Sunteți pe pagina 1din 29

Leucemia

Leucemia (din limba greac leukos, alb; aima, snge) este un cancer al sngelui sau al
mduvii osoase i este caracterizat de o proliferare (producie prin multiplicare)
anormal a celulelor sanguine, de obicei celule albe (leucocite). Leucemia este un
termen larg care acoper o gam de boli. La rndul ei, face parte din grupul mai mare
de boli numite neoplasme hematologice. Clasificare:
Leucemia este submprit, din punct de vedere clinic i patologic, ntr-o varietate de
grupuri mari.
Prima mprire este ntre formele ei acute i cronice:
Leucemia acut este caracterizat prin creterea rapid a celulelor sanguine imature.
Aceast aglomerare face ca maduva osoas s nu poat produce celule sanguine
sntoase. Este necesar tratament imediat n cazul leucemiei acute din cauza nmulirii
i acumulrii rapide a celulelor maligne, care dup aceea se vars n snge i se
rspndesc la alte organe ale corpului. Formele acute ale leucemiei sunt cele mai
rspndite forme de leucemie la copii.
Leucemia cronic se caracterizeaz prin producerea excesiv de celule albe relativ
mature dar totui anormale. n mod normal dureaz luni sau ani ca boala s progreseze,
celulele fiind produse ntr-un ritm mult mai mare dect celulele normale, avnd ca
rezultat multe celule albe anormale n snge. n timp ce leucemia acut trebuie tratat
imediat, formele cronice sunt uneori monitorizate pentru o perioad de timp nainte de
tratament pentru a se asigura o eficien maxim a terapiei. Leucemia cronic apare n
cele mai multe cazuri la oamenii n vrst, dar din punct de vedere teoretic poate aprea
la orice vrst.
n plus, bolile sunt submprite n funcie de tipul de celule sanguine care sunt afectate.
Aceast separare mparte leucemiile n limfoblastice sau leucemii limfocitare i mieloide
sau leucemii mielogene:
n cazul leucemiilor limfoblastice sau leucemii limfocitare, schimbarea cancerigen apare
ntr-un tip de celul a mduvii osoase care n mod normal continu s produc limfocite
ce infecteaz celulele sistemului imunitar. Majoritatea leucemiilor limfocitare implic o
subcategorie specific de limfocite, celula B.
n cazul leucemiilor meloide sau leucemii mielogene, schimbarea cancerigen apare ntr-
un tip de celul a mduvii osoase care n mod normal continu s produc celule roii,
un alt tip de celule albe i trombocite.

Combinarea acestor dou clasificri furnizeaz un total de patru categorii majore:


Patru tipuri majore de leucemie:
Tipul de celul Acut Cronic
Leucemie limfocitar Leucemie acut Leucemie cronic
(sau limfoblastic) limfoblastic (LAL) limfocitar (LCL)
Leucemie mielogen Leucemie acut Leucemie cronic
(de asemenea mieloid mielogen (LAM) mielogen (LCM)
sau nonlimfocitar)
Cu aceste catogorii majore, sunt n mod normal cteva subcategorii. Pn la urm,
leucemia celulelor proase i leucemia prolimfocitar a celulelor T sunt considerate de
obicei a fi n afara acestei scheme de clasificare.
Leucemia acut limfoblastic (LAL) este cel mai ntlnit tip de leucemie la copiii mici.
Aceast boal afecteaz i adulii, n special pe cei de peste 65 de ani.

Tratamentele standard implic chimioterapie i radiaii. Rata de supravieuire variaz n


funie de vrst: 85% la copii i 50% la aduli. Subtipurile includ leucemia acut
limfoblastic precursoare B, leucemia acut limfoblastic precursoare T, leucemia lui
Burkitt i leucemia acut bifenotipic.
Leucemia cronic limfocitar (LCL) de cele mai multe ori afecteaz adulii de peste 55 de
ani. Uneori apare i la adulii mai tineri, dar aproape niciodat nu afecteaz copiii. Dou
treimi din persoanele afectate sunt brbai. Rata de supravieuire pe o perioad de cinci
ani este de 75%. Este incurabil, dar exist multe tratamente eficiente. Un subtip este
leucemia prolimfocitar al celulei B, o boal mult mai agresiv.
Leucemia acut mielogen (LAM) apare mai des la aduli dect la copii, i mai des la
brbai dect la femei. LAM se trateaz cu chimioterapie. Rata de supravieuire pe o
perioad de cinci ani este de 40%. [3] Subtipuri ale LAM includ leucemia acut
promielocit, leucemia acut mieloblastic i leucemia acut megacarioblastic.
Leucemia cronic mielogen (LCM) apare n principal la aduli. Un numr foarte mic de
copii manifest aceast boal. Tratamentul este cu imatinib (Gleevec) sau alte
medicamente. Rata de supravieuire pe o perioad de cinci ani este de 90%. [4] [5] Un
subtip este leucemia cronic monocitar.
Leucemia celulelor proase (LCP) este uneori considerat o subcategorie a LCL, dar nu
se ncadreaz prea bine n acest tipar. n jur de 80% dintre persoanele afectate sunt
brbai aduli. Nu sunt cazuri raportate la copii mici. LCP este incurabil, dar uor de
tratat. Rata de supravieuire este de la 96% la 100% pe o perioad de zece ani.[6]
Leucemia prolimfocitar a celulelor T (LPL-T) este o leucemie foarte rar i agresiv care
afecteaz adulii; ceva mai muli brbai sunt diagnosticai cu aceast boal dect femei.
n ciuda raritii ei, este de asemenea cel mai rspndit tip de leucemie a celulelor T
mature; aproape toate celelalte leucemii implic celule B. Este dificil de tratat, i rata de
supravieuire medie se msoar n luni.
Leucemia limfocitar de granulaie mare poate implica fie celula T sau celule NK; ca i
leucemia celulelor proase, care implic numai celule B, este o leucemie rar i
indolent (ne agresiv).

Simptome

Simptome comune pentru leucemia cronic sau acut.


Deteriorarea mduvii osoase, prin nlocuirea celulelor normale ale mduvii osoase cu un
numr mai mare de celule albe imature, are ca rezultat o lips de trombocite, care sunt
importante n procesul de coagulare a sngelui. Asta nseamn c oamenii cu leucemie
se nvineesc foarte uor, sngereaz excesiv, sau prezint sngerri suprtoare.
Celulele albe, care sunt implicate n lupta mpotriva substanelor patogene, pot fi
suprimate sau disfuncionale. Asta poate face ca sistemul imunitar al pacientului s nu
poat lupta mpotriva unei simple infecii sau s nceap s atace alte celule ale corpului.
Din cauz c leucemia mpiedic sistemul imunitar s s funcioneze normal, unii
pacieni sufer de infecii frecvente, de la unghiile picioarelor infectate, dureri n gur,
sau diaree, pn la pneumonie sau infecii oportunistice.
Pn la urm, deficiena de celule roii duce la anemie, care poate cauza dispneea i
glbeneal.
Unii pacieni sufer de alte simptome. Aceste simptome pot include stri de ru, cum ar
fi febr, frisoane, transpiraie noaptea i alte simptome ca ale gripei, sau oboseal. Unii
pacieni sufer de stri de grea sau senzaia de saturare din cauza unui ficat sau a
unei spline mrite; asta poate cauza pierderea n greutate neintenionat. Dac celulele
leucemice invadeaz sistemul nervos central, atunci pot aprea simptome neurologice
(dureri de cap notabile).
Toate simptomele asociate cu leucemia pot fi atribuite i altor boli.
n consecint, leucemia este ntotdeauna diagnosticat prin teste medicale.
Cuvntul leucemie, care nseamn snge alb, deriv din numrul mare de celule albe
pe care le au majoritatea pacienilor nainte de tratament. Numrul mare de celule albe
se poate observa atunci cnd se vede o mostr de snge la microscop. n mod frecvent,
aceste celule albe n exces sunt imature i disfuncionale. Numrul excesiv de celule
poate de asemenea s se interfereze cu nivelul altor celule, cauznd un dezechilibru
duntor n celulele sngelui.
Unii pacieni care sufer de leucemie nu au un numr ridicat de celule albe vizibil la un
test obinuit. Aceast stare mai puin ntlnit se numete aleucemie. Mduva osoas
conine ns celule albe canceroase care mpiedic producia normal de celule sanguine.
Totui, celulele leucemice rmn n maduv n loc s intre n circulaia sngelui unde ar
putea fi vizibile la test al sngelui. Pentru un pacient aleucemic, numrul de celule albe
din snge poate fi normal sau sczut. Aleucemia poate aprea n oricare din cele patru
tipuri majore de leucemie, i este ntlnit n special n leucemia celulelor proase.

Cauze i factori de risc

Nu exist nici o singur cauz cunoscut pentru toate tipurile diferite de leucemie.
Diferitele leucemii au cauze diferite. Cauzele cunoscute includ radiaii ionizante naturale
sau artificiale, virui cum ar fi virusul uman limfotropic T, i unele substane chimice, n
special benzen i ageni chimioterapeutici de alchilare folosii pentru tratarea unor
maladii anterioare. Folosirea tutunului este asociat cu o cretere mic n riscul de a
contracta leucemia mieloid acut la aduli. Au fost depistate cteva cazuri de
transmitere de la mam la ft.
Leucemia, ca i alte forme de cancer, rezult din mutaii somatice n ADN care activeaz
substane oncogene sau dezactiveaz gene de suprimare a tumorilor, i ntrerupe
regularizarea morii, diferenierii i divizrii celulelor. Aceste mutaii pot aprea n mod
spontan sau ca rezultat al expunerii la radiaii sau substane cancerigene i e foarte
probabil s fie influenate de factori genetici. Studii pe cazuri de control sau cohorte au
legat expunerea la substane petrochimice, cum ar fi benzenul i vopselele de pr, cu
apariia unor forme de leucemie.
Anumii virui au fost de asemenea legai de unele forme de leucemie. De exemplu,
unele cazuri de LAL sunt asociate cu infecii virale fie cu virusul imunodeficienei umane
sau virusul uman limfotropic T (VULT-1 i -2, cauznd leucemia celulelot T adulte).
Totui, un raport sugereaz c expunerea la anumii germeni poate oferi copiilor o
protecie limitat mpotriva leucemiei.
Unii oameni au o predispoziie genetic n a contracta leucemie. Aceast predispoziie
este demonstrat de istoria familiei i de studii pe gemeni. Oamenii afectai pot avea n
comun o singur gen sau gene multiple. n unele cazuri, familiile tind s contracteze
acelai tip de leucemie ca i ceilali membri; n alte familii, oamenii afectai pot contracta
forme diferite de leucemie sau tipuri de cancer al sngelui nrudite.
n plus fa de aceste probleme genetice, oamenii cu anormaliti cromozomiale sau alte
stri genetice specifice au un risc mai mare de leucemie. De exemplu, oamenii cu
sindromul Down au un risc mult mai ridicat de a contracta forme de leucemie acut, iar
anemia Fanconi este un factor de risc pentru a contracta leucemie acut mieloid.
Se studiaz de cteva decade dac radiaia non-ionizant cauzeaz leucemie. Grupul
expert de lucru Agenia Internaional pentru Cercetarea Cancerului a fcut o revizuire
detaliat a tuturor datelor asupra energiei electromagnetice statice de frecven foarte
joas care apare n mod natural sau n asociere cu generarea, transmiterea i folosirea
curentului electric. Ei au concluzionat c exist dovezi limitate c nivele ridicate de
3
cmpuri magnetice (dar nu electrice) ar putea cauza leucemie n copilrie. Expunerea la
cmpuri magnetice semnificative ar putea avea ca rezultat un risc de dou ori mai mare
de leucemie pentru copiii care au fost expui la acele valori ridicate ale cmpului
magnetic. Totui, raportul de asemenea spune c slbiciuni metodologice i preri
prtinitoare n aceste studii au cauzat foarte probabil s se exagereze n evaluarea
acestui risc. Nu a fost demonstrat nici o legtur cu leucemia sau o alt form de
maladie la aduli. Din moment ce expunerea la astfel de nivele de cmpuri magnetice
este foarte rar, Organizaia Mondial a Sntii a concluzionat c expunerea la
campuri magnetice puternice, dac se dovedete mai trziu c este o cauz, ar justifica
doar 100 pna la 2400 de cazuri n ntreaga lume anual, ceea ce reprezint 0,2 pn la
4.95% din totalul cazurilor n acel an. Pn cnd cauza sau cauzele leucemiei sunt
descoperite, nu este nici o modalitate de a preveni boala. Chiar i cnd cauzele devin
cunoscute, ele nu pot fi controlate, cum ar fi radiaia natural din atmoster, i astfel
conoaterea cauzelor nu este foarte folositoare n scopuri preventive.

