LEUCEMIA ACUTA LIMFOBLASTICA (LAL)

Definitie = boala maligna (clonala) a maduvei hematopoietice caracterizata prin

proliferarea unor celule atipice cu aspect de precursori limfoizi precoce (=limfoblasti)
care tind sa inlocuiasca celulele hematopoietice medulare normale.

Fiziopatologie
Limfoblastii maligni inlocuiesc celulele medulare normale si ca atare rezulta , anemie,
trombocitopenie, neutropenie , manifestate clinic prin sindrom anemic, hemoragic,
infectios. Limfoblastii prolifereaza nu numai in madfuva hematopoietica, dar si in
ganglioni, splina, ficat, oase, piele etc. si infiltreaza SNC.

Frecventa (USA)
LAL e cel mai freecvent tip de leucemie al copii. La adulti, predomina leucemia acuta
mieloblastica. Incidenta anuala a LAL e de aprox. 1.000 de cazuri noi.

Mortalitate/Morbiditate
Numai 20-40% din adultii cu LAL ajung la remisiune completa (=vindecare) cu ajutorul
tratamentelor actuale.

Sex
LAL e mai frecventa la barbati.

Varsta
LAL e forma cea mai frecventa de cancer la copii.

Clinica
Istoric
Pacientii se prezinta cu simptome determinate de :
o 1.- infiltratia directa a maduvei hematopoietice;
o 2.- infiltratia organelor hematopoietice si a intregului organism;
Asadar :
o 1.
anemie: astenie, adinamie, vertij, paloare;
infectii, febra;
hemoragii diverse, inclusiv CID;
 o 2.: adeno-hepato-splenomegalie; uneori adenopatiile formeaza o masa
mediastinala (manifestata prin : tuse , dispnee); cand leucocitele depasesc
100.000/ mmc apar fenomene de leucostaza : se accentueaza dispneea,
survine alterarea starii de constienta, coma. Pacientii cu leucocitoza
severa, cu turn-over rapid, prezinta hipoeruricemie si uneori insuficienta
renala acuta.

Examen clinic:
Semne de anemie : paloare, suflu sistolic;
Semne de infectie : febra, semne de organ (pneumonie, infectii urinare etc.)
Semne atestand un sindrom hemoragipar :petesii, echimoze, hematoame spontane,
la locul de punctie sau la traumatisme minore; epistaxis, gingivoragii. Meno-
metroragii, hemoragii digestive etc.
Semne atestand infiltratia organelor : adeno-hepato-splenomegalie, leucemide
(=infiltratia pielii cu celule leucemice apar sub aspect maculo-papular, de
culoare violacee, indurate sau sub forma de rash generalizat); unmeori fenomene
neurologice (alterarea starii de constienta, coma);

Laborator

Hemoleucograma : in LAL numarul de leucocite poate fi scazut, normal sau crescut -

uneori la valori de sute de mii, cu prezenta blastilor in sangele periferic , neutropenie,
anemie, trombocitopenie;
o Anomalii ale factorilor de coagulare care pot sugera CID: cresterea
timnpului de coagulare si aPTT, scaderea fibrinogenului, PDF prezenti, D-
dimeri prezenti.
Biochimia : in majoritatea cazurilor se constata LDH crescut, acid uric crescut,
uneori insuficienta renala;
La pacientii febrile, hemoculturile in puseul febril pot fi pozitive.

Studiul imagistic

Rdgr. Toracica: poate releva adenopatii mediastinale;

Tomografia computerizata (examen CT): adenopatii generalizate (eventual),
spleno-hepatomegalie;
Inainte de initierea terapiei este necesara ECG si MUGA_scan, intruicat
chimioterapia este cardiotoxica.

Diagnostic:

Medulograma (aspirat si biopsie) precizeaza diagnosticul, reelevand blastii atipici cu

aspect limfoblastic. Imunofgenotiparea completeaza in mod obligatoriu diagnosticul.
Se considera LAL atunci cand in sangele periferioc sau/si in maduva hematopoietica
exista >=20% limfoblasti (clasificarea OMS);
- coloratii speciale : limfoblastii sunt mieloperoxidazo-negativi, TdT (terminal-
deoxinucleotidil-transferaza)pozitivi;
- imunofenotipare: CD3 pozitiv= LAL tip T; prezenta imunoglobulinelor pe
suprafata si CD19=LAL: tip B

Lal-B =CD 19; cytoplasmic CD22; CD79a;

CD10
LAL-t= Cytoplasmic CD3; CD2; CD7

- ex.citogenetic: poate releva prezenta cr.Ph1 la aprox.15% din pacientii cu

LAL(important pentru tratament : se asociaza Imatinib=Glivec) dar si alte anomalii
cromozomiale.

