Renal și sânge

LP 1 13.03.2018

Explorarea aparatului excretor

Sumarul de urină

Urina este un lichid biologic de excreție cu o compoziție chimică destul de complexă care poate suferi
modificări complexe în anumite stări patologice. Sumarul de urină trebuie determinat în primele 30
de minute după ce urina a fost emisă sau se poate face și din urina refrigerată. De obicei, sumarul de
urină se determină dimineața, deoarece are avantajul de a fi mai concentrată și nu este influențată de
dietă sau de activitatea fizică. Analiza completă a urinii include detereminarea caracterelor fizice,
chimice și examenul microscopic al sedimentului.

În ceea ce privește caracterele fizice, acestea se referă la culoare, aspect și greutate specifică, iar în
ceea ce privește caracterele chimice, acestea se referă la pH, nivelul de proteine din urină, nivelul de
glucoză, prezența sau nu a corpilor cetonici, hematii, bilirubină, urobilinogen, leucocite, nitriți.

Examenul biochimic al urinii se determină prin metodă semicantitativă, cel mai adesea cu ajutorul
unui analizor automat, folosind așa numitele stripuri de urină. Acest tip de test este rapid și măsoară
elementele din urină cu valoare semnificativă pentru anumite disfuncții renale, urinare, hepatice și
metabolice. În eventualitatea unei modificări patologice, aceasta se obiectivează printr-o schimbare
de culoare a testului respectiv, schimbare de culoare care se compară cu o scală de culoare
predefinită. Intensitatea culorii permite o evaluare doar semicantitativă a rezultatului.

Urina proaspăt emisă are culoare galben pal, culoarea normală a urinii fiind dată de un pigment
numit urocrom, care pigment este rezultat în urma degradării hemoglobinei și care este transportat în
rinichi ca bilirubină sau pigmenți biliari. Ca regulă generală, variațiile de culoare ale urinii de la galben
pal la galben închis indică o concentrare relativă a substanțelor solubile în apa din urină. Cu cât
concentrația acestor substanțe este mai mare, cu atât culoarea este mai intensă. Culoare normală a
urinii poate fi dată de ingestia anumitor alimente sau a unor medicamente, de prezența bilei în urină,
care este patologică, sau de prezența sângelui, de asemenea patologică.

Mirosul urinii, miros ușor aromatic la cea proaspăt emisă, însă acțiunea bacteriană imprimă urinii un
miros ca de amoniac dacă este lăsată în mediul liber. Unele medicamente, unele vegetale cum este
asparagusul, sau în contextul unor anumite afecțiuni, mirosul urinii se modifică. Mirosul urinii unui
pacient cu diabet zaharat decompensat este miros de acetonă sau miros fructat.

Densitatea urinară, adică greutatea specifică, apreciază capacitatea rinichiului de a concentra urina.
Testul prin care se măsoară densitatea urinară compară densitatea urinii față de densitatea apei
distilate care are o greutate specifică de 1000. 1ml=1g. Testul detectează concentrația de ioni din
urină, spre exemplu în prezența cationilor, protonii sunt eliberați de un agent complex și produc un
viraj de culoare pe stripul cu ajutorul căruia realizăm testul. Factorii care influențează densitatea sunt
nivelul de hidratatre, transpirațiile abundente, temperatura mediului ambiant, temperaturile foarte
scăzute sau ridicate, anumiți agenți diuretici activi, așa încât există variațiii foarte mari ale densității
urinare la persoanele sănătoase.
În general densitatea urinară variază invers proporțional cu cantitatea de urină excretată, însă există
și excepții.

În anumite condiții patologice, cum este cazul diabetului zaharat, volumul și densitatea sunt cerscute;
pacienții hipertensivi, diureza este normală, dar densitatea este scăzută; boala renală cronică
incipientă unde volumul renal este crescut și densitatea este scăzută. Condițiile patologice în care se
modifică densinteatea urinară se asociază și cu capacitetaea rinichiului de a concentra sau dilua urina.

Densitate urinară crescută peste 1022 așa numita hiperstenurie apare în următoarele condiții
patologice: proteinurie, în anumite nefroze, în diabet sau prin pierderi excesive de apă așa cum se
întâmplă în transpirații abundente sau prin stare febrilă, prin vărsătură sau diaree, stresul chirurgical,
insuficiența cardiacă congestivă și așa numita toxemie de sarcină.

Densitate scăzută, sub 1015, așa numita hipostenurie apare prin aport excesiv de apă, în diabetul
insipid, în glomerulonefrite și în pielonefritele cronice.

Rinichiul sclerotic elimină o urină cu densitate aproape constantă între 1009 și 1011 și vorbim despre
așa numita izostenurie.

Osmolaritatea urinară variază între 500 și 1200 de miliosmoli/kg și depinde de statusul de hidratare al
organismului.

Dacă urina de dimineață are o osmolaritate sub 600 de miliosmoli/kg apă și o densitate peste 1018, în
acest caz pacientul are capacitate normală de concentrare a urinii. Există însă și anomalii, o
osmolaritate fixă de 300 miliosmoli/kg apă și o densitate urinară de 1010 denotă insuficiență renală
avansată.

La capătul opus, o osmolaritate scăzută, sub 100 de miliosmoli/kg apă, chiar și după 8 ore de
restricție de lichide, este diagnotiscă pentru diabetul insipid.

PH-ul reflectă în esență capacitatea tubilor renali de a menține echilibrul acidobazic plasmatic și al
lichidului extracelular, acesta realizându-se prin reabsorbția sodiului și prin secreția tubulară de
hidrogen ioni și amoniu.

Testul prin care se detectează pH-ul urinar se bazează pe o combinație de 3 indicatori: roșu metil,
albastru brom-timol și fenolftaleină. PH-ul între 5-9, se obține o gradare a culorii de la portocaliu la
galben verzui și albastru.

