CUPRINS

CURS 1

1. Factori determinanti. Factori de risc. Cercetarea transversala, longitudinala............................................................2

2. Criterii de validare a factorilor de risc. Clasificarea factorilor de risc.........................................................................3
3. Constitutie.Teren.Predispozitia.Boala.........................................................................................................................4

CURS 2

1. Termoreglare. Mecanisme de transfer de caldura.....................................................................................................5

2. Temperatura corporala. Variatii fiziologice.................................................................................................................6
3. Febra...........................................................................................................................................................................7
4. Mecanismul fiziopatologic al febrei............................................................................................................................8
5. Tipuri de curbe febrile.................................................................................................................................................9
6. Hiperpirexia.Hipertermia.Soc caloric........................................................................................................................10
7. Febra/Hipertermie . Hipertermia indusa medicamentos. Hipertermia maligna.......................................................11
8. Sindromul neuroleptic malign. Endocrinopatii.........................................................................................................12
9. Tratamentul febrei....................................................................................................................................................13

CURS 3

1. Bariere naturale de aparare......................................................................................................................................14

2. Raspunsul inflamator. Agenti etiologici....................................................................................................................15
3. Inflamatia acuta........................................................................................................................................................16
4. Etape – momentul vascular.......................................................................................................................................17
5. Etape – raspunsul celular..........................................................................................................................................19
6. Procese reparatorii....................................................................................................................................................20
7. Inflamatia cronica. Tipuri de inflamatie....................................................................................................................21

CURS 4

1. Microcirculatia..........................................................................................................................................................23
2. Raspunsul celular. Raspunsul neuroendocrin...........................................................................................................25
3. Raspunsul cardiovascular..........................................................................................................................................27
4. Raspunsul pulmonar.................................................................................................................................................28
5. Raspunsul renal. Anomalii metabolice......................................................................................................................29
6. Raspunsul inflamator................................................................................................................................................30
7. Socul hipovolemic.....................................................................................................................................................31
8. Socul cardiogen.........................................................................................................................................................32
9. Socul traumatic. Socul toxico-septic.........................................................................................................................35
10. Socul neurogen.........................................................................................................................................................37
11. Socul hipoadrenal.....................................................................................................................................................38

CURS 5

1. Clasificare DZ............................................................................................................................................................40
2. Epidemiologie...........................................................................................................................................................42
3. Diagnostic DZ............................................................................................................................................................43
4. FR DZ tip 2.................................................................................................................................................................44
5. Diabet gestational – screening..................................................................................................................................44
6. DZ tip 1......................................................................................................................................................................45
7. Patogeneza DZ tip 2..................................................................................................................................................47
8. Anomalii metabolice – Insulinorezistenta.................................................................................................................48
9. Anomalii metabolice – Scaderea secretiei de insulina..............................................................................................50
10. Anomalii metabolice – Supraproductia hepatica de glucoza....................................................................................50
11. Sindromul X metabolic..............................................................................................................................................51
12. Preventia DZ tip 2......................................................................................................................................................52

1
 Curs 1

Fiziopatologie

Etimologie
Factorii determinanti (etiologici) = determina aparitia bolii : reactie de tip “cauza-efect” , sunt
necesari aparitiei bolii dar nu intotdeauna suficienti nu orice contact cu factorul determinat
determina boala !

- Factorii determinanti eficienti sunt cei care actioneaza pe un teren patologic(favorabil)=

factori de risc (FR)

Factorii de risc (favorizanti) = o caracteristica a unui individ/populatie asociata unui risc crescut de a
dezvolta o anumita afectiune (markeri nespecifici ai bolii)

- nu induc boala ci vulnerabilizeaza terenul, poate favoriza actiunea FD determinand

aparitia bolii . Sunt factori favorizanti pentru un grup de afectiuni nu pentru toate
- “specifica” un teren pentru o anumita afectiune = PREDISPOZITIA

 modificarea expunerii la FR modifica si riscul

 ex: fumatul , FR pt: cancer pulmonar, boli cardiovasculare, ulcer
 ex: factori determinanti + fumatul(FR) creste probabilitatea de a face boala, determinad
existenta unui teren vulnerabil , FD devenind eficient

Metode epidemiologice pentru studierea FR:

1. Cercetarea de tip transversal (cross-section)
2. Cercetarea longitudinala

1. Cercetarea de tip transversal (cross-section)

 timp = constant
 spatiu = variabil
→ prevalenta unei afectiuni (nr total de cazuri)
→ incidenta (nr de cazuri noi ce apar intr-un anumit interval)
- pe multiple grupe populationale
- la un moment dat

2. Cercetarea longitudinala

 timp = variabil
 spatiu = constant
→ prevalenta unei afectiuni
- pe un grup populational omogen
- la diverse intervale

2
 Criterii de validare a FR

 plauzabilitate biologica
 expunerea la FR sa preceada aparitia afectiunii
 forta asocierii : riscul relativ al pers expuse la FR> riscul pers neexpuse
 specificitatea : expunerea la un anume FR determina o anumita afectiune
 efect dose-dependent/dose-response : cu cat esti mai expus riscul relativ e mai mare
 FR modificabili : sunt potential reversibili in cazul interventiei adecvate – PROFILAXIE
 FR nemodificabili : rasa, genul – B sunt mai expusi la afectiuni cardiovasculare la aceeiasi varsta
fata de femei (ateroscleroza la F 55 ani , la B 45 ani)
 independenta asocierii cu afectiunea specifica atunci cand ceilalti FR deja cunoscuti pt aceea
afectiune sunt controlati
 consistenta/probabilitatea de generalizare a rezultatelor : trebuie sa se dovedeasca valabil pe
diverse tipuri de populatii neomogene pt a realiza predictivitatea incidentei bolii la populatii
diferite

Clasificarea FR
o exogeni
- (ex:radiatii UV → cancer de piele)
 fizici (UV)
 chimici (poluare)
 biologici (infestare cu populatii microbiene)
 sociali
o endogen - NEMODIFICABILI
- (ex:hiperestrogenism → cancer de san , afectiuni trombotice)
 genetici
 rasa
 sexul
 varsta
 endocrini
 nervosi
 psihici
o comportamental (ex:fumat, stil alimentar/de viata)
o constanta de laborator (ex:hipercolesterolemia → ateroscleroza,hiperuremia→guta)

 patologia radiatiilor
 patologia nutritionala
 patologia profesionala
 patologia iatrogena (ex: coma indusa, tratament cu corticosteroizi – hipercorticism iatrogen)
 patologia informationala
 patologia psihologica

o NEMODIFICABILI – se pot construi politici sanitare coerente

o MODIFICABILI – PROFILAXIE , modificand terenul unui individ de la patologic la sanatos

3
 Riscul de cancer bronhopulmonar este mare chiar daca individul nu mai fumeaza
 Riscul de ateroscleroza si dupa 5 ani de la incetarea expunerii la FR
 Chiar daca se modifica sexul fenotipic FR specifici sexului raman valabili
 Daca speranta de viata a unui grup populational creste : FR pt varsta a 2-a cresc
 Daca noi controlam o parte din FR dar unul se mentine boala tot va aparea

FR se pot transforma in FD prin:

- actiune constanta
- timp suficient
cumul cantitativ

Constitutia = expresia fenotipica a genotipului = parte a reactivitatii noastre , un bagaj genetic care
se poate feri de anumite afectiuni dar expune la altele (NEMODIFICABILA)

Teren = totalitatea particularitatilor structurale (morfologice) + functionale ale unui organism

valabile la un moment dat in viata/evolutie ontogenetica

- caracter dinamic , variabil (favorabil/nefavorabil aparitiei bolii)

- factori intrinseci(constitutia) + factori extrinseci(ecologici,de mediu)
pot specifica PREDISPOZITIA

PREDISPOZITIA (diateza)

 configuratia terenului anterioara aparitiei bolii (modul in care te surprinde FD)

 forma a terenului aparent normal “specificat” , alterat patologic
 prin cumul temporar al FR

Boala = stare particulara a organismului in care se produce agresiunea patogena a unor FD in

conditiile favorizarii de catre FR endo/exogeni , ceea ce induce un complex de modificari
morfo-functionale locale/generale care pot avea un caracter lezional/reactional cu afectarea
mecanismelor de reglare a homeostaziei , care duce la limitarea capacitatii de adaptare
biologica si sociala a organismului . Nu exista boli ci bolnavi : boala se manifesta particular in
functie de constitutie, teren.

4
 Curs 2
1.Termoreglare

Homeostazia termica = temperatura mentinuta in limite constante prin mecanisme ce impiedica

scaderea/cresterea prea mare

Temperatura interna (centrala) e cea care de fapt se mentine ct. Tesuturile periferice inregistreaza
diferente care depind de mediu.

Mecanisme de transfer de caldura

Conductia =prin contactul nemijlocit a 2 corpuri cu temperaturi diferite are loc un schimb bilateral
Radiatia = energia termica emanata de orice corp care are t peste 0 K (-273,5 CO)
Convectia = prin curentii de convectie se ridica aerul incalzit si coboara cel rece care iar se incalzeste
de la sursa de caldura
Evaporarea = un lichid cand se evapora absoarbe o cantitate de caldura ; aerul trebuie sa fie uscat

Reglarea temperaturii corporale – hipotalamusul

Calea termica:
De la receptorii din piele Krause (rece) , Ruffini (cald) terminatiile nervoase libere preiau informatia. Corpul
neuronal se afla nivelul ggl spinal , dendritele culeg informatia de la receptori , axonul face sinapsa cu
deutoneuronul. Axonul acestuia formeaza fascicululul spinotalamic lateral ce ajunge in talamus. Proiectia se
face in aria somestezica I (3,1,2) ,lobul parietal ,girusul postcentral . De la cap : nervul 5 .

La nivelul HT sunt 2 tipuri de neuroni

 neuroni de asociatie – receptia informatiei
 neuroni integratori – odata primita informatia o compara cu cea din zona HT (t de referinta
37 Co)

Ht da comenzi : TERMOGENEZA / TERMOLIZA

1. Termogeneza

 vasoconstrictie cutanata
 piloerectie
 cresterea termogenezei
- frisonare
- stimulare simpatica
- hormonii tiroidieni
 reactii comportamentale

o Limitarea pierderilor de caldura cu mediul prin vasoconstrictie , suprafata de schimb intre

organism si mediun scade. Pentru diferente mici de t , <1-2 grade.
o Pentru diferente >1-2 grade principala sursa e frisonul (contractia involuntara a musculaturii
striate) . Primii muschi care se contracta sunt m. paravertebrali.