Leucemia cronic mielogen

Leucemia cronic mielogen (sau mieloid) (LCM), cunoscut de asemenea i ca


leucemia cronic granulocit (LCG), este un cancer al celulelor albe. Este o form de
leucemie caracterizat de creterea sporit i neregulat a celulelor predominant
mieloide n mduva osoas i acumularea acestor celule n snge. LCM este o anomalie
de clonare a celulei de baz a mduvii osoase n care proliferarea granulocitelor mature
(neutrofile, eosinofile, i bazofile) i a precursorilor lor este rezultatul principal. Este un
tip de boal mieloproliferativ asociat cu cu o anumit translocare cromozomial
numit cromozomul Philadelphia. Acum se trateaz cu imatinib i alte terapii int, care
au mbuntit dramatic rata de supravieuire.

Semne i simptome
Pacienii sunt deseori asimptomatici la diagnostic, prezentnd un numr mare de celule
albe la o testare de laborator de rutin. n acest context, LCM trebuie difereniat de o
reacie leucemoid, care poate avea un aspect similar pe o dr/urm de snge.
Simptomele LCM includ: stare general de ru, febr cu temperatur mic, gut,
creterea susceptibilitii la infecii, anemie, i trombocitopenie cu nvineiri uoare (dei
un numr mare de trombocite (trombocitosis) poate de asemenea s apar n LCM).
Splenomegalia poate fi de asemenea ntlnit.

Diagnostic
LCM este deseori suspectat pe baza numrului celulelor sngelui, care arat numr
ridicat de granulocite de toate tipurile, n mod normal incluznd celule mature mieloide.
Bazofilele i eosinofilele sunt aproape ntotdeauna n numr crescut; aceast
caracteristic poate ajuta la diferenierea LCM de o reacie leucemoid. De obicei se
efectueaz o biopsie a mduvii osoase ca parte a evalurii pentru LCM, dar numai
morfologia mduvii osoase nu este suficient pentru a diagnostica LCM.
n ultimul rnd, LCM este diagnosticat prin detectarea cromozomului Philadelphia.
Aceast anormalitate cromozomial caracteristic poate fi detectat prin citogenetic de
rutin, prin hibridizare fluorescent n situ, sau prin PCR pentru gena de fuziune BCR-
ABL.
Exist controverse n legtur cu aa numita LCM cu PH negativ, sau cazuri de LCM
suspect n care cromozomul Philadelphia nu poate fi detectat. Muli astfel de pacieni au
de fapt anormaliti cromozomiale complexe care mascheaz translocarea, sau au
dovezi ale translocrii prin FISH sau RT-PCR n ciuda cariotipiei de rutin normale.[4]
Mica subcategorie de pacieni fr dovezi moleculare detectabile de fuziune RCB-ABL
poate fi clasificat mai bine ca avnd o anomalie nedifereniat
mielodisplastic/mieloproliferativ, din moment ce starea lor clinic tinde s fie diferit
de cea a pacienilor cu LCM.
4
Patofiziologie

LMC a fost prima boal malign legat de o anomalie genetic clar, translocaia
cromozomial cunoscut sub numele de cromozomul Philadelphia. Aceast anomalie
cromozomial este numit astfel pentru c a fost descoperit i descris pentru prima
dat n 1960 de ctre doi oameni de tiin din Philadelphia, Pennsylvania: Peter Nowell
de la Universitatea din Pennsylvania i David Hungerford de la Centrul Fox Chase Cancer
al Universitii Temple.
n aceast translocaie, pri din doi cromozomi (9 i 22, dup numerotarea cariotipic
convenional) fac schimb de locuri. Ca urmare, o parte din gena RCB (regiunea
ciorchinelui din breakpoint) de la cromozomul 22 fuzioneaz cu gena ABL pe
cromozomul 9. Aceast gen anormal de fuziune genereaz o protein de mas p210
sau, uneori, p185 (p este o unitate de msur pentru masa proteinelor celulare n kDa).
Deoarece ABL poart un domeniu care poate aduga grupuri fosfat la rezidurile tirozine
(o chinaz tirozin), produsul genei de fuziune RCB-ABL este de asemenea o chinaz
tirozin.
Proteina fuzionat RCB-ABL interacioneaz cu subunitatea receptorului interleucin
3beta(c). Transcrierea RCB-ABL este continuu activ i nu necesit activare din partea
altor proteine celulare de mesaje. La rndul su, RCB-ABL activeaz o cascad de
proteine care controleaz ciclul celular, accelernd divizarea celular. n plus, proteina
RCB-ABL inhib reprarea ADN-ului, provocnd instabilitate genomic i fcnd celula
mai susceptibil la a dezvolta anomalii genetice n continuare. Aciunea proteinei RCB-
ABL este cauza patofiziologic a leucemiei mieloide cronice. Odat cu mai buna
nelegere a naturii proteinei RCB-ABL i a aciunii sale ca i chinaz tirozin, au fost
dezvoltate terapii vizate/de int (din care prima a fost imatinib mesilat) care inhib n
mod specific activitatea proteinei RCB-ABL. Aceti inhibitori de chinaz tirozin pot
induce remisiuni complete ale LMC, confirmnd importana central a RCB-ABL drept
cauz a LMC.

Clasificare

LMC este adesea mprit n trei faze pe baza caracteristicilor clinice i descoperirilor
din laborator. n absena interveniei, LMC ncepe de obicei n faza cronic, i pe
parcursul mai multor ani progreseaz spre o faz accelerat i n cele din urm la o criz
exploziv/blastic. Criza blastic este faza terminal a LMC i se comport clinic ca o
leucemie acut.
Unul dintre factorii care conduc progresia de la faza cronic, prin acceleraie i criz
blastic este achiziionarea de noi anomalii cromozomiale (n plus fa de cromozomul
Philadelphia). Unii pacieni pot fi deja n faza accelerat sau de criz blastic n
momentul n care sunt diagnosticai.

Faza cronic

Aproximativ 85% din pacienii cu LMC sunt n faza cronic la momentul diagnosticului. n
timpul acestei faze, pacienii sunt de obicei asimptomatici sau au doar simptome uoare
de oboseal sau plintate abdominal. Durata fazei cronice este variabil i depinde de
ct de devreme a fost diagnosticat boala, precum i de terapiile folosite.
n cele din urm, n absena tratamentului curativ, boala progreseaz spre o faz
accelerat.

Faza Accelerat

Criteriile de diagnosticare a tranziiei n faza accelerat sunt oarecum variabile;


criteriile cele mai utilizate sunt cele sugerate de anchetatorii de la Centrul M.D.
5
Anderson Cancer de Sokal et al. precum i de Organizaia Mondial a Sntii. [5] [9]
Criteriile OMS sunt, probabil, cele mai folosite pe scar larg, i definesc faza accelerat
prin unul dintre urmtoarele:
10-19% mieloblaste n snge sau n mduva osoas
> 20% bazofile n snge sau n mduva osoas
Numr de trombocite < 100.000, fr legtur cu tratamentul
Numr de trombocite > 1.000.000, care nu rspund la terapie
Evoluia citogenetic cu anomalii noi n plus fa de cromozomul Philadelphia
Creterea splenomegaliei sau a numrului de leucocite, care nu rspund la tratament
Pacientul este considerat a fi n faza accelerat n cazul n care oricare dintre cele de mai
sus sunt prezente. Faza accelerat este semnificativ deoarece semnaleaz c boala
progreseaz i c transformarea spre criza blastic este iminent.

Faza blastic

Faza blastic este faza final n evoluia LMC, i se comport ca o leucemie acut, cu
progresie rapid i supravieuire scurt. Faza blastic este diagnosticat n cazul n care
oricare dintre urmtoarele sunt prezente la un pacient cu LMC.
> 20% mieloblaste sau limfoblaste n snge sau n mduva osoas
> Ciorchini mari de explozii/blasturi n mduva osoas la biopsie
> Dezvoltarea unei clorome (concentrare masiv a leucemiei n afara mduvii osoase)

Tratament

Faza cronic
LMC n faz cronic este tratat cu inhibitori de chinaz tirozin, dintre care primul a fost
imatinib mesilat (comercializat ca Gleevec sau Glivec; cunoscut anterior ca STI-571). n
trecut au fost folosite antimetabolite (de exemplu, citarabina, hidroxiuree), ageni
alchilani, interferonul alfa 2b, i steroizi, dar aceste medicamente au fost nlocuite cu
imatinib.
Imatinib a fost aprobat de ctre FDA (Administraia alimentelor i a medicamentelor) din
Statele Unite n 2001 i are ca int n mod special RCB/ABL, proteina de fuziune chinaza
tirozin activat constitutiv, cauzat de translocaia cromozomului Philadelphia. Este mai
bine tolerat i mai eficient dect terapiile anterioare. Studiul IRIS este un studiu
internaional care a comparat combinaia interferon/citarabin cu imatinib. Urmrirea pe
termen lung care demonstreaz superioritatea regimurilor Imatinib este clar. Cu toate
acestea, datele acestui studiu, care a permis trecerea la Glivec nu au fost niciodat
prezentate ntr-o analiz cu intenia de a trata. ntrebarea dac un tratament cu Glivec
dup citarabin/interferon este mai bun pe termen lung dect Glivec singur este lsat
fr rspuns.
Transplantul de mduv osoas a fost de asemenea folosit ca tratament iniial pentru
LMC la pacienii mai tineri, nainte de apariia imatinib, i n timp ce aceasta poate fi de
multe ori curativ, a existat o rat ridicat de mortalitate asociat cu transplantul de
mduv osoas. Rata mortalitii legate de transplantul de mduv osoas n prezent
este de mai puin de 5%.
Dup cum este descris mai jos, o serie de medicamente mai noi sunt folosite pentru a
trata minoritatea pacienilor care dezvolt rezisten la imatinib. Cu toate acestea,
procese precum SPIRIT 2 sunt de asemenea n curs de desfurare pentru a evalua
aceste medicamente mai noi ca fiind terapie n avans pentru pacienii nou diagnosticai
cu faza cronic a LCM.
Pentru a depi rezistena la imatinib i pentru a crete capacitatea de reacie a
inhibitorilor TK, au fost dezvoltai doi ageni noi. Primul, dasatinib, este un inhibitor TK
care blocheaz mai multe proteine oncogenice i a fost aprobat de FDA din SUA n 2007
pentru a trata pacienii cu LMC care sunt fie rezisteni la imatinib sau nu l tolereaz.

6
Un alt inhibitor TK, nilotinib, este de asemenea aprobat de FDA din SUA pentru aceeai
indicaie. Nilotinib este conceput pentru a se lega mai strns dect imatinib de proteina
anormal de fuziune RCB-ABL responsabil pentru leucemia mieloid cronic. Dasatanib
este n prezent comparat cu imatinib pentru terapia de prim linie n procesul SPIRIT II
care este desfurat n Regatul Unit.
Un studiu privind combinaia dintre interferonul alfa i Imatanib este n prezent
implementat la pacienii cu risc mai mare de LMC n faz cronic.
Dasatanibul i nilotinibul nu a reuit s depeasc rezistena Imatinibului cauzat de
mutaia T3151. Toate tratamentele actuale pentru aceast mutaie sunt experimentale.
Recent Chemgenex a lansat rezultatele studiului lor Faza 2/3 cu etichet deschis (CGX-
635-CML202), care a investigat utilizarea de omacetaxin, administrat subcutanat la
pacienii cu LMC care euaser la tratamentul cu imatinib i care au mutaia T3151 din
domeniul chinazei foarte rezistent la acest drog.
Dr. Jorge Cortes, MD, profesor de Medicin i vicepreedinte n cadrul Departamentului
de leucemie de la Universitatea din Texas, Centrul MD Anderson Cancer, un investigator
de seam n studiu, a prezentat datele. Dr. Cortes a spus, Se pare c omacetaxina a
fost bine tolerat n acest studiu i au fost observate rspunsuri durabile hematologice i
citogenetice la unii pacieni cu LMC cu mutaia T3151. El a adugat c, mai multe
medicamente noi au fost deja investigate n aceast populaie dificil de tratat, dar nu au
avut un raport rezonabil risc/beneficiu.
Aceste rezultate sugereaz c omacetaxina poate reprezenta prima opiune viabil de
tratament pentru aceast populaie de pacieni care n prezent nu au opiuni de
tratament stabilite. Transplantul de celule tulpin/stem este o opiune pentru acei
pacieni care au suferit mutaia T3151.
n 2005 au fost raportate rezultate favorabile de la vaccinarea cu proteina de fuziune
RCB/ABL p210 la pacienii cu boala stabil, cu GM-CSF ca adjuvant.
Prognoze

ntr-o analiz a mai multor studii clinice, au fost identificate trei grupuri diferite de risc
pe baza unui sistem de notare a prognozei, care include mai multe variabile: vrsta,
mrimea splinei, numrul de blaste, numrul de trombocite, numrul eozinofilelor i al
basofilelor. n grupul cu cel mai sczut risc, timpul mediu de supravieuire a fost de 98
de luni. n grupul de mijloc, valoarea medie a fost de 65 de luni, iar n grupul cu cel mai
ridicat risc, valoarea medie a fost de aproximativ 42 de luni. Dintre toi pacienii
analizai, cel mai lung timp de supravieuire a fost 117 luni. Cu toate acestea, acest
studiu a fost fcut nainte de apariia tratamentelor cu ajutorul terapiei direcionate. O
analiz a pacienilor care utilizeaz imatinib publicat n New England Journal of
Medicine indic o rat total de supravieuire de 89%, dup cinci ani.