Urina proaspătă, de la subiecții sănătoși, are un pH curpins între 5 și 6, pH-ul urinar fiind influențat de
o serie de factori fiziologici și patologici.

Valori ale pH-ului urinar peste 8, adică urina alcalină: postprandial, ca răspuns la secreția HCl în sucul
gastric, la cei care țin dietă vegetariană, mai ales dacă aceasta se axează pe citrice și legume, în infecții
ale căilor urinare, în special cu germeni producători de urează: proteus și Pseudomonas eruginosa
care desfac ureea în ioni de amoniu, în caz de vărsături abundente, în alcaloza respiratorie prin
hiperventilație, depleția de potasiu.

Valori scăzute ale pH-ului urinar, urina acidă: la cei care trăiesc în mediul cald și uscat și este
concentrată și puternic acidă, în timpul somnului, fiziologioc se instalează o ușoară acidoză
respiratorie, cei cu dietă bogată în carne și proteine, cazul celor care urmează tratament cu diuretice
și în special diuretice hidroclorodiazid, în cetoacidoza diabetică sau mai apapre în urma acidozei
respiratorii sau în acidoza metabolică. Diareea, malnutriția, insuficiența renală decompensată cu
uremie, febră se însoțesc tot de acidoză, tuberculoza renală și infecții cu E. coli, și afecțiunile
reumatismale cronice.

Importanța pH-ului urinar constă în primul rând în obiectivarea unei afecțiuni acido-bazice sistemice,
fie de cauză metabolică, fie de cauză respiratorie și tot odată permite manangementul condițiilor
urinare care necesită menținerea unui anumit pH urinar, ex: prezența unor calculi renali, prin dietă și
prin tratament care modifică pH-ul urinar.

Alcalinizarea urinară cu sulfon amide permite prevenirea formării cristalelor sau intoxicația cu
salicilați care determină creșterea excreției calculilor. Tratamentul infecțiilor de tract urinar vizează și
menținrea urinii acide deoarece aceasta împiedică dezvoltarea germenilor. PH-ul urinar nu atinge
nicioadtă valoarea de 9, dacă se atinge, atunci se repetă testarea pe speciment proaspăt.

Leucocitele urinare excretate sunt reprezentate aproape în exclusivitate de granulocite. Aceste

granulocite au o activitate esterazică care este detectată prin reacția care se bazează pe testul inclus
în stripul respectiv.

Acest strip se bazează tot pe o reacție de culoare, dacă testul este roșu atunci testul este pozitiv, deci
detectează leucocite în urină. Detectează și leucocite intacte și lizate în urină și cilindrii leucocitari.
Testul doar pune în evidență prezența, deci este un test calitativ.

Leucocituria este un indicator important în numeroase afecțiuni inflamatorii ale tractului urinar:
infecții bacteriene cum sunt cistitele, uretrită, pielonefrită acută sau cronică prezentă în infecții virale
sau fungice ale tractului urinar, cazul infectării parazitare ale tracului urinar cum se întâmplă în
schistosomiaze, glomerulonefrite, anumite intoxicații își în toate acele afecțiuni în care avem tulburări
de evacuare a urinii.

Leucocituria apare mai frecvent la femei decât la bărbați. În cazul unei inflamații cronice sau a unei
inflamții în vindecare, se obține de cele mai multe o reacție leucocitară pozitivă fără bacteriurie, așa
numita leucociturie abacteriană. În intervalul dintre puseele acute ale unei pielonefrite cronice
prezența leucocituriei reprezintă de cele mai multe ori singurul semn al afecțiunii respective.
Leucocituria bacteriană mai poate apărea și în caz de tumori. Urinile cu rezultat pozitiv pentru
leucocite vor trebui examinate microscopic pentru prezența de leucocite și bacterii.

LP 2 27.03

Nitriți.

Decelarea nitriților în urină se bazează pe conversia bacteriană a nitratului în nitrit prin apariția
culorii roz pe zona aferentă a stripului respectiv. Prezența leucocitelor în cantitate mare și a nitriților
în urină semnalează infecție urinară produsă de bacterii ca E.coli, Enterobacter, Clepsiela, Citrobacter,
etc. Un singur rezultat negativ în ceea ce privește nitriții nu exclude infecția urinară, asta deoarece
numărul de bacterii și conținutul în nitrat al urinii poate varia foarte mult. Pe de altă parte, rezultate
repetat negative mai pot surveni și în cazul microorganismelor care nu formează nitriți cum este
Pseudomonas aeruginosas sau unii enterococi sau stafilococi. O probă de urină pozitivă pentru
leucocite și pentru nitriți obligă la urocultură.
Proteinele.

Zona de testare a proteinelor pe strip conține un amestec tampon și un indicator care în prezența
proteinuriei își schimbă culoarea de la galben la verde, chiar în condițiile în care PH-ul se menține
constant. Testul pentru determinarea proteinelor prezintă o sensibilitate particulară față de albumina
secretată în unele disfuncții renale.

În condiții patologice proteinele apar în urină în cantități variabile, așa încât proteinuria poate fi
tranzitorie - apare când nu există leziune renală: stări infecțioase, stări febrile, insuficiența cardiacă,
edem pulmonar acut - poate să fie intermitentă - caz în care poate să fie ușoară, nu semnificativ
cantitativă și poate să se remită spontan în cursul nopții, aceasta aapre de regulă în condiții de efort
sau în condiții de oboseală, digestie sau poziție ortostatică prelungită (proteinurie ortostatică) - sau în
ultimă instanță poate fi permanenetă - se asociază cu leziune renală și apare în glomerulonefrite,
sindromul nefrotic sau în anumite afecțiuni localizate ale rinichiului: tumori, litiaza renală, tuberculoza
renală.

