ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 110

LEUCEMIA MIELO-MONOCITAR CRONIC
PREZENTARE DE CAZ



CODRU#A POPOVICI
1


Spitalul Or#enesc Cisndie

Cuvinte cheie: sindrom
mielodisplazic, sindrom
mieloproliferativ,
leucemia mielo-
monocitar cronic,
monocitoz
Rezumat: Introducere: Leucemia mielo-monocitar cronic (LMMC) reprezint un grup heterogen de
boli cu caractere att mielodisplazice ct #i mieloproliferative: boli mielodisplazice / mieloproliferative.
Dup revizuirea clasificrii Organiza&iei Mondiale de Sntate (OMS) a neoplasmelor mieloide #i a
leucemiei acute (2008), subgrupul boli mielodisplazice/mieloproliferative a fost renumit neoplasme
mielodisplazice/mieloproliferative. Acest subgrup include LMMC, leucemia mieloid cronic atipic
(LMCa), leucemia mielo-monocitar juvenil (LMMJ) #i o entitate provizorie din grupul neoplasmelor
mielodisplazice/mieloproliferative neclasificabile, anemia refractar cu siderobla#ti inelari #i
trombocitoz (ARSI-t). Material #i metode: Prezint cazul unui pacient n vrst de 76 ani internat n
Sec&ia de Hematologie a Spitalului Clinic Jude&ean Sibiu pentru leucocitoz cu splenomegalie. Acestui
pacient i-au fost fcute examenul clinic #i urmtoarele investiga&ii paraclinice: hemograma cu examenul
citologic,examenul morfologic #i histopatologic al mduvei osoase, studiul citogenetic #i testele de
biologie molecular. Rezultate: Pacientul s-a internat n Sec&ia de Hematologie n mai 2007 pentru
splenomegalie. Hemograma a artat leucocitoz (90000/l) cu deviere a formulei leucocitare la stnga
pn la 2% mielobla#ti #i monocitoz (1800/l). Aspiratul #i biopsia mduvei osoase au eviden&iat
hipercelularitate cu mielodisplazie triliniar. Studiul citogenetic a indicat absen&a cromozomului
Philadelphia. Testele de biologie molecular au fost negative pentru BCR-ABL1. Pacientul prezint
criteriile LMMC I (criteriile WHO). Pacientul a urmat tratament cu Hydreea. Concluzie: Prezen&a
acestei boli rare, leucemia mielo-monocitar cronic, subliniaz importan&a efecturii investiga&iilor
paraclinice complete pentru elucidarea acestei entit&i.
Keywords:
myelodysplastic
syndrome,
myeloproliferative
syndrome, chronic
myelomonocytic
leukemia, monocytosis
Abstract: Background: Chronic myelomonocytic leukemia (CMML) is a heterogeneous group of
disorders with features both of myelodysplasia and of myeloproliferation:
myelodysplastic/myeloproliferative diseases. In the 2008 revision of the World Health Organization
(WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia, the subgroup designated as
myelodysplastic / myeloproliferative diseases has been renamed myelodysplastic /
myeloproliferative neoplasms (MDS/MPN). This subgroup comprise CMML, atypical chronic
myelogenous leukemia (aCML) juvenile myelomonocytic leukemia (JMML) and a provisional entity
within the MDS/MPN unclassifiable group, refractory anemia with ring sideroblasts and thrombocytosis
(RARS-t). Material and methods: I present the case of a 76 years-old male admitted in Hematology
Department of Sibiu County Hospital for the analysis of the leukocytosis with splenomegaly. The clinical
exam and the paraclinic investigations of this patient were performed: the hemogram with
cytology,morphological and hystopathological exam of bone marrow , cytogenetic study and molecular
biology tests. Results: The patient presented in Hematology Department in may 2007 with splenomegaly.
The hemogram showed leukocytosis (90000/l) with deviation to the left of the leucocyte formula to 2%
myeloblasts and monocytosis (1800/l). The bone marrow aspirate and biopsy showed hipercellularity
with trilineal myelodysplasia. The cytogenetic study revealed the absence of Philadelphia chromosome.
The molecular biology tests were negative for BCR-ABL1. The patient presents criteria of CMML I
(WHO criteria). The patient followed treatment with Hydreea. Conclusion: The presence of this rare
disease, chronic myelomonocytic leukemia, underlines the importance of performing complete paraclinic
investigations for elucidation of this entity.