Epidemiologie

LMC apare la toate grupele de vrst, dar cel mai adesea la vrsta mijlocie i la
vrstnici. Incidena sa anual este de 1-2 ori la 100.000 de oameni, iar brbaii sunt
afectai puin mai mult dect femeile. LMC reprezint aproximativ 15-20% din toate
cazurile de leucemie la aduli n rndul populaiilor de Vest. Singurul factor de risc bine
descris pentru LMC este de expunere la radiaii ionizante; de exemplu, au fost observate
rate ridicate de LMC la persoanele expuse la bombardamentele atomice de la Hiroshima
si Nagasaki.

Leucemia acut limfoblastic (LAL) este o form de leucemie sau cancer al celulelor albe
din snge caracterizat prin limfoblaste n exces.
Celulele albe maligne imature din snge se multiplic continuu i sunt produse excesiv n
mduva osoas. LAL cauzeaz sticciuni/daune i moarte prin nghesuirea celulelor
normale din mduva osoas, i prin rspndirea (metastaz) la alte organe. LAL apare
cel mai frecvent n copilrie, cu o inciden de vrf la 2-5 ani, i un alt vrf la vrsta
7
avansat. Rata total de vindecare la copii este de 85%, iar aproximativ 50% dintre
aduli supravieuiesc fr boal pe termen lung.
Termenul acut se refer la defurarea ntr-un timp relativ scurt a bolii (fiind letal n
mai puin de cteva sptmni, dac nu este tratat) pentru a o diferenia de leucemia
limfocitar cronic, care este foarte diferit i are o desfurare potenial de muli ani.
Este cunoscut sub denumirea de limfocitar sau limfoblastic (dei limfoblastic devine
termenul din ce n ce mai preferat). Aceasta se refer la celulele care sunt implicate,
care, dac ar fi normale ar fi denumite limfocite, dar care sunt observate n cazul acestei
boli ntr-o stare relativ imatur. (celulele sanguine imature/n curs de dezvoltare sunt
cunoscute ca blaste/explozii).

Simptome
Simptomele iniiale nu sunt specifice pentru LAL, dar se agraveaz pn la punctul n
care se caut ajutor medical. Semnele i simptomele pentru LAL sunt variabile, dar
decurg din nlocuirea mduvii osoase i/sau infiltrarea n organe.
Slbiciune i oboseal generalizate
Anemie
Febr sau sau infecii frecvente sau inexplicabile
Pierdere n greutate i/sau pierderea poftei de mncare
nvineire inexplicabil excesiv
Durere osoas, dureri articulare (cauzate de rspndirea celulelor blaste pe suprafaa
osoas sau n articulaii n cavitatea mduvii osoase)
Lips de aer
Ganglionii limfatici, ai ficatului i/sau ai splinei.
Edem Godeu (umflare) la nivelul membrelor inferioare i/sau abdomen.
Peteii, care sunt mici pete roii sau linii la nivelul pielii din cauza nivelurilor sczute de
trombocite.
Semnele i simptomele LAL rezult din lipsa de celule sanguine normale i sntoase,
deoarece acestea sunt aglomerate de ctre leucocitele (celulele albe din snge) maligne
i imature. Prin urmare, persoanele cu LAL prezint simptome de la funcionarea
defectuoas a eritrocitelor lor (celule roii din snge), leucocitelor, i trombocite. Testele
de laborator care ar putea arta anomalii includ teste de numrare a celulelor din snge,
teste de funcia renal, teste de electrolit i teste ale enzimelor hepatice.

Diagnosticare

Diagnosticarea LAL ncepe cu un istoric medical i cu examenul fizic, hemogram


complet, i frotiuri de snge. Deoarece simptomele sunt att de generale, multe alte
boli cu simptome similare trebuie s fie excluse. De obicei, cu ct este mai mare
numrul de celule albe din snge, cu att prognosticul este mai ru. Celule de sablare
sunt vzute in frotiu de snge n 90% din cazuri. O biopsie a mduvii osoase este o
dovada clar a LAL. O puncie lombar (de asemenea cunoscut ca un robinet al
coloanei vertebrale), va arta dac coloana vertebral i creierul au fost invadate.
Examinarea patologic, citogenetic (n special prezena cromozomului Philadelphia) i
imunofenotipia stabilesc dac celule blaste/explozie au nceput de la limfocitele B sau
limfocitele T. Testarea ADN-ului poate stabili ct de agresiv este boala; diferite mutaii
au fost asociate cu o supravieuire mai scurt sau mai lung.
Folosirea de imagini medicale (cum ar fi ultrasunetele sau scanarea CT), poate descoperi
invazia altor organe cel mai frecvent fiind plmnii, ficatul, splina, ganglionii limfatici,
creierul, rinichii i organele de reproducere.

Patofiziologia

Cauza celor mai multe LAL nu este cunoscut. n general, cancerul este cauzat de
deteriorarea ADN-ului care duce la cretere celular necontrolat i rspndirea n tot
8
organismul, fie prin nmulirea semnalelor chimice care cauzeaz creterea, sau
ntreruperea semnalelor chimice care controleaz creterea. Stricciuni pot fi provocate
prin formarea unor gene de fuziune, precum i prin dereglarea unei proto-oncogene prin
juxtapunerea acesteia la promotorul unei alte gene, de exemplu gena receptoare a
celulei T. Aceste stricciuni pot fi cauzate de factori de mediu, cum ar fi produsele
chimice, medicamentele sau radiaiile.
LAL este asociat cu expunerea la radiaii i substane chimice a animalelor i a
oamenilor. Asociaia radiaiilor cu leucemia la om a fost clar stabilit n studii pe
victimele reactorului nuclear de la Cernobl i ale bombelor atomice de la Hiroshima si
Nagasaki. La animale, expunerea la benzen i alte substane chimice poate provoca
leucemie. Studiile epidemiologice au asociat leucemia cu expunerea la locul de munc la
produse chimice, dar aceste studii nu sunt la fel de concludente. Unele dovezi sugereaz
c leucemia secundar poate aprea la persoanele care sunt tratate pentru alte tipuri de
cancer cu radiaii i chimioterapie, ca urmare a acelui tratament.

Cinogenetic

Translocri citogenetice asociate cu anumite anomalii genetice moleculare n LAL

Translocri citogenetic Anomalie genetic molecular %

criptic t(12;21) fuziune TEL-LAM 1 [6] 25,4%


t(1;19)(q23;p13) fuziune E2A-PBX (PBX1) [8] 4,8%
t(9;22)(q34;q11) fuziune RCB-LBA (P185) [9] 1,6%
t(4;11)(q21;q23) fuziune LML-AF4 [10] 1,6%
t(8;14)(q24;q32) fuziune IGH-MYC [11]
t(11;14)(p13;q11) fuziune TCR-RBTN2 [12]

Prognoze

Rata de supravieuire s-a mbuntit de la zero acum patru decenii, la 20-75 la sut n
prezent, n mare msur datorit studiilor clinice i mbuntirilor n tehnologia
transplantului de mduv osoas (TMO) i al transplantului de celule tulpin (TCT).
Ratele de supravieuire de cinci ani evalueaz tratamente mai vechi, nu curente. Noi
medicamente, precum i tratament potrivit caracteristicilor genetice ale celulelor blaste,
pot mbunti aceste rate. Prognosticul pentru LAL difer de la individ la individ, n
funcie de o varietate de factori:
Sex: femeile au tendina de a se descurca mai bine dect brbaii.
Etnie: caucazieni au mai multe anse de a dezvolta leucemie acut dect oamenii de
culoare, asiatici i hispanici, i tind s aib un prognostic mai bun dect non-caucazienii.
Vrsta la diagnosticare: copiii cu vrsta ntre 1-10 ani sunt cei mai susceptibili la a
contracta LAL i de a fi vindecai de ea. Cazurile la pacienii mai n vrst sunt mult mai
probabil rezultatul unor anomalii cromozomiale (de exemplu, cromozomul Philadelphia),
ceea ce face ca tratamentul s fie mai dificil i prognozele mai proaste.
Numrul de celule albe din snge la diagnostic de mai putin de 50.000/l Rspndirea
cancerului n sistemul nervos central (creier sau mduva spinrii) are rezultate mai rele.
Subtipuri morfologice, imunologice, i genetice
Rspunsul pacientului la tratamentul iniial
Tulburrile genetice, cum ar fi sindromul Down
Citogenetica, studiul schimbrilor caracteristice mari n cromozomii celulelor canceroase,
este un indicator important al rezultatului.
Unele subtipuri citogenetice au un prognostic mai ru dect altele. Acestea includ:
O translocaie ntre cromozomii 9 i 22, cunoscut sub numele de cromozomul
Philadelphia, are loc la aproximativ 20% dintre aduli i 5% n cazurile pediatrice de LAL.

9
O translocaie ntre cromozomii 4 i 11 apare la aproximativ 4% din cazuri i este cel
mai frecvent ntlnit la copii sub 12 luni.
Nu toate translocaiile de cromozomi poart un prognostic negativ. Unele translocaii
sunt relativ favorabile. De exemplu, Hiperdiploidia (> 50 de cromozomi) este un factor
de prognostic bun.

Modificarea numrului de copii genom-largi poate fi evaluat prin citogenetic


convenional sau prin cariotaiping virtual. Cariotaiping-ul virtual de gam SNP poate s
detecteze schimbri ale numrului de copii i statutul LOH, n timp ce gama CGH poate
s detecteze doar schimbri ale numrului de copii. Copia neutr LOH (disomia
uniparental dobndit) a fost raportat la loci cheie n LAL, cum ar fi gena CDKN2A,
care are semnificaie de prognostic. Cariotaiping-ul virtual de gam SNP poate detecta
uor copia neutr LOH. Gama CGH, FISH, i citogeneza convenional nu pot detecta
copia neutr LOH.

Schimbarea citogenetic Prognoze slabe


Cromozomul Philadelphia Prognoze slabe
t(4;11 )(q21 ;q23) Prognoze slabe
t(8;14)(q24.1 ;q32) Prognoze slabe
Cariotip complex (mai mult de patru anomalii) Prognoze slabe
Hipodiploiditate sczut sau aproape triploiditate Prognoze bune
Hipodiploiditate ridicat (n mod specific, trisomie 4,
10, 17) Prognoze bune
del(9p)

Categorie de risc
Corelaia prognozei cu constatarea citogenetic a mduvii osoase n leucemia
acut limfoblastic

Prognoz
Favorabil Constatarea citogenetic
Intermediar Hiperdiploiditate > 50; t(12;21)
Hiperdiploiditate 47-50; Normal(diploiditate); del(6q); Rearanjri
Nefavorabil ale 8q24
Haploiditate aproape hiperdiploiditate; Aproape tetraploiditate;
Neclasificat del(17p); t(9;22); t(11q23)
LAL se consider c are o prognoz intermediar.

Clasificare
Deoarece LAL nu este o tumoare solid, notaia TxNxMx care este utilizat n cancerele
solide nu este de mare folos.

Clasificarea FAB
Subclasifirea diferitelor forme de LAL obinuia s fie efectuat n funcie de clasificarea
franco-americano-britanic, care era folosit pentru toate leucemiile acute (inclusiv
leucemia acut mielogen, LAM).
LAL-L1: celule uniforme mici
LAL-L2: celule mari variate
LAL-L3: celule mari variate cu vacuole (caracteristici n form de bule)
Fiecare subtip este n continuare clasificat prin determinarea generatorilor de suprafa
ai limfocitelor anormale, numit imunofenotipie. Exista 2 tipuri imunologice principale:
celule pre-B i celule pre-T. Celula B matur LAL (L3) este acum clasificat ca

10
leucemia/limfoma lui Burkitt. Subclasifirea ajut la determinarea prognosticului i a
tratamentului cel mai adecvat n tratarea LAL.

OMS a propus clasificarea leucemiei acute limfoblastice


Comitetul Internaional recent OMS pe probleme de LAL recomand s fie abandonat
clasificarea FAB, deoarece clasificarea morfologic nu are nici o relevan clinic sau de
prognostic. Acesta susine n schimb utilizarea de clasificrii imunofenotipice menionate
mai jos.
1. Sinonime ale leucemiei/limfomei acute limfoblastice: Fosta FAB L1/L2
i. leucemia/limfoma limfoblastic acut de tip Precursor B. Subtipuri citogenetice:
t(12;21 )(p12,q22) TEL/LAM-1
t(1 ;19)(q23;p13) PBX/E2A
t(9;22)(q34;q11) ABUBCR
T(V, 11 )(V;q23) V/LML
ii. Leucemia/limfoma limfoblastic acut de tip Precursor T.
2. Leucemia/limfoma lui Burkitt
3. Leucemia acut bifenotipic
Trsturi variante ale LAL
1- Leucemia limfoblastic acut cu granule citoplasmice
2- Prezentare aplastic a LAL
3- Leucemia limfoblastic acut cu eosinofilia
4- Recidiv a leucemiei limfoblastice
5- LAL secundar
Imunofenotipia n diagnosticarea i clasificarea LAL

Utilizarea unui test TDT i a unui panou de anticorpi monoclonali (MoAbs) pentru
antigenele asociate celulelor T i celulelor B va identifica aproape toate cazurile de LAL.
Categorii imunofenotipice de leucemie acut limfoblastic (LAL)

Tipuri Clasa FAB Tdt Antigen asociat Antigen asociat c s


celulei T celulei B
lg lg

Precursor B L1, L2 + - + -/+ -

Precursor T L1, L2 + + - - -

Celula B L3 - - + - +

Tratament
Cu ct este detectat mai devreme leucemia acut limfocitar, cu att mai eficient este
tratamentul.
Scopul este de a induce o remisiune de durat, definit prin absena celulelor
canceroase detectabile n organism (de obicei, mai puin de 5% celule de sablare n
mduva osoas).
Tratamentul pentru leucemia acut poate include chimioterapie, steroizi, radioterapie,
tratamente intensive combinate (inclusiv transplant de mduv osoas sau de celule
tulpin), i factori de cretere.