Un anumit grad de proteinurie poate să survină și la alcoolici, dar această proteinurie apare odată cu
dezintoxicarea individului. Prezența proteinelor în urină este cel mai important indicator de boală
renală. Detecția repetată de proteine în urină necesită și determinarea cantitativă a proteinelor în
urina pe 24 h.

Glucoza

Determinarea glucozei în urină se bazează pe o reacție specifică în care D-glucoza este oxidată
enzimatic în prezența oxigenului atmosferic.

Peroxidul de hidrogen format oxidează indicatorul în prezența peroxidazei deoarece se formează un

compus colorat care determină schimbarea culorii de pe strip de la galben la verde. Glucozuria apare
în mod specific în diabetul zaharat, precum și în alte situații patologice, ca de exemplu în
hipertiroidism, acromegalie, în boala Cushing, în boli hepatice și anumite afecțiuni pancreatice,
afecțiuni ale sistemului nervos central - traumatisme cerebrale sau în AVC-uri, mai ales în cele
ischemice. Mai apare glucozurie prin alterarea absorbției tubulare a glucozei sau pe parcursul sarcinii,
mai ales în sarcinile cu posibil diabet gestațional. Prezența glucozei în urină, când concentrația de
glucoză plasmatică este normală semnifică un defect tubular în reabsorbția glucozei, ceea ce
înseamnă scăderea pragului renal de eliminare a glucozei și această condiție este specifică diabetului
renal - glicozuria renală. Valorile de alertă clinică sunt cele când glucoza urinară depășește 1000mg/dl,
atunci trebuie testată și glucoza serică.

Corpii cetonici

Detecția corpilor cetonici în urină se bazează pe principiul testului legal, în care acidul acetoacetic și
acetona reacționează cu nitroprusiatul de sodiu și glicina formând un compus colorat în verde.
Practic se bazează tot pe o reacție de culoare.

Corpii cetonici apar în urină în condiții asociate cu alterarea metabolismului hidraților de carbon,
practic atunci când este metabolizată o cantitate crescută de grăsime sau când aportul de
carbohidrați este restricționat, asta însemnând postalimentar impus sau dorit sau în dietele bogate în
grăsimi.

De asemenea, prezența corpilor cetonici în urină mai poate să semnifice afecțiuni în care este
stimulată cetogeneza hepatică: inaniție, anorexie, diabetul zaharat (în special cel de tip I), în anumite
stări dispeptice care se caracterizează prin vărsături, diaree prelungită, eclampsie, în anumite
glicogenoze, hipertiroidism, febră, sarcină și perioada lactației.

La non-diabetici cetonuria apre frecvent în boli acute sau în caz de efort fizic intens, în stări de stres
sau efort fizic intens. Mai poate apărea cetonurie după anesteazia cu eter sau cloroform. La pacienții
cu diabet apariția cetunuriei semnifică dezechilibrul metabolic al acelor pacienți. La copiii sub 2 ani
este un semnal de alertă.

Bilirubina și urobilinogen

În urina normală nu avem pigmenți biliar (bilirubină și biliverdină). Urobilinogen și urobilină avem
doar în cantități foarte mici. În condiții patologice, doar bilirubina conjugată ajunge în urină, prezența
bilirubinei în urină fiind semn precoce de boală hepatocelulară sau de obstrucție biliară intra sau
extrahepatică. Prezența de bilirubină urinară în aceste situații apare înaintea altor semne de
disfuncție hepatică. De asemenea, prezența sau absența bilirubinei din urină este utilizată în
diagnosticul diferențiat al icterului.

Urobilinogenul este crescut în condițiile asociate cu icterul hemolitic și în insuficiența hepatică. În

cazul obstrucției complete a căilor biliare, urobilinogenul este absent, deoarece bilirubina nu ajunge în
intestin pentru a se forma urobilinogen. Prezența bilirubinei în urină, în absența urobilinogenului
semnifică icter obstructiv.

În anumite situații patologice în urină pot apărea și pigmenți sanguini: hemoglobina liberă eritrocitară
(hemoglobinurie) sau poate să apară și hematii (hematurie). Detecția sângelui în urină se bazează pe
acțiunea peroxidativă a hemoglobinei sau mioglobinei, rezultând un compus colorat ce determină un
viraj de culoare în verde.

Hematuria poate să fie microscopică sau macroscopică. Cea macroscopică se definește prin prezența
a peste 0,15 ml sânge/L de urină. Cauzele de hematurie sunt multiple: litiaza renală, glomerulonefrite,
tumori renale sau în tumori ureterale sau vezicale, în cistite, în pielonefrite, în adenomul de prostată,
în infarctul renal, în traumatismele renale, în rinichiul polichistic. Mai rar hematuria poate fi semn de
diateză hemoragică (survine în caz de hemofilie, trombocitopenii sau în caz de supradozaj cu
anticoagulante).

Hemoglobinuria survine în hemolize intravasculare severe când este depășită capacitatea sistemului
reticulo-endotelial monocito-macrofagic de a metaboliza hemoglobina liberă și ca atare aceasta va fi
filtrată la nivel glomerular.

Mai poate surveni și ca urmare a lizei hematiilor la nivelul tractului urinar când sedimentul urinar este
pozitiv pentru perezența hematiilor, fără a se evidenția eritrocite la examenul microscopic, explicația
este prezența mioglobinuriei, apare de obicei în caz de arsuri severe, în caz de infecții severe, de
intoxicații, în special intoxicația cu CO, dar și în intoxicația cu barbiturice, în efort fizic intens, în caz de
șoc electric, convulsii sau în caz de hipertermie malignă, de asemenea mai apoate apărea în infacrtul
acut de miocard, în miozite (inflamații ale miocitelor), în distrofii musculare și în traumatismele
musculare.