5
 o A 2-a sursa e prin activarea metabolismului prin hormonii tiroidieni (HT creste rata
productiei TRH – TSH) . Motiv pentru care hipotiroidienii suporta greu frigul, hipertiroidienii
suporta greu caldura.
o HT poate da comenzi care tin de reactii comportamentale – adapost, imbracaminte mai
groasa ( haine cu foita de aur reflecta caldura)

- Daca bate vantul , prin curentii de convectie se percepe o t cu 5 Co mai scazuta

- Zona cu t scazuta + udare : evaporarea apei scade t
- Bautura calda/alcoolul (vasodilatatie + diureza= pierdere de caldura) se beau doar venind de
la frig intr-o zona cu sursa de caldura

2. Termoliza

 vasodilatatie cutanata
 sudoratie
 reducerea termogenezei
 reactii comportamentale

o Organismul produce mai multa caldura decat este necesara. Daca t periferica > t centrala HT
da comanda de termoliza – vasodilatatie
o Principalul mecanism de termoliza = transpiratia – se bazeaza pe evaporarea secretiei in
exces a glandelor sudoripare
o Reducerea termogenezei – scade metabolismul bazal ( principalul metabolism la nivelul
ficatului)
o Reactii comportamentale – mersul intr-un loc mai racoritor , udatul hainelor

2.Temperatura corporala

Temperatura masurata prin consens international (t de referinta) : t orala .

o t centrala = cea mai mare t masurata= set-point – se introduce o sonda in esofagul inf
o t rectala – se masoara la copii, persoane in coma
o t orala
o t axilara – se uscuca complet axila inainte
o t timpanica – termometrul afiseaza direct t orala

t centrala
t rectala >0,4 o (0,7 oF) t orala
t orala 36,8 +/- 0,4 oC (98,2 +/-0,7oF)
t axilara <0,5 o (0,9 oF) t orala
t timpanica <0,8 o(1,6 oF) t rectala

6
  val. normala : 36,8 +/- 0,4 oC (98,2 +/-0,7oF)
 t minima 6AM : 37,2 oC (98,9 oF)
 t maxima 4PM : 37,7 oC (99,9 oF)

Variatii fiziologice
 circadiene
- 0,5 oC (0,9 oF)
- >1oC cand ne recuperam dintr-o afectiune care a evoluat cu febra
- T masurata postprandial poate fi mai mare datorita solicitarii metabolice.
 lunare
- t creste cu 0,5-0,6 oC in faza progesteronica si in sarcina (progesteron=hormon pirogen)

- Etapa progesteronica = 14 z ; orice ciclu care se succede la 25-45 z e fiziologic . Exista o

faza estrogenica,cresterea hormonului producandu-se pana in ziua ovulatiei
declansand-o. Urmeaza faza progesteronica (aprox 9 z). Intotdeauna de la ovulatie pana
la sangerare trec 14 z ,doar faza estrogenica variaza. Ovulatie , dovada indirecta=
cresterea t cu 0,5oC.

 cu varsta
- Destul de mici datorita sg care circula mai greu, a metabolismului. Copilul se
deshidrateaza foarte rapid pt ca apa reprezinta un % mult mai mare din greutatea
corporala.

0-2 ani 36,4 – 38,0

3-10 ani 36,1 – 37,8
11-65 ani 35,9 – 37,6
>65 ani 35,8 – 37,5

Febra

Febra = stare in care t corporala creste peste valorile normale prin resetarea t centrale de referinta
cu pastrarea termoreglarii (daca t creste prea mult transpiram (termoliza)/ daca scade apare frisonul
(termogeneza)) . Daca masuram oral cresterea depaseste pragul fiziologic.

- >37,2 oC AM
- >37,7 oC PM

Are loc ascensiunea termica datorita t centrale ht . Se produce resetarea set-point-unui hipotalamic :
normotermic → febril

7
 Mecanismul fiziopatologic al reactiei febrile

Resetarea set-point-ului hipotalamic ca urmare a factorilor pirogeni exogeni si endogeni.

a) pirogenii exogeni

- de la agenti infectiosi : microorganisme, produsele lor sau toxine

 b. gram(-) : endotoxina G – LPZ(poate actiona direct asupra cel endoteliale din creier – febra)
 b. gram(+) : enterotoxine (Staphyloccocus aureus) , toxine(Streptoccocus A,B) =
superantigeni bacterieni
- in general duc la eliberarea de pirogeni endogeni

b) pirogenii endogeni

- cand patrund pirogenii exogeni in organism ajung la nivelul leucocitar si stimuleaza

leucocitele sa produca pirogenii endogeni (citokine pirogene)
 CITOKINE
 IL-1
 IL-6
 TNF
 CNTF
 IFN alfa

- Citokinele au un titru f crescut cu o concentratie f mare in circulatia din zona HT . NU trec

BHE . Stimuleaza endoteliul din zona respectiva sa produca ac. arahidonic si derivati ai
acestuia(PGE2) prin degradarea fosfolipidelor membranare sub influenta fosfolipazei A2 .
Mai departe ac. arahidonic e metabolizat sub influenta ciclooxigenazei ,lipooxigenazei.

endoteliul capilarelor creste AMPC : modif set-

ariei circumventriculare point HT

PGE2 endoteliul capilarelor HT modif set-point HT

endoteliul capilarelor
din afara SNC - mialgii
- artralgii
- maleza( senzatie
generala de rau)

citokinele pirogene dincolo de BHE

cel.gliale, neuronii pot sintetiza IL-1, IL-6, TNF, CNTF

 hiperpirexia din : hemoragii, traumatisme, infectii ale SNC

febra in IMA : numai pirogene endogene de la niv tes. cardiac necrozat ce act. la niv HT

8
 agenti infectiosi febra
toxine toxine microbiene
mediatori ai inflamatiei

conservarea caldurii
termogeneza

AMPC cresterea set-point-ului

monocite
macrofage
cel. endoteliale
PGE2

medicamente antipiretice
AINS

ccitokine pirogene endoteliul hipotalamic

IL-1,TNF,IL-6,IFN

circulatie

Tipuri de curbe febrile

- intermitenta (septica)
- pe parcursul zilei t poate reveni la normal, de obicei dimineata (37,1 adica < 37,2) , in timp
ce seara t depaseste pragul (37,9 adica >37,7)
- exista si febra intermitenta paradoxal (invers) cu t mari dimineata si mici seara
- febra septica/ hectica in septicemie : diferenta intre t dimineata-seara > 1 o ; extreme f
mari cu una din t foarte mari = bacteriemie in sg pacientului (descarcarea agentului
patogen din focare in sg cu insamantarea unor noi tesuturi)
- remitenta
- temperatura scade in fiecare zi dar niciodata nu ajunge la valori normale
- in majoritatea infectiilor, boli virale
- febra cu recadere
- episoadele febrile sunt separate de intervale cu t normala
- febra tertiara – 3 zile febra , scade 3 zile , dupa revine (malarie)
- febra cuaternara (limfoame de tip Hodgkins)
- continua (hipotalamica, centrala)
- in leziuni hipotalamice (ischemie, hemoragii)
- nu exista variatii in timpul zilei

9
 Hiperpirexia

Hiperpirexia = forma de febra extrema cu t orala > 41,5 oC (106,7 oF).

In organism exista pe langa substantele pirogene si substante care limiteaza cresterea excesiva a t =
neuropeptide antipiretice . Cresterea excesiva a t ar produce alterarea sistemelor enzimatice,
precipitarea proteinelor, denaturarea anumitor structuri .

Febra hipotalamica (centrala)

- apare prin lezarea HT in traumatisme sau in leziuni functionale in accidente vasculare

- uneori sunt t subnormale nu supranormale
- nu are variatii circadiene (platou termic)
- la variatii de t ambientala apar raspunsuri anormale (frig-incalzire)
- malfunctia HT : apar si alte tulburari vegetative – somn-veghe , satietate-foame

Hipertermia

Hipertermia = t depaseste pragul fiziologic dar t centrala de referinta nu se modifica (set-point

normotermic)

Mecanismele care provoaca cresterea temperaturii depasesc capacitatea de termoliza:

→ in expunerea la t externe crescute si umiditate (sauna - nu putem transpira)

→ productie endogena crescuta : maraton, efort cu camera neaerisita

- se pierde capacitatea de termoreglare ( in febra se pastreaza capacitatea de termoreglare) se

depaseste capacitatea de a elimina excesul de caldura
- mecanismul de crestere a t e prin supraincalzire
- NU exista variatii circadiene

Socul caloric (heat stroke)

Poate aparea prin:

 suprasolicitare (extertional) la cei care fac prea mult efort (tineri) in spatii neadecvate,
mediu excesiv de cald/umed
 clasic (nonextertional) la varstnici in timpul “valurilor de caldura” mai ales in spatii
neventilate si cu imbracaminte neadecvata . Tratament cu medicamente care scad
capacitatea de termoliza: diuretice, anticolinergice, antiparkinsoniene .

10
 Febra / hipertermie
Diagnostic greu dar esential:

- anevoios, anamnestic (pacientul vine cu apartinatori)

- clinic
febra hipertermie

set-point HT resetat normotermic

aspectul tegumentelor fierbinti, rosii, fierbinti, rosii, uscate

transpiratie
termoreglare se pastreaza se pierde

tratament refacem set-point-ul scoatem pacientul din

mediu
racire brusca fizica
racirea interna
variatii circadiene da nu

Hipertermia indusa medicamentos

 PSIHOTROPE
- inhibitori MAO (monoaminoxigenaza)
- antidepresive triciclice
- amfetamine
 STUPEFIANTE
- fenilciclidina
- LSD (dietilamina acidului listergic)
- cocaina

Hipertermia maligna

= anomalie mostenita a reticulului sarcoplasmic din muschiul scheletic care duce la o crestere rapida
a niv. Ca intracelular ca raspuns la halotan si alte anestezice inhalatorii (apare numai atunci) . Prin
administrare de anestezice Ca iese rapid din muschi si provoaca hipertermie.

11
apar rapid:

- hipertermie
- metabolism muscular crescut
- rigiditate musculara
- rhabdomioliza (distrugerea tes. m.scheletic cu eliberarea in sg a unei cantitati crescute de
mioglobina care poate precipita la niv. rinichiului → insuficienta renala)
- acidoza
- instabilitate cardiovasculara

tratament: incetarea anesteziei + administrare dantrolen sodic

Sindromul neuroleptic malign

La administrarea de fenotiazine , haloperidol (inhiba receptorii dopaminergici HT) pacientii pot face:

- hipertermie
- rigiditate musculara
- anomalii are SNV : inhibarea receptorilor dopaminergici din HT ducand la ↑termogenezei
si ↓termolizei

Endocrinopatii

 tireotoxicoza
- excesul de hormoni tiroidieni printr-o eliberare masiva
- poate duce la hipertermie
 feocromocitom
- tumora endocrina a MSR secretanta de catecolamine in exces
- cefalee extrem de puternica prin hipertensiune intracraniana
- transpiratii , palpitatii , tremuraturi, anxietate
- HTA , tahicardie , cresterea metab. bazal
- pacientul are tendinta de suicid

12
 Tratamentul febrei.Tratam febra?

Febra NU este o reactie de aparare ci un efect. Sistemul imunitar e deprimat.

Nu suntem obligati sa tratam febra decat in anumite circumstante.

In cursul reactiei febrile cresc necesitatile tisulare de O2 :

↑ t cu 1o > 37o C
- ↑ consumul de O2 cu 13%
- ↑ pulsul cu 10 batai

Situatii cu risc crescut ce ne obliga sa tratam febra:

 insuficienta respiratorie
 insuficienta coronariana/ boala cardiaca ischemica(disbalanta intre necesarul si oferta de O2)
 insuficienta cardiaca
 insuficienta circulatorie cerebrala
 anemii
 sarcina (la inceputul sarcinii febra poate da tulburari de formare a tubului neural)
 hiperpirexia
 copii – pentru a preveni deshidratarea si crizele convulsive (chiar daca nu a prezentat
convulsii in trecut)

Mijloace fizice
Daca febra e foarte mare se poate recurge la tratament simptomatic (nu etiologic) pana isi fac
medicamentele antipiretice efectul.

 impachetari cu cearceafuri umede ( cu t < cu 1o decat a copilului)

 bai progresiv racite ( cu t < cu 1o decat a copilului)

Temperatura trebuie scazuta lent , din acest motiv este interzis sa se faca frectie cu otet/alcool pt ca
se evapora foarte rapid si provoaca scaderi bruste ale t corporale (irita local , poate provoca
intoxicatii) .

Daca pacientul are extremitati reci se poate face masaj cu ser fiziologic caldut in ideea de a provoca
vasodilatatie. Daca tegumentele sunt rosii/calde nu are sens masajul.