Chimioterapie
Chimioterapia este tratamentul iniial, la alegere. Cei mai muli pacieni LAL sfresc prin
a primi o combinaie de tratamente diferite. Nu exista opiuni chirurgicale, ca urmare a
distribuiei celulelor maligne peste tot n corp. n general, chimioterapia citotoxic
11
pentru LAL combin multiple droguri antileucemice n diverse combinaii. Chimioterapia
pentru LAL const din trei faze: inducerea remisiunii, intensificarea, i terapia de
ntreinere. {|clas="wikitable"|-! Faz! Descriere! Ageni|-| inducerea remisiunii |
Scopul inducerii remisiunii este de a ucide rapid majoritatea celulelor tumorale i a-l
pune pe pacient n remisiune. Acest lucru este definit prin prezena a mai puin de 5%
blaste leucemice n mduva osoas, celule sanguine normale i absena celulelor
tumorale din snge, precum i lipsa de alte semne i simptome ale bolii. | Combinaia de
Prednisolon sau dexametazon (la copii), vincristin, asparaginaz, i daunorubicin
(folosit n LAL la aduli) este folosit pentru a induce remisia. |-| Intensificarea |
Intensificarea foloseste doze mari de chimioterapie multidrog pe cale intravenoas
pentru a reduce i mai mult povara tumorii. Deoarece celulele LAL uneori penetreaz
sistemul nervos central (SNC), majoritatea protocoalelor includ livrarea de chimioterapie
n fluidul SNC-ului (denumit chimioterapie intratecal). Unele centre livreaz drogul
prin rezervorul Ommaya (un dispozitiv plasat sub scalp n mod chirurgical i folosit
pentru a livra droguri n fluidul SNC-ului i pentru a extrage fluide din CNS pentru
diferite teste). Alte centre efectueaz mai multe perforri lombare, dup cum este
necesar pentru testare i livrare de tratament. Intratecal metotrexat sau citarabina este
de obicei folosit n acest scop.| Protocoalele de intensificare tipice folosesc vincristin,
ciclofosfamid, citarabin, daunorubicin, etoposid, thioguanin sau mercaptopurin
administrate ca blocuri n diferite combinaii. |-| Terapie de ntreinere | Scopul
tratamentului de ntreinere este de a distruge orice celul rezidual care nu a fost ucis
prin inducerea remisiunii i de regimurile de intensificare. Dei astfel de celule sunt
puine, acestea vor provoca recidiv n cazul n care nu sunt eradicate. | n acest scop
sunt folosite mercaptopurin administrat zilnic pe cale oral, metotrexat administrat
sptmnal pe cale oral, vincristin administrat pe cale intravenoas o dat pe lun n
decurs de 5 zile i corticosteroizi administrai pe cale oral. Durata tratamentului de
ntreinere este de 3 ani pentru biei, 2 ani pentru fete i aduli. Recidiva la nivelul
sistemului nervos central este tratat prin administrarea intratecal de hidrocortizon,
metotrexat, i citarabin.

Din moment ce regimurile de chimioterapie pot fi intensive i prelungite (de multe ori
aproximativ 2 ani n cazul protocoalelor UKALL GMALL, HyperCVAD sau CALGB; pentru
LAL aproximativ 3 ani i 2 luni pentru brbai cu protocoale COG; 2 ani i 2 luni pentru
femei - mai mult pentru brbai pentru c testiculele sunt un rezervor potenial), muli
pacieni au un cateter intravenos introdus ntr-o ven mare (numit un cateter venos
central sau o linie Hickman), sau o Portacath (un port n form de con, cu un vrful de
silicon, care este plantat sub piele, de obicei aproape de clavicul, produsul cel mai
eficient disponibil datorit riscurilor de infecie sczute i viabilitatea pe termen lung a
unui portacath). S ai una este mai greu dect pare. Un biat de nou ani a spus: "Am
avut leucemie de dou ori n ultimii 5 ani i chimioterapia mi-a salvat viaa".

Radioterapia

Terapia cu radiaii (sau radioterapia) este folosit pe zone osoase dureroase, n boli
foarte severe, sau ca parte a pregtirii pentru un transplant de mduv osoas (iradiere
total a corpului). Radiaii sub form de radiaii totale ale creierului sunt de asemenea
utilizate pentru profilaxia sistemului nervos central, pentru a preveni reapariia leucemiei
n creier. Radiaiile profilaxice totale ale creierului erau o metod comun n tratamentul
LAL pentru copii. Studii recente au artat cum chimioterapia SNC a furnizat rezultate
favorabile dar cu reacii adverse n dezvoltare. Ca rezultat, utilizarea de radiaii totale
ale creierului au fost mai limitate.
Epidemioligia

Numrul anual de cazuri LAL din SUA este de aproximativ 4000, dintre care 3000
afecteaz copiii. LAL este responsabil pentru aproximativ 80 la sut din toate cazurile
12
de leucemie la copii, ceea ce o face cel mai frecvent tip de cancer la copii. Ea are o rat
de inciden maxim la 2-5 ani, scznd n inciden odat cu creterea vrstei, pentru
a crete din nou la aproximativ 50 de ani. LAL este puin mai frecvent la brbai dect
la femei. Exist o inciden crescut la persoanele cu Sindromul Down, anemie Fanconi,
sindromul Bloom, Ataxie telangiectasia, agamaglobulinemie legat de cromozomul X i
imunodeficiene combinate severe.

Leucemie mieloid acut


Leucemia mieloid acut (LAM), cunoscut i ca leucemia mielocitar acut, este un
cancer al liniei mieloide de celule sanguine, caracterizat prin creterea rapid a
celulelor albe sanguine anormale care se acumuleaz n mduva osoas i se
interfereaz n producerea de celule sanguine normale. LAM este cea mai frecvent
leucemia acut care afecteaz adulii, i incidena acesteia crete odat cu vrsta. Cu
toate c LAM este o boal relativ rar, reprezentnd aproximativ 1,2% a deceselor
provocate de cancer n Statele Unite, incidena ei se ateapt s creasc odat cu
mbtrnirea populaiei.
Simptome LAM sunt cauzate de nlocuirea mduvii osoase normale cu celule leucemice,
care provoac o scdere n celulele roii din snge, trombocite, i celulele albe normale
din snge. Aceste simptome includ oboseal, dificulti de respiraie, nvineirea cu
uurin i sngerri, i risc crescut de infecie. Cu toate c au fost identificai muli
factori de risc pentru LAM, cauza exact a bolii rmne neclar. Ca o leucemie acut,
LAM progreseaz rapid i este de obicei fatal n termen de sptmni sau luni, dac
este lsat netratat.
LAM are mai multe subtipuri; tratamentul i prognosticul variaz de la un subtip la altul.
Rata de supravieuire pe cinci ani variaz ntre 15-70%, iar rata de recidiv variaz ntre
78-33%, in functie de subtip. LAM este tratat iniial cu chimioterapie care vizeaz
inducerea remisiunii; pacienii pot continua s primeasc chimioterapie suplimentar sau
un transplant de celule hematopoetice stem/tulpin. Cercetri recente n genetica LAM
au dezvoltat teste care anticipeaz mai bine ct timp este probabil s supravieuiasc un
pacient i dac un medicament este probabil s fie eficient.
Clasificare
Cele mai folosite dou clasificri pentru LAM sunt sistemul mai vechi franco-americano-
britanic (FAB) i sistemul mai nou al Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS).

Clasificarea Organizaiei Mondiale a Sntii

Clasificarea leucemiei mieloide acute a Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) ncearc


s fie mai util din punct de vedere clinic i s produc informaii de prognostic mai
exacte dect criteriile FAB. Fiecare dintre categoriile OMS conine numeroase sub-
categorii descriptive de interes pentru hematopatologist i medicul oncolog; cu toate
acestea, cele mai multe informaii clinice semnificative n schema OMS sunt comunicate
prin categorisirea ntr-unul din subtipurile enumerate mai jos.

Subtipurile LAM ale OMS sunt:

Nume Descriere ICD-O


Include:
LAM cu translocaii cromozomiale ntre 8 i 21 [t(8;21)]
(ICDO 9896/3); RUNX1/RUNX1T1
LAM cu LAM cu inversiuni n cromozomul 16 [inv(16)] (ICDO
anormaliti 9871/3); CBFB/MYH11
genetice LAM cu translocaii ntre cromozomii 15 i 17 [t(15;17)]
caracteristice (ICDO 9866/3); RARA; LMP
Multiplu
Pacienii cu LAM n aceast categorie, n general, au o rat

13
nalt de remisiune i un prognostic mai bun n comparaie
cu alte tipuri de LAM.

LAM cu Aceast categorie include pacienii care au avut un sindrom


displasie mielodisplastic anterior (SMD) sau boli mieloproliferative
multipl (MPD), care se transform n LAM. M9895/3
Aceast categorie de LAM apare cel mai frecvent la pacienii
vrstnici i adesea are un prognostic mai ru.

LAM i SMD Aceast categorie include pacienii care au mai fcut


legate de chimioterapie i/sau radiaii i ulterior contracteaz LAM sau
SMD. Aceste leucemii pot fi caracterizate prin anumite M9920/3
terapie
anomalii cromozomiale i adesea au un prognostic mai ru.

Include subtipuri de LAM care nu intr n categoriile de mai


LAM care nu e
sus clasificate.
categorisit
M9861/3

Leucemiile acute de genealogie ambigu (de asemenea cunoscute sub numele de


leucemii acute fenotipice amestecate sau biphenotipice) apar atunci cnd celulele
leucemice nu poate fi clasificate ca fiind fie celule mieloide sau limfoide, sau n cazul n
care ambele tipuri de celule sunt prezente.

Clasificarea franco-americano-britanic

14
Sistemul franco-americano-britanic (FAB) de clasificare a mprit LAM n 8 subtipuri, de
la M0 la M7, bazate pe tipul de celule din care s-a dezvoltat leucemia i pe gradul de
maturitate. Aceasta se face prin examinarea aspectului celulelor maligne prin
microscopie cu lumin i/sau prin utilizarea de citogenetic pentru a caracteriza orice
anomalie cromozomial. Subtipurile au diferite prognoze i rspunsuri la terapie. Dei
clasificarea OMS (a se vedea mai jos) poate fi mai util, sistemul FAB este nc utilizat
pe scar larg.

Exist opt subtipuri FAB.

Numele tipului Citogenetic

M0 leucemie mieloblastic acut difereniat minimal


M1 leucemie mieloblastic acut, fr maturaie
M2 leucemie mieloblastic acut, cu maturaie granulocitic t(8;21 )(q22;q22),
M3 leucemie promielocitic acut, sau promielocitic t(6;9)
M4 leucemie mielomonocitic acut t(15;17)
M4eo mielomonocitic mpreun cu eosinfilia mduvii osoase inv(16)(p13q22),
M5 leucemie monoblastic acut (M5a) sau leucemie del(16q)
monocitic acut (M5b)
M6 leucemii eritroide acute, incluznd eritroleucemia (M6a)
inv(16), t(16;16)
i o leucemie eritroid pur foarte rar (M6b)
del (11 q), t(9; 11),
M7 leucemie megacarioblastic acut
t(11;19)
M8 leucemie bazofilic acut

t(1 ;22)

Fenotipuri mai puin frecvente de leucemie mieloid acut


Subtipurile morfologice ale LAM includ multe tipuri extrem de rare care nu sunt incluse
n sistemul FAB. Toate acestea, cu excepia leucemiei mieloide acute ale celulelor
dendritice, sunt incluse n clasificarea OMS (a se vedea mai jos). Urmtoarea list arat
aceste subtipuri.
Leucemie acut basofilic
Leucemie acut eozinofilic
Leucemia celulelor catarg
Leucemia acut mieloid a celulelor dendritice
Panmielosis acut cu mielofibrosis
Sarcoma mieloid

Semne i simptome
Cele mai multe semne i simptome ale LAM sunt cauzate de nlocuirea celulelor sanguine
normale cu celule leucemice. O lips de producie normal a celulelor albe face ca
pacientul s fie predispus la infecii; n timp ce celulele leucemice nsle sunt derivate
din precursori de celule albe, ele nu au nici o capacitate de lupt mpotriva infeciilor.[4]
O scdere a numrului de celule roii din snge (anemie) poate provoca oboseal,
paloare, precum i dificulti n respiraie.
O lips de trombocite poate duce la nvineire uoar sau sngerri cu traumatisme
minore.
Semnele timpurii ale LAM sunt adesea vagi i non-specifice, i pot fi similare cu cele ale
gripei sau ale altor boli comune. Unele simptome generalizate includ febr, oboseal,
scdere n greutate sau pierderea poftei de mncare, dificulti n respiraie, anemie,
nvineire sau sngerri uoare, petechiae (pete sub piele de dimensiunea unui ac cu
gmlie, cauzate de sngerri), dureri osoase i dureri articulare, infecii frecvente sau
persistente.
n LAM poate aprea extinderea splinei, dar este de obicei uoar i asimptomatic.
Umflarea ganglionilor limfatici este rar n LAM, n contrast cu leucemia acut
limfoblastic. Pielea este implicat aproximativ 10% din timp n formarea de cutis ale
leucemiei. Rareori, sindromul Sweet, o inflamare paraneoplazic a pielii, poate s apar
n LAM.
Unii pacieni cu LAM pot prezenta umflarea gingiilor din cauza infiltrrii de celule
leucemice n esutul gingiilor. Rareori, primul semn de leucemie poate fi dezvoltarea unei
mase sau a unei tumori leucemice solide n afara mduvii osoase, numit cloroma.
Ocazional, o persoan poate s nu prezinte simptome, iar leucemia s fie descoperit
ntmpltor n timpul unui test de snge de rutin.
Cauze

O serie de factori de risc pentru contractarea LAM au fost identificai, inclusiv: alte
tulburri ale sngelui, expuneri la substante chimice, radiaii ionizante, i genetica.