Mioglobina poate fi diferențiată de hemoglobină prin teste chimice. Orice test pozitiv pentru prezența
sângelui în urină se repetă pe un nou specimen, iar dacă și al doilea este pozitiv se evaluează mai
departe.
Sedimentul urinar.

Examenul microscopic se face întotdeauna pe sedimentul de urină proaspătă, la cel mult 4 ore de la
emisia de urină. Proba respectivă se agită și se centrifughează aprox 10-15 ml de urină la 2000
rotații/min timp de 5 minute. Dacă volumul respectiv de urină este prea mic pentru a fi centrifugat,
proba respectivă se poate examina direct la microscop fără centrifugare, dar trebuie precizat în
rezultatul probei că este vorba de urină necentrifugată. Dacă proba a suferit centrifugare se elimină
supernatantul după centrifugare, se lasă doar un ml de supernatant, iar sedimentul se resuspendă și
se examinează la microscop între lamă și lamelă.

Pentru examinarea celulară (leucocite, hematii, celule epit, etc) se recomandă folosirea unui obiectiv
x40 pentru a putea vedea detaliile celulare, precum examinarea diferitelor tipuri de cilindrii prezenți
în urină, precum și examinara elementelor prezente pe puține câmpuri microscopice se poate realiza
cu obiectiv x20 sau chiar mai mică, asta pentru a avea o imagine de ansamblu.

Numărarea structurilor din urină se face pe 10-15 câmpuri, asta pentru raportarea cilindrilor,
celulelor epiteliale, leucocitelor, hematiilor, iar pentru raportare se folosesc modalități de exprimare
de genul: rare, relativ frecvente, frecvente, foarte frecvente, etc. În cazul cristalelor se raportează
doar prezența sau prezența lor abundentă.

În afară de examenul microscopic, în unele laboratoare este disponibilă și o metodă automată bazată
pe principiul citometriei în flux cu fluorescență ce permite detecția cantitativă a unor particule din
urina necentrifugată (leucocite, hematii, celule epiteliale scuamoase, cilindrii urinari și bacterii).
Eritrocitele prezente în urină au formă de disc biconcav, nu conțin nucleu, sunt perfect conturate.

În urina acidă sau în urina hipertonă hematiile se pot contracta, așa încât devin piriforme sau pot avea
formă crenelată, simulând granulații. În urinile alcaline sau hipotonă eritrocitele se umflă, devenind
rotunde și chiar se pot liza.

Hematiile din urină pot proveni din orice parte, de la orice nivel al tractului urinar (nivel glomerular
până la nivelul meatului urinar), iar la femei, prezența hematiilor în urină poate fi și consecința
contaminării menstruale. De semnalat dacă există prezența eritrocitelor dismorfice în procent de de
peste 30% care semnifică o cauză glomerulară.

Leucocitele au aspect de globule sferice granulate de mărimi diferite, mai mari decât eritrocitele, pot
fi grupate sau izolate, predominant neutrofile și pot fi recunoscute după granulațiile specifice și după
nucleul lobulat.

În mod normal în urină avem număr mic de leucocite, leucocitele se micșorează ca dimensiune în
urina hipertonă, se ratatinează și se umflă și se pot liza în urina alcalină sua hipotonă. Numărul de
leucocite scade cu 50% într-o oră la temperatura camerei dacă leucocitele sunt în urină alcalină sau
hipotonă, tocmai din cauza lizei.

La sexul feminin pot surveni până la 40% de cazuri fals pozitive, ca urmare a contaminării vaginale.
Un număr crescut de leucocite (leucocituria) sugerează un proces inflamator localizat la nivelul
tractului urinar sau în zonele adiacente. Când numărul de leucocite este foarte mare și leucocitele
respective au un aspect morfologic modificat, de gradat sau când leucocitele apar grupate, acest lucru
semnifică piurie (puroi în urină) este de suspectat o infecție acută severă a căilor urinare.

Există și situații în care piuria se întâlnește în condiții non-infecțioase: glomerulonefrita în lupusul

eritematos sistemic sau în acidoza tubulară renală sau în stările de deshidratare sau se poate poate să
fie de cauză non-renală: apendicită sau pancreatită.
LP 3 03.04.2018

Celulele epiteliale

Celulele epiteliale din urină pot avea originea la oricare nivel al tractului urogenital, începând cu tubul
contort proximal și până la uretră sau vagin. În mod normal, celulele epiteliale sunt prezente în urină
prin descuamarea fiziologică a celulelor senescente. O creștere semnificativă a celulelor epiteliale
atrage atenția asupra unei inflamații la nivelul tractului urinar.

Cristalele

Nu sunt prezente în urina proaspăt emisă, dar cristalele pot apărea după ce urina a stat mult la
temperatura camerei. Cristalele se formează atunci când urina este suprasaturată cu un anumit
compus cristalin sau când proprietățile de solubilitate ale cristalelor din urină sunt alterate. În cazul în
care se produce precipitarea unui compus cristalin la nivelul rinichiului sau tractului urinar, consecința
este formarea calculilor. Cele mai multe dintre cristalele urinare au importanță clinică redusă,
exceptând cazurile în care acestea se formează secundar unor dezechilibre metabolice. Cristalele pot
fi identificate după aspect sau, dacă este nevoie, după proprietățile lor de solubilitate. PH-ul urinar
influențează formarea anumitor cristale.

Cele mai frecvente cristale din urină sunt: acidul uric, oxalatul de calciu și urați amorfi. Rar cristale de
sulfat de calciu, urați de sodi, acid hipuric, cristale de colesterol sau cristale formate din cistină,
leucină sau tirozin.