1
Autor Corespondent: Codrua Popovici,str. Nicolae Beldiceanu nr.14, Sibiu, Romnia; e-mail: tatucodruta@yahoo.com; tel +40-0269226248
Articol intrat n redacie n 12.08.2010 !i acceptat spre publicare n 21.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Decembrie 2010; 2(4) 110-112
INTRODUCERE
Leucemia mielo-monocitar$ cronic$ (LMMC) este o
entitate patogenic$ controversat$ cu caractere att displazice ct
!i mieloproliferative. Criteriile de diagnostic n LMMC sunt
monocitoza absolut$ ce dep$!e!te 1000/l, citopenie,
mielodisplazie triliniar$ !i mieloproliferare asociate cu
hepatosplenomegalie, leucocitoz$, colonii granulo-monocitare
(CFU-GM) n num$r crescut n m$duva osoas$ (1).
Clasificarea Organizaiei Mondiale de S$n$tate (OMS)
din 1999 a inclus LMMC ntr-o nou$ categorie diagnostic$
numit$ boli mielodisplazice / mieloproliferative (2). Grupul
OMS a ad$ugat examin$ri citogenetice (cromozomul
Philadelphia) !i/sau moleculare (gena hibrid$ BCR-ABL1)
pentru a exclude leucemia mieloid$ cronic$ (LMC) BCR-ABL1
pozitiv !i a propus trei categorii prognostice n funcie de
num$rul de bla!ti n sngele periferic !i m$duva osoas$ !i
eozinofilia asociat$: LMMC I cu un num$r de bla!ti medulari
sub 10% !i sub 5% n snge periferic,LMMC II cu 10-19%
ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 111
bla!ti medulari !i/ori 5-19% bla!ti periferici sau corpi Auer
prezeni !i bla!ti sub 20% n sngele periferic !i m$duva osoas$
!i LMMC I ori LMMC II cu eozinofilie (num$rul eozinofilelor
n sngele periferic peste 1500/l)(3).
Dup$ revizuirea clasific$rii OMS a neoplasmelor
mieloide !i a leucemiei acute (2008), subgrupul desemnat boli
mielodisplazice/mieloproliferative a fost renumit neoplasme
mielodisplazice/mieloproliferative. Aceste boli includ LMMC,
leucemia mieloid$ cronic$ atipic$ (LMCa), leucemia mielo-
monocitar$ juvenil$ (LMMJ) !i o entitate provizorie din grupul
neoplasmelor mielodisplazice / mieloproliferative
neclasificabile, anemia refractar$ cu siderobla!ti inelari !i
trombocitoz$ (ARSI-t). Cazurile de LMMC cu eozinofilie au
fost incluse n categoria Neoplasme mieloide/limfoide cu
eozinofilie !i rearanjamentul PDGFRB (4).