Pre-leucemia

Afeciuni pre-leucemice ale sngelui, cum ar fi sindromurile mielodisplazice sau


mieloproliferative pot evolua n LAM; riscul exact depinde de tipul de MDS/MPS.

Expunerea la substane chimice

Expunerea la chimioterapie anti-cancer, n special ageni de alchilare, poate crete riscul


de LAM ulterior. Riscul este cel mai mare la aproximativ 3-5 ani dup chimioterapie. Ali
ageni din chimioterapie, n mod special epipodophyllotoxins i antracicline, au fost de
asemenea asociate cu leucemia legat de tratament. Aceste leucemii legate de
tratament sunt adesea asociate cu anumite anomalii cromozomiale n celulele leucemice.
Expunerea chimic la locul de munc la benzen i la ali solveni organici aromatici este
controversat ca fiind o cauz a LAM. Benzenul i muli dintre derivaii acestuia sunt
cunoscui ca fiind cancerigeni n vitro. n timp ce unele studii au sugerat o legtur ntre
expunerea la benzen la locul de munc i riscul crescut de LAM, altele au sugerat c
riscul atribuit, dac exist, este mic.

Radiaie

Expunerea la radiaii ionizante poate crete riscul de LAM. Supravieuitorii


bombardamentelor atomice de la Hiroshima i Nagasaki au avut o rat crescut a LAM,
la fel ca i radiologii expui la niveluri ridicate de raze X nainte de adoptarea de practici
moderne de siguran radiologic.

Genetic

Pare s existe un risc ereditar pentru LAM. Exist numeroase rapoarte de cazuri multiple
de LAM ntr-o familie, ntr-un numr mai mare dect ce era preconizat ca fiind o
ntmplare.
Riscul de a contracta LAM crete de trei ori la rudele de gradul nti ale pacienilor cu
LAM.
Anumite condiii congenitale pot crete riscul de leucemie; cel mai comun este, probabil,
sindromul Down, care este asociat cu o cretere de 10 pn la 18 ori a riscului de LAM.

Diagnostic

Primul indiciu la un diagnostic de LAM este de obicei un rezultat anormal la un test de


snge complet. n timp ce un exces de globule albe anormale (leucocitoz) este o
constatare comun, i uneori sunt vzute explozii leucemice, LAM se poate prezenta, de
asemenea, cu scderi izolate ale numrului de trombocite, celulele roii din snge, sau
chiar cu un numr mic de celule albe din snge (leucopenie). n timp ce un diagnostic
prezumtiv de LAM poate fi fcut prin examinarea frotiului (drei) de snge periferic,
atunci cnd exist explozii leucemice care circul, un diagnostic definitiv necesit de
obicei o aspiraie i o biopsie adecvate de mduv osoas.
Mduva sau sngele este examinat prin microscopie cu lumin, precum i prin citometrie
de flux pentru a diagnostica prezena leucemiei, pentru a diferenia LAM de alte tipuri de
leucemie (de exemplu, leucemie acut limfoblastic), precum i pentru a clasifica
subtipul de boal (a se vedea mai jos). Un eantion de mduv sau din snge este de
obicei testat pentru translocri cromozomiale, prin citogenetic de rutin sau prin
hibridizare fluorescent n situ. Studii genetice pot fi efectuate, de asemenea, pentru a
cuta mutaii specifice n gene cum ar fi FLT3, nucleofosmin, i KIT, care pot influena
rezultatul bolii.
Petele citochimice de pe frotiuri (dre) de snge sau mduv osoas sunt utile pentru a
diferenia LAM de LAL i n subclasificarea LAM. Combinaia unei mieloperoxidase sau
pat neagr Sudan cu o pat esteraz non-specific va furniza informaiile dorite n cele
mai multe cazuri. Mieloperoxidasa sau reaciile negre Sudan sunt cele mai utile n
stabilirea identitii LAM i diferenierea de LAL. Pata esteraz non-specific este folosit
pentru a identifica o component monocitic n leucemii mieloblastice acute i pentru a
distinge o leucemie slab difereniat monoblastic de LAL.
Diagnosticul i clasificarea LAM pot fi foarte dificile, i trebuie efectuate de un
hematopatologist sau hematologist calificat. n cazurile simple, prezena anumitor
caracteristici morfologice (cum ar fi barele Auer) sau a anumitor rezultate de citometrie
de curgere poate distinge LAM de la alte leucemii; cu toate acestea, n absena unor
asemenea caracteristici, diagnosticul poate fi mai dificil.
n conformitate cu criteriile OMS utilizate pe scar larg, diagnosticul LAM este stabilit
demonstrndu-se implicarea a mai mult de 20% din snge i/sau mduva osoas cu
mieloblaste leucemice. LAM trebuie difereniat cu grij de condiiile pre-leucemice, cum
ar fi sindromurile mielodisplastice sau mieloproliferative, care sunt tratate n mod diferit.
Pentru ca leucemia acut promielocitar (LAP) are cea mai mare rat de vindecare i
necesit o form unic de tratament, este important s se stabileasc rapid sau s se
exclud diagnosticul acestui subtip de leucemie. Hibridizarea fluorescent n situ
efectuat pe snge sau n mduva osoas este adesea folosit n acest scop, deoarece
identific uor translocaia cromozomial (t [15;17]), care caracterizeaz LAP.

Patofiziologie

Celula malign n LAM este mieloblastul. n hematopoiesis normal, mieloblastul este un


precursor imatur al celulelor albe mieloide; un mieloblast normal se va maturiza treptat
ntr-o celul alb matur. Cu toate acestea, n LAM, un singur mieloblast acumuleaz
modificri genetice care nghea celula n starea sa imatur i previne diferenierea.
[24] O astfel de mutaie singur nu produce leucemie; cu toate acestea, atunci cnd o
astfel de arestare a diferenierii este combinat cu alte mutaii care perturb genele
care controleaz proliferarea, rezultatul este creterea necontrolat a unei clone imature
de celule, ducnd la entitatea clinic a LAM.[25]
O mare parte din diversitatea i eterogenitatea LAM provine din faptul c transformarea
leucemic poate s apar la un numr de etape diferite de-a lungul cii de difereniere.
Sisteme de clasificare moderne pentru LAM recunosc faptul c att caracteristicile ct i
comportamentul celulei leucemice (i al leucemiei), pot depinde de stadiul la care s-a
oprit diferenierea.
Anomalii citogenetice specifice pot fi ntlnite la muli pacieni cu LMA; tipurile de
anomalii cromozomiale de multe ori au semnificaie de prognoz. Translocrile
cromozomiale codific proteine de fuziune anormale, de obicei factori de transcriere ale
cror proprieti modificate pot provoca arestarea diferenierii. De exemplu, n
leucemia acut promielocitic, translocaia t(15; 17) produce o protein de fuziune PML-
RAR care se leag de elementul receptor acidul retinoic n promotorii mai multor gene
specific mieloide i inhib diferenierea mieloid.
Semnele i simptomele clinice ale LAM rezult din faptul c, pe msur ce clona
leucemic de celule crete, tinde s nlocuiasc sau s se interfereze cu dezvoltarea de
celule sanguine normale n mduva osoas. Acest fapt conduce la neutropenie, anemie,
i trombocitopenie. Simptome LMA sunt la rndul lor de multe ori datorate unui numr
redus din aceste elemente sanguine normale. n cazuri rare, pacienii pot dezvolta
cloroma, sau tumoare solid de celule leucemice n afara mduvii osoase, care poate
determina simptome diferite n funcie de localizarea sa.

Tratament

Tratamentul LMA const n principal din chimioterapie i este mprit n dou faze:
terapie de inducie i de postremisiune (sau de consolidare). Scopul terapiei de inducie
este de a realiza o remisiune complet prin reducerea cantitii de celule leucemice pn
la un nivel nedetectabil; scopul terapiei de consolidare este de a elimina orice boal
rezidual nedetectabil i de a obine vindecarea.

Inducia

n toate subtipurile FAB, cu excepia M3, de obicei se administreaz chimioterapie de


inducie cu citarabin (ara-C) i o antraciclin (cum ar fi daunorubicin sau idarubicin).
Acest regim terapeutic de chimioterapie de inducie este cunoscut sub numele de 7+3
(sau 3+7), pentru c citarabina se administreaz sub form de perfuzie IV continu
timp de apte zile consecutive, n timp ce antraciclina este administrat timp de trei zile
consecutive, ca un IV de mpingere. Pn la 70% din pacieni vor realiza o remisiune cu
prezentul protocol. Alte regimuri alternative de inducie, inclusiv doze ridicate de
citarabin singur sau ageni de investigaie, pot fi de asemenea folosite. Din cauza
efectelor toxice ale terapiei, inclusiv mielosupresia i un risc crescut de infecie,
chimioterapia de inducie nu poate fi oferit persoanelor foarte n vrst, iar opiunile
pot include chimioterapie mai puin intens sau ngrijire cu paliative.
Subtipul M3 al LAM, de asemenea cunoscut sub numele de leucemie acut
promielocitar, este aproape universal tratat cu medicamentul ATRA (all-trans-acid-
retinoic) n plus fa de chimioterapia de inducie. Trebuie avut grij pentru a preveni
coagularea intravascular diseminat (CID), complicnd tratamentul LAP atunci cnd
promielocitele elibereaz coninutul granulelor lor n circulaia periferic. LAP este
eminamente vindecabil cu protocoale de tratament bine documentate.
Scopul fazei de inducie este de a ajunge la o remisiune complet. Remisiunea complet
nu nseamn c boala a fost vindecat; mai degrab, nseamn c boala nu poate fi
detectat cu metodele de diagnostic disponibile. Remisiune complet este obinut n
aproximativ 50%-75% dintre adulii nou diagnosticai, dei acest lucru poate varia n
funcie de factorii de prognoz descrii mai sus. Lungimea remisiunii depinde de
caracteristicile de prognoz ale leucemiei originale. n general, toate remisiunile vor
eua fr terapie de consolidare suplimentar.
Consolidare

Chiar i dup ce este atins remisiunea complet, celule leucemice probabil rmn ntr-
un numr prea mic pentru a fi detectate cu tehnicile de diagnosticare curente. Dac nu
este acordat n continuare terapie de postremisiune sau de consolidare, aproape toi
pacienii vor recidiva n cele din urm. De aceea este necesar tratament n continuare
pentru a elimina boala nedetectabil i de a preveni recidiva adic, de a obine
vindecare.
Tipul specific de terapie postremisiune este individualizat pe baza factorilor de
prognostic al unui pacient (a se vedea mai sus) i pe starea general de sntate.
Pentru leucemii cu prognosticul bun (i.e. inv(16), t(8; 21), i t(15;17)), pacienii vor
suferi de obicei 3-5 cursuri suplimentare de chimioterapie intensiv, cunoscut sub
numele de chimioterapie de consolidare. Pentru pacienii cu risc crescut de recidiv (de
exemplu cei cu citogenetic cu risc ridicat, care stau la baza MDS, sau LAM legate de
terapie) este de obicei recomandat un transplant de celule tulpin alogenice dac
pacientul este n msur s tolereze un transplant i are un donator potrivit.
Cea mai bun terapie postremisiune pentru LAM de risc intermediar (citogenez normal
sau modificri citogenetice care nu se ncadreaz n grupurile de risc bun sau ridicat)
este mai puin clar i depinde de situaia specific, inclusiv de vrsta i starea general
de sntate a pacientului, valorile personale ale pacientului, i dac este disponibil un
donator adecvat de celule tulpin.