Cristalele de acid uric pot fi prezente și în urina normală, în cantități mici, dar prezența lor are și
seminficație patologică: în contextul gutei, în contextul unor stări febrile acute sau a unor nefrite
cronice.

Cristalele de oxalat de calciu sunt frecvent întâlnite în urina acidă și în cea neutră, ocazional apar în
urina alcalină. Ele pot fi prezente și în urină cu PH normal. Aceste cristale apar de regulă după ingestia
de alimente bogate în oxalați: roșii, spanac, usturoi, sparanghel, portocale sau când se consumă
cantități mari de vit. C. Prezența oxalaților de calciu în cantitate mare în urina proaspăt emisă
sugerează posibilitatea prezenței calculilor urinari. Condițiile asociate: intoxicația cu etilen glicol,
diabetul zaharat și apare un număr crescut de oxalați de calciu în anumite afecțiuni hepatice și în
afecțiuni renale cronice severe.

Urații amorfi sunt săruri de sodiu, potasiu, magneziu sau calciu care se găsesc sub formă amorfă,
necristalină. Excepția este uratul de sodiu care poate apărea și sub formă de cristale. Prezența lor nu
are semnificație clinică. În urina alcalină se întâlnesc alte tipuri de cristale: fosfați amorfi, carbonat de
calciu, fosfați de calciu.

Cilindrii urinari

Se formează în lumenul tubilor renali ca urmare a precipitării unor mucoproteine care sunt secretate
de tubii renali, ca urmare a aglutinării de celule sau alte materiale proteice în tubii renali. Unii cilindri
urinari pot conține proteine serice. De regulă, cilindrii urinari au proteinele de structură.
Factorii implicați în formarea cilindrilor urinari sunt staza urinară, mai ales dacă există un obstacol în
eliminarea urinii, prezența de constituenți proteici. Prezența cilindrilor urinari se asociază cu
proteinuria, dar putem avea cilindri urinari și fără proteinurie.

Originea cilindrilor este întotdeauna renală, deci ei sunt indicatori de afectare renală intrinsecă. Pot fi
întâlniți în: afecțiuni glomerulare, afecțiuni tubulare și în infecții renale. Diferită funcție de tipul lor.
Cilindrii hialini sunt forma cea mai frecventă de cilindri urinari, sunt formați din proteine gelificate și
sunt, de regulă, depistați în afecțiuni renale ușoare, în număr mic pot fi prezenți și în urina normală.
Apar în efort fizic excesiv sau în stări de deshidratare severă.

Cilindrii leucocitari puri sunt întâlniți rar și prezența acestui tip de cilindri leucocitari semnifică
pielonefrita acută sau nefrită interstițială sau glomerulonefrită. Mai frecvent apar leucocite care se
depun pe cilindrii de mucus sau pe cilindrii hialin.

Cilindrii eritrocitari pot fi formați dintr-un număr redus de celule înglobate într-o matrice proteică sau
din celule numeroase strâns împachetate. Semnifică hematurie renală așa încât prezența cilindrilor
eritrocitari este întotdeauna patologică. De regulă, se asociază cu afecțiuni glomerulare.

Cilindrii granuloși pot fi rezultatul degenerării cilindrilor celulari sau pot rezulta prin precipitarea
proteinelor într-o matrice de mucoproteine. Acești cilindri granuloși sunt întâlniți în afecțiuni renale
grave, dar pot fi prezenți și după efort fizic intens.

Cilindrii epiteliali se întâlnesc mai rar și se formează ca urmare a stazei și descuamării celulelor
epiteliale din tubii renali.

Cilindrii ceroși rezultă din degradarea cilindrilor granuloși. Se întâlnesc în insuficiența renală cronică
severă, în HTA malignă, în amiloidoza renală sau în nefropatia diabetică. Mai pot fi întâlniți în afecțiuni
renale acute: rejectul grefei renale sau în inflamația și în degenerescența tubulară renală.

Cilindrii grăsoși sunt formați din picături de grăsime + corpusculi grăsoși ovali degenerați care sunt
înglobați într-o matrice proteică. Sursa particulelor de grăsime este, de regulă, degenerescența
grăsoasă a epiteliului tubilor renali și din această cauză acești tipi de cilindri se întâlnesc în sindromul
nefrotic, în glomeruloscleroza diabetică, în nefroza lipoidă, în lupusul eritematos sistemic(LES) și în
glomerulonefritele cronice.

Mai pot fi prezente bacterii, levuri, spermatozoizi, mucus și grăsimi.

În mod normal, urina este sterilă, până la nivelul vezicii urinare. Contaminarea urinii se poate realiza
fie la nivelul uretrei sau vaginului sau prin alte surse externe.

Bacteriile prezente în urina proaspătă corect recoltată, și însoțite de un număr mare de leucocite,
indică o infecție de tract urinar.

Prezența levurilor: în infecțiile de tract urinar, în special la diabetici, dar se mai pot întâlni și ca urmare
a contaminării cutanate sau vaginale. Cea mai frecventă levură este Candida albicans.

Cilindroizii au un aspect asemănător cilindrilor și sunt, de obicei, hialini, au aceeași semnificație

patologică ca cea a cilindrilor.

Spermatozoizii apar în urina bărbaților ca urmare a emisiilor nocturne, ca urmare a convulsiilor

epileptice, secundar unor afecțiuni ale aparatului genital sau secundar a ceea ce se numește
spermatoree. Prezența în urină, la ambele sexe apare în urma contactului sexual.
Filamentele de mucus sunt prezente în număr mic în urina normală. Crește numărul în urma
inflamației sau iritației tractului urinar.