Nu trebuie scazuta brusc t deoarece exista riscul ca prin scadere brusca HT sa genereze
termogeneza = frison

Medicamente antipiretice – tratament etiopatogenic

Aduc set-point-ul HT normotermic , impiedicand actiunea sinteza PGE2 = blocanti ai ciclooxigenazei
= antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) . Au timp de injumatatire scurt.

o acid acetilsalicilic = aspirina

o acetaminofen, ibuprofen, glucocorticoizi (inhiba sinteza PGE2 prin inhibarea fosfolipazei A2)

13
 Curs 3
Inflamatia
BARIERE NATURALE DE APARARE

COMPONENT FUNCTII

TEGUMENT INTACT – FACTORI MECANICI

Piele Formeaza o bariera fizica in calea patrunderii microbilor (pot trece subst liposolubile)

Mucoase Inhiba patrunderea microorganismelor – nu atat de eficient ca pielea

Fire de par Filtreaza microorganismele, praful si impuritatile(fosele nazale)

Cili Au miscari dinspre int cailor respiratorii spre ext ,au in capatul vibratil mucus care lipeste impuritatile

Ductele lacrimale Lacrimile dilueaza si indeparteaza substantele iritante si microbii

Saliva Spala, indeparteaza microorganismele din cavitatea bucala

Epiglota Previne intrarea microorganismelor, a prafului si a impuritatilor in trahee

Urina Spala si indeparteaza microorganismele din uretra

TEGUMENT INTACT – FACTORI CHIMICI

ph-ul cutanat acid Inhiba cresterea microorganismelor

acizii grasi nesaturati Substante antibacteriene din sebum

lizozim Substante antimicrobiene in saliva, lacrimi, secretiile nazale, transpiratii, fluidele tisulare

sucul gastric Distruge bacteriile si toxinele

SUBSTANTE ANTIMICROBIENE

Interferon Protejeaza celulele de infectiile virale

Complement seric Liza microorganismelor. Promoveaza fagocitoza. Chemotaxie

ALTE TIPURI DE RASPUNSURI

Fagocitoza Ingestia si distrugerea particulelor non-self de catre monocite si macrofage

Inflamatia Inhiba si distruge microbii. Asigura reparatia tisulara

14
Febra Inhiba cresterea microbiana dar NU grabeste r. de aparare  febra ↓ imunitatea

Raspunsul inflamator = reactie de aparare nespecifica in general locala dar cu participarea

intregului organism prin modificari vasculare, celulare si umorale (indiferent de etiologia agentului
proinflamator secventa de evenimente fiziopatologice e similara) difera doar localizarea/ tes. injuriat
si extinderea leziunii tisulare

→ nu inseamna infectie
→ trebuie sa fie cat mai localizata , exista si anihilatori care delimiteaza reactia
→ neutralizare/distrugerea agentului (se vor parcurge DOAR etapele necesare si suficiente
minimalizarii injuriei tisulare)
→ restrictionarea, localizarea, izolarea agentului nonself
→ pregateste aria injuriata pentru procesele de vindecare

Participarea vasculara + locala a celulelor in inflamatie inflamatia apare doar in

tes. vascularizate sau care au vase de sg in apropiere ( *corneea nevascularizata –
inflamatie din keratina)

Regenerarea tisulara – raspunsul imun provoaca leziuni intr-o anumita zona ; uneori tes. se
inlocuieste cu acelasi tip de tes. , alteori regenerarea nu e posibila iar tes. propriu al organismului va
fi inlocuit cu tes. fibros)
Raspunsul imun = reactie de aparare specifica (un anumit raspuns la un anumit tip de Ag)
Infectia = contaminare cu ag infectiosi (microbi, virusuri, paraziti, fungi) care poate evolua cu inflamatie

Agenti etiologici
o exogeni
- fizici (radiatii ionizante, variatia temperaturii, curentul electric, traumatisme)
- chimici (substante toxice)
- biologici (bacterii, virusuri, paraziti)
- imunologici
o endogeni
- exacerbarea populatiei microbiene intestinale
- placa de aterom
- necroza
- saruri biliare in cav. peritoneala – peritonita

Inflamatia
 inflamatia poate fi
- localizata
- sistemica
 inflamatia se declanseaza si in alte conditii:
- infarct de miocard (zona de necroza)
- traumatisme mecanice, chimice

15
 - proces de ateroscleroza – raspuns de tip imun inflamator
 “-ita” (rinita, apendicita, amigdalita)
 poate fi
o acuta
o cronica
 dupa tipul exudatului

o exudat seros = apos, sarac in proteine

o exudat fibrinos = acumulare de fibrina, exces de proteine care uneori se
elimina, alteori raman si se fibrozeaza : cicatrice
o exudat purulent = puroi, inflamatie de tip supurativ ex:cu stafilococ pirogen

1. acut : raspunsul inflamator pe termen scurt, implica modificari hemodinamice, formarea

unui exudat, participarea celulelor = leucocite granulare

2. cronic : persistent, destul de neuniform, sunt implicate leucocitele negranulare (WBC),

regenerarea se poate face prin tes.fibros cicatriceal

1. Raspunsul inflamator acut

Intervine rapid imediat dupa leziune, depinde de activitatea cel.inflamatorii si mediatorilor chimici,
determina formarea unui exudat inflamator abundent datorita modificarilor vasculare.

Semnele clinice ale inflamatiei:

 efecte locale (semne celsiene+galen)

 RUBOR – hiperemie, roseata
 CALOR – febra
 TUMOR – edem
 DOLOR – durere
 functio laesa – pierderea functionalitatii
 efecte sistemice
 febra (citokine : IL1,IL6,TNF)
- anorexie
- hipotensiune arteriala
- degradarea proteinelor musculare
 leucocitoza
- neutrofilie – bacterii
- eozinofilie – paraziti
- limfocitoza – virusuri

Etape:
1. Momentul hemodinamic (vascular)
a) eliberarea mediatorilor chimici
b) momentul vascular I : vasoconstrictie
c) momentul vascular II : vasodilatatie activa
d) moemntul vascular III : vasodilatatie pasiva

16
 2. Raspunsul celular – apare exudatul inflamator in functie de care se caracterizeaza raspunsul
inflamator acut

1. Momentul vascular

a) mediatorii inflamatori

 histamina si serotonina
- primele care apar in zona respectiva
- VD care are loc in cursul procesului inflamator, permeabilizarea vaselor
 mediatorii de natura lipidica
- metaboliti care rezulta din fosfolipidele membranare ale celulelor implicate in
inflamatie (degradate de fosfolipaza A2, fosfolipaza C)
- calea ciclooxigenazei din care rezulta
- TXA2 (tromboxan)
- PGE2 (prostaglandina)
- PGF2 (prostaglandina)
- PGI2 (prostaciclina)
 blocarea actiunii acestor mediatori = tratamentul antiinflamator AINS
Ciclooxigenaza = enzima care poate fi sintetizata in nucleul tuturor celulelor, mai putin al celor care nu
au nucleu. O populatie de placute in care e inhibata COX, ea nu se mai reface pe durata vietii placutelor.

2 tipuri de COX:

 nativa (foarte necesara in anumite tesuturi)

La nivelul mucoasei gastrice pe calea COX se sintetizeaza PGE2 cu rol in protectia mucoasei
gastrice. Acidul gastric favorizeaza actiunea enzimelor proteolitice si are actiune coroziva.
PGE2 = factor de protectie impotriva aciditatii sucului gastric. De aceea la administrarea de
antiinflamatoare se inhiba sinteza PGE2 si nu mai e protejata mucoasa gastrica. AINS se
administreaza cu protector gastric + antiacid / inhibitor de pompa . Se iau dupa masa.

Se regleaza fluxul de sange intre corticala si medulara renala, care duce la autoreglarea
circulatiei renale si la buna functionare a rinichiului . In lipsa COX aceasta reglare nu se mai
produce. In anumite doze AINS pot face insuficienta renala acuta.

 inductibile (COX2)

Activa doar in cursul inflamatiei se adauga la COX nativa – suprastimularea procesului inflamator

Aspirina si AINS blocheaza atat COX + COX2 . Exista blocante selective de COX2 – AINS selective :
coxibi (celebrex)

 inhibarea actiunii fosfolipazei – steroizi

Cortizonul inhiba sinteza acidului arahidonic.

Antiinflamatoarele de tip glucocorticoid au si efecte negative, de aceea la acest tip de

antiinflamatoare se recurge in ultima instanta cand AINS sunt ineficiente. Trebuie administrate in
asa fel incat sa nu blocheze activitatea glandei suprarenale. Administarea se face in ritmul fizic :
dimineata intre 6-8 + protectie gastrica.

17
 elemente ele sistemului complementului seric
 factorii sistemului fluido-coagulant (coagulare / fibrinoliza)
 sistemul kininelor plasmatice
 citokine proinflamatoare – chemokine
 factorii chemotactici
 reactantii de faza acuta diagnosticul inflamatiei

b) I – vasoconstrictie
- incepe imediant dupa momentul injuriei (actiunea agentului proinflamator)
- reactie de vasoconstrictie efemera (sec) ce implica vasele mici din teritoriul lezat
c) II – vasodilatatie activa = hiperemica
- vasodilatatia arteriolelor si venulelor , creste fluxul de sange local
- faza hiperemica (vd activa – vasele mai raspund la actiunea unei substante VC)
necesara pt asigurarea unui aport suficient de celule
→ rubor (roseata) + calor (incalzire)
d) III – vasodilatatie pasiva = paralitica/vasoplegica
- daca agentul inflamator e destul de puternic (persistenta rasp inflamator)
- vasele nu mai raspund la actiunea unor subst. vasoconstrictoare
- sg stagneaza local creste permeabilitate capilara extravazare de
fluid in tes. interstitial
- tumor (edem)
- comprimarea tes. nervoase + eliberarea mediatorilor dolor (durere) ,
congestia tisulara functio laesa

Modificarile vitezei de circulatie

 initial hiperemie
 ulterior staza prin:
- vasodilatatie
- cresterea vascozitatii sg prin hemoconcentratie datorita migrarii lichidului
plasmatic in interstitiu
- edemul local care comprima vasele
- formarea microtrombilor prin stimularea aderarii si agregarii trombocitare de
catre tromboxani

hipoxie celulara : contribuie la ↑ permeabilitatii vasculare

Avantaje

 dilutia agentului proinflamator prin hiperemie

 staza vasculara
- trecerea leucocitelor din axul vasului de sg spre per. vascular : MARGINATIE urmata
de DIAPEDEZA
- hemostaza daca e vb si de injurie endoteliala
- efecte de limitare si localizare a inflamatiei

Severitatea injuriei : 3 patternuri de raspuns

I. RI imediat, tranzitor = VC (sec)

18
 II. RI imediat, sustinut = VD HIPEREMIE (zile)
III. RI tardiv = VD EDEM (>4-24h)

2. Raspunsul celular
Celule implicate in faza acuta a inflamatiei

 neutrofile – cel inflamatorii principale

 mastocite si bazofile
 eozinofile
 macrofage si monocite

Leucocitele au un precursor comun care provine din cel stem pluripotente . Momentul vascular
pregateste momentul celular . Are loc fenomenul de marginatie leucocitara , diapedeza ,apoi prin
chemotaxie are loc aderarea acestora la nivelul agentului proinflamator si fagocitoza acestuia.

A. Diapedeza

In mod obisnuit spre peretele vascular circula cam 5% leucocite in curgerea laminara. In inflamatie
fenomenul se exacerbeaza , mult mai multe leucocite trec spre peretii vasului (10-30%)
pregateste diapedeza (favorizat de VD)
Procesul de marginatie se intampla prin actiunea unor substante = molecule de adeziune celulara
(selectine+integrine) elaborate fie de endoteliul vascular fie de leucocite sau alte celule.
Molecule de adeziune = substante care determina legarea leucocitelor prin receptori specifici.
 selectinele
- molecule de adeziune mai slabe
- determina captarea leucocitului din torentul circulator
- asigura o adeziune suficient de puternica cat sa ramana alipite la suprafata
endoteliului dar destul de slaba cat sa ruleze pe aceasta suprafata
 integrinele
- fixeaza leucocitul – adeziune ferma
- dupa se produce fenomenul de transmigrare, plecand din vas sub influenta
substantelor chemotractante

B. Chemotaxia

= migrarea orientata a leucocitelor spre focarul inflamator sub actiunea factorilor chemotactici
eliberati din focar
Molecule de adeziune vasculara celulara (VCAM), intercelulara (ICAM), endoteliala
E-selectina, eliberata de leucocite L-selectina: se leaga ca cheia in broasca. Au un domeniu
intarcelular, transcelular, extracelular.

