Coagularea Intravasculara Diseminata

Sinonime: Coagulopatie de consum; Sindrom de defibrinare.

Definitie
Coagularea intravasculara diseminata (CID)este un proces patologic caracterizat prin
generarea anormala de fibrina (microcheaguri)in sangele circulant. Concomitent, se
exacerbeaza procesul de fibrinoliza si se intra astfel intr-un cerc vicios(adica: se formeaza
microcheaguri cu consum de plachete, factori ai coagularii si fibrina / se produce
fibrinoliza si bucla se reia cat timp persista cauza).Se consuma in special plachetele si
F I, II, V.

CID apare intr-o mare varietate de afectiuni : este un sindrom si nu o boala de sine
statatoare. In raport de tabloul clinic, se descriu trei forme de CID (Tabel 1).

Tabel 1
CID - forme clinice

Forma Caracterizare Aspecte clinice

Cronica Compensata; -asimptomatica sau:
-simptome determinate de tromboza;
-factorii de coagulare se consuma lent, nivelul lor
plasmatic este normal sau crescut compensator;
Subacuta Complicatii -tromboza venoasa, vegetatii trombotice pe
tromboembolice valvula aortica, embolii arteriale secundare
vegetatiilor aortice;
-hemoragii disproportionate cu intensitatea
factorului cauzator;
-nivel patologic al factorilor coagularii;
Acuta Decompensata HIPERCOAGULARE + FIBRINOLIZA=
consumul factorilor coagularii si plachetelor, cu
simptomatologie SEVERA generala si de organ.

Diagnostic:
Tabel 2 a+b
CID - diagnostic

CERTITUDINE :
Conditiile etiologice + datele de laborator,
anume:
Cresterea semnificativa D-dimerilor si PDF + Depletia factorilor de
coagulare + prabusirea valorilor plachetare
 Clinic Decelarea conditiilor etiologice:

-sangerare din cel Eliberarea factorului -Alterari/distrugeri tisulare;

putin 3 sedii tisular -Complicatii ale sarcinii
(epistaxis, -Neoplazii;
sangerare -Agresiuni imunologice;
gingivala, a Agresiuni endoteliale -infectii;
mucoaselor etc.) -vasopatii;
-tuse -afectiuni ale NN;
-dispnee; Activarea proteolitica a -pancreatita;
-stare factorilor de coagulare -veninuri;
confuzionala -neoplazii.
-febra
-prezenta unei Mecanism complex -in toate situatiile de mai sus, in special
conditii etiologice in neoplazii;
-prezenta -in complicatiile sarcinii si avort;
trombozei venoase -in socul toxico-septic
profunde

Laborator Protrombina =generare Anormala in plasma Certitudine

(fragment a FXa CID
1,2)
D-dimeri =liza Prezenti Certitudine
plasminei CID
AT-III Scazuta Certitudine
CID
Plachete Intotdeauna scazute 100% din
cazuri
Fibrina si produsii de Crescuta/ prezenti 85-100% din
degradare ai fibrinei cazuri
(PDF)
Fibrinopepti =distruger Crescut 88% din cazuri
dA ea
fibrinogen
ului
Fibrinogen De obicei scazut Incert !!!
Timpul de =calea Prelungit 50-75% din
protrombi extrins. Si cazuri
na comuna
aPTT =calea Impredictibil/alungit 50-60% din
intrins. cazuri
si comuna
Testul cu =monomerii pozitiv 100% din
Protamina de fibrina in cazuri
plasma
Timpul de =conversia prelungit
 trombina fibrinogen.i
n fibrina
Alte teste Scaderea factorilor FV,VIII, X, XIII, 100% din
coagularii Proteina C cazuri
Anemie Schizocitoza, -uneori
Hemoglobinurie,
Hematurie,Hematoch
ezie

Strategii.