De asemena, în urină mai pot apărea ocazional paraziți: Trichomonas vaginalis, Trichomonas
urogenitalis, Entaerobius vermicularis, Schistosoma hematobium. Aceștia sunt rezidenți în tractul
urinar sau prezența lor este secundară contaminării vaginale sau fecale.

Grăsime - poate fi prezentă în urină sub formă de picături libere, sub formă de corpusculi ovali grași
sau mai poate exista grăsime încorporată în diferiți cilindri. În lipuriei, picăturile de grăsime pot fi
observate plutind la suprafața urinei. Este asociată cu sindrom nefrotic, diabet zaharat sau în anumite
glomerulonefrite cronice, embolia grăsoasă sau în acele situații în care se produce zdrobirea țesutului
gras subcutanat în fracturi ale oaselor lungi sau ale pelvisului sau în urma unor fracturi multiple.

Teste funcționale renale

UREEA SERICĂ

Ureea este principalul produs azotat al metabolismului AA. AA sunt proveniți din hidroliza gastrică și
intestinală a proteinelor, sediul principal de formare a ureei este ficatul, dar ureea se poate forma și
în anumite țesuturi de creștere cum este țesutul embrionar sau în țesutul tumoral.

Cea mai mare parte a ureei se elimină prin filtrare glomerulară (40-60%). Redifuzează în sânge în
funcție de fluxul tubular și funcție de activitatea hormonului antidiuretic, vasopresina. Ureea din
sânge și din urină variază direct proporțional cu alimentația proteică și invers proporțional cu
anabolismul celular din cursul stărilor de creștere sau din perioada de convalescență a unor afecțiuni
sau chiar sarcină.

Concentrația plasmatică a ureei depinde de perfuzia renală. Niveluri persistent crescute ale ureei
serice semnifică o alterare a ratei filtrării glomerulare. La un aport proteic normal de 100g/zi și în
condițiile unei perfuzii renale normale, nivelul crescut al ureei serice apare doar când rata filtrării
glomerulare scade sub 30 ml/min. În laborator se determină atât ureea serică propriu-zisă, cât și
porția azotată a ureei, așa numita uree nitrogenă. Valorile de referință pentru ureea serică sunt
dependente de vârstă: sub 1 an - sub 41mg/dl, între 1-18 ani - sub 39mg/dl, între 18-60 ani - sub 43
mg/dl, între 60-90 ani - sub 49mg/dl.

Plat ureea nitrogen, valorile de referință sunt dependente de vârstă: sub 1 an - sub 18mg/dl, 1-18 ani -
sub 19mg/dl, 18-60 ani - sub 20 mg/dl, 60-90 ani - sub 23mg/dl.

O valoare scăzută a ureei, 6-8mg/dl se asociază frecvent cu stările de hiperhidratare. O valoare între
10-20 mg/dl semnifică funcție glomerulară normală. Dacă ureea serică crește și este mai mare de 50
până la 150 mg/dl, atunci presupune o afectare semnificativă a funcției renale. O valoare marcat
crescută, peste 150 mg/dl până la 250 mg/dl indică afectare severă a funcției glomerulare.

Excreția urianră a ureei depinde de regimul alimentar: excreția crește în cazul unui regim
predominant bazat pe proteine și scade excreția de uree la cei care urmează un regim vegetarian.

În evaluare funcției renale, în toate situațiile în care obliga la estimarea balanței azotate, caz de
hiperalimentație se determină nivelul ureei.Valorile de referință ale ureei urinare sunt între 10-35g/zi.
Ureea urinară crește când avem hipercatabolism protidic endogen sau exogen.
Scăderi ale ureei urinale în insuficiența renală acută sau cronică sau în insuficiența hepatică
decompensată.

LP 4 17.04.2018

CREATININA SERICĂ

Este forma anhidră a creatinei. Se fromează în țesutul muscular. Creatina este sintetizată la nivelul
ficatului și după eliberare din ficat este preluată la nivelul musculaturie în proporție de 98%. Suferă
fosforilări la nivelul mușchilor și în acest mod creatina are un rol importnat în stocarea energiei la
nivel muscular. Când este nevoie de energie muscualră, fosfoccreatina este scindată până la
creatinină. Cantitatea de creatină convertită la creatinină se menține la un nivel constant care este în
raport direct cu masa de țesut muscular al organismului respectiv. La sexul masculin 1,5% din stoculd
e creatină este degradat la creatinină. Aportul alimentar proteic crește acest stoc de creatină. În acest
sens reducerea aportului proteic scade nivelul creatininei prin absența aminoacizilor arginină și glicină
care sunt precursorii creatinei.

Creatina este cel mai fix constituent azotat al sângelui, neinfluențat de majoritatea alimentelor,
neinfluențat de efortul fizic sau de ritmul circadian și neinfluențat de alte constante biologice; este un
parametru în strâsă relație cu metabolismul muscular.

În orice situații în care se alterează funcția renală se reduce excreția de creatinină, deci crește la nivel
seric, altfel putem spune că concentrația serică de creatinină reprezintă o aproximare destul de bună
a ratei filtrării glomerulare. Din acest punct de vedere determianrea creatininei serice reprezintă
diagnostiacrea insuficienței renale. Creatinina serică este considerată cel mai specific indicator și cel
mai snesibil al funcției renale, chiar mai sensibil decât ureea serică. În afecțiunile renale cronice este
util să determinăm atât nivelul ureei serice cât și cel al creatininei serice împreună cu parametrul de
uree nitrogen deoarece raportul din uree nitrogen și creatinină oferă mai multe informații.

Deteremianrea creatininei serice eset un paramaetru paraclinic de rutină, atât la pacienții

simptomatici cât și la asimptomatici, iar valorile de referință sunt dependente de vârstă și sex.