C. Fagocitoza

- celulele participante = o parte din leucocite

- aderarea de particule straine (favorizata de opsonizarea lor)

19
- endocitoza = inglobarea agentului inflamator
- formarea fagozomilor (vezicule de fagocitoza)
- formarea fagolizozomilor ( golirea in veziculele de fagocitoza a continutului lizozomilor)
- digestia agentului cu eliberare de substante proinflamatoare

Consecinta raspunsului inflamator acut:

 vindecare / cronicizare
 se produce regenerarea tes. din zona respectiva ; la nivelul tes. nervos neuronii nu
se pot regenera, se formeaza cicatrici

Procesele reparatorii
 ASANAREA focarului inflamator de fagocite activate cu:
- eliminarea bacteriilor (inflamatii septice)
- eliminarea resturilor celulare ( inflamatii aseptice)
 VINDECAREA fara sechele prin regenerare celulara ( capacitatea de diviziune)
 CICATRIZAREA ( cand a fost lezata stoma conjunctiva)
o faza reconstructiva
- formarea exudatului sanguinolent
- activarea coagularii cheagul de fibrina
- colonizarea cheagului cu fibroblasti si capilare de neoformatie
- formarea tes. de granulatie care substituie progresiv deficitul de substanta de la
baza spre suprafata
o faza de remodelare
- proliferarea cel. epiteliale dinspre marginea plagii peste tes. de granulatie
- proliferarea fibroblastilor + sinteza crescuta de colagen fibroza locala

1. Cicatrizarea primara

Leziuni tisulare minime, marginile plagii sunt afrontate (ex: incizii chirurgicale)

2. Cicatrizarea secundara
Leziuni tisulare cu defect mare de substrat : ulcer, abces
Necesita o cantitate mai mare de tes. reparator, dureaza mai mult.

Abces = zona in interiorul careia are loc formarea continua de mediatori + exudat inflamator ,
delimitata de o zona fara inflamatie. Apare in general in raspunsul inflamator declansat de ag
infectiosi, microbi, fungi.

Ulcer = suprafata afectata (epiteliul , mucoasa) este erodat deci exista solutie de
continuitate . In general sub zona de leziune cutaneo-mucoasa exista zone necrotice , un proces
inflamator acut care de obicei se cronicizeaza . Apar si consecinte de natura vasculara in zona
respectiva din cauza toxinelor si leziunilor de la acel nivel.

20
 2. Inflamatia cronica
- durata 2 sapt – luni
- predomina proliferarea tes. conjunctiv cu fribroza locala intinsa
- modificari vasculare reduse / absente
- infiltrat cel. inflamator bogat in limfocite si macrofage

Etiologie

 inflamatii cronice secundare inflamatiei acute : ag etiologic nu e distrus in totalitate

 inflamatii primare cronice:
- virulenta redusa a ag patogen
- persistenta ag lezional (ex: calculi biliari, renali)
- boli autoimune

Clasificare

a) inflamatie cronica nespecifica

b) inflamatie cronica granulomatoasa

ca raspuns la persistenta agentului (TBC, lepra, sifilis, sarcoidoza)

granulom inflamator:
 miez
- cel. epiteloide – macrofage transformate sub actiunea citokinelor
- cel. gigant multinucleate – prin fuzionarea cel. epiteloide
 coroana
- limfo-plasmocite
 capsula
- fibroblasti + tes. fibros

Tipuri de inflamatie

tipul inflamatiei mecanism exudat cauze

seroase cresterea moderata a bogat in albumine cu inflamatii ale

permeabilitatii vasculare
fibrinoase cresterea marcata a
permeabilitatii vasculare
hemoragice cresterea foarte marcata a
permeabiliatii vasculare
dezorganizarea retelei
capilare
purulente eliberarea extracelulara
masiva de enzime
lizozomale
catarale stimularea secretiei
glandelor mucoase
supurative
celularitate redusa seroaselor
bogat in albumine si pneumococ,
fibrinogen streptococ
bogat in hematii
bogat in neutrofile cu abcese, flegmoane,
necroza fagocitelor si empieme
transformarea lor in
piocite
cantitate crescuta de inf. ale mucoasei resp,
mucus digestive
stafilococ pirogen

21
 Curs 4

Socul

Socul = sindrom clinic (stare patologica) definit prin incapacitatea sistemului circulator de a mentine
o perfuzie tisulara adecvata (hipoperfuzie tisulara) ; disbalanta intre necesarul si oferta de O2 si
deficit de substrat/ substante nutritive disfunctie celulara – nu au cum sa genereze energia
necesara pt buna desfasurare .

Daca nu se intervine apare un cerc vicios : apar mediatorii inflamatori, se produce o injurie celulara,
modificari structurale si functionale la nivelul microvascularizatiei care accentueaza fenomenul de
hipoperfuzie.

La debut : alterari fiziologice in functie de cauza care a declansat socul , ulterior evolutie comuna :
moarte celulara de organ insuficienta pluriorganica – faza terminala a socului exit

Doua tipuri de manifestari clinice:

1. o parte tin de raspunsul neuroendocrin tisular la hipoperfuzie (tip S, de lupta, stres)

2. o parte tin de insuficienta pluriorganica indusa de disfunctia celulara severa

Mecanism fiziopatologic de compensare a hipoperfuziei : se trece de la reglarea

vegetativa de tip PS la S.

Principalele reactii la hipoperfuzia tisulara : disfunctie celulara grava – organismul incearca sa se

adapteze la hipoperfuzie astfel incat leziunile sa fie minime.

In soc e f important sa se observe aceste manifestari de la inceput pentru a se putea interveni in

timp util. Trebuie blocat lantul care declanseaza hipoperfuzia si trebuie gasita cauza.

Clasificarea socurilor:

 Hipovolemic
 Traumatic
 Cardiogen
- intrinsec
- extrinsec (compresiv)
 Septic
- hiperdinamic
- hipodinamic
 Neurogen
 Hipoadrenal

22
 Fiziopatologia socului

1. Microcirculatia
2. Raspunsul celular
3. Raspunsul neuroendocrin
4. Raspunsul cardiovascular
5. Raspunsul pulmonar
6. Raspunsul renal
7. Anomalii metabolice
8. Raspunsul inflamator
1. Microcirculatia

DC RVS : mentinerea TA sistemice adecvate

DC = vol x frecv cardiaca - vol de sg ejectat de inima timp de 1 min RVS (rezistenta vasculara
sistemica apare cand inima pompeaza sange)

RVS – in functie de diametrul arteriolar : e direct proportional cu lungimea vasului si invers

proportional cu raza vasului la puterea a 4-a

O perioada se mentine TA prin VC cu cresterea RVS

Scopul : asigurarea pe o perioada cat mai indelungata a unei perfuzii adecvate organelor vitale –
circulatia cerebrala + coronariana trebuie protejate (creierul nu are rezerve de oxigen pt
desfasurarea proceselor neuronale + la acest nivel are loc o intensa activitate metabolica si sunt
foarte putine celule energetice) = toleranta la ischemie

In acest timp, alte teritorii se sacrifica : cutanat, muscular, tract gastrointestinal si partial renal, ele
avand o toleranta la ischemie mai buna.

Cord,creier - Fenomene de autoreglare a circulatiei

- intre anumite limite ale TA

- aceste organe sufera doar cand scade TA foarte mult ( <60 mmHg) fiind teritorii
protejate
La nivelul CMN (celule musculare netede) din peretii arteriolari exista receptori alfa 1 si beta 2.
Perfuzia locala e reglata prin intermediul echilibrului VC-VD mediat de CMN.

 Neurotransmitatorul principal pe linie S : A + NA (MSR) care stimuleaza alfa 1 .

Exista si substante circulante active vasopresive : angiotensina 2, endotelina 1, argininvasopresina,
tromboxan A2 care prin intermediul CMN (receptori alfa 1) produc VC.

AT II MSR
ET-1 VC
AVP alfa 1
NA
TxA2

23
 pe termen scurt : efect compensator – mentinerea perfuziei tisulare
pe termen lung : ischemie si hipoxie celulara + activarea glicolizei anaerobe
acidoza lactica

 prostacicline, oxid nitric (factor de relaxare endotelial), adenozina mediaza prin intermediul
receptorilor beta 2 ce produc VD

PGI2 VD
NO
beta 2
adenozina

Transportul intracelular
depinde de:

- perfuzia de la nivelul microcirculatiei

- fluxul sg local
- permeabilitatea vaselor
Rata de schimb transmembranar:
- difuziunea 02 , CO2 , subst nutritive din sange in celule
- produsii de catabolism din celule in sange

Prabusirea perfuziei la nivelul microcirculatiei – mecanismul fiziopatologic central in stadiile

avansate ale oricarei forme de soc NU se mai poate invinge acest mecanism care poate face
diferenta intre stadiul reversibil (tratabil) si ireversibil al formei de soc. alterarea
metabolismului celular cel devin neviabile

Daca prabusirea microcirculatiei se intinde in diverse teritorii insuficienta pluriorganica

sistemica = faza terminala a formelor de soc

Rata de schimb transmembranar

- trecerea nutrientilor din vas interstitiu : p hidrostatica

- trecerea nutrientilor din interstitiu vas : p osmotica

In momentul in care se produe VC scade p hidrostatica, scade nr de capilare perfuzate,

vasele de mici dimensiuni se colabeaza – suprafata de filtrare scade. P coloid-osmotica
intravasculara= ct – tendinta de compensare.

Se intensifica rata metabolismului . Apa trece din interstitiu spre patul vascular –
compensare a p vaselor din microcirculatie.

Modificari metabolice tisulare : hiperglicemie , produsi de glico-,lipo-,proteoliza

24
 2. Raspunsul celular

Hipoperfuzia tisulara aportul de nutrienti stocului energetic

Glicoliza anaeroba acumulare de metaboliti anaerobi (H+, acid lactic) VD

agravarea hipoperfuziei tisulare

Apar disfunctii la niv cel: membrana celulara care asigura permeabilitatea selectiva devine
disfunctionala nu se mai mentine potentialul de repaus dispare permeabilitatea selectiva
............. devine permeabila pentru H2O si Na si in repaus celulele se umfla , se dezintegreaza =
distructie celulara

3. Raspunsul neuroendocrin

Cand exista hipovolemie, hipotensiune arteriala, hipoxie sunt stimulati baro-,chemoreceptorii cu

scopul refacerii volemiei, mentinerii perfuziei centrale, mobilizarea de substrat energetic/rezerve.

hipovolemia refacerea volemiei

baroreceptori mentinerea perfuziei centrale
hTA
chemoreceptori mobilizarea substr energetic
hipoxia

Prin stimularea centrului vasomotor se stimuleaza sistemul nervos simpatic, creste tonusul
adrenergic, se elibereaza mediatori simpatici, acest lucru ducand la adaptarea circulatiei. Se produce
VC generalizata cu exceptia teritoriilor vitale unde se produce VD. Scade tonusul vagal, creste
frecventa cardiaca care poate sa amelioreze DC in conditiile in care volumul sistolic e scazut.

hTA centru vasomotor NA VC

tonus vagal

FC, DC

25
E stimulata si glanda medulosuprarenala, prin efectul adrenalinei se mobilizeaza substratul energetic
prin glicogenoliza, gluconeogeneza, scade secretia de insulina pt ca produsele sa nu se duca spre celulele
insulinodependente cu transportor de tip glut4 (cel in care glucoza nu poate trece mb decat in prezenta
insulinei) : cel musculare, adipoase, cel epiteliala renala – glucoza e absorbita printr-un transport activ simport
cu Na la nivel renal din urina primara la nivelul tubilor contorti proximali. Hepatocitul e partial dependent de
insulina (insulina creste transportul transmembranar al glucozei in hepatocite)

glicogenoliza
MSR A gluconeogeneza
insulina

In conditii de soc e o situatie de stres + durere (traumatisme, arsuri) se stimuleaza eliberarea de

ACTH ce stimuleaza glanda suprarenala – cresterea secretiei de cortizol cu efecte metabolice care
cresc mobilizarea de substrat energetic. Cresterea glucagonului care stimuleaza gluconeogeneza mai
ales la nivel hepatic.
preluare periferica de glucoza
cortizol lipoliza
gluconeogeneza
stres ACTH
durere

glucagon gluconeogeneza hepatica

glicemia

Sub influenta cresterii tonusului simpatic si scaderii perfuziei renale, se activeaza renina care
transforma angiotensinogenul in angiotensina I si prin enzima de conversie la angiotensina II.
Aldosteronul (creste absorbtia Na, H2O la niv tubului contort distal- scade diureza) +
argininvasopresina (VC) = mentin volemia , reumplu patul vascular

tonus simpatic renina AT II

perfuziei renale

MENTINEREA VOLEMIEI
AVP VC

aldosteron diurezei
hipoNa-urie

26
 4. Raspunsul cardiovascular

Inima – principalul motor de circulatie care asigura debitul circulator.