Urgenta majora o reprezinta CID acuta:

A.- in prespitalizare( in ambulanta): se monitorizeaza semnele vitale, se asigura linie de
abord venos, se incepe corectarea hipovolemiei, se estimeaza sediile si extinderea
hemoragiei ;concomitent: anamneza si examenul clinic pentru stabilirea cauzei;
B.- CID acuta se interneaza in serviciul ATI, unde se continua masurile din A; se
recurge la consult interdisciplinar : hematolog + specialitatile in raport de organul afectat
predominant si/sau punctul de plecare a CID (chirurg, ginecolog, traumatolog etc.);
imperativele majore sunt:

1. Precizeaza diagnosticul ! (Tabel 2-a);

2. Identifica, trateaza, inlatura cauza! (Tabel 2-b);

3. Tratament patogenic: Heparina , AT-III Proteina C recombinanta, dar:

niciodata nu se administreaza Heparina sau orice alt tratament
anticoagulant in CID secundara traumatismelor cerebrale si nici in
hemoragiile cerebro-meningee, indiferent de cauza ! ;

4. Tratament substitutiv ;

5. monitorizarea continua a parametrilor de laborator(D-dimeri,PDF, fibrinogen,

trombocite, echilibrul hidro-electrolitic)

Tratament igieno-dietetic: in functie de severitatea cazului si cauza sindromului CID.

Tratament: se bazeaza pe aprecierea starii clinice (Tabel 1).

In cazurile de joasa agresivitate, se efectueaza tratament etiologic + antiagregante

plachetare, eventual heparina s.c..

In CID acuta:
- etiologic + anticoagulante(Tabel 3,4,5) + tratament substitutiv cu preparate de
sange + antifibrinolitice (Tabel 6,7). Particularitate: in CID de origine septica,
administrarea de AT-III si de Proteina C activata umana reduc rata mortalitatii.
Tratamentul substitutiv consta in administrare de: Masa eritrocitara (preferabil, Hematii
spalate CMV-negative): 1 U creste cu 1 g/dl valoarea Hb si cu 3% hematocritul;
concentrat trombocitar (eventual, unitar), CMV-negativ; FFP (plasma proaspata
congelata; contine si Proteina C,S; risc infectios ): se administreaza in doza de 15-20
ml/Kg sau raportat la intensitatea hemoragiei; utilizare: atunci cand fibrinogenul
este<100mg/dl si sangerarea continua ; crioprecipitat(contine si FVIII, fibrinogen, AT-III;
risc infectios) : se administreaza numai daca fibrinogenul este <100 mg/dl si se
supravegheaza in raport de parametrii de coagulare, fibrinogen, nivelul de AT-III ;

Tratamentul interventional : in raport de severitatea CID: manevrele de terapie

intensiva. Dupa ce starea bolnavului s-a stabilizat, se poate efectua transferul intr-un alt
centru daca nu exista specialist hematolog + pentru organ/sistem predominant afectat si
daca nu exista posibilitatea instituirii tratamentului etiologic si substitutiv al CID;

Tratamentul chirurgical : in raport de etiologia CID. Reamintim ca procesul de

coagulare intravasculara diseminata este un sindrom si nu o boala , astfel incat
tratamentul etiologic este vital.

Tabel-3
CID: Tratamentul anticoagulant: 1.- Heparina

Denumire Heparina
Actiune -creste activitatea AT-III si impiedica transformarea fibrinogenului
in fibrina. Nu determina liza cheagurilor, ci previne formarea lor .
Doza p.adult - 80-100 U/kg s.c. la fiecare 4-6 ore sau:
- 20.000-30.000 U/zi i.v. in perfuzie continua;
Doza p.copil Nu a fost stabilita
Contraindicatii Alergie; trombocitopenie la Heparina in antecedente; sangerare
cerebro-meningee sau traumatism cranio-cerebral;
Interactiuni -scad efectele heparinei: Digoxin, nicotina, tetraciclina,
antihistaminice;
-cresc efectele/toxicitatea Heparinei: AINS, aspirina,
hidroxiclorochina;
Sarcina -siguranta pentru sarcina : nu a fost stabilita;
Precautii -monitorizare clinica si de laborator; supravegherea
hemoragiilor/hematoamelor; la NN se va utiliza heparina fara
conservanti (risc toxic la benzil-alcoolul utilizat drept conservant);
atentie in hipotensiunea severa si soc.