0-2 luni sub 0,85mg/dl, între 2-12 luni sunt 0,24 mg/dl, 1-2ani sub0,41mg/dl, 5-6 ani sub 0,59mg/dl.
La femei la adulți sub 1 mg/dl, iar la bărbați sub 1,2. La bărbați între 10 și 20 pentru BUN, iar valori
critice ale acestui raport apar la pacienții nedializați.

Creșteri ale nivelului de creatinină serică: în afecțiuni acute și cronice de cauză glomerulară, dar șți de
cauză tubulo-interstițială, obstrucții ale tractului urinar așa numita azotemie post-renală sau se mai
înregistreză în scăderea funcșiei renale, azotemie prerenală, stări de șoc, deshidratare sau insuficiență
cardiacă. În afecțiuni musculare, în cazul miasteniei gravis sau în anumite distrofii musculare, precum
și în poliomielitpă, rabdomioliza, hipertiroidismul, acromegalia și gigantismul.

Scăderi ale creatininei serice: În sarcină, în toate situațiile care asociază scăderea masei musculare, în
toate situațiile care evoluează cu carență proteică și în afecțiunile hepatice severe.

CReartinina urinară: este excretată la nivel renal la indivizii sănătoși la o rată relativ constantă, așa
încât concentrația de creatinină din urina de pe 24h ne poate oferi o estimare în ceea ce privește
funcția renală. Concentrația creatininei urinare mai poate fi folosită și ca parametru de raportare a
concentrației altor metaboliți urinario cum este raportul între calciul urinar și creatinina urinară sau
între almunina și creatinina urinară. Valori normale între 600-2000mg/24h.

Creșterei ale creatininei urinare: acromegalie, gigantism, diabet zaharat. Scăderi în IRC și în stenoza de
arteră renală.

Testele de clearance renal:

Clearancul renal se definește ca volumul de plasmaă care este curățat de o anumită substanță într-un
minut prin excreția acelei substanțe în urină. Unitatea de măsură pentru clearance este ml/min. Se
calculează după formula clearance=UV/P. C=clearance, U=concentrația urinară a substanței excreatte,
V=rata fluxului urinar, P=concentrația plasmatică a substanței. Această noțiune are câteva principii:
substanțekle care sunt filtrate liber, fârâ a fi reabsorbite sau secretate la nivel tubular, cum ar fi
inulina, au o rată a clearanceului renal egală cu rata filtrării glomerulare. Aceste substanțe care se
filtrează liber sunt considerați markeri glomerulari. Substanțele care se filtrează liber, dar care sunt și
reabbsorbite parțial la nivelul tubulilor au rata clearanceului renal mai mică decât rata filtrării.

Substanțele care sunt filtrate liber, dar absorbite complet (sodiu și glucoza) la aceste substanțe rata c
renal este cea mai mică. Substanțele care se filtrează și sunht și secretate la nivelul tubulilor, dar nu
sunt reabsorbite, acestea au cea mai amre rată a c renal. Aceste substanțe sunt complet excretate
după un singur pasaj al sângelui la nivel renal. Clearanceul renal se corelează direct cu statusul
funcțional al rinichilor. Estimarea C renal pune în evidență modificarea precoce a afectării renale.

LP 5 24.04.2018

Testele de celarance:

Există teste de clearance care sunt utile pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară (RFG), testul de
clearance la inulină sau testul de clearance la creatinină sau testul de clearance al ureeei. Mai există
teste de clearance care permit aprecierea fluxului plasmatic renal.

Clearanceul la inulină:

Inulina este un polizaharid, colorant de natură polizaharidică care în mod normal nu există în
organism. Clearanceul la inulină este o măsură a RFG deoarece volumul de plasmă complet epurat de
inulină pe unitatea de timp este egal cu volumul de plasmă filtrat pe unitatea de timp.

Inulina este o subtanță care este liber filtrată la nivel glomerular și nu este nici reabsorbită și nici
secretată la nivel renal. De asemnea, inulina este o subtanță biologic inertă și non-toxică, nu este nici
metabolizată, nici depozitată la nivel renal și concentrația inulinei poate fi estimatimată în laborator.

Principiul metodei prin care se determină clearanceul:

- se injectează intravenos o singură doză de inulină, după care urmează o perfuzie

intravenoasă continuă care să fie făcută la o rată care să compenseze pierderea inulinei din urină.

- trebuie să obținem o concentrație plasmatică constantă de inulină

- după perfuzia intravenoasă se calculează apoi concentrația urinară a inulinei

Semnificația clearanceului

Semnificația se folosește ca indicator al mecaniscmului de clearance plasmatic făcând comparația

între clearanceul unei subtanțe date și clearanceul inulinei. Astfel obținem informații despre
procesele de transport renal implicate în îndepărtarea acelei substanțe din plasmă.

Clearanceul la creatinină:

- deși este mai puțin precis în estimarea RFG este cel mai frecvent utilizat în practica clinică.

- clearanceul la inulină este puțin mai costisitor ca tehnică

- creatinina este o substanță endogenă care are o concentrație plasmatică în jur de 0,6-1,5 mg/dl. Este
filtrată la nivel glomerular și este secretată la nivel tubular

- se estimează practic conținutul în creatinină al urinei colectate pe 24h și se măsoară concentrația

plasmatică a unei monstre colectate în punctul de mijloc de colectare a urinii

- se calculează după formula uzuală unde C=U*V/P

- valorile normale ale clearanceului sunt cupprinse între 80-110 ml/min la adult; scade odată cu vârsta
la indivizii sănptoși, ca măsură a declinului fiziologic al RFG

- este index al RFG, el reflectă declinul fiziologic normal al RFG, chiar dacă concentrația plasmatică a
creatininei rămâne constantă prin scăderea masei musculare.