DC= vol bataie x fc - determinant major al perfuziei tisulare

Frecventa cardiaca – creste prin stimulare S si prabusirea tonusului PS

Volumul bataie depinde de :

 umplerea ventriculara (presarcina)

 contractilitatea miocardica (forta de contractie)
 rezistenta la ejectia VS (postsarcina)

In soc exista de cele mai multe ori hipovolemie – scaderea presarcinii ce duce la scaderea volumului
bataie , fenomenul de compensare prin tahicardie fiind foarte scurt. Odata cu cresterea frecventei
cardiace se scurteaza durata revolutiei cardiace , scaderea se face pe seama diastolei. Daca nu exista
o perioada de relaxare suficienta, nici presiunea nu e adecvata, cel miocardului nu au timp sa se
aprovizioneze cu 02 si subst nutritive.

hipoVol umplerea V (presarcina) vol bataie DC

mec. compensator : FC

In soc scade complianta miocardica (elasticitatea) = capacitatea V de a primi un anumit vol de sg

(daca cordul e rigid nu e capabil sa primeasca sg care vine) si din acest motiv scade si volumul bataie
pt orice valoare a presiunii de umplere ventriculara.

compliantei miocardice umplerea V vol bataie DC

mec. compensator : P de umplere V

contractilitatea miocardica in:

o ischemie
o septicemie
o injuria miocardica
o traumatisme tisulare severe
o hipotermia
o anestezia generala
o hTA prelungita
o acidemie

27
Postsarcina ventriculara e determinata de RVS . In majoritatea formelor de soc RVS e crescuta, cu
exceptia stadiului hiperdinamic precoce al socului toxico-septic unde RVS e relativ normala si
permite mentinerea DC.

In conditii obisnuite in sist venos (sistem de capacitanta) stagneaza 2/3 din sg . Acesta va fi mobilizat
in soc prin VC .

RVS postsarcina vol bataie DC

mec. compensator : VC mentinerea presarcinii

5. Raspunsul pulmonar

Ca si la nivel sistemic RV e crescuta, uneori mult mai crescuta (ex: socul septic) . Din cauza hipoxiei se
produce tahipnee si hipocapnie ( scade presiunea partiala a CO2 in sg arterial pt ca se elimina mult
mai rapid) . Se produce alcaloza respiratorie prin scaderea componentei respiratorii a echilibrului
acido-bazic.

In tahipnee scade vol. curent si creste spatiul mort fiziologic.

Se ajunge la microzone de atelectazie = colabarea alveolelor pulmonare.

RV pulm

hipoxie tahipnee hipocapnie alcaloza respiratorie

vol curent atelectazie

spatiului mort fiziologic

Apare plamanul de soc = sindromul de detresa respiratorie acuta (edem pulmonar nonhemodinamic)
pt ca se produc fenomene de injurie ale ep. alveolar si a endoteliului capilar pulmonar

Se intalneste si fenomenul de sunt pulmonar dr-st = alveola nu e oxigenata, e neventilata, sg nu face

schimburi la acel nivel.

Se produce fenomenul de transvazare a fluidelor din patul capilar in interstitiul pulmonar, sau chiar
mai rau in alveole = edem pulmonar . Din cauza efortului de expiratie creste necesarul de O2 la
nivelul m. respiratori.

Sindromul de detresa respiratorie acuta

 injurie difuza a ep.alveolar si a endoteliului capilar

 hipoxemie perfuzia unor alveole neventilate/hipoventilate (sunt)
 infiltrate difuze pulmonare bilaterale

28
 6. Raspunsul renal

Rinichiul este un organ sacrificat in soc.

Insuficienta renala acuta – putin intalnita la pacienti deoarece sunt mecanisme de compensare
destul de puternice .

Cauze : necroza tubulara acuta in sepsis, in cazul prezentei agentilor nefrotoxici, subst de contrast,
aminoglicozide si in rabdomioliza , sindromul de zdrobire distrugerea masei musculare:
eliberare de detritusuri celulare care “infunda” tubii renali – forteaza filtrul renal, ajung in urina
primara unde precipita focare de glomeruloscleroza

Daca apare necroza epiteliala tubulara pot aparea fenomene de obstructie tubulara. Daca starea se
prelungeste rinichiul poate fi compromis.

Hipoperfuzia renala – mecanisme compensatoare :

o se stimuleaza axul R-A-A (renina – angiotensina – aldosteron) retentie Na, H2O

o creste ADH (h antidiuretic) reabsorbtie facultativa H2O
o VC arteriolei eferente scaderea ratei de filtrare

cresterea rezistentei vasculare renale si scaderea ratei de filtrare glomerulara ( se

protejeaza rinichiul) . Se conserva apa in organism pentru refacerea volemiei.

7. Anomalii metabolice

1. Metabolismul glucidic

Glucoza se degradeaza prin glicoliza anaeroba ac piruvic, ac lactic intra in ciclul ac citric

Aceste reactii sunt ineficiente energetic : 1 mol de glucoza doar 2 leg fosfat macroergice fata
de oxidarea aeroba unde rezulta 3.

Acumularea acestor produsi de degradare incompleta a glucozei si modificarea raportului piruvat-

lactat fac sa scada si mai mult perfuzia tisulara. Se produce VD cu stagnarea sg.

2. Metabolismul lipidic

Se produce o crestere a trigliceridemiei prin :

- mobilizarea rezervelor energetice

- scade metabolizarea lipidelor

3. Metabolismul proteic

Cand nu se intervine terapeutic si se prelungeste socul – risc de pierdere a masei musculare

(hipercatabolism proteic)

29
 8. Raspunsul inflamator

Contribuie foarte mult la disfunctia de organ in soc , in insuficenta multiorganica sistemica.

Intre mediatorii inflamatori se activeaza si complementul seric pe calea clasica si pe cea alternativa.
Din acest motiv se alibereaza anafilatoxine : complexul format C3a, C5a. Fixarea la nivel tisular
determina eliberarea complexului atac C5-C9 ce contribuie la injuria tisulara.

Activarea cascadei coagularii – se pot forma microtrombi , urmati de fibrinoliza ( mecanism

ischemie-reperfuzie) – deosebit de periculos. Prin activarea cascadei coagularii se elibereaza
compusi activi anticoagulanti (trombina) – care provoaca leziuni structurale + vasodilatatoare
( scaderea RVS , hTA)

Prin activarea cascadei kalicreina-kininogen apare hTA ( care de altfel exista in stadiul final al
majoritatii formelor de soc)

 Eicosanoizi
- derivati din aa
- rol vasoactiv si imunomodulator
COX(ciclooxigenaza)
ac. arahidonic PG + TX
LOX(lipooxigenaza)
ac. arahidonic LT + LX

 LX (lipoxine)
- contracareaza si limiteaza efectele leucotrienelor , scad raspunsul inflamator mediat de
leucotriene (efect autocrin, autacoid) - antagonisti
- la fel ca PG limiteaza efectele TX
 TXA2 (tromboxan)
- produc VC HTP (hipertensiune pulmonara)
- poate genera la nivel renal necroza tubulara acuta
 PGI2 + PGE2 (prostaciclina+prostaglandina)
- produc VD , cresc permeabilitatea capilara, edeme, compresie pe vase
 LTC4 + LTD4 (leucotriene)
- mediatori ai anafilaxiei vasculare
- mediatori ai injuriei tisulare si sepsis
- rol in distrugerea tisulara
 LTB4 (leucotriene)
- chemotractant neutrofil
- favorizeaza formarea speciilor active de O2
 PAF (factorul de agregare plachetara)
- eliberat la nivel plachetar
- efect de VC pulmonara , bronhoconstrictie
- la niv sistemic poate produce VD, hiperpermeabilizarea capilara, edeme + activarea
celulelor proinflamatorii (PMN + Mf=macrofage)
 TNF-alfa (factorul de necroza tumorala)
- eliberat de macrofagele activate in cursul raspunsului inflamator din soc
- favorizeaza hTA, acidoza lactica si insuficienta respiratorie

30
 IL-1 (interleukina)
- eliberata de macrofagele tisulare
- produc VD, staza si accentueaza hipoperfuzia
 Chemokinele
- rol si in raspunsul inflamator sistemic
- IL-8 = chemotractant pentru PMN + mediator al fenomenului de marginatie leucocitara
(up-reglarea moleculelor de adeziune tisulara)
- sepsis INOS = sinteza oxidului nitric – puternic VD + specii reactive de O2
contribuie la raspunsul cardiovascular hiperdinamic (DC e crescut ca valoare dar
insuficienta ramane) ; daca nu se intervine in aceasta etapa se trece la etapa
hipodinamica
 Celulele proinflamatorii (PMN, PI, Mf)
- marginatiei PMN
- injurie endoteliala prin : radicalii liberi de O2 + proteaze eliberate de granulele celulelor
fagocitare

Clasificarea socurilor
1. Socul hipovolemic

 HEMORAGIC
- pierdere de masa eritrocitara si plasma
 NONHEMORAGIC
- plasma poate fi pierduta la diverse nivele : gastrointestinal, urinar, deshidratare, prin
lipsa de aport, sechestrare extravasculara de fluide spre tesuturile interstitiale
- nu se pierd elemente figurate, doar fluid
- in patul circulator exista un nivel insuficient de lichide incat sa mentina o tensiune si o
presiune corespunzatoare

Hipovolemia

a) usoara ( se pierde < 20% din vol sg tot)

- discreta tahicardie – compensatorie prin scaderea volumului bataie

- semne putine, in special la pacientul in clinostatism ; uneori se pot sesiza doar la
pacientul in ortostatism
- extremitati reci
- diaforeza (=transpiratie puternica)
- colaps venos
- timpului de umplere capilara
- anxietate

31
b) moderata ( se pierde 20-40% din vol sg tot)
- aceleasi semne +
- TA – normala in clinostatism / in ortostatism : hTA posturala si tahicardie
- anxietatea se agraveaza
- tahipnee
- oligurie ( VC in anumite teritorii cu redirectionarea sg catre organele vitale : insuficienta
prerenala prin scaderea perfuziei renale)
c) severa (se pierde >40% din vol sg tot)
- semne clasice de soc
- hTA (instabilitate chiar si in clinostatism)
- tahicardie extrema
- oligoanurie – IR
- deteriorarea statusului mental – agitatie, confuzie, coma

Perfuzia cerebrala e mentinuta mult timp prin mecanismele compensatoare. Alterarea

statusului mental = afectarea mecanismelor de compensare.