PREZENTARE DE CAZ
Prezint cazul unui pacient n vrst$ de 76 ani internat
n Secia de Hematologie a Spitalului Clinic Judeean Sibiu
pentru leucocitoz$ cu splenomegalie. Acestui pacient i-au fost
f$cute examenul clinic !i urm$toarele investigaii paraclinice:
hemograma cu examenul citologic, examenul morfologic !i
histopatologic al m$duvei osoase, studiul citogenetic !i testele
de biologie molecular$.
Pacient n vrst$ de 76 ani prezint$ n 7 mai 2007 un
traumatism prin c$dere accidental$ pe coccis !i este internat n
Secia de Chirurgie I, ocazie cu care se deceleaz$ leucocitoz$ !i
splenomegalie. Se cere consult hematologic, laboratorul ridicnd
suspiciunea de LMC, dar pacientul nu ntrunea criteriile de
LMC faza cronic$,conturndu-se mai degrab$ tabloul unei
LMMC, monocitoza periferic$ fiind de 18000/l. Pacientul
prezenta leucocitoz$ (90000/l) cu deviere la stnga a formulei
leucocitare pn$ la 2% mielobla!ti, bazofile 1%, monocitoz$
20%, trombocite 100000/l,FAL 26.
Aspiratul de m$duv$ osoas$ evideniaz$ aspect de
sindrom mielodisplazic, LMMC, dar nu se poate exclude un
LMC atipic$, motiv pentru care se cere examenul histopatologic
al m$duvei osoase !i examenul citogenetic !i/sau molecular.
Ecografia abdominal$ arat$ ficat neomogen,18
cm,colecist ocupat de calculi, vena port$ la limit$, splina 20
cm,splina accesorie n hil de 2 cm,vezica urinar$ cu contur
policiclic diverticular.
Din investigaiile paraclinice la internare n Chirurgie
I num$rul de leucocite(L) este de 89600/l, hemoglobina (Hb)
10,6 g/dl, hematocrit (Ht) 32,5%, trombocite (Tr) 100000/l.
Analiza sngelui periferic n Secia de Hematologie a
ar$tat L 49100-23300-19600-13100/l;Hb 9,8-9,4-9,7-9,2
g/dl;Ht 31-30,3-30,2-29%;Tr 83000-58000-60000-43000/l;
formula leucocitar$ (FL): bla!ti 2%, mielocite 3%,
metamielocite 8%, neutrofile nesegmentate 8%,
polimorfonucleare neutrofile 48%, bazofile <1%, limfocite 10%,
monocite 20%; eritrobla!ti 2/100 leucocite; morfologia
eritrocitar$:anizocitoz$ moderat$ (microcite, rare macrocite
policromatofile), poikilocitoz$ moderat$ (eritrocite n pic$turi,
ovalocite,rare microsferocite), hipocromie u!oar$/medie;
prezente granulocite hiposegmentate !i hipogranulare;
trombocite n grupe de 6 cu anizocitoz$ trombocitar$ (figurile 1
!i 2). n tabelul I este prezentat$ evoluia hemogramei.
Examenul microscopic al m$duvei osoase(MO) arat$
hipercelularitate, celulele dominante reprezentate n mare
majoritate de elemente ale seriei granulocitare, unele cu
modific$ri displazice hipo/agranulare, rare cu nucleu n inel ori
cu asincronism de maturaie. Procent de celule
blastice'5%,bazofile'1%, seria monocito-macrofagic$ crescut$
:monocite' 20% (dup$ aspect morfologic, confirmare
citochimic$ '12%). Seria megacariocitar$: rare megacariocite cu
aspect morfologic normal, frecvente micromegacariocite, grupe
normale de trombocite cu anizocitoz$ moderat$, rari eritrobla!ti
(1-2%) unii cu aspect displazic(nucleu n trefl$, punctaii
bazofile). Limfocite mici '10%.
Concluzie: MO hiperplazic$,cu aspect de sindrom
mieloproliferativ/mielodisplazic-LMMC sau LMC atipic$.
Hemosiderina medular$- n macrofage prezent$, siderobla!ti
30%,FAL 26, coloraia pentru evidenierea esterazei nespecifice
(Leucoguost EST) arat$ n frotiurile de m$duv$ o reacie intens
pozitiv$ n 12% din elemente (figura 3).

Figura nr. 1. Leucemia mielo-monocitar$ cronic$-frotiu de
snge periferic colorat May-Grnwald-Giemsa. Se observ$
modific$ri displazice pe seria granulocitar$ (neutrofil
hipogranular) &i eritrocitar$ (poikilocitoz$).


Figura nr. 2. Leucemia mielo-monocitar$ cronic$-frotiu de
snge periferic colorat May-Grnwald-Giemsa. Se observ$
un neutrofil hiposegmentat (pseudoPelger-Hut), modific$ri
displazice pe seria trombocitar$ (anizocitoz$) precum &i un
monocit.


Figura nr. 3. Leucemia mielo-monocitar$ cronic$-frotiu de
m$duv$ colorat Leucoguost-EST cu reac)ie pozitiv$ n
monocite.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 112
Tabelul nr. 1. Evolu)ia hemogramei n timp
Valori (num$r/l)
Parametru 7.o5.
2007
12.06.
2007
15.08.
2007
7.09.
2007
15.10.
2007
16.11.
2007
28.01.
2008
26.08.
2008
30.10.
2008
Leucocite 89600 83500 9700 24800 39100 12350 6100 104000 234000
Monocite 18000 29225 2037 6448 6256 3952 1708 32240 70200

