata in urmatoarele conditii:
Sangerari masive non-responsive la alte
terapii si / dovezi de laborator pentru
fibrinoliza severa

Agenti: Acid tranexamic, EACA
FIBRINOLIZA NORMALA si
PATOLOGICA
FIBRINOLIZA
Actiunea PLASMINEI pe fibrinogen
Actiunea PLASMINEI pe reteaua de fibrina

FIBRINOLIZA PATOLOGICA
BOLI HEPATICE
FIBRINOLIZA PRIMARA
FIBRINOLIZA SECUNDARA
FIBRINOLIZA
PATOLOGICA:boli hepatice
Ficatul are un rol central in:
- sinteza de AT III, plasminogen, antiplasmine,
fibrinogen, fact. V, II, VII, IX, X
- metabolizarea activatorilor endogeni ai
plasminogenului
- metabolizarea PDF

FIBRINOLIZA PRIMARA
(fibrinogenoliza)
Etiologie:
- boli hepatice
- cancere (in special urogenitale => urokinaze)
- leucemia acuta promielocitara
- chirurgia cardiaca
- hipoxia / hipoperfuzia
- cauze genetice : deficit PAI 1 sau alfa 2 antiplasmina
FIBRINOLIZA PRIMARA
(fibrinogenoliza)
Fiziopatologie:
supraactivare de PLASMINA=>
- consumul rapid de antiplasmine
- proteoliza: fibrina / fibrinogen
F VIII c, FXIII, V, VII
complement
- activare bradikinina=> hipotensiune severa
FIBRINOLIZA PRIMARA
(fibrinogenoliza)
Tablou clinic (similar CID):
Tablou de laborator:
- Tb - N.
- Fbg scazut
- PTT / TQ / TT - prelungite ( PDF cant mare)
- TLCE scurtat: 70- 120 min = Fb-liza frustra
40 70 min = Fb-liza subacuta
20-40 min = Fb-liza acuta
< 20 min = Fb-liza supraacuta
FIBRINOLIZA PRIMARA
(fibrinogenoliza)

Tablou de laborator:
- plasminogen, alfa2 antiplasmina scazute
- FDP prezent
- Fibrinopeptidele A / D-dimerii sunt absenti
( dg diferential cu CID)
FIBRINOLIZA PRIMARA
(fibrinogenoliza)

Tratament:
antifibrinolitice EACA iv 0,1g / kg la 6 ore (max
24 g / 24 ore)
- Acid tranexamic iv 10 mg/kg / 24
ore
ATENTIE fibrinoliza secundara din CID