Tranzitia de la forma usoara severa

 insidioasa / rapida
 La batrani, tarati – evolutie rapida, exit
 In socul sever: timp scazut de interventie (leziuni reversibile leziuni ireversibile)
 Hb si Hct nu se modifica decat dupa instalarea efectelor mecanismelor compensatoare sau
dupa administrarea exogena de fluide – hemodilutie)
 In sechestrare de fluide (pierderi de plasma) : hemoconcentratie + hiper-Na – semne de
hipovolemie extrema

Diagnosticul diferential soc hipovolemic – soc cardiogen : foarte important !! – atitudini terapeutice
distincte

2. Socul cardiogen
Intrinsec

Cu afectarea structurilor proprii cardiace scaderea brusca a functiei de pompa a inimii

( afecteaza sistola)

In socul cardiogen volumul circulant e normal, nu exista hipovolemie.

Cauze:

o infarct miocardic acut (IMA)

- cand zona afectata e foarte mare
o aritmii
- pe seama scurtarii diastolei in tahiaritmie
- bradiaritmie care nu mentine o tensiune corespunzatoare
o valvulopatii

32
 o insuficienta cardiaca (ICstg , ICdr) in stadiul terminal (boala coronariana, cardioaritmia
dilatativa)

 IC acuta dreapta:

o IMA VD
o complicatie SDRA (al adultului, noncardiogen)
o complicatie a HTP (hipertensiune pulmonara) – apare o dilatatie acuta a VD

Daca DC e afectat : VD insuficient presarcinii insuficienta VS cu

afectarea DC : scaderea perfuziei sistemice

 IC stanga:

presiunea intraventriculara acumulare sg retrograd in circulatia pulmonara

edem pulmonar (P pulmonara capilara > 18 mmHg)

edem pulmonar intraalveolar ( P pulmonara capilara > 24 mmHg)

EPA (edem pulmonar acut)

functia cardiaca difuziunii O2 : cerc vicios

EP interstitial si intraalveolar

- interstitiu plin cu lichid, nu se mai poate realiza schimbul gazos

- plamanul devine rigid, greu, infiltrat cu apa compliantei efortului respirator
- sunt pulmonar dreapta – stanga
- perfuzia unor alveole neventilate : sg vine la plaman neoxigenat si pleaca de la
plaman tot neoxigenat

Extrinsec (compresiv)

Structura cordului nu e afectata, sunt afectate structuri vecine afectarea diastolei

Inima nu se poate relaxa suficient pt a primi sg si a-si indeplini functia (datorita modificarii
structurilor din jur) – functia lusitropa=de relaxare

In conditiile unei P de umplere normala, inima e rigida, nu are loc sa se destinda pentru a primii
intreaga cantitate de sg umplerea V neadecvata

Cauze:

o tamponada cardiaca
- sacul pericardic (cavitate virtuala) devine cavitate reala si se umple cu fluide
o pneumotorax
- cavitatea pleurala (virtuala) devine cavitate reala si se umple cu aer
o hernia hiatala

33
 - in mod normal stomacul e situat in cavitatea peritoneala , ajunge in cavitatea
toracica – cresterea P intratoracice
o trombembolism pulmonar
- formarea de cheaguri in circulatia pulmonara
- obstructia fluxului sg din VD = insuficienta VD disfunctia VS (scade
presarcina)

La inceput umplerea ventriculara e compensata de cresterea P de umplere, ulterior se ajunge la

scaderea DC

complianta inimii afectarea diastolei (V nu se poate destinde suficient) umplerea V

scade DC

Diagnosticul in socul cardiogen extrinsec:

- greu posttraumatic: hipovolemie + compresie cardiaca

 radiologic
 ecocardiografic
 clinic – triada
- zg cardiace asurzite ( datorita lichidului)
- hTA
- distensia v. juguare
- +/- puls paradoxal (scaderea P sistolice in ortostatism >10 mmHg)

Pneumotorax:

- distensia jugularei
- abolirea MV ipsilateral
- depresia ipsilaterala a diafragmului
- deviatie traheala opusa pneumotoraxului, impingerea mediastinului spre contralateral

DD soc hipovolemic – soc cardiogen

SOC HIPOVOLEMIC SOC CARDIOGEN

scade DC – pierdere de fluide scade DC – scaderea fortei de contractie a
miocardului
se activeaza SN simpatic o distensie jugulara
o raluri pulmonare
o zg 3 de galop

VS are presarcina dar nu are forta de contractie

administrare fluide exogene (se reface interzisa administrarea de fluide

presarcina (hipersimpaticotonie, VC)

34
 3. Socul traumatic

In general in traumatisme se produce si hemoragie dar si soc de zdrobire a tesuturilor (raspuns

inflamator)

→ injurie tisulara secundara

- din cauza tumefierii tesutului prin extravazari de plasma in tesuturile injuriate
( raspuns inflamator)
→ maldistributie a fluxului sg
→ cresterea ischemiei tisulare
→ instalarea insuficientei pluriorganice sistemice

Se poate combina cu soc cardiogen (daca traumatismul afecteaza muschiul cardiac) , soc
hipovolemic (hemoragie) , soc cardiogen extrinsec (tamponada cardiaca)

Traumatisme

 cardiace, craniene, toracice, musculare

 tamponada cardiaca, pneumotorax umplerea V
 contuzie miocardica contractilitatea
 zdrobirea mm, rabdomioliza functia renala

4. Socul toxico-septic

Reactia de raspuns a organismului la o infectie severa , cand organismul e tarat , nu poate raspunde
sau cand infectarea se produce cu un titru mare de agenti infectiosi . Reactia organismului e
nespecifica.

- organism imunocompromis
- proceduri invazive cu obiecte contaminate
- bacterii G+ , G- , virusuri, fungi, rickettsii, protozoare
- infectii pulmonare, abdominale, de tract urinar (1/2 pacienti prezinta bacteriemie = circula prin
tot organismul)

Manifestari clinice

combinarea anomaliilor circulatorii si metabolice induse de infectia sistemica

eliberarea de componente toxice ale organismelor infectante – endotoxine (G-) ,

exotoxine(G+)

35
toxinele  eliberarea de CK de catre Mf tisulare (IL-1; TNF-)

distructie celulara   eliberare de factor tisular  activarea coagularii  depozite de fibrina 

CID

iNOS   NO  VD

Modificari hemodinamice – pattern caracteristic (2 faze)

1. Faza precoce, hiperdinamica (de obicei reversibil)

2. Faza tardiva, hipodinamica (ireversibil)

1. Faza hiperdinamica

 extremitati calde
- in alte socuri datorita activarii sist simpatic + VC extremitatile sunt reci
 tahicardie
 DC-n
 RVS
 RVP
 VC splanhnica
 capacitanta venoasa
- venodilatatie – scade intoarcerea venoasa
 odata cu expansiunea volemiei , DC-supranormal
 contractia miocardica
- ca urmare a eliberarii de mediatori : NO, IL-1, TNF-)
 hiperpermeabilizare – extravazare de fluid in interstitii - V intravascular
 maldistributia perfuziei microcirculatiei

 eliberarii de O2 catre tesuturi

 extractia tisulara de O2
 utilizarea tisulara de O2

Daca se masoara Svo2 = n (saturatia sg venos in O) : tesuturile nu sunt capabile sa preia O –

NU e indicator de perfuzie tisulara adecvata.
Desi DC e crescut e inadecvat necesitatilor metabolice tisulare.

alterarea metabolismului celular

toxicitatea agentului infectios deteriorarea progresiva a functionalitatii

si a produsilor de degradare celulare
microtrombi

36
Complicatii frecvente:

o SDRA
o trombocitopenie
- cosumatiei elementelor procoagulante
o neutropenie
- consumate in procesele de aparare in socul toxico-septic

Daca nu se intervine in aceasta etapa se ajunge la etapa ireversibila, hipodinamica.

2. Faza hipodinamica

 VC
 DC
apar semne evidente de soc:
 tahicardie extrema
 febra
 diaforeza
 semne din partea afectarii circulatiei cerebrale, statusului mental
 extremitatile devin reci
 petesii
 acrocianoza
- ca urmare a microtrombilor din circulatia periferica si a ischemiei consecutive
 insuficienta renala, oligurie
 acidoza lactica

5. Socul neurogen
Cauze:

 sectiunea MS cervicale care duce la intreruperea inputului simpatic vasomotor

 migrarea inadecvata, cefalica a anesteziei spinale
 traumatisme craniene severe

VD arteriolara paralitica

VD venoasa (se produce baltirea sg) presarcina DC

VD extremitatile pacientului sunt calde

Soc hipovolemic, cardiogen (VC) – extremitati reci, soc toxico septic hiperdinamic – extremitati calde ,
hipodinamic – extremitati reci

37
 6. Socul hipoadrenal

Raspuns normal la stres:

o acivarea simpatica
o activarea axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal  eliberarea  de cortizol din CSR

Soc hipoadrenal  incapacitatea CSR de a raspunde adecvat la stimulii stresori:

 interventie chirurgicala masiva

 boala acuta

Insuficienta CSR

 atrofie idiopatica (autoimuna) a CSR

 TBC, metastaze, hemoragie bilaterala, tromboza, amiloidoza
 corticoterapie prelungita

Administrarea exogena de glucocorticoizi pt a scadea raspunsul imun si inflamator, cand alte

medicamente nu fac fata. Risc de inhibitie a secretiei glandei prin feedback negativ. Daca nu
mai secreta mult timp, glanda se atrofiaza.
Administarea se face dim 6-8 sau 2/3 dim si 1/3 seara.

 clinostatism prelungit in unitati de terapie intensiva (=hipocorticism)

In socul hipoadrenal:

 RVS 
 hipovolemie
 DC 

Diagnosticul ICSR - testul de stimulare cu ACTH

 test de screening, rapid (in orice moment al zilei) :

- dozarea cortisolemiei bazale

- administrarea a 25 UI = 0,25 mg ACTH i.m. / i.v.

- dozarea cortisolemiei la + 30‘ si + 60‘

 Raspuns N : cortisolemia stimulata > 500 nmol / L (18 g / dL) f.d. bazal
 Raspuns minimal : cortisolemia stimulata > 200 nmol / L (7 g / dL) f.d. bazal

38
 Curs 5

EXPLORAREA METABOLISMULUI INTERMEDIAR GLUCIDIC

Glucoza din sg provine din alimentatie sau e produsa endogen.

Glicemia e mentinuta intre anumite limite in perioada de alimentatie si indiferent de ritmul somn-
veghe cu ajutorul unor mecanisme controlate eminamente endocrin (f putin nervos) cu ajutorul
hormonilor glucostatului : insulina vs hormoni de contrareglare(=hiperglicemianti)

Insulina = hormon hipoglicemiant (scade concentratia glucozei circulante) ; cel mai puternic hormon
anabolizant . E depozitat in cel β pancreatice dar se sintetizeaza si de novo.

Imediat dupa masa glicemia se modifica : glucoza se absoarbe, glicemia creste liniar (aprox o ora) si
ajunge la un maxim in sg ; in paralel cu cresterea glicemiei sunt stimulate cel. β pancreatice --->
curba insulinei urmeaza curba glicemiei. Pe masura ce insulinemia creste, ea favorizeaza captarea
glucozei in cel insulino-dependente (musculara, adipoasa, hepatica-creste rata ) cu ajutorul
transportorilor de tip glut-4.

Cel insulino-independente (neuron, enterocit, cel renale) – glucoza-transport simport

cresterea glicemiei cresterea insulinemiei(cresterea ratei captarii glucozei)

→ in 1 h : rata absorbtie glucoza > rata captare glucoza

→ rata absorbtie gluoza devine = cu rata captare glucoza
→ la 2 h : rata absorbtie glucoza < rata captare glucoza ---> glicemia revine la valorile initiale

Glicogenoliza

- limitata
- ficat + muschi – apare din necesitatea mentinerii presiunii osmotice la acest nivel

Lipogeneza

- excesul de glucoza se depoziteaza sub forma de TG in tes adipos

Dupa 2h postprandial

- glicogenoliza ---> se mentine glicemia 2-5 h

- h.de contrareglare : catecolamine, glucagon,STH, steroizi

Dupa 7h

- hipoglicemie – senzatia de foame

- h.de contrareglare ---> gluconeogeneza (hepatica,renala) + lipoliza

39
 DIABETUL ZAHARAT

Grup de afectiuni metabolice care au ca si caracteristica aparitia hiperglicemiei.