Clasificarea LAL:
L1 celule mici, cu cromatina omogena, nucleul regulatr, nucleoli mici sau
absenti: reprezinta 25-30% din LAL la adulti;

L2 celule mari, heterogene, cu nucleul neregulat, nucleolul adeseori mare; 70%

din cazurile de LAL;

L3 celule mari, cu nucleoli multipli, cu citoplasma albastra, cu vacuole in

citoplasma: 1-2 % din LAL la adult.
TERAPIE : 3 etape : inductie-consolidare-mentinere a remisiunii

Tratamentul de inductie a remisiunii

o Standard: schema cuprinzand 4 sau 5 citostatice: vincristina prednison,
anthracyclina, ciclophosphamida sau/si L -asparaginase , administrate
discontinuu pe durata a 4-6 saptamani;
o Rezultat : se obtin e remisiunea completa (RC) in 65-85% din cazuri.
Tratamentul de consolidare :
o Se utilizeaza citozin-arabinozid in asociere cu o antraciclina sau
epipodofilotoxina
Tratamentul de mentinere a remisiunii :
o Tratamentul de mentinere e NECESAR,
o DAR : UTILIZARE AUNOR SCHEME INTENSIVE comparative cu
scheme blande nu releva diferenta in supravietuire.
Profilaxia SNC :
o CHIMIOTERAPIE INTRARAHIDIANA SI IRADIERE CRANIANA.

TRANSPLANTUL ALOGEN de celule stem hematopoietice este indicat

pentru :
o pacientii tineri cu factori de risc (LAL tip T, masa tumorala mare
mediastinala sau leucocite peste 100.000/mmc etc), in momentul in
care s-a obtinut prima remisiune si
o la pacientii tineri fara factori de risc, dar care au recazut : in aceasta
situatie, transplantul de celule stem hematopoietice se face dupa
obtinerea celei de a doua remisiuni ;
o la cei>60 ani cu risc foarte crescut: riscanta; avantaje minore.

Tratamentul adjuvant :
o Transfuzii de masa eritrocitara, concentrate trombocitar etc. IRADIATE ,
pentru a nu genera reactia de grefa-contra-gazda, care e de obicei fatala;
 o Antibiotice (dupa prelevarea hemoculturilor in puseu febril) pentru orice
puseu febril >38 oC cu durata>=2h: cefalosporina de generatia a treia, in
asociere cu un aminoglicozid si antifungic ;
o Factori de crestere leucocitara si eritrocitara ;
o Hemostatice, inclusiv Novoseven(=FVII) pentru controlul hemoragiilor
grave;

.Dieta

In cazul neutropeniilor severe se recomanda:

Preparare termica intensiva a tuturor alimentelor;

Se interzic fructele si vegetalele crude,

Se interzic aditivii alimentari.

Schema terapeutica in LAL

Fazele secventiale

obligatorii Protocol in LAL (LALA94)

Inductia remisiunii VCR 1,4 mg/mp fara a depasi 2 mg doza totala in zilele1,8,15,22

Daunorubicina i.v.25 mg/mp in ziua 1,2,3 si 15,16

Ciclofosfamida 600 mg/mp/zi in ziua 1,8

Prednisolon saptamana 1-4

Profilaxia afectarii Methotrexat+Cytosar intra rahidian in fiecare sapatamana de

SNC inductie si in continuare in ziua 35,130,160, 190;

Iradiere craniana 1800 cGy din ziua 130

Consolidarea Ciclofosfamida 1000 mg/mp/zi i.v. in zilele 1,15,29

(standard) Cytosar 500 mg/mp i.v./zi in zilele 2,3-6, 10-13,17-20

6 mercaptopurina per os 60mg/mp ziua 1-28

Mentinerea -pentru cei care nu parcurg transplant:

6-mercaptopurina 75mg/mp/zi p.o. 30 luni+Methotrexate 25

mg/mp/saptamana per os sau i.m.

SAU:

TRANSPLANT ALOGEN HISTOCOMPATIBIL sau

AUTOTRANSPLANT