LAM care recidiveaz

n ciuda tratamentului agresiv, totui, numai 20%-30% dintre pacienii se bucur de


supravieuire pe durat lung fr boal. Pentru pacienii cu LAM care recidiveaz,
singura terapie potenial curativ dovedit este un transplant de celule tulpin, n cazul
n care nu a fost efectuat unul deja. n anul 2000, a fost aprobat n Statele Unite agentul
citotoxic monoclonal legat de anticorpi, ozogamicin citotoxic (Mylotarg), pentru pacienii
cu vrsta peste 60 de ani cu LAM recidivat care nu sunt candidai pentru chimioterapie
n doze mari.
Pacienilor cu LAM recidivat care nu sunt candidai pentru transplanturi de celule tulpin
sau care au o recidiv dup un transplant de celule tulpin li se poate oferi tratament
ntr-un studiu clinic, din moment ce opiunile de tratament convenionale sunt limitate.
Agenii investigai includ medicamente citotoxice, cum ar fi clofarabine, precum i terapii
int, cum ar fi inhibitori de transferaz farnesyl, decitabine, i inhibitori ai MDR1
(protein de rezisten multidrog). Din moment ce opiunile de tratament pentru LMA
recidivat sunt att de limitate, o alt opiune care poate fi oferit este ngrijirea
paliativ.
Pentru leucemia acut promielocitar care recidiveaz (LAP), trioxidul de arsenic a fost
testat n studii i aprobat de Administraia Alimentelor i a Medicamentelor. Ca i ATRA,
trioxidul de arsenic nu este bun pentru alte subtipuri ale LAM.

Prognostic

Translocaiile cromozomiale (9; 11), asociate cu LAM


Leucemia acut mieloid este o boal curabil; ansa de vindecare pentru un anumit
pacient depinde de o serie de factori de prognostic.

Citogenetic

Cel mai important factor de prognostic n LMA este citogeneza, sau structura
cromozomial a celulei leucemice. Anumite anomalii citogenetice sunt asociate cu
rezultate foarte bune (de exemplu, translocaia (15; 17) n leucemia acut
promielocitar). Aproximativ jumtate dintre pacieni au LMA au o citogenez normal;
ei se ncadreaz ntr-un grup de risc intermediar. Este cunoscut un numr de alte
anomalii citogenetice care sunt asociate cu un prognostic prost i cu un risc ridicat de
recidiv dup tratament.
Prima publicaie care a abordat citogeneza i prognosticul a fost procesul MRC din 1998:

Categorie de Anomalie Supravieuire pe o Rata de


risc perioad de 5 ani recidiv
Favorabil t(8;21), t(15;17), inv(16) 70% 33%
Normal, +8, +21, +22,
del(7q), del(9q),
Intermediar 11q23 anormal, toate 48% 50%
celelalte schimbri structurale
sau numerice
Advers -5, -7, del(5q), 3q anormal, 15% 78%
citogenetic complex

Mai trziu, Southwest Oncology Group i Eastern Cooperative Oncology Group, [54] i
chiar mai trziu, Cancer and Leukemia Grupa B au publicat alte liste, care n cea mai
mare parte se suprapun pe listele de pronosticare citogenetic n leucemie.

Antecedent MDS i prognostic


LAM care rezult dintr-un sindrom mielodisplastic pre-existent sau o boal
mieloproliferativ (aa-numita LAM secundar), are un prognostic mai ru, la fel ca i
LAM legat de tratament care rezult dup chimioterapia pentru alte tumori maligne
anterioare. Ambele din aceste entiti sunt asociate cu o rat ridicat de anomalii
citogenetice nefavorabile.

Alte marcatoare de prognostic


n unele studii, vrsta > 60 de ani i nivel ridicat de lactate dehydrogenase au fost de
asemenea asociate cu rezultate mai slab e. Ca i n cele mai multe forme de cancer,
starea de performan (de exemplu, starea fizic general i nivelul de activitate a
pacientului), joac un rol major n prognostic de asemenea.
Duplicrile interne n tandem FLT3 (ITD-uri) s-au dovedit a conferi un prognostic mai
slab n LAM. Tratarea acestor pacieni cu terapii mai agresive, cum ar fi transplantul de
celule tulpin la prima remisiune, nu s-a dovedit a mbunti supravieuirea pe termen
lung, astfel nct aceast caracteristic de prognostic este de o importan clinic incert
n acest moment. ITD-uri de FLT3 pot fi asociate cu leukostasis.
Cercettorii investigheaz semnificaia clinic a mutaiilor c-KIT n LAM.
Acestea sunt predominante, i relevante din punct de vedere clinic datorit
disponibilitii inhibitorilor de chinaz tirozin, cum ar fi imatinib i sunitinib, care pot
bloca activitatea c-KIT-ului ntr-un mod farmacologic.
Alte gene care fac obiectul anchetei ca factori de prognostic sau obiective terapeutice
includ CEBPA, BAALC, ERG, i NPM1.
[editeaz] Ateptri de vindecare pe ansamblu
Ratele de vindecare n studiile clinice au variat de la 20-45%; cu toate acestea, trebuie
remarcat faptul c studiile clinice includ adesea numai pacieni mai tineri i cei capabili
s tolereze terapii agresive. Rata de vindecare pe ansamblu pentru toi pacienii cu LAM
(inclusiv persoanele n vrst i cei care nu pot tolera tratamentul agresiv) este ceva
mai sczut. Ratele de vindecare pentru leucemia promielocitar pot fi chiar de 98%.

Epidemiologie
Leucemia acut mieloid este un cancer destul de rar. Exist aproximativ 10.500 de
cazuri noi n fiecare an n Statele Unite, iar rata de inciden a rmas stabil din 1995
pn n 2005. AML este responsabil de 1,2% din totalul deceselor provocate de cancer
n Statele Unite.
Incidena LAM crete cu vrsta; vrsta medie la diagnosticare este de 63 de ani.
LAM reprezint aproximativ 90% din toate leucemiile acute la aduli, dar este rar la
copii. [1]
Rata LAM legat de tratament (adic, LAM cauzat de chimioterapie anterioar) este n
cretere; boala legat de tratament reprezint n prezent aproximativ 10-20% din toate
cazurile de LAM. LAM este uor mai frecvent la brbai, cu un raport brbai-femei de
1.3:1. [68] Exist variaii geografice a incidenei LAM. La aduli, cele mai mari rate sunt
ntlnite n America de Nord, Europa i Oceania, n timp ce LAM la aduli este mai rar n
Asia i America de Sud. [69][70] n contrast, LAM la copii este mai puin ntlnit n
America de Nord i India dect n alte pri ale Asiei. Aceste diferene pot fi determinate
de genetica populaiei, factorii de mediu, sau o combinaie a celor dou.

Istorie

Alfred Velpeau
Prima descriere publicat a unui caz de leucemie n literatura medical dateaz din
1827, atunci cnd medicul francez Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau a descris un
florar n vrst de 63 de ani care avea o boal caracterizat prin febr, slbiciune, pietre
urinare, i mrire substanial a ficatului i a splinei. Velpeau a remarcat faptul c
sngele acestui pacient avea o consisten ca terciul, i a speculat c aspectul sngelui
se datora unor corpusculi albi. n 1845, o serie de pacieni care au murit cu splina
mrit i cu modificri n culoarea i consistena sngelui au fost raportai de patologul
JH Bennett din Edinburgh; el a folosit termenul de leucocitemie pentru a descrie
aceast condiie patologic.
Termenul de leucemie a fost introdus de Rudolf Virchow, patolog german renumit, n
1856. Ca pionier n utilizarea microscopului cu lumin n patologie, Virchow a fost primul
care a descris excesul anormal de celule albe din sngele pacienilor cu sindromul clinic
descris de Velpeau i Bennett. Din moment ce Virchow nu era sigur de cauza excesului
de celule albe din snge, el a folosit termenul pur descriptiv leucemie (n limba greac:
snge alb) pentru a se referi la condiia respectiv.
Progrese ulterioare n nelegerea leucemiei acute mieloide au aprut rapid odat cu
dezvoltarea de noi tehnologii. n 1877, Paul Ehrlich a dezvoltat o tehnic de a colora
filme de snge care i permitea s descrie n detaliu celulele albe normale i anormale
din snge. Wilhelm Ebstein a introdus termenul de leucemie acut n 1889 pentru a
diferenia leucemiile cu progresie rapid i fatal de leucemiile mai indolente, cele
cronice. Termenul de mieloid a fost introdus de Neumann n 1869, el fiind primul care
i-a dat seama c celulele albe din snge sunt produse n mduva osoas (n limba
greac: myelos = mduv (osoas)), i nu n splin. Tehnica de examinare a mduvii
osoase pentru a diagnostica leucemia a fost descris pentru prima data n 1879 de ctre
Mosler.
n cele din urm, n 1900, mieloblastele, celulele maligne n LAM, au fost caracterizate
de Naegeli, care a mprit leucemiile n mieloide i limfocitare.
n 2008, LAM a devenit primul genom cancer care a fost pe deplin ordonat. ADN-ul
extras din celulele leucemice a fost comparat cu ADN-ul din pielea neafectat. Celulele
leucemice conineau mutaii dobndite n mai multe gene care nu fuseser asociate cu
boala nainte.

Leucemia limfocitar cronic a celulelor B

Leucemia limfocitar cronic a celulelor B (LLC-B), de asemenea cunoscut sub


numele de leucemie limfoid cronic (LLC), este cel mai frecvent tip de leucemie.
Leucemiile sunt nmuliri neoplastice, anormale, maligne (cancere) ale celulelor albe
din snge (leucocitele). LLC implic un anumit subtip de celule albe din snge, care este
o limfocit numit celula B. Celulele B sunt produse n mduva osoas, se dezvolt n
ganglionii limfatici, i n mod normal lupt mpotriva infeciilor. n LLC, ADN-ul unei
celule B este deteriorat, astfel nct s nu poat lupta mpotriva infeciilor prin
producerea de anticorpi. n plus, acestea cresc n numr mare i se acumuleaz n
mduva osoas i snge, unde sufoc celulele sanguine sntoase.
LLC este o boal a adulilor, dar n cazuri rare poate s apar la adolesceni i,
ocazional, la copii (motenit). Cele mai multe persoane (> 75%) nou diagnosticate cu
LLC sunt n vrst de peste 50, iar majoritatea sunt brbai.
Cei mai muli oameni sunt diagnosticai fr simptome ca urmare a unui test de snge
de rutin care arat un numr mare de celule albe n snge, dar pe msur ce
avanseaz, LLC determin inflamarea ganglionilor limfatici, a splinei i a ficatului, i
pn la urm anemie i infecii. LLC timpurie nu este tratat, iar LLC trzie este tratat
cu chimioterapie si anticorpi monoclonali. Supravieuirea variaz de la 5 ani la mai mult
de 25 de ani. Acum este posibil s se prevad durata de supravieuire mai precis prin
examinarea mutaiilor ADN-ului; pacienii cu boal care progreseaz ncet pot fi asigurai
i este posibil s nu aib nevoie de nici un tratament n timpul vieii lor.
Dei iniial acest lucru nu a fost apreciat, acum se consider c LLC este identic cu o
boal numit limfomia mic limfocitar (LML), un tip de limfomie non-Hodgkin, care se
prezint n primul rnd n ganglionii limfatici. Organizaia Mondial a Sntii consider
LLC i LML ca fiind aceeai boal la diferite stagii, nu dou entiti separate.

Clasificare i prognostic

Etapizarea clinic

Etapizarea, determinarea extinderii bolii, se face cu sistemul de etapizare Rai sau cu


clasificarea Binet (a se vedea detaliile) i se bazeaz n principal pe prezena, sau nu, a
unui numr mic de trombocite sau de celule roii. Boala n stadiu timpuriu nu trebuie s
fie tratat.
Statutul mutaiei genei
Publicaii recente sugereaz c exist dou sau trei grupuri de prognostic de LLC, pe
baza stadiului de maturitate a celulei. Aceast distincie se bazeaz pe maturitatea
limfocitelor aa cum este vzut de statutul mutaiei genei imunoglobuline din lanul
greu al regiunii variabile (lgVH). Pacienii cu risc crescut au un tipar de celule imature cu
puine mutaii n ADN-ul din regiunea IgVH a genei de anticorpi, n timp ce pacienii cu
risc sczut prezint mutaii considerabile a ADN-ului din regiune genei de anticorpi care
indic limfocite mature.
Deoarece evaluarea modificrilor ADN ale anticorpilor IgVH este dificil de efectuat,
prezena fie a ciorchinului de difereniere 38 (CD38) sau a proteinei Z-asociate cu lanul
chinazei-70 (ZAP-70) pot fi semne surogat de subtip de LLC cu risc ridicat. Expresia lor
se coreleaz cu o stare celular mai imatur i un curs mai rapid al bolii.