Examenul histopatologic al MO evideniaz$ m$duv$
osoas$ cu celularitate de circa 90% prin proliferarea
elementelor seriei granulocitare, cu bla!ti sub 15% !i cre!terea
precursorilor granulocitari; populaia monocitar$ nu se poate
aprecia; populaia eritroid$: elemente precursoare izolate cu
aspecte displazice !i cu maturaie redus$; numeroase
megacariocite, dispuse n gr$mezi mari cu prezena de elemente
displazice !i elemente hiperlobulate; prezente fibroza
reticulinic$ !i fibroza colagenic$ focal$; depozite de fier absente.
Diagnostic histopatologic: aspect de boal$ mieloproliferativ$
cronic$-LMC.
La studiul citogenetic nu s-a observat prezena
cromozomului Philadelphia.
Testele de biologie molecular$ au fost negative pentru
BCR-ABL1.
Datele clinice !i investigaiile de laborator susin
diagnosticul de sindrom mielodisplazic/mieloproliferativ-
LMMC(5).Diagnosticul se bazeaz$ pe urm$toarele elemente:
examenul clinic: splenomegalie;
monocitoz$ sanguin$ persistent$ (peste 1000/l);
absena cromozomului Philadelphia !i a genei de fuziune
BCR-ABL1;
bla!ti sub 20% n snge periferic !i m$duv$ osoas$;
displazie pe linia eritroid$, granulocitar$ !i
megacariocitar$.
Pacientul prezint$ criteriile LMMC I (criteriile
WHO)-2% bla!ti n snge periferic !i 5% n m$duva osoas$ (6).
S-a nceput tratament cu Hydreea 3 comprimate/zi, Milurit 300
mg 3 comprimate/zi sub care num$rul de leucocite a atins dup$
cincisprezece zile de spitalizare 13000/l !i splina a sc$zut
semnificativ (splina la 4 cm sub rebordul costal).
LMMC este o afeciune cu caractere att displazice ct
!i mieloproliferative. Mai nti LMMC a fost inclus$ n grupul
sindroamelor mielodisplazice (1982)(7) dar controversa apare
din cauza aspectului de mieloproliferare ce o nrude!te cu LMC
(8). n cazul pacientului nostru, diagnosticul diferenial al
LMMC cu LMC se face prin monocitoza periferic$ cu absena
cromozomului Philadelphia !i a genei de fuziune BCR-ABL1.
Mai mult, celulele din sngele periferic !i m$duva osoas$ de la
pacient scot n eviden$ att displazia ct !i proliferarea celulelor
mieloide (9).
Este necesar ca LMMC s$ fie difereniat$ de LMCa cu
care mparte ni!te caracteristici. Este recomandat ca, cazurile n
care mai mult de 15% din celulele albe circulante sunt
precursori granulocitari (promielocite, mielocite !i
metamielocite) !i monocite mai puin de 10% din leucocitele
circulante (5) trebuie s$ fie diagnosticate ca LMCa !i cazurile cu
mai puini de 15% precursori granulocitari ca LMMC (10).

CONCLUZII
Prezena acestei boli rare subliniaz$ importana
efectu$rii unor investigaii paraclinice complete pentru
elucidarea acestei entit$ti.
Aplicarea terapiei cu Hydreea este limitat$ !i este
necesar$ dezvoltarea a altor modalit$i de tratament de!i LMMC
r$mne o afeciune cu prognostic nefavorabil !i cu evoluie
imprevizibil$.


BIBLIOGRAFIE
1. Coli$ D.Tratat de medicin$ intern$ Hematologie. Ed..
Medical$ 1999.Partea a II-a,9-48.
2. Bennett JM.World Health Organization classification of the
acute leukemias and myelodysplastic
syndrome.Int.J.Hematol.2000;72:131-133.
3. Vardiman J,Harris N,Brunning R.The World Health
Organization classification of the myeloid
neoplasms.Blood 2002;100:2292-2302.
4. Vardiman J,Thiele J,Arber D et al.The 2008 revision of the
World Health Organization classification of myeloid
neoplasms and acute leukemia:rationale and important
changes.Blood 2009;114:937-951.
5. Reiter A,Invernizzi R,C.P.Cross N,Cazzola M.Molecular
basis of myelodysplastic/myeloproliferative
neoplasms.Haematologica 2009;94:1634-1638.
6. Germing U,Strupp C,Knipp S et al.Chronic
myelomonocytic leukemia in the light of the WHO
proposals.Haematologica 2007;92:974-977.
7. Bennett JM,Catovsky D,Daniel MT et al.Proposals for the
classification of the myelodysplastic
syndrome.Br.J.Haematol.1982;51:189-199.
8. Michaux JL,Martiat P.Chronic myelomonocytic leukemia-a
myelodysplastic or myeloproliferative
syndrome?Leuk.Lymphoma 1993;9:35-41.
9. Cools J,De Angelo D,Stone R.Investigations of targeted
therapy with Imatinib for atypical chronic
myeloproliferative disorders.Novartis Pharma 2006;23-24.
10. Bain B,Clark D et al.Myeloproliferative/myelodysplastic
disorders.Blackwell Science, Myeloproliferative Disorders,
London 2002:25-26.