Ceea ce difera intre tipurile de DZ – mecanismul fiziopatologic care genereaza hiperglicemia

 productia de glucoza/ aportul mult mai > rata de utilizare a glucozei (status hiperglicemic)
 se modifica mecanismele de captare/eliminare a glucozei din celule

Multiple modificari fiziopatologice secundare DZ :

 principala cauza de afectiunii renale terminale

 amputatii non-traumatice extremitati inferioare
 principala cauza a orbirii la adult

Impact individual + social (asigurare de sanatate)

Etiologie complexa

 factori genetici – foarte importanti, mai ales in DZ tip 2

 factori de mediu
 stilul de viata : alimentatia, miscare

CLASIFICARE

I. DZ tip I
II. DZ tip II
III. alte tipuri de DZ
IV. DZ gestational

I. DZ tip 1

Principalul mecanism responsabil de aparitia hiperglicemiei – distrugerea cel β pancreatice mediata

a) imunologic 1 A
b) idiopatic 1 B

→ deficit de insulina
→ glucoza ramane necaptata in sg
→ in conditiile unui aport glucidic normal se ajunge la hiperglicemie

II. DZ tip 2

Initial : rezistenta la insulina predominant, cu defect secretor relativ de insulina

- aport glucidic crescut

- insulina este normala/supranormala dar insuficienta pt metabolizarea glucozei (concentratii
mari)
- hiperglicemie cu hiperinsulinemie

Ulterior : defect secretor de insulina predominant cu rezistenta la insulina

40
 - un pancreas care primeste tot timpul impulsuri de a secreta insulina isi pierde sensibilitatea
si capacitatea de sinteza a insulinei

III. ALTE TIPURI DE DZ

Defecte genetice ale functiei cel β pancreatice – impiedica o secretie normala de insulina

o factorul hepatocitar de transcriptie nucleara (HNF) = Mody 1

o glucokinaza = Mody 2
o HNF-1a = Mody 3
o factorul promotor al insulinei (IPF) = Mody 4
o HNF-1b = Mody 5
o ADN-ul mitocondrial
o conversia insulinei sau proinsulinei

Defecte genetice ale exercitarii efectelor insulinei

o tipul A de rezistenta la insulina

o leprechaunismul
o sindromul Rabson-Mendehall
o diabetul lipoatrofic

Afectiuni ale pancreasului exocrin care se pot intinde si la pancreasul endocrin

o pancreatita – activarea sucurilor digestive in situ --> incepe autodigestia pancreasului

o pancreatectomii, neoplazii, fibroza chistica, hemocromatoza, pancreatopatia fibrocalculoasa

Endocrinopatii

Exista hipersecretia unui hormon de contrareglare care suprasolicita pancreasul si poate duce la lipsa
secretiei de insulina

o acromegalie
o somatostatinom (-->STH)
o glucagonom
o Sd Cushing --> hipersecretie glucocorticoizi
o aldosteronom
o hipertiroidism
o feocromocitom – tumora secretanta de catecolamine (hiperglicemiante)

Indus de medicamente

o Vacot, Pentamidina, Acid nicotinic, Diazoxid, glucocorticoizi, agonisti si antagonisti β

adrenergici, tiazidele

Infectii

- una din cele mai frecvente etiologii ale DZ

o rubeola congenitala
o citomegalovirus
o coxackie

Forme rare de DZ mediat imunologic

41
 - dupa aparitia unor Ac antireceptori insulinici
- stiffman = omul impaiat

Alte sindroame genetice asociate uneori cu DZ

o Sd Klinefelter
o Sd Down
o Sd Turner
o Sd Wolfram
o Araxia Friedrich
o Choreea Huntington
o Sd Laurence- Moon-Bield
o Porfiria
o Sd Prader-Willi

IV. DZ GESTATIONAL

Complica pana la 10% din totalul sarcinilor

In Romania <5%

Definitie : orice grad de intoleranta la glucide cu debut sau prima recunoastere in timpul sarcinii

 Diabetul cu debut in timpul sarcinii

 Diabetul preexistent sarcinii dar nediagnosticat anterior (indiferent daca persista sau nu
dupa nastere sau daca pentru echilibrare este suficienta dieta ori necesita insulinoterapie)

DZ-epidemiologie
Exista o distributie geografica diferita a DZ

In DZ tip 2

- cresterea incidentei datorita obezitatii + sedentarismului

- incidenta creste odata cu varsta
- rase predispuse : afro-americani, hispanici, americani nativi

Diagnostic exclusiv pe baza datelor de laborator (nu doar pe baza simptomelor)

Criteriile revizuite stabilitae de National Diabetes Date Group + World Health Organisation OMS

42
 Criteriile ADA pt diagnostic DZ

 daca un pacient are o simptomatologie clinica evidenta pt diagnosticul de DZ

- se indica pe loc glicemia : glicemia intamplatoare (RPG)
- RPG> 200mg/dL (11,1 mmmol/L) DZ
- RPG nu infirma diagnosticul
 pacient asimptomatic
- se indica glicemia bazala (FPG)
- post alimentar min 8h max 16h de la ultima masa
 FPG< 100 mg/dL (6,1 mmol/dL) – metabolism glucidic normal
 FPG 100-126 mg/dL – glicemie bazala alterata(modificata)
- impaired fasting glucose(IFG) = PREDIABET
- are aceeasi semnificatie cu TTGO - glicemia la 2h=140-200 mg/dL
 FPG> 126 mg/dL (7 mmol/L) - DZ
 TTGO (test de toleranta la glucoza pe cale orala)
- test diagnostic , nu screening (*test screening in sarcina)
- confirma/ infirma diagnosticul de DZ/PREDIABET cand glicemia bazala/
intamplatoare sunt neconcludente
- se recurge la acest test daca testele simple nu sunt concludente
- val la 2h
 <140 mg/dL – normal
 140-200 mg/dL – toleranta scazuta la glucoza
- impaired glucose tolerance(IGT) = PREDIABET
 > 200 mg/dL (11,1 mmol/L) DZ
 HBA1c (hemoglobina glicata)
- test de monitorizare a pacientilor deja diagnosticati
- HBA1c 5,7-6,5 % - PREDIABET
- HBA1c > 6,5 % DZ
- toata Hb glicata in sg (a,b,c) nu ar trebui sa depaseasca 8%
Dupa ce s-au perfectionat metodele de dozare ale Hb glicate – *poate fi si test diagnostic (2011)

DZ tip 2 – screening

- peste jumatate din pacientii cu diabet au deja o complicatie metabolica atunci cand se
prezinta la medic
- screening obligatoriu tuturor pacientilor > 45 ani , cel putin 1 data la 3 ani
- agregare familiala a DZ – screening-ul trebuie facut mai repede de 45 ani si mai des

43
FR pentru DZ tip 2
 istoric familial de DZ
 IMC > 25 kg/m2 (supraponderalitate, obezitate)
 sedentarism
 toleranta scazuta la glucoza (prediabet) – necontrolat poate evolua catre DZ
 varsta > 45 ani
 etnia (afro-american, hispano-american, american nativ, asiatic american)
 greutatea copilului la nastere : macrosomie fetala = mama a avut diabet gestational
 HTA
 dislipidemie : TG >250 mg/dL
 scaderea nivelului HDL al colesterolului < 35 mg/dl = dislipidemie secundata diabetului
 sindromul ovarelor polichistice
 acanthosis nigricans
 istoric boala vasculara

Dislipidemie + ateroscleroza la pacientii cu DZ ---> risc cardiovascular (echivalenta cu boala

coronariana)

Diabet gestational (DG)– screening

Riscul pt DG trebuie apreciat de la prima vizita prenatala

RISC SCAZUT RISC CRESCUT

si sau
rasa alba grup etnic cu risc crescut
varsta<25 ani varsta >30 ani
greutatea normala inaintea sarcinii obezitate
abstenta antecedentelor heredocolaterale pt antecedente heredocolaterale (rude gr I) pt DZ
DZ
absenta DG in antecedentele personale glucozurie
absenta complicatiilor obstetricale in sarcini cu feti macrosomi / malformatii sau
antecedente moartea intrauterina inexplicabila a fatului

In primul trimestru

- testarea gravidelor cu risc crescut pt DG

 glicemia bazala > 126 mg/dL

sau

 glicemia intamplatoare > 200 mg/dL

- reconfirmate de o determinare ulterioara DG

Testarea in S 24-28 de sarcina

44
 - testarea tuturor gravidelor obligatorie
- a gravidelor cu risc mediu (* + risc scazut)

 a gravidelor cu risc crescut care nu au avut DG la screening-ul initial

TTGO cu 75 g glucoza la 1h , 2h + glicemia bazala

- dimineata a jeun
- diagnostic de DG daca o valoare din cele 3 (oricare) depaseste val normala
 bazal >= 92 mg/dL (5,1 mmol/L)
 1h >= 180 mg/dL (10.0 mmol/L)
 2h >= 153 mg/dL (8,5 mmol/L)

DZ tip 1 - screening

- mai rar exista perioade de hiperglicemie asimptomatica

- DZ1A – mediat imunologic, deci se pot depista markeri imunologici ---> pacientii pot face DZ tip 1
, e importanta impiedicarea evolutiei dar NU se poate interveni terapeutic
- daca exista markeri poti sa faci sau nu DZ tip 1

Patogeneza DZ tip 1A

Toti factorii acestia coroboreaza in distrugerea celulelor beta pancreatice

Factori genetici

- complex de gene care concura la aparitia DZ tip 1

- e extrem de variavil riscul conferit de componenta genetica (gemenii monozigoti)
- LT H= leucocitele T helper
- moleculele confera un risc mai mare sau mai mic in functie de compozitia aa; prin modificarea aa se
poate modifica specificitatea raspunsului imun
- gena majora susceptibila a fi implicata in determinarea DZ 1A este localizata in regiunea HLA a cr.6
- polimorfismul complexului HLA pare sa confere un risc genetic de 40-50% de a dezvolta DZ 1A
- regiunea HLA a cr.6 contine gene care codifica moleculele de clasa a II-a ale MHC (sistem de
histocompatibilitate) molecule care prezinta AG Lf TH ---> initiaza RI
- abilitatea moleculelor MHC de clasa a II-a de a prezenta AG depinde de compozitia in aa a situs-ului de
legare a AG ---> substitutii ale secventei N a aa ar putea influenta specificitatea RI, prin alterarea
afinitatii de legare a diferitilor AG la aceste molecule
- majoritatea indivizilor cu DZ 1A au haplotip HLA DR3 si/sau DR4
- genotiparea amanuntita a locus-urilor HLA a aratat ca haplotipurile DQA*0301, DQB1*0302 si
DQA1*501, DQB1*0201 prezinta cea mai puternica asociere cu tipul 1A de DZ
- aceste haplotipuri sunt prezente la 40% dintre copiii cu DZ 1A , comparativ cu 2% in populatia normala
- exista cel putin alte 17 locus-uri genetice care ar putea contribui la susceptibilitatea la tipul 1A de DZ
- polimorfismul regiunii promoter a genei ce codifica secventa insulinei pare sa confere o predispozitie
de 10% pentru aparitia DZ 1A
- s-au pus in evidenta si gene care ar putea conferi protectie fata de DZ 1A
- haplotipurile DQA1*0102, DQB1*0602 sunt prezente la 20% din populatie, fiind insa extrem de rare la
indivizii cu DZ 1A (<1%)
- desi tipul 1A de DZ este clar asociat cu anumite genotipuri predispozante, multi indivizi cu astefel de
genotipuri nu dezvolta niciodata DZ
- in plus, multi indivizi cu DZ tip 1A nu au nicio ruda de gradul I cu aceasta afectiune

45
 - totusi, riscul rudelor indivizilor cu DZ 1A de a face boala e crescut

Factori imunologici

Celulele:

- alfa ---> glucagon

- gama ---> somatostatina
- PP ---> polipeptidul pancreatic

Sunt dpdv embriologic si functional similare celulelor beta ---> acestea sunt in mod inexplicabil protejate de
fenomenele autoimune

Insulinita

- proces inflamator
- dupa acest proces de distrugere, infiltratul inflamator se stinge, markerii imunologici dispar

Autoanticorpii antiinsulari nu par a fi implicati pentru ca injectarea lor nu transmite diabetul la animalele de
experienta.