- concentrația plasmatică a creatininei variază invers proporțional cu RFG

- scăderea semnificativă a RFG poate reprezenta cel mai precoce semn al unei afectări renale

Testul de clearance la uree:

- ureea = produsul final de metabolism al proteinelor, este parțial reabsorbită la nivel tubular, de
aceea clearanceul la uree este mai mic decât RFG și este infleunțat de conținutul proteic al dietei

- nu este atât de util în practica clinică ca cel de clearance la creatinină în aprecierea RFG

Teste care apreciază capacitatea secretorie tubulară: aceste teste se realizează cu ajutorul subtanțelor
care sunt secretate activ de celulel tubilor renali. Există teste pentru aprecierea fluxului plasmatic
renal.

Teste de apreciere a funcției tubulare renale:

Capacitatea de reabsorbție și de secreție a tubilor renali poate fi evaluată cu ajutorul următoarelor

teste:

-testul de concentrare al urinii - acest test se bazează pe capacitatea tubilor renali de a concentra
urina și apreciază prin măsurarea densității specifice a urinii după 12h de deprivare de apă sau după
injectare de vasopresină (hormoni antidiuretici). În ambele cazuri, dacă densitatea specifică a urinii
este sub 1020, funcția tubulară este considerată normală.

-test de diluție a urinii - în cadrul acestui test pacientul ingeră un litru de apă, după care urina este
colectată următoarele 4 ore, la fiecare oră. În condiții normale, în această perioadă pacientul trebuie
să excrete minimum 750 ml de urină și cel puțin una dintre aceste monstre de urină trebuie să aibă o
osmolaritate sub 100mlosmoli/kgapă sau densitate sub 1004.

-testul de acidifiere a urinii - în cadrul acestui test pacientul primește clorură de amoniu în doză de 0,1
g/kg corp, după care ph-ul urinar este testat între-o mostră de urină recoltată după 6 h. În condiții
normale, ph-ul urinar este sub 5,3.

SÂNGE

Hematocritul

Reprezintă procentul de eritrocite din sânge, reprezintă fracțiunea din volumul total al sângelui
ocupată de hematii exprimată în procente. Hematocritul mai poate fi definit ca raportul dintre plasmă
și elementele figurate exprimat în procente, ținând cont că în mod normal volumul placheteleor și
leucocitelor nu depășește 1%.

Depinde de numărul total de hematii și trebuie explorat obligatoriu, de rutină, la orice pacient,
împreună cu determinarea hemoglobinei și a numărului de hematii. Hematocritul se determină de
urgență în stările de șoc.

Valorile normale ale hematocritului și variații fiziologice.

Valorile diferă la 43-45 la bărbați și 41-43 la femei. Variații fiziologice în funcție de sexul genetic, în
funcție de vârstă, mi mare la nou-născut (56%), o lună (44,5 %). Variază funcție de altitudine,
poligloburie fiziologică de altitudine, hematocrit mai mare față de cei care trăiesc la nivelul mării.
Variază funcție de locul recoltării sângelui: sângere arterial are hematocrit cu 2% mai mic decât
hematocritul venos.

Variații patologice:

Scade în anemii, scade în hemoragii și în toate situațiile în care se înregistrează creșterea volumului
plasmatic (hemodiluție). Mai scade în șoc și crește în poligloburii, atât în cele primare cât și în cele
secundare, și crește în orice situație în care scade volumul plasmatic (hemoconcentrație).

Valorile extreme ale hematocritului se asociază cu patologice cu risc vital: sub 20% asociază hipoxie
severă, care duce la insuficiență cardiacă severă și deces. Peste 60% se asociază cu o creștere
accentuată a vâscozității sanguine, cu risc de tromboză locală și coagulare spontană a sângelui.

DEterminarea volumului plasmatic se realizează cu anumiți trasori, care se leagă de proteinele

plasmatice, acești trasori să nu se fixeze pe hematii, să nu determine hemoliză și să aibă o moleculă
de mărime potrivită, adică molecula trasorului trebuie să nu fie suficient de mare încât să traverseze
peretele vascular. Se utilizează molecule coloidale, cel puțin egale ca mărime cu proteinele
plasmatice.
DEterminare volumului globular se realizează tot cu trasori, care se fixează pe hematii.

Volumul sanguin total=volum plasmatic + volum globular.

Măsurarea volumului plasmatioc se determină în condiții bazale: repaus fizic, psihic, temperatură de
confort, inaniție totală 12h.

Decelează modificările volemiei care survin precoce în anumite stări patologice, cum ar fi anumite
tulburări endocrine, de asemnea, în tulburări ale balanței electrochimice, în arsuri.

Variații fiziologice ale volumlui sanguin: se înregistrează în funcție de sex, la bărbat cu 10% mai amre
decât la femeie, funcție de vârstă, nou-nascutul mai amre, scade la vârstnici, pe parcursul sarcinii
crește pe seama formîării plasmatice. La persoanele antrenate și la creșterea altitudinii, există și în caz
de ingestie masivă de lichide.

Scade la trecerea din clino în ortostatism și prin transpirație abundentă.

Variații patologice: crește în poligloburii primare secundar, scade în anemii, hemoragii, șoc, obezitate.

Reglarea volumului plasmatic se face prin mecanisme reflexe care sunt declanșate prin stimularea
voloreceptorilor din atrii și prin mecanisme declanșate prin stimularea baroreceptorilor situați în
regiunea sinocarotidiană și sinoaortică. În reglarea mecasnismului mai sunt implicate și mecanisme
umorale pe de-o aprte leaget de proteinele plasmatice, legate de aldosteron și de factor natriuretic
atrial.

REglarea volumului globular se află în relație cu presiunea parțială aoxigenului în țesuturi, hipoxie
stimulând eritropoeza și determină în consecință creșterea volumului globular.