Tabel4
CID-tratamentul anticoagulant: 2.- Antitrombina-III
Denumire Antitrombina III, AT-III (ATnativ, Thrombate III)
Actiune -inhiba trombina, FXa, FIXa si factorii de contact:FXIIa,FXIa
Doza p.adult Formula: Totalul unitati=(nivel dorit-nivel initial)(0,6x G corporala
in Kg) i.v. la fiecare 8 ore pentru un nivel dorit>125% sau :
-doza de incarcare: 100 U/kg i.v. pe durata de 3 ore, iar in
continuare: perfuzie continua cu 100 U/kg/zi
Doza p. copil Nu este stabilita
Contraindicatii Alergie
Interactiuni Creste efectele anticoagulante ale Heparinei
Sarcina Siguranta nu a fost stabilita
Precautii -atentie la pacientii hipotensivi;
-poate contine agenti infectiosi .

Tabel-5

CID-tratamentul anticoagulant: 3.- Proteina C umana recombinanta activata

Denumire Xigris . Se prefera in CID din septicemii.

Actiune -efect antitrombotic prin inhibarea FVa si FVIIIa;efecvt profibrinolitic
prin inhibarea activatorului inhibitorului plasminogenului 1(PAI-1) si
prin limitarea formarii inhibitorului fibrinolizei activabil prin trombina
activata;
-efect antiinflamator prin inhibarea formarii TNF de catre monocite,
blocarea adeziunii leucocitare la selectine si limitarea raspunsului
inflamator indus de trombina la nivelul endoteliului microvascular;
Doza p.adult 24 mcg/kg/h i.v. in perfuzie continua pe durata a 96 ore;
Doza p.copil Nu a fost stabilita
Contraindicatii Alergie; creste riscul sangerarii ( de ex., in sangerare activa interna, in
soc hemoragic recent, in interventii chirurgicale/traumatisme ale
SNC,catater epidural, neoplazii intracerebrale, hernie cerebrala)
Interactiuni Nu au fost raportate; administrarea concomitenta cu alte medicamente
care afecteaza hemostaza (anticoagulante, trombolitice, inhibitorii
glicoproteinei IIb/IIIa) creste riscul sangerarii
Sarcina Siguranta pentru sarcina nu a fost stabilita
Precautii -atentie in situatiile in care exista risc de sangerare: INR>3;
heparinoterapie; in interiorul a primelor 6 saptamani de la HDS; in
cursul primelor 3 zile dupa tratament trombolitic; in primele 7 zile dupa
administrarea tratamentului antiplachetar; in primele 3 luni de la un
accident ischemic; in cazul malformatiilor vasculare intracraniene sau
anevrisme, in diateze hemoragice cu exceptia CID asociata cu
septicemie, insuficienta hepatica severa, trombocitopenii<50.000/mmc
Tabel-6
CID: tratamentul antifibrinolitic: 1.- Acidul Epsilon-Aminocaproic
Denumire Acid aminocaproic ,EACA, Capramol, Amicar;
Actiune -inhiba fibrinoliza prin inhibarea substantelor activatoare ale
plasminogenului ; cheagurile astfel formate nu sunt lizate;
Doza p.adult Incarcare: 5-10 g.i.v.lent,apoi 2-4 g/h i.v.; nu se vor depasi 30 g/24 h
Doza p.copil Nu a fost stabilita
Contraindicatii Alergie; evidentierea unui proces de coagulare activa intravasculara.
Poate fi FATAL pentru bolnavii cu CID(important de diferentiat intre
hiperfibrinoliza primara si momentul celei secundare,din CID ambele
situatii necesita antifibrinolitice);
Interactiuni Estrogenii: induc hipercoaguilabilitate prin cresterea factorilor
coagularii.
Sarcina Siguranta utilizarii nu s-a stabilit
Precautii NU se administreaza decat DACA s-a stabilit cert diagnosticul de
hiperfibrinoliza; atentie in afectarea cardiaca, renala, hepatica.

Tabel-7
CID: tratamentul antifibrinolitic: 2.- Acidul Tranexamic

Denumire Acid Tranexamic

Actiune Inhiba fibrinoliza, detasand plasminogenul de fibrina;
Doza p.adult -(nestandardizat): 25 mg/kg p.o. x 3-4/zi; sau:
1-2 g i.v. la 8-12 h;
Doza p.copil Nu a fost stabilita;
Contraindicatii Alergie; CID in desfasurare si implicarea SNC;
Interactiuni Nu au fost raportate
Sarcina De obicei administrarea e sigura sub rezerva raportului risc/beneficiu;
Precautii Efecte adverse: tulburari gastro-intestinale, vizuale, hipotensiune;
atentie in cazul afectarii renale !