Hibridizare fluorescent n situ (HFIS)


n plus fa de statutul de maturizare, prognoza pacienilor cu LLC depinde de
modificrile genetice n cadrul populaiei de celule neoplastice. Aceste modificri
genetice pot fi identificate prin sonde fluorescente la prile cromozomiale, folosind o
tehnic denumit hibridizare fluorescent in situ (HFIS). Sunt recunoscute patru
anomalii genetice principale n celulele LLC care au un impact major asupra
comportamentului bolii.
tergerea unei pri din braul scurt al cromozomului 17 (del 17p), care vizeaz proteina
regulatore a ciclului celular p53, este deosebit de nociv. Pacienii cu aceast anomalie
au un interval semnificativ mai scurt, nainte de a necesita tratament i o supravieuire
mai scurt. Aceast anomalie se ntlnete n 5-10% din pacienii cu LLC.
tergerea braului lung pe cromozomul 11 (del 11q) este de asemenea nefavorabil, cu
toate c nu la nivelul avut la del 17p. Anomalia are ca int gena ATM i nu apare
frecvent n LLC (5-10%).
Trisomia 12, un cromozom suplimentar 12, este o constatare relativ frecvent care
apare la 20-25% dintre pacieni i confer un prognostic intermediar.
tergerea braului lung al cromozomului 13 (del 13q) este cea mai frecvent anomalie n
LLC, aproximativ 50% dintre pacienii avnd celule cu acest defect.
Aceti pacieni au cele mai bune prognostice i majoritatea vor tri muli ani, chiar zeci
de ani, fr a fi nevoie de terapie. Gena vizat de aceast tergere este un segment
care produce mici molecule ARN inhibitoare care afecteaz exprimarea produselor
importante de gen care impiedic moartea.

Cariotipul bazat pe aranjare

Cariotipul bazat pe aranjare este o alternativ mai economic fa de HFIS pentru a


depista anomalii cromozomiale in LLC. Mai multe studii clinice de validare au artat >
95% concordan cu panoul HFIS standard al LLC. A se vedea de asemenea Cariotipul
virtual.

Boli nrudite

n trecut, cazurile cu aspect microscopic similar al sngelui, dar cu un fenotip al celulei T


au fost denumite LLC a celulei T. Totui, n prezent este recunoscut faptul c aceste aa-
numite LLC ale celulei T sunt, de fapt, un grup separat de boli i n prezent sunt
clasificate ca leucemii prolimfocitare ale celulei T.
LLC nu trebuie confundat cu leucemia acut limfoblastic, (LAL) o leucemie extrem de
agresiv i foarte tratabil cel mai frecvent diagnosticat la copii.
Simptome i semne
Majoritatea oamenilor sunt diagnosticai fr simptome ca urmare a unui test de snge
de rutin care arat un numr mare de celule albe n snge. Mai puin frecvent, LLC se
prezint ca o extindere a ganglionilor limfatici fr un numr mare de celule albe n
snge sau fr nici o dovad a bolii n snge. Acest lucru este denumit limfom mic
limfocitar. La unele persoane boala iese la suprafa numai dup ce celulele neoplastice
copleesc mduva osoas ceea ce duce la anemie care produce oboseal sau slbiciune.
Diagnostic
Boala este uor de diagnosticat. LLC este de obicei suspectat mai nti prin prezena
unei limfocitoze, o cretere ntr-un singur tip de celule albe din snge, la un test complet
al sngelui (CBC). Acest lucru este frecvent o constatare incidental la un consult
medical de rutin.
Cel mai adesea numrul de limfocite este mai mare de 4000 de celule pe mm cub
(microlitru) de snge, dar poate fi mult mai mare. Prezena unei limfocitoze la o
persoan n vrst trebuie s ridice suspiciuni puternice n legtur cu LLC i un test de
confirmare al diagnosticului, n special citometrie de curgere, trebuie efectuat cu
excepia cazului n care nu este necesar din punct de vedere clinic.
Diagnosticul de LLC se bazeaz pe demonstrarea unei populaii anormale de limfocite B
n snge, mduva osoas, sau esuturile care afiaz un tipar neobinuit dar caracteristic
al moleculelor de pe suprafaa celular. Acest model molecular atipic include co-expresia
marcatorilor suprafeelor celulelor, ciorchinele de difereniere 5 (CD5) i ciorchinele de
difereniere 23 (CD23).
n plus, toate celulele LLC din interiorul unui individ sunt clonale, adic sunt identice din
puncte de vedere genetic. n practic, aceasta este dedus prin detectare doar a unuia
dintre lanurile uoare de anticorpi care se exclud reciproc, kappa sau lambda, pe
ntreaga populaie a celulelor anormale B. Limfocitele B normale constau dintr-un
amestec de celule diferite care produc anticorpi avnd ca rezultat un amestec de celule
kappa i lambda. Lipsa distribuirii normale a celulelor B care produc lanuri kappa i
lambda este o baz pentru a demonstra clonalitatea, elementul cheie pentru stabilirea
unui diagnostic pentru orice boal a celulei B (limfoma non-Hodgkin a celulelor B).
Combinaia dintre examenul microscopic al sngelui periferic i analiza limfocitelor prin
citometrie de curgere pentru a confirma clonalitatea i expresia de marcare a
moleculelor este necesar pentru a stabili diagnosticul de LLC. Ambele sunt uor de
realizat pe o cantitate mic de snge. Un citometru de curgere este un instrument care
poate examina expresia moleculelor pe celule individuale n fluide. Acest lucru necesit
utilizarea de anticorpi specifici pentru a marca moleculele cu etichete fluorescente,
recunoscute de instrument. n LLC, limfocitele sunt genetic clonale, din gama celulelor B
(exprim ciorchinele molecular de marcare a diferenierii 19 (CD19) i CD20), i n mod
caracteristic exprim moleculele de marcare CD5 i CD23. Morfologic, celulele se
aseamn cu limfocitele normale sub microscop, dei un pic mai mici, i sunt fragile
atunci cnd sunt ntinse pe o lamel de sticl dnd natere la multe celule rupte (celule
dr).
Diagnostic diferenial
Tulburrile hematologice care pot semna cu LLC, n prezentarea lor clinic, n
comportament, i n aspectul microscopic includ limfoma celulelor de manta, limfoma de
zon marginal, leucemia prolimfocitar a celulelor B, i limfoma limfoplasmacitar.
Leucemia prolimfocitar a celulelor B (B PLL) este o tulburare nrudit, dar mai agresiv,
are celule cu fenotip similar dar care sunt n mod semnificativ mai mari dect limfocitele
normale i au un nucleol proeminent. Distincia este important deoarece prognosticul i
terapia difer de cea a LLC.
Leucemia celulelor proase este de asemenea un neoplasm al limfocitelor B, dar celulele
neoplastice au o morfologie distinct la microscop (celulele leucemiei celulelor proase
au proiecii delicate, ca firele de pr, pe suprafaa lor) i o expresie unic a moleculelor
de marcare.
Toate bolile celulei B din snge i mduva osoas pot fi difereniate una de alta prin
combinarea morfologiei celulare microscopice, prin expresia moleculelor de marcare, i
prin defecte genetice specifice asociate cu tumoarea. Acest lucru este cel mai bine
realizat prin evaluarea sngelui pacientului, a mduvii osoase i, ocazional, a celulelor
ganglionilor limfatici de ctre un patolog cu pregtire specific n tulburri ale sngelui.
Este necesar un citometru de curgere pentru analiza marcatorului de celule, iar
detectarea problemelor genetice n celulele poate necesita vizualizarea modificrilor n
ADN cu sonde fluorescente prin hibridizare fluorescent in situ (HFIS).

Tratament
Tratamentul LLC se concentreaz pe cotrolarea bolii i a simptomelor acesteia, mai
degrab dect pe o cur indiscutabil. LLC este tratat prin chimioterapie, radioterapie,
terapie biologic, sau prin transplant de mduv osoas. Simptomele sunt uneori tratate
chirurgical (ndeprtarea splinectomiei din splina mrit), sau prin radioterapie
(dezumflarea ganglionilor limfatici umflai).
Tratamentele LLC iniiale variaz n funcie de diagnosticul exact i progresia bolii, i
chiar n funie de preferina i experiena medicului. Exista zeci de ageni utilizai pentru
tratarea LLC, i exist o activitate considerabil de cercetare care le studiaz n mod
individual sau n combinaii unele cu altele.

Decizia de a face tratament


n timp ce, n general, este considerat incurabil, LLC progreseaz lent n cele mai
multe cazuri. Multe persoane cu LLC duc o via normal, activ timp de muli ani - n
unele cazuri, zeci de ani. Din cauza atacului su lent, LLC n stadiu incipient nu este
tratat n general deoarece se crede c intervenia timpurie asupra LLC nu
mbuntete timpul de supravieuire sau calitatea vieii. n schimb, starea este
monitorizat n timp pentru a detecta orice schimbare n tiparul bolii.
Decizia de a ncepe tratamentul LLC este luat cnd simptomele clinice ale pacientului
sau numrul celulelor din snge indic faptul c boala a progresat pn la un punct n
care poate afecta calitatea vieii pacientului.
Sisteme clinice de etapizare cum ar fi sistemul 4-etape Rai, precum i clasificarea Binet
pot ajuta pentru a determina cnd i cum s fie tratat pacientul.
Determinarea momentului cnd trebuie nceput tratamentul i prin ce mijloace este
adesea dificil; studiile au demonstrat c nu exist nici un avantaj de supravieuire prin
tratarea bolii prea devreme. Institutul National de Cancer Wrking Group a publicat linii
directoare pentru tratament, cu marcatoare specifice care trebuiesc ndeplinite nainte ca
tratamentul s fie iniiat.
Analogii purinei
Dei fludarabina analoag a purinei s-a dovedit a da rate de rspuns superioare
clorambucilului ca terapie de nceput, [18][19] nu exist nici o dovad c folosirea
timpurie a fludarabinei mbuntete supravieuirea per total, iar unii medici prefer s
pstreze fludarabina pentru boala care recidiveaz.
Anticorpii monoclonali
Anticorpii monoclonali sunt alemtuzumab (ndreptat mpotriva CD52) i rituximab
(ndreptat mpotriva CD20).
Chimioterapia combinaie
Opiunile de chimioterapie combinat sunt eficiente att n LLC nou-diagnosticat ct i
n cea care recidiveaz. Recent, studii clinice aleatoare au artat c anumite combinri
ale analogilor purinei (fludarabin) cu ageni alchilant (ciclofosfamid) produc rate de
rspuns mai mari i o supravieuire fr progresie mai lung dect agenii unici:
FC (fludarabin cu ciclofosfamid)
FR (fludarabin cu rituximab)
FCR (fludarabin, ciclofosfamida, i rituximab)
CHOP (ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin i prednisolon)
Transplant de celule tulpin/stem
Transplantul alogen de mduv osoas (celule stem) este rar folosit ca tratament de
prim linie pentru LLC din cauza riscului su. Exist un interes crescnd n utilizarea
transplantului alogen de celule stem de intensitate redus, care ofer perspectiva de
vindecare pentru puinii pacieni cu un donator potrivit.
Cercetarea actual compar diferitele forme de transplanturi de mduv osoas pentru a
determina care pacieni sunt cei mai buni candidai i care abordare este cea mai bun
n diferite situaii. [24] Pacienii mai tineri care au risc crescut de deces n urma LLC ar
putea lua n considerare transplantul hematopoetic de celule tulpin (THCT).
Transplantul autolog de celule tulpin stem, o form de tratament cu risc mai mic, care
folosete celulele sanguine proprii ale pacientului, nu este curativ. Formele mieloablative
(uciderea mduvii osoase) de transplant alogen de celule stem, un tratament cu risc
ridicat care utilizeaz celule de snge de la un donator sntos, pot fi curative pentru
unii pacieni, dar cei mai muli pacieni nu pot tolera tratamentul. Un nivel intermediar,
numit transplant de celule tulpin de condiie alogen i intensitate redus, poate fi mai
bine tolerat de ctre pacienii mai n vrst sau mai sensibili.
LLC refractar
LLC refractar este o boal care nu mai rspunde favorabil la tratament. n acest caz
sunt luate n considerare terapii mai agresive, inclusiv lenalidomid, flavopiridol, i
transplant (cu celule tulpin) de mduv osoas. [25] Anticorpul monoclonal,
alemtuzumab (ndreptat mpotriva CD52), poate fi utilizat la pacienii cu boal refractar
pe baz de mduv osoas.