Markeri imunologici

 utilizarea lor curenta este descurajata (pana la identificarea unor interventii benefice in acest scop, la
indivizii cu risc  pt. DZ 1)

=autoanticorpi anti-celule insulare

- ocazional la gravide cu DG
- prezenti in conjunctie cu scaderea secretiei de insulina la testul de toleranta la insulina i.v TTIV
- prezenti:
- in conjunctie cu scaderea secretiei de insulina la TTIV, prezic un risc>50% de a dezvolta DZ
1A in 5 ani
- daca secretia de insulina e normala, riscul prezis la 5 ani<25%
- riscul rudelor de gradul I ale indivizilor cu markeri imunologici + e relativ scazut
- chiar indivizii cu markeri imunologici + nu fac intotdeauna boala
- in prezent markerii imunologici sunt utilizati in cercetare, nu in practica clinica
- dotare/disponibilitate
- inutil ca si consecinta terapeutica

Care este substratul distrugerii selective a celulelor β ?

 Initierea unui proces autoimun directionat impotriva 1 * molecule β --> raspandire spre alte molecule,
pe masura ce procesul imun distruge celule β si creeaza o serie de auto-AG secundare
 Celulele β ale indivizilor cu DZ 1A nu difera de cele ale indivizilor normali, de vreme ce celulele
transplantate sunt distruse de o recurenta a procesului autoimun din cadrul DZ 1A.

Factori de mediu

Multi factori au fost propusi ca triggeri ai procesului autoimun la indivizii predispusi genetic, nici unul
concludent

- identificarea e dificila pt ca evenimentul ar putea precede debutul DZ cu cativa ani

- virusuri (Coxsackie,Rubeolic)
- expunerea timpurie la proteinele din laptele de vaca
- expunerea la unii compusi nitrozureici

46
Preventia DZ tip 1

Exista interventii experimentale pe modele animale care au reusit cu succes sa intarzie sau chiar sa previna
aparitia DZ

- imunosupresie
- delectie selectiva a unor subtipuri de celule T
- inducerea tolerantei imune la proteine insulare
- blocarea actiunii citotoxice a unor CK
- cresterea rezistentei insulare la procesul autoimun

Patogeneza DZ tip 2

Avand o perioada de instalare mai lunga exista timp pt depistare.

Ordinea mecanismelor patogenice:

1. instalarea insulino-rezistentei
2. defecte ale secretiei de insulina

DZ - poligenic , multifactorial

CONSIDERATII GENETICE:

- prevalenta la gemenii monozigoti : 70-90%

- indivizii cu un parinte afectat – risc crescut
- indivizii cu ambii parinti afectati : risc 40%
- rezistenta la insulina (utilizare slaba a glucozei in m.scheletici) – prezenta la rudele
de grad I non-diabetice ale indivizilor cu DZ 2
- PROVOCARE ---> un defect genetic poate ramane fara expresie fenotipica in absenta
unui alt defect sau a unui factor de mediu concomitent
- identificarea indivizilor cu mutatii ale moleculelor implicate in activitatea periferica a
insulinei ---> utila in identificarea etapelor actiunii periferice a insulinei
- la majoritatea indivizilor cu DZ 2 nu au fost identificate mutatii ale proteinelor
implicate in secretia de insulina
 scanare genomica

FIZIOPATOLOGIA DZ 2

1. Rezistenta periferica la actiunea insulinei

2. Secretie inadecvata de insulina
3. Productie hepatica crescuta de glucoza

47
 Obezitatea (centrala/viscerala) - FR

insulino-rezistenta insulino-rezistenta data

genetica de obezitate

Adipocite :

→ leptina
→ TNF α secretia+actiunea periferica a insulinei
→ FFA (acizi grasi liberi)

Leptina – normal inhiba foamea; indivizii obezi au un deficit de receptori de leptina si atunci senzatia
de satietate e intarziata ---> obezii au un nivel crescut de leptina dar au dezvoltat rezistenta

 Faza precoce a DZ 2
 toleranta normala la glucoza
- celule β   ratei de sinteza a insulinei
- se mentine glicemia normala cu pretul supraproductiei de insulina
- predomina insulino-rezistenta  e nevoie de hiperinsulinism compensator
 Ulterior
 toleranta scazuta la glucoza
- hiperglicemie postprandiala
 Faza avansata
 glicemie bazala crescuta – DZ clinic manifest
-  secretiei ß pancreatice de insulina
-  productei hepatice de glucoza
- deficit de insulina prin insuficienta β secretorie

Anomalii metabolice

1. Insulino-rezistenta

Rezistenta tesuturilor insulinodependente la insulina (muscular, adipos, partial tes. hepatic – tesuturi
in care glucoza nu poate penetra celula in absenta insulinei ; insulina creste rata de sinteza + de
expunere a transportorului transmembranar GLUT 4 care transporta glucoza).

Pentru aceleasi efecte ale insulinei e nevoie de o concentratie mult mai mare de insulina.

Deficit de insulina relativ – nivelul plasmatic de insulina e supranormal ; doar asa se mentine
glicemia normala

48
Curba insulina – glicemie in cazul pacientilor cu insulinorezistenta e deviata la dreapta  e nevoie de
mult mai multa glicemie pt ca celulele sa secrete insulina

 70-90 mg/dl
- foarte putine cel β sunt secretante
- celulele sunt putin sensibile
 90-200 mg/dl
- pe masura ce creste glicemia creste insulinemia
 200 mg/dl
- majoritatea cel si-au devarsat insulina
 200-300 mg/dl
- exista putine celule care sunt stimulate la praguri inalte

Rata de captare a glucozei e scazuta = hiperglicemie postprandiala

Hiperglicemia bazala apare cand creste si productia hepatica de glucoza

Tesutul muscular scheletal

-  utilizarii non-oxidative a glucozei (prin glicogenogeneza)   glicoliza oxidativa

-  nr de receptori de insulina +  activitatea tirozinkinazei
secundarea hiperinsulinemiei
- mecanismul predominant : defect postreceptor – polimorfismul IRS-1 e asociat cu toleranta
scazuta la glucoza
- polimorfismul unor diverse molecule postreceptor ---> combinatii ce genereala
insulinorezistenta
- defect fosfoinozitol-3 kinazei --->  translocarii GLUT 4 la nivelul membranei cel. tinta
- nu toate semnalele intracelulare induse de insulina sunt rezistente
- hiperinsulinism  redirectionarea efectelor ( activitatii) insulinei pe alte cai – cresterea si
diferentierea celulara

Teoria recenta

 nivelului acizilor grasi liberi (caracteristica obezitatii) ar putea induce insulinorezistenta in mai
multe moduri :

  utilizarea G in m. scheletali
  productia hepatica de G

49
   activitatea celulelor ß

2. Scaderea secretiei de insulina

- deodata cu scaderea sensibilitatii la insulina

- initial secretia de I  (ca raspuns la insulinorezistenta)  mentinerea tolerantei normale la
glucoza
- defectul secretor de insulina e minor
- e limitat efectul secretagog doar la glucoza :  doar secretia de I indusa de G

Daca se intervine in aceasta etapa (screening) se poate induce tratamentul pt a opri progresia
diabetului.

Ulterior:

- defectul poate progresa  secretie inadecvata

- nivelul de insulina secretat e mult mai mic decat nivelul de insulina secretat de un individ
normal la acelasi nivel al glicemiei

Mecanism incert

Teoria genetica nu e sustinuta

Cel. β pancreatice secreta si amilina (amiloid polipeptidin insular) , secretat in acelasi timp cu
insulina  formeaza depozite fibrilare de amiloid - gasite in insulele ß la indivizii cu DZ 2 cu
evolutie indelungata

“Atmosfera metabolica”  impact (-) pe functia ß cel

- “toxicitatea glucozei” : HG cronica  paradoxal  functia insulara  evolutia HG

Controlul glicemic bun  ameliorarea functiei secretorii

“Lipotoxicitatea” : nivele  de acizi grasi liberi

3. Supraproductia hepatica de glucoza

 in perioadele interprandiale, ficatul mentine glicemia prin:

- glicogenoliza
- gluconeogeneza (lactat, alanina, glicerol)
 insulina:
- glicogenogeneza hepatica
- supresarea neoglucogenezei

Apare insulinorezistenta pe cel hepatica – incapacitatea insulinei de a-si exercita efectele fiziologice.
Cand insulinorezistenta incepe sa se manifeste la nivelul cel hepatice, glicostatul nu mai poate fi
mentinut, apare hiperglicemia bazala.

50
SINDROAME CARACTERIZATE PRIN INSULINOREZISTENTA

Sindromul X metabolic

 insulinorezistenta cu tulburari de glicostat

 HTA
 dislipidemie (TG,HDL)
 obezitate centrala sau viscerala
 disfunctie endoteliala
 risc  pentru afectiuni cardiovasculare

Dovezi epidemiologice : rezistenta la insulina – FR boala coronariana

Unele forme de insulinorezistenta pot fi asociate cu un fenotip similar celui din DZ sau toleranta
scazuta la glucoza.

o acanthosis nigricans
o hiperandrogenism (hirsutism, acnee, oligomenoree)

Sindroame caracterizate prin insulinorezistenta:

o Tip A
- defect postreceptor
- afecteaza femeile tinere
- hiperinsulinism, obezitate, hiperandrogenism
o Tip B – aparitia autoanticorpi
- aparitia autoanticorpi antireceptor de insulina – acesti pacienti au episoade
fluctuante he hiper+hipo – glicemie dupa cum e stimulat/blocat receptorul
- femei de varsta a 2-a
- hiperinsulinism, hiperandrogenism, anomalii autoimune
o Sindromul ovarului polichistic
- afecteaza femeia pre-menopauza
- anovulatie cronica
- hiperandrogenism

 riscul DZ 2, independent de riscul conferit de obezitate

Atat metformina, cat si tiazolidindionele pot atenua HI, amelioreaza Handrogenismul si induc
ovulatia, totusi, nu sunt aprobate pentru aceasta indicatie.

51
 Preventia DZ tip 2

DZ 2 e precedat de PREDIABET (toleranta scazuta la glucoza)

- modificarea stilului de viata

- agenti farmacologici
- se poate reveni de la prediabet la toleranta normala la glucoza

Screeningul se face la:

- indivizii cu istoric familial semnificativ

- indivizii cu risc 
Daca are simptomatologic se face glicemia intamplatoare, daca nu glicemia bazala. Daca nu
suntem lamuriti decurgem la TTGO care confirma/infirma diagnosticul.

Mentinerea BMI (indicele de masa corporala) : ↓ cu min. 7% a greutatii

Activitate fizica regulata (min 150 min/sapt) – sedentarismul scade utilizarea glucozei

Nu exista o interventie specifica

ABREVIERI

RPG = Random Plasma Glucose = glicemia aleatoare, intamplatoare

FPG = Fasting Plasma Glucose = glicemia bazala, á jeun

IFG = Impaired Fasting Glucose = glicemie bazala alterata

IGT = Impaired Glucose Tolerance = toleranta alterata (scazuta) la glucoza

HbA1C = Hemoglobina glicata – izoforma A1C

OGTT = Oral Glucose Tolerance Test = testul de toleranta la glucoza pe cale

orala (TTGO)

52
53