Complicaii
Leucemia limfocitar cronic se poate transforma n sindromul lui Richter, un termen
folosit pentru a descrie dezvoltarea limfomei non-Hodgkin de grad ridicat, a leucemiei
prolimfocitar, a bolii Hodgkin, sau a leucemiei acute la un pacient care are leucemie
limfocitar cronic. Incidena sa este estimat a fi de aproximativ 5%.
Epidemiologie
LLC este o boal a adulilor n vrst i este rar ntlnit la persoanele sub 40 de ani.
Dup aceea, incidenta bolii crete cu vrsta.
n Statele Unite n cursul anului 2009, se ateapt s fie diagnosticate aproximativ
16000 de cazuri noi, i se ateapt ca 4400 de pacieni s moar de la LLC. Din cauza
supravieuirii prelungite, care era de aproximativ zece ani n ultimele decenii, dar care se
poate extinde la o speran de via normal, prevalena (numrul de persoane care
triesc cu boala) este mult mai mare dect incidena (diagnostice noi).
Boal subclinic poate fi identificat la 3,5% dintre adulii normali, iar la pn la 8%
din persoanele cu vrsta de peste 70 [citare necesar]. Cu alte cuvinte, clone mici de
celule B cu fenotipul caracteristic LLC pot fi identificate la multe persoane sntoase n
vrst. Semnificaia clinic a acestor celule este necunoscut.
Dintre toate cancerele care implic aceeai clas de celule sanguine, 7% din cazuri sunt
LLC/LLS.
Complicaii: hipogamaglobulinemia care duce la infecii repetate, anemia hemolitic auto
imun cald la 10-15% dintre pacieni, transformarea n limfom de grad ridicat,
transformarea lui Richter.
Ratele de LLC sunt oarecum crescute la persoanele care au fost expuse la anumite
substane chimice. n conformitate cu reglementrile Departmentului Veteranilor din
SUA, veteranii din Vietnam care a servit n interiorul rii sau pe cile navigabile
interioare ale Vietnamului i care mai trziu au dezvoltat LLC se presupune c ar fi
contractat boala de la expunerea la Agentul Oranj i pot avea dreptul la despgubiri.

Poveste de supravieuire cu leucemie

SUSAN
"n ultimii 8 ani, Susan a fost n cutarea unui tratament care s-i poat gestiona n mod
eficient leucemia ei mieloid cronic (LMC), un cancer al sngelui cauzat de un defect
genetic. Cnd Susan a fost diagnosticat n 2000, ea i-a spus medicului c trebuie s
triasc suficient de mult pentru a vedea trei lucruri: pe fiica ei absolvind de la colegiu,
pe ambii ei copii cstorii, i naterea nepoilor ei. Aceste repere i dau Susanei voina
de a tri i de a lupta pentru viaa ei.
Cltoria medical a lui Susan n ultimii zece ani a fost lung i dificil. Ea a fost
diagnosticat pentru prima dat cu mduva osoas hiperactiv n 1998. Doi ani mai
trziu, cnd regimul tratamentului ei prescris nu a reuit s gestioneze problema, ea a
fost diagnosticat cu LMC. Susan apoi a ncercat s se supun unui transplant de
mduv osoas, dar nu a gsit un donator potrivit.
Din 2001 pn n 2003, Susan a ncercat dou tratamente mpotriva LMC. n timp ce ea
iniial a rspuns bine la ambele medicamente, a ncetat n cele din urm s rspund n
totalitate la tratament. Pentru a stabili de ce nu mai rspundea la tratamentele din
prima linie a LMC, medicii au testat-o pe Susan pentru mutaia T3151. Aceast mutaie
face ca terapiile cu inhibitor de chinaz tirozin (TKI), inclusiv Gleevec i Tasigna, s fie
inutile pentru pacienii ca Susan.
Sntatea lui Susan s-a deteriorat rapid, pe msur ce LMC a progresat.
n februarie 2007, Susan i-a recptat sperana atunci cnd s-a nscris ntr-un studiu
clinic pentru Omacetaxine, care vizeaz mutaia genetic T3151. Pn n decembrie
2007, Susan era n remisiune complet. Ea continu s fie n remisiune i acum lucreaz
pentru a-i educa pe ali pacieni cu LMC diagnosticai cu mutaia T3151 cu privire la ct
de important este nelegerea opiunilor i meninerea optimismului."

JAMES CARROL
Veteranii care se ncadreaz n condiiile pentru a beneficia de servicii medicale complete
de la Administraia Veteranilor (AV) trebuie s poat primi ngrijire medical gratuit de
la cel mai apropiat centru medical AV. Cu toate acestea, veteranul James Carroll din
Florida a spus ziarului St. Petersburg Times c a constatat c sistemul de asisten
medical pentru veterani nu funcioneaz ntotdeauna n acest fel. Carroll are leucemie
limfocitar cronic de peste 10 ani, i doar recent a devenit contient de faptul c era
ndreptit s primeasc beneficii medicale ca veteran. Centrul medical Haley VA din
Florida i-a spus n mod repetat lui Carroll c spitalul este prea plin s-l accepte ca
pacient, i Haley nu i-a dat lui Carroll informaii sau o trimitere la oricare dintre celelalte
spitale AV din apropiere. Ca rezultat, Carroll a trebuit s utilizeze Medicare convenional
la un spital care nu aparinea de Administraia Veteranilor. Pentru c Medicare pltete
doar o parte din costuri, Carroll acum datoreaz mii de dolari n facturi medicale, pe care
AV refuz s le plteasc. Un lucru care contribuie la frustrarea lui Carroll este
posibilitatea ca leucemia lui s fi fost cauzat de expunerea la toxina biologic Agentul
Oranj n timpul serviciului su militar.
Povestea lui Carroll are cteva lecii importante. Este important s cercetai toate
beneficiile posibile la care putei avea dreptul, i s nelegei pe deplin aceste beneficii.
Este de asemenea important s lucrm pentru reform n cadrul sistemelor beneficiilor
publice cum ar fi Administraia Veteranilor, astfel nct acei veterani care sunt respini
de la o facilitate s fie trimii imediat la o alt facilitate din apropiere, sau s se fac
nelegeri pentru a acoperi costurile de tratament la o facilitate care nu aparine
Administraiei Veteranilor. n mod evident, eforturi trebuie fcute i pentru a se asigura
c sistemul de sntate ale AV are instalaii adecvate pentru toi veteranii care au
nevoie de asisten medical. Din cauza publicitii generate de povestea de pe prima
pagin a ziarului St. Petersburg Times despre cazul lui Carroll, centrul medical al AV
James Haley a fost de acord s-l admit pe Carroll la centru, s-i plteasc facturile
medicale din trecut, i de asemenea s-i mreasc pensia la nivelul la care ar trebui s
fie pensia unui veteran a crui invaliditate este legat de serviciul su militar.
Un reprezentant din partea statului Florida a reperat povestea domnului Carroll n ziar.

LUKE
Luke era un biat obinuit de 9 ani, i plcea s joace fotbal, baschet i jocuri video cu
prietenii lui. Chiar nu am observat multele vnti de pe corpul lui; l-am considerat ca
fiind un baiat de 9 ani cruia i place s se joace dur.
Luke apoi a nceput s mearg la culcare n jurul orei 6 n fiecare sear i s se plng
c nu se simte bine. El a nceput s se plng de o durere n gt pe 30 martie 2006. L-
am dus la cabinetul pediatrului su. Un test STREP a fost confirmat i i s-a fcut o
injecie cu antibiotice i i s-au dat antibiotice pe cale oral pentru a ncepe dimineaa
urmtoare, dac nu se simea mai bine.
Pe 31 martie Luke era nc att de bolnav, nct suferea de febr mare i de grea i
vrsturi severe.
Pediatrul m-a sunat si m-a sftuit s-l duc la centrul medical local pentru teste
suplimentare i pentru nite perfuzii cu fluide.
Dup primirea rezultatelor mai multor teste de snge, medicul de la camera de urgen
a aranjat transportul de urgen la spitalul pentru femei i copii din Charleston unde
Luke a fost evaluat i diagnosticat cu LAL.
I s-a scos o amigd inflamat pe 2 aprilie, 2006 i a nceput un tratament pe 3 aprilie.
Dup aproximativ 3 sptmni el a fost n remisiune i va continua tratamentul pn n
iunie 2009.
Pe parcursul primului an Luke a suferit o infecie la medi-port, care a trebuit s fie
ndeprtat i plasat pe partea opus a pieptului su. El a suferit o infecie herpes simplex
care i-a invadat nara, gtul i esofagul. De asemenea, el a suferit un cheag de snge n
cavitatea Venus a sinusurilor de la operaia de amigdalit. El a fost internat n spital de
mai multe ori pentru neutropenie i febr ridicat.
Tratamente cu steroizi pe care le ia n fiecare lun sunt att de dure pentru el. Va fi att
de bucuros cnd aceast cltorie dureroas se va sfri.
Luke este eroul nostru. El va ctiga aceast btlie i va triumfa pentru a-i ajuta pe alii
i pentru a-i continua lupta pentru un leac.
n curnd Luke va trece de la povestiri despre pacieni cu leucemie la povestiri despre
supravieuitori ai leucemiei cnd i va termina tratamentul n iunie 2009! Acesta este
nemaipomenitul Luke! Toate aceste poveti sunt despre supravieuitori, dar i-am pus pe
lista de pacieni cu leucemie doar pentru faptul c ei nc primesc tratament.

Tracy i povestea tatlui ei

n 2006 mi-am pierdut slujba i viaa prea fr speran, dar n luna august a anului
2006 mi-am gsit n sfrit partenerul ideal de via. Pn la nceputul anului 2007, mi-
am gsit un loc de munc de vis, m-am logodit cu prietenul meu cel mai bun i credeam
c nimic nu va putea merge vreodat ru. n luna februarie am fcut examenul medical
anual i au gsit o cretere de celule anormale. Dup dou intervenii chirurgicale, m-au
diagnosticat cu carcinom cu celule scuamoase etapa 2 T1a1 pe data de 28 martie.
Medicii au crezut c o histerectomie radical va rezolva problema i n cele din urm am
stabilit o dat pentru 9 mai. Am fost concediat de la serviciu pe 3 mai pentru c eram
nc n perioada de prob (pentru locul de munc) i nu puteau s-mi dea zile libere. Ei
bine, am avut operatia i pn n septembrie a anului 2007, am fost catalogat ca fiind
n remisiune i toate au mers bine de atunci.
Am crezut c toate grijile legate de cancer s-au terminat pn n weekendul de Pati al
anului 2008. Tatl meu nu se simea prea bine i mama mea l-a dus la urgen. Ei au
descoperit ca numrul de celule din sngele lui era foarte mic i l-au internat pentru a
face mai multe teste. Dup aproximativ o sptmn i-au dat diagnosticul de anemie
aplastic i l-au pus n legtur cu un medic oncolog. El nu a stat acas dect cteva
zile, i s-a simit aa de ru nct mama mea l-a dus napoi la urgen. A fost spitalizat
din nou i au fost fcute mai multe teste. Pe 28 martie, 2008 (la un an dup
diagnosticarea mea) tatl meu a aflat c are leucemie acut mielogen (M2).
El a primit vestea foarte bine. A spus c cel puin acum tie de ce se simte att de ru i
c are o ans de a lupta mpotriva ei. Medicul lui l-a ntrebat dac vrea s ncerce un
nou medicament de testare clinic i el a fost de acord. El a fost internat dar nainte s
nceap tratamentul, hemoleucograma sa a sczut drastic. Medicul su i-a spus c a fost
exclus de la testare pentru c el nu va tri suficient de mult pentru a termina
tratamentul. I-au dat mai puin de 3 sptmni de trit.
n acest moment, tata a ntrebat ce opiuni are i i s-a spus c, probabil, nu va
supravieui n prima sptmn de chimioterapie pentru c era o doz aa de mare, i
c el ar trebui s se duc acas i s se bucure ct mai mult de timpul pe care l mai are
de trit. El a nceput apoi s-i spun medicului (ntr-un mod foarte colorat) c nu e
pregtit s moar i c vrea s nceap chimioterapia. Medicul a simit nevoia s-i
reaminteasc c, probabil, nu va supravieui, i tata, din nou n modul su colorat, i-a
spus nu va muri n spital. Ei bine, au nceput o perioad de trei zile de chimioterapie
dubl i apoi nc o sptmn de chimioterapie.
Numrul de celule din sngele tatlui meu a sczut aproape la zero n acest timp. Odat
ce chimioterapia a fost fcut, au nceput tratamente de celule T pentru a stimula
producia sa de celule. n mai puin de o sptmn numrul celulelor lui a nceput s
creasc i ei l-au trimis acas. El a stat acas doar 2 zile i numrul celulelor lui a
nceput s scad din nou. L-au internat din nou pentru o alt rund de tratamente de
celule T i au rmas uimii la ct de bine reacioneaz la ele.
Ei au fcut nc un test de mduv osoas i s-a constatat c celulele leucemice au
sczut de la 97% la sub 6%, iar corpul su a nceput s formeze noi celule.
Ei au stabilit c tata nu va intra niciodat n remisiune, dar cu chimioterapie regulat el
va putea s triasc o via de calitate atta timp ct i va rezista corpul. El acum face
chimioterapie la fiecare 8 sptmni i de obicei are doar cteva zile n care se simte ru
la sfrit.
Acum el l ajut pe fratele meu s-i construiasc o masin de curse, planteaz o
grdin i pentru prima dat n aproximativ 5 ani, a nceput de conduc din nou. De
curnd a srbtorit aniversarea a 45 de ani de csnicie cu mama mea, i-a srbtorit
cea de-a 72-a zi de natere i ateapt cu nerbdare naterea primei sale strnepoate n
luna martie.
Acest om a fost o adevrat surs de inspiraie pentru noi toi cei care l cunoatem i l
iubim. El a refuzat s renune chiar i atunci cnd doctorii i-au spus c nu exist nici o
speran. Medicul lui l-a rugat, de asemenea, s scrie o lucrare privind recuperarea lui.
Tata, desigur, a fost de acord.